BAB I PENDAHULUAN

I.I. Latar Belakang Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.1 Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME).1 Otitis media non supuratif nama lain adalah otitis media musinosa, otitis media efusi, otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media mukoid (glue ear). Otitis media efusi (OME) adalah keadaan terdapatnya sekret yang nonpurulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi disebut juga otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid ( glue ear ).1 OME adalah salah satu penyakit yang paling sering terjadi pada anak. Pada populasi anak, OME dapat timbul sebagai suatu kelainan short-term menyertai suatu infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), ataupun sebagai proses kronis yang disertai gangguan dengar berat, keterlambatan perkembangan bicara dan bahasa, gangguan keseimbangan, hingga perubahan struktur membrana timpani dan tulang pendengaran.1 Dari data statistik menunjukkan 80-90% anak prasekolah pernah menderita OME. Kasus OME berulang (OME rekuren) pun menunjukkan prevalensi yang cukup tinggi terutama pada anak usia prasekolah, sekitar 2838%.1 Dari beberapa kepustakaan insidens OME berbeda-beda dibeberapa tempat, disimpulkan rata-rata 14-62%. Di Malaysia negara yang mempunyai iklim yang sama dengan Indonesia, Sani melaporkan prevalensi OME pada anak prasekolah usia 5-6 tahun sebesar 13,6%. Di Indonesia telah dilaporkan penelitian

di Jakarta yang dilakukan di TK dan SD Al-Azhar pada anak usia 4-12 tahun didapatkan prevalensi OME sebesar 23,71%.2 Diagnosis OME pada anak lebih sukar ditegakkan oleh karena keluhan yang tidak jelas. Kecurigaan dapat dimulai adanya gangguan pendengaran pada anak yang bisa sertai dengan kemunduran dalam pelajaran sekolah. Sedangkan pemeriksaan telinga seringkali ditemukan secara tidak sengaja adanya kelainan pada saat skrining pemeriksaan telinga dan pendengaran di sekolah-sekolah.2

1.2. Tujuan Tujuan dari pembuatan referat ini adalah: 1. Untuk menambah pengetahuan tentang otitis media efusi sebagai salah satu penyakit dibidang ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorok, sehingga dapat melakukan diagnosis dini untuk menetukan terapi yang adekuat bagi pasien. 2. Sebagai salah satu syarat akademis stase pada bagian ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorok.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga Telinga adalah alat indra yang memiliki fungsi untuk mendengar suara yang ada di sekitar kita sehingga kita dapat mengetahui/mengidentifikasi apa yang terjadi di sekitar kita tanpa harus melihatnya dengan mata kepala kita sendiri.3,4 Telinga manusia terdiri atas tiga bagian, yaitu5 1. Telinga luar, yang menerima gelombang suara. 2. Telinga tengah, dimana gelombang suara dipindahkan dari udara ke tulang dan oleh tulang ke telinga dalam. 3. Telinga dalam, dimana getaran ini diubah menjadi impuls saraf spesifik yang berjalan melalui nervus akustikus ke susunan saraf pusat. Telinga dalam juga mengandung keseimbangan. organ vestibuler yang berfungsi untuk mempertahankan

Gambar 1. Anatomi Telinga

2.1.1 Telinga Luar Telinga luar terdiri atas aurikula dan meatus akustikus eksternus. Aurikula mempunyai bentuk yang khas dan berfungsi mengumpulkan getaran udara, aurikula terdiri atas lempeng tulang rawan elastis tipis yang ditutupi kulit. Aurikula juga mempunyai otot intrinsik dan ekstrinsik, yang keduanya dipersarafi oleh N.Fasialis.5,6 Aurikula atau lebih dikenal dengan daun telinga membentuk suatu bentuk unik yang terdiri dari antiheliks yang membentuk huruf Y, dengan bagian krus superior di sebelah kiri dari fosa triangularis, krus inferior pada sebelah kanan dari fosa triangularis, antitragus yang berada di bawah tragus, sulcus auricularis yang merupakan sebuah struktur depresif di belakang telinga di dekat kepala, konka berada di dekat saluran pendengaran, angulus konkalis yang merupakan sudut di belakang konka dengan sisi kepala, krus heliks yang berada di atas tragus, cimba konka merupakan ujung terdekat dari konka, meatus akustikus eksternus yang merupakan pintu masuk dari saluran pendengaran, fosa triangularis yang merupakan struktur depresif didekat antiheliks, heliks yang merupakan bagian terluar dari daun telinga, incisura anterior yang berada di antara tragus dan antitragus, serta lobus yang berada dibagian paling bawah dari daun telinga, dan tragus yang berada di depan meatus akustikus eksternus.3, 4, 6

Gambar 2. Bagian-bagian dari aurikula telinga luar.

Yang kedua adalah meatus akustikus eksternus atau dikenal juga dengan liang telinga luar. Meatus akustikus eksternus merupakan sebuah tabung berkelok yang menghubungkan aurikula dengan membran timpani. Pada orang dewasa panjangnya lebih kurang 1 inchi atau kurang lebih 2,5 cm,dan dapat diluruskan untuk memasukkan otoskop dengan cara menarik aurikula ke atas dan belakang. Pada anak kecil aurikula ditarik lurus kebelakang, atau ke bawah dan belakang. Bagian meatus yang paling sempit adalah kira-kira 5 mm dari membran timpani.3,
4, 5

Rangka sepertiga bagian luar meatus adalah kartilago elastis, dan dua pertiga bagian dalam adalah tulang yang dibentuk oleh lempeng timpani. Meatus dilapisi oleh kulit dan sepertiga luarnya mempunyai rambut, kelenjar sebasea, dan glandula seruminosa. Glandula seruminosa ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang menghasilkan sekret lilin berwarna coklat kekuningan yang dinamakan serumen atau minyak telinga. Serumen berfungsi menangkap debu dan mencegah infeksi. 3,4,5 Saraf sensorik yang melapisi kulit pelapis meatus berasal dari n. aurik ulotemporalis dan ramus aurikularis N. Vagus. Sedangkan aliran limfe menuju kelenjar parotis superfisialis, mastoid, dan servikalis superfialis.6

2.1.2

Telinga Tengah Telinga tengah adalah ruang berisi udara di dalam pars petrosa ossis

temporalis yang dilapisi oleh membrana mukosa. Ruang ini berisi tulang-tulang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membran timpani (gendang telinga) ke perilympha telinga dalam. Kavum timpani berbentuk celah sempit yang miring, dengan sumbu panjang terletak lebih kurang sejajar dengan bidang membran timpani. Di depan, ruang ini berhubungan dengan nasofaring melalui tuba auditiva dan di belakang dengan antrum mastoid.6 Telinga tengah mempunyai atap, lantai, dinding anterior, dinding posterior, dinding lateral, dan dinding medial, yaitu: Atap dibentuk oleh lempeng tipis tulang, yang disebut tegmen timpani, yang merupakan bagian dari pars petrosa ossis temporalis. Lempeng

ini memisahkan kavum timpani dan meningen dan lobus temporalis otak di dalam fosa kranii media. Lantai dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang, yang mungkin tidak lengkap dan mungkin sebagian diganti oleh jaringan fibrosa. Lempeng ini memisahkan kavum timpani dari bulbus superior V. Jugularis interna. Bagian bawah dinding anterior dibentuk oleh lempeng tipis tulang yang memisahkan kavum timpani dari A. Carotis interna. Pada bagian atas dinding anterior terdapat muara dari dua buah saluran. Saluran yang lebih besar dan terletak lebih bawah menuju tuba auditiva, dan yang terletak lebih atas dan lebih kecil masuk ke dalam saluran untuk m. tensor timpani. Septum tulang tipis, yang

memisahkan saluran-saluran ini diperpanjang ke belakang pada dinding medial, yang akan membentuk tonjolan mirip selat. Di bagian atas dinding posterior terdapat sebuah lubang besar yang tidak beraturan, yaitu auditus antrum. Di bawah ini terdapat penonjolan yang berbentuk kerucut, sempit,kecil, disebut pyramis. Dari puncak pyramis ini keluar tendon m. stapedius. Sebagian besar dinding lateral dibentuk oleh membran timpani.3, 4, 5, 6

A. Membran Timpani Membran timpani adalah membrana fibrosa tipis yang berwarna kelabu mutiara. Membran ini terletak miring, menghadap ke bawah, depan, dan lateral. Permukaannya konkaf ke lateral. Pada dasar cekungannya terdapat lekukan kecil, yaitu umbo, yang terbentuk oleh ujung manubrium mallei. Bila membran terkena cahaya otoskop, bagian cekung ini menghasilkan "refleks cahaya", yang memancar ke anterior dan inferior dari umbo.4, 5, 6 Membran timpani berbentuk bulat dengan diameter lebih-kurang 1 cm. Pinggirnya tebal dan melekat di dalam alur pada tulang. Alur itu, yaitu sulkus timpanikus, di bagian atasnya berbentuk incisura. Dari sisi-sisi incisura ini berjalan dua plika, yaitu plika mallearis anterior dan posterior, yang menuju ke processus lateralis mallei. Daerah segitiga kecil pada membran timpani yang

dibatasi oleh plika-plika tersebut lemas dan disebut pars flaccida. Bagian lainnya tegang disebut pars tensa. Manubrium mallei dilekatkan di bawah pada permukaan dalam membran timpani oleh membran mukosa. Membran timpani sangat peka terhadap nyeri dan permukaan luarnya dipersarafi oleh n.aurikulotemporalis dan ramus aurikularis N. Vagus. 6 Dinding medial dibentuk oleh dinding lateral telinga dalam. Bagian terbesar dari dinding memperlihatkan penonjolan bulat, disebut promontorium, yang disebabkan oleh lengkung pertama koklea yang ada dibawahnya. Di atas dan belakang promontorium terdapat fenestra vestibuli yang berbentuk lonjong dan ditutupi oleh basis stapedis. Pada sisi medial fenestra terdapat perilympha skala vestibuli telinga dalam. Di bawah ujung posterior promontorium terdapat fenestra koklea, yang berbentuk bulat dan ditutupi oleh membran timpani sekunder. Pada sisi medial dari fenestra ini terdapat perilympha ujung buntu skala timpani.6 Tonjolan tulang berkembang dari dinding anterior yang meluas kebelakang pada dinding medial di atas promontorium dan di atas fenestra vestibuli. Tonjolan ini menyokong m. tensor timpani. Ujung posteriornya melengkung ke atas dan membentuk takik, disebut processus cochleariformis.Di sekeliling takik ini tendo m. tensor timpani membelok ke lateral untuk sampai ke tempat insersionya yaitu manubrium mallei.3,4,6 Sebuah rigi bulat berjalan secara horizontal ke belakang, di atas promontorium dan fenestra vestibuli dan dikenal sebagai prominentia canalis nervi Facialis. Sesampainya di dinding posterior, prominentia ini melengkung ke bawah di belakang pyramis.6

Gambar 3. Membran Timpani

B. Tulang-Tulang Pendengaran Di bagian dalam rongga ini terdapat 3 jenis tulang pendengaran yaitu tulang maleus, inkus dan stapes. Ketiga tulang ini merupakan tulang kompak tanpa rongga sumsum tulang.6 Maleus adalah tulang pendengaran terbesar, dan terdiri atas caput, collum, processus longum atau manubrium, sebuah processus anterior dan processus lateralis. Caput mallei berbentuk bulat dan bersendi di posterior dengan incus. Collum mallei adalah bagian sempit di bawah caput. Manubrium mallei berjalan ke bawah dan belakang dan melekat dengan erat pada permukaan medial membran timpani. Manubrium ini dapat dilihat melalui membran timpani pada pemeriksaan dengan otoskop. Processus anterior adalah tonjolan tulang kecil yang dihubungkan dengan dinding anterior kavum timpani oleh sebuah ligamen. Processus lateralis menonjol kelateral dan melekat pada plica mallearis anterior dan posterior membran timpani.4,6 Incus mempunyai corpus yang besar dan dua crus. Corpus incudis berbentuk bulat dan bersendi di anterior dengan caput mallei. Crus longum berjalan ke bawah di belakang dan sejajar dengan manubrium mallei. Ujung bawahnya melengkung ke medial dan bersendi dengan caput stapedis. Bayangannya pada membrana timpani kadang-kadang dapat dilihat pada pemeriksaan dengan otoskop. Crus brevis menonjol ke belakang dan dilekatkan pada dinding posterior kavum timpani oleh sebuah ligamen.6,7

Stapes mempunyai caput, collum, dua lengan, dan sebuah basis. Caput stapedis kecil dan bersendi dengan crus longum incudis. Collum berukuran sempit dan merupakan tempat insersio m. stapedius. Kedua lengan berjalan divergen dari collum dan melekat pada basis yang lonjong. Pinggir basis dilekatkan pada pinggir fenestra vestibuli oleh sebuah cincin fibrosa, yang disebut ligamentum annulare. 3,4,6

Gambar 4. Tulang-Tulang Pendengaran.

C. Otot-Otot Telinga Tengah Ada 2 otot kecil yang berhubungan dengan ketiga tulang pendengaran. m. tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditiva, tendonnya berjalan mula-mula ke arah posterior kemudian mengait sekeliling sebuah tonjol tulang kecil untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral untuk berinsersi ke dalam gagang maleus. Tendo m. stapedius berjalan dari tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding posterior dan berjalan anterior untuk berinsersi ke dalam leher stapes. Otot-otot ini berfungsi protektif dengan cara meredam getaran-getaran berfrekuensi tinggi.2,6

D. Tuba Eustachius Tuba Eustachius merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Panjang tuba eustachius adalah 37 mm. Tuba Eustachius terbentang dari dinding anterior kavum timpani kebawah, depan, dan medial sampai ke nasofaring. Sepertiga bagian posterior-nya adalah tulang dan dua pertiga bagian anteriornya adalah kartilago. Tuba berhubungan dengan nasofaring dengan berjalan melalui pinggir atas m. constrictor pharynges superior. 6,8 Anatomi tuba Eeustachius dibagi menjadi dua bagian yaitu:8 1. Pars osseus 2. Pars kartilagines Pertemuan antara pars osseus dan pars kartilagines merupakan daerah yang paling sempit yang disebut isthmus. pars osseus bermuara pada kavum timpani pada dinding anterior, bagian ini selalu terbuka. Pars osseus merupakan 1/3 panjang dari tuba Eustachius. Pars kartilagines merupakan 2/3 panjang tuba Eustachius. Berbentuk seperti terompet. Bagian ini bermuara nasofaring dan selalu dalam keadaan tertutup. Baru terbuka apabila ada kontraksi muskulus levator veli palatini (pada saat menguap atau menelan). Perbedaan tuba Eustachius pada anak dan dewasa yang menyebabkan meningkatnya insiden otitis media pada anak-anak. Panjang tuba pada anak setengah panjang tuba dewasa, sehingga sekret nasofaring lebih mudah refluks ke dalam telinga tengah melalui tuba yang pendek. Arah tuba bervariasi pada anak, sudut antara tuba dengan bidang horizontal adalah 10. Sedangkan pada dewasa 45. Sudut antara tensor veli palatini dengan kartilago bervariasi pada anak-anak tetapi relatif stabil pada dewasa. Perbedaan ini dapat membantu menjelaskan pembukaan lumen tuba (kontraksi tensor veli palatini) yang tidak efisien pada anak-anak. Masa kartilago bertambah dari bayi sampai dewasa. Densitas elastin pada kartilago lebih sedikit pada bayi tetapi densitas kartilago lebih besar. Pada anak-anak banyak lipatan mukosa di lumen tuba Eustachius, hal ini dapat menjelaskan peningkatan compliance tuba pada anak-anak.9,10

10

Gambar 5. Perbedaan tuba Eustachius pada anak dan dewasa

Fungsi tuba Eustachius adalah: Menjaga tekanan di dalam kavum timpani sama dengan tekanan dunia luar (1 atm) Menjaga ventilasi udara di dalam kavum timpani (suplai 02) Drainase sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke kavum timpani E. Antrum Mastoid Antrum mastoid terletak di belakang kavum timpani di dalam pars petrosa ossis temporalis, dan berhubungan dengan telinga tengah melalui auditus ad antrum, diameter auditus ad antrum lebih kurang 1 cm.11 Dinding anterior berhubungan dengan telinga tengah dan berisi auditus ad antrum, dinding posterior memisahkan antrum dari sinus sigmoideus dan cerebellum. Dinding lateral tebalnya 1,5 cm dan membentuk dasar trigonum suprameatus. Dinding medial berhubungan dengan kanalis semisirkularis posterior. Dinding superior merupakan lempeng tipis tulang, yaitu tegmen timpani, yang berhubungan dengan meningen pada fosa kranii media dan lobus temporalis cerebri. Dinding inferior berlubang-lubang, menghubungkan antrum dengan cellulae mastoideae.11

11

2.1.3

Telinga Dalam Telinga dalam terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis, medial

terhadap telinga tengah dan terdiri atas (1) telinga dalam osseus, tersusun dari sejumlah rongga di dalam tulang; dan (2) telinga dalam membranaceus, tersusun dari sejumlah sakus dan duktus membranosa di dalam telinga dalam osseus.6,11

Gambar 6. Telinga Dalam

A. Telinga Dalam Osseus Telinga dalam osseus terdiri atas tiga bagian: vestibulum, canalis semisirkularis, dan koklea. Ketiganya merupakan rongga-rongga yang terletak di dalam substantia kompakta tulang, dan dilapisi oleh endosteum serta berisi cairan bening, yaitu perilympha, yang di dalamnya terdapat labyrinthus membranaceus.6,11 Vestibulum, merupakan bagian tengah telinga dalam osseus,

terletak posterior terhadap koklea dan anterior terhadap kanalis semisirkularis. Pada dinding lateralnya terdapat fenestra vestibuli yang ditutupi oleh basis stapedis dan ligamentum annularenya, dan fenestra koklea yang ditutupi oleh membran timpani sekunder. Di dalam vestibulum terdapat sacculus dan utriculus telinga dalam membranaceus. 11

12

Ketiga canalis semisirkularis, yaitu canalis semisirkularis superior, posterior, dan lateral bermuara ke bagian posterior vetibulum. Setiap kanalis mempunyai sebuah pelebaran di ujungnya disebut ampulla. Kanalis bermuara ke dalam vestibulum melalui lima lubang, salah satunya dipergunakan bersama oleh dua kanalis. Di dalam kanalis terdapat duktus semisirkularis.11 Kanalis semisirkularis superior terletak vertikal dan terletak tegak lurus terhadap sumbu panjang os petrosa. Kanalis semisirkularis posterior juga vertikal, tetapi terletak sejajar dengan sumbu panjang os petrosa. Kanalis semisirkularis lateralis terletak horizontal pada dinding medial aditus dan antrum, di atas kanalis N.Fasialis.11 Koklea berbentuk seperti rumah siput, dan bermuara ke dalam bagian anterior vestibulum. Umumnya terdiri atas satu pilar sentral, modiolus cochleae, dan modiolus ini dikelilingi tabung tulang yang sempit sebanyak dua setengah putaran. Setiap putaran berikutnya mempunyai radius yang lebih kecil sehingga bangunan keseluruhannya berbentuk kerucut. Apeks menghadap anterolateral dan basisnya ke posteromedial. Putaran basal pertama dari koklea inilah yang tampak sebagai promontorium pada dinding medial telinga tengah.11 Modiolus mempunyai basis yang lebar, terletak pada dasar meatus akustikus internus. Modiolus ditembus oleh cabang-cabang n. koklearis. Pinggir spiral, yaitu lamina spiralis, mengelilingi modiolus dan menonjol kedalam kanalis dan membagi kanalis ini. Membran basilaris terbentang dari pinggir bebas lamina spiralis sampai ke dinding luar tulang, sehingga membelah kanalis koklearis menjadi skala vestibuli di sebelah atas dan scala timpani di sebelah bawah. Perilympha di dalam skala vestibuli dipisahkan dari kavum timpani oleh basis stapedis dan ligamentum annulare pada fenestra vestibuli. Perilympha di dalam skala timpani dipisahkan dari cavum timpani oleh membrana timpani sekunder pada fenestra koklea. 11

B. Telinga Dalam Membranaceus Telinga dalam membranoceus terletak di dalam telinga dalam osseus,dan berisi endolympha dan dikelilingi oleh perilympha. Telinga dalam membranaceus terdiri atas utriculus dan sacculus, yang terdapat di dalam vestibulum osseus; tiga

13

duktus semisirkularis, yang terletak di dalam kanalis semisirkularis osseus; dan duktus koklearis yang terletak di dalam koklea. Struktur-struktur ini saling berhubungan dengan bebas.11 Utriculus adalah yang terbesar dari dua buah saccus vestibuli yang ada,dan dihubungkan tidak langsung dengan sacculus dan ductus endolymphaticus oleh ductus utriculosaccularis.11 Sacculus berbentuk bulat dan berhubungan dengan utriculus, seperti sudah dijelaskan di atas. Ductus endolymphaticus, setelah bergabung dengan ductus utriculo saccularis akan berakhir di dalam kantung buntu kecil, yaitu saccus endolymphaticus. Saccus ini terletak di bawah duramater pada permukaan posterior pars petrosa ossis temporalis.11 Pada dinding utriculus dan sacculus terdapat reseptor sensorik khusus yang peka terhadap orientasi kepala akibat gaya berat.11 Duktus semisirkularis meskipun diameternya jauh lebih kecil dari kanalis semisirkularis, mempunyai konfigurasi yang sama. Ketiganya tersusun tegak lurus satu terhadap lainnya, sehingga ketiga bidang terwakili. Setiap kali kepala mulai atau berhenti bergerak, atau bila kecepatan gerak kepala bertambah atau berkurang, kecepatan gerak endolympha di dalam duktus semisirkularis akan berubah sehubungan dengan hal tersebut terhadap dinding duktus semisirkularis. Perubahan ini dideteksi oleh reseptor sensorik di dalam ampulla ductus semicircularis.11 Duktus koklearis berbentuk segitiga pada potongan melintang dan berhubungan dengan sacculus melalui ductus reuniens. Epitel sangat khusus yang terletak di atas membrana basilaris membentuk organ Corti (organ spiralis) dan mengandung reseptor-reseptor sensorik untuk pendengaran.11

2.2 Otitis Media Efusi 2.2.1 Definisi Otitis media dengan efusi (selanjutnya disebut OME) adalah suatu proses pada inflamasi pada mukosa telinga tengah yang tandai dengan adanya cairan non purulen (serous atau mukus) di dalam telinga tengah, tanpa tanda-tanda infeksi akut. Penyakit ini mempunyai banyak sinonim antara lain glue ear, allergic otitis

14

media, mucoid ear, otitis media sekretoria, non suppurative otitis media dan otitis media serosa. 8,13 Apabila efusi tersebut encer otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem otitis media mukoid (glue ear). Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudat atau plasma yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid cairan yang ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat didalam mukosa telinga tengah dan tuba Eustachius. Faktor yang berperan utama dalam keadaan ini adalah terganggunya fungsi tuba Eustachius. Faktor lain yang dapat berperan sebagai penyebab adalah adenoid, hipertrofi, adenoitis, sumbing palatum (cleftpalate), tumor di nasofaring, barotrauma, sinusitis, rhinitis. Keadaan alergik sering berperan sebagai faktor tambahan dalam timbulnya cairan ditelinga tengah (efusi di telinga tengah). 13 Beberapa ahli memberi batasan yaitu otitis media efusi adalah keadaan terdapat cairan di telinga tengah baik berbentuk nanah, sekret encer, ataupun sekret yang kental (mucoid glue ear). Dengan kata lain otitis media efusi dapat berupa otitis media serosa/otitis media sekretoria/otitis media mukoid/otitis media efusi terbatas pada keadaan dimana terdapat efusi dalam kavum timpani dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda radang. Bila efusi tersebut berbentuk pus, membran timpani utuh dan disertai tanda-tanda radang maka disebut otitis media akut (OMA).13 Pada dasarnya otitis media serosa dapat dibagi atas dua jenis yaitu:13 1. Otitis media serosa akut Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Kadaan akut ini dapat disebabkan antara lain oleh: Sumbatan tuba, dimana terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh tersumbatnya tuba secara tiba-tiba seperti pada barotrauma. Virus. Terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada jalan nafas atas

15

Alergi terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan keadaan alergi pada jalan nafas atas Idiopatik

Gambar 7. Otitis media serosa akut

2. Otitis media serosa kronik Batasan antara kondisi otitis media kronik hanya pada cara terbentuknya sekret. Pada otitis media serosa akut sekret terjadi secara tiba-tiba di telinga tengah dengan disertai rasa nyeri pada telinga, sedangkan pada keadaan kronis sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama. Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa. Otitis media serosa unilateral pada orang dewasa tanpa penyebab yang jelas harus selalu dipikirkan kemungkinan adanya karsinoma nasofaring. Sekret pada otitis media serosa kronik dapat kental seperti lem, maka disebut glue ear. Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari otitis media akut (OMA) yang tidak sembuh sempurna.

16

Gambar 8. Otitis media serosa kronik 2.2.2 Etiologi

16

1. Kegagalan fungsi tuba Eustachius. Disebabkan oleh: a. Hiperplasia adenoid b. Rhinitis kronik dan sinusitis c. Tonsilitis kronik. pembesaran tonsil akan menyebabkan obstruksi mekanik pada pergerakan palatum molle dan

menghalangi membukanya tuba Eustachius. d. Tumor nasofaring yang jinak dan ganas. Kondisi ini selalu menyebabkan timbulnya otitis media unilateral pada orang dewasa. e. Defek palatum, misalnya celah pada palatum atau paralisis palatum. 2. Alergi Alergi inhalans atau ingestan sering terjadi pada anak-anak. Ini tidak hanya menyebabkan tersumbatnya tuba Eustachius oleh karena udem tetapi juga dapat mengarah kepada peningkatan produksi sekret pada mukosa telinga tengah. 3. Otitis media yang belum sembuh sempurna Terapi antibiotik yang tidak adekuat pada OMSA dapat menonaktifkan infeksi tetapi tidak dapat menyembuhkan secara sempurna. Akan menyisakan infeksi dengan grade yang rendah. Proses ini dapat merangsang mukosa untuk menghasilkan cairan dalam jumlah banyak. Jumlah sel goblet dan kelenjar mukus juga bertambah.

17

4. Infeksi virus Berbagai virus seperti adeno virus dan rino virus pada saluran pernapasan atas dapat menginvasi telinga tengah dan merangsang peningkatan produksi sekret.

2.2.3

Patofisiologis Dalam kondisi normal, mukosa telinga bagian dalam secara konstan

mengeluarkan sekret, yang akan dipindahkan oleh mukosiliar ke dalam nasofaring melalui tuba Eustachius. Sebagai konsekuensi, faktor yang mempengaruhi produksi sekret yang berlebihan, klirens sekret yang optimal, atau kedua-duanya dapat mengakibatkan pembentukan suatu cairan di telinga tengah.15 Infeksi (peradangan) yang disebabkan bakteri dan virus dapat mendorong peningkatan produksi dan kekentalan sekret di dalam mukosa telinga tengah. Infeksi yang mengarah kepada peradangan mukosa yang edema dapat menyebabkan obstruksi tuba Eustachius. Kelumpuhan silia yang sementara yang disebabkan oleh eksotoksin bakteri akan menghambat proses penyembuhan dari OME.15 Ada dua mekanisme utama yang menyebabkan OME: 1. Kegagalan fungsi tuba Eustachius. Kegagalan fungsi tuba Eustachius untuk pertukaran udara pada telinga tengah dan juga tidak dapat mengalirkan cairan. 2. Peningkatan produksi sekret dalam telinga tengah. Dari hasil biopsi mukosa telinga tengah pada kasus OME di dapatkan peningkatan jumlah sel yang menghasilkan mukus atau serosa.16 Terjadi akibat terganggunya faktor pertahanan tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah. Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran menyebabkan transudasi, dan datangnya selsel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah

18

nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.16 Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 dB (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 dB (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.16 Saat lahir tuba Eustchius berada pada bidang paralel dengan dasar tengkorak, sekitar 10 dari bidang horisontal, dan memiliki lumen yang pendek dan sempit. Semakin bertambah usia, terjadi perubahan bermakna, terutama saat mencapai usia 7 tahun, di mana lumen tuba Eustchius lebih panjang dan lebar, serta ujung proksimal tuba Eustchius di nasofaring terletak 2-2.5 cm di bawah orifisium tuba Eustchius di telinga tengah atau membentuk sudut 45 terhadap bidang horisontal telinga. Dengan struktur yang demikian, pada anak usia dibawah 7 tahun lebih mudah mengalami OME. Selain itu terdapat pula beberapa faktor resiko pada anak, antara lain:16 a. Faktor resiko anatomi: anomali kraniofasial, down syndrome, celah palatum, hipertrofi adenoid, dan GERD. b. Faktor resiko fungsional: cerebral palsy, down syndrome, kelainan neurologis lainnya, dan imunodefisiensi. c. Faktor resiko lingkungan: bottle feeding, menyandarkan botol di mulut pada posisi tengadah (supine position), rokok pasif, status ekonomi rendah, banyaknya anak yang dititipkan di fasilitas penitipan anak.16 Terjadi penurunan yang tajam dari prevalensi terjadinya OME pada anakanak dengan usia diatas 7 tahun, yang menandakan meningkatnya fungsi tuba Eustachius dan matangnya sistem imun.16 Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba diluar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau penyelam, yang

19

menyebabkan tuba gagal untuk membuka. Apabila perbedaan tekanan melebihi 90 cmHg, maka otot yang normal aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga telinga tengah, sehingga cairan keluar dari pembuluh kapiler mukosa dan kadang-kadang disertai ruptur pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid tercampur darah.

2.2.4

Diagnosis Diagnosis OME seringkali sulit ditegakkan karana prosesnya sendiri yang

kerap tidak bergejala (asimptomatik), atau dikenal dengan silent otitis media. Dengan absennya gejala seperti nyeri telinga, demam, ataupun telinga berair, OME sering tidak terdeteksi baik oleh orang tuanya, guru, bahkan oleh anaknya sendiri.15 1. Anamnesis (gejala klinik) meliputi: a) Berkurangnya fungsi pendengaran. Keadaan ini sering ditemukan dan kadang-kadang satu-satunya gejala. Onsetnya tersembunyi dan jarang melebihi 40 dB. Ketulian bisa saja tidak terdeteksi oleh orang tua dan mungkin ditemukan secara tidak sengaja pada saat dilakukan skrining tes audiometri. b) Sakit pada telinga tengah. Hal ini mungkin disebabkan adanya infeksi pada saluran pernapasan atas.16 2. Pemeriksaan fisik Lazimnya diagnosis OME dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik telinga dengan menemukan cairan di belakang membran timpani yang normalnya translusen. Pemeriksaan otoskopik dapat memperlihatkan: o Membran timpani yang retraksi (tertarik ke dalam), nyeri tumpul, dan oapk yang ditandai dengan hilangnya refleks cahaya. o Warna membran timpani bisa merah muda cerah hingga biru gelap. o Processus brevis malleus terlihat sangat menonjol dan processus longus tertarik medial dari membran timpani.

20

o Adanya level udara-cairan (air fluid level) membuat diagnosis lebih nyata.15 3. Pemeriksaan Penunjang Beberapa instrumen penunjang juga membantu menegakkan diagnosis OME, antara lain: o Otoskop pneumatik Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga. Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara). Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini.13 o Audiometri impedans (timpanometri) Digunakan untuk mengukur perubahan impedans akustik sistem membran timpani telinga tengah melalui perubahan tekanan udara di telinga luar. 13 Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga). Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi.3 o Pure tone Audiometry Banyak digunakan, terutama menilai dari sisi gangguan dengar atau tuli konduktif yang mungkin berasosiasi dengan OME. Meski teknik ini memerlukan waktu yang lama dan membutuhkan peralatan yang mahal, tetap

21

digunakan sebagai skrining, dimana tuli konduktif berkisar antara derajat ringan hingga sedang.15

2.2.5

Penatalaksanaan A. Medikamentosa Pengobatan OME langsung diarahkan untuk memperbaiki ventilasi normal

telinga tengah. Untuk kebanyakan penderita, kondisi ini diperoleh secara alamiah, terutama jika berasosiasi dengan ISPA yang berhasil disembuhkan. Artinya banyak OME yang tidak membutuhkan pengobatan medis. Akan lebih baik menangani faktor predisposisinya, misalnya: jika dikarenakan barotrauma, maka aktivitas yang berpotensi untuk memperoleh barotrauma berikutnya, seperti: penerbangan atau menyelam, sebaiknya dihindarkan. Strategi lainnya adalah menghilangkan atau menjauhkan dari pengaruh asap rokok, menghindarkan anak dari fasilitas penitipan anak, menghindarkan berbagai alergen makanan atau lingkungan jika anak diduga kuat alergi atau sensitif terhadap bahan-bahan tersebut.16 Pengobatan pada barotrauma biasanya cukup dengan cara konservatif saja, yaitu dengan memberikan dekongestan lokal atau dengan melakukan perasat Valsava selama tidak terdapat infeksi di jalan napas atas. Apabila cairan atau cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa minggu, maka dianjurkan untuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa ventilasi (Grommet).13 Usaha pereventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah permen karet atau melakukan perasat Valsalva, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk mendarat.13 Jika OME ternyata menetap dan mulai bergejala, maka pengobatan medis mulai diindikasikan, seperti: 1. Antihistamin atau dekongestan Rasionalisasi kedua obat ini adalah sebagai hasil komparasi antara sistem telinga tengah dan mastoid terhadap sinus paranasalis. Karena antihistamin dan dekongestan terbukti membantu membersihkan dan menghilangkan sekresi dan sumbatan di sinonasal, maka tampaknya logis bahwa keduanya dapat memberikan

22

efek yang sama untuk OME. Jika ternyata alergi adalah faktor etiologi OME, maka kedua obat ini seharusnya memberikan efek yang menguntungkan terhadap OME.15 2. Mukolitik Dimaksudkan untuk merubah viskoelastisitas mukus telinga tengah untuk memperbaiki transport mukus dari telinga tengah melalui tuba Eustachius ke nasofaring. Namun demikian mukolitik ini tidak memegang peranan penting dalam pengobatan OME.15 3. Antibiotik Pemberian obat ini harus dipertimbangkan secara hati-hati, karena OME bukanlah infeksi sebenarnya. Meskipun demikian OME seringkali diikuti oleh OMA, di samping itu isolat bakteri juga banyak ditemukan pada sampel cairan OME. Organisme tersering ditemukan adalah S. pneumoniae, H. influenzae non typable, M. catarrhalis, dan grup A streptococci, serta S.aureus. Studi terkontrol menunjukkan antibiotika golongan amoksisilin, amoksisilin-asam klavulanat, sefalosporin, eritromisin, trimetropim-sulfametoksazol, atau eritromisin-

sulfisoksazole, dapat memperbaiki klirens efusi dalam 1 bulan. Pemberian antibiotika juga meliputi dosis profilaksis yaitu dosis yang digunakan pada infeksi akut. Namun demikian perlu dipertimbangkan pula hubungan antara antibiotika profilaksis dengan tingginya prevalensi dan meningkatnya spesies bakteri yang resisten. 15 Antibiotik yang digunakan15 : Lini pertama : Amoksisilin 500 mg p.o 7-10 hari atau jika alergi, Eritromycin 333 mg p.o 7-10 hari Lini kedua : Amoksisilin dan asam klavulanat 875 mg 7-10 hari

atau Sefalosporin generasi ke 3.

23

Gambar 9. Skema Terapi Pada Otitis Media Serosa

4. Kortikosteroid. Beberapa klinisi mengusulkan pemberian kortikosteroid untuk mengurangi respon inflamasi di kompleks nasofaring-tuba Eustachius dan menstimulasi agentaktif di permukaan tuba Eustachius dalam memfasilitasi pergerakan udara dan cairan melalui tuba Eustachius. Pemberian dapat berupa kortikosteroid oral atau topikal (nasal), ataupun kombinasi. Berdasarkan clinical guidance 1994, pemberian steroid bersama-sama antibiotika pada anak usia 1-3 tahun mampu memperbaiki klirens OME dalam 1 bulan sebesar 25%. Namun demikian karena hanya memberikan hasil jangka pendek dengan kejadian OME rekuren yang tinggi, serta resiko gejala sisa maka kortikosteroid tidak lagi direkomendasikan.15

B. Pembedahan Keputusan untuk melakukan intervensi bedah tidak hanya berdasarkan lamanya penyakit. Derajat gangguan pendengaran dan frekuensi serta parahnya gangguan pendahulu yang juga perlu dipertimbangkan. Gangguan seringkali bilateral, namun anak dengan cairan yang sedikit, gangguan pendengaran minimal, atau dengan gangguan unilateral dapat diobati lebih lama dengan pendekatan yang lebih konservatif. Sebaliknya, penipisan membran timpani,

24

retraksi yang dalam, gangguan pendengaran yang bermakna dapat merupakan indikasi untuk miringotomi segera. Tuba ventilasi dibiarkan pada tempatnya sampai terlepas sendiri dalam jangka waktu enam bulan hingga satu tahun. Sayangnya karena cairan sering kali berulang, beberapa anak memerlukan tuba yang dirancang khusus sehingga dapat bertahan lebih dari satu tahun. Keburukan tuba yang tahan lama ini adalah menetapnya perforasi setelah tuba terlepas. Pemasangan tuba ventilasi dapat memulihkan pendengaran dan memperbaiki membran timpani yang mengalami retraksi berat terutama bila ada tekanan negatif yang menetap.3 1. Myringotomy Anak-anak yang tidak dapat di terapi dengan antibiotik profilaksis atau dalam masa infeksi/peradangan dapat disarankan untuk dilakukan operasi myringotomy. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum.15 Operasi yang disebut myringotomy meliputi pembukaan kecil (small surgical incision: melubangi gendang telinga untuk mengeluarkan cairan yang menumpuk di belakangnya) ke dalam gendang telinga untuk mengeluarkan cairan dan menghilangkan rasa sakit. Bukaan (potongan/insisi) ini akan sembuh dalam beberapa hari tanpa tanda atau luka pada gendang telinga.15,16 2. Pemasangan Tuba Ventilasi (Grommet's Tube) Tube ventilasi ini dipasang sifatnya sementara, berlangsung 6 hingga 12 bulan di dalam telinga hingga infeksi telinga bagian tengah membaik dan sampai tuba Eustachius kembali normal. Selama masa penyembuhan ini, harus dijaga agar air tidak masuk kedalam telinga karena akan menyebabkan infeksi lagi. Selain daripada itu, tuba tidak akan menyebabkan masalah lagi, dan akan terlihat perkembangan yang sangat baik pada pendengaran dan penurunan pada frekuensi infeksi telinga.15 Terapi pembedahan (operatif) untuk faktor predisposisi, mungkin dibutuhkan adenoidektomi, tonsilektomi dan membersihkan sinus maksillaris. Hal ini biasanya dilakukan pada waktu dilakukannya myringotomi.12

25

Gambar 10. Miringotomi Dan Pemasangan Tuba

Keburukan utama dari tuba ventilasi adalah telinga tengah perlu dijaga agar tetap kering. Untuk tujuan ini telah dikembangkan berbagai macam sumbat telinga. Insisi miringotomi dan pemasangan tuba telah dikaitkan dengan pembentukan kolesteatoma pada beberapa kasus (jarang). Drainase melalui tuba bukannya tidak sering terjadi, dan dapat dikaitkan dengan infeksi saluran napas atas, atau memungkinkan air masuk ke dalam telinga tengah, dan pada kasuskasus tertentu dapat merupakan masalah menetap yang tidak bisa dijelaskan. Pada kasus-kasus demikian, penanganan medis dengan antibiotik sistemik atau tetes telinga harus diteruskan untuk waktu yang lebih lama bahkan saat tuba masih terpasang.3 2.2.6 Diagnosis banding Terdapat beberapa hal yang tumpang tindih antara otitis media akut (OMA) dan Otitis media efusi, sangat sulit membedakan keduanya pada pemeriksaan kecuali terdapat otalgia dan demam. 15 OMA dapat dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA. Efusi telinga tengah (middle ear effusion) merupakan tanda

26

yang ada pada OMA dan otitis media dengan efusi.Untuk membedakannya dapat diperhatikan hal-hal berikut: 17

2.2.7

Prognosis Otitis media dengan efusi biasanya hilang dengan sendirinya selama

beberapa

minggu

atau

bulan.

Pengobatan

dapat

mempercepat

proses

penyembuhan. OME biasanya tidak mengancam nyawa. Kebanyakan anak tidak mengalami kerusakan pada pendengaran jangka panjang atau kemampuan berbicara, bahkan ketika cairan menetap selama berbulan-bulan. 17

27

BAB III PENUTUP

3.1. Ringkasan Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Otitis media non supuratif nama lain adalah otitis media musinosa, otitis media efusi, otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media mukoid (glue ear). Otitis media dengan efusi (OME) adalah suatu proses inflamasi pada mukosa telinga tengah yang ditandai dengan adanya cairan non purulen (serous atau mukus) di dalam telinga tengah, tanpa tanda-tanda infeksi akut. Apabila efusi tersebut encer otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem otitis media mukoid (glue ear). Diagnosis OME seringkali sulit ditegakkan karena prosesnya sering asimptomatik. OME dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik telinga dengan menemukan cairan di belakang membran timpani yang normalnya translusen. Beberapa instrumen penunjang juga membantu menegakkan diagnosis OME antara lain Otoskop pneumatik, Audiometri impedans (timpanometri) dan Pure tone Audiometry. Penatalaksanaan OME meliputi Medikamentosa serta pembedahan. OME biasanya hilang dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan namun dengan pengobatan dapat mempercepat proses penyembuhan OME.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Marewa,

R.

2011.

Otitis

Media

Efusi.

(online),

(http://twitter.com/#!/DokterMuda/status/25759915125510144, diakses tanggal 7 April 2012) 2. Yusuf, K. 2000. Hasil Otoskopi. Audiogram dan Timpahogram Pada Pasien Usia 6-12 tahun yang Dicurigai Menderita Otitis Media Efusi di Seksi Audiologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tahun 1990. Media Perhati Vol. 6 No. 4 Oktober Desember 2000. Jakarta 3. Boies, Adams. 1997. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. EGC: Jakarta . 4. Ballantyne J, Govers J, Scott B. 2002. Disease of the Ear, Nose,and Throat. Publisher: Butthworth Co.Ltd. : 1987, vol. 52 Moore,keith L. 5. Jide. 2008. Indera Pendengaran dan Keseimbangan. (online), (from:http://iqbalali.com/2008/11/12/indera-pendengaran-dankeseimbangan, diakses tanggal 7 April 2012) 6. Snell, R. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. EGC: Jakarta 7. Anil, K. 2007. Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Publisher: McGraw-Hill Medical 8. Rukmini S, Herawati S. Tekhnik Pemeriksaan Telinga Hidung Dan Tenggorok. EGC:Jakarta 9. Rosenfeld RM and Bluestone CD. 1999. Evidence based media Stephen Berman, MD eds. Canada BC Decker Inc 10. Bluestone CD, Klien JO. 1995. Otitis media in infant and children In Bluestone et al eds. Pediatrics Otolaryngology 2 ed Philadelphia WB Saunders Co. 11. Hotimah, Mahyunie E. 2011. Otitis Media Serosa. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang: Malang 12. Sherwood L. 2006. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. EGC: Jakarta 13. Soepardi EA,dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. FKUI:Jakarta

29

14. Harmadji S, Soepriyadi, Wisnubroto. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok. Edisi III. Penerbit FK UNAIR. Surabaya. 15. Lalwani K, Anil. 2007. Current Diagnosis and Treatment

Otolaryngology Head and Neck Surgery , Ed.2. New York: McGraw Hill Lange 16. Rauch, Daniel. 2009. Otitis Media With Effusion. (online),

(from:http://www.midlineplus/healthtopics.html, diakses tanggal 7 April 2012) 17. Jhon F. 2007. Otitis Media Acute. (online),

(from:http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=otitis%20media%2 0-%20acute, diakses tanggal 7 April 2012)

30