GUIA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIN Y ATENCIN DE LESIONADOS.

Dr. Jorge Ivn Lpez Jaramillo Mdico y Cirujano de la Universidad de Antioquia Especialista en Gerencia de la Salud Pblica del CES Magster Internacional en Proteccin Comunitaria OMS Director CEMPAS - CES

GENERALIDADES La preparacin para casos de desastre hace parte de una de las estrategias generales de salud. Probablemente, no hay prueba ms estricta de la calidad de una infraestructura de salud en un pas que la ocurrencia de un desastre en forma repentina. El recurso ms importante en previsin de eventos de esta naturaleza es la adopcin de sistemas bien concebidos de prestacin de servicios de salud que comprenda la participacin de la comunidad debidamente entrenada. La coordinacin interinstitucional y la optimizacin de los recursos a travs de cadenas de intervencin previamente concertadas, son un mecanismo de gran utilidad para el apoyo de las comunidades amenazadas o afectadas por los desastres; De su discusin, desarrollo y prctica, depende su utilidad y eficacia. CADENAS Y AREAS DE INTERVENCIN EN DESASTRES

El concepto de Cadenas de Intervencin se desarrolla a partir de la implementacin de la Cadena de Socorro. La experiencia ganada a todo nivel en su implementacin, ha permitido abordar otros aspectos operativos, relacionados con la atencin social y psicosocial, tcnica, manejo de la informacin y el manejo de los aspectos logsticos. Las Cadenas de Intervencin son estructuras de tipo operativo, que se establecen de comn acuerdo entre las entidades que prestan asistencia en caso de desastre, aprobadas y reconocidas por todas las instituciones, con el fin de garantizar la atencin integral de las personas afectadas, procurando una adecuada coordinacin interinstitucional e intersectorial y una utilizacin optima de los recursos. Los objetivos de las Cadenas de Intervencin estn relacionados con: Apoyar a la comunidad en las labores de respuesta en caso de desastres. Realizar actividades de salvamento y rescate, atencin mdica prehospitalaria, transporte de lesionados, atencin mdica hospitalaria, atencin a damnificados, prestacin de servicios pblicos, manejo de la informacin y atencin del trauma.

Coordinar el funcionamiento de los elementos de los eslabones de cada cadena a travs de las estructuras de mando respectivas. Utilizar adecuadamente los recursos humanos, fsicos y materiales, para garantizar la atencin integral de la poblacin.

la atencin en salud de las personas afectadas por una situacin de emergencia o de desastre, procurando una adecuada coordinacin interinstitucional e intersectorial y una utilizacin optima de los recursos. CADENA DE APOYO LOGSTICO Desde el punto de vista netamente operativo, todo plan de emergencia debe contemplar la organizacin de los recursos logsticos esenciales, como elemento de apoyo a la cadena de socorro; estos recursos son: Radiocomunicaciones, transportes y abastecimientos. La Cadena de Apoyo Logstico es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las instituciones de salud, proteccin social, socorro y seguridad, responsables del manejo de los suministros necesarios para el buen funcionamiento de las dems cadenas de intervencin. Las comunicaciones son el pilar fundamental para el manejo de toda emergencia; es necesario disponer de personal entrenado que asegure la instalacin y operacin de los equipos de radiocomunicaciones, contando con los recursos existentes en todas las instituciones, con el fin de facilitar la coordinacin de las actividades de los tres eslabones de la cadena.

Para el manejo de los diferentes aspectos relacionados con la intervencin en desastres, se plantea la implementacin de al menos, las siguientes estructuras operativas: Cadena de Socorro: Para el manejo en salud de los afectados. Cadena Logstica: Para el manejo de los suministros. Cadena de Informacin: Para el acopio y suministro de la informacin. Cadena de Proteccin Social: Para el apoyo social y en salud mental a los afectados y damnificados. Cadena de Intervencin Tcnica: Para la organizacin de los servicios pblicos.

CADENA DE SOCORRO La Cadena de Socorro es una estructura de tipo operativo, que se establece de comn acuerdo entre las entidades de salud y de socorro, aprobada y reconocida por todas las instituciones, con el fin de garantizar

Los recursos de transporte son igualmente un apoyo esencial en el manejo de la emergencia; tanto el traslado de los lesionados efectuado manualmente por camilleros, como el uso de vehculos ambulancia y otros, debe estar coordinado desde un Centro de Transportes ubicado en el segundo eslabn de la cadena, dependiendo del Puesto de Mando, con mecanismos para su utilizacin acordados por la Comisin de Transportes del Comit Local de Emergencias. El manejo de los abastecimientos suele ser una de las mayores dificultades en casos de desastre; los recursos necesarios para las operaciones de salvamento y rescate, as como para la atencin de los lesionados y personas afectadas, la afluencia de donativos en metlico o especie, hacen necesario la adopcin de mecanismos giles para la recepcin, almacenamiento y suministro oportuno, los cuales deben ser acordados por la respectiva Comisin de Logstica del Comit Local de Emergencias. El acopio y administracin de suministros en caso de emergencia o desastre es un proceso de gran complejidad, que debe ser abordado con herramientas de trabajo de probada efectividad y agilidad en la recepcin y distribucin de los mismos. Para tal fin ha sido creado el programa SUMA, el cual ha sido ya

implementado a escala internacional y est disponible para uso y entrenamiento del personal encargado del apoyo logstico en caso de desastres. EL programa SUMA permite ser integrado a cada uno de los eslabones de la Cadena Logstica, de manera que pueda obtenerse informacin y control permanente del flujo de los suministros desde la zona de impacto, hasta los centros de reserva. CADENA DE INFORMACIN La Cadena de Informacin por su parte, es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las instituciones de proteccin social, salud, socorro y seguridad, responsables del manejo y atencin en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de informacin masivos (radio, prensa, televisin), que permite el manejo adecuado y gil de la informacin en todos los eslabones de la cadena de socorro, a partir de la zona de impacto, siguiendo la trayectoria de los lesionados, afectados o damnificados por una situacin de desastre, hasta el acopio final de la informacin en una Central de Informacin y Comunicaciones que se establezca para el sistema de desastres.

El Sector Salud y las entidades de socorro, son con frecuencia quienes primero deben afrontar las consecuencias de un desastre; con el fin de obtener en forma inmediata informacin sobre la magnitud del evento, organizar la cadena de socorro, recopilar los datos para la localizacin de los lesionados y responder a la demanda de los medios de informacin, es preciso establecer en forma permanente un Centro de Informacin y Comunicaciones, con aportes oficiales y privados, que faciliten el enlace directo entre las instituciones responsables de la atencin en salud posterior al impacto. CADENA DE PROTECCIN SOCIAL Esta es una estructura organizativa conocida y aprobada por las instituciones integrantes de la Comisin Social del Comit Local de Emergencias y de las entidades que prestan apoyo en salud mental a los afectados y damnificados. Su objetivo es el de coordinar las acciones, delimitar las funciones, racionalizar recursos y establecer un sistema de acopio de datos que permita ayudar oportunamente a las familias afectadas y en la bsqueda, autogestin y solucin de sus necesidades bsicas y en el soporte en salud mental.

CADENA TCNICA

DE

INTERVENCIN

La Cadena de Intervencin Tcnica , es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las entidades responsables del manejo de los servicios pblicos, indispensables para un adecuado funcionamiento de las lneas vitales. INDICACIONES NECESARIOS Y RECURSOS

La aplicacin del concepto de las Cadenas de Intervencin en su conjunto se debe hacer bajo el concepto de reas de intervencin. En ellas confluyen los eslabones de cada una de las cadenas de manera coordinada, de acuerdo con su nivel de competencia. Se reconocen as las siguientes reas: Area de Intervencin Crtica

Corresponde a la zona de impacto generada por el evento. En esta se debe delimitar una zona de riesgo y una de seguridad. La funcin de velar por prevenir situaciones inseguras en la operacin de salvamento y rescate, corresponde a la figura del Coordinador de Seguridad, quien de comn acuerdo entre las entidades de socorro y seguridad, establece los parmetros de seguridad para acceder y operar dentro de la zona de riesgo. Los dems recursos debern

ubicarse por fuera de ella, dentro de la zona de seguridad. Area de Intervencin Tctica

El rea de intervencin tctica, como su nombre lo dice, es la responsable de prestar apoyo especfico a la zona de impacto rea de intervencin crtica. Esta compuesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de impacto. Debe estar ubicada siempre fuera de la zona de impacto y, en caso de grandes desastres, debe poder dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultnea, para lo cual debe apoyarse en el segundo eslabn de la Cadena de Informacin, con equipos de telecomunicacin que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato, albergues de paso, unidades de salud, entre otros. Area de Intervencin Estratgica

Debe estar ubicada en caso de grandes desastres, en las estructuras municipales que puedan ser habilitadas para dar soporte al manejo de la situacin. Debe dar cobertura a todas las zonas de impacto a travs del Puesto de Mando y enlazar los recursos disponibles a travs de la Central de Informacin y Comunicaciones, que es el tercer eslabn de la Cadena de Informacin. El punto de encuentro del Comit Local de Emergencias, responsable de toda la operacin desde el rea estratgica, debe ser la Sala de Crisis, lugar que debe ser previamente habilitado en cada municipalidad para tomar las decisiones de carcter estratgico que permitan un retorno a la normalidad y la consolidacin de los procesos de rehabilitacin, recuperacin del tejido social y reconstruccin. El Comit Local de Emergencias es la estructura de mando final responsable de toda la operacin. Est conformado por los representantes de la administracin municipal en cabeza del alcalde o gobernador segn el caso, as como las direcciones de las entidades que participan en el manejo de la emergencia o desastre. Este debe operar en un lugar seguro y contar con una sala de crisis, dotada con los recursos de telecomunicaciones que

El rea de intervencin estratgica, es la responsable de prestar el apoyo institucional a todas las estructuras desplegadas en las cadenas de intervencin. Esta compuesta por los recursos y elementos disponibles de manera permanente o puestos a disposicin de la organizacin local o regional para la atencin de emergencias o desastres, por parte de entidades pblicas, privadas, nacionales o extranjeras.

le permita recibir y transmitir la informacin pertinente al manejo de la situacin de emergencia o desastre. El soporte logstico del Comit Local de Emergencias se obtiene a travs de la Central de Informacin y Comunicaciones. DESCRIPCIN DETALLADA, COMPLICACIONES Y MANEJO Clasificacin lesionados y atencin de

supervivencia, procurando tratar el mayor nmero de ellos en el menor tiempo posible, obedeciendo a los parmetros de tratamiento y posibilidades reales de atencin que impone tal situacin; estos procedimientos implican una seleccin y por lo tanto una opcin para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. La palabra priorizar indica que se est dando una preferencia, y por lo tanto alguien tendr que esperar por su turno. La priorizacin puede incluso conducir a que algunos lesionados no recibirn atencin alguna, con el supuesto de que no podrn sobrevivir, a pesar de que en otras circunstancias y contando con recursos suficientes podran salvar su vida. Sin embargo, tanto analistas tericos como la experiencia prctica, coinciden en sealar que una correcta priorizacin disminuye la mortalidad dentro de los lesionados crticos. Estas acciones son emprendidas tanto por el personal de socorro desde el sitio mismo del impacto, como por el personal de salud que los apoya en los dems eslabones de la Cadena de Socorro, durante el perodo que dura la fase de emergencia, o mxima demanda en la atencin en salud, posterior a la ocurrencia de una emergencia o desastre. La participacin de personal

La medicina tradicional se ha ocupado del problema cada vez ms frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud, como lo es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos especficos de desastres y emergencias. La medicina tradicional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia; se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero considerable de lesionados, los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento. En estos casos a pesar de los criterios conocidos de la tica mdica, se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad de

de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y rapidez en la accin. La seleccin se basa en un procedimiento asistencial de carcter diagnostico, que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia, estabilizacin del lesionado, supervivencia y transporte hacia los dems eslabones de la cadena de socorro y niveles de atencin en salud. La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta: El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. El nmero de heridos. La disponibilidad, acceso y categora de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin de los lesionados. El grado de control local sobre la emergencia. El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones. La recuperacin inmediata y el pronstico. La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia luego del impacto, pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras horas, para luego decrecer

con igual intensidad en horas o das siguientes, an en los desastres mayores. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofa y unos protocolos precisos para la atencin en salud de un gran nmero de lesionados. Categoras y criterios de triage Con base en las amenazas que nos afectan y de acuerdo con la experiencia prctica de las ltimas dcadas, se ha adoptado la siguiente clasificacin de los lesionados, al igual que la asignacin de un cdigo de colores que identifica no solo la gravedad de su lesin (categora), sino tambin el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad): Prioridad tipo I ROJA: Se aplica a los lesionados CRTICOS RECUPERABLES, quienes requieren una atencin mdica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir. Prioridad tipo II AMARILLA : Se aplica a los lesionados CRTICOS DIFERIBLES, quienes requieren una atencin mdica que da lugar a espera. Prioridad tipo III NEGRA: Se aplica a los lesionados CRTICOS NO

RECUPERABLES, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir, pero que merecen algn grado de atencin mdica. Prioridad tipo IV VERDE: Se reserva para aquellos lesionados NO CRTICOS, o sea los que presentan lesiones leves o que su atencin puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida. Prioridad tipo V BLANCA: Este color se utiliza para las personas fallecidas. Todos estos criterios para la clasificacin de los lesionados por colores, como ya se ha mencionado, implican una eleccin, la cual se ve complementada por un diagnstico preliminar, cuidados iniciales, estabilizacin, medidas de supervivencia y transporte. ETIQUETAJE (TAGGING) Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso de triage es la identificacin de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas ("tags"), las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnstico, en las que se consigna sucesivamente toda la informacin sobre la categora o prioridad del lesionado, diagnstico

inicial y consecutivo, medicamentos aplicados, hora de aplicacin, etc. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relacin con el concepto del triage. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (clasificacin) de los lesionados. Sin embargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad, ya que en el primero ira de verde a amarillo, rojo, negro y blanco, y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco, que es finalmente el orden de atencin. La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento, de manera que permita seguir la secuencia lgica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atencin hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto. El uso de cualquier tipo de tarjeta debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la informacin en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atencin definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clnica habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la fase de emergencia, con el fin de constatar el

registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sera:
N001 Zona de Impacto N001 N001 C.A.C.H.

NIVEL I DE TRIAGE. Es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabn I); en este lugar la primera actividad que se realiza es la

E-I E-III
Fecha: _______ Hora:____ Nombre: _______________ Edad: _____ Sexo: _____ Lugar del evento: _______ Tipo de evento: ______ Lesiones: _____________ PRIORIDAD - CLASIFICACIN BLANCO

E-II

REVERSO

Localizacin de las lesiones Control de Signos Vitales Medicamentos aplicados BLANCO

ROJO AMARILLO VERDE AMARILLO

ROJO AMARILLO VERDE

Niveles de Triage Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage estn directamente relacionados con la organizacin de la cadena de socorro, obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus tres eslabones: de obtener una visin general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. Luego puede iniciarse el procedimiento de triage primario. La severidad del criterio de clasificacin es directamente proporcional a la magnitud del evento.

NIVEL II DE TRIAGE. Es el que se realiza en el Centro de Atencin y Clasificacin de Heridos (eslabn II) , asignado en la cadena de socorros. El responsable de este nivel de triage debe ser un mdico o enfermera con amplio criterio, sentido comn y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos; debe procurarse informacin sobre la evaluacin inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto, con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. NIVEL III DE TRIAGE. Es el que se realiza en el mbito hospitalario (eslabn III), en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes del CACH (eslabn II). El responsable del triage en este nivel debe ser un mdico debidamente entrenado, con una slida experiencia en traumatologa, buen criterio y sentido comn, estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atencin de emergencias tanto extra como intrahospitalarios. ATENCIN A LOS LESIONADOS SEGUN SU CLASIFICACIN Resulta a menudo difcil el tratar de asignar prioridades estando frente a un gran nmero de lesionados, pues

se corre el riesgo de orientar los esfuerzos tratando de salvar un lesionado crtico sin posibilidades de supervivencia, mientras otros menos crticos hubiesen podido sobrevivir con intervenciones simples tales como despejar vas respiratorias, controlar una hemorragia o prevenir el shock. El procedimiento del triage implica decisiones complejas, las cuales deben ser tomadas por personal debidamente entrenado. El personal de salud debe estar preparado asimismo, para afrontar los problemas de tipo psicolgico que se sabe ocurren tanto a los lesionados y afectados en general, como al personal de salud y socorro que les presta auxilio. La utilizacin de procedimientos sencillos y uniformes, econmicos en recurso humano y material, puede dar como resultado la disminucin de la mortalidad. A continuacin se plantea el tipo de lesionados que en teora, deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo, sin embargo la flexibilidad es la clave, puesto que es la magnitud del desastre, la ubicacin y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificacin definitiva de los lesionados.

ESLABN I Triage 1

ESLABN II Triage 2 C.A.C.H.

ESLABN III Triage 3 Triage 4 Remisin Hospitalaria

Blanco

Hospital Tercer nivel

Verde Zona de

Impacto

Negro

Hospital Segundo nivel

Amarillo

Rojo

Hospital Primer nivel

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Lpez J: Triage Clasificacin y atencin de multitud de lesionados. Diplomado de Emergencias y Desastres, Texto Gua. Universidad CES Medelln, 2000; 1-60