Protocolo realizado en Rehabilitacin de Pacientes con Artrosplasta total de cadera

Introduccin
Desde la aparicin de la artropilasta de las articulaciones, el perodo de rehabilitacin de cadera ha progresado notablemente. Cuando la artroplasta de cadera recin se inici, la rehabilitacin era, a menudo, larga y difcil. Los pacientes deban hacer reposo en cama por perodos prolongados y la terapia fsica era extensa y dolorosa casi siempre. Este esquema de trabajo expone un panorama general M protocolo de rehabilitacin de la artroplasta total de cadera, el cual se ha implementado con pacientes en este hospital. Hemos visto que este programa de excelentes resultados en el restablecimiento postoperatorio en cuanto a la movilidad articular y el fortalecimiento muscular especialmente en pacientes que han pasado por ciruga primaria, por osteoartritis, osteonecrosis, fracturas de cadera, infeccin o, enfermedad metablica. Las cirugas de revisin a pacientes que presentan displaca de cadera, artritis reumatoidea, o girdlestone o artrodesis, ofrecen un desafo especial con respecto a la rehabilitacin postoperatoria y pueden requerir supervisin adicional para que los resultados sean ptimos.

Rehabilitacin de pacientes hospitalizados.

Objetivos: El objetivo de la terapia fsica del paciente hospitalizado es mejorar el funcionamiento fsico despus de la artroplasta total de cadera y al mismo tiempo mantener y aumentar la estabilidad de la articulacin para permitir una buena prtesis fija. Esto se logra a travs de las siguientes pautas de tratamiento (una o dos veces por da): 1. Ejercicio teraputico para mantener la fuerza muscular y asegurar el pronto movimiento funcional de la cadera. 2. Traslado y entrenamiento de la marcha para permitir movilidad funcional segura despus de la ciruga. 3. Actividades de lo que debe hacer diariamente para permitir el funcionamiento da a da despus de abandonar el hospital. 4. Educar al paciente para asegurarse de que comprenda cuales son las precauciones que debe tomar con respecto a la cadera total y lograr que las cumpla.

Material y Mtodo
Este trabajo se realiz tornando un grupo de 40 pacientes hospitalizados y mediante un programa de ejercicios se ha logrado la recuperacin funcional con independencia en las actividades cotidianas. Programa de ejercicios Durante los primeros estados de la cicatrizacin y fijacin, el fin primordial del ejercicio teraputico es mantener la movilidad articular y la tonificacin muscular y adems prevenir rigidez en las articulaciones y una atrofia excesiva de los msculos, tratando a la vez de tener en cuenta las precauciones. El tratamiento se inicia el primer da postoperatorio. Los primeros ejercicios incluyen lo siguiente: 1. Dorsiflexin activa y flexin plantar del tobillo para favorecer la circulacin de las extremidades inferiores. 2. Contraccin isomtrica de los msculos cuadriceps, isquiosurales y glteos para mantener la tonificacin muscular. 3. Ejercicios de respiracin empleando la tcnica adecuada durante el ejercicio teraputico- Drenaje postural, movilizaciones y vibraciones se llevan a cabo cuando lo requieren pacientes con compromiso pulmonar. Estos ejercicios se ensean en decbito dorsal y luego son realizados por el paciente en forma independiente frecuentemente a lo largo del da. A partir del tercer da postoperatorio y hasta el da en el que el paciente abandona el hospital, el programa se amplia e incluye lo siguiente: 4. Flexin de la rodilla y la cadera y ejercicio de extensin. Al principio, este ejercicio se realiza en forma pasiva en la extremidad inferior operada, luego se pasa a una forma asistida y activa y finalmente en el mejor de los casos, se pasa a una movimiento activo independiente previo a dejar el hospital. Este ejercicio , primero se ensea de cbito dorsal. Eventualmente se trata de que el

paciente tambin lo realice parado, haga flexin de cadera y ejercicios de extensin. Durante la fase postoperatoria inicial, la flexin de cadera se reduce al mnimo. Con respecto a la extensin completa, noventa grados es lo mximo permitido en la flexin de cadera durante este periodo. 5. Ejercicio de cuadriceps isotnicos aislados. 6. Rotacin interna activa a posicin neutra solamente o rotacin interna isomtrica, cuando as se indica. Muchos pacientes se presentan con musculatura rotatoria interna dbil. A menudo, los pacientes que atraviesan ciruga total de cadera estn acostumbrados a mantener su extremidad en cierto grado de rotacin externa. Por lo tanto se transforma en la posicin preferida por el paciente y la cadera, a menudo pierde margen de rotacin interna. Si aparece una rotacin externa en posicin de descanso en la cama, se puede ubicar una faja o tira de rotacin interna o una toalla enrollada firmemente en forma lateral debajo de la cadera para minimizar la rotacin externa de la extremidad. 7. Fortalecimiento muscular de la extremidad superior y movilidad activa cuando es indicado. Con frecuencia este paso es crucial para el uso efectivo y adecuado de recursos asistidos durante la prctica de la marcha. A menudo, la debilidad de la extremidad superior limita la resistencia del paciente en cuanto a la marcha y otras actividades funcionales. Los pacientes pueden ser ms funcionales y sentirse ms seguros en si movilidad, fortaleciendo las extremidades superiores y previniendo una disminucin en el rango del movimiento.

Traslado y entrenamiento de la marcha

En la mayora de los casos, entre el quinto y el sptimo da postoperatorio se inicia un programa de traslado y entrenamiento de la marcha. Antes de que al paciente se le indique que deje su cama, siempre se controlan los tiempos de coagulacin y los valores de hematocritos, y este chequeo se contina durante la hospitalizacin. A los pacientes, generalmente se les indica que se trasladen fuera de la cama hacia la extremidad operada y as, poder evitar la aduccin excesiva. Si el traslado se hace del lado contrario, es difcil evitar la aduccin, ms all de la lnea media de la extremidad operada. Sin embargo, se puede ensear un correcto traslado, traslado hacia la extremidad no operada si la situacin de la casa del paciente as lo requiere. Se inicia el entrenamiento de la marcha utilizando un andador. Este elemento, al principio, le da al paciente, seguridad y estabilidad. A los pacientes se les indica una marcha con apoyo de peso en tres puntos solamente. El apoyo del peso, es en realidad el peso de la pierna que descansa sobre el suelo sin adoptar otra posicin. A travs de la articulacin, no se transmite ningn otro peso. El estricto apoyo del peso se aplica a pacientes con osteotoma trocantrica y artroplasta no cementada. Primero es necesario prevenir la fuerte contraccin de los abeductores de la cadera durante la posicin de un solo miembro en tina secuencia de apoyo de peso total y luego proteger la prtesis que se asienta con el tiempo. El apoyo del peso permite que haya menor fuerza muscular a travs de la articulacin. En este punto seguimos insistiendo en que mi apoyo de peso limitado puede proteger la interfase de cicatrizacin. Se hace hincapi en las precauciones de la cadera total durante el entrenamiento de la marcha y el traslado, o sea , ninguna rotacin del torso alrededor del pie apoyado, entrenamiento de la marcha con la extremidad operada levemente abeducida y no caminar de costado. Si se hizo una osteologa trocantrica es muy importante evitar la abeduccin activa. Se enfatiza la secuencia del andar normal, taln-dedos, mientras se mantiene el estado correcto del apoyo del peso. Una vez que los pacientes se mantienen estables con un andador, pueden pasar a trpodes, muletas o bastones canadienses. La eleccin de un aparato de apoyo es un tema importante para la seguridad del funcionamiento dinmico del paciente. El kinesilogo evala cuidadosamente al paciente para tomar esta decisin. Los factores a tener en cuenta incluyen: edad, equilibrio, coordinacin, medio ambiente donde vive el paciente y lo ms importante, la seguridad de la movilidad del paciente que utilice este dispositivo asistido. El paciente que es enviado a su casa con cualquiera de estos ayuda-marcha y no sabe usarlos con precisin, est expuesto a una cada con posible fractura o dislocacin. Sea cual fuere el elemento que se use, es esencial que durante los primeros dos o tres meses despus de la ciruga , el apoyo sea bilateral.

Actividades para la vida cotidiana

A los pacientes se les dan instrucciones verbales y escritas sobre cmo deben hacer las actividades diarias y funcionales a la vez que tomen precauciones y adquieran una postura correcta del apoyo del peso. Sentarse

En los pacientes con artroplastas primarias se les explica cmo deben sentarse en el cuarto da postoperatorio. Esta demora es para permitir mayor cicatrizacin y fijacin de la nueva cadera. El grado de flexin de cadera se reduce al mnimo mientras est sentado. Las sillas deben tener la altura del asiento elevado, para disminuir la cantidad de flexin de cadera, tanto cuando el paciente se sienta como cuando se levanta de la silla. Al paciente se le ensea a sentarse en una posicin relajada para minimizar el ngulo agudo de la flexin de cadera. Mientras el paciente est sentado en una silla ms elevada es importante que la extremidad operada toque firmemente el piso o que est ubicada en un banquito de cualquier forma. Si la extremidad cuelga y no tiene apoyo, la gravedad y el peso de la pierna pueden empujar la cadera hacia afuera provocando una dislocacin anterior. Tambin se les recuerda a los pacientes no sentarse con la extremidad inferior aducida o doblada hacia adentro. Para evitar complicaciones, se hacen recomendaciones para una apropiada ubicacin en la silla y opciones en el hogar. La altura del paciente debe ser evaluada para determinar la silla adecuada para sentarse. Un paciente bajo puede sentarse en una silla comn usando una almohada, mientras que un paciente alto seguramente necesita una silla construida ms alta. En todos los casos las sillas bajas, los sofs y los sillones deben evitarse. El quinto da postoperatorio los pacientes pueden dejar de usar la chata siempre y cuando el inodoro est equipado con un asiento elevado. Estos inodoros se usan sin excepcin en el hospital y se recetan para usar en casa siempre que sea posible, Dormir A los pacientes se les indica que duerman en decbito dorsal con sus piernas abeducidas. Se utilizan almohadas para mantener esta posicin. Se debe evitar darse vuelta y querer alcanzar algo y que implique la rotacin de cadera. Despus del abandono del hospital se los puede instruir a los pacientes para que se inclinen hacia la extremidad no operada. Entre dos y tres almohadas deben usarse entre las piernas para mantener la abeduccin de caderas y la extremidad involucrada se la mantiene en alineacin neutral mientras se gira. La inclinacin hacia abajo no se permite y no se recomienda en los primeros meses despus de la ciruga. Aseo El kinesilogo estudia todos los pacientes y evala cuales son las necesidades funcionales para vestirse, baarse, etc. Tambin hacer hincapi sobre las medidas precautorias que deben tomar e indicarles los elementos de adaptacin cuando es necesario. Los elementos de ayuda para vestirse y baarse son de gran utilidad para lograr que el paciente tome medidas preventivas.

Educacin del paciente

A travs de los tratamientos mencionados anteriormente se le da importancia a la educacin del paciente. Mientras est en el hospital, el paciente debe demostrar que puede funcionar de manera eficiente y segura sin las indicaciones del kinesilogo. Durante el periodo de rehabilitacin inicial se insiste una y otra vez sobre las siguientes medidas de prevencin y se aplican a todas las actividades funcionales: 1. No hacer flexin de cadera de ms de 90 grados. 2. Con la extremidad operada, no hacer aduccin pasando la lnea media del cuerpo. 3. No hacer rotacin interna o externa ms all de la neutral en cualquier direccin. 4. No hacer abeduccin activa de cadera si se realizo una osteotena trocantrica. En el proceso de educacin del paciente ocupa un lugar importante la relacin que se establece entre el paciente y el kinesilogo. En realidad es crucial para que la rehabilitacin postoperatoria sea exitosa. Para lograr esta buena relacin, los kinesilogos necesitan trabajar mucho inmediatamente despus del perodo postoperatorio. Tambin es esencial que haya una buena comunicacin entre el cirujano y el kinesilogo para intensificar la continuidad del cuidado del paciente, La buena comunicacin de los miembros del equipo mdico o de rehabilitacin ayuda a mejorar la calidad de la prestacin mdica que se le brinda al paciente.

Discusin
El enfoque de los diferentes programas de rehabilitacin de las artroplastas de cadera, son muy similares. Las diferencias pueden darse por el ritmo al cual los pacientes progresan a travs del protocolo y la frecuencia del tratamiento. Este protocolo acta a un ritmo moderado. Dado que la interfase y la cicatrizacin de las articulaciones son nuestros objetivos iniciales y la mxima proteccin de las articulaciones es alcanzada.

Conclusin
El ejercicio teraputico es una parte esencial de la recuperacin postoperatoria del paciente. Se trata de que todos los pacientes sean participes activos de su propia rehabilitacin y que en la medida de lo posible se independicen en el programa de ejercicios. La terapia que reciben puede ayudarlos a diferenciar un excelente resultado de otro que sea simplemente bueno o satisfactorio.

1) El kinesilogo asiste al paciente con flexin suave de cadera y extensin, dentro del rango permitido y ase asegura que la cadera no rote para nada mientras se la flexiona.

2 y 3) Una almohada se coloca debajo de la rodilla manteniendo 45 de flexin de rodilla. Se le pide al paciente que extienda su rodilla logrando contraccin isotnica aislada de cuadriceps.

13) Extremidad operada se la mantiene levemente elevada y abeducida.