FUNDAO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDNIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA DISCIPLINA DE BASES DA CLINICA MDICA ROTEIRO DE ANAMNESE IDENTIFICAO NOME: IDADE:

SEXO: ESCOLARIDADE: RESIDENCIA ATUAL: COR: QUEIXA PRINCIPAL

DATA DE NASCIMENTO: ESTADO CIVIL: PROFISSO: RESIDENCIA ANTERIOR: RELIGIO:

HISTRIA DA DOENA ATUAL SINTOMA GUIA localizao inicio irradiao tipo intensidade durao/frequencia evoluo funes orgnicas fatores agravantes fatores atenuantes MANIFESTAES ASSOCIADAS outros sintomas perda de peso TRATAMENTOS REALIZADOS ESTADO ATUAL MEDICAMENTOS EM USO HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA DOENAS DA INFNCIA sarampo catapora caxumba DOENAS CLNICAS HAS Diabetes mellitus Hepatite Tuberculose

rubola varicela febre reumtica IAM Anemia Malria Toxoplasmose

Asma DST TRATAMENTO CRNICO ALERGIAS TRAUMAS CIRURGIAS TRANSFUSES IMUNIZAES EXAMES RECENTES CONDIES ATUAIS DE SADE TABAGISMO maos/ano BEBIDA tipo quantidade DROGAS ALIMENTAO USUAL ATIVIDADE FSICA HISTRIA FAMILIAR PAI FILHOS VIVOS: DOENAS: ALGUM COM OS MESMOS SINTOMAS? HISTRIA PESSOAL E SOCIAL GESTAO PARTOS ABORTOS NASCIDOS VIVOS FILHOS VIVOS TIPO DE PARTO MENARCA PUBARCA DIA DA ULTIMA MENSTRUAO CICLO REGULAR VIDA SEXUAL INICIO N PARCEIROS CONTRACEPTIVOS HABITAO tipo numero de moradores fossa assptica

Bronquite

ME

gua lixo esgoto EPIDEMIOLGICO animais domesticos terrenos baldios rios/banhos viagens recentes

REVISO DE SISTEMAS GERAL febre mal estar sono apetite astenia PELE/CABELO/UNHA pigmentao/textura alterao erupo prurido sensibilidade anestesia hiperestesia temperatura sudorese excessiva leso unha alterao cabelo queda alterao CABEA E PESCOO cefaleia uni ou bilateral contnua ou pulsatil recente/aguda intensidade associaes: nausea exerccio

calafrios sudorese peso sede fraqueza

colorao

hipoestesia

holocraniana crnica/recorrente

vomito stress

paralisia lado extensao tiques esquecimento dor/torcicolo sncope OLHOS acuidade visual culos tempo diplopia dor prurido secreo alterao de cor xantopsia cloropsia nistagmo alucinaes colrios OUVIDOS otalgia otorria translcida mucosa sanguinolenta otorragia disacusia inicio acusia hiperacusia zumbido trauma medicamentos NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS dor olfato anosmia hiperosmia cacosmia rinirreia translcida mucosa sanguinolenta coriza rinolalia

tontura ndulos/tumorao limitao do movimento lipotmia visao embaada grau fotofobia ardor lacrimejamento

iantopsia escotomas glaucoma trauma

serosa purulenta

grau hipoacusia vertigem higienizao

hiposmia paraosmia

serosa purulenta epistaxe

GARGANTA E BOCA odinofagia halitose disfonia/afonia amigdalas aumentadas globus histericus aftas/ulceras abcessos paladar TORAX E PULMES Dor localizao incio intensidade evoluo fatores atenuantes manifestaes associadas ventilatrio dependente tosse produtiva frequencia expectorao volume odor consistencia translcida mucosa hemoptoica decubito hemoptise vomica dispneia DPN taquipneia apneia cianose central sibilancia cornagem MAMAS dor inicio irradiao relao com ciclo menstrual relao com movimentos sinais flogisticos calor

disfagia rouquido dor sialose leso gengivorragia extraes dentrias recentes ndulos/tumorao

irradiao tipo frequencia fatores agravantes relao com funes organicas

seca intensidade cor transparencia serosa purulenta perodo do dia

ortopneia bradipneia hiperpneia perifrica

localizao

rubor

edema ndulo localizao consistencia sensibilidade secreo papilar uni/bilateral volume odor amenorreia aumento de volume circulao cirurgias ginecomastia (hom) ptose mamria CORAO E VASOS SANGUNEOS dor localizao incio intensidade evoluo fatores atenuantes manifestaes associadas palpitaes taquicardia dispneia alteraes de sono posio de ccoras posio de prece maometana tosse VASCULATURA PERIFRICA edema localizao cianose varizes queda de pelo manchas hiperpigmentao hemorragia trombose eczema (prurido, rubor e edema) celulite TRATO GASTROINTESTINAL disfagia odinofagia regurgitao pos prandial

perda de funo tamanho mobilidade

espontanea cor consistencia

irradiao tipo frequencia fatores agravantes relao com funes organicas

bradicardia

rubor ulceras claudicao

pirose azia decbito

eructao sialose hematmese borra de caf nausea vomito volume odor frequencia apetite flatulencia dor localizao incio intensidade evoluo fatores atenuantes manifestaes associadas distenso abdominal ritmo intestinal evacuaes fezes volume odor diarreia esteatorreia melena sangramento prurido anal VIAS URINRIAS urina volume odor polaciria urgencia hesitao jato disria inicio SISTEMA REPRODUTOR mulher menarca polimenorreia oligomenorreia amenorreia fluxo(hiper/hipomenorreia) menorragia

soluo

sangue vivo

cor restos alimentares consistencia

irradiao tipo frequencia fatores agravantes relao com funes organicas

cor consistencia

acolia

cor transparencia incontinencia gotejamento termino homem puberdade erees dor impotencia ejaculao dor testicular

metrorragia dismenorreia DUM secreo prurido ultimo papanicolau menopausa idade libido infertilidade tumorao prurido, ardencia, dor secrees corrimento cor LINFONODOS aumento dor supurao sinais flogsticos de inflamao dor rubor localizao SISTEMA MSCULO ESQUELTICO articulao dor localizao incio intensidade evoluo fatores atenuantes manifestaes associadas sinais flogsticos progresso tremor involuntario rigidez dormencia dor na coluna repouso/movimento localizao musculos mialgia dormencia cibras SISTEMA NERVOSO sincope

dor prosttica hemospermia corrimento libido alteraes penianas

calor edema

irradiao tipo frequencia fatores agravantes relao com funes organicas

deformidade creptao restrio de movimento

irradiao fraqueza rigidez

convulsoes

paralisia vertigem mov. Involuntarios disturbios sensibilidade linguagem visual motores SISTEMA ENDCRIMO perca de peso insonia cansao extremo agitao psicomotora incapacidade de concentrao nervosismo dif. Controle das emoes agressividade sudorese excessiva intolerancia ao calor pele quente e umida hiperdefecao amenorreia (oligo)

cefaleia tontura

cansao fraqueza pele seca intolerancia ao frio perda de cabelo dif. Concentrao depressao amnesia constipo ganho de peso dispneia menorragia parestesias hipoacusia gigantismo sind Cushing DM

nanismo acromegalia puberdade precoce doenas autoimunes

ROTEIRO DE EXAME FSICO

ECTOSCOPIA ESTADO GERAL NIVEL DE CONSC. PELE/MUCOSAS HIDRATAO PERFUSO PER. EDEMA NUTRIO TNUS MUSCULAR RESPIRAO POSIO VOLUNT. FCIES ODOR CARACT.
OUTROS.

DADOS ANTROP. TIPO ALTURA (h) ENVERGADURA (ee) DIST. PUBOVERT DIST. PUBOPLANTAR PESO IMC CIRC. ABDOMINAL CINTURA/QUADRIL AVAL. SV PULSO TEMPERATURA OXIMETRIA MUCOSAS CONJUNTIVAIS COLORAO UMIDADE LESES PELE E FNEROS COR ABAULAMENTOS RETRAES LESES CICATRIZES CIRCUL. COLAT.

SINAIS FLOGISTICOS ALERGIAS DERMATITES PELE COLORAO INTEGRIDADE UMIDADE TEXTURA ENRUGADA TEMPERATURA ELASTICIDADE MOBILIDADE TURGOR SENSIBILIDADE LESES ELEMENTARES MCULAS SARDAS TELANGECTASIA MAN. HIPERMICA PETQUIAS VBICES EQUIMOSES CABELOS DISTRIBUIO QUANTIDADE ESPESSURA CONSISTENCIA PELOS DISTRIBUIO HIRSUTISMO HIPERTRICOSE QUEDA UNHAS FORMA IMPLANTAO ESPESSURA BRILHO COLORAO SUPERFCIE ANORMALIDADES VIDRO DE RELOG. PLIDAS CIANTICAS

LEUCONQUIAS DISTROFIAS ONICOMICOSES PSORASE PERIONQUIAS ONICOFAGIA FALA E LINGUAGEM disfonia dislalia disartria disfasia disgrafia dislexia MARCHA

AVALIAO DO NVEL DE CONSCINCIA GERAL PESCOO E COLUNA CERVICAL MARCHA/EQUILBRIO MOTRICIDADE FORA MUSCULAR COORDENAO REFLEXOS SENSIBILIDADE NERVOS CRANIANOS

SISTEMA VASCULAR TRAJETO CALIBRE ESTADO ADA PAREDE ESTADO DA PELE ADJACENTE DIREO DO FLUXO SENSIBILIDADE

PRESENA DE FRMITO/SOPRO CIRCULAO COLATERAL TIPO LOCALIZAO DIREO DO FLUXO PRESENA DE FRMITO/SOPRO EDEMA LOCALIZAO DURAO EVOLUO INTENSIDADE CONSISTNCIA TEMPERATURA SENSIBILIDADE ELASTICIDADE ESTADO NUTRICIONAL DESNUT/HIPONUT GRAU (I A III) <10, 25, 40% OBESIDADE ESTADO DE HIDRATAO DESIDRATAO>> SEDE QUEDA ABRUPTA DE PESO PELE/MUCOSA SECA ENOFTALMIA FONTANELAS DEPRIMIDAS EST GERAL COMPROMETIDO OLIGRIA associar: vmitos, diarria, febre.