2 Princpios Gerais do Preparo Cavitrio

de Prof. Dr. Fernando Mandarino

com a colaborao de Alessandra N. S. Rastelli; Cristina Magnani; Elaine C. Guerbach Conti; Emanuel Arraes Alencar; Laura E. H. de Andrade; Liz Marie G. Sierpinski; Luana C. Oliveira Arajo; Patrcia S. Jardim; Ricardo P. de Faria; e Maria Salete C. Machado.

2.1 Introduo
Quando o dente sofre um processo destrutivo por leso de crie, fratura ou quando desejamos modificar as suas caractersticas estticas ele deve ser preparado para receber um material restaurador4. Como j mencionado, Black7 foi o primeiro a idealizar uma seqncia lgica de procedimentos para a realizao de preparos cavitrios. Atualmente segundo Busato13, os preparos cavitrios sofreram significativas mudanas, graas ao surgimento de novos materiais e tcnicas restauradoras assim surgiram as modernas concepes de preparo cavitrio conservador desenvolvidas nesses ltimos anos. importante ressaltar que a concepo do preparo de cavidade e os detalhes da sua forma dependem do material a ser usado para a restaurao, onde no caso especfico do amlgama, devido as suas caractersticas fsicas (plasticidade) e as suas propriedades mecnicas (sua fragilidade mecnica em pequena espessura) determinam a forma cavitria ideal. A conscientizao de profissionais e pacientes do controle efetivo da placa atravs de medidas preventivas tambm passou a ser fator essencial no controle da doena crie2, porm, embora essas modificaes tenham ocorrido, para que possamos entender essas transformaes, necessrio indicar o que significam os princpios gerais do preparo de cavidades idealizados por Black7.

2.2 Ordem de Procedimentos no Preparo Cavitrio

Os princpios gerais do preparo cavitrio proposto por Black7, demonstram uma sequncia lgica de procedimentos para a realizao destas cavidades. Estes so os tempos operatrios a saber: => Abertura. => Forma de Contorno. => Remoo da Dentina Cariada. => Forma de Resistncia. => Forma de Reteno. => Forma de Convenincia. => Acabamento das Paredes de Esmalte => Limpeza da Cavidade. 1

A sequncia acima proposta por Black7 no rgida, ou seja, se necessrio podem haver inverses de acordo com as variaes apresentadas pelo caso clnico. Ela foi idealizada com o objetivo de organizar os procedimentos clnicos dos preparos cavitrios de maneira didtica e racional. 2.2.1 Abertura Consiste na remoo de esmalte sem apoio dentinrio, com a finalidade de expor o processo patolgico, facilitando sua visualizao e, dessa forma, permitir a instrumentao das fases subsequentes. Existem situaes em que a cavidade j se encontra totalmente aberta, restando apenas executar as demais etapas dos preparos cavitrios, ou seja, remover o tecido cariado, definir o contorno, forma de resistncia, reteno e convenincia, dar o acabamento das paredes cavitrias, limpar o preparo e executar a restaurao. A execuo da abertura feita com instrumentos rotatrios em alta velocidade, com diferentes formatos e tamanhos que iro variar de acordo com vrios fatores, tais como: o dente em questo, tamanho da leso e o material restaurador selecionado. Ex: Em dentes posteriores que recebero uma restaurao de amlgama, instrumentos para abertura podero ser: pontas diamantadas ou fresas carbide cilndricas ou em forma de pra, em diferentes tamanhos. 2.2.2 Forma de contorno a etapa do preparo cavitrio que consiste em determinar seu formato, os limites ou o desenho da cavidade. A forma da cavidade ir variar de acordo com uma srie de fatores que devem ser previamente avaliados tais como: a anatomia do dente , a extenso da leso, a ocluso com o dente antagonista, o risco de crie do paciente e o tipo de material restaurador selecionado. Os conceitos de forma de contorno formulados por Black, no incio do sculo, levaram em considerao mais as questes mecnicas do que as biolgicas, provavelmente devido a limitao de materiais e instrumentais bem como o conhecimento cientfico a respeito da doena de crie. Assim, a estrutura dental no era devidamente valorizada e preservada como atualmente, porm, alguns princpios bsicos podem ainda ser considerados quanto determinao da forma de contorno da cavidade28: => Todo esmalte sem suporte dentinrio deve ser removido; => As margens do preparo devem localizar-se em rea de relativa imunidade a crie e possibilitar um correto acabamento das margens da restaurao; => Deve ser avaliado o risco de crie dos pacientes; => Devem ser observadas as diferenas de procedimentos operatrios entre cavidades de cicatrculas e fissuras e cavidades de superfcie lisa; 2

2.2.2.1 Cavidades de Cicatrculas e Fissuras

=> Propagao da crie: considerando que a crie se propaga como dois cones superpostos pela base na juno amelodentinria, a forma de contorno deve englobar tanto a extenso superficial da crie como a sua propagao ao longo dessa juno. => Abertura vestbulo-lingual: nos preparos clssicos, de da distncia intercuspdea e a profundidade de 0,5mm alm do limite amelo-dentinrio. => Extenso Preventiva: Segundo Black7, a forma de contorno deveria englobar todas as cicatrculas e fissuras e sulcos muito profundos e prximo leso de crie para evitar a recidiva deste processo carioso e permitir um bom acabamento das margens da restaurao. Atualmente, com o conhecimento tcnico e cientfico a respeito da doena crie, introduo de modwernos mtodos de controle e preveno, esse conceito foi reformulado, de tal modo que a forma de contorno das cavidades limita-se a englobar os tecidos comprometidos, sem a necessidade de extenso preventiva13, devendo-se respeitar as estruturas de reforo dos dentes tais como: pontes de esmalte, vertentes e cspides. => Quando duas ou mais cavidades distintas encontrarem-se separadas por uma estrutura dental sadia menor que um milmetro (1 mm), elas devem ser unidas em um nico preparo a fim de eliminar essa estrutura dental enfraquecida, caso contrrio, essa estrutura poder ser mantida, preparando-se duas ou mais cavidades distintas e isoladas. Ex.: quando a ponte de esmalte do primeiro molar superior e primeiro pr-molar inferior for maior ou igual a 1 mm, a msma dever ser preservada (Fig.2.1), ao contrrio, quando for menor que 1 mm dever ser englobada no preparo (Fig. 2.2). Todo esmalte que estiver sem suporte dentinrio dever ser removido, devido as caractersticas fsicas e qumicas desse tecido que altamente frivel, necessitando de suporte para resistir aos esforos mastigatrios. Esse suporte dado pela presena de dentina ou materiais restauradores adesivos que funcionam como uma dentina artificial (ex.: resina composta ou cimento de ionmero de vidro). As margens da cavidade devem estar longe das reas de contato, de preferncia localizadas em estrutura dentria sadia, mas se no for possvel, o ponto de ocluso deve estar totalmente no material restaurador e no na interface entre material restaurador e estrutura dentria.

Figura 2.1. Formas de contorno no 10 pr-molar inferior, com pontes de esmalte no atingidas pela crie
Mondelli, J. - Procedimentos Pr-Clnicos, 1997.

Figura 2.2. Pontes de esmalte socavada pela crie, com espessura menor que 1mm, devem ser englobadas no preparo
Mondelli, J. - Procedimentos Pr-Clnicos, 1997.

=> Idade do Paciente: Em pacientes idosos, nos quais as faces oclusais estejam abrasionadas e os sulcos tenham praticamente desaparecido, a forma de contorno deve se limitar remoo da dentina cariada e determinao de paredes de esmalte hgido, sem necessidade de extenso preventiva. => Risco de Crie: De acordo com a anlise e avaliao do risco de crie, algumas alteraes podem ocorrer na forma de contorno dessas superfcies.

2.2.2.2 Cavidades de Superfcies Lisas

Compreende as faces vestibular, lingual, incisal e distal de todos os dentes. Alguns fatores devem ser observados na determinao da forma de contorno, nessas superfcies: => Propagao da Crie: a crie neste caso, propaga-se como dois cones superpostos pice contra base na juno amelodentinria e deve ser totalmente englobada no contorno da cavidade. Neste caso a crie compromete a superfcie lisa afetada mais em extenso do que em profundidade. No tero cervical a camada de esmalte aprismtica, com prismas de esmalte no ordenados, facilitando o aumento da crie em extenso.

=> Extenso para gengival: A extenso preventiva da parede cavitria se localiza na rea proximal. Pode ser determinada aqum, alm ou ao nvel da gengiva marginal em funo de diversos fatores, tais como: => => Idade do paciente: A parede gengival pode ser considerada correta quando sua margem estiver afastada da superfcie proximal do dente vizinho. Geralmente nos pacientes jovens ela se localiza subgengivalmente, pois a papila gengival preenche quase todo o espao interproximal; nos pacientes adultos, localiza-se ao nvel ou ligeiramente abaixo da gengiva marginal; e nos pacientes idosos onde a retrao fisiolgica gengival mais pronunciada, a margem gengival localiza-se aqum da gengiva marginal livre . => Extenso para Vestibular e Lingual: Alm de englobar o processo carioso, as margens do preparo devem ser estendidas s reas de relativa resistncia crie e de fcil acabamento, ou seja, quando a crie for incipiente, aps a sua remoo, as paredes vestibular, lingual e gengival da cavidade devem ser estendidas em relao s respectivas faces, at que fiquem livres do contato com o dente vizinho (0,25 0,5 milmetros). De acordo com esse princpio muitas vezes cries de diferentes tamanhos determinam um preparo cavitrio com extenso semelhante. Em alguns casos por exemplo de giroverso, os dentes podem exigir a remoo da cspide para retirar-se a crie. Nas cavidades de classe III, IV e V s se remove o tecido cariado sem necessidade de realizar extenso preventiva.

2.2.2.3 Risco de Crie e Variaes na Forma de Contorno

A crie uma doena multifatorial, e seu tratamento deve visar remover ou pelo menos, controlar os fatores etiolgicos determinantes ou predisponentes que levam ao aparecimento de leses. Estes fatores dizem respeito ao hospedeiro - dente e saliva, dieta e microorganismos. Toda vez que ocorrer um desequilbrio na interao entre esses 3 fatores, em condies crticas, num determinado perodo de tempo, ter como resultado a instalao da doena crie. At pouco tempo atrs, todos pacientes eram tratados de modo igual, embora a doena crie se apresente de modo diferente nos diversos pacientes. O enfoque principal nesse modelo de atendimento era a leso de crie, a preocupao era com os detalhes do preparo cavitrio e com a restaurao e no com o paciente. Hoje, ns sabemos que existem pacientes considerados de alto, mdio e baixo riscos de crie. De acordo com o enquadramento do pacientes nesta classificao, podemos definir um tratamento

preventivo/restaurador individualizado, onde as variaes na forma de contorno dos preparos cavitrios dependero das caractersticas individuais destes pacientes em relao ao risco de crie. Nos pacientes com alto e mdio risco de crie a forma de contorno ser executada de modo a 5

englobar toda a leso, resultando em preparos cavitrios modernos ou modificados, propostos por Markley23, Bronner10 e Mondelli25. J para pacientes de baixo risco de crie a forma de contorno do preparo cavitrio ir limitarse ao local da leso, atravs da realizao de preparos ultraconservadores, resultando na preservao dos tecidos sadios remanescentes do rgo dental.

2.2.3 Remoo de dentina cariada

Esta etapa operatria visa remover toda a dentina que se encontra desmineralizada e infectada. Esta remoo pode ocorrer simultaneamente durante a determinao da forma de contorno, todavia, por razes didticas, a separao em duas etapas se justifica. Podemos afirmar atualmente que em cries incipiente ou pouco invasivas, estas podero ser removidas durante o preparo cavitrio, entretanto nos processos cariosos mais envolventes, seria de boa norma a remoo do tecido cariado antes da determinao da forma de contorno24. Dorfmann et al15, mostraram que a dentina cariada um tecido multicomposicional, no qual encontramos alm de clcio e colgeno desorganizados, uma grande quantidade de microorganismos. Histologicamente observou que uma cavidade de crie pode ser dividida em trs zonas distintas (Fig. 2.3): => A 1a zona altamente desorganizada e infectada, rica em microorganismos e desorganizada de modo irreversvel. => A 2a zona ou zona intermediria, pode apresentar as mesmas caractersticas da 1a zona, porm, na sua poro mais profunda pode estar pouco afetada e ser possvel sua manuteno. => A 3a zona, quase sempre somente amolecida ou desmineralizada pela ao dos cidos produzidos por microorganismos das camadas anteriores. Esta dentina passvel de remineralizao quando tratada adequadamente.

Figura 2.3. Trs zonas distintas da crie dental de acordo com Dorfmann
Busato, A.L.S. - Restauraes em dentes posteriores, 1996.

A grande dificuldade em colocar os achados de Dorfmann15 em prtica, estava no fato de que esta identificao se d nvel histolgico, e a nvel clnico era impossvel de ser visualizado Devido a essa dificuldade, certamente muito tecido dental que poderia permanecer na cavidade, acaba sendo removido pela falta de uma forma de diagnstico mais exato que pudesse identificar as diferentes camadas. Os critrios utilizados at ento levavam em conta os princpios de Black7 e Tomes36, ou seja, de descolorao e dureza (grito de dentina). Significativas mudanas ocorreram em 1979, quando Fusayama & Therashima17 introduziram na Odontologia um corante orgnico capaz de identificar camadas de Dorfmann, indicando assim, qual dentina deveria ser removida, mantendo na cavidade somente a dentina desmineralizada reversvel . Este corante orgnico composto por 0,5 ml de fucsina bsica em 100 ml de propileno glicol, aplicado sobre a dentina cariada por perodo de tempo entre 8 a 10 segundos, lavando-a posteriormente. O local corado em vermelho indica a dentina desmineralizada e infectado. A aplicao deste corante deve ocorrer tantas vezes quantas forem necessrias durante a remoo da dentina cariada, at que no fique nenhuma poro corada , em vermelho. A dentina apenas desorganizada ou afetada, que no corou, deve permanecer e ser adequadamente tratada, tornando-se um excelente meio de proteo ao rgo pulpar13. A remoo da dentina cariada executada atravs do uso de instrumentos manuais, do tipo curetas ou colheres de dentina bem afiadas e de tamanho proporcional leso de crie (Fig. 2.4), no entanto, quando a dentina estiver resistente estes instrumentos, deve se utilizar fresas esfricas lisas em baixa rotao (Fig. 2.5).

Figura 2.4. Remoo de dentina cariada com escavador de dentina

Mondelli, J., Proteo do complexo dentino-pulpar, 1998.

Figura 2.5. Remoo de dentina cariada com fresa em baixa rotao

Mondelli, J., Proteo do complexo dentino-pulpar, 1998.

2.2.4 Forma de Resistncia

a forma dada a cavidade de modo que, tanto o dente como o material restaurador, resistam aos esforos mastigatrios e s alteraes volumtricas frente s variaes trmicas. A forma de resistncia de cavidades para amlgama dada por preparos em forma de caixa, com ngulos diedros externos retos e definidos, ou seja, sem bisel. Tambm deve oferecer uma espessura no mnimo de 2 milmetros de material em reas de esforos oclusais, pois o amlgama quebradio e pode se fraturar quando confeccionado em camadas finas4. importante ressaltar que a forma de resistncia diretamente proporcional a expessura do material restaurador. Segundo Black7, a forma de resistncia estava fundamentada em princpios mecnicos, tais como: => todo esmalte sem apoio deve ser removido; => paredes circundantes paralelas entre si; => parede gengival perpendicular ao longo eixo do dente e paralela a parede pulpar; => ngulos diedros e triedros vivos; => ngulo xio pulpar arredondado e na sua ausncia, o mesmo deveria ser reconstrudo em cimento; => abertura vestbulo lingual igual a 1/3 da distncia intercuspdea. Atualmente de acordo com Mondelli25, as paredes circundantes paralelas entre si proporcionam bordas de restaurao de espessura insuficiente para suportar as cargas mastigatrias, devendo-se, principalmente, no caso de dentes com inclinao acentuada das vertentes cuspdeas, confeccionar paredes circundantes convergentes para oclusal. O ngulo cavo superficial das cavidades para amlgama ideal deve ser de 90, para compensar a baixa de resistncia de borda desse material, contudo, nem sempre a estrutura dentria permite essa angulao sem solapar o esmalte das vertentes cuspdeas, sendo por isso aceitvel margem de pelo menos 70. O esmalte sempre dever estar apoiado em dentina hgida, ou suportada por materiais adesivos (resinas compostas e cimentos de ionmero de vidro) ou ainda devem ser rebaixadas e protegidas com o material restaurador que possua propriedades mecnicas satisfatrias para esses casos. As paredes V e L das caixas proximais devem ser convergentes para oclusal pois alm de proporcionar uma auto-retentividade, tambm preserva maior quantidade de tecido da crista marginal expondo em menor grau a restaurao s foras mastigatrias nessa regio. Importantes foram s contribuies de Bronner10, em 1931, ao propor a diminuio da largura do istmo da cavidade na caixa proximal, bem como a convergncia para oclusal das paredes 8

vestibular e lingual da caixa proximal. Markley23 em 1951, props a diminuio da distncia entre os vrtices das cspides para , caracterizando um istmo estreito e raso, na seco oclusal. Rodda29, acrescentou ainda, o arredondamento dos ngulos internos da caixa proximal forma de resistncia proposta por Bronner10 (paredes V e L da caixa proximal convergente para oclusal). Em 1968, Strickland34, props que as paredes da caixa oclusal tambm fossem convergentes para oclusal. Mondelli25, props uma cavidade com todas as paredes convergentes para oclusal e ngulos internos arredondados, com a abertura vestbulo- lingual a menor possvel, em torno de 1/4 da distncia intercuspdea, mantendo ao mximo as estruturas de reforo, tais como, cristas e vertentes de cspide. Este parece ser a mais conservadora de todas as cavidades para amlgama e que abriga vrios novos fundamentos em termos de princpios gerais de preparo cavitrio.

2.2.5 Forma de Reteno

a forma dada a cavidade com a finalidade de evitar o deslocamento das restauraes, sob ao dos esforos mastigatrios, pelas alteraes dimensionais trmicas, e de alimentos pegajosos. Esta forma conseguida atravs de alguns embricamentos mecnicos entre a parede cavitria e material restaurador13. Como o amlgama plstico, no momento de sua condensao, o mesmo se adapta muito bem s paredes cavitrias. Para obter forma retentiva, podero ser criadas retenes internas em dentina e associ-las a convergncia das paredes laterais do preparo4 no sentido crvico-oclusal. A forma de reteno pode ser: => friccional : dada pelo atrito do material restaurador s paredes cavitrias. => qumica : atravs de condicionamento cido associado adesivos dentinrios. => retenes mecnicas adicionais : atravs da confeco de sulcos, canaletas, orifcios, pinos, cauda de andorinha.

2.2.5.1 Forma de Reteno em Cavidades Simples Segundo Black7, em cavidades de classe I para amlgama, se a profundidade for maior ou igual sua largura vestbulo - lingual, ela ser por si s auto-retentiva. Entretanto, se isso no for constatado, retenes adicionais devero ser executadas no ngulo formado nas bases das cspides vestibular e lingual, ou lanar mo da caracterstica de Bronner10 ou Strickland34, tornando as paredes mesial e distal ou vestibular e lingual, convergentes para oclusal. No caso de cavidades em superfcies lisas a serem restauradas com amlgama, essas retenes devem ser realizadas em dentina, no ngulo formado junto s paredes oclusal e gengival. 9

2.2.5.2 Forma de Reteno em Cavidades Compostas e Complexas

Alm das retenes individuais de cada caixa, existe uma interdependncia entre elas. Assim a reteno neste local mais crtica e geralmente podem ser utilizadas outras formas associadas de reteno, para garantir que no ocorra o deslocamento da restaurao. Entre elas podemos citar: => 0 uso de pinos cimentados intracanal caso o dente seja tratado endodonticamente; => Pinos rosqueados em dentina; => Canaletas curvas; => Pins; => Adesivos odontolgicos, onde podemos destacar como forma de adeso, os novos agentes de unio dentina, com destaque especial queles que produzem hibridizao dentinria.

2.2.6 Forma de Convenincia

a caracterstica que se deve dar ao preparo cavitrio a fim de facilitar o acesso, a conformao e a instrumentao da cavidade. Estes procedimentos se relacionam com as caractersticas especficas do material restaurador selecionado, por exemplo: afastamento mecnico dos dentes, isolamento absoluto, afastamento gengival, etc. Antigamente, diante de uma crie estritamente proximal com a presena dos dentes vizinhos, a forma de convenincia seria a abertura por oclusal para ter acesso leso, o que implicava no desgaste ou remoo de estrutura dental sadia e de reforo, por exemplo, a crista marginal. Atualmente foram propostos novos desenhos cavitrios com acesso menos invasivos. Assim, Almquist1 em 1973, props uma cavidade estritamente proximal cujo acesso se d por oclusal. Crocckett14, em 1975, idealizou uma cavidade estritamente proximal, com acesso direto, devido ausncia do dente vizinho, presena de diastemas, giroverses, ou por afastamento prvio intencional. Roggemkamp31, em 1982, recomendava em caso de crie proximal, a confeco de cavidades proximais com acesso por vestibular. Knight22 e Hunt21, em 1984, idealizaram uma cavidade em forma de tnel, com o intuito de preservar a crista marginal. Todas estas formas acima descritas preservam os tecidos dentais sadios e consequentemente h um menor comprometimento da resistncia dental.

2.2.7 Acabamento das Paredes de Esmalte

Consiste em remover as irregularidades das paredes e do ngulo cavo-superficial, onde se 10

remove prismas de esmalte sem suporte dentinrio, com o objetivo de promover uma melhor adaptao entre o material restaurador e as paredes cavitrias, e como conseqncia, um melhor vedamento marginal. Em cavidades onde o material restaurador selecionado for o amlgama, nunca se deve deixar parede de esmalte (que frivel) sem apoio de dentina, pois este material quando submetido s variaes trmicas se contrai e se expande mais que o esmalte. Portanto, se este estiver sem suporte, ir inevitavelmente fraturar com a incidncia de foras mastigatrias projetadas sobre esta regio. Com o advento da tcnica de condicionamento cido proposto, por Buonocore12, e o surgimento de materiais restauradores adesivos que possuem alteraes volumtricas semelhantes da dentina, alguns autores sugerem que possvel a manuteno de esmalte socavado, ou seja, sem suporte dentinrio. Por outro lado alguns pesquisadores aventam a hiptese do uso do ionmero de vidro como material de reforo. Desta forma, em cavidades extensas com esmalte socavado, a serem restauradas com amlgama, podemos optar pela tcnica da conservao de esmalte atravs do uso de materiais adesivos que funcionam como uma "dentina artificial" pois sabemos que nenhum material capaz de reproduzir as caractersticas de lisura e translucidez do esmalte. evidente que quando o material restaurador for a resina composta ou o ionmero de vidro, este detalhe ser englobado no prprio momento da confeco da restaurao.

2.2.7 Limpeza da Cavidade:

O ltimo princpio a ser observado a limpeza da cavidade que consiste, atravs do uso de diferentes substncias, remover resduos do preparo cavitrio previamente colocao do material de proteo e restaurao. Black7, advoga que nenhum dente deveria ser restaurado sem estar devidamente limpo e seco. Ao se concluir um preparo cavitrio existe a deposio de uma camada de resduos de esmalte, dentina, sangue, leo que associados resultam no barro dentinrio, ou lama dentinria ou "smear layer". Essa camada est levemente aderida dentina e possui uma espessura que pode variar de 1 a 5 micrmetros em funo do tipo de refrigerao, do tamanho e forma da cavidade2. A partir do momento em que estudos, como o de Evans & Kasloff16, demonstraram o significado clnico da lama dentinria, muitos pesquisadores procuraram decifrar qual seria a soluo para limpeza da cavidade que melhor se comportaria sob o ponto de vista mecnico e biolgico. Sem dvida, a limpeza da cavidade de fundamental importncia pois aumenta a adaptao dos materiais restauradores s paredes cavitrias, melhorando em ltima anlise, o vedamento marginal. O que bastante discutido o tipo de smear layer". Alguns autores 11

recomendam a remoo parcial, ou a remoo total e outro ainda o tratamento ou modificao dessa camada, variando em funo da vitalidade do complexo dentina-polpa e da restaurao a ser utilizado tipo de material de proteo e/ou restaurao a ser realizada. Os agentes de limpeza podem ser assim divididos: => Agentes no desmineralizantes: => => Germicidas : produtos base de clorexidina, gua oxigenada; => => Detersivos: produtos detergentes (ex.: Tergensol, Tergentol); => => Alcalinizantes: produtos base de hidrxido de clcio.

A gua de hidrxido de clcio com pH alcalino, biologicamente importante pois induz melhores respostas ps-operatrias. Seu uso deve ser criterioso para evitar que as partculas, de p de hidrxido de clcio51 fiquem nas paredes circundantes, o que aumentaria a infiltrao marginal inicial nas restauraes A gua oxigenada a 3% (10 vol.) segundo Baratieri2, remove maior quantidade de resduos quando comparada com a gua de hidrxido de clcio, provavelmente devido leve ao custica do perxido de hidrognio e pela efervescncia que desloca mais facilmente as partculas de resduos. => Agentes desmineralizantes => => cidos fortes => => => cido fosfrico a 37% => => => cido ctrico a 50% => => cidos fracos => => => EDTA a 15% => => => cido poliacrlico a 25%

A limpeza da cavidade essencial e indispensvel para um melhor vedamento marginal e consequentemente reduo da infiltrao marginal o que influencia diretamente no sucesso da restaurao.

2.3 Instrumentos Operatrios para Preparos Cavitrios

Para estabelecer o preparo cavitrio so necessrios instrumentos que propiciem acesso leso que afeta a estrutura dentria, de forma a possibilitar diferentes abordagens, em funo do tipo de procedimento que se pretende realizar25. A estrutura dental, em especial o esmalte, elemento de grande dureza, o que implica na necessidade de instrumentos suficientemente resistentes para cortar ou desgastar com eficincia o esmalte e a dentina. 12

Os instrumentos operatrios para preparo cavitrio podem ser agrupados nas seguintes categorias:

=> Instrumentos cortantes manuais; => Instrumentos rotatrios.

2.3.1 Instrumentos de Cortantes Manuais

So instrumentos empregados para cortar, clivar e planificar a estrutura dentria ou complementar a ao dos instrumentos rotatrios, durante o preparo cavitrio. De acordo Mondelli25, preparos cavitrios que recebem acabamento com instrumentos cortantes manuais, apresentam significante reduo na infiltrao marginais. Esses instrumentos podem ser simples, quando apresentam a ponta ativa em apenas uma das extremidades (Fig. 3.1A); ou duplos quando apresentam ponta ativa nas duas extremidades (Fig.3.1.B). So constitudos de trs partes: cabo, colo ou intermedirio e ponta ativa ou lmina (Fig. 3.1). Os cabos geralmente so octavados e serrilhados, para evitar o deslizamento no momento da utilizao, onde em uma das superfcies apresenta-se lisa, gravada uma frmula do instrumento onde pode apresentar 3 ou 4 nmeros que indicam a dimenso da lmina e sua respectiva angulao (Fig 3.2).

Figura 3.1 Instrumento simples (A) e duplo (B), constitudos por cabo (c), intermedirio (i) e lmina ou ponta ativa (L)
Mondelli, J., Procedimentos Pr-Clnicos, 1997.

Os instrumentos que apresentam extremidade cortante em ngulo reto com o eixo longitudinal da lmina possuem frmula com trs nmeros (Fig. 3.2): => primeiro indica a largura da lmina, em dcimos de milmetro; => o segundo, o seu comprimento em milmetros; => o terceiro, o ngulo formado por ela e o eixo longitudinal do cabo, em graus centesimais (os graus centesimais dos instrumentos manuais foram estabelecidos pela diviso da circunferncia em 100 partes iguais e no em 360, como nos graus astronmicos).

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Figura 3.2. Instrumento com frmula composta por trs nmeros Os instrumentos que apresentam extremidade ativa ou cortante em outra angulao, no perpendicular ao longo eixo da lmina, tm um quarto nmero (Fig. 3.3 A e B) onde na frmula colocado em segundo lugar e indica o ngulo formado pela extremidade cortante da lmina e o longo eixo do instrumento. Ainda existe um nmero isolado no cabo do instrumental que indica a numerao da srie de fabricao.

Figura 3.3. Instrumento com frmula composta por quatro nmeros; o quarto nmero, no caso 80, est em segundo lugar.
Mondelli, J., Procedimentos Pr-Clnicos, 1997.

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Figura 3.3.1. Instrumento com frmula composta por quatro nmeros; o quarto nmero, no caso 80, est em segundo lugar.
Mondelli, J., Procedimentos Pr-Clnicos, 1997.

2.3.1.1 Tipos de Instrumentos Cortantes Manuais

2.3.1.1.1 Cinzis

Utilizados principalmente para planificar e clivar o esmalte (Fig. 3.5), podendo-se apresentar em diferentes frmulas e angulaes e so denominados: => Retos: tm o intermedirio e a lmina retos e apresentam bisel em apenas um dos lados da lmina (Fig. 3.4 A); => Monoangulados: possuem um ngulo intermedirio. Podem ser usados para alisar as paredes de esmalte e dentina; => Biangulados: possuem duas angulaes no intermedirio. Podem ser usados tambm para planificao das paredes cavitrias em dentes superiores (Fig. 3.4C); => Wedelstaed: tm o intermedirio e a lmina ligeiramente curvos. um dos mais versteis dos instrumentos manuais de corte, servindo para diferentes propsitos (Fig. 3.4 B).

Figura 3.4. Cinzis reto (A), de Wedelstaed (B) e biangulado (C).

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Figura 3.5. Emprego dos Cinzis no preparo cavitrio. 2.3.1.1.2 Enxadas So muito semelhantes aos cinzis diferenciando-se destes por apresentar ngulo da lmina at prximo de 250 centesimais. Quando a angulao da lmina for menor que 12,50 centesimais, o instrumento pode ser considerado como cinzel. So usadas para alisar as paredes cavitrias, principalmente as de classe V em dentes anteriores. Sua principal funo realizar o acabamento final das paredes internas da cavidade e tambm so utilizadas para planificar as paredes de esmalte (Fig. 3.6 e 3.7).

Figura 3.6. Exemplo de enxada.

Figura 3.7. Emprego das enxadas no preparo cavitrio. 2.3.1.1.3 Machados A lmina do machado paralela ao longo eixo do instrumento. So usados para clivar e aplainar esmalte e para planificar as paredes V e L das caixas proximais de preparos cavitrios de classe II (Fig. 3.8).

Figura 3.8. Machado. 16

2.3.1.1.4 Recortadores de Margem Gengival

So usados especialmente para planificao do ngulo cavo-superficial gengival, arredondamento do ngulo xio-pulpar e determinao de reteno na parede gengival de cavidade de Classe II (Fig. 3.9). As lminas dos recortadores de margem gengival so curvas e anguladas para aplicaes dos lados direito e esquerdo, tanto nas superfcies mesial como distal do dente. Quando o segundo nmero da frmula do recortador for 90 ou mais, deve ser empregado na caixa distal da cavidade; se for menor, na mesial (por exemplo, 80).

Figura 3.9. Recortadores de margem gengival. 2.3.1.1.5 Formadores de ngulo

A extremidade da lmina forma ngulo agudo com seu eixo longitudinal, em vez de formar ngulo reto, como na maioria dos instrumentos de corte (Fig. 3.10). So usados para acentuar ngulos diedros e triedros e determinar forma de reteno, principalmente em preparos cavitrios de Classe III e V.

Figura 3.10. Formador de ngulo. 2.3.1.1.6 Escavador de Dentina

um instrumento utilizado para remoo de tecido cariado. Esse instrumento apresenta-se com a lmina ligeiramente curva e com a extremidade arredondada, tambm pode ter extremidade em forma de disco. A escolha da forma desse instrumento depende do caso em particular e da preferncia do profissional (Fig. 3.11).

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Figura 3.11. Escavadores de dentina.

Sturdevant, C.M. Operative Dentistry, 1995.

2.3.1.2 Afiao dos Instrumentos Cortantes Manuais

Para a efetividade de corte desses instrumentos, necessrio que eles se mantenham sempre afiados. A afiao pode ser mecnica ou manual:

2.3.1.2.1 Afiao mecnica realizada atravs de motores eltricos especiais com pedras de Arkansas, cilndricas ou em roda, montadas em seu eixo. Tambm podem ser utilizadas pedras de Arkansas ou discos de granulao finas montadas em mandril para pea de mo (Fig. 3.12). Para a afiao os instrumentos devem ser colocados de acordo com o ngulo da extremidade cortante e com o bisel do instrumento em contato com a pedra, ligando-se em seguida o motor exercendo leve presso sobre a pedra cilndrica ou disco em movimento.

Figura 3.12. Alternativas de afiao mecnica, empregando pedra de Arkansas montada em mandril (A), ou disco de granulao fina.
Mondelli, J., Procedimentos Pr-Clnicos, 1997.

Afiao manual: tambm so utilizadas pedra de Arkansas plana previamente lubrificada e colocada sobre uma superfcie plana e lisa. Segura-se o instrumento com uma das mos, e adapta-se o bisel sobre a pedra; segurando a pedra com a outra mo, desliza-se o instrumento em movimento de vai e vem, deixando fixo o instrumento (Fig. 3.13). Tambm pode-se manter um instrumento fixo com uma das mos e movimentar a pedra com a outra mo. 18

Figura 3.13. Afiao mecnica manual. De acordo com Mondelli25, qualquer que seja a tcnica utilizada para afiao, alguns princpios bsicos devem ser observados: => Estabelecer bisel adequado antes de iniciar a afiao e manter o instrumento fixo, em posio correta, durante todo o procedimento. => Manter a pedra lubrificada com uma fina camada de leo bem fluido. =>Usar pouca presso contra a pedra para evitar o desenvolvimento de calor por atrito. => Usar , sempre que possvel, uma guia para orientar o plano de desgaste do instrumento. =>Conservar as pedras de afiar limpas e livres de equrolas de metal.

2.3.2 Instrumentos Rotatrios

Os instrumentos rotatrios foram projetados em diversos tamanhos, formas e tipos para adaptao diferentes equipamentos.

2.3.2.1 Equipamentos mais utilizados Motores de velocidade convencional (baixa velocidade 500 a 15.000 rpm ): transmite o movimento pea de mo atravs de roldanas e cordas ou por ar comprimido (micromotores) (Fig.3.14 D).

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Figura 3.14. Pea reta (A), turbina de alta rotao (B), contra-ngulo (C), micro-motor (D). Turbinas de alta velocidade movidas a ar comprimido ( 100.000 a 300.00 rpm): giram diretamente na extremidade da pea de mo contra-angulada ou angulada (Fig. 3.14 B). Algumas apresentam-se com cabea reduzida e com luz fria transmitida por fibra tica para atuar em locais de difcil acesso durante o preparo cavitrio. Em motores de baixa velocidade so utilizadas as peas de mo (Fig. 3.14 A) individualmente, no caso de instrumentos rotatrios de haste longa, acopladas a contra-ngulos (Fig. 3.14 C), em instrumentos de haste curta. As peas de mo retas geralmente so utilizadas nos casos de preparos cavitrios em dentes anteriores, com acesso vestibular, para desgaste de prteses, etc. A rotao convencional (baixa rotao), geralmente utilizada para o acabamento das paredes cavitrias, aps instrumentao com alta rotao, para remoo de crie em dentina e em preparos cavitrios de dentes anteriores, quando requerido o mnimo de extenso. As turbinas de alta rotao so utilizadas para reduo rpida de estrutura dentria e determinao de formas de contorno. De acordo com o seu modo de ao os instrumentos rotatrios podem ser classificados em dois grupos: => Instrumentos rotatrios de corte; => Instrumentos rotatrios de desgaste.

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2.3.2.1.1 Instrumentos Rotatrios de Corte

So representados pelas fresas e apresentam trs partes constituintes: haste (Fig. 3.15 A), intermedirio (Fig. 3.15 B) e ponta ativa (Fig. 3.15 C).

Figura 3.15. Partes constituintes das fresas: haste (A); intermedirio (B); ponta ativa (C). => Haste: a poro da fresa que se conecta pea de mo, ao contra-ngulo ou turbina, pode ser longa, para pea de mo; (Fig. 3.16 A) curta com encaixe, para contra-ngulo (Fig. 3.16 B.); curta sem encaixe, de menor dimetro, para caneta de alta rotao (Fig. 3.16 C); => Intermedirio: une a ponta ativa e a haste. A fresa de haste longa, possui intermedirio ligeiramente maior com relao s outras duas. Por outro lado, as fresas para contra-ngulo e para as turbinas de alta velocidade, tm haste e intermedirio mais curtos, o que facilita seu uso em dentes posteriores. => Ponta ativa: a parte do trabalho do instrumento que atua por meio de pequenas.

Figura 3.16. Fresas para pea de mo (A), para contra-ngulo (B) e para turbina de alta rotao.

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So utilizados materiais diversos para fabricao das fresas, podendo ser de: => ao (liga ferro-carbono): - atualmente mais empregadas para os procedimentos de remoo de dentina cariada e acabamento de preparos com baixa rotao (Fig. 3.17A); => carboneto de tungstnio (carbide): - so utilizadas para preparos de cavidades, tanto em baixa quanto em alta rotao (Fig.3.17B).

Figura 3.17. Fresas de ao (A), e carbide (B). Council On Materials and Devices of the Dental Association classificou os instrumentos rotatrios por nmeros onde so utilizados para identificar a forma e o tamanho das fresas. As formas bsicas de ponta ativa das fresas utilizadas para preparos cavitrios so: => Esfricas: utilizadas principalmente para a remoo de tecido cariado, confeco de retenes adicionais e acesso a cavidade em dentes anteriores (Fig. 3.18 A): => Cilndricas: utilizadas para confeccionar paredes circundantes paralelas e avivar ngulos diedros; essas fresas tm na maioria, corte na extremidade e nas partes laterais da ponta ativa (Fig. 3.18 B); => Tronco-cnicas: utilizadas para dar forma e contorno em cavidades com paredes circundantes expulsivas e para determinar sulcos ou canaletas em cavidades para restauraes metlicas fundidas; so indicadas tambm para determinar retenes nas caixas proximais, em, cavidades para amlgama. Podem ser lisas ou picotadas e com lminas dispostas paralelamente ao longo do eixo da haste ou em forma de espiral (Fig. 3.18 C); => Cone invertido: utilizadas especialmente para determinar retenes adicionais, planificar paredes pulpares e, eventualmente, avivar ngulos diedros (Fig. 3.18D); Roda: utilizada para determinar retenes, especialmente em cavidades de Classe V (Fig. 3.18 E).

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Figura 3.18. Fresa esfrica (A), cilndrica (B), tronco-cnica (C), cone invertido (D) e roda (E). De acordo com o tipo de corte, as fresas podem ser lisas (Fig. 3.19 A) ou picotadas (Fig. 3.19 B).

Figura 3.19. Tipo de corte das fresas. A ponta ativa das fresas pode se apresentar de forma longa (Fig. 3.20 A), ou curta (3.20 B).

Figura 3.20. Fresa de ponta ativa curta n0 170 (A) e longa n0 170 L (B). 23

As fresas apresentam diferentes nmeros de lminas, onde cada uma apresenta uma finalidade: => 8 lminas: remoo de dentina cariada (Fig. 3.21A); => 12 lminas: acabamento de escultura de amlgama (Fig. 3.21B); => 30 lminas: acabamento de resina composta (Fig. 3.21C).

Figura 3.21. Nmero de lminas: 8 lminas (A); 12 lminas (B); 30 lminas (C). As fresas podem apresentar duas formas de extremidade de ponta ativa: => Extremidade plana (Fig. 3.22 A); => Extremidade arredondada (Fig. 3.22 B).

Figura 3.22. Extremidade da ponta ativa: plana (A); arredondada (B). Outros tipos de fresas so encontrados no comrcio, utilizados na confeco de formas cavitrias especiais, para amlgama ou restauraes metlicas fundidas. As fresas para acabamento apresentam formas variadas e tm lminas lisas, menores e em maior nmero que as fresas comuns.

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2.3.2.1.2 Instrumentos Rotatrios de Desgaste

De acordo com a colocao do abrasivo podem ser classificadas em dois tipos:

=> Instrumentos abrasivos aglutinados; => Instrumentos abrasivos de revestimentos.

2.3.2.1.2.1 Instrumentos abrasivos aglutinados

Confeccionados de pequenas partculas abrasivas fixadas por uma substncia aglutinante haste metlica, exemplo: pontas diamantadas, pedras e pontas de carburundum, de xido de alumnio, de carboneto de silcio ou de abrasivo impregnado em borracha (Fig. 3.23). Os instrumentos diamantados so fornecidos em vrias formas e tamanhos. Os fabricantes tm seguido a norma Iso 2157 de 1972, referente pradonizao de denominao e tamanho das partes ativas de instrumentos cortantes rotatrios. Alm das pontas diamantadas convencionais, encontram-se no comrcio pontas diamantadas para acabamento superficial em resinas compostas, que apresentam diamantes de granulao fina F (45 micrometros) e ultrafino FF (15 micrometros). Essas pontas devem ser utilizadas com refrigerao aquosa para eliminar os detritos que se depositam entre os gros abrasivos, cuja conseqncia a reduo da eficincia de desgaste e maior produo de calor friccional. So indicadas para reduzir a estrutura dentria. Os demais instrumentos abrasivos so empregados para dar acabamento paredes da cavidade ou para remover excessos mais grosseiros das restauraes. Apresentam-se em vrias formas e tamanhos, diversos graus de abrasividade e diferentes materiais. Alm dessas formas, existem ainda os discos e rodas para montar, utilizados para diferentes finalidades, cujo emprego requer mandril.

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Figura 3.23. Instrumentos abrasivos aglutinados. 2.3.2.1.2.1 Instrumentos abrasivos de revestimentos

Confeccionados com uma fina camada de abrasivos cimentada em base flexvel. So representados pelos discos (Fig. 3.24), apresentam uma fina camada de abrasivos cimentada em base flexvel e so utilizados para dar refinamento ao preparo cavitrio ou restaurao. Apresentam diferentes abrasividades, com granulao grossa, mdia e fina. Tambm so encontrados em vrios dimetros e com diferentes sistemas de encaixes nos mandris.

Figura 3.24. Instrumentos abrasivos de revestimento. 26

2.4 Referncias Bibliogrficas

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Edio WebMasters do Laboratrio de Pesquisa em Endodontia da FORP-USP Eduardo Luiz Barbin Jlio Csar Emboava Span Jesus Djalma Pcora

Atualizado 26/07/2003

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