2. LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 1.

LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES El proceso de evaluacin determina la toma de decisiones y de acciones Para solucionar los problemas identificados.
OBJETIVOS PRINCIPALES DEL PROCESO DE EVALUACIN PSICOLGICA

(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997): 1. Determinar si existe algn trastorno y cul es 2. Valorar si requiere tratamiento, y, en caso positivo: 3. Concretar la mejor forma de intervencin para solucionarlo.
UN BUEN DIAGNSTICO:

Orienta bien la intervencin y facilita la solucin del problema.

UN MAL DIAGNSTICO:

Dificulta y retrasa la solucin del problema Puede causar daos personales graves en las personas que lo reciben

OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA CON EL NIO:

a) Identificar las razones que conducen a consulta b) Obtener un cuadro del desarrollo y funcionamiento del nio, naturaleza y magnitud de sus problemas de comportamiento, su malestar personal y alteraciones en su vida cotidiana c) Identificar los factores individuales, familiares o ambientales Que potencialmente expliquen, influyan o mejoren estas dificultades Estos objetivos se cubren en TRES FASES: 1. Evaluacin 2. Formulacin diagnstica 3. Comunicacin de resultados y recomendaciones 2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIN EN LOS NIOS
2.1. INFLUENCIA DEL DESARROLLO

El desarrollo conlleva cambio y reorganizacin en un contexto de cierta continuidad, Cambios ms marcados en la infancia y adolescencia, Cuando se adquieren habilidades fundamentales Para que el nio se convierta en una persona autnoma e independiente.

La evaluacin psicolgica Tiene que ser sensible al perodo evolutivo en que se encuentre el nio, Al elegir los instrumentos. Los mismos trastornos No se presentan igual en los nios y en los adultos, nios y adolescentes: Una depresin en la infancia es probable que se manifieste con irritabilidad, Menos frecuente la prdida de inters y placer en las cosas que en los adolescentes. No lograr los puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ser suficiente para determinar que hay un problema: Habilidades que no se adquieren a la edad esperada (normativa): Controlar esfnteres, hablar, separarse de los padres, comer, etc. Por tanto, la evaluacin con nios y adolescentes es ms compleja.
2.2. COGNICIN
DE 2-7 AOS: ESTADIO PREOPERACIONAL DEL DESARROLLO COGNITIVO:

Puede pensar simblicamente, Pero centrado en un solo aspecto del problema, especfico y concreto.
DE 7-11 AOS: PERODO DE OPERACIONES CONCRETAS,

Aparece el razonamiento lgico aplicado a objetos reales o que se pueden ver, Puede asumir mltiples perspectivas, Ponerse en lugar del otro y Razonar sobre conceptos relacionados. El lenguaje adquiere paulatinamente ms importancia que el contexto.
POR DEBAJO DE 12 AOS

En la evaluacin se aconsejan preguntas muy concretas, Referirse a un solo concepto y muy bien ubicadas en el contexto.
En la evaluacin de nios menores de 12 aos las preguntas deben: (a) formularse de forma concreta; (b) estar muy bien situadas en el contexto; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.

2.3. LENGUAJE
4 AOS Y MEDIO:

Ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo, Habilidades para comunicarse adecuadamente. Pero es necesario adaptar el lenguaje clnico al del nio, Utilizando una fonologa, vocabulario y sintaxis que pueda comprender.
LAS PREGUNTAS QUE EMPIEZAN POR CUNDO, CMO, CUL Y POR QU

Son ms complicadas que las que empiezan con Qu, Quin y Dnde.
ANTES DE LOS 10 AOS,

La capacidad para responder preguntas que contienen temporalidad es limitada; Es mejor utilizar nombres que pronombres, frases sencillas (S-V-P) y un solo concepto. Son malas las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas: T no has fumado nunca, verdad? 2.4. MEMORIA Y ATENCIN Para entender el problema que se est evaluando Es necesario conocer su manifestacin actual y sus antecedentes.
A MEDIDA QUE EL NIO CRECE RECUERDA MEJOR: A LOS 10 AOS:

La capacidad para recordar el pasado es comparable a la de los adultos. Tambin influye la motivacin de la persona que informa, La emocin que suscit el acontecimiento, La edad del nio cuando ocurri y el grado en que comprendi la situacin.
COMPRENSIN DE LA TAREA Y LA SITUACIN

Influye en la atencin. Los nios tienen gran capacidad de persistencia en las tareas que les interesan. Una buena explicacin inicial del proceso a seguir, La motivacin y reforzamiento continuado,

Facilitan la memoria y atencin del nio.

2.5. CONCEPTOS TEMPORALES

ASPECTOS DEL DESARROLLO QUE AFECTAN A LA EVALUACIN (SATTLER, 1998): 3.5 A 5 AOS:

Dificultad para entender el tiempo que miden por rutinas o acontecimientos especiales: La hora de ir a dormir en lugar de noche
6-8 AOS:

Conocen los das de la semana, el reloj y los meses del ao. Pueden informar sobre cunto duran las cosas
8-9 AOS:

Comprensin de la sucesin temporal (orden) y La duracin (cunto tiempo ha pasado entre dos acontecimientos)
9-11 AOS:

Entienden las fechas, aos, estiman la edad de los adultos y Tienen ligera nocin de acontecimientos histricos.
12 AOS EN ADELANTE:

Pueden informar con ms precisin sobre la duracin de un sntoma con respecto a otros
14 AOS:

Entiende el concepto de futuro. 2.6. CONCEPTO DE S MISMO

9 MESES A 3 AOS:

El yo se describe en base a la identificacin visual y descripcin fsica de s mismo

4-6 AOS:

En la apariencia fsica, en las conductas y actividades que se realizan

A PARTIR DE LOS 8 AOS:

Tienen clara idea de los diferentes componentes de su yo y Puede preguntarse la percepcin que tiene y Obtener informacin significativa y relevante sobre diferentes experiencias y situaciones.
DE 7 A 11 AOS:

Identifican las propias caractersticas psicolgicas y Diferencian aspectos fsicos y mentales.

12-16 AOS:

Incluyen descripciones ms abstractas, Basadas en constructos psicolgicos, caractersticas disposicionales, creencias y valores

2.7. COGNICIN SOCIAL

DEBAJO DE 8 AOS:

Descripciones de los dems en trminos globales y autorreferenciales

7 Y 8 AOS:

Aparece una importante habilidad cognitivo-social: Capacidad para reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo, permitiendo responder preguntas sobre lo que las otras personas piensan de l.
8-11 AOS:

Incluyen trminos ms precisos y abstractos para describir a los otros, Pero sus representaciones no consisten en una percepcin coordinada.
ADOLESCENCIA:

Puede integrar los distintos rasgos de una persona aunque sean contradictorios. 2.8. COMPRENSIN DE EMOCIONES Con la edad mejora la capacidad para identificar emociones.
3-5 AOS:

Identifican la tristeza, el enfado y la felicidad (es la primera que reconoce a los 3 aos y se expresa a los 5 aos).
8 AOS:

Destreza para expresar verbalmente enfado y miedo. Se producen los cambios ms importantes en la comprensin de las emociones, Basados en su experiencia interna, Toma conciencia de que las emociones pueden controlarse usando estrategias mentales, Puede informar de sus propias emociones. Entiende que puede experimentar sentimientos positivos y negativos Sobre la misma persona al mismo tiempo y Puede expresar emociones opuestas: tranquilo pero enfadado.

11 AOS:

2.9. SINCERIDAD
3-4 AOS:

Reconoce la diferencia entre la verdad y la mentira. Puede mentir deliberadamente para evitar un castigo.
5 AOS:

La mayora reconoce que no est bien mentir. Mentir es una tarea difcil para los nios porque les cuesta esconder sus emociones. Mentir es ms la excepcin que la regla.

AL INICIAR LA EVALUACIN,

Cuando se explican las reglas de la conversacin, Debe indicarse que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (lo que debe respetarse) A que mienta.
2.10. EL NIO NO ES EL QUE PIDE EL TRATAMIENTO

Los padres o maestros perciben la necesidad de solicitar la ayuda. El nio desconoce quin es el psiclogo y cree que es parecido a un mdico, Lo que no ayuda a establecer una buena relacin.
ES IMPORTANTE DEJAR CLARO:

Las razones por las que ha acudido a la consulta El papel del psiclogo

Su colaboracin en la evaluacin y tratamiento depende de cmo entienda estas circunstancias.

EL NIO DEBE COMPRENDER LA SITUACIN.

Los mayores le tienen que explicarle para que pueda entender lo que pasa, Preparndolo para la entrevista, de acuerdo a su edad y respondiendo a todas sus preguntas.
SI EL NIO ES INCAPAZ DE COMPRENDER EL ALCANCE DE LA INTERVENCIN,

Sus padres prestarn el consentimiento, pero se le oir siempre que haya cumplido los 12 aos (Ley de Autonoma del Paciente 41/2002).
2.11. EVALUAR A UN NIO IMPLICA EVALUAR A TRES PERSONAS
AL NIO Y A SUS PADRES,

Porque las razones de acudir a consulta pueden ser muy diversas:

PROBLEMAS PSICOLGICOS EXCLUSIVOS DEL NIO

Miedo a ir al colegio, o le cuesta prestar atencin, o sea muy movido

RAZONES ENCUBIERTAS,

Problemas maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares, Uno de los padres tiene un problema psicolgico: Las madres con depresin Informan un exceso de sntomas interiorizados y exteriorizados en sus hijos, Por lo que ser necesario conocer la salud mental de los padres.
AN CUANDO EL PROBLEMA RESIDA EN EL NIO:

Es necesario evaluar elementos del entorno: Disciplina, estilo de educar o grado de satisfaccin de pareja, que pudieran incidir en la situacin,

Actuando como factores predisponentes, precipitantes o mantenedores del problema. Se necesita evaluar las caractersticas individuales en los informadores (distintos constructos informados por distintos informadores)
En la evaluacin de los problemas infantiles: (a) cuando el problema reside en el nio se debe evaluar slo al nio; (b) cuando se detecta que la madre del menor tiene depresin suele ser suficiente con evaluar a la madre; (c) siempre hay que evaluar tanto al nio como a sus padres. 2.12. NEGOCIAR LA CONFIDENCIALIDAD

El clnico debe informar al nio, Las normas de comunicacin que seguirn durante las sesiones: El nio tiene que saber que la confidencialidad slo se romper si de lo que dice Se dedujera que alguien puede estar en peligro: Cualquier tipo de abuso, en cuyo caso el psiclogo clnico tendra la obligacin de actuar. En cualquier otro caso, debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el nio diga.
En la evaluacin infantil el terapeuta: (a) debe negociar con el nio el grado de confidencialidad sobre la informacin que se va a compartir con los padres; (b) es el que decide qu informacin debe darse a los padres; (c) slo romper la confidencialidad sobre la informacin aportada por el nio cuando, al final del tratamiento, entregue a los padres su informe escrito.
CMO COMUNICAR LOS RESULTADOS A LOS PADRES CON ESTE COMPROMISO?

En la ltima sesin de la entrevista con el nio Se le puede preguntar qu le parece la informacin que se piensa compartir con los padres
(He pensado decir esto a tus padres...... que te parece? Hay alguna cosa especial que quieres que les diga? Que no quieres que les diga?).

A partir de aqu, a veces, comienza una discusin que puede ser muy teraputica: El clnico debe encontrar la estrategia para solucionar los problemas y a la vez respetar sus compromisos. (Apndice del captulo, pags. 102-104)

3. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA 3.1. EVALUACIN

ES LA FASE INICIAL:

Se recoge la informacin para realizar la formulacin diagnstica y planificar la intervencin.

EVALUACIN CONDUCTUAL:

En TC medida de las variables que permiten el anlisis funcional de la conducta.

BATERA DE PRUEBAS

La escoge el psiclogo considerando en qu medida permiten conocer: El problema de manera adecuada, El grado de incapacidad que produce, Sus causas, Prever un pronstico Planificar el tratamiento.

Se incluyen medidas directas e indirectas del comportamiento objeto de estudio Se pregunta a mltiples informadores Se usan distintos mtodos de evaluacin, en distintos contextos, y diferentes ocasiones.
DISEO EXPERIMENTAL:

Forma parte de la evaluacin conductual Debe permitir demostrar que los cambios en la conducta problema Se deben a la intervencin. Fundamentalmente de dos maneras: 1. Valorar los resultados del tratamiento respecto a la lnea base 2. Y a los objetivos planteados en el tratamiento

EL PSICLOGO ESTABLECE UNA BUENA RELACIN CON LAS PERSONAS QUE CONSULTA, MOSTRANDO:

Empata Calor emocional Comprensin (nunca juicio) de la situacin por la que se consulta

Lograr la colaboracin de los clientes es importante desde la evaluacin.

TCNICAS PARA OBTENER LA INFORMACIN:

Entrevistas, autoinformes, cuestionarios, escalas de apreciacin, tests, Teniendo en cuenta: La conducta problema, La edad del nio,

Los informadores, La disponibilidad de pruebas Los objetivos de evaluacin. Dura 5-6 sesiones de 60-90 minutos cada una Aadir el tiempo para corregir e interpretar las pruebas

APLICACIN DE UNA BATERA DE PRUEBAS:

3.1.1. LA ENTREVISTA CLNICA: Instrumento clave en la evaluacin Conversacin guiada entre el clnico y el informador Gran parte de la informacin sobre lo que ocurre al nio Se obtiene en la entrevista con el nio y con sus padres, Se complementar con informacin recogida a travs de otras tcnicas.
En la evaluacin infantil el instrumento clave: (a) son los cuestionarios; (b) es la entrevista clnica; (c) son los auto-registros. 2
VENTAJAS DE LA ENTREVISTA:

Cantidad y calidad de la informacin obtenida Observaciones directas de los entrevistados Poder adaptar su contenido y forma a la edad y capacidades del nio.

Entre las ventajas del uso de la entrevista clnica en la evaluacin infantil pueden citarse: (a) que consume poco tiempo; (b) la dificultad para adaptarse a la edad del nio; (c) la posibilidad de realizar observaciones directas de los entrevistados.
DESVENTAJAS DE LA ENTREVISTA:

Ms destrezas del clnico Ms tiempo

Entre las desventajas del uso de la entrevista clnica en la evaluacin infantil pueden citarse que: (a) apenas consume tiempo; (b) requiere muchas habilidades teraputicas; (c) aunque permite obtener cantidad de informacin sta no suele ser fiable.
HABILIDADES REQUERIDAS PARA UNA BUENA ENTREVISTA: 1. HABILIDADES DEL PROCESO:

Destrezas para establecer una buena comunicacin y relacin: Atender a las respuestas del entrevistado, resumir la informacin, Formular preguntas sobre la informacin anterior y establecer buen contacto ocular.
2. HABILIDADES DEL CONTENIDO:

Temas a tratar durante la entrevista.

Incluir aspectos que permitan delimitar lo mejor y ms claro posible el problema del nio, Realizar un buen diagnstico diferencial, Conocer los determinantes del problema, historia y evolucin, Funcionamiento actual del nio, expectativas y objetivos respecto al problema.
3. HABILIDADES COGNITIVAS

Procesamiento de la informacin que hace el entrevistador mientras realiza la entrevista: Generar hiptesis diagnsticas, nuevas preguntas para comprobar las hiptesis, refinarlas.
EL PROTOCOLO DEBE ESTAR PAUTADO.

La evaluacin es un proceso largo y caro, hay que optimizarlo. El clnico necesita un guin para evitar olvidos.
ENTREVISTA ESTRUCTURADA:

Protocolo que proporciona pautas para: realizar la entrevista ayudar al clnico mejorar las propiedades psicomtricas de la tcnica. Trastornos o reas a evaluar, Preguntas a realizar y en qu orden, cmo registrar la informacin, Cmo combinar la informacin obtenida para generar el diagnstico Suele tener estructura ramificada para realizar saltos de la informacin ms detallada cuando la informacin general no est presente
LOS PROTOCOLOS PUEDEN VARIAR EN EL GRADO DE ESTRUCTURACIN: BASADAS EN EL ENTREVISTADO (ANTES ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS)

El entrevistador no tiene que hacer ningn juicio clnico. Pueden realizarlas personas sin extensa formacin clnica entrenadas en su uso. Registra lo que comprenda el nio o adulto ante las preguntas Se diferencia del cuestionario en que media el entrevistador. Se puede recoger la presencia/ausencia de sntomas y profundizar en otro tipo de detalles: Duracin del trastorno, incapacidad que ocasiona, edad de inicio, etc.

SON MS TILES EN LA CLNICA.

El peso recae en el clnico que decide y juzga Los protocolos tienen: Preguntas obligatorias Una lista en la que se seleccionan las preguntas que se consideren necesarias, Mediante juicios clnicos, y un glosario con las definiciones claras de qu evala cada tem.

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(Ver Tabla 1: reas a Evaluar en la Entrevista, pgs, 79-80)

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3.1.2. OTRAS TCNICAS

1. OBSERVACIN DIRECTA:

En el medio natural, para que jueces objetivos Registren comportamientos definidos previamente. P. ej: en el aula.
2. REGISTROS PSICOFISIOLGICOS:

Para registrar objetivamente los cambios somticos no observables Asociados a determinados comportamientos
3. LOS TEST

Medidas de muestras de comportamiento, objetivas y estandarizadas

4. LOS CUESTIONARIOS

Para recoger informacin rpidamente que no se ha podido incluir en la entrevista o Se necesita de manera ms precisa. Son listas de preguntas en funcin de su presencia o ausencia, frecuencia, grado de conformidad u ordenndolas. Su uso es muy frecuente. Problemas: Posibilidad de falsear las repuestas y presentar una imagen socialmente deseable, Tendencia a un tipo de respuesta Segn la presentacin de las preguntas y sus alternativas de respuesta: Seleccionar la alternativa intermedia a veces.
5. AUTORREGISTROS:

Registrar comportamientos en el momento en el que se producen (o a posteriori) En un formato previamente definido operacionalmente Con el tipo de comportamientos a registrar, parmetros (frecuencia, duracin, intensidad, ...) y cundo o dnde han ocurrido. tiles para los anlisis funcionales (antecedentes y consecuentes de un comportamiento) y Evaluar comportamientos distintos (motores, fisiolgicos o cognitivos), Habiendo entrenado previamente al sujeto en su uso
En la evaluacin de los trastornos infantiles los autorregistros: (a) no permiten registrar el comportamiento a posteriori; (b) no permiten evaluar el componente fisiolgico de la respuesta; (c) son muy tiles para realizar el anlisis funcional.

(Tabla 2 los instrumentos generales utilizados como medidas indirectas de conducta, 82-83)

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3.2. LA EVALUACIN PARA PLANIFICAR EL TRATAMIENTO Para disponer de indicadores antes de empezar la intervencin que ayuden a que sea ms eficaz. Se deben incluir, entre la batera de evaluacin psicolgica, Pruebas que puedan predecir La respuesta al tratamiento y La respuesta diferencial a distintas formas disponibles de intervencin.

No slo orientarse al diagnstico, Identificando variables del individuo Que informen si es ms adecuada una u otra forma de intervencin.
REAS QUE AYUDAN A PREDECIR LA RESPUESTA DIFERENCIAL A LOS TRATAMIENTOS 3.2.1. DETERIORO FUNCIONAL

Consecuencias o impacto de un trastorno o sntoma psicolgico En el funcionamiento del individuo.

CONOCER EL GRADO DE INCAPACIDAD FUNCIONAL

Es til desde la nosologa, la epidemiologa, hasta la intervencin: Puede determinar qu personas necesitan tratamiento, Ayuda a valorar el cambio producto de la intervencin y Orienta la planificacin del tratamiento, Al indicar la intensidad y el tipo de tratamiento requerido. Los cambios pre y post intervencin son indicativos de eficacia.
PREVALENCIA:

Ms en los nios que en las nias, al presentar ms deterioro en la escuela. Las nias presentan ms deterioro en el entorno familiar.
En la evaluacin de los trastornos infantiles se observa que: (a) el deterioro funcional es ms prevaleciente en las nias que en los nios; (b) las nias presentan ms deterioro en la escuela que los nios; (c) en las nias hay tendencia a ms deterioro en el mbito familiar.
TRASTORNOS ASOCIADOS A MAYOR INCAPACIDAD EN EL FUNCIONAMIENTO COTIDIANO:

Depresin, trastorno de conducta, negativismo desafiante y ansiedad.

EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA: EL MAYOR GRADO DE INCAPACIDAD

Se relaciona con: Presencia de diagnstico, comorbilidad, necesidad de ayuda y acudir a servicios de salud mental.
EL NIVEL MS ALTO DE FUNCIONAMIENTO

Puede servir como indicador pronstico,

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EL NIVEL MS BAJO DE FUNCIONAMIENTO

Como indicador de gravedad.

LA DOSIS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

Para que tenga efecto debe ser superior a las 8 sesiones, y efecto es sobre los sntomas, Pero no sobre el funcionamiento cotidiano, que es ms lento.
INSTRUMENTOS PARA EVALUAR EL GRADO DE DETERIORO QUE OCASIONA LA PSICOPATOLOGA EN EL NIO:

Todos los protocolos de entrevista diagnstica estructurada. Childrens Global Assessment Scale (CGAS) (Ezpeleta et al, 1999): Medida unidimensional que sintetiza en una sola puntuacin El nivel de funcionamiento ms bajo entre los 4 y 16 aos. Es como una adaptacin del eje V del DSM. La escala va de 1 (mximo deterioro) a 100 (funcionamiento normal). Puntuaciones mayores a 70 indican funcionamiento normal.

Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) (Ezpeleta et al., 1995): Instrumento multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas psicolgicos Alteran el funcionamiento del nio en ocho reas: Ejecucin de roles en la escuela, casa y comunidad; Comportamiento hacia los dems, Humor/Autolisis o Presencia de conductas autolesivas; uso de sustancias; cognicin. Tomando en cuenta la edad, sexo y contexto social y comunitario del nio, El clnico valora el funcionamiento ms desfavorable. Escala: 0, no hay incapacidad; 10, incapacidad leve; 20 incapacidad moderada, y 30, incapacidad grave. Para obtener una representacin grfica del nivel de funcionamiento en las distintas reas, Pueden traspasarse las puntuaciones a un perfil. Edad de aplicacin: 7 a 19 aos. La puntuacin total predice la necesidad de intervencin ms intensiva y restrictiva, Mayor costo de los servicios, ms das de hospital y uso subsiguiente de servicios. Hay una versin informatizada que adems proporciona un listado de: Los principales problemas, puntos fuertes, objetivos y plan de tratamiento (Hodges, 2004).

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3.2.2. MALESTAR SUBJETIVO Vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor Que provocan los sntomas psicolgicos, Se relaciona con la adherencia al tratamiento y el xito del mismo: A mayor malestar, ms adherencia y xito, Pero correlaciona poco con las medidas externas de funcionamiento.
CAMBIOS POSITIVOS EN EL MALESTAR SUBJETIVO

Son buenos indicadores de mejora. No todos los trastornos cursan con malestar: Las nias informan de ms malestar que los nios Mayor en adolescentes.

Se asocia con el diagnstico, especialmente cuando el informador es el nio, En trastornos interiorizados y exteriorizados (dficit de atencin o negativsmo desafiante) A pesar de su importancia, se ha ignorado casi completamente en nios. Slo existe un instrumento de evaluacin especfico:
EL DE PARKER, YIMING, TAN Y RUTTER (2001):

Refleja sntomas de ansiedad y depresin, Pero no el efecto que estos sntomas (y otros) producen sobre el bienestar del nio.

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3.2.3. COMPLEJIDAD DEL PROBLEMA Modo en que ste se presenta: Cuando es crnico, Cuando hay un entramado entre problema y contexto muy complicado, o Cuando est acompaado de otros problemas.
DETERMINAR CUANTITATIVA O CUALITATIVAMENTE LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIN:

Cuanto ms complejo, ms adecuados pueden ser los abordajes psicosociales mltiples.

ANGOLD ET AL. (1999): LA CONCURRENCIA DE TRASTORNOS ES MS LA NORMA QUE LA EXCEPCIN:

Hay alta asociacin entre trastornos interiorizados y exteriorizados, y Dentro de cada una de estas categoras. Los problemas en la infancia y adolescencia son tanto o ms complejos que en los adultos Respecto a la multitud de problemas que convergen. Lo cual tiene implicaciones: Para la definicin de la psicopatologa, Conocimiento de las causas de los problemas Intervencin.

LOS NIOS CON MS DE UN PROBLEMA

Muestran ms deterioro funcional, Tienen mayor probabilidad de acudir a servicios de salud, y Presentan un pronstico de la intervencin peor. Por tanto, la comorbilidad es un indicador de gravedad. La informacin sobre la complejidad del problema Se recoge principalmente en la entrevista clnica.

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3.2.4. DISPOSICIN AL CAMBIO

MODELO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE, 1992

(No aceptado universalmente por la falta de evidencia emprica y Asumir que el problema est en el individuo sin considerar otros factores ambientales). Estadios que describen cmo las personas se preparan para cambiar sus problemas: 1. Precontemplacin: no son conscientes de sus problemas 2. Contemplacin: son conscientes y empiezan a pensar que hay que cambiarlo 3. Preparacin: realiza alguna accin para resolver el problema 4. Accin: comportamientos claros para cambiar 5. Mantenimiento: se intenta que persistan los logros alcanzados Es difcil pensar estas fases en nios Que an no han alcanzado el estadio de las operaciones formales (capacidad de pensar con lgica sobre lo abstracto, que se logra a los 11 aos). Se trabaja con los padres de los nios esperando conocer la disposicin al cambio, informacin de gran valor prctico para el terapeuta: Permite conocer la motivacin para el cambio y Prepararse para los obstculos de toma de conciencia y participacin en el tratamiento Adaptar la intervencin al estadio de disposicin del cliente Pueden ocurrir mltiples problemas, teniendo una disposicin distinta para cada uno.
EXPECTATIVAS ANTE EL TRATAMIENTO:

Lo que espera el cliente: Que la intervencin ayude a resolver el problema, Cunto tendr que implicarse en sesiones y cunto tiempo, Si tendr que hablar o aprender comportamientos nuevos, Si puede tener efectos indeseables y que empeore el problema, Si participar en el tratamiento slo el nio o tambin los padres, etc.

Determinan la participacin y continuacin en el tratamiento y por tanto, su eficacia Pocos trabajos han estudiado las expectativas respecto a la terapia psicolgica y Hay pocos instrumentos de evaluacin creados para tal fin:
PARENT EXPECTANCIES FOR THERAPY

25 tems agrupadas en tres factores: Credibilidad de la terapia Expectativas de mejora del nio

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Expectativas sobre la implicacin de los padres en el tratamiento.

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Las expectativas bajas se relacionaban con: Nivel socioeconmico ms bajo, Edad mayor, Niveles ms altos de disfuncin de los nias, Ms estrs y depresin en los padres.

Los padres de nios con puntuaciones ms altas en problemas de comportamiento Esperaban verse ms implicados en la intervencin. A menores expectativas de los padres, Mayor dificultad y ms barreras para seguir el tratamiento.
3.2.5. RESISTENCIA A LA INTERVENCIN

Otra barrera al tratamiento relacionada con la disposicin al cambio, Pero se refiere a hacer lo que te piden, no cuestionarlo y aceptar las consignas del terapeuta.
RESISTENCIA-ESTADO RESISTENCIA-RASGO:

Implicaciones ms importantes para el tratamiento, Adecuar la direccin del tratamiento a la resistencia a la intervencin: Los individuos ms resistentes responden mejor a una terapia no directiva Los moderadamente resistentes responden mejor a las directivas

MUESTRAS DE RESISTENCIA EN PADRES Y NIOS:

falta de cooperacin falta de confianza en el terapeuta, hostilidad, rechazo a las sugerencias (Si, pero...), cuestionamiento, no poner en prctica las consignas.

ESCALA PARA EVALUAR LA RESISTENCIA DE FORMA ESTRUCTURADA: THERAPEUTIC REACTANCE SCALE:

28 tems agrupados en dos factores: Resistencia conductual y resistencia verbal. til para identificar la resistencia-rasgo, Como variable individual que puede ser estable en tiempo y distintas situaciones

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LA RESISTENCIA AFECTA A LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Los padres aceptan ms fcilmente Intervenciones centradas en aumentar comportamientos positivos Que en disminuir los negativos. Cuanta ms informacin tienen sobre el problema del nio, Ms favorables a aceptar distintas formas de intervencin. La aceptacin de los padres del tratamiento correlaciona con la mejora del nio
TREATMENT EVALUATION INVENTORY (KASZDIN ET AL., 1981):

Evala en 19 tems el grado de percepcin de aceptabilidad de los tratamientos. Hay dos versiones abreviadas de 3 y 12 tems muy tiles como instrumentos de cribado

LA RESISTENCIA SE RELACIONA CON LAS EXPECTATIVAS ANTE EL TRATAMIENTO

Y afecta a la eficacia de la intervencin. Los padres con actitud ms escptica tienen peores relaciones con el terapeuta y Consideran que la intervencin no es importante y supone mucho trabajo.
VARIABLES NO MODIFICABLES ASOCIADAS A LA RESISTENCIA:

A mayor edad del nio, mas resistencia al tratamiento La falta de insight que acompaa a trastornos de tipo: Alimentarios, negativismo desafiante, de conducta o abuso de sustancias. Cuando se acude a consulta obligatoriamente: Escuela o servicios de justicia que son quienes han iniciado la demanda Caractersticas relacionales (calor emocional, humor...) y Directivas (directivo-no directivo) del terapeuta tambin suscitan resistencia

Al inicio de la terapia puede suponer un obstculo para la intervencin que: (a) el nio slo acuda a consulta porque tema ser castigado si no lo hace ; (b) los padres cuestionen la utilidad del tratamiento ; ( c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.

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3.2.6. APOYO SOCIAL

Percepcin de respaldo general de las personas del entorno social, Representa la oportunidad de contrastar el propio punto de vista con el de otros y Recibir el consejo de personas significativas, lo que fortalece sus estrategias de afrontamiento. Clave para predecir respuestas fsicas y psicolgicas, Porque la percepcin de sentirse apoyado parece actuar como proteccin y Disminuye las respuestas o el pronstico negativos, (mala adaptacin, psicopatologa, mala evolucin), En adultos se ha relacionado con menos sesiones de tratamiento. Pocos instrumentos lo evalan, y se valora dentro de la ENTREVISTA CLNICA.
CHILD AND ADOLESCENT SOCIAL SUPPORT SCALE (MALECKI Y DEMARAY, 2002):

Cuestionario de 40 tems que evala el apoyo social de padres, profesores, Compaeros de clase y amigos. Hay dos versiones: 8 a 11 aos, 12 a 17 aos.
Entre las variables que ayudan a predecir la respuesta al tratamiento se encuentra el apoyo social que en la prctica clnica suele valorarse mediante: (a) cuestionarios; (b) la entrevista clnica; (c) auto-registros.

Los padres con problemas se sienten mal y, Pueden diferir en la percepcin del problema, empeorando la situacin.

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3.2.7. ESTILO DE AFRONTAMIENTO

Manera de responder al estrs. esfuerzos cognitivos o conductuales constantemente cambiantes Que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas Evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus y Folkman, 1986) Pueden centrarse: En el problema: cuando se intenta resolver o controlar directamente la fuente del estrs En la emocin: cuando se desea controlar las emociones negativas que produce el estrs.
EN ADULTOS, PREDICE UNA RESPUESTA DIFERENTE A DISTINTAS FORMAS DE INTERVENCIN:

Las personas responden mejor a intervenciones opuestas a su estilo habitual, Porque la intervencin lo va debilitando. Ej: Los evitadores forzados por la terapia cognitiva a enfrentarse a situaciones que les producen ansiedad a travs de las tareas en casa y otras instrucciones especficas.
EN LA POBLACIN INFANTIL,

An no se ha relacionado estilo de afrontamiento y tipo de intervencin. Los nios son ms flexibles y capaces de utilizar estrategias variadas, Centradas en la emocin o en el problema.
RELACIN CON LAS ENFERMEDADES CRNICAS,

El dolor, se ha relacionado con la participacin en el tratamiento: Participar en el tratamiento Es una forma de afrontar que facilita la adherencia al mismo, y su xito.
GRAN VARIEDAD DE CUESTIONARIOS EVALAN ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO EN NIOS: KIDCOPE (SPIRITO ET AL., 1988) PARA NIOS DE 7-12 AOS (HAY UNA VERSIN PARA MAYORES DE 13)

15 tems de respuesta si-no que evalan 10 estrategias de afrontamiento agrupadas en: Afrontamiento activo (reestructuracin cognitiva, solucin problemas, regulacin emocional y apoyo social), Afrontamiento evitativo (distraccin, retraimiento social, resignacin y pensamiento mgico) Afrontamiento negativo (autocrtica y culpa externa).

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Se utiliza mucho en psicologa de la salud en la enfermedad crnica.

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CARACTERSTICAS DE LOS INSTRUMENTOS PARA LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO, EL PROGRESO DEL CLIENTE Y LA EFICACIA DE LA INTERVENCIN (NEWMAN Y COLS., 2004):

1. Adecuados al grupo a tratar 2. Utilizar mtodos sencillos en los que estn formados los clnicos p. ej: autoinformes 3. Usar medidas con referentes objetivos 4. Usar mltiples informadores 5. Medidas que informen del proceso de eficacia 6. Instrumentos slidos psicomtricamente 7. Bajo costo 8. Comprensibles para no profesionales 9. De fcil informacin e interpretacin 10.tiles en los servicios clnicos 11.Compatibles con las teoras y prcticas clnicas

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3.3. FORMULACIN DIAGNSTICA Requiere integrar todos los resultados, Elaborarlos, interpretarlos, contrastarlos con la teora sobre el tema y Emitir un diagnstico.
EL ANLISIS FUNCIONAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA:

Va ms all de la etiqueta diagnstica, incluyendo por qu ocurre y qu lo hace persistir, Para disear un plan de tratamiento con todos los elementos para solucionar el problema:
En terapia de conducta el proceso por el que se explica por qu ha ocurrido un comportamiento determinado se denomina: (a) diagnstico; (b) anlisis topogrfico; (c) anlisis funcional.

Lo importante es encontrar la formulacin ms til que ayude a decidir: Los problemas ms importantes, Las variables con mayor efecto sobre esos problemas y sobre los resultados del tratamiento y La estrategia ms adecuada para un cliente particular.

Porque existen mltiples tratamientos para un mismo problema de conducta y Hay que decidir el ms apropiado.
MARUISH (2002) Y PANIAGUA (2001) GUAS:

1. Listar los problemas identificados 2. Determinar la naturaleza de cada problema 3. Identificar los patrones de problemas 4. Elaborar una hiptesis de trabajo que explique los problemas 5. Determinar la secuencia de tratamiento de los problemas segn la gravedad o magnitud 6. Determinar las formas de intervencin ms adecuadas 7. Comprobar y validar la hiptesis de trabajo durante el tratamiento.

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3.4 COMUNICACIN DE LOS RESULTADOS Y RECOMENDACIONES Al finalizar el proceso se comunican los resultados a Las personas que solicitaron la evaluacin y Otras interesadas, con el consentimiento de los padres y para el beneficio del nio.
Al finalizar el proceso de evaluacin se deben comunicar los resultados: (a) nicamente a los padres; (b) a las personas que solicitaron la evaluacin; (c) en primer lugar siempre al nio.
ORALMENTE, POR ESCRITO O DE AMBAS MANERAS.

De forma clara, comprensible, con empata y evitando tecnicismo Presentarlos en el conjunto de habilidades y vulnerabilidades del nio, Remarcado lo positivo y presentando lo negativo de manera esperanzadora . Las caractersticas negativas compartidas por otras personas de la familia, Se tratarn con especial sensibilidad.
PUEDE SUSCITAR DIFERENTES EMOCIONES Y SENTIMIENTOS EN LOS PADRES

Que pudieran requerir la comprensin y el apoyo del clnico. Constatar el grado en que los padres y el nio comprenden la informacin, Las recomendaciones y lo que suponen en tiempo, coste, dedicacin, etc. Resolver las dudas.
SI HAY QUE COMUNICAR LOS RESULTADOS A OTROS INTERESADOS,

Se debe hacer en trminos apropiados, No emplear los mismos trminos ni informar de los mismos contenidos al informar al maestro, monitor de natacin o cuando se transmite un informe a un colega
SEALAR, SI FUERA PERTINENTE, LA NECESIDAD DE EXPLORACIONES ADICIONALES.

PLANTEAR LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS A SEGUIR:

Desde la no intervencin, a la reevaluacin peridica, o requerir a otro profesional, o Tratar individualmente o en colaboracin con un equipo multidisciplinar.
EL PROCESO DE EVALUACIN PUEDE SER TERAPUTICO Y SOLUCIONAR EL PROBLEMA,

Porque la familia entiende el problema y lo enmarca en un contexto ms adecuado, Porque les permite activar sus habilidades de solucin de problemas y solucionarlo.

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