TERCERA ENTREGA

ACTIVIDAD No. 1 (UNIDAD No. 2) a) Entrevistar a dos personas que permitan someterse a esta accin, se debe advertir que se demorar la actividad. En esta se deben llevar a cabo las fases de la entrevista planeadas en el mdulo, con sus condiciones y elaborar una historia clnica (H.C) por cada persona, elaborar protocolo de H.C., la cual se lleva a cabo teniendo en cuenta la estructura de la h.c. psiquitrica.

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

NOMBRE: EDAD: SEXO: ESTADON CIVIL: LUGAR DE NACIMIENTO: RESIDENCIA: ESTUDIOS REALIZADOS: OCUPACION: RELIGION:

CARMEN ROSA CAPACHO ROZO 54 AOS MASCULINO VIUDA LABATEA NORTE DE SANTANDER CUCUTA PRIMARIA AMA DE CASA CATOLICA

1) Que sabe usted sobre su etapa prenatal: En esa poca todo era muy reservado, nunca los padres hablaban con ellos de esos temas, solo dejaban ver los nios recin nacidos hasta los 15 das de nacidos a los otros hermanos, y nunca les habl de esos temas, por lo tanto, la seora desconoce los acontecimiento de esta etapa de su vida. 2) Como fue su primera infancia: Eran 14 hermanos y yo ocupo el 8 puesto, 8 hombres y 5 mujeres, vivamos en el campo, con sus padres, ramos muy unidos, recuerdo que yo era muy juguetona, con mis hermanitos, en los alrededores de la casa; mis padres eran de un temperamento muy bravo, y nos exigan que colaborramos con los dos hermanos, pero recuerdo una infancia muy sana y feliz con muchos lasos de hermanos y sin peleas por que nos castigaban muy fuerte (con palos, lazos, cucharas, nos brindaban las necesidades bsicas, comida techo, pero eran muy bruscos y bravos cuando se enojaban.. 3) Como fue su infancia intermedia (etapa escolar): me tocaba caminar hora y media para ir a la escuela, almorzbamos all, y regresbamos a las 4 de la tarde, cansados de caminar, pero con la responsabilidad de que tenamos que colaborar en la casa con muchos oficios y los animales, en esa poca no haba luz, entonces se

nos haca tarde para hacer las tareas, y las tenamos que hacer con luz de vela, los profesores tambin eran muy bravos, y nos castigaban por portarnos mal, nos pegaban con reglas, yo recuerdo que me gustaba asustar a mis hermanos, yo no era nada miedosa, no le tena miedo a la oscuridad, y caminaba sola por los caminos, en esa poca no existan casas vecinas, solo nuestro entorno eran muestra misma familia. 4) Como fue su adolescencia: Yo fui de pocas amistades, tampoco casi tuve novio, por que era un poquito orgullosa, yo jugaba con mis primos, en la navidad se reuna toda la familia en la finca, mis tos, primos y abuelos, entonces era una familia muy grande , y por eso no se senta tanto la necesidad de conseguir amigos. 5) Como fue su edad adulta: Me cas a los 27 aos de edad, y tuve tres hijos, la relacin con mi esposo fue muy buena aunque el era mucho mayor que yo, el era profesor de bachillerato, en otro pueblo y viajaba cada ocho das a la casa, solo compartamos los fines de semana, pero nos sacaba a pasear y nos compraba cosas, fue muy buen padre y esposo, sobre todo muy carioso y juguetn con mis hijos, pero enviud a ha ce ocho aos, y todava mis dos ltimos hijos no haban ido a la universidad, me toco sacarlos adelante sola, gracias a dios quede pensionada, y de esta manera le pude dar estudio a los otros dos; pero a los tres meses de haber muerto mi esposo se muere mi padre, y ese ao fue muy doloroso, para mi, pero gracias a dios pude superar tanto dolor y continu mi vida adelante, con mis hijos y disfrutando de mis nietos. Actualmente sufro muchos dolores de cabeza, y cuando me dan muchas veces e convulsionando, tengo una bacteria en el cerebro (neuropsistisicaris) que es lo que produce este dolor de cabeza, pero mantengo bajo control medico, y tomando droga de por vida, y as sobre llevo mi enfermedad. Me considero un poco solitaria actualmente solo rodeada de mis hijos, pero casi no hago vida social con nadie, mantengo muy encerrada en mi casa, cuando salgo, es reunirme con mis hijos en las ciudades donde ellos estn ubicados. HISTORIA CLINICA: ASPECTO: Se preocupa por su apariencia personal, aunque tiene un poco de sobre peso, que puede desencadenar posteriormente en alguna enfermedad, su expresin de la cara, es normal, con amabilidad al tratar con los dems.. CONDUCTA EXPLICITA: Mantiene una postura correcta, mediante la entrevista, sin presentar signos de ansiedad, por el contrario, muestra ser muy tranquila e interesada en el tema tratado. ACTITUD: Es una persona totalmente amable, con deseos de colaborar contestando con sinceridad todas las preguntas abordadas. HUMOR: Maneja un humor tranquilo, sin sntomas de irritabilidad, e intolerancia, se ve una persona sosegada.

AFECTO: Es una seora muy calurosa y cariosa, amable, colaboradora y muy juguetona con su nieta y los dems nios. CARACTERISTICAS DEL LENGUAJE: Es muy elocuente con sus expresiones, maneja muy bien el habla con las dems personas. PERCEPCION: Tiene un buen sentido de la percepcin de la realidad y con su entorno. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y TENDENCIAS MENTALES: Manifiesta un pensamiento racionalizado, acorde con el medio con el que se desenvuelve, hace resolucin de problemas correctamente acorde con su edad y educacin. CONCIENCIA: Maneja muy bien su conciencia, sobre quien es ella y para donde va, y su futuro, y que es lo que quiere en la vida, es una persona muy centrada, apoyada en la experiencia de su vida. ORIENTACION Y MEMORIA: tiene una correcta orientacin, sobre el espaciotemporal, su memoria a largo plazo permanece intacta, su memoria a corto plazo, tambin la maneja muy bien, acorde con su edad. CONCENTRACION Y ATENCION: Logra la atencin adecuada de acuerdo al tema tratado. LECTURA Y ESCRITURA: maneja conceptos claros y su lenguaje es fluido y elocuente. IMPULSIBIDAD: Manifiesta ser una seora muy calmada, teniendo el control de sus emociones. JUICIO E INTROSPECCION: Su juicio es acorde a su experiencia y sabidura, que le ha brindado la vida, es objetivo y racional. FIABILIDAD: Creo que es totalmente fiable, ya que expres con sinceridad los recuerdos de las diferentes etapas de su ciclo vital en la entrevista. EXPRESION FISICA Y ORGANICA: La seora aparentemente muestra buena salud, pero tiene un problema orgnico de dolores de cabeza prolongados, pero actualmente est bajo control mdico.

b) La misma actividad anterior, pero con una persona que posea alguna alteracin psiquitrica, bajo supervisin, esto se debe hacer despus de haber realizado la anterior. En la unidad mental solicitar permiso.

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

DATOS PERSONALES:

LUGAR: OCAA NOMBRE: EDAD: SEXO: LUGAR Y OROGEN DE NACIMIENTO: RESIDENCIA: ESTUDIOS REALIZADOS: OCUPACION: RELIGION: DURACION DE LA ENTREVISTA:

HOSPITAL (UNIDAD MELTA) ALVARO VEGA SANDOVAL 41 AOS MASCULINO SAN ISIDRO CORREGIMIENTO DE OCAA OCAA 5 DE PRIMARIA VENDEDOR AMBULANTE (VERDURAS) CATOLICA 40 MINUTOS

1) QUIEN LO REMITIO AL HOSPITAL: El hermano 2) CUAL ES EL MOTIVO POR EL CUAL ESTA INTERNADO EN LA UNIDAD MENTAL DEL HOSIPTAL: Todo comenz hace 20 aos, cuando estaba con su esposa edilsa, pero a raz de la separacin de los dos, se volvi muy nervioso y ansioso, de pronto el dice que iba en una moto pero de repente se senta muy nervioso, y se acerc a una farmacia a comprar una pasta para los nervios, y de all comenzaron todos sus males a la edad de 19 aos. En ese entonces, tumb su casa con un maso la derrib totalmente, al verlo, as la familia lo amarraron de un palo y le pegaban, todo esto paso en Barranquilla, en donde vivian en esa poca; El pensaba que el mundo se iba a cavar y que el era el ltimo en el mundo que iba a quedar antes que viniera Jesucristo y se acabara del todo este mundo, (estos eran sus pensamientos, fanatismo religioso). 2) COMO HA EVOLUCIONADO LA ENFERMEDAD A LO LARGO DEL TODO ESTE TIEMPO: Con muchas crisis tremendas, los compaeros lo tratan de loco y al eso lo enfurece, las crisis le da por quitarse la ropa y andar desnudo deambulando por la calle, el me dice que las pelculas que el ha visto las vuelve en fantasas y piensa que estuviera en ellas, fantaseando, estas crisis le dan en el ao hasta cuatro veces por periodos de un mes.

3) QUE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HA TENIDO: Ha tomada Estelasin (lo debilita y le quita la fuerza fsica y lo mantiene sedado), inyecciones, Sinogan (para dormir), Quineton (para controlar los nervios), Lagartil, Carbamozevina (lo relaja y le da sosiego, el pensamiento se lo cambia), esto es lo que el manifiesta cuando toma la droga y los efectos que hace en el organismo despus de tomar los medicamentos. 4) PERSONALIDAD PREVIA A LA ENFERMEDAD : Era un joven que tomaba mucho licor, pero tambin cuenta que era muy trabajador, le gustaba ir mucho donde las trabajadoras sexuales, pero que casi no era capaz de declarrsele a una muchacha seria, solo pudo declarrsele a una sola muchacha llamada Lupe, el cual cuenta que con ella iba al cine, en esa poca no tenia problemas de nervios, pero asume que lo que lo enferm fue despus los nervios y la masturbacin que lo hacia muy frecuentemente. 5) COMO FUE SU INFANCIA: dice que fue bonita en el campo, eran 5 hermanos y jugaban mucho con una tortuga, el pap no lo conoci, por qiu muri cuando el era muy pequeo, y la mam trabajaba todo el da para traerles la comida, permanecan mucho tiempo solitos, dice que ella era muy brava cuando ellos se equivocaban con las letras. 6) COMO FUE SU ADOLESCENCIA: Dice que el 8 de octubre del 76, fecha que tiene muy presente, se fueron de San Isidro para Barranquilla, donde su hermana que ya estaba radicada all, el, la mam y dos hermanas ms, cuenta lvaro que buscando trabajo en el peridico a la edad de 11 aos, vio un aviso que deca se necesita nio como jardinero, y el acepto el trabajo, era un mdico de Barranquilla ya en la edad adulta media, y el recuerda este episodio de su vida con mucho dolor, el mdico lo viol dos veces, el le cuenta a su mam y tratan de denunciarlo, pero como era una persona influyente de esa ciudad, todo quedo en la impunidad, el manifiesta que lo impact mucho, que lloraba y se senta muy mal; A raz de esto, el la juventud, empieza a tener el hbito de ver pelculas de sexo, a la edad de los 14 aos hasta los 21, pero el reconoce que eso estaba mal y era mundano. 7) CUENTAME COMO HA SIDO SU VIDA EL LA ADULTEZ : Aqu el empieza a tener un cambio, en su comportamiento y conoce la Iglesia la Luz del Mundo Mxico, dice que es muy bonita le cantan a cristo, y se oran por un varn, ( pienso que el ya empieza a tener una interpretacin de fanatismo religioso), me cuenta que cuando la esposa lo deja (edilma) el empieza a reflexionar y pedirle perdn a Dios, pero con esas reflexiones empieza a tener alucinaciones, donde cuenta que escuchaba la voz de Dios. 8) ANTECEDENTES FAMILIARES CON ALGUNA ENFERMEDAD MENTAL: Dice que el abuelo materno, en la vejez, se quitaba la ropa como el y adems tiraba piedras, pero la mam lo recoga y lo vesta y se lo llevaba para la casa. Y la abuela por parte de pap, se enloqueci cuando mataron a su hijo (el pap de lvaro), se miraba todo el da en un espejo y peinndose, as se la pasaba todo el da.

La mam enloqueci por un da y no hizo nada de oficio como de costumbre lo haca la seora, pero en la noche ella volvi a la normalidad, cuenta lvaro que solo fue por un da. Al final de la entrevista, el se muestra muy elocuente, y dice con sus palabras que antes de el no tener conciencia, no le importaba nada, pero ahora solo quiere trabajar, tener un carro y una casi, pero no mucha plata (dicho con sus palabras).

HISTORIA CLINICA:

FECHA: 30 octubre del 2007-11-02 ANAMNESIS: Paciente remitido por el sisben, estrato 1, lo trae a la unidad mental del hospital, su hermano, Gustavo vega, paciente, de 41 aos de edad, que al parecer presenta un cuadro de esquizofrenia afectiva, de ambulacin por la calle, con fuga de ideas y delirantes, con agresividad. DATOS DE AFILIACION E IDENTIFICACION DEL PACIENTE: NOMBRE: ALVARO VEGA SANDOVAL EDAD: 41 aos de edad ESTADO CIVIL: soltero LUGAR DE ORIGEN: San Isidro (corregimiento de Ocaa) RESIDENCIA: Ocaa ESTUDIOS REALIZADOS: 5 de primaria PROFESION: Vendedor ambulante ( de verduras) SITUACION LABORAL: Inestable RELIGION: Catlica MOTIVO DE CONSULTA: Repeticin de las crisis, el cual le da por quitarse la ropa en la calle y ser agresivo con la gente, ideas delirantes. ENFERMEDAD ACTUAL: Hace 21 aos que empezaron los sntomas de esquizofrenia afectiva, asociado con ideas delirantes y fugases, asociando un cuadro de masturbacin repetitiva, el cual, mejora cuando es trado al hospital y tratado con medicamentos, pero cuando se le da de alta, con tiene continuidad del tratamiento, volviendo ha caer en las crisis y por lo tanto aqu en la unidad mental, por periodos de dos meses; el tratamiento que actualmente se le suministra es estelasine, para debilitarle la fuerza y la energa sinogal, para dormir, quineton para controlarle los nervios, lagartil, y carbamozevina, lo relaja y le da sosiego y cambia su pensamiento.

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL: No existen datos confirmados acerca del embarazo, pero al parecer , se muestra una familia, con problemas econmicos, motivo por el cual se supone un ambiente familiar un poco preocupante. PRIMERA INFANCIA: El entorno familiar de lvaro muestra haber tenido la carencia de la madre y el padre, ya que su mam lo tena que dejar desde muy pequeo e irse a trabajar y volva en la noche para traerles la comida, el cual muestra un vnculo muy pobre de afecto entre madre e hijo, con el padre, no existi ese vnculo ya que cuando el era muy pequeo mataron a su papa, teniendo como consecuencia, de no tener el afecto de un padre, tanto afectivamente como para las normas de comportamiento. INFANCIA MEDIA: Este periodo marca para una posterior patologa, es all donde inicia, ya que a la edad de 11 aos de edad, es violado por un mdico de Barranquilla, dos vece, causndole en verdadero trauma, el cual manifiesta tres aos despus con el comienzo de una masturbacin exagerada, y la excesiva visin de pelculas de pornografa, el cual generan en su mente, fantasas, que confunde con la realidad. INFANCIA TARDIA: En esta etapa, el joven empez a desarrollar una independencia con su madre, y ha habituarse en la exagerada masturbacin, donde empieza hbitos con la prostitucin, donde ms adelante obtiene pensamientos de arrepentimiento. ADAD ADULTA: Despus de haber pasado por este transe de sexualidad exagerada, viene un afn de arrepentimiento, en el cual cae en un fanatismo religioso, donde asociado a sus anteriores vivencias, empieza a predicar la palabra de dios, pero con fanatismo, donde empieza a desarrollarse la esquizofrenia alucinatoria, con ideas delirantes (donde manifiesta que escucha la palabra de dios, que el le habla a el), y es cuando rompe con su esposa asociado a su comportamiento, cae en unos nervios y depresiones, que le desestabilizan el sistema nervioso central, llevndolo a cometer actos incontrolables como la tumbada de su casa, con un maso, hasta dejarla en escombros; el cual muestra su total perdida de la realidad. HABITOS: El quineton lo debe consumir diariamente, para sus nervios y el carbamozeina, el cual le mejora su pensamiento; pero aparte de su tratamiento le gusta consumir alcohol, de cualquier clase. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES: El paciente presenta un historial de antecedentes bastante grande, ya que el abuelo materno, y la abuela paterna, sufrieron de demencia, y adems su madre perdi la razn por un da, segn el paciente, solo recuerda ese da, sin tener conocimiento si en otras ocasiones la madre tuvo estos episodios, el cual demuestran una herencia bastante grande, para el paciente. APARIENCIA PERSONAL PORTE: El paciente presenta un aspecto personal totalmente descuidado, con su cuerpo y vestimenta, no presenta una higiene adecuada, el estado de los dientes, es totalmente descuidado y daados,

su expresin facial demuestra indiferencia ante las circunstancias, los movimientos de su cuerpo estn disminuidos por los medicamentos, presenta una mirada fija. ACTITUD: Mostr una actitud cooperadora con la entrevista, mostrndose en total agrado al responder todas las preguntas hechas por el entrevistador. PERSONALIDAD PREMORBIDA: El paciente cuando entra en crisis, hace actos inapropiados como desnudarse totalmente y andar as o deambulando por la calle sin importarle, reacciona con agresividad ante las provocaciones de la gente. CONDUCTA EXPLICITA: Presenta una progresin de su pensamiento y conciencia, pero alternado con logorrea, sin fuga de ideas, maneja una ansiedad bastante alta por la sexualidad, sobre el tema de la masturbacin. HUMOR Y AFECTIVIDAD: Presenta un humor desagradable ante las dems personas, ya que es un paciente muy carente de afecto, tanto familiar como personal, manifiesta mucho la necesidad de tener una novia o compaera, estas emociones las presenta con agitacin. CARACTERISTICAS DEL LENGUAJE: Presenta un lenguaje pobre en produccin, pero en cantidad elevada, pero maneja la elocuencia del tema. PERCEPCION: Tiene trastornos del pensamiento, y no tiene una buena percepcin de la realidad y su entorno. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y TENDENCIAS MENTALES: En cuanto a nivel auditivo es que se presentan sus alucinaciones, ya que escucha voces que le hablan, sus ideas se refieren a religiosidad, contando que ha escuchado la vos de dios que le habla a el, tambin presenta alucinaciones fantasiosas donde confunde la ficcin con la realidad. SENSORIO Y COGNICION: En el momento de la entrevista mostr un estado de conciencia saludable, teniendo el conocimiento de su problema, pero manej ideas elocuentes, saba en donde estaba, hacia cuanto, que medicamentos tomaba, fecha exacta de entrada al hospital, su memoria fue buena ya que record muchos episodios de su infancia que hacia mucho no recordaba no hablaba con nadie. CONCIENCIA: Muy conciente de si mismo, y de su enfermedad, y tena claro el por que estaba en la unidad mental recluido haca 28 das, tiene mucho optimismo de salir rpido e iniciar su vida. ORIENTACIN Y MEMORIA: Est totalmente orientado, ya que saba la fecha del da y el ao del calendario, tuvo buena habilidad para recordar todas sus experiencias pasadas bastante claras, en en que momento pasaron fechas, por ejemplo dice que su enfermedad empez hace 20 aos y los factores que influyeron en dichos trastornos.

CONCENTRACION Y ATENCION: La capacidad de atencin es un poco dispersa, ya que se notaba el esfuerzo para centrarse en determinada parte de la entrevista, pero lograba al final con su esfuerzo, desarrollar dicha actividad. LECTURA Y ESCRITURA: Maneja conceptos claros como por ejemplo quiero salir rpido de aqu para empezar a trabajar y mejorar mi vida IMPULSIBIDAD: Reconoce que se debe tener buena relacin con los compaeros de la unidad mental en la que se encuentra, que que esto es muy importante, pero cuando es provocado reacciona con impulsividad, resaltando su agresividad. JUICIO E INTROSPECCION: Maneja medianamente la capacidad de razonar, expresa ideas y conceptos claros, pero con un grado de mala interpretacin. FIABILIDAD: Concluyo que el paciente fue sincero en el momento de la entrevista, ya que sac a relucir cosas de su pasado dolorosas como por ejemplo la violacin a la que fue sometido a los 11 aos de edad, por un medico. EXPLORACION FISICA Y NEUROLOGICA: Es sumamente importante un examen fsico cuidadoso, para comprender el estado en que se encuentra, su sistema nervioso central, ya que desde el comienzo manifest que su problema empieza por enfermarse de los nervios.

ACTIVIDAD No. 2 a) Para el ltimo caso, intente proponer un diagnostico, segn la informacin recolectada y teniendo en cuenta el CIE (anexo) y el DSM-IV (anexo).

HIPOTESIS DE DIAGNOSTICO El paciente de 41 aos de edad, sexo masculino es conocida en la unidad mental y con varias hospitalizaciones, por presentar alteraciones psicticas alucinatorias y delirantes, el cual no recibe tratamiento cuando esta por fuera, ni asiste a controles programadas por la unidad. Debido a la complejidad de su sintamotologa, asociando causas orgnicas y externas, asumo que el paciente presenta un trastorno esquizo-afectivo, donde presenta ideas delirantes y alucinatorias, acompaado de agresividad e impulsividad; todos estos comportamientos son causas de un factor orgnico sus nervios alterados al que el paciente present 20 aos atrs, pero asociado con los traumas psicolgicos vividos en sus etapas anteriores, principalmente el la adolescencia, donde fue victima de una violacin a los 11 aos de edad, el cual aport mucho a su problema orgnico de los nervios, motivo por el cual se observa la complejidad de su patologa, pero con un factor relevante en su progresin ya que es un paciente que no tiene continuidad de su

tratamiento farmacolgico ni asiste a controles programados por el centro, agudizando cada da su estado solo presenta mejora cuando est recluido en la unidad vuelve a la calle y recae en crisis. c) Igualmente, intente hacer una propuesta de tratamiento, brinde detalles. HIPOTESIS DE TRATAMIENTO: En mi juicio y sin el conocimiento de la materia, propongo un tratamiento con terapia ocupacional semanal, acompaada de tratamiento psicolgico peridico, para poder evaluar constantemente su estado cognoscitivo-afectivo, para poder obtener cual es el factor desencadenante de las crisis repetitivas prolongadas, y as poder intervenir y mejorar su calidad de vida personal y social.

INTRODUCCION

Los trastornos ezquizoafectivos, combinan sntomas depresivos y maniacos, con otros considerados como esquizofrnicos, evolucionando en forma episdica, durante un tiempo prolongado mas o menos de un mes o han persistido durante 6 meses, sus caractersticas de la esquizofrenia implican varias disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen el pensamiento, la percepcin, el lenguaje, la comunicacin, su organizacin comportamental, la productividad de su pensamiento es mala o nula, que implican un deterioro, hasta llegar a perder el contacto total o parcial con la realidad, alterando totalmente la vida familiar y social del individuo. Y el paciente abordado en este trabajo presenta este tipo de trastorno, el cual manifest durante la entrevista el comienzo de su enfermedad, evolucin, y que tipo de sintomatologa presentaba durante sus crisis repetitivas, pero actualmente el paciente se encuentra en mejora, ya que pudo colaborar elocuente y concientemente con la entrevista para poder obtener los datos obtenidos.