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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS

Prs.R. BARRAINE (Poitiers) & J.E. WOLF (Dijon) __________

Rappel : dfinition et mcanismes: - Dfinition des oedmes: hyperhydratation extra-cellulaire provoque par une rtention de sodium et d'eau dans les espaces interstitiels; d'o, au niveau des membres infrieurs, une augmentation anormale de volume; - Par 4 mcanismes principaux: . augmentation de la pression hydrostatique intravasculaire, . baisse de la pression oncotique, . augmentation de la permabilit membranaire, . diminution anormale du drainage lymphatique (lymphoedme).

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Les oedmes des membres infrieurs (OMI) sont d'origines diverses, essentiellement cardio-vasculaire, hpatique ou rnale, et dus l'infiltration du tissu sous-cutan. Leur signification tiologique est diffrente selon qu'ils sont uni ou bilatraux. I.- Le DG POSITIF repose, devant la constatation de M.I. plus ou moins augments de volume, sur: 1 l'interrogatoire: anciennet des symptmes, contexte d'apparition des troubles, antcdents, habitudes alimentaires et nutritionnelles, traitements en cours; 2 l'examen: montre avant tout le caractre uni ou bilatral et l'importance des oedmes: de la simple infiltration des pieds (trace de la chaussure) et de l'dme mallolaire (signe du godet) l'aspect lphantiasique et l'anasarque (panchement des sreuses), le signe le plus prcoce de rapparition tant la prise de poids. Gnralement blancs et mous, il faudra noter leur caractre indolore ou non. Ils peuvent, en devenant chroniques, tre inflammatoires et plus ou moins violacs. Ils obissent la dclivit, maxima aux M.I. en fin de journe, alors que les lombes gardent en fin de nuit l'empreinte des draps.

Le lymphoedme, varit particulire rsultant du blocage primitif ou secondaire du rseau lymphatique superficiel ou profond, uni ou bilatral, est de diagnostic facile car bien diffrent, persistant malgr le repos nocturne; intressant gnralement les orteils ce qui est relativement inhabituel dans les autres causes d'dme, pouvant prendre le godet au tout dbut, mais comportant rapidement un paississement fibreux du derme avec aspect dur et cartonn et parfois des formations papulaires rugueuses et des lments mycosiques, souvent aggrav par des surinfections. Le contexte tiologique est souvent vocateur (mtastases ganglionnaires de cancers, en particulier de mlanomes; traitement radiochirurgical de cancers pelviens; aprs interventions de revascularisation des artres distales; tiologie parasitaire filariose-), mais il existe des formes idiopathiques. II.- Le DG DIFFERENTIEL: Se limite,en cas de bilatralit, l'infiltration cellulitique des M.I., bien diffrente, chronique et ne prenant pas le godet. III.- Le DG ETIOLOGIQUE repose sur : - la prise en compte de l'histoire clinique et des antcdents, tirs de l'interrogatoire; - l'examen clinique: recherche d'un cordon veineux, de signes d'insuffisance cardiaque, inspection de l'abdomen et palpation du foie, recherche d'un panchement pleural, d'une ascite; - dans tous les cas, radio thoracique, ECG et bilan biologique simple (ionogramme, cratinine, protides, bandelette urinaire); - complt selon le contexte par: .touchers pelviens, chographie abdominale, .chographie cardiaque, cho-Doppler veineux, la phlbographie tant devenue d'indication exceptionnelle, .bilan hpatique, rnal, lectrophorse des protides, examens urinaires (protinurie, compte d'Addis) A- Les OMI sont BILATERAUX & SYMETRIQUES: 1- dans un contexte d'insuffisance cardiaque, droite ou globale, dyspne, tachycardie, turgescence jugulaire, hpatomgalie avec reflux hpato-jugulaire, galop La cause de l'insuffisance cardiaque est rechercher: ECG, radio, cho... Mcanisme: rtention hydro-sode, d'o indication majeure du rgime dsod et des diurtiques.
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Rapprocher de ce tableau, la pricardite chronique constrictive dont le diagnostic sera affirm par cho et cathtrisme (dip plateau) 2- chez un patient trait pour insuffisance coronarienne ou HTA, penser la responsabilit des inhibiteurs calciques l'origine d'OMI parfois importants. 3- Chez un thylique, rechercher des signes de cirrhose hpatique: subictre ou ictre, angiomes stellaires, circulation collatrale abdominale, ascite, foie dur et tranchant, antcdents de rupture de varices oesophagiennes,perturbations biologiques (prothrombine effondre, lvation des -GT et, l'lectrophorse, hypoalbuminmie et bloc ). Un tableau comparable est ralis par les cirrhoses posthpatitiques ou mtaboliques (hmochromatose, maladie de Wilson). Mcanisme: baisse de pression oncotique et hyperaldostronisme secondaire. Traitement dpltif (antialdostrones), ponctions d'ascite et sevrage. 4- en l'absence des contextes prcdents, des OMI volumineux feront voquer une origine rnale: . soit une glomrulonphrite aigu (contexte post-angineux, rare actuellement) ou, chez la femme enceinte, une nphropathie gravidique (HTA associe, protinurie). Mcanisme: rtention hydro-sode; . soit un syndrome nphrotique (protinurie, hypoprotidmie responsables d'une baisse de la pression oncotique) dont la cause sera prcise par ponction-biopsie rnale. 5- dans un contexte de dnutrition (carence alimentaire grave, relles malnutritions observes dans certains pays en voie de dveloppement), OMI par hypoprotidmie, ainsi qu'en cas d'altration profonde de l'tat gnral (cancers volus) o on recherchera la possibilit d'une compression du petit bassin au niveau vasculaire ou lymphatique (touchers pelviens, cho); 6- chez la femme jeune, oedmes cycliques idiopathiques rythms par le cycle.

7- en cas d'hypothyrodie, l'infiltration myxoedmateuse chronique des MI est blanchtre, lastique, symtrique et gnralement prtibial. Elvation de la TSH. 8- Enfin, ne pas mconnatre le rle de certains mdicaments: - outre les inhibiteurs calciques, dj vus, cause mdicamenteuse la plus frquente,agissant par augmentation des dbits locaux au niveau cutan; - certains mdicaments, par rtention hydro-sode, peuvent, chez les sujets aux fonctions cardiaque ou rnale dj dficientes, entraner des OMI, et on citera les corticodes et les AINS. B- L'OEDEME est UNILATERAL: (ce qui n'exclut videmment pas la possibilit de bilatralisation) 1- une phlbite profonde est voque au premier chef sur le contexte (alitement), le caractre douloureux spontan et provoqu (Homans),un fbricule. Dg affirm par l'cho-Doppler veineux. Toujours chercher si elle est haute une extension la VCI et, en cas de doute, une embolie pulmonaire (scintigraphie). La phlbite peut tre bilatrale avec parfois dcalage dans le temps des symptmes. Elle peut tre ancienne (maladie post-phlbitique), avec dme chronique, dermite ocre, varices, ce qui n'exclut pas une rcidive. 2- en cas d'aspect inflammatoire local, l'dme est trop rarement au premier plan pour constituer le motif de consultation: . rechercher la trace d'une piqre d'hymnoptre ou d'une morsure de serpent; . penser la possibilit d'une maladie de Lyme si l'dme a un aspect trs inflammatoire et dure depuis plusieurs semaines, rechercher la notion de morsure de tique et rechercher par srologie la prsence d'anticorps de srotype IgM . si on palpe un cordon indur avec dme modr et localis: phlbite superficielle, ncessitant un traitement anti-inflammatoire; chercher l'absence d'extension profonde; . en cas d'rysiple (fivre, plaie cutane, piqre d'insecte infecte) ou de lymphangite, traitement antibiotique . plus rare, heureusement, est la fasciite ncrosante, avec dme rapidement progressif, extrmement douloureux, touchant gnralement le mollet, avec la palpation crpitation sous-cutane, ncessitant, outre une antibiothrapie adapte (habituellement

antistreptococcique), un dbridement chirurgical pour viter les compressions vasculaires;

3- en l'absence d'inflammation: . possibilit de lsions traumatiques (entorse, fracture),ou posttraumatiques, diagnostiques sur les antcdents et les donnes des radiographies; . compression unilatrale, veineuse ou lymphatique, au niveau pelvien (touchers pelviens, cho abdominale, scanner); . le lymphoedme primitif du dos du pied de la jeune fille est frquent, post-pubertaire, intressant le pied et la cheville, accompagn d'un paississement fibreux de la peau dorsale des orteils, d'un approfondissement des sillons transversaux et d'un coussinet graisseux rtro-mallolaire. Son volution est trs variable, susceptible de s'tendre et de se bilatraliser. 4- en cas d'antcdents de sjour prolong en milieu tropical, penser la possibilit d'une filariose, responsable, aprs plusieurs annes de lymphangites rtrogrades passagres et rptes, d'un lymphoedme, pouvant aller jusqu' l'lphantiasis. Diagnostic sur l'hyperosinophilie, la dcouverte d'anticorps antifilariens et la mise en vidence des microfilaires (gnralement Wuchereria bancrofti) sur le prlvement nocturne de sang. 6- Connatre enfin l'existence de causes congnitales et rares d'OMI: . l'angiodysplasie ostohypertrophique (syndrome de KlippelTrenaunay), associant hypertrophie, angiome et dysplasie vasculaire du membre atteint. Dg.confirm par radiographie et explorations vasculaires; . le lymphoedme congnital ( maladie de Milroy), apparaissant dans l'enfance ou la pubert, dur et ne prenant pas le godet, avec gnralement une note familiale

EN CONCLUSION, on peut retenir de ce qui prcde un certain nombre de points importants: 1 le diagnostic positif des OMI est clinique et facile, mais il faut penser peser les malades pour dtecter les formes frustes; 2 le diagnostic tiologique est souvent difficile et fait appel aux donnes de l'interrogatoire, de l'examen clinique et d'examens complmentaires prescrits en fonction des orientations cliniques;
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3 si les tiologies sont nombreuses et multiples, elles sont domines de trs loin par l'insuffisance cardiaque, la cirrhose hpatique dcompense, les syndromes nphrotiques et les phlbites profondes o leur apparition marque une phase relativement tardive de la thrombose. 4 les OMI ne mettent habituellement pas en jeu le pronostic vital, sauf s'ils sont associs une pathologie thrombo-embolique. Dans les autres cas, ils s'intgrent dans les lments pronostiques de leur affection causale.

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