ESTUDIO DE LA MADURACION OSEA Y PREDICCION DE LA TALLA ADULTA

Escrito por Seccin de Endocrinologa. Hospital de Basurto (Bilbao) 16.06.2006

I. MADURACION OSEA. Muy frecuentemente hablamos de crecimiento y de maduracin como formando parte de una actividad comn, pero aunque estn muy relacionados, son, de hecho, sucesos separados. Durante dcadas los investigadores han buscado un indicador de la maduracin del individuo ya que la edad cronolgica no es un indicativo del grado de maduracin de un nio. Algunos indicadores bien establecidos tienen muy poco valor clnico como la edad de la menarquia, la edad dental, los caracteres sexuales, pero el nico indicador del desarrollo que es vlido, desde el nacimiento hasta la madurez, es la edad sea. Es un parmetro de gran importancia en el estudio de las alteraciones del crecimiento y adems es la base para el clculo del pronstico de talla final. A. Mtodos de evaluacin: Podemos clasificar los diferentes mtodos de valoracin de la maduracin sea segn la 1) tcnica utilizada : radiografa: la tcnica habitualmente empleada ecografa: Aunque se ha empleado en diferentes zonas anatmicas (cabeza femoral), la nica utilizada en la actualidad es la ecografa de rodilla en el recin nacido descrita por Shunk y cols [i], siendo de gran utilidad en algunos casos de hipotiroidismo neonatal, ya que es capaz de detectar pequeas calcificaciones no visibles en la radiografa[ii]. 2) zona anatmica empleada: hemicuerpo, mano, codo, hombro, rodilla, cadera, pie. De todas ellas la ms empleada es la mano por su fcil accesibilidad, escasa radiacin y la existencia de un amplio nmero de huesos en una pequea zona corporal. 3) mtodo a) Planimtricos: utilizan el tamao o superficie de determinados huesos. Son indicativos de crecimiento pero no de maduracin. b). Atlas: se basan en la comparacin de una radiografa problema con una serie de radiografas estndares, tomadas de una muestra de la poblacin general y se le adscribe la edad sea que corresponda al estndar ms parecido o a una edad intermedia entre dos estndares sucesivos. Aunque existen atlas para la rodilla, codo y pie, el ms conocido y utilizado es el de Greulich y Pyle [iii] para la mano y mueca. Hay que tener en cuenta que la maduracin sea est influenciada por diferentes factores: genticos, ambientales, socioeconmicos etc. por lo que se recomienda la adaptacin de los estndares a cada poblacin por lo que se han publicado variantes del Atlas de maduracin sea de Greulich-Pyle[iv],[v]. En el primero 4 , utiliza la comparacin en general de la mano, reflejando en la pgina contraria a la

radiografa ejemplo, los criterios que se han modificado desde el estndar anterior. c). Numricos: Describen una serie de indicadores de maduracin para cada ncleo de osificacin, y se les asigna una puntuacin a cada uno de los estadios evolutivos segn el sexo. La suma de las puntuaciones nos dar la maduracin sea. Para valorar si una radiografa problema tiene una maduracin sea avanzada, normal o retrasada en relacin con la poblacin general, la debemos de comparar con los estndares de la poblacin. Por ello cada mtodo numrico (del cual el ms representativo es el de TW [vi]) tiene sus grficas de referencia de la poblacin general (bien sea representada en percentiles o en desviaciones estndar). As, podemos decir que un nio tiene una maduracin sea correspondiente al P90 para su edad cronolgica o bien que tiene una maduracin sea que correspondera al P50 de una determinada edad (sta puede ser menor o mayor que la cronolgica). Tanner y cols describieron 3 mtodos de maduracin sea, utilizando la mano y mueca: Carpo (emplea solamente los 7 ncleos del carpo), RUS (13 ncleos: Radio Cbito y los huesos cortos de la mano) y 20 huesos(los 7 del carpo ms los 13 del RUS), siendo el RUS el ms empleado. Se han descrito patrones de maduracin sea de referencia para el mtodo de TW de las diferentes poblaciones 4 . En la tabla I. vienen reflejados algunos de los diferentes mtodos de evaluacin de la maduracin sea, la zona anatmica utilizada, y la edad a la cual son ms tiles. Entre todos ellos destacar que a) el mtodo FELS se basa en el umbral al cual los indicadores de maduracin estn presentes en el 50% de la poblacin de referencia. b) ndice metacarpiano (IMC): es la relacin entre la longitud media y la anchura media de los metacarpianos segundo al quinto; medidos en su punto medio. As como la maduracin sea de la mano y mueca es til como un ndice del desarrollo del resto del esqueleto, es razonable pensar que el IMC podra ser utilizado como un ndice de las proporciones de los otros huesos largos del cuerpo. Aunque hemos situado como otro mtodo el c) CASAS (Computer Aided Skeletal Age Scores), realmente se trata del mtodo TW pero utilizando una lectura de la Rx mediante ordenador. A pesar de que tanto el atlas de Greulich-Pyle como el TW son dos mtodos muy antiguos, siguen siendo los ms utilizados en la clnica, pero hay una poca en la que no son vlidos, como es el primer ao de vida, ya que al nacimiento no existe ningn ncleo de osificacin en la radiografa de la mano y stos van apareciendo a lo largo del primer ao. Por ello, se han publicado diferentes trabajos que proponen mtodos para la evaluacin de la maduracin sea no solamente en el recin nacido sino en los primeros aos de vida. Nosotros proponemos el mtodo SHS[vii] basado en una Rx lateral de pie y tobillo izquierdo. Es un mtodo numrico y valora cinco ncleos de osificacin (calcneo, cuboides, tercera cua, y las epfisis distales de tibia y peron) a los que se les da una determinada puntuacin dependiendo de los criterios madurativos que cumplan. La suma de todos ellos nos dar la maduracin sea, que la compararemos con los estndares de la poblacin general B. Problemas que interfieren en la evaluacin de la maduracin sea. Cuando valoramos la maduracin sea de un nio, nos vamos a encontrar con una serie de problemas que van a interferir, pudiendo dar lugar a grandes diferencias de evaluacin. Entre estos problemas destacamos: 1. Tcnica de la Radiografa: la posicin de la mano del paciente, la oblicuidad en el momento de

realizar la Rx, la calidad de la radiografa 2. Mtodo utilizado: ATLAS: los estndares de comparacin van a intervalos de medio ao o 1 ao, y en algunas edades el atlas de Greulich-Pyle tiene intervalos -entre dos estndares consecutivos- de ms de un ao, adems, no estamos valorando la maduracin sea, sino comparando con la maduracin que presentan la media de la poblacin a esa determinada edad cronolgica. NUMERICOS (TW): Peso diferente de los ncleos de osificacin, siendo el de algunos de ellos tan grande, que la asignacin de un estadio de diferencia, por ejemplo del radio,(por la visualizacin o no de alguna carilla articular) nos puede dar una diferencia en algunas edades de hasta un ao. En radiografas en las que o bien por su calidad o porque se encuentran varios de los ncleos en estadios ms o menos intermedios, las diferencias poco importantes en cada uno de los ncleos se van a magnificar al sumarse con las diferencias de los otros. Sin embargo hay varios trabajos en los cuales no encuentran diferencias significativas entre diferentes observadores entre el Atlas y el mtodo numrico de Tanner y cols[viii]. Un error habitual es considerar que la edad sea es una caracterstica mensurable como la talla, el peso, la glucemia etc. y, cuando asignamos una determinada edad sea, estamos valorando la maduracin sea, que es un proceso en continua evolucin, en un momento puntual. Hay que resaltar que la mayora de los mtodos de valoracin de la maduracin sea existentes, han utilizando para su elaboracin, radiografas de nios normales sanos. Clnicamente muchos individuos tienen una maduracin que cae fuera de los lmites de estos mtodos y por lo tanto, sus resultados deben ser interpretados con suma prudencia. A pesar de las dificultades que plantean los diferentes mtodos existentes (calidad de la Rx, modificaciones mnimas de la proyeccin, variabilidad intra e interobservador, errores en la lectura de los sistemas computerizados, poblacin en la que se basa el mtodo etc.) la valoracin de la edad sea es imprescindible en la practica clnica, ya que de momento representa el nico sistema de echar una ojeada en el grado de los cambios madurativos que se producen a lo largo del periodo de crecimiento. Como he dicho al inicio, la EDAD OSEA es un parmetro de gran importancia en el estudio de las alteraciones del crecimiento, pero adems es uno de los datos ms utilizados en la mayora de los mtodos para el clculo del pronstico de talla final.
II. PREDICCION DE TALLA ADULTA.

Para poder considerar que un mtodo de prediccin es bueno, ste debera cumplir los siguientes criterios: 1.- tener una precisin razonable en un amplio rango de edades, 2.- que el error de prediccin sea pequeo, y si fuera posible 3.- que fuera vlido no solamente para los casos de crecimiento normal, sino tambin en las diferentes patologas. Aunque los 3 mtodos ms conocidos y utilizados en la actualidad son: el mtodo de Bayley-Pinneau (BP)[ix], Roche-Wainer-Thissen (RWT)[x], y Tanner-Whitehouse (TW), as como las modificaciones de

ste ltimo: el TW-Mark I y II[xi] existen otros, entre los que podemos destacar: 1.- La Talla Relativa (TR) tambin denominada Talla Proyectada: Se basa en el hecho conocido de que los nios tienen tendencia a seguir su propio canal gentico de crecimiento y asume que el SDS (Standard Deviation Score) de la talla final ser el mismo que el SDS actual[xii]. 2.- El Indice de Talla Potencial (ITP), que tericamente mejorara los datos obtenidos con la TR, y que asume que la SDS de la talla final es la misma que la SDS de la talla actual para la edad sea. 3.- Mtodos de Walker[xiii] (W1, W2 y W3) que utilizan la altura y la edad cronolgica (W1) y la velocidad de crecimiento el ltimo ao (W2) y la edad del pico mximo de velocidad puberal (W3). 4.- Mtodo de Ebri- carpal[xiv]: Utiliza ecuaciones de regresin mltiple, empleando los siguientes parmetros: el ndice carpiano, la talla, y la talla media de los padres. 5.- HAPO (Height Adjusted for Pubertal Onset)[xv]: Se basa en el modelo de curva de crecimiento ICP, que divide el crecimiento matemticamente en 3 componentes que se suman y en parte se superponen: Infancy- Childhood- Puberty. Basado en ste, se han publicado modificaciones del mismo como: a) ICPN se basa en 3 parmetros: 1) edad 2) talla estimadas segn el modelo ICP al inicio del estirn puberal y 3) talla paterna. b) FLGC (Fitted Longitudinal Growth Curve) es un programa de ordenador, basado tambin en el modelo ICP de Karlberg. 6.- Bayley - Pinneau9 (BP). Por todos conocidos, y que se basa en el porcentaje de la talla adulta que ha alcanzado a una determinada edad sea. 7.- Roche-Wainer-Thissen (RWT)10 . Publicado en 1975, los autores estudiaron una serie de variables potencialmente predictoras, que pudieran ser tiles en ecuaciones de prediccin. Utilizan los siguientes parmetros: Longitud, Peso, talla media de los padres, y edad sea segn el mtodo de Greulich-Pyle. Pero los propios autores consideran que en los casos en que no se disponga de la talla de los padres se puede utilizar la de la poblacin adulta general sin que signifique prdida de precisin. Asimismo consideran que se puede prescindir de la edad sea o de la talla paterna sin que afecte a la precisin del mtodo. 8.- Tanner-Whitehouse (TW-Mark I y II)11 . Se basa tambin en ecuaciones de regresin. Fue publicada por primera vez en 1975. En 1983 hicieron una revisin de las mismas incluyendo en la muestra, nios con tallas muy bajas y nios con tallas muy altas (Mark I). Adems introdujeron nuevas variables: Incrementos de la talla y de la maduracin sea en el ltimo ao (Mark II). Se han publicado diferentes estudios comparando los mtodos existentes, aplicndolos a nios normales y a nios con diferentes patologas[xvi],[xvii]. En resumen, podemos deducir de los diferentes estudios publicados sobre comparacin de los mtodos de prediccin de talla final que los 3 ms conocidos: B-P, Tanner y RWT, que son lo suficientemente precisos -cuando estudiamos grupos de nios normales- y que el ms antiguo y sencillo de llevar a cabo (BP), no es mucho peor que las nuevas ecuaciones que requieren la recogida de mucha ms informacin. Durante la infancia, la correlacin entre la talla actual y la talla final, aumenta progresivamente hasta aproximadamente los 9 aos en las nias y los 11 en los nios, siendo en este momento la correlacin del 0,8. Posteriormente disminuye los siguientes 2-3 aos para aumentar de nuevo la correlacin existente en las ltimas etapas de la pubertad. Esto ha hecho que muchos autores atribuyan al estirn puberal parte de los errores de prediccin de los diferentes mtodos. Para mejorar el pronostico, sera

necesario poder conocer el tiempo y la intensidad del estirn puberal. La edad sea durante la infancia no es predictivo del momento en que va a iniciarse la pubertad siendo sorprendentemente dbil la correlacin existente entre el retraso de maduracin sea en la edad prepuberal y el desarrollo de la pubertad (incluido el estirn puberal)[xviii], estos datos hicieron que se pensara de nuevo en el empleo de mtodos que no tienen en cuenta la edad sea, como el mtodo descrito por Karlberg y cols15 que consideran que su modelo de grficas de crecimiento ICP (InfancyChildhood-Puberty), poda ser utilizado para la prediccin de la talla final en los adolescentes. Pero en la clnica, la prediccin de talla no se hace habitualmente para grupos de nios sanos sin afectacin del crecimiento, sino que, habitualmente, interesa conocer la prediccin de la talla final, en aquellos nios que no siguen un patrn de crecimiento normal, y/o para valorar la mayor o menor eficacia sobre el crecimiento, de un determinado tratamiento. Se ha intentado adaptar los mtodos de prediccin ya existentes mediante factores de correccin para cada patologa y as mismo se han propuesto mtodos especficos para cada uno de los procesos. Entre las alteraciones endocrinolgicas en las que el pronostico de talla final es un procedimiento de estudio muy utilizado en la clnica destaca el SINDROME DE TURNER: Naeraa y cols en 1990[xix] publica un estudio comparativo, aprecindose que los mtodos que no emplean la edad sea, son los que mejor prediccin tienen, por lo que el mtodo aconsejado para la prediccin de la talla final en el sndrome de Turner sera la Talla Relativa o Proyectada, empleando para hallar la SDS las curvas de crecimiento especficas para este sndrome12 . Hay que tener en cuenta que la talla en el sndrome de Turner est muy influenciada por la talla de los padres, existiendo variaciones raciales, por lo que se deberan de utilizar las grficas de crecimiento para el sndrome de Turner correspondientes a cada pas. En la TALLA ALTA CONSTITUCIONAL: se han realizado bastantes estudios comparativos entre los diferentes mtodos existentes y podemos llegar a la conclusin que cualquiera de los 3 clsicos (BP, RWT y Tanner Mark II) son precisos aunque el nico que ha introducido nios con tallas altas en la muestra en la que se basan para las ecuaciones matemticas ha sido el de Tanner Mark II, que es el mtodo con el que la mayora de los autores, encuentran mayor precisin [xx]. Teniendo en cuenta que la prediccin de la talla final es bsica en estos casos para tomar la decisin de si tratar o no tratarlos, por lo tanto cada caso ha de ser individualizado y valorar con el propio paciente los amplios lmites de confianza de los pronsticos y no utilizar una cifra concreta sino los rangos posibles de error y valorando varios mtodos de prediccin. Otra patologa en la que empleamos mucho el pronstico de talla es en la PUBERTAD PRECOZ, desde el trabajo de Zachman y cols17 , en el que compara los 3 mtodos ms conocidos y tras los resultados tan llamativos -con errores de prediccin de hasta 40 cm- es aceptado universalmente que el nico mtodo aplicable en esta patologa es el de BP, aunque tampoco es un mtodo excelente. En el RETRASO DE CRECIMIENTO Y PUBERTAD: Los resultados, cuando se comparan los diferentes mtodos existentes, son muy discrepantes y tericamente cualquiera de los mtodos puede ser de ayuda, siempre que tengamos en cuenta NO sobrestimar su valor, ya que todos los mtodos tienen un intervalo de confianza muy amplio. En OTROS SNDROMES como las displasias seas o el sndrome de Down (cada vez s ms frecuente en la consulta de endocrinologa infantil), parece que lo ms adecuado es emplear la talla proyectada. En stos, al igual que ocurre en el sndrome de Turner, y especialmente en las displasias seas, la maduracin sea es de muy dudoso valor, por lo que lo ms lgico sera utilizar los mtodos que prescinden de sta y que adems empleen valores de crecimiento especficos para cada uno de los

procesos. Se han publicado grficas de crecimiento para: S. Down, Acondroplasia, Pseudoacondroplasia, Displasia diastrfica, Displasia espondiloepifisaria congnita, Hipocondroplasia, etc. En resumen, podemos decir que el mtodo de prediccin de eleccin ser simplemente aquel que fue desarrollado a partir de un grupo de nios que crecieron de una manera lo ms similar posible al individuo o poblacin en estudio, y que el pronstico de la talla final es til cuando lo aplicamos a grupos, pero es de una gran imprecisin cuando lo utilizamos en individuos aislados. Tabla I. Algunos mtodos de evaluacin de la maduracin sea. Zona Autor (ao) Tcnica Mtodo Edad til anatmica Mano Greulich-Pyle Rx Atlas 0-18 aos
(1959)
(poco 0-1 a.)

TannerWhitehouse
(1962,1975,1983)

Rx Rx

Numrico Numrico

1-18 aos
(poco 0-2 a.)

Roche y cols (Mtodo Fels)

(1988)

0-18 aos
(poco 0-1 a.)

Tanner-Gibbons Mtodo CASAS

(1994)

Rx

Numrico+ Pc-video-cmara

0-18 aos
(poco 0-2 a.)

Sinclair y cols
(1960)

Rx Rx Rx Rx Ecografa Rx Rx Rx Rx

Indice Metacarpiano Atlas Atlas Numrico + PC Planimtrico Atlas Numrico + planimtrico Numrico

2-11 aos Adolescencia 0-18 aos 0-5 aos Recin nacido 0-5 aos 0-1 aos 0-2 aos

Codo Rodilla

Sauvegrain y cols
(1962)

Pyle-Hoerr
(1955)

R-W-T
(1975)

Shunk y cols
(1987)

Tobillo y Pie

Hoerr-Pyle
(1962)

Erasmie-Ringertz
(1980)

SHS
(1988)

Argemi-Badia
(1997)

Planimtrico+ PC Recin nacido