Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, ACORL manera, ha sido investigador principal en estudios

internacionales con Schering Plough. En el momento de elaboracin de la gua no mantena relacin alguna con los laboratorios nombrados. Como Presidente de la Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial ACORL, ha seguido las directrices generales de la misma, verificando que las negociaciones que se realizan con la industria farmacutica estn de acuerdo con los estatutos y polticas de ACORL, sin intervenir directamente en ellas. No hay otros que declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Universidad Nacional de Colombia.

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Gua para el diagnstico y tratamiento de la Rinosinusitis Aguda y Crnica en Adultos

Objetivo
Para los otorrinolaringlogos es una necesidad contar con una gua que provea recomendaciones vlidas, recientes y basadas en la evidencia, con el fin de enfocar el diagnstico y tratamiento de la sinusitis aguda y crnica no complicada en mayores de 18 aos. Se pretende que sea una herramienta de consulta y asesoramiento en la toma de decisiones para mdicos otorrinolaringlogos, mdicos generales, internistas, infectlogos y mdicos de urgencias. Uno de los efectos que debera cumplir una gua bien estructurada es la reduccin en el nmero de prescripciones con antibiticos en esta patologa y uso innecesario de ayudas diagnsticas.

Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. GRADO B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin. GRADO C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. GRADO D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la prctica de una intervencin. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no sean de alta calidad. NIVEL III. Experimento clnico controlado no aleatorizado Estudios de casos y controles o cohortes Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus) NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.

Grupo que elabora la gua

En la elaboracin, redaccin y revisin de esta gua participaron los doctores Gilberto Eduardo Marrugo Pardo, ngela Mara Campos Mahecha, Juan Pablo Duarte y Tania Marcela Garca Torres. Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por ACORL y los doctores Malba Marina Bastidas Zambrano, Anglica Mara Campos Mahecha, Juan Pablo Duarte Silva, Jorge Alberto Espinosa Reyes, Tania Marcela Garca Torres, Santiago Gutirrez Maldonado, Tulio Roberto Jaramillo Villegas, Gustavo Alonso Riveros Castillo y Yaneth Patricia Romero Otero.

Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del 2014.

Conflicto de intereses
El doctor Gilberto Eduardo Marrugo Pardo ha sido conferencista en el tema de rinitis alrgica con laboratorios Farma y Schering Plough. De la misma

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Rinosinusitis Aguda y Crnica en Adultos

Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de la rinosinusitis aguda y crnica en adultos, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus entre los aos 2000 a 2008 y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluacin de la calidad de guas y escogieron las mejores. Se consult a los miembros de ACORL sobre aspectos de la rinosinusitis aguda y crnica en adultos, que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa de la Universidad Nacional de Colombia, para su redaccin final, y bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de referencia y preguntados por los expertos. segn estadsticas americanas afecta a aproximadamente el 14% de la poblacin adulta, traducindose esto en unos elevados costos directos por tratamientos mdicos y quirrgicos, e indirectos por incapacidad e inasistencia laboral.

Etiologa
La rinosinusitis aguda es causada en la mayora de los casos por virus, solo un pequeo porcentaje que no supera el 2% presenta sobreinfeccin bacteriana principalmente por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catharrhalis, siendo sta ltima ms frecuente en poblacin peditrica.

Diagnstico y tratamiento Diagnstico

Diferencia clnica entre rinosinusitis aguda viral y aguda bacteriana Es acertado realizar el diagnstico de rinosinusitis aguda bacteriana cuando el paciente tiene un cuadro de ms de diez das de sntomas, como obstruccin nasal, rinorrea mucopurulenta anterior o posterior, trastornos del olfato y dolor facial, acompaado al inicio del cuadro de sntomas sistmicos, como malestar general, fiebre y otros de infeccin de vas respiratorias altas. La otra situacin en que es aceptable el diagnstico de rinosinusitis aguda bacteriana es el cuadro respiratorio que tiene una leve mejora y despus de cinco o ms das recurren los sntomas. Es muy difcil distinguir clnicamente en los primeros das y los esfuerzos para realizar escalas de puntajes sumando sntomas mayores y menores no han soportado las diferentes pruebas realizadas. (nivel II, recomendacin B). Diagnstico clnico de rinosinusitis crnica Clnicamente, la rinosinusitis crnica se diagnostica por la presencia de obstruccin nasal y drenaje purulento anterior o posterior, asociados a dolor facial y/o trastornos del olfato por ms de doce semanas desde el inicio del cuadro sin perodos de mejora. En estos pacientes se puede encontrar, de manera ocasional en el examen fsico, la presencia de plipos. La rinosinusitis crnica con poliposis nasal es considerada como un subgrupo de la rinosinusitis crnica, debido a que en ocasiones se presentan en conjunto y es imposible diferenciarlas. Exmenes paraclnicos para diagnstico de rinosinusitis aguda y diferenciar entre sinusitis aguda bacteriana y aguda viral En el diagnstico de la rinosinusitis aguda bacteriana y viral no se requieren exmenes paraclnicos y las

Definiciones
Se define la sinusitis como la inflamacin sintomtica (obstruccin nasal, rinorrea anterior o posterior, dolor facial, alteraciones del olfato) de los senos paranasales, dado que en la mayora de los casos se acompaa de inflamacin de la mucosa nasal contigua. Actualmente se prefiere el trmino rinosinusitis, el cual se usar en esta gua. El trmino no complicada se refiere a la rinosinusitis que no presenta evidencia clnica de extensin de la inflamacin a otros sitios fuera de la cavidad nasal y los senos paranasales al momento del diagnstico, dados por sntomas y signos neurolgicos, oftalmolgicos o de los tejidos blandos adyacentes. La rinosinusitis puede clasificarse, por su duracin, en aguda (menor de doce semanas) o crnica (ms de doce semanas), con exacerbaciones agudas o sin ellas. La rinosinusitis aguda puede ser clasificada, segn su etiologa y patrn de sntomas concomitantes, en viral o bacteriana. Cuando se presentan cuatro o ms episodios de rinosinusitis aguda bacteriana en un ao, sin persistencia de sntomas entre cada episodio, se define como rinosinusitis aguda recurrente.

Epidemiologa
La rinosinusitis es una afeccin muy frecuente del tracto respiratorio superior que en Colombia representa una de las primeras causas de consulta ambulatoria y que

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Rinosinusitis Aguda y Crnica en Adultos

imgenes en realidad no estn indicadas en este paciente sin complicaciones (nivel II, recomendacin A). La prueba de oro para diferenciar entre estas dos entidades es el cultivo de secrecin obtenida por puncin del seno maxilar; sin embargo, no es una conducta costoefectiva para el manejo de estos pacientes. El cultivo de secreciones de la cavidad nasal y de la nasofaringe no ha mostrado diferencia entre una RSB y una RSV, ya que estos cultivos se correlacionan pobremente con los obtenidos de manera directa por aspiracin del seno maxilar. La probabilidad de confirmar una infeccin bacteriana por aspiracin de los senos en una rinosinusitis aguda vara entre 88,5 y 93%. Entre las indicaciones para practicar una tomografa computarizada en la evaluacin de un paciente con rinosinusitis aguda se encuentran: sntomas unilaterales, fracaso de tratamiento mdico, presencia de complicaciones o en pacientes inmunocomprometidos. Exmenes paraclnicos para el diagnstico de rinosinusitis crnica El clnico se puede apoyar en radiografas simples de senos paranasales, tomografa computarizada de senos paranasales, endoscopia nasal y cultivos. No hay evidencias a favor de la toma de radiografas simples o toma de cultivos de cavidad nasal y de nasofaringe (nivel III, grado de recomendacin D). La tomografa computarizada est claramente indicada para diagnosticar anormalidades anatmicas cuando los sntomas persistan despus del primer tratamiento mdico completo, cuando se sospeche enfermedad neoplsica o cuando el paciente se considere candidato a ciruga (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B). La endoscopia nasal est indicada para valorar los pasajes nasales, las posibles desviaciones del tabique, la presencia de edema o secrecin del meato medio, valorar la presencia de plipos o alguna patologa que confunda el diagnstico en los pacientes con sinusitis crnica (nivel de evidencia III, grado de recomendacin C). as lo indique (nivel II, recomendacin B). En esta decisin se debe tener en cuenta el estado general del paciente, la edad, las condiciones cardiopulmonares, la posibilidad de complicacin, etc. La ms importante de las medicaciones sintomticas es el analgsico, que puede ser acetaminofn, o antiinflamatorios no esteroideos, solos o asociados a un opioide; los descongestionantes tpicos o sistmicos alivian los sntomas pero no disminuyen los das de duracin de la enfermedad (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C). En la rinosinusitis viral los esteroides tpicos parecen no tener beneficio, al contrario de la bacteriana, donde la mometasona, la fluticasona y la beclometasona han demostrado disminuir el dolor durante los primeros das del tratamiento (nivel I, recomendacin A). Si el clnico decide iniciar el tratamiento con antibiticos, la eleccin recomendada es amoxicilina por diez das (nivel I, recomendacin A). Para pacientes alrgicos a penicilina se recomienda el uso de macrlidos. En caso de falla del tratamiento inicial, si se realiz observacin se debe iniciar amoxicilina y si se dio amoxicilina, se debe cambiar el antibitico, pensando en neumococo multirresistente o Haemophilus influenzae, productor de beta-lactamasa, aumentando la dosis de la misma asociada a inhibidor de las B-lactamasas, o una fluoroquinolona, como levofloxacina o moxifloxacina (nivel de evidencia III, grado de recomendacin C).

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Rinosinusitis crnica
El tratamiento de la rinosinusitis crnica se basa en el uso de antibiticos, esteroides tpicos y lavados nasales. El antibitico de eleccin puede ser amoxicilina ms inhibidor de B-lactamsas, ciprofloxacina o macrlidos por ms de doce semanas, asociados al uso de esteroides tpicos y lavados nasales (nivel de evidencia I, grado de recomendacin A) . Cuando hay plipos no es conveniente el uso de antibiticos (grado de recomendacin D). En rinosinusitis crnica con poliposis nasal, los corticoides tpicos producen un efecto documentado en disminucin del tamao de los plipos (nivel de evidencia I) y en la mejora de los sntomas acompaantes, como obstruccin nasal, rinorrea y estornudos, no han demostrado intervencin en los trastornos olfatorios. En exacerbaciones agudas de rinosinusitis crnica pueden administrarse antibiticos por periodos cortos de dos semanas (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C). La rinosinusitis crnica puede ser leve, moderada a severa, de acuerdo con el impacto de los sntomas sobre la calidad de vida del paciente. Se propone tratar la

Tratamiento Rinosinusitis aguda

Hay dos opciones vlidas de tratamiento si el paciente presenta fiebre no mayor de 38,3 grados y dolor leve. Se puede observar administrando medicacin sintomtica siempre y cuando el juicio clnico del mdico

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Rinosinusitis Aguda y Crnica en Adultos

rinosinusitis crnica leve sin poliposis con esteroides tpicos y lavados nasales con solucin salina isotnica o hipertnica, por un lapso de tres meses, despus del cual, si persisten los sntomas, se indica adicionar antibiticos por un tiempo prolongado de doce semanas. Para la rinosinusitis crnica moderada a severa se recomienda administrar antibiticos a largo plazo (doce semanas), con esteroides tpicos y lavados nasales; si despus de tres meses de este tratamiento mdico mximo persisten los sntomas o hay empeoramiento, se indica solicitar tomografa computarizada de senos paranasales y considerar ciruga.

Indicaciones de ciruga
Complicaciones de rinosinusitis aguda o crnica (nivel de evidencia I, grado de recomendacin A). Rinosinusitis aguda recurrente o crnica con documentacin de anormalidad anatmica (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). Rinosinusitis crnica que no mejora con tratamiento mdico mximo por lo menos durante tres meses (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B). Poliposis nasal que no responda al manejo mdico (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B).

Algoritmo
RINOSINUSITIS AGUDA
DIAGRAM A DE FLUJO

P aciente co n snto mas de rino sinusitis aguda; o bstrucci n nasal, rino rrea, alteracio nes del o lfato , cefalea centro facial. Histo ria clnica co mpleta; enfermedad actual,

INICIO

2 antecedentes, examen fsico .

P aciente estable sin hallazgo s al

3 interro gato rio o examen fsico que sugieran

co mplicaci n?

No

4 meno r de diez das?

La duraci n de lo s snto mas del paciente es

No

5 leve?

Fiebre < de 38,3 C y snto mas de intensidad

No

M anejo sinto mtico co n A c e t a m ino f n (Nivel II, Reco mendaci n C), D e s c o nge s t io na nt e s (Nivel IV, Reco mendaci n D)

7 tratamiento instaurado ?

El paciente presenta mejo ra clnica co n el

No

M anejo antibi tico co n A m o xic ilina po r diez das (Nivel I, Reco mendaci n A ) y c o rt ic o ide s t pic o s (Nivel I, Reco mendaci n A ) El paciente presenta mejo ra clnica co n el

9 tratamiento instaurado ?

No

10 la c t a m a s a s , F luo ro quino lo na s (Nivel

III, Reco mendaci n C) El paciente presenta mejo ra clnica co n el

M anejo co n antibi tico s de segunda lnea; A m o xic ilina m a s inhibido r B -

10

11 tratamiento instaurado ?

11

No

12 ciruga 13 Fin.

Realizar estudio s adicio nales y co nsiderar

12

FIN

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Algoritmo
RINOSINUSITIS CRNICA
DIAGRAM A DE FLUJO

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P aciente co n snto mas de rino sinusitis po r mas de do ce semanas

INICIO

2 Realizar endo sco pia nasal

3 nasales?

Tiene el paciente p lipo s

No

Tratamiento mdico co n c o rt ic o ide s t pic o s (Nivel I) y la v a do s na s a le s po r 3 meses. El paciente presenta mejo ra

5 clnica co n el tratamiento
instaurado ? Realizar to mo grafa co mputarizada de seno s

No

6 paranasales y co nsiderar
ciruga (Nivel III Grado B ) Cal es la clasificaci n clnica de la rino sinusitis cr nica que M o derada o Severa? Tratamiento co n c o rt ic o ide s t pic o s y Grado A ) po r 3 meses El paciente presenta mejo ra

Leve 7

7 presenta el paciente: Leve,

Mod / Sev

8 la v a do s na s a le s (Nivel I

9 clnica co n el tratamiento
instaurado ? A nt ibi t ic o s , c o rt ic o ide s t pic o s y la v a do s na s a le s (Nivel I Grado A ) po r 3 meses El paciente presenta mejo ra

No

10

10

11 clnica co n el tratamiento
instaurado ? Realizar to mo grafa co mputarizada de seno s paranasales y co nsiderar ciruga (Nivel II Grado B )

11

No

12

12

13 Seguimientos 14 Fin

13

FIN

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Bibliografa
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