ASUHAN KEPERAWATAN ANAK USIA 5 TAHUN DENGAN LIMFADENINTIS TUBERKULOSIS PENGERTIAN Tuberkolosis yang terjadi pada kelenjar superfisial

yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberkulosis, terjadi dalam 6 bulan pertama setelah terjadi infeksi sebagai akibat penyebaran limfogen dan atau hematogen, biasanya multipel. PATOGENESIS Inhalasi Droplet Nuclei Berisi M. Tuberculosis

Tidak Ada Infeksi

Droplet Nuclei > 10 Mukosa Intak Saluran Nafas Atas

Droplet Nuclei 5 Menembus Lapisan Mukosa Silier Atas

Reaksi Inflamasi Non Spesifik Alveolus Basil TB Dalam Makrofag Alveolus

3-10 Minggu

Penyebaran Limfogen Lokal Penyebaran Hematogen 95% 5%

Sel T Spesifik

Respon Imun Selular TB Aktif/Penyakit (Limfadenitis Reaktifitas Imunitas Menurun Atau Gagal

Makrofag Aktif Membunuh/Menghamb at Basil TB

TB In Aktif Mungkin Masih Ada Basil TB

TB kelenjar superfisial: Akibat penyebaran limfogen dan hematogen. Dapat sembuh sendiri, dapat progresif. Dapat merupakan bagian dari TV milier. Biasanya multipel. Lokasi: leher, axilla, inguinal, supra clavikuler, sub mandibula. Abses.

Pembesaran kelenjar terjadi karena adanya hiperplasia limfoid dan terbentuknya tuberkel, kemudian terjadi granulasi kronis, di kelenjar terjadi nekrosis dan perkejuan. Kelenjar dapat membesar dan melekat satu dengan yang lainnya serta melekat dengan jaringan sekitarnya, kemudian terjadi perkejuan selanjutnya terbentuk abses. penyembuhan dapat terjadi perkapuran. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. 2. 3. Identitas klien: selain nama klien, juga orangtua; asal kota dan daerah, jumlah keluarga. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula. 4. Riwayat penyakit dahulu: Pernah sakit batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh? 5. Pernah berobat tapi tidak sembuh? Pernah berobat tapi tidak teratur? Riwayat kontak dengan penderita TBC. Daya tahan yang menurun. Riwayat imunisasi/vaksinasi. Riwayat pengobatan. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan. Pada

 6. 1) 2)

Riwayat keluarga. Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama. Aspek psikososial. Merasa dikucilkan. Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri. Biasanya pada keluarga yang kurang mampu. Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak. Tidak bersemangat dan putus harapan.

Lingkungan: Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga yang banyak. Pola fungsi kesehatan. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. Keadaan umum: alergi, kebiasaan, imunisasi. Pola nutrisi - metabolik. Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan, turgor kulit jelek. 3) Pola eliminasi Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. 4) pendek). 5) 6) Pola tidur dan istirahat Iritable, sulit tidur, berkeringat pada malam hari. Pola kognitif perseptual Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum, takut, masalah finansial, umumnya dari keluarga tidak mampu. 7) Pola persepsi diri Anak tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah. Pola aktifitas latihan Sesak nafas, fatique, tachicardia,aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas

8) 9) 10)

Pola peran hubungan Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain (ibu/ayah)/tidak mandiri. Pola seksualitas/reproduktif Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah. Pola koping toleransi stres Menarik diri, pasif.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Demam: sub fibril, fibril (40 41oC) hilang timbul. Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/ mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum). suara pekak) 2. 3. 4. Pembesaran kelenjar biasanya multipel. Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula. Kadang terjadi abses. Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai setengah paru. Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura. Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan kering diwaktu malam hari. Pada tahap dini sulit diketahui. Ronchi basah, kasar dan nyaring. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik. Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

1.

Uji tuberkulin Infeksi TB imunitas seluler hipersensitifitas tipe lambat uji tuberkulin +.

2.

Foto rontgent Rutin: foto pada R paru. Atas indikasi: tulang, sendi, abdomen. Rontgent paru tidak selalu khas.

3.

Gambaran klinis: Tanpa gejala. Gejala umum/tidak spesifik. Demam lama. BB turun/tidak naik. Malnutrisi. Malaise. Batuk lama. Diare berlanjut/berulang. Gejala spesifik, sesuai organ yang terkena. Kelenjar: kelenjar membesar skrofulodivina. Respiratorik: batuk, sesak, mengi. Neurologik: kejang, kaku kuduk. Ortopedik: pincang, gibbus. GI: diare berlanjut.

4.

Pemeriksaan mikrobiologis - Bakteriologis Memastikan TB. Hasil normal: tidak menyingkirkan diagnosa TB. Hasil +: 10 62% dengan cara lama. Cara : cara lama radio metrik (Bactec); PCK.

5.

Pemeriksaan darah tepi Tidak khas. LED dapat meninggi.

6.

Pemeriksaan patologik anatomik Kelenjar, hepar, pleura; atas indikasi.

7. 8. -

Sumber infeksi Adanya kontak dengan penderita TB menambah kriteria diagnosa. Lain-lain Uji faal paru. Bronkoskopi. Bronkografi. Serologi. dll.

PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN Penatalaksanaan Penyuluhan Pencegahan Pemberian obat-obatan 1. OAT ( oabat anti tuberkulosa ) 2. Bronchodilator 3. Expectoran 4. OBH 5. Vitamin 6. Antibiotik Operasi untuk mengeluarkan kelenjar yang membesar. TAHAP TUMBUH KEMBANG ANAK Menurut Soetjiningsih: Masa pra sekolah usia 1-6 tahun. Menurut Donna L. Wong: Masa anak-anak awal 1-6 tahun. Pra sekolah: 3-6 tahun. Tahap pertumbuhan cepat: Pertumbuhan cepat pada masa pra-adolesen. Terdapat pertumbuhan fisik/jasmani yang

sangat pesat, dimana tubuh anak menjadi cepat besar, BB naik dengan pesat serta panjang badan (PB) juga bertambah dengan cepat, anak makan dengan banyak serta aktifitas bertambah. Pertumbuhan tampaknya mengikuti satu irama tertentu dan berlangsung secara bergantian. Tahap pertumbuhan otak Umur 5 tahun: sangat lambat (Morley, D: 1986). Tahap perkembangan psikoseksual menurut Sigmund Freud: Suatu proses pertambahan pematangan fungsi struktur tubuh serta kejiwaan yang menimbulkan dorongan untuk mencari stimulasi dan kesenangan secara umum termasuk didalamnya dorongan untuk menjadi dewasa. Elektra komplek : tertarik. Fase laten (5 12 tahun) Masuk ke permulaan fase pubertas. Periode terintegrasi. Fase tenang. Dorong libido mereda sementara. Erotik zona berkurang. Anak tertarik dengan per group (kelompok sebaya). Fase oedipal/falik (3-5 tahun) Mulai melakukan rangsangan autoerotik. Bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda. Aanak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis. Oedipus komplek: anak lelaki dekat ibunya karena perasaan cinta/tertarik. anak perempuan dekat ayahnya karena perasaan cinta/

Tahap perkembangan manusia ditinjau dari aspek psikososial menurut Erik Erickson: Dibagi 8 tahap perkembangan mulai dari lahir sampai usia tua: Tahap ke-3; krisis perkembangan : initiative vs guilt (inisiatif vs perasaan bersalah; nama tahap: pre school/usia pra sekolah. 4 6 tahun: Kepercayaan yang diperoleh anak tidak diartikan bahwa ia diperbolehkan memiliki

inisiatif dalam belajar mencari pengalaman-pengalaman baru secara aktif seperti bagaimana dan mengapa tentang sesuatu sehingga anak dapat memperluas aktifitasnya, jika anak dilarang dan diomeli/dicela untuk usaha itu yang mencari pengalaman baru, anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang, keterampilan motorik dan bahasanya.

DIAGNOSA PERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya faktor resiko : Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis Kerusakan membran alveolar kapiler Sekret yang kental Edema bronchial 2. Resiko infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan : Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang menetap Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar Malnutrisi Terkontaminasi oleh lingkungan Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman 3. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang kondisi, pengobatan, pencegahan, berhubungan dengan : Tidak ada yang menerangkan Interpretasi yang salah, tidak akurat Informasi yang didapat tidak lengkap Terbatasnya pengetahuan / kognitif 4. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan : Kelelahan Batuk yang sering, adanya produksi sputum Dyspnoe Anoreksia

 Penurunan kemampuan finansial (keluarga).

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL Dx. I. Independen Kaji dyspnoe, takipnoe, bunyi pernafasan abnormal. Meningkatnya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan fatique. TB paru dapat menyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-paru yang berasal dari bronchopneumonia yang meluas menjadi inflamasi, nekrosis, pleural efusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala-gejala respirasi distress. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan kulit, selaput mukosa dan warna kuku. Akumulasi sekret dapat mengganggu oksigenasi di organ vital dan jaringan Demontrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan nafas dengan bibir disiutkan, terutama pada klien dengan fibrosis atau kerusakan parenkhim. Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan nafas dan mengurangi residu dari paru-paru Anjurkan untuk bedrest/mengurangi aktivitas Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi Kolaborasi Monitor BGA Menurunnya oksigen ( PaO2 ), saturasi atau meningkatnya PaCo2 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat atau perubahan therapi. Memberikan oksigen tambahan Membantu mengoreksi hipoksemia yang secara sekunder mengurangi ventilasi dan menurunnya tegangan paru.

Dx. II. Independen Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, menyebarnya infeksi melalui bronkhus pada jaringan sekitarnya atau melalui aliran darah atau sistem limfe dan potensial infeksi melalui batuk, bersin, tertawa, ciuman atau menyanyi. Membantu klien agar klien mau mengerti dan menerima terhadap terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi. Mengidentifikasi orang-orang yang beresiko untuk terjadinya infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan. Memberitahukan kepada mereka untuk mempersiapkan diri untuk mendapatkan terapi pencegahan. Anjurkan klien menampung dahaknya jika batuk Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi. Gunakan masker setap melakukan tindakan Untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi Monitor temperatur Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi. Ditekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani Periode menular dapat terjadi hanya 2 3 hari setelah permulaan kemoterapi tetapi dalam keadaan sudah terjadi kavitas atau penyakit sudah berlanjut sampai tiga bulan. Kolaborasi Pemberian terapi untuk anak INH, Etambutol, Rifampisin INH adalah obat pilihan bagi penyakit TB primer dikombinasikan dengan obatobat lainnya. Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan etambutol untuk 2 bulan pertama. Pyrazinamid ( PZA ) / aldinamide, Paraamino Salicyl ( PAS ), Sycloserine, Streptomysin Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah resisten. Monitor sputum BTA

Klien dengan 3 kali pemeriksaan BTA negatif, terapi diteruskan sampai batas waktu yang ditentukan.

Dx. III. Independen Kaji kemampuan belajar klien misalnya : tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan yang memungkinkan klien untuk belajar, seberapa banyak yang telah diketahui, media yang tepat dan siapa yang dipercaya. Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Keberhasilan tergantung pada sebatasmana kemampuan klien. Mengidentifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya : hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan nafas, kehilangan pendengaran, vertigo. Mengindikasikan perkembangan penyakit atau efek samping dari pengobatan yang membutuhkan evaluasi secepatnya. Menekankan pentingnya asupan diet TKTP dan intake cairan yang adekuat. Mencukupi kebutuhan metabolik, mengurangi kelelahan, intake cairan yang memadai membantu mengencerkan dahak. Berikan informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan untuk klien dan keluarga misalnya : jadwal minum obat. Informasi tertulis dapat mengingatkan klien tentang informasi yang telah diberikan. Pengulangan informasi dapat membantu mengingatkan klien. Menjelaskan dosis obat, frekwensi, tindakan yang diharapkan dan perlunya therapi dalam jangka waktu lama. Mengulangi penyuluhan mengenai potensial interaksi antara obat yang diminum dengan obat / subtansi lain. Meningkatkan partisipasi klien dan keluarga untuk mematuhi aturan therapi dan mencegah terjadinya putus obat. Jelaskan tentang efek samping dari pengobatan yang mungkin timbul, misalnya : mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah. Dapat mencegah keraguan terhadap pengobatan dan meningkatkan kemampuan klien untuk menjalani terapi.

Merujuk pemeriksaan mata saat memulai dan menjalani therpi etambutol. Efek samping utama etambutol adalah menurunkan ketajaman penglihatan dan juga mengurangi kemampuan untuk mempersepsikan warna hijau. Memberikan dorongan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan/keprihatinannya serta memberikan jawaban yang jujur atas pertayaannya. Jangan berusaha menyangkal pernyataanya. Memberikan kesempatan untuk mengubah pandangannya yang salah dan meredakan kecemasannya. Penyangkalan terhadap perasaannya akan memperburuk mekanisme koping yang merugikan kesehatannya. Review tentang cara penularan TB ( misalnya : umumnya melalui inhalasi udara yang mengandung kuman, tapi mungkin juga menular melalui urine jika infeksinya mengenai sistem urinaria ) dan resiko kambuh kembali. Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan / kambuh kembali. Komplikasi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya penyembuhan TB meliputi : formasi abses, empisema, pneumothorak, fibrosis, efusi pleura, empyema, bronkhiektasis, hemoptisis, ulcerasi GI, fistula bronkopleural, TB laring, dan penularan kuman.

Dx. IV. Independen Kaji dan komunikasikan status nutrisi klien dan keluarga seperti yang dianjurkan : 1. Catat turgor kulit 2. Timbang berat badan 3. Integritas mukosa mulut, kemampuan dan ketidakmampuan menelan, adanya bising usus, riwayat nausea, vomiting atau diare. Digunakan untuk mendefinisikan tingkat masalah dan intervensi Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet klien. Meonitor intake dan output secara periodik. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan. Catat adanya anoreksia, nausea, vomiting, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan

medikasi. Monitor volume, frekwensi, konsistensi BAB. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. Anjurkan bedrest Membantu menghemat energi khususnya terjadinya metabolik saat demam. Lakukan perawatan oral sebelum dan sesudah terapi respirasi Mengurangi rasa yang tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan untuk pengobatan yang dapat merangsang vomiting.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. EGC. Jakarta. Doengoes, ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta. IDAI dan PP IDAI UKK Pulmonologi. 2000. Tatalaksana Mutakhir Penyakit

Respiratorik Pada Anak; Dalam Temu Ahli Respirologi Anak-Anak. Jakarta. Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak; Volume 2 Edisi 15. EGC. Jakarta. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta. Soeparman. 1999. Ilmu Penyakit Dalam; Jilid I. FKUI. Jakarta. Staf Pengajar Ilmu Keperawatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. FKUI. Jakarta.

I. kematian,

Tujuan Pengobatan TB: Adalah selain menyembuhkan juga mencegah mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap obat anti tuberculosis (OAT) dan memutus mata rantai penularan. IV. Tuberculosis (OAT): Isoniazid/INH (tablet atau puyer): diminum 1-2x/hari, maksimal 300 mg/hari. 1. Rifampisin/Rmp diminum kosong/sebelum Maksimal 600 mg/hari. 2. Pirazinamid/PZA mg/hari. 3. Streptomisin (Strep): disuntik tiap hari, maksimal 1 gr/hari. 4. Etambutol kombinasi obat murah, gram/hari 5. Lain-lain: Kanamycin, Ciprofloxacin. Catatan: INH, PZA dan Limfapisin (tablet/puyer): saat perut diminum 1x/hari. Maksimal 2,5 kosong/sebelum makan. Ethionamide, Cycloserin, (tablet/puyer): diminum 1-2x/hari, maksimal 2 (suspensi): perut makan. Obat Anti V.

tidak

dibuat

jadi

satu

suspensi

karena

mengganggu daya kerja/khasiat Rifampisin. Lama Pemberian Obat TB Pada Anak: Frekuensi

II. Anak

Prinsip Pengobatan TB Pada 1. Permulaan intensif 2. Kombinasi 3 atau lebih obat anti TB. 3. Teratur dan lama. 4. Pemberian gizi yang baik. 5. Pengobatan dan pencegahan penyakit lama.

Macam Obat INH

1-2x/hari saat

III. Pada Anak: 1.

Alternatif Pengobatan TB Paru Pengobatan jangka panjang (Long-Term Regimen): memakan waktu 18 24 bulan.

2.

Pengobatan jangka pendek (Short-Term Regimen): kombinasi obat mahal, waktu 6 9 bulan.

INH Rmp Strep INH Rmp Dosis tunggal 9 bulan (Strep Strep setiap hari & PZA 2 PZA bulan) INH Rmp TB Dosis tunggal 6-9 bulan tulang setiap hari (Strep 2 bulan) Strep belakang INH 12 bulan (Strep Meningitis Dosis tunggal & PZA 2 Rmp TB setiap hari bulan) dosis Strep berbeda PZA

Lama Pemberian Dosis tunggal 6 bulan setiap hari 6 bulan Dosis tunggal Strep 2 bulan setiap hari

 Gangguan pendengaran Etambutol: VI. INH : Radang syaraf tepi Racun Pada hati Hepatitis Rmp : Hepatitis Mual Muntah Nafsu makan menurun Kencing berwana merah/orange PZA : Racun pada hati Nyeri pada persendian Strep : Racun pada syaraf Keseimbangan Efek Samping Pengobatan TB Radang pada syaraf mata Kulit kemerahan dan bengkak Etionamid: Mual Muntah Racun di hati PAS (P): Gastritis (maag) Racun di hati. Catatan: Pengobatan menyebabkan menjadi TBC tidak boleh akan TBC tahan terputus-putus karena kuman PENGOBATAN TUBERCULOSIS PADA ANAK Paru Pada Anak:

resisten/kuman

terhadap obat yang diberikan dan resiko kambuh kembali.