CADERA

La articulacin de la cadera est conformada por la pelvis y el extremo proximal del fmur. La articulacin est rodeada de una cpsula cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega hasta el cuello femoral. Esta relacin anatmica con la cpsula es importante desde el punto de vista de la clasificacin de las fracturas de la cadera. La irrigacin de la cadera est dada por las arterias medial y lateral las cuales forman un anillo anastomtico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envan ramas ascendentes que penetran a la cabeza femoral luego de formar un segundo anillo anastomtico en el rea subcapital. FRACTURAS DE CADERA CONSIDERACIONES GENERALES Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera: Sexo femenino (3/1) Raza blanca Alcoholismo Ingesta excesiva de cafena Fractura previa de cadera Medicacin psicotrpica de algn tipo Demencia senil La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe considerar como la causa esencial de las mismas. CLASIFICACIN Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores: Relacin con la cpsula articular Localizacin anatmica del trazo de fractura Desplazamiento Estabilidad Conminucin Las fracturas de cadera se pueden clasificar de acuerdo a su localizacin en INTRACAPSULARES Y EXTRACAPSULARES con relacin a la cpsula articular. La diferenciacin es importante ya que el pronstico y el manejo de estas lesiones es diferente. Cuadro (1.) Comparacin fracturas intracapsulares y extracapsulares

Clasificacin

No unin Necrosis avascular No No

Tratamiento Pronostico

Localizacin

Extracapsulare s

Reduccin y Generalmente Intertrocantericas bueno con el Osteosintesis tratamiento Subtrocantericas

Si Si (lesin de Reduccin y Depende del Intracapitales Intracapsulare (contacto vasos grado de Osteosintesis desplazamiento Subcapitales con ascendentes) s primeras liquido y del Transcervicales horas. sinovial el compromiso cual hace Basicervicales* Prtesis total irrigacin lsis del cabeza femoral vs Parcial coagulo)

Las fracturas intracapsulares por su localizacin quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lsis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidacin. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidacin depende principalmente del callo endstico. La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulacin de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensin en la cpsula puede colapsar los vasos ascendentes. Las fracturas extracapsulares por su localizacin no comprometen la vascularizacin de la cabeza femoral ni su consolidacin se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.

Clnica
Las fracturas de la cadera generalmente ocurren en pacientes de la tercera edad por cadas desde su propia altura. Las fracturas en pacientes jvenes generalmente estn asociadas con traumas de

alta velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros rganos y sistemas por lo cual se debe realizar un examen fsico adecuado antes de enfocarse en el manejo de una fractura de cadera. El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen fsico el paciente presenta intenso dolor a nivel del rea de la cadera afectada con imposibilidad para realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una

posicin de rotacin externa y acortamiento de la extremidad.. El grado de rotacin puede variar de acuerdo con la localizacin de la fractura intra o extracapsular debido a que la cpsula misma puede restringir un poco la rotacin externa. Algunos pacientes pueden manifestar dolor e impotencia funcional con escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitacin. Debe sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas. Se debe realizar un examen minucioso de la extremidad evaluando el estado neurovascular. Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de insuficiencia venosa los cuales pueden aumentar el riesgo de enfermedad tromboembolica la cual se asocia al decbito y a la inmovilizacin prolongada. Radiologa La proyeccin que se solicita cuando se tiene sospecha de una fractura de cadera es una AP de Pelvis. Se puede complementar agregando TAC cuando se sospecha compromiso de la pelvis o ante fracturas intracapitales . Extracapsulares Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el trocnter menor. La clasificacin mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura. IFracturas estables sin desplazamiento ni conminucin. IIEstables conminucin minima pero desplazadas IIIFracturas inestables y conminucion posterointerna IVInestables con componente subtrocanterico Manejo Las fracturas de cadera en los adultos son en su mayora para manejo quirrgico el cual depender de la localizacin, trazo y principalmente de las condiciones generales del paciente, patologa asociada etc. El manejo inicial de la lesin se debe enfocar en : 1.Alivio del dolor a. Inmovilizacion Se debe inmovilizar la extremidad con una traccin de tejidos blandos con la cual se puede remitir al paciente. Se puede realizar tambin una traccin esqueltica transitibial la cual ofrece una inmovilizacin ms estable. La frula de Thomas es otro tipo de inmovilizacin que puede ser utilizado para remitir a un paciente desde una zona rural. La inmovilizacin previene el movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor. b.Analgesicos Intravenosos teniendo en cuenta sus indicaciones contraindicaciones y sus efectos secundarios. 2.Estabilizacion de patologa asociada . Debe tenerse en cuenta que debido a la edad avanzada en la cual generalmente se presentan las fracturas de cadera se puede encontrar patologa asociada como

Hipertensin arterial, EPOC, Diabetes Mellitus, Cardiopata Isquemica etc. Debe solicitarse los exmenes prequirrgicos necesarios que permitan realizar un diagnostico y control adecuados de estas patologas. Hay que tener en cuenta el beneficio que tiene un manejo quirrgico rpido en las fracturas de cadera llevando a una rpida movilizacin del paciente con lo cual se evitan los efectos del decbito prolongado. Una vez logrado lo anterior se proceder al manejo definitivo. 3. Manejo Quirurgico Existen varias alternativas en el manejo quirrgico de las fracturas de cadera las cuales varan de acuerdo con cada caso. Generalmente se acepta que en pacientes jvenes y o activos se realice una reduccin abierta o cerrada y una osteosntesis con tornillos de compresin y en pacientes de edad avanzada con poca actividad fsica realizar un remplazo articular. En nuestro medio todava se utiliza la prtesis parcial como alternativa a la prtesis total en este tipo de pacientes. La cadera es tambin sitio de metstasis de tumores resultando en fracturas patolgicas. Se debe estudiar al paciente buscando el origen de la metstasis a la vez que se realiza el manejo como en las otras fracturas mencionadas. 4.Rehabilitacion El manejo post operatorio se debe dirigir hacia la movilizacin precoz del paciente luego del manejo quirrgico definitivo teniendo como objetivo la actividad desempeada por el mismo antes de la fractura. El periodo de inmovilizacin y de no apoyo de la extremidad depende del tipo de fractura y de la estabilizacin lograda con el tratamiento quirrgico lo cual depende de cada caso. Durante el periodo de no apoyo se realizaran ejercicios para mantener los arcos de movimiento de la cadera y rodilla. Se mantendr una actividad fsica de las extremidades no afectadas para evitar la atrofia por desuso. Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los miembros superiores y educacin en la marcha con estos aparatos. Pronstico En las estadsticas norteamericanas solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempear las actividades que desempeaban previamente a la fractura. Igualmente se encontr una mortalidad del 14 al 36% durante el primer ao la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Luego del ao las estadsticas son iguales a controles de la misma edad.