Aborto 2- Sufrimiento fetal agudo 3- Accidentes en el parto 4- Alumbramiento normal 5- Alumbramiento patolgico 6- Amenaza de parto prematuro 8- Diabetes y Embarazo

9- Eclampsia 10- Embarazo prolongado 11- Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 12- Hipertensin inducida por el Embarazo 13- Parto 14- Parto en podlica 15- Exploracin pelviana 16- Retardo del crecimiento intrauterino 17- Rotura Prematura de Membranas 1- Aborto Definicin Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de gestacin ( o feto menor de 500 g.). Clasificacin a. Espontneo. b. Provocado: 1. teraputico. 2. eugnico. 3. criminal. Frecuencia 10 % de los embarazos. Etiologa Alteraciones de las gametas 1. vulo. 1. Espermatozoide. Del huevo 1. Cromosmicas: monosoma x, trisoma autosmica. 1. Trofoblasto: edema con o sin atrofia vellositaria, hiperplasia corial. 1. Huevos anembrionados. maternas Infecciones: Endcrinas:

- Virus.

- Hipotiroidismo.

- Bacterias: Listeria, Mycopl., sfilis, Brucella. - Diabetes. - Parsitos: Toxoplasma. Endometrio: - Endometritis - Neoplasias. - Atrofia, hipoplasia, metaplasia, bridas. - Insuficiencia del cuerpo amarillo. Uterinas: - Plipos y miomas. - Hipoplasia. - Distopas (retroversoflexin fija). - Incompetencia stmico - cervical. Incompatibilidad sangunea. 50 % de las causas son genticas. 35 % son hormonales. 15 % las otras. La edad gestacional orienta al diagnstico : 1. Aborto temprano (antes de las 16 semanas): alteracin del equilibrio hormonal, de las gametas o del huevo. 2. Aborto tardo (despus de las 16 semanas): patologa orgnica de la pelvis (tumores, bridas, malform.). 3. Segundo trimestre: incompetencia cervicouterina. 4. Abortos en edad creciente: hipoplasia uterina. Diagnstico diferencial mola hidatiforme 1. Altura uterina mayor que la amenorrea. 2. Ginecorragia con vesculas caractersticas (certeza). 3. Gonadotrofinas muy elevadas. 4. Ovarios aumentados de tamao(reaccin qustica). Embarazo ectpico 1. Altura uterina menor que amenorrea. 2. Ginecorragia escasa en borra de caf. 3. Empastamiento anexial. 4. Al raspado uterino reaccin decidual sin trofoblasto. Factores psquicos.

5. Sangre en Douglas (que no coagula) ante rotura de la trompa. Signos de mal pronstico 1. Metrorragia de ms de 10 das. 2. Temperatura basal baja. 3. Cristalizacin del moco cervical. 4. Pregnanodiol urinario < 5 mg. 5. Estriol urinario < a 1 mg. Formas clnicas Conducta y tratamiento Amenaza de aborto Dolor clico en hipogastrio. Ginecorragia escasa. Reblandecimiento del cuello uterino y dilatacin del OCE. 1. Internacin. 1. Reposo absoluto. 1. Hidratacin parenteral. 1. Sedacin cortical: Diazepam (miorrelajante) 10 a 20 mg/d. Algunos realizan antiespasmdicos como miorrelajante. 1. Estudios complementarios: - de urgencia: Hto. y Grupo y factor. - diferido: resto de la rutina, ECO (edad gestacional, vitalidad y reas de desprendimiento placentario). 1. Criterios de alta: a. Remisin de la clnica. b. No progresin de modif. cervicales. Aborto en curso Dolor de mayor intensidad. Ginecorragia escasa o moderada. Dilatacin de todo el conducto tactndose polo inferior del huevo. Hasta 13 semanas: 1. Internacin. 2. Va perifrica. 3. Legrado evacuador. 4. ATB poslegrado: monodroga. Ampi (2 g/d),

Cefalo 1 (1,5). 5. Laboratorio de urgencia. Mayor de 13 semanas: 1 y 2. Igual. 3. Ocitcicos: 20 UI en dextrosa al 5 % a 21 gotas/min. 4. Legrado evacuador despus de expulsados el feto y la placenta. 5. ATB poslegrado. 6. Laboratorio de urgencia. Aborto incom- Dolor en hipogastrio. pleto Ginecorragia moderada o abundante. Dilatacin del OCI. 4. ATB poslegrado. Mala retracc. uterina. Laboratorio de urgencia. Aborto completo Atenuacin de los sntomas. Progresiva involucin uterina. 1. Internacin. 2. Estudios complementarios: laboratorio de rutina, ECO. 3. Legrado evacuador segn evolucin. Aborto complicado INFECTADO Sme. infeccioso: fiebre, alt. estado general, leucocitosis. Subinvolucin uterina, fetidez, tero doloroso. Si se produce peritonitis generalizada se llama aborto infectado complicado. 1. Internar. 2. Estudios complementarios: - Hemograma y coagulograma. - Hemo, urocultivo y cult. cav. uterina. - Hepatograma. - Perfil renal. 1. Internacin. 2. Va perifrica. 3. Conducta segn semanas de gestacin.

SEPTICO Propiamente dicho: por gram negativos. Sme. ictero - anmico de Mondor: por Clostridium welchii Trada: - anemia (hemoltica). - ictericia ( por insuf. heptica). - cianosis.

- ECO. 3. Va. 4. ATB: Peni o Ampi + Genta + Cloram Cefota + Metro. Amika + Metro. 5. Ergotnicos: para mantener un buen tono uterino. 6. Legrado evacuador luego de los ergotnicos y de 6 horas de ATB. 7. Evaluacin en 48 hs.

Adems presenta: 8. Coleccin en Douglas: colpotoma. - estado de shock. 9. Histerectoma ante: - anuria. - tero blando que no resp. a ergotnicos. - fiebre. - ginecorragia. - coluria. - subinvolucin uterina. SEPTICO 1. Se traslada a UTI. 2. Histerectoma segn indicaciones: - Perforacin uterina. - Gangrena o necrosis. - Substancias custicas. - Sme. de Mondor. Legrado Tcnica Complicaciones Paciente en posicin obsttrica. Desgarro del cuello (por bujas) da hemorragias y como secuela

 Anestesia general o peridural. Goteo de oxitsico para hacer ms resistente la pared (opcional). Tacto vaginal. Colocar espculo. Higiene vaginal y de exocrvix. Tomar labio anterior con pinza erina. Dilatar con bujas de Hegar si es necesario (hasta n 10). Histerometra. Extraccin de restos ovulares con pinza de restos si son muy abundantes. Luego raspar paredes: iniciar por una de las caras y continuar en sentido horario. Ir del fondo al OCI sin retirar la cucharilla. Dejar de raspar cuando se siente pared limpia o sale sangre con burbujitas de aire. ATB. 2- Sufrimiento fetal agudo Definicin terico Perturbacin metablica, debida a la alteracin del intercambio feto - materno, de evolucin rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal,

incompetencia stmico - cervical. Perforacin de la pared (por legra, bujas o histermetro ante tero blando): generalmente cuando existen distopas. Conducta: suspender raspado, conducta expectante 4 - 5 das, ATB, retractores uterinos. Si evoluciona mal: laparotoma y sutura o histerectoma. Destruccin de la capa basal (por raspado excesivo): amenorrea, esterilidad, adherencias placentarias anormales en futura gestacin.

y que puede provocar alteraciones irreparables o la muerte del feto. Etiologa circulacion materna Causas respiratorias 1. del O2 ambiental.

1. Hipoventilacin. 1. Neumopatas. Causas C.V. 1. Cardiopatas. 1. Hipotensin. 1. Anemias. circulacion feto - placentaria 1. Hiperdinamia o hipertona uterina (1 causa). 1. Constriccin o esclerosis de los vasos: - Gestosis. - HTA esencial. - Diabetes. 1. Hemorragias (3 causa): - Placenta previa. - Desprendimiento normoplacentario. circulacion umbilical 1. Nudo real. 1. Circular ajustada. 1. Procbito. 1. Procidencia (2 causa). Factores de riesgo 1. Trabajo de parto prolongado. 1. Retardo del crecimiento intrauterino (SFC). Fisiopatologa Hay del aporte de O2 y glucosa y acumulacin de CO2 y c. lctico. Se crea un "circuito de ahorro de oxgeno" : Vasodilatacin en SNC, hgado y corazn. Vasoconstriccin en: a. Piel. b. Miembros. c. Rin: * RNPT:Oliguria persistente (> 24 hs): mortalidad del 100%. Oliguria transitoria: secuelas en SNC. * RNT: Oliguria persistente: secuelas 100%.

Oliguria tras. secuela en el 25%. d. Pulmn: produccin de surfactante enf. de membrana hialina en R.N. de trmino. e. Intestino: hipoxia peristalsis y relaja esfnteres expulsin de meconio. La hipoxia C.V. hace que se consuma el glucgeno y fuerza de contraccin. Hipoxia en SNC efecto citotxico edema PIC irrigacin mayor hipoxia (crculo vicioso). Clnica 1. expulsion de meconio Reciente: "como pur de arveja": pastoso, verde, suspendido en lquido amnitico. Antiguo: "como mate cocido": disuelto en lquido amnitico. 2. alteraciones de la frecuencia cardiaca Taquicardia: LCF basal > a 160 l x min por estimulacin simptica. Bradicardia: LCF basal < a 120 l x min. Irregularidad de los latidos fetales: a. Independiente de las contracciones uterinas: - espicas: cada rpida con pronta recuperacin.

- ascensos transitorios: aumento de corta duracin.

- oscilaciones rtmicas.

b. Dependiente de las contracciones uterinas: - Dips I: frec. basal de 140 x min., disminuye c/ contracciones uterinas y vuelve a la misma frecuencia. - Dips II: frec. basal que persiste hasta la mitad de la contraccin, luego a 90 - 100 y tarda 20 en recuperarse. - Dips III: Bradicardia de instalacin y terminacin brusca (por oclusin temporaria de los vasos umbilicales por las contracciones uterinas). Pueden alternar perodos de taquicardia refleja. 3. otras manifestaciones Soplos. Arritmias cardacas fetales. Movimientos fetales anormales. Laboratorio

 Alteracin del EAB: hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica ( pH < de 7,20) en sangre del cuero cabelludo. Pronstico 1. Dips I o III espordicos y de escasa amplitud: benignos. 1. Meconio aislado: signo de alarma fetal. 1. Dips II y Dips III de ms 60: ya hay compromiso fetal. El pronstico de la taquicardia y de la bradicardia depende del laboratorio. Tratamiento A. Reanimacion intrauterina 1. Posicin en decbito lateral: porque en decbito dorsal el tero grvido comprime la aorta, arterias ilacas y VCI. En condiciones normales no pasa nada pero en caso de SF esto se suma. 2. Oxgeno: 10 l/min mediante mascarilla. 3. Dextrosa hipertnica en bolo al 25 - 50%. 4. Uteroinhibicin: - Inhiben las contracciones uterinas. - Producen vasodilatacin. B. Interrupcion de la gestacion Se elige la va ms rpida previa evaluacin obsttrica. 3- Accidentes en el parto Definicin Son aquellos que pueden producirse en el trabajo de parto y en el parto. Clasificacin lesiones de partes blandas 1. Desgarros perineales 1. Desgarros del cuello uterino 1. Hematoma de vulva 1. Rotura uterina Lesiones de partes SEAS 1. Disyuncin de la snfisis del pubis 1. Disyuncin de la articulacin sacro - ilaca Lesiones de partes blandas 1. Desgarros perineales Clasificacin A. Incompletos: Grado I : compromete piel y TCS

Grado I I : I + bulbocavernoso Grado I I I : I I + transverso del perin + compromiso del paquete vasculonervioso B. Completos: compromiso del esfnter anal externo C. Complicados: comprometen rganos vecinos Etiologa 1. Primigestas 1. Feto macrosmico 1. Parto en avalancha 1. Frceps o vacum complicaciones A. Inmediatas: Infeccin de la herida Incontinencia anal A. Tardas: Prolapso Incontinencia anal definitiva Infeccin vaginal Clnica Hemorragia: externa, leve o abundante, roja rutilante sin cogulos Diagnstico Por inspeccin Por tacto (bimanual en los completos y complicados) tratamiento Quirrgico A. Grado I : sutura de piel y TCS con catgut crmico n 2, puntos separados B. Grado I I y I I I : sutura en 2 planos (muscular y piel), el msculo con catgut simple 0 o 1 C. Completos: ubicar los cabos del esfnter externo, afrontarlos con catgut crmico 1, despus reconstruir el resto D. Complicados: primero reparar recto con catgut sple 00 y puntos separados, luego cambiar guantes e instrumental (por tiempo sucio) y seguir con los dems planos ATB, analgsicos, AINE Higiene de la zona 2 veces por da (mnimo) CSV 2. Desgarro de cuello uterino

Es toda solucin de continuidad que se establece en la porcin intravaginal del cuello. etiologa 1. Pujo con cuello no dilatado 2. Tacto repetido durante el trabajo de parto 3. Trabajo de parto prolongado 4. Frceps o vacum 5. Hiperdinmia Clnica Ginecohemorrgia leve o abundante, roja rutilante, sin cogulos Buena retraccin uterina (globo de Pinard) Dolor (puede o no estar) diagnstico 1. Clnica 1. Especuloscopia tratamiento Quirrgico: sutura con catgut crmico n 1, puntos en x (con anestesia local si es leve, si es profunda o complicada: peridural o general). ATB + analgsicos + AINE 3. Hematoma de vulva Poco frecuente Puede ser grave Coleccin de sangre en TCS Etiologa 1. Fallas en la epifisiorrafia 1. Rotura de varices vulvares en multparas por: Parto en avalancha Frceps - vacum Maniobras bruscas clnica Dolor gravativo que va Tumor amorcillado en vulva Si progresa puede disecar perin, muslo y pierna tratamiento 1. Capitonaje: 1 apsito en vagina y otro afuera (vulva), luego se hacen 2 puntos de capitn con

lino 40 (para hemostasis. Si tiene xito retirar a las 48 hs. Si falla pasar al siguiente. 1. Apertura quirrgica y evacuacin del hematoma (anestesia gral.), ligar vasos sangrantes. Si no se los encuentran ptos en x en varios planos con catgut sple 1. 1. Transfusin de sangre si es necesario 1. ATB 4. Rotura uterina Solucin de continuidad que se establece en la porcin supravaginal del cuello, segmento y cuerpo del tero. clasificacin Se clasifican de acuerdo a: 1. Localizacin: Cervical Crvico -segmentaria Segmentaria Segmento - corporal Corporal 1. Profundidad: Completa Incompleta (submucosa, muscular o subserosa Complicada: (toma rganos vecinos) 1. Mecanismo de produccin: Espontnea Provocada 1. Momento: Durante el embarazo Durante el Trabajo del parto 1. Bordes: Regulares (lineal) Irregulares 1. Forma de la lesin: Longitudinal Oblicua Transversal Mixta

1. Clnica: Ruidosa Silenciosa Etiologa a. Durante el embarazo: Traumatismos externos Cicatrices anteriores (cesreas, legrados, miomectoma, acretismo, etc.) Sobredistencin uterina Estrechez pelviana a. Durante el trabajo de parto: Hiperdinmia Maniobras obsttricas: (frceps, vacum, Kristaller) Uso indebido de ocitsicos Inminencia de rotura no dolor Rotura completa Rotura silenciosa Dolor intenso que luego desaparece Dolor en cicatriz de cesrea anterior cesa contraccin no hay contraccin

Signo de Bandl por contrac

cin tetnica *

S. de Frommel Feto vivo No se palpan partes fetales Muere feto Feto pasa a abdomen Se palpan partes fetales superficialmente Hemorragia externa o interna, lleva al shock Ginecohemorrgia Feto vivo

*Signo de Bandl: se contrae y eleva por de la mitad de la lnea umbilico-pubiana (por hiperdinmia), se palpa anillo duro. *Signo de Frommel: (por hiperdinmia) los lig. Redondos se ponen tensos y se palpan como cuerdas en los flancos.

tratamiento 1. Antes de comenzar se necesita sangre 1. Cuidados grales pre, intra y pos-ciruga 1. Laparotoma 1. Extraccin de feto y anexos por brecha de rotura (si se necesita se ampla) 1. Hemostasia 1. Herida en estallido histerectoma 1. Herida lineal: resecar bordes isqumicos y suturar en un solo plano Lesiones de partes seas 1. y 2. Disyuncin de la snfisis del pubis y Disyuncin de la articulacin sacro-ilaca Normalmente en el embarazo la snfisis del pubis se separa hasta 1 cm debido a la relaxina Cuando es > a 1 cm disyuncin etiologa 1. Abduccin forzada de muslos 1. Parto en avalancha 1. Mala relacin madre- feto ( hijo malo, desobediente) clnica Dolor en la snfisis Impotencia funcional diagnstico Clnica Radiologa tratamiento 1. Traccin contnua por 30-45 das 1. Si fracasa el anterior yeso pelvi-pdico 1. Si fracasa el anterior aparatos ortopdicos 1. Si fracasa el anterior artrodesis. 4- Alumbramiento normal Definicin Es el desprendimiento, descenso y expulsion de la placenta y anexos ovulares, dentro de los 30 minutos que sigen al periodo expulsivo fetal. Etapas Desprendimiento: El desprendimiento es debido a las contracciones uterinas que son similares en intensidad y frecuencia

a las del parto pero indoloras porque no hay distensin ni isquemia porque no est el movil fetal. Las contracciones acortan la pared uterina y debido a que la placenta no tiene la misma capacidad de retraccion, se desgarra y forma un hematoma retroplacentario. Puede ser por 2 mecanismos diferentes: baudelocque - schultze 80 % de las veces La placenta se inserta en fondo uterino Es expulsada por su cara fetal Detras de la placenta viene sangre oscura con coagulos baudelocque - duncan 20 % de los casos La placenta inserta en la porcion lateral del cuerpo uterino El desprendimiento se inicia por el borde inferior Prdida sanguinea desde el comienzo, roja, sin cogulos La placenta se expulsa por la cara materna Descenso Favorecido por: Contracciones uterinas Peso de la placenta Peso del hematoma (en la B.- Schultze) Expulsin Puede ser: 1. Espontaneo: por las contracciones generalmente antes de 10, puede prolongarse a 30 1. Corregido: placenta desprendida y descendida pero alojada en vagina, se efectua expulsion manual. Se ve en multiparas, por atonia vaginal 1. Inducido: con ocitocina Signos clinicos en cada etapa Desprendimiento Signo de schreder El utero asciende por arriba del ombligo (B. - Schultze) Se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de ese lado es mas corto Si no asciende puede deberse al tipo de B.- Duncan signo de la perdida hematica Desde el comienzo Baudelocque - Duncan Luego de la expulsin Baudelocque - Schultze

Descenso Signo de ahlfeld Kocher en el cordn a nivel de la salida Se va alejando la pinza de la salida signo de kstner Se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino Si el cordn asciende Kstner - placenta adherida Si no asciende Kstner + placenta desprendida signo de strassman Se sostiene el cordn Se deprime el fondo uterino Si se perciben movimientos Strassman - placenta no desprendida signo de favre o del pescador Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordn como los de un pescador con su nylon Se palpa fondo Si se perciben movimientos placenta inserta Expulsin signo del descenso uterino signo del globo de seguridad de pinard Atencin del alumbramiento 1. Alumbramiento espontneo: Conducta expectante Se recibe la placenta a su salida Se hace la maniobra de Dublin: se la va girando 360 2. Alumbramiento corregido: Cuando la placenta entreabre la vulva y no sige descendiendo Se la ayuda presionando fondo o hipogastrio 3. Alumbramiento inducido: Indicado en: Multipara Sobredistensin uterina (por embarazo mltiple, macrosmico, polihidramnios, etc.) Periodo expulsivo prolongado Endometritis

 Miomatosis Se usa Ocitocina (Syntocinon) 5 U en 500 cc de dextr. al 5 % a 10-15 gotas/min, se inicia antes de que salga el feto para que las contracciones se adapten al contenido y as no se cierra el segmento (encarcelamiento) Luego del alumbramiento 1. Verificar la constitucion del globo de seguridad de Pinard: garantiza la hemostasia. 1. Realizar exmen de la placenta y membranas: Examen de la placenta Cara fetal 1. Longitud del cordn 1. Insercin del cordn: central, lateral, marginal, etc. 1. Continuidad de los vasos hasta el borde Cara materna 1. Nmero de cotiledones 1. Imagen en sacabocados cotiledn retenido 1. Signos de envejecimiento Membranas Orificio de rotura: 10 cm o ms del borde placentario, si es menos placenta previa ************ 5- Alumbramiento patolgico Definicin Es aquel en el que el desprendimiento, descenso y expulsin no se realizan dentro de los 30 Causas 1. Inercia uterina 1. Contracciones espasmdicas 1. Acretismo placentario 1. Hemorragias Inercia uterina Es la insuficiencia de la actividad contrctil del miomtrio (hi-podinmia). Puede ser: a. Primitiva Dficit contrctil en Primparas aosas Grandes multparas

b. secundaria Dficit contrctil por: Sobredistensin del tero Miomatosis Agotamiento por perodo expulsivo prolongado Diagnstico: Falta de expulsin de la placenta Hemorragia externa Consistencia blanda a la palpacin Ausencia del globo de seguridad de Pinard Tratamiento 1. Induccin con ocitocina: Antes de que salga el feto, porque el anillo fibroso de Bandl (entre segmento y cuerpo) es muy sensible a la ocitocina y puede encarcelar a la placenta. 5 U en 500 cc de dextrosa al 5 % a 10-15 gotas/ minuto No usar ergotnicos (producen contraccin sostenida) 2. Maniobra de Cred: Expresin continua y sostenida del fondo uterino Actualmente no se usa por los riesgos de: rotura uterina, desgarros, inversin uterina, desprendimiento de cotiledones. 3. Extraccin manual: En quirfano Con anestesia general Se introduce mano y antebrazo para desprender Despus de la extraccin de la placenta Ocitsicos, 30-50 UI, en 500 cc de dextrosa al 5 % a 20-30 gotas/minuto durante 12 hs.. Luego se va disminuyendo progresivamente hasta que se forma el globo de Pinard y no hay prdidas sanguneas En caso de hipotensin no dar ocitsicos, dar ergotnicos (1 ampolla c/6-8 hs.) ATB: ampicilina 1000 mg c/6 hs + gentamicina 80 mg c/8 hs Diazepam 1mg Contracciones espasmdicas Pueden ser esenciales pero por lo gral. se deben a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario por incorrecta administracin de ocitocina o masaje uterino.

Tipos espasmo del anillo de bandl Produce encarcelacin placentaria Toda la placenta dentro del tero Puede estar desprendida (en forma total o parcial) o adherida completamente Espasmo del orbicular de la trompa Puede producir: 1. Encastillamiento: la placenta por encima de la contractura 1. Engatillamiento o en reloj de arena: una parte por arriba y otra por debajo Diagnstico Encarcelamiento: por tacto vaginal, donde se percibe anillo de Bandl duro y retrado, no permite el paso de los dedos. Encastillamiento y engatillamiento: por palpacin Tratamiento 1. Meperidina: 200 mg (4 ml o 2 ampollas), en 500 cc de dextrosa 5 % a 20 gotas/minuto, esperar 15-20 minutos y si no da resultado aumentar. (Es un antiespasmdico) 1. Alumbramiento manual: Si no logramos lo esperado con la meperidina Previa anestesia general Adherencias anmalas de la placenta Insercin anormal de las vellosidades corionicas Poco frecuente De causa desconocida Clasificacin De acuerdo al avance de la placenta en: a. Placenta acreta: llega a contactar con miometrio pero no lo penetra. b. Placenta increta: miometrio invadido por las vellosidades. c. Placenta percreta: Las vellosidades llegan al peritoneo d. Placenta destruens: Las vellosidades perforan el peritoneo y llegan a cavidad abdominal De acuerdo a la extensin de la placenta anmala en: a. Total b. Parcial ( algunos cotiledones) la ms frecuente c. Focal (parte de un cotiledn). Factores predisponentes

 > de 35 aos Multpara Legrados repetidos Endomiometritis Miomatosis Cirugas en tero,etc.. Diagnstico 1. Retencin placentaria total o parcial 1. Utero de consistencia normal a la palpacin 1. Presencia de factores predisponentes 1. De certeza es la anatoma patolgica Tratamiento 1. Maniobras manuales: para favorecer la expulsin 1. Alumbramiento manual: Generalmente no hay plano de clivaje Si est adherida se hace extraccin unidigital con gasa bastillada Ver si hay imgenes en sacabocados cotiledn retenido 1. Legrado con cureta de Pinard: Roma y sin fenestracin para no perforar tero 1. Si sangra: Taponamiento con bastillada desde fondo uterino hasta vagina + ergotnicos 1. ATB: ampicilina + gentamicina 1. Ecografa: Para ver que tipo de acretismo es Si es acreta se puede salvar el rgano 1. Laparotoma exploradora: Enucleacin focal: si se pueden reconocer los cotiledones que penetran el miometrio Histerectoma subtotal: si la superficie es grande En un segundo tiempo se puede extirpar el cuello y hacerla total. Hemorragias Prdida de ms de 500 ml, puede ser: a. De causa obsttrica: Retencin placentaria: inercia, contracciones uterinas, acretismo.

 Restos placentarios (desprendimiento parcial) Desgarros b. Hipofibrinogenemia: del fibringeno por debajo del nivel crtico (150 mg %) Causas: Abruptio placentae Aborto sptico F.M. y retenido Mola 6- Amenaza de parto prematuro Definiciones Parto prematuro: interrupcin espontnea de la gestacin entre la semana 21 y 36. Tambin se puede subdividir en: a. Parto inmaduro: de 21 a 27 semanas. Feto no viable. b. Parto prematuro: de 28 a 36 semanas. Feto viable. Etiologa Factores preexistentes 1. Antecedente de parto prematuro. 1. Bajo nivel socio - econmico - cultural. 1. Edades extremas. 1. Nulparas o grandes multparas. 1. Anomalas uterinas: hipoplasia, malformaciones, incompetencia stmico cervical. Factores del embarazo actual 1. Embarazo gemelar. 1. Preeclamsia grave. 1. Infecciones (urinaria y otras). 1. Polihidramnios. 1. Hemorragias de la 2 mitad: placenta previa o desprendimiento de placenta normoinserta. 1. RPM (corioamnionitis). 1. Por indicacin mdica. 1. Fatiga psicofsica: generalmente de origen laboral. Clnica El parto prematuro es el momento final de un cuadro evolutivo que atraviesa varias etapas: etapa subclinica Contracciones dolorosas sin periodicidad ni ritmo.

 Cede con el reposo. Se repite. app 3 o ms contracciones en 1 hora. No cede con el reposo. Puede haber dilatacin del OCI de hasta 2 cm. franco trabajo de parto prematuro 1 o 2 contracciones en 10 minutos. Cuello centralizado y borrado con dilatacin de 4 cm o ms. Conducta y tratamiento 1. internacin 2. evaluacin clnico - obstetrica Objetivo: a. Diagnosticar APP. b. Detectar causa. c. Detectar contraindicaciones de drogas. Examen Clnico Principalmente del aparato cardiovascular por la Isoxuprina. Examen obsttrico a. Solicitar carnet de control prenatal. b. Esttica fetal. c. AU. d. DU en 10 min. e. LCF. f. Tacto vaginal para evaluar cambios cervicales segn score de Bishop o esquema clsico. 3. hidratacion rapida Con dextrosa al 5% a goteo libre para diluir la oxitocina endgena. 4. sedacion cortical 5. uteroinhibicion De ataque: - Isoxuprina: la dosis es de 100 mg/d. En 500 c.c. de dextrosa al 5% se colocan 5 ampollas de 10 mg. c/u y se pasa a 14 gotas por min. Se controla cada 30 min: si la DU no cede duplicar la dosis (28 gotas/min) hasta la dosis mxima.

 Dosis mxima: FC no debe pasar de 110 a 120. TA no menor de 80/50. Si la DU cede control cada hora. Despus de 7 horas sin dinmica pasar a va oral. Dos horas despus suspender va parenteral. Contraindicaciones: Cardiopata descompensada. Arritmia cardaca. Hipertiroidismo. Hipertermia. - Indometacina: va rectal 200 mg / da hasta 5 das. Si hay rectitis hacer va parenteral. - Sulfato de magnesio: va IV. 5g en 200 c.c. dex 5% a goteo libre (pasa en 15 min). 1g/h: 5g en 500 c.c. dex 5% a 33 gotas/min. Control de diuresis, reflejos, FR. Si hay intoxicacin: gluconato de calcio al 10 % 1 ampolla. De sostn: - Isoxuprina: va oral 40 mg/d en 4 tomas. - Indometacina: va oral 100 mg/d en 4 tomas. 6. maduracion pulmonar Entre las 28 y 34 semanas. Usar Betametasona en forma de acetato (accin lenta, 6 mg) y fosfato (accin rpida, 6 mg). 12 mg IM cada 12 hs, 1 da. Cada 7 das 1 dosis IM de 12 mg hasta las 35 sem. Evaluar la maduracin pulmonar despus de 48 hs. 7. estudios complementarios - Laboratorio de rutina: Hto. Glucemia. VDRL. Orina completa. Grupo y factor. - Urocultivo. - Exudado vaginal. - ECO: edad gestacional, madurez placentaria y lquido amnitico. 8. tratamiento de la causa Generalmente de la infeccin urinaria.

 Si no se la trata la APP va a recidivar. Alta mdica Cuando cede completamente la DU. Indicaciones: - control a las 48 hs. - uteroinhibicin oral. - betametasona. - retorno gradual a las actividades con prohibicin de esfuerzos fsicos. - informar sobre los signos y sntomas para que concurra precozmente a la consulta. 8- Diabetes y Embarazo Definicin DBT pregestacional: mujer diabtica que se embaraza. DBT gestacional: intolerancia a los H de C de severidad variable que aparece durante el embarazo actual. Prevalencia En el hospital Vidal es de 9 % de las embarazdas. Factores de riesgo (Sme. de Landabure) 1. Antecedentes familiares de DBT. 1. Edad > de 30 aos. 1. Obesidad previa o aumento de peso > a 20 Kg (p. 90). 1. HIE. 1. Glucosuria. 1. Abortos a repeticin. 1. Mortalidad perinatal. 1. Macrosoma: feto > de 4 kg. 1. Circunferencia abdominal > a p. 75 (indica macrosoma y se da insulina con valores normales de glu. 1. Polihidramnios. 1. Placenta grado I y II a las 34 - 35 semanas. Patogenia En la primera mitad: tendencia a la hipoglucemia por: Captacin de glucosa por la unidad feto - placentaria. Disminucin de la reabsorcin renal. Menor produccin heptica.

En la segunda mitad: tendencia a la hiperglucemia por: Hormonas hiperglucemiantes: LPH (el + imp.), estrgeno, progesterona, cortisol, STH corinica. Insulinasa placentaria. Clasificacin (de Freinkel) y Pronstico dbt gestacional A Normoglucemia en ayunas con PTG patolgica. Mejora con dieta. Al finalizar el embarazo tiene glucemia normal. A1 Glu en ayunas de 105 a 129. Mejora con dieta o insulina. Puede quedar intolerante o DBT. B Glu > de 130. Insilina directamente. Muy probable que quede DBT. dbt pregestacional 1. Tipo I (insulino dependiente) 2. Tipo II (no insulino dependiente) Diagnstico 1. Dos valores de glucemia en ayunas mayor o igual a 105. 2. P50 o Screaning: Hacer a: a. Mujeres con 2 o ms factores de riesgo: a las 14 semanas. Si da negativo repetir a las 33 semanas. b. Sin factores: a las 24 semanas. Si da (+) PTOG. Si da (-) repetir a las 33 semanas Tcnica: En cualquier momento del da, sin preparacin previa. 50 g de nutrosa en 250 c.c. de agua. No es diagnstica, si supera los 140 a los 60 indica paciente de riesgo y se hace PTOG. Curva de tolerancia oral: Tcnica: Ayuno de 10 hs, dieta rica en HdeC 3 das antes, no fumar, no tomar corticoides ni mimticos. 100 g nutrosa en 500 cc de agua con jugo de limn.

 Dos o ms valores > o = a los siguientes son diagnsticos de DBT gestacional. Ayunas 105 mg/dl 60 120 180 190 165 145

Conducta ante intolerancia: 1. Dieta. 1. Cambio de vida. 1. Una curva al ao (50% se hace DBT a los 5 aos). Complicaciones del embarazo sobre la DBT 1. incidencia de infecciones urinarias. 1. incidencia de candidiasis vaginal. 1. Retinopata DBT: si es de tipo proliferativa y no fotocoagul antes del embarazo empeora el 50%. 1. Nefropata DBT: empeora. 1. Cardiopata isqumica: es la complicacin con ms riesgo para la vida. de la DBT sobre el embarazo 1. Abortos espontneos: prev 25%. Por hiper o hipoglu, cetoacidosis y alt. genticas. 2. Mortalidad perinatal: a partir de la semana 36. Fetal: por cetoacidosis, hiperglucemia sostenida o insuficiencia placentaria. Neonatal: por malf. cong. de corazn, SNC, ap. urinario y esqueltico. Para reducirlas lograr euglucemia 3 meses previos a la concepcin y las 1ras 7 semanas de la gestacin. 1. Macrosoma: por hiperinsulinismo fetal. 2. HTA. 3. Polihidramnios: por aumento de la presin osmtica. Controles 1. Curva de peso: no ms del p. 90. Ganancia de peso no ms de 10 a 12 kg hacia el final de la gestacin. 2. Evaluacin clnica general: especialmente aparato CV y rin. 3. Fondo de ojo: controlar agravacin de la retinopata p/ hacer fotocoagulacin. 4. Autocontrol de la glucemia.

5. Hb glicosilada y fructosamina: sirven para ver la compensacin previa al diagnstico. 6. Glucosuria. 7. Cetonuria. 8. Funcin renal: bimenstralmente. 9. Infecciones urinarias: cuando se sospeche. Tratamiento 1. Dieta: 30 a 35 cal/k (1700 cal. mnimo). No hacer dieta hipocalrica aunque est gorda porque provoca cetonemia que impregna el SNC fetal. HdeC: 50 a 60% de la dieta. Protenas: 15%. 1,2 g/k peso. Grasas 30%. Dieta sola: 4 comidas; insulina: 6 comidas. Monitoreo: diario hasta que termina la gestacin. a. de la glucemia: 4 preprandiales y 2 post. b. de la cetonuria en ayunas: porque puede tener glucemias normales porque no come. Objetivo: Con dieta + ejercicio: glucemia en ayuna < a 100 y posprandial < a 120. Si no se logra en una semana: insulina. 2. Insulinoterapia. Usar insulina humana. Las otras generan anticuerpos que complican embarazos posteriores. Objetivo glucemias < de 120. Determinacin de la dosis: Una forma: - Se hacen controles posprand. y se corrige con insulina corriente segn glucemia: de 120 a 140 2 UI, 160 4, 200 6, 250 8, 300 10. - Se suman todas las correcciones hechas en un da y se promedian 3 das. Otra forma: - Insulina: 0,2 UI / k /d. Forma de administracin: - Insulina NPH (lenta): 70% a la maana, 30% a la noche. - Se corrige con insulina corriente. 3. Internacin: a las 34 semanas Evaluar:

a. Vitalidad fetal: autocontrol diario de movimientos fetales, y CASA cada 7 das. b. Madurez fetal. c. Riesgo de parto prematuro. Conducta obsttrica Si hay otros factores de riesgo hacer maduracin. Si esta con insulina hacer controles c/12 das hasta el tercer trimestre y luego semanalmente. Si est con dieta sola: parto vaginal Si est con insulina se interna a las 35 semanas, se pasa a insulina corriente (con controles horarios para evitar hipo o hiperglucemia), y se induce el parto vaginal. Si se decidi cesrea, se hace monitoreo de glucemia continuo y se controla con insulina endovenosa que es ms segura por su vida media de 5. Curva de reclasificacin: Hacer: 6 semanas despus del parto. Tcnica: 75 g de glu en 375 c.c. de agua (curva para persona comn). Determinar glucemia a los 0, 30, 60, 120. 2 valores > 200 1 valor > 200 1 valor > 200 y otro entre 140 y 200 Diabetes pregestacional Hacer embarazo programado. Durante 3 meses debe tener Hb glicosilada tipo A < de 7 o glucemia < de 120. Si est con hipoglucemiantes orales, pasar a insulinoterpia. Contraindicado el embarazo cuando hay afeccin renal. 9- Eclampsia Concepto Presencia de convulsiones tnico - clnicas y/o coma en una paciente con preeclampsia previa. Incidencia 1 : 2000 embarazos. 3 : 1 multparas. 60% durante embarazo, 30% parto, 10% puerperio hasta 10 da. Clnica DBT Puede o no quedar DBT. Intolerante

Perodo de invasin 1. Dura 10 segundos. 1. Fija la mirada y gira la cabeza. 1. Si estaba de pie cae al suelo. 1. Fibrilaciones peribucales y periorbitarias. perodo de contraccin tnica 1. Dura 30 segundos. 1. Contractura de todos los msculos del cuerpo. 1. Presenta: apnea, cianosis, ingurgitacin yugular. 1. Puede morir por hemorragia cerebral o asfixia. perodo clnico o de convulsin 1. Dura 1 a 3 minutos. 1. Ritmo rpido. 1. La respiracin se reanuda. Perodo de coma 1. Desaparecen lentamente la convulsiones y queda el estado de coma. 1. Dura horas o das. 1. Pueden reaparecer las convulsiones antes de que recupere la conciencia. 1. Puede morir sin recuperar la conciencia. Diagnstico diferencial Estados convulsivos 1. Epilepsia 2. Histeria 3. ACV Estados comatosos 1. Diabtico 2. Hipoglucmico 3. Txico

4. Intoxicacin alcohlica 4. Taumtico 5. Tumores cerebrales 6. Saturnismo Tratamiento 1. Decbito dorsal . 1. Va area permeable. 5. Meningtico

1. Aspirar secreciones en boca y faringe. 1. Administrar O2. 1. Evitar mordedura de lengua con una gasa. 1. Colocar una va de acceso venoso perifrico. 1. Extraer sangre para el laboratorio. 1. Hacer tratamiento anticonvulsivante: a. Bolo E.V. lento de Sulfato de Mg 5 gramos en 10 c.c. de dextrosa al 5 %. b. Sulfato de Mg 5 gramos en 500 c.c. dex 5 % a 33 gotas por minuto (24 gramos / hora) hasta 48 postparto. c. Controlar diuresis, Reflejo patelar, FR debe ser > de 12. d. Antdoto: Gluconato de Ca 1g. Alternativa: a. Diazepam 10 mg E.V. en bolo. b. Luego 40 mg en 500 c.c. dex 5 % a 7 gotas. (ir aumentando si es necesario). c. Otras alternativas: tiopental sdico, cocktail ltico. 1. Controlar la T.A. 1. Evaluacin materno - fetal. 1. Interrupcin de la gestacin: Por la va ms rpida y conveniente. Emergencia Hipertensiva Definicin Aumento brusco de la T.A. acompaado de sntomas. Clnica 1. Alteraciones neurolgicas: hiperreflexia, cefalea, alteracin visual. 1. ICC. 1. Insuficiencia renal aguda. Urgencia: aumento grande pero sin sntomas. Tratamiento 1. clonidina Ataque: 0,15 mg en bolo. Mantenimiento: 0,75 en 500 de dex a 7 gotas. Comenzar con otro antihipertensivo oral para evitar rebote. 2. nifedipina Para controlar los picos una vez retirada la clonidina.

 Puede usarse en la emergencia por va sublingual 10 a 40 mg.

10- Embarazo prolongado Definicin Es aquel que supera las 42 semanas contadas desde el 1 da de la FUM. Tipos Pseudo - prolongado: por FUM dudosa. Prolongados verdaderos: 1. Cronolgicamente prolongado: sin insuf. feto - placentaria. 2. Biolgicamente prolongado: con insuf. feto - placentaria. Diagnstico presuntivo Clnico 1. Averiguar: a. tipo de ciclo b. FUM 1. Fecha de comienzo de movimientos fetales. 1. Diferenciar cronolgico de biolgico mediante signos clnicos de insuf. placentaria: Altura uterina: no crece o . Dimetro abdominal: porque el lquido amnitico y por la falta de crecimiento fetal. Estudios complementarios Ecografa 1. Biometra. 1. Madurez placentaria: siempre placentas grado II o III. 1. Volumen de lquido amnitico Cardiotocografa CASA y PTC. Amniocentesis Presencia de meconio. Proteinograma electrofortico Albmina y globulina. Diagnstico de certeza Lo da el neonatlogo mediante el examen fsico (Test de Capurro). Caractersticas del r.n. piel

 Sin unto sebceo o unto escaso. Epidermis rugosa y descama. Pliegues plantares exagerados. facies Ojos abiertos ya en sala de parto. Aspecto de nio despierto. s.n.c. tono flexor. Reflejos vivos. Succin . Conducta obsttrica (Votta) 1. Comienzo del control a las 41 semanas para tener parmetros comparativos (basndose en mtodos auxiliares). 1. En el prolongado verdadero se interrumpe la gestacin a las 42 semanas an con buena vitalidad fetal. 1. En los presuntamente prolongados: si despus de las 42 semanas tiene buena vitalidad se controla cada 48 hs. 1. Interrupcin del embarazo: por la va ms adecuada segn condiciones obsttricas. Pronstico La mortalidad despus de las 40 semanas. 11- Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 1. Placenta previa Definicin Placenta que se inserta en la parte baja del tero a 10 cm o menos del OCI (zona peligrosa de Barnes). Variedades 1. lateral a 10 cm o menos del OCI pero no lo toca. 2. marginal toma contacto con el margen pero no lo atraviesa. 3. oclusiva atraviesa el OCI y puede ser total o parcial. Etiologa 1. primitiva

 El huevo se implanta directamente en el istmo uterino. 2. secundaria El huevo intenta pero no puede implantarse en el fondo por haber una cicatriz de legrado, un mioma, una endometritis. Clnica hemorragia Externa. Generalmente leve. Roja rutilante, sin cogulos. Intermitente (a causa de contracciones uterinas que la detienen). Cede con el reposo. No ocasiona dolor (porque no se colecciona dentro del tero). signos de anemia crnica Hto, Hb y Rto G.R. Diagnstico 1. clnica 2. especuloscopia Se realiza siempre ante metrorragia. Sirve para diagnstico diferencial con Ca. de cuello, exocervicitis, rotura de vrices vaginales. 3. ecografa Da el diagnstico de certeza. 4. cistografa La separacin normal entre cabeza fetal y vejiga es de 1 cm. En esta patologa hay 4 o 5 cm de separacin. 5. centellografa Tratamiento lateral o marginal Se elige la va ms conveniente previa evaluacin obsttrica. oclusiva total o parcial Indicacin absoluta de cesrea. No complicada (sin hemorragia): embarazo de alto riesgo. 1. Internacin. 1. Reposo absoluto. 1. Evaluacin materno - fetal. a. Feto normal: - maduracin pulmonar, uteroinhibicin e interrupcin de la gestacin a las 35

semanas. b. S.F.C.: Maduracin pulmonar e interrupcin de la gestacin. c. S.F.A.: interrupcin de la gestacin. Complicada (Hemorragia): Cesrea. 2. Abruptio placentae Definicin Es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Etiologa 1. HIE: 60 %. 1. Traumatismos directos. 1. Endometritis. Clnica hemorragia 1. Interna generalmente. 1. Oscura, con cogulos. 1. Moderada (accidente de Baudeloque) o Cataclsmica (acc. de Cruvelliere). 1. Continua. 1. Dolorosa (porque provoca hematoma): el dolor se localiza en el abdomen y se irradia al dorso; y es generalizado en las cataclsmicas. 1. Aparicin brusca. Grados de desprendimiento Clnica Grado 0 (-) ECO desprendi// < de 1/3 Grado I Hemorragia ext. 1/3 leve hipertona Grado II Hemorr. int. o ext. 2/3 gran hipertona Grado III Shock Total ttanos muerto grave o muerto vivo tero relajado Feto vivo

Tratamiento Indicacin de cesrea de urgencia (si es la va ms conveniente). El hematoma produce liberacin de la cascada de la coagulacin y aparece hipofibrinogenemia. En caso de accidente de Cruvelliere puede ser necesaria la histerectoma total porque queda una gran apopleja uterina con gran hemorragia. 3. Rotura del seno marginal Es un colector venoso que recorre el margen de la placenta y lleva sangre de retorno a la circulacin materna. Puede romperse y originar una hemorragia indistinguible de la placenta previa salvo por el hecho de que es autolimitada. No pone en riesgo la vida del feto. 4. Rotura de vasa previa Vasa previa se denomina a la situacin en que el cordn tiene una insercin velamentosa (recorre un trayecto adosado a las membranas ovulares) que adems pasa por encima del OCI. En algunos casos se pueden romper los vasos funiculares a nivel del OCI y provocar una hemorragia que se puede confundir con una placenta previa y que pone en grave riesgo la vida del feto. 12- Hipertensin inducida por el Embarazo Definicin Sndrome caracterizado por hipertensin, proteinuria y edemas. A partir de las 20 semanas de gestacin hasta 6 semanas despus del parto. Originado por la presencia del producto de la gestacin. Sinnimos: toxemia gravdica o preeclampsia. Factores predisponentes 1. Antecedentes familiares de preeclampsia. 1. Antecedentes personales. 1. Antecedentes en el marido. 1. Primigesta. 1. < 21 aos o > 35. 1. Embarazo mltiple. 1. HTA esencial. 1. Nefropatas. 1. Diabetes. 1. Tumores del trofoblasto. 1. Enfermedades autoinmunes.

Epidemiologa 5 a 23 % de las gestaciones. 1 causa de muerte materna en el mundo. 3 o 4 causa de muerte materna en nuestro pas. (despus de aborto, hemorragias, infecciones). Etiopatogenia normal 1. Los vasos espiralados tienen un segmento decidual y otro miometrial. Entre las 14 y 20 semanas el trofoblasto invade ambos segmentos destruyendo la capa muscular. 1. Esto hace que estas arterias dejen de responder a los estmulos vasoconstrictores y se dilaten para asegurar una adecuada perfusin feto - placentaria. toxemia 1. Aqu, por un mecanismo dependiente de la respuesta inmune materna, hay falta de invasin del segmento miometrial de las arterias espirladas. 1. Por ello no se dilatan y siguen respondiendo a estmulos vasoconstrictores. 1. Esto causa flujo sanguneo deficiente para feto y placenta, con isquemia y dao local. Eso produce lo siguiente: a. Produccin de renina de origen fetal y placentario. b. sntesis de PGI2 y TXA2 : vasoconstriccin, agregacin plaquetaria, flujo placentario, contractilidad uterina. c. Liberacin a la circulacin materna de tromboplastina placentaria por el dao isqumico. Esto traera CID y depsito glomerular de criofibringeno, el cual causara la proteinuria. Clnica Edemas a. Oculto: de peso > de 500 g semanales o 2000 mensuales. b. Manifiesto: 1er grado: perimaleolar. 2do grado: peritibial. 3er grado: manos y cara. 4to grado: generalizado. HTA Debe superar 140/90 o la TAS debe ser 30 mmHg > que antes de las 20 semanas o la TAD 15 mmHg > que antes. Por lo menos en 2 ocasiones con intervalo mnimo de 6 hs. proteinuria Sucede a la HTA y el edema. Debe ser > de 300 mg en 24 hs.

 Hay que diferenciarla de una infeccin urinaria. Clasificacin preeclampsia leve 1. TAS entre 140 y 160. 1. TAD entre 90 y 110. 1. Proteinuria entre 300 mg y 3 g en orina de 24 hs. 1. Edema grado III: en manos y cara. preeclampsia grave 1. TAS > de 160. 1. TAD > de 110. 1. Proteinuria > de 3 g/d. 1. Edema grado IV: generalizado. 1. T.A. o proteinuria < a estos valores pero presencia de: a. Trombocitopenia. b. Oliguria (- de 400 ml en 24 hs). c. Edema pulmonar. d. Eclampsismo o eclampsia inminente: Causa: espasmo arteriolar y edema. Sntomas: cefalea, vrtigo, trastorno visual, vmito. Signos: hiperreflexia, exitacin psicomotriz, obnubilacin. eclampsia 1. Convulsiones. 1. Coma. Conducta obsttrica y tratamiento General 1. Internacin. 1. Evaluacin materna: Perfil hematolgico Hemograma: Hemoconcentracin. Coagulograma: - Plaquetas : HELLP. - Tiempos prolongados (CID). Frotis: para hemlisis: HELLP. Perfil renal Uremia y creat.: generalmente valores normales salvo dao renal.

Uricemia: tempranamente elevado (es predictor). > de 5 mg %. Proteinuria de 24 hs (ante falta usar tiras reactivas). Sedimento urinario: para descartar patologa renal y pedir urocultivo si es necesario. Perfil heptico Transaminasas: en HELLP. Bilirrubina: en HELLP. Proteinograma: hipoalbuminemia, 2 globulina. Fondo de ojo Slo vasoconstriccin, a diferencia de la HTA crnica que puede tener grados 2, 3 o 4. no hay hipertrofia. T.A. Diuresis, peso y edemas.

Eval. CV y ECG Cada 6 hs Diariamente

3. Evaluacin fetal: Crecimiento fetal AU. Biometra por ECO. Salud Fetal M.F. diariamente. CASA cada 7 das. Madurez pulmonar Test de Clements. Fosfatidil glicerol o relacin lecitina esfingomielina. Preeclampsia leve Reposo: si con esto no se estabiliza se hace: Metildopa: bajas dosis (hasta 1 g) y si se estabiliza: Alta y control a los 7 das.

 Internacin a las 36 semanas para interrupcin de la gestacin. Va: induccin al parto por va vaginal (con control de LCF) Preeclampsia grave Tratamiento farmacolgico

Metildopa Va oral 500 a 2000 g/d. Eleccin en las que no estn en emergencia HTA.

Atenolol

Va oral 50 a 200. RCIU a dosis mximas.

Nifedipina

variabilidad de la FC fetal. Para emergencia hipertensiva . Va oral 30 a 80, SL 10 a 30 mg. Contraindicada en 1 trimestre por embriopata.

respuesta favorable 1. contina la gestacin hasta 37 semanas. 2. Interrupcin: se hace PTC y si es (+) va a cesrea. respuesta desfavorable 1. Interrupcin sin tener en cuenta edad gestacional ni madurez pulmonar. contraindicados IECA: teratogenia, muerte fetal, IRA. Diurticos: acentan hemoconcentracin y perfusin placentaria. Clonidina: en el 1 trimestre por embriopatas. 13- Parto Definicin Expulsin de un feto > de 21 semanas por va vaginal o por cesrea. Clasificacin De acuerdo a: 1. inicio a. Espontneo. b. Inducido. 2. Evolucin

a. Eutcico: ceflica de vrtice. b. Distcico (parto patolgico): podlica incompleta. c. Paraeutcico (no es normal pero tampoco patolgico): cef. de cara o de bregma, podlica completa. d. Anfistcico (casi patolgico): cuando reunimos dos componentes de los siguientes: podlica, nulpara, hiperdinamia. 3. Terminacin a. Espontnea b. Instrumental c. Quirrgica 4. edad gestacional a. Inmaduro (no viable): 21 a 27 semanas. b. Prematuro (viable): 28 a 36 semanas. c. Trmino: 37 a 42 semanas. d. Postrmino: ms de 42 semanas. Perodos 1. preparto No pertenece al parto. Comienza 1 semana antes en multparas y 2 semanas antes en nulparas. 2. Trabajo de parto Definicin Conjunto de fenmenos activos y pasivos que conducen a: a. la apertura del cuello uterino b. progresin del feto a travs del canal del parto c. y su expulsin al exterior. Perodos a. Dilatante: Perodo de latencia: proceso de borramiento y dilatacin (hasta 4 - 5 cm) que ocupa las partes de este perodo. De all en ms progresa rpidamente. a. Expulsivo: Cuando hay 8 cm de dilatacin en multparas y 10 cm en nulparas. Diagn. de dilatacin completa: el cuello se confunde con la vulva. Duracin Nulparas: 14 hs. El borramiento precede a la dilatacin.

 Multparas: 8 hs. Borramiento y dilatacin simultneos. Parto prolongado: dura ms de 18 hs. 3. placentario o alumbramiento 14- Parto en podlica Definicin: Feto en situacin longitudinal Ofrece su polo caudal al estrecho superior Tipos: Pelviana de nalgas o incompleta Los muslos estn flexionados sobre el abdomen Las piernas estn extendidas Los pies cerca de la cabeza. Pelviana de nalgas y pies o completa Miembros inferiores en flexin (feto en cuclillas) Frecuencia 2-5 % ( nalgas 60 %) Variedades de posicin: SIIA, SIDP, SIIP, SIDA. cuando se acerca al trmino y aumenta el peso fetal. en los embarazos mltiples. Etiologa: Causas maternas Multiparidad Estrechez pelviana Causas fetales Embarazo gemelar Prematuros o BPEG Otras Cordn corto Diagnstico Interrogatorio Partos pelvianos anteriores Sensacin de presin en el fondo uterino Movimientos en la parte inferior del abdomen

 Dolor subcostal Trastornos gstricos Inspeccion Porcin superior del tero ms ancha que la inferior Palpacion Maniobras de Leopold Auscultacion Foco mximo a la altura del ombligo o ms arriba tacto no es til por ser semejante a la cabeza fetal Estudios complementarios 1. Radiologa 1. Ecografa Mecanismo del parto Cada uno de los segmentos fetales (polo pelviano, hombros y cabeza) cumplen cuatro tiempos, pero se describen 10 porque el 3 y 4 de los hombros se corresponden con el 1 y 2 de la cabeza 1 tiempo: Acomodacion del polo pelviano al estrecho superior Son 2 subtiempos: a. Reduccin de los dimetros: apelotonamiento de miembros inferiores por el de la flexin de los muslos sobre el abdomen se reduce el dimetro sacro pre-tibial el dimetro bitrocantreo queda como el mayor y regir el mecanismo del parto. a. Orientacin oblicua: el dimetro bitrocantreo se pone en relacin con uno de los dimetros oblicuos del estrecho superior. Las pelvianas completas al efectuarse el primer tiempo pueden transformarse en pelvianas completas. 2 tiempo: descenso y encaje del polo pelviano Desciende con el bitrocantreo en un oblicuo hasta llegar al estrecho inferior Generalmente asinclticos. 3 tiempo: rotacion interna o acomodacion al estrecho inferior Rotacin de 45 El dimetro bitrocantreo se alinea con el anteroposterior o subsacro subpubiano El facilimun de flexin es en sentido lateral 4 tiempo: desprendimiento del polo pelviano Nalga anterior debajo de snfisis

 La nalga posterior retropulsa al coxis y se exterioriza Pelviana completa: pies salen junto a las nalgas Pelviana incompleta: pies salen junto al abdomen. 5 tiempo: acomodacion de los hombros al estrecho superior a. Reduccin del dimetro biacromial por apelotonamiento b. Orientacin oblicua: En las sacras ilacas anteriores (SIIA y SIDA) el biacromial se orienta en el mismo dimetro que el bitrocantreo En las posteriores el biacromial se orienta en el opuesto al bitrocantreo con el objeto de dirigir el occipucio hacia adelante Cuando se desprende el polo pelviano (que era anteroposterior) se produce una rotacin externa, quedando oblicuos porque los hombros se encuentran oblicuos. 6 tiempo: descenso y encaje de los hombros Se hace en el plano oblicuo Al mismo tiempo que se desprende el abdomen. 7 tiempo: acomodacion de los hombros al estrecho inferior y de la cabeza al superior Hombros: rotacin de 45 quedando el biacromial en coincidencia con el subsacro subpubiano Cabeza: se flexiona y se orienta al oblicuo opuesto de los hombros La cabeza no se flexiona tanto como en la ceflica de vrtice y el que rige es el suboccipitofrontal (10 cm), por ello hay mayor dificultad para el parto de la cabeza. 8 tiempo: desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza Hombro anterior debajo de la snfisis del pubis Hombro posterior retropulsa el coxis y se desprende, luego lo hace el anterior 9 tiempo: acomodacion de la cabeza al estracho inferior La rotacin interna de la cabeza se traduce en la rotacin externa de los hombros (quedando tranversal con el dorso hacia adelante). 10 tiempo: desprendimiento de la cabeza Suboccipucio debajo de la snfisis, hace palanca y aparecen por detrs primero el ment y por ltimo la frente y luego por delante sale el occipucio Fenmenos plsticos En la cabeza: poco acentuados En las nalgas: tumor serosanguneo Pronstico Parto en ceflica: una vez desprendida la cabeza, el resto se expulsa sin dificultad Parto en pelviana: a medida que progresa es ms dificultoso, porque los segmentos fetales son

cada vez ms voluminosos, peor si hay defleccin de brazos o de la cabeza. La mortalidad es 4 veces mayor que en el parto de vrtice Complicaciones: disminuyeron con la tcnica de expectacin con mnima intervencin - RPM - Procidencia del cordn - Trauma obsttrico - Infecciones respiratorias por inspiraciones en el canal ( al quedar apretado el cordn e interrumpirse la circulacin estimula al feto a inspirar). Causas de muerte: - Asfixia: por compresin o procidencia del cordn o desprendimiento de placenta - Traumatismo de crneo - Fractura de columna cervical Atencin del parto Sin maniobras sobre el feto El feto es expulsado solo por las contracciones y los pujos de la madre Cuando sale el abdomen hay que traccionar suavemente del cordn para evitar la traccin desde su insercin umbilical Si no hay sufrimiento fetal y progresa normalmente se deja que sea espontneo Con maniobras Maniobra de Brach Para facilitar desprendimiento conjunto de hombros y cabeza 1. Los hombros deben orientarse transversalmente 1. Cuando aparecen los vrtices de los omoplatos, se lo toma del polo pelviano y se lo hace girar sobre la snfisis pubiana hacia el abdomen materno Las principales causas de fracaso de la maniobra son: la defleccin de los miembros superiores o de la cabeza. Si fracasa se hacen las dems maniobras. maniobras para hombros A. maniobra de deventer-mller 1. Los hombros se colocan en el dimetro anteroposterior 2. Se tracciona hacia abajo para encajar el hombro anterior 3. Se eleva el tronco para desprender el hombro posterior 4. Se desprende el hombro anterior. B. maniobra de rojas 1. Se usa cuando los hombros se encuentran deflexionados 2. Cuando el biacromial est en eje oblicuo o anteroposterior

3. El hombro posterior por rotacin se lleva a anterior (tomando al feto desde la pelvis) 4. Por esta accin el brazo posterior (que ahora es anterior) desciende y aparece por los genitales, se puede completar el desprendimiento traccionando del pliegue del codo 5. Para desprender el otro hombro se rota 180 C. Maniobra de pajot 1. Se usa cuando los brazos estn deflexionados 2. Con el dedo ndice y medio se sigue el brazo fetal hasta llegar hasta el codo 3. Se realiza el "lavado de cara" (con su brazo), primero con el brazo posterior y luego el anterior. maniobras para cabeza A. maniobra de mauriceau Comprende 4 tiempos: 1. Flexin de la cabeza introduciendo el ndice y el medio en la boca y con la otra mano haciendo una horquilla arriba (sobre cuello y hombros) 2. Acomodacin en el dimetro anteroposterior 3. Traccin para colocar el occipucio debajo de la snfisis 4. Desprendimiento, elevando al feto hacia el abdomen materno B. maniobra de mauriceau invertida Se usa para la variedad occipitosacra Los pasos son igual a la anterior pero en distinto sentido C. maniobra de praga 1. Se toma al feto por los pies 2. Se lo tracciona para colocar su occipital debajo de la snfisis 3. Se lo eleva hacia el abdomen materno para desprender la cabeza D. maniobra de praga invertida al revs 15- Exploracin pelviana Pelvis sea Tiene 4 articulaciones: ambas sacroilacas, sacrococcgea y snfisis pubiana. Se divide en pelvis > y pelvis menor que es la que nos interesa. El lmite est dado por el estrecho superior (lmite superior de la pelvis menor). Pelvis menor o excavacin pelviana Forma cilindroidea. Un lmite sup y otro inf. Dos paredes.

 Una curvatura (cncava hacia adelante). Lmite superior (estrecho superior): promontorio - crestas innominadas - borde superior del pubis. Lmite inferior (estrecho inferior): pubis - tuberosidades isquiticas - coxis. (dimetro > anteroposterior). Pared anterior: cara post. del pubis. Pared porsterior: sacro y coxis. Estrecho medio: borde inf. del pubis a cuerpo 2 sacra. Su trasverso es uno de los ms reducidos (bicitico de 10,5 cm). Determinacin de la altura de la presentacin 1. Usando los 3 estrechos conocidos 2. Segn los 4 planos de hodge Plano 1er pl. 2do pl. 3er pl. 4to pl. Lmites Coincide con estrecho sup. borde inf. del pubis, paralelo al ant. borde inf. pubis a curpo de 3ra sacra coxis a partes blandas. Presentacin mvil fija encajada profndamente encajada

Valoracin clnica de los dimetros Estrecho superior pelvimetra interna Conjugado diagonal o Promonto - subpubiano 12 cm normal. Dedos ndice y medio recorren la pared posterior de la vagina hasta promontorio. Se mide con cinta mtrica la distancia entre la punta del dedo medio hasta el sitio marcado del borde inf. del pubis. Conjugado verdadero (Conjugata vera) o Promonto - pubiano mnimo Anterior menos 1,5 cm. 10,5 cm. Diagonales No se miden pero hay que destacar que el oblicuo predomina sobre el trasverso y a su vez el izquierdo (desde eminencia ileopectnea izq. a articulacin sacroilaca der.) predomina sobre el derecho. 12,5 cm y 12 cm.

Estrecho medio Misacro subpubiano (2 sacra a borde inf. pubis) Igual al anterior pero el dedo medio toca el cuerpo de la 2 sacra. 12 cm normal. Estrecho inferior pelvimetria externa Dimetro biisquitico Se palpan tuberosidades isquiticas. Se marca con lpiz dermogrfico. Se mide con pelvmetro de Oslander. 9,5 cm. Moldeado de Selheim Pulgares en abeduccin forzada. Apoyados en las rama pubianas. Deben formar un ngulo de 90. Si es > o < es anormal. 16- Retardo del crecimiento intrauterino Definicin Peso inferior al que le correspondera para su edad gestacional, es decir debajo del percentilo 10. Causas Factores maternos preconcepcionales Estado nutricional Edad (< de 15 o > de 35 aos) Paridad (mayor mayor peso al nacer) Intervalo intergensico corto Factores intraconcepcionales A. Causas Primarias Placentarias: 1. Hipoplasia trofoblstica 1. Anomalas del cordn Fetales: 1. Embarazo mltiple 1. Malformaciones

B. Causas Secundarias Locales: 1. Tumores uterinos 1. Endometritis Generales: 1. Sensibilizacin Rh 1. Preeclampsia 1. Anemias 1. Cardiopatas ambientales: 1. Control prenatal. 1. Alcoholismo. 1. Tabaquismo. 1. Drogadiccin. Tipos de retardo de crecimiento A. simtrico o armnico Todos los rganos del feto con reduccin proporcional. peso, talla y circunferencia craneana. La causa acta precozmente. B. asimtrico peso. Se conserva talla y circunferencia craneana. La causa acta durante el 3 trimestre. Diagnstico Clnico 1. Bsqueda de factores de riesgo. 1. Detencin del crecimiento uterino: Altura uterina. Circunferencia abdominal. 1. Peso materno: en . Estudios complementarios ecografa a. Antes de las 18 semanas til para descartar error de amenorrea.

 Se hace biometra fetal: medicin del biparietal, permetro abdominal, longitud del fmur. Cuando existe un error de amenorrea la biometra ubica al feto debajo del percentilo 10. Luego crece paralela y tiende a acercarse. En el RCIU tiende a alejarse cada vez ms. b. Tercer trimestre Se encuentra una medida ecogrfica por debajo del valor correspondiente a edad gestacional. Para diferenciarla de un error de amenorrea se repite el estudio a los 15 das: en RCIU no hay incremento de la biometra o es menor. alfa - fetoprotena Aumenta en el suero materno. parmetros metablicos Prueba de tolerancia oral a la glucosa con valores disminuidos (hipoglucemia). Doppler Permite evidenciar redistribucin del flujo sanguneo fetal. En las primeras etapas de la hipoxia flujo cerebral y el flujo de la aorta descendente. En etapas ms avanzadas cae el flujo cerebral. Esto se manifiesta con de los movimientos fetales, respiratorios y del tono fetal. cordocentesis Permite medir grado de hipoxia o acidosis metablica e indicar la extraccin. Tratamiento 1. Reposo en decbito lateral izq. (internacin en su defecto). 1. Dieta adecuada. 1. Tratar la causa si es conocida. 1. Si a pesar de esto el desarrollo se ha detenido o hay deterioro de la vitalidad: se decide el nacimiento si alcanz la madurez (sino se la induce). 1. Debe contarse con nivel neonatolgico adecuado. 1. Durante el nacimiento: es muy frecuente el sme. de aspiracin meconial por lo tanto se debe hacer aspiracin endotraqueal ni bien se desprende la cabeza. 17- Rotura Prematura de Membranas Definicin Rotura de las membranas ovulares despus de 21 semanas de edad gestacional y hasta 2 horas antes del inicio del trabajo de parto. Embarazo extramembranoso : rotura durante los primeros meses cundo no se fusionaron las caducas refleja y parietal. Generalmente no llegan a trmino. Perodo de latencia : tiempo entre la rotura de las membranas hasta que comienza en trabajo de parto. Clasificacin

Segn el tiempo de evolucin 1. Prolongada: 24 hs a 1 semana. 2. Muy prolongada: ms de 1 semana. Segn la ubicacin 1. Altas: en cuerpo o segmento inferior. 2. Bajas: polo inferior del huevo. Etiologa Factores maternos Alteracin sea pelviana: hay un anormal descenso de la presentacin la cual no ocluye completamente el canal, por lo tanto pasa mucho lquido amnitico al polo inferior del huevo que sumado a las contracciones uterinas y la gravedad aumenta mucho la presin. Factores fetales 1. Macrosoma fetal. 1. Presentaciones anmalas. 1. Embarazos mltiples: sobredistienden las membranas. Factores ovulares 1. Alteraciones anatmicas de las membranas. 1. Traumatismos abdominales o vaginales. 1. Implantacin baja de la placenta. 1. Polihidramnios. 1. Corioamnionitis : la membrana normal resiste presiones muy altas. Se cree que para que los otros factores puedan producir una rotura debe existir esta infeccin que la debilite. Grmenes: de vagina: E.coli, Klebsiella, Bacteroides, Trichomonas. Clnica 1. M.C.: Hidrorrea - incolora. - olor a esperma o lavandina. - primero como un chorro de agua. - luego menos pero constante. 2. Examen fsico: a. Especuloscopia: - ver escurrir lquido a travs del OCE espontneo o por suave expresin del fondo. - Descartar rotura baja. - tomar muestra para cultivo y M.A.D. b. Maniobra de Tarnier: presionar fondo uterino y con la mano intravaginal elevar la presentacin. Si es una rotura baja aumenta el escurrimiento.

Estudios complementarios 1. Investigacin del pH (con cinta de Nitracina): el pH normal de la vagina oscila entre 5 y 6. Cuando hay lquido amnitico lo eleva entre 6 y 8. 2. Cristalizacin del lquido amnitico: lo hace en forma de hojas de helecho. La progesterona hace que cristalice en clavas y los corticoides hacen que no cristalice. 100 % de exactitud en cualquier poca del embarazo. 3. Tincin con Azul de Nilo: tie clulas de descamacin fetal que aparecen luego de 32 semanas. Complicaciones Fetales Antes de las 26 semanas 1. Malformaciones: posicionales por oligohidramnios. 2. Hipoplasia pulmonar. Despus de las 26 semanas 1. Contaminacin del feto. 2. Procidencia del cordn. 3. Parto prematuro. Maternas 1. Infeccin ovular: sndrome febril y secreciones vaginales ftidas. 2. Septicemia: rara en la actualidad. Conducta y tratamiento Sin infeccin al ingreso Conducta general 1. Internacin: a. Reposo absoluto. b. Higiene perineal con antispticos cada 6 hs y despus de evacuar emuntorios. c. Colocar apsitos estriles sobre vulva para control de prdidas lquidas. d. Laboratorio de rutina. 2. Control materno: Cada 6 hs: a. Signos vitales: principalmente pulso y temperatura. b. Dinmica uterina: durante 10 min. c. Caracterstica de la hidrorrea. 1 vez al da: d. Hemograma seriado. 3. Control fetal:

a. Dinmica uterina y latidos cardiofetales. b. Movidograma 1 vez por da. c. CASA cada 72 hs a partir de las 32 semanas. 4. Antibioticoterapia: a. Primero usar monodroga: Ampi 4 g/d Cefalo de 1 2 g/d. b. Si hay signos de Corioamnionitis asociar a cualquiera de los anteriores: Genta (240mg/d) o Amika (1,5 g/d). Cefalo de 3 (2g/d). Conducta segn edad gestacional Entre 21 y 27 semanas Evolucin espontnea: si se detectan signos de infeccin o complicaciones feto - maternas se interrumpir la gestacin. Entre 28 y 34 semanas Uteroinhibicin de dinmica uterina hasta que se decida la interrupcin de la gestacin. Maduracin pulmonar. Ms de 35 semanas Induccin: - Si a las 24 hs no se desencadena espontneamente el trabajo de parto. - Ante el fracaso de la 1 jornada se intenta una 2 jornada de induccin. - Si esta es fallida se realiza cesrea abdominal. Durante el puerperio 1. Control materno cada 6 hs, con control del hemograma. 2. Control de loquios e involucin uterina 2 veces al da. 3. ATB durante 4 das si no hubo infeccin, caso contrario 7. Paciente con corio - amnionitis al ingreso 1. Interrumpir gestacin en forma inmediata sin importar edad gestacional ni la hora. 2. ATB: en doble asociacin. Si la evolucin es desfavorable Tomar medidas de aborto infectado. Inminencia de rotura uterina Sin dolor Signo de Bandl Signo de Frommel Rotura uterina Dolor Cesa contraccin R.U. silenciosa Dolor Cesa contraccin

Feto vivo (no se palpan partes) Feto muerto (se palpa superf.// en cav abdominal) Hemorragia (int. o ext.) Shock

Feto vivo.