TRATAMIENTOS PULPARES

INTRODUCCIN
El problema de la caries en los nios es en la actualidad, una de las principales preocupaciones de los padres y de los profesionales que se dedican al cuidado de las estructuras orales. Por ello, el odontlogo de prctica general est obligado a la enseanza de tantos medios de prevencin como sea posible, con el fin de evitar que el problema se presente. Sin embargo, en muchos de los casos los pequeines se presentan en el consultorio en una estado muy grave, en el cual la destruccin del diente por accin de la caries es tan avanzada, que hay est involucrada la pulpa dental. Otras veces, la caries aparentemente no es tan grave, pero al comenzar a retirar el tejido cariado o al tomar una radiografa nos damos cuenta de que haremos comunicacin con la pulpa cameral del diente. Cabe resaltar que la anatoma en los dientes primarios nos dice que tiene una menor cantidad de fibras colgenos en la pulpa, la cmara pulpar es ms grande, y el esmalte de los dientes "de leche" es menos mineralizado. Con esto se puede entender que la posibilidad de una comunicacin pulpar es mayor en diente de la primera denticin que en los dientes permanentes. Sabiendo esto, se puede decir que el camino para que las bacterias lleguen a la pulpa es ms fcil.

La pulpotoma ha sido realizada con varios medicamentos a travs de la historia, y la prctica ha dicho que el mejor de ellos para esta causa es el formocresol. Aunque se ha cuestionado mucho su uso debido a su toxicidad, se han ido disminuyendo las dosis, hasta que en la actualidad se usa la formula del doctor Buckey disminuida en una proporcin 5 a 1, y usando prcticamente solo los vapores del frmaco. Las investigaciones nos proporcionan cifras muy aceptables para el uso del formocresol, por lo que en este trabajo se manejan las caractersticas, la historia, la tcnica, las indicaciones y contraindicaciones para la realizacin de pulpotomas con formocresol.
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1. PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS
1.1 Objetivo General: Realizar los tratamientos pulpares en denticin temporal manteniendo la integridad y la salud de los tejidos orales. Es deseable poder mantener la vitalidad de la pulpa de los dientes afectados por caries o traumatismos. Sin embargo, un diente puede seguir siendo funcional eliminando la pulpa parcial o totalmente.

1.2 Objetivos Especficos

Determinar el estado de la pulpa, en base a eso realizar una diagnostico clnico para aplicar un tratamiento pulpar adecuado. Un examen preoperatorio completo es esencial para obtener un diagnstico correcto y poder establecer el tratamiento adecuado as como orientar en el pronstico de ste. Este examen debe incluir una completa historia mdica y dental. Saber reconocer cuando es adecuado utilizar un tratamiento pulpar directo y un tratamiento pulpar indirecto, conociendo el procedimiento de cada uno de los tratamientos. Conocer el propsito de la pulpotoma vital o pulpotoma con hidrxido de calcio que se realiza en diente permanente joven que tiene una exposicin pulpar larga y durante mucho tiempo. Conocer el procedimiento de la apexificacin que se realiza a un diente permanente joven que tiene degenaracin extensa o necrosis sin formacin de la raz.

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2. MARCO TEORICO 2.1 ANTES DEL TRATAMIENTO PULPAR 2.1.1 Indicaciones para Realizar un Tratamiento Pulpar: Bsicamente, debemos concretar si la pulpa se encuentra normal, o en un estado de inflamacin reversible. El estado de inflamacin pulpar reversible requiere un tratamiento pulpar vital y se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5. ausencia de dolor espontneo o persistente, ausencia de sensibilidad a la percusin y a la palpacin, ausencia de movilidad patolgica, ausencia de signos radiogrficos patolgicos, aspecto de la pulpa de color rojo y hemorragia controlable.

Por el contrario, si el estado pulpar es irreversible o se acompaa de necrosis se considerara un tratamiento pulpar no vital. El estado pulpar irreversible se manifiesta con la presencia de dolor espontneo y persistente, hipersensibilidad a la percusin o palpacin, movilidad dentaria, fstula de drenaje, lesiones radiogrficas evidentes y aspecto pulpar fragmentado, con color granate y hemorragia abundante. En aquellos casos donde la infeccin no pueda ser controlada, exista una prdida importante de hueso de soporte con movilidad importante, reabsorcin radicular patolgica extensa, o el diente no pueda ser restaurado se considerara la extraccin. 2.1.2 Factores Predisponentes al Tratamiento: No obstante, adems de lo anterior habr que tener en cuenta una serie de factores y consideraciones que influirn en la decisin final del tratamiento adecuado a cada paciente como son los siguientes: Cardiopatas congnitas por el riesgo de endocarditis, pacientes inmunodeprimidos y pacientes con salud general deficiente, que debido

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al riesgo de infecciones favorecen la decisin de extraer el diente temporal. Trastornos hemorrgicos y coagulopatas, harn que tratemos de conservar dientes an con pronsticos comprometidos por el riesgo que supone la ciruga. Se intentar mantener dientes, realizando tratamientos pulpares, cuando su falta pueda suponer problemas de espacio en la arcada y, en casos de agenesias de dientes permanentes, cuando el plan de tratamiento ortodncico indique la importancia de conservar el diente deciduo. La existencia de nios con experiencias traumticas anteriores debido a extracciones previas, apoya la indicacin de tratamientos pulpares en lugar de nuevas extracciones. Contraindicaremos tratamientos pulpares complejos y de pronstico dudoso en dientes que requieran monitorizacin, ms de una sesin o la posibilidad de retratamientos en nios con familias que no tengan una actitud favorable hacia la salud dental y que no valoren los tratamientos en su justa medida.

Para cualquiera de los tratamientos pulpares se recomienda la utilizacin de aislamiento con dique de goma para minimizar la contaminacin bacteriana. Por ltimo, en todos los tratamientos pulpares debe realizarse un seguimiento clnico y radiolgico cuya periodicidad debe ajustarse segn el caso. 2.2 TRATRATAMIENTO PULPAR VITAL EN DIENTES TEMPORALES CON PULPA NORMAL O PULPITIS REVERSIBLE 2.2.1 Recubrimiento Pulpar Indirecto: El recubrimiento pulpar indirecto est recomendado para dientes con caries profundas prximas a la pulpa pero sin signos ni sntomas de afectacin pulpar. Este procedimiento consiste en la eliminacin de la dentina infectada y la colocacin de un material biocompatible sobre la capa de dentina an desmineralizada pero no infectada con la finalidad de:

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1. Evitar una exposicin pulpar. 2. Remineralizar la lesin mediante la formacin de dentina reparativa, 3. Bloquear el paso de bacterias e inactivar las pocas que puedan quedar. La dificultad del procedimiento estriba en determinar cual es el rea infectada y cual la desmineralizada. Clnicamente, depender del tipo de dentina; la blanda debe ser eliminada y la mas dura mantenida. Los materiales ms utilizados han sido el hidrxido de calcio, los cementos de ionmero de vidrio y el xido de zinc eugenol; este ltimo cuestionado por producir un efecto sedante sobre el tejido pulpar que puede, finalmente, enmascarar un proceso de degeneracin pulpar. La finalidad es mantener la vitalidad pulpar y en los controles posteriores no deben apreciarse lesiones en el germen del diente permanente ni evidencias clnicas o radiogrficas que indiquen patologa; tales como dolor, sensibilidad e inflamacin, junto a la presencia de reabsorciones radiculares. Los resultados obtenidos en los estudios realizados en dientes temporales consideran que en las situaciones indicadas, sta es un tcnica adecuada, e insisten en la importancia del diagnostico previo de ausencia de patologa pulpar y llevar a cabo una cuidadosa limpieza de la cavidad, sobretodo de las paredes en la unin amelo-dentinaria, as como de conseguir un buen sellado de la cavidad; este sellado resulta ms importante que el tipo de material aplicado sobre la lesin. 2.2.2 Recubrimiento Pulpar Directo: El recubrimiento pulpar directo consiste en la aplicacin de un agente (hidrxido de calcio) directamente sobre la pulpa normal. En el caso de los diente temporales, slo se llevar a cabo cuando la pulpa haya sido accidentalmente expuesta durante el procedimiento operatorio o en casos de mnimas exposiciones traumticas. El diente debe estar asintomtico y la exposicin pulpar mnima y libre de contaminacin de fluidos orales. No se consideran las exposiciones por lesiones por caries ya que fcilmente se produce contaminacin e inflamacin pulpar. La finalidad del tratamiento es mantener la vitalidad del diente sin evidencias clnicas ni radiogrficas de patologa pulpar, pudindose apreciar formacin
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de dentina reparativa. No debe existir lesin en el germen del diente permanente. 2.2.3 Pulpotoma: En dientes temporales la pulpotoma estar indicada en aquellos casos con exposicin pulpar por caries profunda prxima a la pulpa o traumatismo, siendo el estado de la pulpa normal o con pulpitis reversible. El tratamiento consiste en la eliminacin de la pulpa coronal afectada mientras que el tejido radicular remanente se mantiene vital sin signos clnicos ni radiogrficos de inflamacin o afectacin. El tejido radicular remanente se trata con la aplicacin de un agente como el formocresol, o el MTA, para preservar su funcin y vitalidad. Posteriormente se procede a realizar la restauracin definitiva que evitar la filtracin marginal que podra comprometer el tratamiento. Si se trata de un molar, la restauracin ms adecuada es una corona de acero inoxidable siempre y cuando permanezcan 2/3 de la longitud radicular a fin de asegurar una vida funcional razonable al molar en cuestin. Son varios los estudios que enfatizan la importancia del control de la hemorragia, una vez realizado la amputacin de la pulpa coronal, confirmando de esta manera el diagnstico de no afectacin del tejido radicular remanente. La finalidad de la pulpotoma es mantener la pulpa radicular sana, sin signos clnicos ni radiolgicos de afectacin como pueden ser: dolor, sensibilidad, inflamacin y la presencia de reabsorciones radiculares. No debe existir lesin en el germen del diente permanente. La pulpotoma estar contraindicada en presencia de signos o sntomas que indiquen afectacin del tejido pulpar remanente, tales como dolor espontneo, dolor a la percusin, movilidad anormal, fstulas, reabsorcin radicular interna, calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patolgicas, radiolucidezperiapical e interradicular o excesivo sangrado.

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Aplicacin del agente:

FORMOCRESOL: Es un agente ampliamente cuestionado por sus potenciales efectos txicos, carcinognicos e inmunolgicos; sin embargo hasta el momento, no hay conclusiones firmes que lo confirmen respecto a su utilizacin como agente pulpar. No obstante, consideramos que es importante transmitir nuestra preocupacin respecto al uso del aldehdo frmico en la pulpotomas existiendo, adems, otras posibles alternativas igualmente eficaces. Tcnica con Formocresol: Una vez conseguido el control de la hemorragia, se aplicara una bolita de algodn apenas humedecida con una dilucin del formocresol de Buckley al 20 %, sin presionar excesivamente para evitar de nuevo el sangrado y se dejar 5 minutos hasta conseguir la fijacin ms superficial de la pulpa radicular. Al retirar la bolita el aspecto de sta debe ser granate-oscuro y sin hemorragia. Posteriormente, se colocar una base de cemento de xido de zinc-eugenol, a ser posible, reforzado con resina pues, como algunos trabajos sugieren, al fraguar el cemento el entramado de resina actuar evitando el paso de eugenol hacia la pulpa, ya que podra ocasionar un efecto nocivo en ella. El xido de zinc-eugenol, se condensar muy ligeramente para evitar daar la capa de fijacin superficial y se intentar una buena adaptacin sobre la paredes para evitar la filtracin marginal. MTA: Hasta el momento ha dado los resultados clnicos y radiogrficos del Agregado Trixido Mineral (MTA) han sido muy favorables puesto que se trata de un material biocompatible. En las pulpotomas se asocia a un cambio significativo de color en la estructura dental. Distintos autores observan diferencias entre el MTA gris y el blanco y, actualmente, su precio es muy elevado. Tcnica con MTA.-Tras conseguir el control de la hemorragia pulpar, se aplica una mezcla de MTA con suero fisiolgico en la proporcin 3:1 (polvo-lquido) y a continuacin la base de xido de zinc y eugenol.

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2.2.4 APEXOGNESIS Tambin llamado pulpotoma vital o pulpotoma con hidrxido de calcio. Es un procedimiento por el cual se remueve la pulpa y se trata la pulpa radicular remanente con hidrxido de calcio. Es usado cuando un diente permanente joven, tiene una exposicin pulpar suficientemente larga y durante mucho tiempo, la pulpa coronal esta infectada, inflamada o se sospecha que no podr retener su vitalidad (pulpitis crnica parcial). 2.2.4.1 Propsito Mantener la vitalidad pulpar radicular para permitir el cierre apical o la apexognesis.

2.2.4.2 Indicaciones a. b. c. d. e. f. Con apariencia radiogrfica normal. En ausencia de sensibilidad a la percusin. Cuando no existe respuesta anormal al estimulo trmico. Cuando no existe evidencia de formacin de absceso. Cuando no existe hemorragia excesiva. Cuando no hay evidencia de mal olor.

2.3 TRATAMIENTO PULPAR NO VITAL EN DIENTES TEMPORALES CON

PULPITIS IRREVERSIBLE O NECROSIS PULPAR 2.3.1 PULPECTOMA: El procedimiento de la pulpectoma est indicado en aquellos dientes con evidencia de inflamacin crnica o necrosis en la pulpa radicular. Estar contraindicada en dientes no susceptibles a la restauracin, reabsorcin interna de las races, perforacin del suelo de la cavidad pulpar, cuando no
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hay soporte seo ni radicular, y en casos de presencia de quiste folicular. La raz debe mantener por lo menos dos tercios de la longitud normal. El objetivo del procedimiento de pulpectoma en dientes primarios debe ser la reparacin, aproximadamente a los 6 meses, de los defectos seos evidenciados como reas radiogrficas radiolcidas antes del tratamiento, as como la desaparicin, a las 2 semanas, de los signos y sntomas clnicos; no debindose producir ni reabsorciones radiculares patolgicas, ni reas apicales o a nivel de la furca. El material a utilizar en la obturacin del conducto debe ser reabsorbible al mismo tiempo que la raz, no irritante para los tejidos adyacentes y no debe interferir en la erupcin del diente permanente. El conducto no debe quedar ni sobre ni infraobturado, siendo el xido de zinc-eugenol el material ms utilizado. En la actualidad se recomienda la utilizacin de pasta iodofrmica y ms recientemente una mezcla de pasta iodofrmica con hidrxido de calcio (Viatpex), con las que se han obtenido resultados clnicos y radiolgicos muy favorables. Estos materiales se aplican fcilmente, se reabsorben de forma adecuada y son radiopacos.

2.3.2 APEXIFICACIN Tambin llamado Procedimiento de Frank, o cierre del pice de la raz. Si un diente permanente joven, tiene degeneracin extensa o necrosis y no se ha terminado de formar la raz, el tejido pulpar debe ser eliminado totalmente y el canal tratado con hidrxido de calcio. 2.3.2.1 Propsito La apexificacin es usada para promover la elongacin de la raz o el cierre calcificante de la raz, a travs del pice alargado del diente. Se cree que la vaina radicular Hertwing an existe y es capaz de generar respuesta.

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2.3.2.2 Indicaciones a. Dientes con formacin incompleta de la raz. 2.4 COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO A pesar que los tratamientos pulpares son efectivos en un alto porcentaje, existen algunas complicaciones como: 2.4.1 Reabsorcin Interna Es un proceso destructivo causado por una actividad osteoclstica. Esto puede producirse, como una respuesta secundaria a cambios inflamatorios y generalmente sucede en piezas deciduas. 2.4.2 Absceso Alveolar: Puede producirse abscesos, algunos meses despus de haber terminado el tratamiento pulpar. Por lo general, el diente permanece asintomtico y puede encontrarse una fistula que indica el estado de infeccin crnica. 2.4.3 Exfoliacin Temprana de Piezas Primarias: Existen dientes con tratamientos pulpar, con aparente resulto exitoso y que a exfoliado antes de tiempo. Esto puede ser resultado de una infeccin muy leve, crnica, asintomtica y localizada se debe considerar entonces; el manejo de espacio. 2.4.4 Retencin Prolongada de Piezas Primarias: Esta situacin interfiere con la erupcin normal de los dientes permanentes y con el desarrollo de la oclusin. Muchos creen que esta situacin se debe, a la cantidad del material (cemento) que se encuentra en la cmara pulpar el tratamiento de eleccin es la exodoncia.

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2.4.5 Defectos del Esmalte en Dientes Sucedneos: Hay estudios que muestra una relacin entre los dientes tratados con pulpotoma con formocresol y sus sucedneos, aunque estos defectos podran haberse producido, por la inflamacin periapical o pulpar antes del tratamiento, segn otros autores. 2.5 MATERIALES DE ELECCION 2.5.1 Hidrxido de Calcio: El efecto de este material sobre las heridas pulpares se debe a su contenido de calcio, as como a sus propiedades alcalinas. Las preparaciones puras de ste compuesto parecen tener una mayor capacidad curativa que las preparaciones con aditivos. El Hidrxido de Calcio produce una zona superficial de necrosis hstica que se ve rpidamente rodeada por una ligera reaccin inflamatoria. Al cabo de unos cuantos das aparece un tabique de colgeno por debajo del cual se diferencian clulas productoras de matriz. En los casos sin complicaciones la matriz empieza a mineralizarse al cabo de una semana. Al principio el tejido duro, que forma una barrera junto a la zona necrtica, es irregular y tiene aspecto de hueso, pero posteriormente adopta un carcter similar al de la dentina. El resultado final es la formacin de una barrera completa de tejido duro recubierta de odontoblastos. Este material debe utilizarse preferiblemente en aquellas pulpas en las que se considere que el tejido residual se encuentra clnicamente sano. Como ya mencionamos, este material puede estar contraindicado en dientes deciduos, debido a la aparicin de reabsorciones internas, (9), aunque en algunos estudios ms recientes slo el 21% de races tratadas presentaron dicha patologa en las revisiones radiogrficas al cabo de 2 aos, y la tasa de xitos clnico - radiogrficos fue aproximadamente el 60%.

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2.5.2 Formocresol: El agente activo de este medicamento quimioteraputico es el formaldehdo, el cual se libera al contacto directo con los tejidos. La tcnica con formocresol es una tcnica considerada universal desde que fue introducida en 1904 por Bucley. La pulpotoma con formocresol contina siendo el tratamiento de eleccin para dientes temporarios con exposiciones por caries de pulpa vital, en los que se juzga que la inflamacin y/o la degeneracin estn confinadas a la pulpa coronaria. El objetivo fundamental de tratar la pulpa con formocresol es desvitalizar el tejido lesionado y destruir los microorganismos invasores. El formocresol consiste de un 19% de formaldehdo, 35% de cresol, en un vehculo de 15% de glicerina en agua. Sin embargo, la formula del formocresol tiene diferentes modificaciones, donde puede contener diferentes proporciones de formaldehdo y cresol. Se ha comprobado que el formaldehdo es el componente del formocresol que interacta con la fraccin proteica de las clulas. La adicin de cresol al formaldehdo parece potenciar el efecto de este sobre las protenas. La reaccin histolgica observada en el tejido pulpar vital despus de la aplicacin de formocresol depende del tiempo en que es aplicado y la concentracin utilizada. El formocresol es altamente txico, para las clulas, Estudios clnicos humanos muestran que el formocresol causa reacciones inflamatorias severas o necrosis de la pulpa, sin embargo la cantidad de formocresol que puede ser absorbida de los sitios con pulpotoma es mnima. Acciones del formocresol:

Fijacin con fibrosis progresiva. Histolgicamente se encuentran tres zonas distintas: o Zona acidoflica de fijacin. o Zona plida con disminucin de clulas y fibras (atrofia). o Zona de clulas inflamatorias que va hasta el pice. Bactericida
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No se forma puente dentinario, pero se pueden evidenciar cambios de calcificacin.

Las torundas de algodn saturadas con formocresol ocasionan que la superficie de la pulpa se torne fibrosa y acidfila en pocos minutos. La reaccin de las pulpas primarias varia desde fijacin superficial (5 minutos a 3 das) hasta una degeneracin clcica completa (ms de 3 das), concluyendo que el uso del formocresol en terapia pulpar puede clasificarse como vital o no vital, dependiendo de la longitud de tiempo que se deje en contacto con la pulpa. Algunos autores reportan distintas zonas de fijacin con o sin la presencia de inflamacin. Otros sostienen que el tejido inicialmente puede irritarse u ocurrir necrosis, donde eventualmente es reemplazado por tejido de granulacin, hueso u osteodentina o comienza una metaplsia que se calcifica. Las desventajas de esta tcnica son, en primer lugar, la dificultad de controlar la profundidad de penetracin del medicamento, ya que ste posee una amplia distribucin despus de su inyeccin sistmica, especficamente a travs de los conductos radiculares, desencadenando respuestas inmunitarias, otras consecuencias sobre el tejido periapical son la irritacin o la inflamacin, varan desde resorcin y anquilosis, descomposicin del tejido pulpar radicular, hipoplasia en dientes sucedneos e incremento de la actividad antibacterial con el tiempo. Debido a que es altamente txico para las clulas, afecta la respiracin celular, bloquea la sntesis de protenas y de RNA y pueden presentarse efectos sistmicos cuando se hacen pulpotomas mltiples bajo anestesia general. Estudios que investigan la capilaridad y vaporizacin del formocresol concluyen que los vapores de este pasan a travs del pice radicular afectando as el rea periapical, adems, durante el curso de instrumentacin la permeabilidad de la dentina se incrementa. En contraste a algunos reportes, se establece que el formocresol es capaz de difundir dentro del periodonto que est alrededor por otros lados diferentes al foramen apical principal. El formaldehdo junto con carbono 14 se encontr en concentraciones excesivas en el ligamento periodontal, hueso, dentina y
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pulpa despus de las pulpotomas con este medicamento; en este experimento un uroanlisis indic que el formocresol se filtr tambin a travs de los glomrulos. En segundo lugar, el hecho de que ste puede producir irritacin crnica en la zona que desea curar, adems, la aplicacin del formocresol a la zona de bifurcacin puede aumentar la frecuencia de ostetis interradicular, por lo que debe evitarse. Existe controversia en cuanto a sus posibles efectos mutagnicos y carcinognicos. Recientes estudios han indicado que el formocresol es txico y causa cambios inmunolgicos, bioqumicos, mutagnicos y teratognicos en el husped. Adems, autores han revelado una relacin entre dientes primarios tratados con formocresol y defectos en el esmalte en el permanente. Se ha evidenciado igualmente, que el formocresol acelera la exfoliacin de los molares primarios tratados. Con respecto a los defectos de esmalte, se reportan ms relacionados con dientes primarios infectados, ya que infecciones invasivas provenientes de enfermedad pulpar pueden causar erosin y permeabilidad del folculo dental protector. El proceso inflamatorio periapical de dientes primarios se extiende hasta el capuchn de desarrollo del diente permanente afectndolo durante su etapa prefuncional de erupcin. En adicin, la exfoliacin completa del folculo dental puede ocurrir con inflamacin local y supuracin. Estos estudios concluyen que estos defectos en el esmalte son irregulares e impredecibles en ocurrencia, los autores hipotetizaron que si la inflamacin persista y diseminaba, era posible que resultara en defectos en tejido duro del sucesor permanente. Los defectos pueden manifestarse, ya sea como una hipoplasia o hipocalcificacin. Es tambin de importancia mencionar el cuidado que se debe tener para su manipulacin por parte de odontlogos y personal auxiliar expuesto al formaldehido. Un estudio en humanos ha reportado que la exposicin al gas del formaldehido resulta en niveles detectables en sangre y orina. Es argumentable que la poca cantidad de este en el formocresol es insuficiente para producir efectos deletreos, aunque se debe enfatizar en la posible interaccin de este con otras sustancias muta gnicas siempre presentes en nuestro ambiente.
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En Europa las pulpotomas en dientes primarios son llevadas a cabo con una formula de formocresol a la cual se le incorpora eugenol (20% formaldehido, 20% tricresol y 20% eugenol). El eugenol es un ingrediente que tiene mltiples usos, como material de relleno temporal, material de restauracin, como base, cemento, medicamento para intracanales y en pasta utilizado en endodoncia para sellar los canales radiculares. Se ha afirmado que el eugenol no irrita la pulpa si se aplica sobre la dentina. En contraste varios autores han mostrado que el Eugenol, induce inflamacin crnica cuando es colocado sobre una exposicin pulpar. Tambin se ha visto que la pulpa y los tejidos periapicales inflamados contienen una variedad de clulas inmunocompetentes, predominantemente macrfagos. Estos son las clulas inmunocompetentes ms dominantes a travs de todos los estados inducidos por las lesiones periapicales. Los macrfagos estn comnmente implicados en la inflamacin crnica y en la reparacin de los tejidos pulpar y periapical; se sabe que tienen varias funciones mediadoras y reguladoras y estn envueltos por completo en las reacciones de defensa. Esta bien documentado que la adherencia es el primer paso en el proceso de fagocitosis de los macrfagos inflamatorios. Se ha demostrado que tanto el formocresol solo, como la mezcla con formocresol y eugenol disminuy la capacidad de adherencia in Vitro de los macrfagos. La sensibilidad de las clulas al formocresol solo y al formocresol con eugenol es alta, esto es lo que se ha encontrado en los tejidos periapicales. Se sugiere que su efecto inhibitorio sobre la adhesin de los macrfagos, puede tener una razn fisiolgica a nivel del tejido periapical al hacer una pulpotoma con formocresol - eugenol en donde sta sustancia sobrepasa el foramen apical e invade la zona periapical. El formocresol solo, es menos potente en la inhibicin de los macrfagos que utilizndolo en combinacin con el eugenol. El incremento del efecto inhibitorio del formocresol - eugenol sobre la capacidad de adherencia de los macrfagos, puede sumarse tambin al efecto del eugenol sobre los iones de calcio. La capacidad de adherencia de los macrfagos requiere la presencia de iones de calcio en el medio; de esta manera la accin del eugenol sobre los iones de calcio pueden disminuir la accin de los macrfagos.

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Los macrfagos juegan un rol esencial en la respuesta inmune del husped a la inflamacin y a los procesos infecciosos. A nivel del tejido periapical, los macrfagos, con su fagocitosis y la presentacin de antgenos, tienen una funcin central en la reparacin de la periodontitis apical crnica. En conclusin se sabe que el formocresol solo, es menos txico para la adhesin de los macrfagos que el formocresol - eugenol, por lo tanto si se usa de alguna de las dos maneras, solo o combinado, debemos tener en cuenta que la funcin de los macrfagos puede ser modificada y los mecanismos reparativos y las reacciones inflamatorias podran estar alteradas a nivel de la pulpa y los tejidos periapicales. 2.5.3 Glutaraldehdo: Es un agente fijador potente, antibacteriano, con una molcula muy grande, lo cual hace que su distribucin sistmica sea ms limitada cuando se compara con el formocresol. Adems forma rpidamente enlaces cruzados y por consiguiente su penetracin es ms limitada, siendo igualmente voltil como el formocresol. Este fijador acta sobre los microorganismos vivos o muertos de la misma manera que acta sobre tejido vital o no vital, convirtindolo en material no txico. Una droga fijadora tambin puede ser considerada como desinfectante, puesto que la fijacin de la bacteria produce su muerte, adems los productos resultantes se vuelven inertes y no pueden ser usados como sustrato por las bacterias remanentes. La fijacin del material orgnico producida por el glutaraldehdo es instantnea. La difusin a travs de los tejidos dentales duros se limita a los primeros 200 mm de los tubulillosdentinales, lo que evita la irritacin de los tejidos periodontales. El glutaraldehdo tiene interacciones ms estables con las protenas que el formocresol, tiene dos grupos aldehdos funcionales y un alto poder bactericida. La zona fijada con glutaraldehdo es reemplazada por accin de macrfagos por tejido colgeno denso, con lo cual todo el tejido pulpar radicular permanece vital. Como el glutaraldehdo no se filtra de la pulpa al pice, no se ha demostrado la distribucin sistmica como ocurre con el formocresol. Autores dicen que con el glutaraldehdo no hay evidencia de formacin de
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tejido de granulacin dentro del pice y hay menos calcificacin distrfica. Sin embargo, el glutaraldehdo produce reacciones antignicas de manera similar al formocresol. Estudios que comparan el glutaraldehdo con el formocresol demuestran que causa menos dao apical y menos necrosis. Se encontr menor nmero de zonas marcadas dentro del tejido radicular y no hubo evidencia de crecimiento de tejido de granulacin dentro del pice. La diferencia final entre los dos grupos experimentales fue la proliferacin de fibroblastos observados inmediatamente por debajo del tejido reparado con glutaraldehido, en el tercio coronal, indicando reparacin por reemplazo. Desde el punto de vista comercial, no es posible conseguir en nuestro medio, un glutaraldehdo estable que produzca una verdadera fijacin de tejido pulpar, lo que no justifica el cambio del formocresol por el glutaraldehdo como agente para las pulpotomas, adems de las escasas existencias de estudios longitudinales que nos demuestren la verdadera eficacia de la droga a largo plazo.

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3. METODOLOGA 3.1 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO 3.1.1 Material e Instrumental: Instrumental general Hidrxido de calcio en pasta Cemento I.R.M 3.1.2 Tareas: Anestesiar el diente. Aislamiento con dique de goma. Remocin del tejido carioso. 3.1.3 Pasos: Establecer acceso: Con una fresa de diamante en forma de pera (808/014) o Troncoso cnica (848/016) de alta velocidad, remover el esmalte sin soporte que rodea la dentina careada. Remover el tejido carioso: con fresa de carburo redondas grandes y medianas (N 4 y 6) de baja velocidad y/o excavadoras de dentina, se remueve todo el tejido careado, excepto aquel que pudiera causar la exposicin pulpar. Se debe encontrar dentina con una consistencia como de cuero. 3.1.4 Consideraciones: Si se deja mucha dentina cariada, el procedimiento puede no resultar. Si se puede remover toda la dentina cariada sin causar exposicin, entonces se indica la restauracin definitiva. Si se produce exposicin durante la remocin de caries ya no se puede realizar el recubrimiento pulpar indirecto y se cambiara el plan de tratamiento.

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3.1.5 Colocacin del Medicamento: Se cubre la dentina expuesta con hidrxido de calcio en forma de pasta. El hidrxido de calcio producir accin germicida sobre los microorganismos remanentes y favorecer la formacin de una capa protectora de dentina terciaria. Se retiran los excesos con una cureta mediana. 3.1.6 Colocacin de la Restauracin Temporal: Se obtura la cavidad con una restauracin temporal apropiada (IRM). El IRM debe sellar la cavidad completamente. Si la dentina cariada y la base de hidrxido de calcio, no estn adecuadamente selladas, la lesin cariosa puede progresar. 3.1.7 Evaluacin: En un mnimo de 6 semanas se retira la restauracin, el hidrxido de calcio y la dentina cariosa remanente. Se espera que haya formado la dentina reparativa y el diente ya pueda recibir la restauracin definitiva. Radiogrficamente se puede encontrar dentina reparativa este es otro indicador que nuestro procedimiento ha sido exitoso. 3.2 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 3.2.1 Material e Instrumental: Instrumental general Hidrxido de calcio en pasta Cemento I.R.M. 3.2.2 Tareas: Anestesiar el diente. Aislamiento con dique de goma.
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Encontrar el punto de exposicin. Siendo la exposicin accidental, es de suponerse que la exposicin ya existe y debemos ubicarla anatmicamente. Limpieza y secado del punto de exposicin, con una torunda de algodn. Colocacin del medicamente: se coloca hidrxido de calcio sin presionar el tejido pulpar. El hidrxido de calcio tiene la propiedad de estimular las reacciones de reparacin. Colocar la restauracin temporal apropiada. Al igual que el recubrimiento pulpar indirecto (RPI), despus de 6 semanas esperamos que se haya producido un puente de dentina reparativa. Retiramos la restauracin temporal y comprobamos que haya formado dentina reparativa. Si se ha producido la reparacin de la lesin se procede a la restauracin definitiva. 3.3 PULPOTOMA CON FORMOCRESOL 3.3.1 Material e Instrumental: Instrumental general Formocresol (Frmula de Buckley) Cemento de policarboxilato o cemento de I.R.M 3.3.2 Tareas: Anestesiar el diente. Aislamiento con dique de goma. Acceso a la cmara pulpar y remocin del tejido carioso. Remover el tejido carioso, excepto sobre el sitio de exposicin con fresa de alta y baja velocidad.

3.3.3 Para Dientes Primarios Posteriores: Introducir la fresa tipo pera, por el cuerno pulpar ms alto, segn la radiografa. Delinear el techo de la cmara pulpar con una fresa en forma de pera (808/014) o cilndrica mediana (836/012).
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Eliminar el techo de la cmara pulpar, con el uso de curetas o con la misma fresa de alta velocidad, cilndrica o de pera. 3.3.4 Para Dientes Primarios Anteriores: La apertura por palatino permite un acceso completo para la remocin de los remanentes pulpares. 3.3.5 Remocin de la Pulpa Cameral: Usando una fresa de carburo de baja velocidad redonda mediana N 4 y/o un excavador grande de dentina, remover el tejido pulpar coronal. La remocin de todo el tejido pulpar en la cmara, elimina la mayor parte del tejido infectado y limitada el rea de pulpa expuesta, limitando el sangrado. 3.3.6 Controlar y/o Evaluar la Hemorragia: Se coloca una o mas torundas de algodn estriles sobre el lugar de amputacin pulpar y se presiona por algunos minutos. Cuando se remueve la torunda, debe existir hemostasis, a pesar que pueda haber una pequea cantidad de sangrado. Un sangrado de color purpura profundo o una excesiva cantidad de hemorragia, a pesar de haber colocado las torundas, es indicativo de cambios pulpares inflamatorios que se han extendido a la pulpa radicular. Indicacin: Pulpectomia o Extraccin. Contar el nmero de canales pulpares expuestos. Comprobar que el piso de la cmara no ha sido perforada. 3.4 PULPECTOMIA 3.4.1 Tcnica: Anestesia y aislamiento Apertura de la cmara y eliminacin de la pulpa cameral Lavado de la cavidad con hipoclorito de sodio rebajado

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Instrumentacin de los conductos con limas, de esta forma se va eliminando la pulpa radicular y conoizando los conductos para poder hacer un buen relleno. Es ms recomendable quedarse corto en la longitud a instrumentar para no daar el diente permanente que pasarse al intentar ajustarlo al pice. Secado de los conductos con puntas de papel Relleno de los conductos con xido de zinc eugenol Se harn radiografas periapicales para el control de la pulpectoma Restauracin finaL Seguimiento: Se debe hacer una revisin cada 6 meses. En aquellos casos en los que sea posible no volver a ver al paciente evitaremos hacer una pulpectoma por que podra ser perjudicial para el diente permanente que hay debajo, en este caso estara indicada la extraccin. Fracaso: Estar indicada la extraccin si se aprecian cualquiera de los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. tumefaccin de la enca absceso palrico reabsorcin prematura radiolucidez apical movilidad de la pieza dolor sensibilidad a la percusin

El material a utilizar en la obturacin del conducto debe ser reabsorbible al mismo tiempo que la raz, no irritante para los tejidos adyacentes y no debe interferir en la erupcin del diente permanente. El conducto no debe quedar ni sobre ni infraobturado, siendo el xido de zinc-eugenol el material ms utilizado. En la actualidad se recomienda la utilizacin de pasta iodofrmica y ms recientemente una mezcla de pasta iodofrmica con hidrxido de calcio (Viatpex), con las que se han obtenido resultados clnicos y radiolgicos muy favorables. Estos materiales se aplican fcilmente, se reabsorben de forma adecuada y son radiopacos.

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3.5 APEXOGNESIS 3.5.1 Material e Instrumental: material e instrumental general. Hidrxido de calcio en polvo. Agua destilada o bidestilada. Cemento I.R.M. 3.5.2Tareas: Anestesiar el diente. Aislamiento con dique de goma. Con una fresa redonda (N 2 o 4), remocin de tejido cariado si existe. Preparar un acceso cameral ordinario con fresa de alta velocidad. Amputacin de la pulpa coronal por debajo del nivel cervical, con una cureta de dentina mediana y grande o con una fresa redonda grande y estril (tamao 6), eliminando todos los fragmentos pulpares y desechos dentinarios coronales en el sitio de amputacin. Es necesario controlar la hemorragia del tejido pulpar, usando abundante irrigacin con solucin salina o anestsica. Puede ser necesario saturar una torunda de algodn, con el lquido irrigador y aplicarla a la superficie con ligera presin para dominar la hemorragia. Se mescla el hidrxido de calcio en polvo, con agua destilada o bidestilada, hasta lograr una consistencia espesa y se coloca con presin mnima sobre la superficie del tejido pulpar a un espesor de uno o dos mm. Una capa de material de restauracin intermedio (IRM) es aplicada sobre el hidrxido de calcio. La restauracin superficial se realizara con material adecuado que se adapte y que se evite la filtracin al conducto. Se realizara de manera peridica, por lo general cada 2 o 3 meses, controles para garantizar conservacin de la vitalidad pulpar y el cierre apical. El periodo de vigilancia variara, dependiente del grado de madures radicular presente, al iniciar el tratamiento. La usencia de sntomas no seala la vitalidad y se requiere pruebas y radiogrficas peridicas, para establecer la salud de la pulpa y de los tejidos periapicales. En cuanto se observe el cierre periapical, se deber realizar un tratamiento de conducto convencional con conos de gutapercha.
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3.5.3 Fracasos: Si este tratamiento fracasara, es decir, existe una pulpitis total o muerte pulpar radicular, se deber optar por la apexificacion. 3.6 APEXIFICACION: 3.6.1 Material e Instrumental: material e instrumental general. Escariadores, limas y tiranervios endodonticos. Conos de papel. Soluciones irrigantes (hipoclorito de sodio). Hidrxido de calcio en polvo. Agua destilada. Cemento I.R.M. 3.6.2 Tareas: Anestesiar el diente. Aislamiento con dique de goma. Con una fresa redonda (N 2 o 4), remocin de tejido cariado si existe. Realizar la apertura cameral si existe. El contenido pulpar es removido a nivel del pice radiogrfico, usando limas y escariadores endodonticos. Se debe usar limas grandes N 80;se debe tener cuidado de no limar las paredes internas de las raz, que son delgadas y estn incompletamente formadas. Irrigacin: se irrigara con una solucin de hipoclorito de sodio o soluciones no irritantes (soluciones salinas estriles o solucin anestsica local), que ayudara a remover el tejido orgnico necrtico. Se llenara el canal con hidrxido de calcio. Puede servirnos de ayuda un portaamalgama y condensadores endodonticos. La tcnica es la siguiente: Se ajusta el condensador a 2 a 3 mm. Del pice radiogrfico, con un tope de gebe. Se coloca 2 a 4 mm. De hidrxido de calcio con un portaamalgama. Se empuja en direccin apical con el condensador graduado y se verifica con una radiografa Se condensa con incrementos sucesivos de hidrxido de calcio, lo que resta del conducto hasta llegar a nivel cervical.
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Se sella el conducto con una restauracin provisional, que debe ser I.R.M. Despus de colocar el hidrxido de calcio, es necesario de volver a ver al paciente a las 6 semanas, por que los lquidos del tejido periapical pueden disolver el hidrxido de calcio. Es necesario abrir el diente y revisarlo con una lima grande.se deber abrir con mucho cuidado el conducto, siguiendo los pasos de instrumentacin e irrigacin. Luego se coloca nuevo hidrxido de calcio y restauracin temporal. Los siguientes controles sern a los 3 y 6 meses. Se repite el procedimiento anterior y se verifica radiogrficamente por medio de una lima, si se ha formado la barrera calcificada. En el momento que se haya formado dicha barrera, se proceder el tratamiento de conducto con gutapercha. Si no existe cierre apical, se seguir los controles peridicos cada 3 meses y si con el paso de los aos, este aun no se produce, se indicara la intervencin quirrgica periapical. 3.6.3 Evaluacin del Tratamiento: Los casos con xito tienen las siguientes caractersticas: Ausencia de signos o sntomas de enfermedad. Un puente de calcificacin a travs del apice demostrando con radiografas y sondeo con una lima N 30.

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4. ANEXOS:

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TX. PULPOTOMIA:

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TX. PULPECTOMIA:

Figura 1. Absceso Periapical en pieza 84.

Figura 2. Caries Extensa en pieza 75.

Figura 3.Tratamiento de una pulpectomia

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Figura 4. Pasta Yodoformica mezclada con hidrxido de calcio.

5. BIBLIOGRAFA:

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1. Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ. PediatricDentistry. Infancythroughadolescence. 4th ed. Mosby, 2005. 2. McDonald R, Avery DR. Dentistryforthechild and the adolescent.8th ed. St. Louis, Mo: MosbyInc, 2004. 3. Boj, JR, Catal M, Garca-Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatra. Barcelona: Masson, 2004. 4. Antonio Carlos Guedes Pinto, Danilo Antonio Duarte, Manual de Odontologa Peditrica, Terapia Pulpar en Odontologa Peditrica.

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