CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES

NEOPLASIA I NTRA -E PITELIAL C ERVICAL - N IC

Cervical Intraepithelial Neoplasia - Cin
O cncer do colo do tero uma doena crnica que pode ocorrer a partir de mudanas intra-epiteliais e que podem, no perodo mdio de 5 a 6 anos, se transformar em processo invasor. Assim, a forma mais eficaz de controlar esse tipo de tumor diagnosticar e tratar as leses precursoras (neoplasias intraepiteliais), e as leses tumorais invasoras em seus estgios iniciais, quando a cura possvel em praticamente 100% dos casos. As leses cervicais precursoras apresentam-se em graus evolutivos, do ponto de vista cito-histopatolgico, sendo classificadas (Bethesda, 1988) como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus I (leso de baixo grau), II e III (leses de alto grau). O cncer do colo uterino invasor, em cerca de 90% dos casos, evolui a partir da NIC, mas nem toda NIC progride para um processo invasor. Todas as NIC devem ser consideradas leses significativas e como tal devem ser tratadas. O mtodo de escolha para o tratamento varia de acordo com o grau da NIC e com a experincia do ginecologista em execut-lo. O Ministrio da Sade, por intermdio do INCA, seu rgo tcnico e coordenador das aes nacionais de preveno e controle do cncer, e em conjunto com as secretarias estaduais e municipais de sade, desenvolve, desde 1997, o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero. Este Programa estabelece as normas e recomendaes bsicas de preveno, deteco, diagnstico e tratamento do cncer do colo uterino, para todo o Brasil. da rede municipal ou estadual de sade do Rio de Janeiro, cujos exames, na maioria das vezes so procedidos no SITEC - Sistema Integrado Tecnolgico em Citopatologia (do Servio de Anatomia Patolgica do Hospital do Cncer I do INCA) que encaminhada e triada no Hospital do Cncer II, matriculada com abertura de pronturio e marcada para colposcopia. Se a colposcopia for satisfatria e negativa para NIC, orienta-se a repetio do exame citopatolgico aps 6 meses, no mesmo local do primeiro atendimento, antes do Hospital do Cncer II do INCA. Considerando-se que 75% dos casos de NIC I (LSIL - Low Squamous Intra-epitelial Lesion, isto , leso de baixo grau) no so confirmados no segundo exame, mesmo sem que tenham sido tratados, orienta-se para tratar a infeco, a infestao ou a atrofia, se porventura existirem, e manter o controle citopatolgico e colposcpico, nos ambulatrios de ginecologia de Posto ou Centro de Sade ou de Hospital Geral. No INCA, as seguintes condutas so seguidas: Exame citopatolgico de NIC I que persiste por mais de um ano e est associado a colposcopia sugestiva de NIC I: indicar CAF (cirurgia de alta freqncia). Exame citopatolgico sugestivo de NIC I, mas colposcopia negativa: manter a mulher sob controle citopatolgico e colposcpico semestral. Dois controles citopatolgicos e colposcpicos semestrais normais: passando-se ao exame citopatolgico anual. Dois controles citopatolgicos anuais consecutivos normais: passando-se ao exame colpocitolgico tri-anual.

1. Exames de Avaliao
Ginecolgico Citopatolgico Colposcpico A mulher com resultado de exame citopatolgico sugestivo de NIC II e III, proveniente

1.1. Exames de confirmao diagnstica

Constatadas alteraes colposcpicas sugestivas de NIC, a CAF realizada, de
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imediato e ambulatorialmente (mtodo Ver e Tratar), na maioria das mulheres. Porm, nos casos de contra-indicaes ou impossibilidade tcnica para a execuo da CAF, outras tcnicas diagnstico-teraputicas so tambm utilizveis, conforme o caso (ver o item 3 - Tratamento).

contra-indicaes orgnicas ou psquicas para a CAF ambulatorial, podendo ser feita por: Conizao a Scott ou a Sturmdorf (tcnicas cirrgicas com uso de bisturi frio). OU Conizao a LASER (Light Amplification Simulated Emission Radiation) Nota : Em caso de exame citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma in situ , dar preferncia a conizao cirrgica, que permite a avaliao de todo o canal e a remoo de todo colo uterino.

1.2. Extenso da doena

dada pelo exame anatomopatolgico da pea operatria (cone, segmento, fatia ou fragmento), que classifica o grau da leso e o seu nvel de invaso, bases da deciso teraputica do caso.

2.4. Re-CAF ou Reconizao

Indicadas nas seguintes situaes, dependendo de existir, ou no, colo remanescente suficiente para a apreenso pela ala de CAF: NIC persistente, diagnosticada pelo exame citopatolgico, aps 6 meses do primeiro tratamento (CAF ou conizao); margem cirrgica acometida, associada a estenose de canal ps-operatria (coleta endocervical prejudicada); ou recorrncia da NIC.

2. Tratamento (NIC II e NIC III leses de alto grau)

Considerando-se a alta demanda e a relao benefcio/custo, a maioria das pacientes tratada ambulatorialmente por CAF, embora no INCA se utilizem, tambm, todos os meios de conizao conhecidos no momento para tais casos: com bisturi frio, eletrodo-agulha e laser. No momento, 80% das pacientes com leses de alto grau (HSIL - High Squamous Intra-epitelial Lesions) so tratados ambulatorialmente, e os 20% restantes, operados, sob anestesia, em centro cirrgico, considerando-se, principalmente, o risco de sangramento, a ansiedade da mulher, as dificuldades tcnicas e as indicaes clnicas.

2.5. Traquelectomia
indicada na persistncia da leso, ao exame citopatolgico, aps quaisquer das formas de tratamento anteriormente descritas, desde que a mulher esteja em ps-menopausa ou, em no estando, j considere a sua prole completa e no queira mais engravidar.

2.1. Cirurgia de alta freqncia (CAF) / Loop eletrical-surgical excision procedure (LEEP)
Leso ectocervical. Leso ectocervical e endocervical, desde que a sua extenso no canal cervical no ultrapasse 1cm.

2.6. Histerectomia por via abdominal (tipo I de Rutledge & Piver) ou histerectomia vaginal
So tcnicas cirrgicas indicadas aps conizao cirrgica, com ou sem exrese do tero superior da vagina, nos casos de pacientes : Sem condies para o seguimento; ou Com condies anatmicas desfavorveis (vagina estenosada e colo atrfico), que impossibilitam o tratamento por CAF, conizao ou traquelectomia.

2.2. Conizao com eletrodo- agulha

Leso ectocervical e endocervical com extenso no canal cervical > 1cm. Leso exclusivamente endocervical.

2.3. Conizao cirrgica

indicada nos casos de mulheres com
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2.7. Situao Especial - NIC em colo aps histerectomia sub- total

Em pacientes com NIC diagnosticada no colo remanescente, aps histerectomia sub-

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total, o tratamento feito conforme j descrito no item 3 e seus sub-itens, ressaltando-se que a tcnica a ser selecionada depende do volume do coto do colo ser suficiente, ou no, para a apreenso pela ala de CAF.

3. Exames de Acompanhamento
Exame citopatolgico - realizado 6 meses aps o procedimento cirrgico. No existe consenso quanto a reconizao aps a CAF cuja pea apresenta margens acometidas. Acreditam os defensores da conduta expectante que, aps a CAF, ocorre a fulgurao das bordas e que a autodefesa orgnica faz desaparecer a NIC residual.

Os casos com margens livres de neoplasia so seguidos no Hospital do Cncer II do INCA, sendo realizado o primeiro exame citopatolgico de controle passados 6 meses do ato operatrio. Se este exame for negativo para NIC, a paciente ser encaminhada ao Posto ou Centro de Sade ou Hospital de origem. J os casos com margem acometida e com exame citopatolgico positivo para NIC aps 6 meses do ato operatrio, indica-se a re-CAF ou a reconizao, conforme o sub-item 3.4. Exames citopatolgicos de controle semestrais so feitos durante um ano, aps o que se decide sobre a continuidade do seguimento ou o reencaminhamento para o Posto ou Centro de Sade ou Hospital de origem.

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