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“SUSTANCIAS IRRIGANTES UTILIZADAS EN ENDODONCIA” INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA PEDRO MARTIN BARRETO PONCE Lima-Perú 2012

“SUSTANCIAS IRRIGANTES UTILIZADAS EN ENDODONCIA”

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA

PEDRO MARTIN BARRETO PONCE

Lima-Perú

2012

RESUMEN

La irrigación en el tratamiento endodóntico es un paso indispensable para mejorar las posibilidades de que un tratamiento endodóntico sea exitoso. Se trata de usar una solución, de las tantas que existen, durante el tratamiento de conducto, particularmente durante la preparación biomecánica.

Existen gran variedad de soluciones irrigantes de diversa naturaleza y de características particulares dependiendo de su composición. Tenemos soluciones halogenadas como el Hipoclorito de Sodio; soluciones detergentes; quelantes como el EDTA; peróxidos; ácidos; asociaciones de los anteriores como EDTAC, RC-PREP; y actualmente también se están probando otras alternativas a parte de las tradicionales, como las soluciones naturales: Triphala, té verde, entre otras. Algunas de éstas poseen la capacidad de disolver tejidos, otras propiedades antibacterianas sobre diversos tipos de bacterias, algunas causan más daño a los tejidos, etc.

A raíz de todas estas diferencias es que se ve la importancia de conocer dichas soluciones a fondo, conociendo su composición, sus mecanismos de acción, su efecto sobre las bacterias, sobre la dentina, su toxicidad, y muchas otras propiedades. De esta forma el clínico estará en la capacidad de elegir el mejor irrigante, o la combinación de ellos, dependiendo del caso particular.

El objetivo de este trabajo es el de describir a detalle todos estos factores, además de los diversos sistemas y dispositivos para trabajar con estos irrigantes.

Palabras clave: Irrigación, NaOCl, EDTA, solución.

INDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla N°1: Patógenos endodónticos más importantes……………………………………………8

INDICE DE GRAFICOS

Pág.

Grafico 1: Saponificación……………………………………………………………………….26

Grafico 2: Neutralización……………………………………………………………………… 27

Grafico 3: Cloraminación……………………………………………………………………… 28

Grafico 4: Estructura química y mecanismo de unión del EDTA………………………………34

Grafico 5: Estructura química del ácido cítrico…………………………………………………41

Grafico 6: Técnicas y dispositivos de agitación e irrigación……………………………………55

INDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1: Sitios comunes de infección bacteriana del complejo dentino-pulpar…………………

5

Figura 2: Anatomía interna de un segundo molar maxilar… ………………………………

10

Figura 3: Tomografía microcomputarizada de canales puente……………………………………11

Figura 4: SEM de túbulos dentinarios yendo desde la pre-dentina hacia el cemento……

11

Figura 5: SEM de túbulos dentinarios conteniendo microorganismos en su interior…………… 12

Figura 6: Smear layer compuesto por substancias orgánicas e inorgánicas…………………

….12

Figura 7: SEM de superficie dentinaria con smear layer…………………………………………13

Figura 8: SEM de superficie dentinaria mostrando tampones de smear layer……………………14

Figura 9: SEM de superficie dentinaria con smear layer amorfo……………………………

….15

Figura 10: Ángulos de contacto desde 0 a 180………………………………………………

.17

Figura 11: Mojabilidad de diferentes fluidos…………………………………………………… 18

Figura 12: Smear layer empaquetado en tercio apical…………………………………………….23

Fig. 13: Uso de jeringa irrigante para remover debris……………………………………………23

Figura 14: Irrigación ayudando a remoción de debris………………………………………… 23

Figura 15: Imágenes de microscopio electrónico

……………………………………………….31

Figura 16: Efecto de los detergentes dotados de carga……………………………………

32

Figuras 17 y 18:.Sección histológica de tercio medio…………………………………………….37

Figura 19: Microfotografía S.E.M de tercio medio……………………………………………….38

Fig. 20: Irrigación con 3 ml y 6 ml de ácido cítrico……………………………………………….42

Figura 21: Mecanismo de acción de la CHX……………………………………………………

Pág.

45

Figura 22: Precipitado producido por mezcla de NaOCl y CHX…………………………………50

Figura 23: Tubos de ensayo con CHX al 2.0% y diferentes concentraciones de NaOCl…………52

Figura 24: Precipitado producido por mezcla de CHX y EDTA………………………………….53

Figura 25: Aguja con punta en bisel………………………………………………………………26

Figura 26: Aguja con punta monoject…………………………………………………………….57

Figura 27: Aguja con punta Safe-ended tip……………………………………………………….57

Figura 28: Inicio de la irrigación………………………………………………………………….58

Figura 29: Profundización de aguja irrigadora……………………………………………………59

Figura 30: Aguja irrigadora en tercio apical………………………………………………………59

Figura 31 y 32: Aspirado y secado final del conducto……

60

Figura 33: Stress producido por el irrigante sobre las paredes del conducto…………………… 62

Figura 34 y 35: Oscilaciones ultrasónicas………………………………………….…………… 68

Figura 36y 37: Efecto ultrasónico………………………………………………………………

70

Figura 38: Sistema EndoActivator……………………………………………………………… 71

Figura 39: El irrigador crea vibraciones sónicas en la jeringa y la aguja…………………………72

Figura 40: Sistema EndoVac……………………………………………………………………

73

Figura 41: Sistema RinsEndo y punta de irrigación y disco protector……………………………74

Figura 42: Sistema Endox………………………………………………………………………

75

Figura 43: Complicación de la irrigación con NaOCl…………………………………………….77

INDICE DE CONTENIDOS

Páginas

I. INTRODUCCION. ….……………………………………………………………………….………………. 1

II. SUSTANCIAS IRRIGANTES USADAS EN ENDODONCIA.

II.1. RESEÑA HISTORICA DE LOS IRRIGANTES ENDODONTICOS…………………………

2-4

II.2. IRRITANTES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES………………………

5-9

II.3. El SMEAR LAYER Y LOS OBSTACULOS EN LA REMOCION DE

LOS IRRITANTES EN EL

SITEMA DE CONDUCTOS RADICULARES………………

10-18

II.4. RAZONES POR LAS CUALES SE USAN AGENTES IRRRIGANTES EN LA ENDODONCIA…………………………………………………………………………

19-21

II.5. PROPIEDADES IDEALES DE LOS AGENTES IRRIGANTES……………………………

22-23

II.6. LISTADO DE SOLUCIONES IRRIGANTES………………………………………………

24-25

II.7. CARACTERISTICAS, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES

II.7.1.

Compuestos halogenados: Hipoclorito de Sodio……………

…………………

26-31

II.7.2. Tensoactivos (Detergentes)……………………………………………………………

…32-33

II.7.3. Quelantes: EDTA………………………………………………………………………… 34-38

II.7.4. Peróxidos: Peróxido de Hidrogeno……………………………………………………………39

II.7.5. Peróxido de Úrea…………………………………………………………………….……… 40

II.7.6. Ácidos: ácido cítrico……………………………………………………………………… 41-43

II.7.7. Otras soluciones: Clorhexidina…………………………………………………………….44-47

II.7.8. Triphala………………………………………………………………………………………

48

II.8. INTERACCIONES ENTRE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES…………………………… 50-53

II.9. TECNICAS Y DISPOSITIVOS DE IRRIGACION…………………………………………….54-75

II.10. ACCIDENTES EN LA IRRIGACION INTRACONDUCTO……………………………… 76-77

III. ESTUDIOS COMPARATIVOS…………………………………………………………

………

78-82

IV. CONLCUSIONES……………………………………………………………………………………83-84

V. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………

85-90

1

I.

INTRODUCCION

Se ha reconocido indiscutiblemente que las bacterias son la causa principal de las patologías pulpares y periapicales que afectan a las piezas dentarias. Por ende, el éxito que se pueda dar en un tratamiento de conductos dependerá de la remoción y/o eliminación de esto agentes patológicos, al igual que de la prevención de una posible reinfección. 1

Un tratamiento de conductos exitoso se basa en una desinfección exhaustiva del canal radicular, lo que se logra a través de diversas técnicas de instrumentación, el uso de irrigantes y, posteriormente, una correcta obturación. 2

Durante todo este proceso, se producen residuos de material orgánico e inorgánico, el cual contiene restos de bacterias y sus productos. Éste es conocido como smear layer. Dichos restos pueden impedir la penetración de los diversos medicamentos intraconducto que se utilizan dentro de los túbulos dentinarios, y también pueden influir negativamente en el material de obturación que se utilizará posteriormente, alterando su adaptación con las paredes del canal radicular. 3

Anteriormente se pensaba que alguna falla en la obturación era la causa principal del fracaso en un tratamiento de conducto, lo cual actualmente ha pasado a un segundo nivel, ya que la obturación va de la mano con la desinfección y conformación del conducto. Es aceptado en la actualidad que es mucho más importante la desinfección del canal radicular para asegurar o mejorar las posibilidades de éxito en el tratamiento, y que si esto no se cumple, la obturación, por excelente que sea, no logrará un éxito. 4

Por todo lo mencionado anteriormente, surge la necesidad de conocer los diversos mecanismos por los cuales se logra la desinfección adecuada del conducto radicular, y como es que los diversos agentes irrigantes actúan sobre los microorganismos presentes en la patología pulpar y/o periapical, de modo que el profesional sea capaz de realizar tratamientos y decisiones acertadas con base científica.

2

II. SUSTANCIA IRRIGANTES USADAS EN ENDODONCIA

II.2. RESEÑA HISTORICA DE LOS IRRIGANTES ENDODONTICOS

En 1847 Semmelweis introdujo la solución de hipoclorito de sodio en la medicina para el lavado de las manos.

Schreier en 1893, retiró tejidos necróticos mediante la introducción de potasio o sodio metálicos en los conductos radiculares, produciendo según el autor “fuegos artificiales”. (Schreier, E. O y Bakland 1996).

Dakin en 1915, comenzó a usar el hipoclorito de sodio al 0,5% para el manejo de las heridas (solución de Dakin) al término de la primera guerra mundial. Con el transcurso del tiempo fueron apareciendo numerosas soluciones que contenían cloro, los cuales pasaron a ser sumamente utilizados en medicina, en cirugía, y aun hoy en odontología, gracias a las investigaciones realizadas por Dakin, y Dakin y Dunham, respectivamente en 1915, 1916 y 1917.

En 1918, Carrel y De Helly, citados por Sollman (Sollman T., 1948), desarrollaron una técnica de irrigación de los campos operatorios con soluciones cloradas. Su empleo en endodoncia fue sugerido por Blass (Blass citado por Walker, 1936), empleado por Walker (Walker, A, 1936) en 1936 y difundido ampliamente por Grossman (Grossman, L.I.,

1943).

Grossman y Meimann (Grossman, L.I y Meinmann, B.W., 1941), ensayaron varios agentes químicos utilizados durante la fase de preparación biomecánica de los conductos radiculares y comprobaron que el hipoclorito de sodio al 5% fue el disolvente más eficaz del tejido pulpar.

Grossman, en 1943, sugirió el empleo alternado de ese hipoclorito con agua oxigenada de 10 v.

3

Auerbach (Auerbach, M.B., 1953), después del aislamiento absoluto de 60 dientes despulpados e infectados, obtuvo un 78% de pruebas bacteriológicas negativas inmediatamente después de la intervención, solamente con instrumentación mecánica e inundación de los conductos radiculares con esta sustancia.

Stewart (Stewart, G.G., 1955) obtuvo un 94% de las pruebas bacteriológicamente negativas después de la instrumentación y la irrigación de los conductos radiculares con Hipoclorito de sodio y agua oxigenada, en resultados obtenidos también inmediatamente después de aquel acto operatorio.

Piloto (Piloto, L. 1958) recomendó la supresión del agua oxigenada ya que según su opinión no disminuiría en nada la limpieza del conducto radicular por medio de la irrigación y la aspiración, utilizándose únicamente el hipoclorito de sodio.

Marshall y col, (Marshall, F. J. et al, 1960) mostraron en sus estudios que los antisépticos acuosos penetraban más fácilmente en los túbulos dentinarios que las sustancias no acuosas, y que el hipoclorito de sodio al 5%, en consecuencia de esta penetración, aumentaba la permeabilidad dentinaria.

Con respecto a la utilización de los detergentes sintéticos en endodoncia, ya en 1958 Rapela (Rapela, D. E., 1958) había empleado estos agentes como vehículo de antibióticos, con la finalidad de obtener un mejor acceso a las zonas inaccesibles del conducto radicular.

Además, en 1960, Bozzo y Nascimento (Bozzo, L. Y Nascimento, A., 1966) recomendaron el “Duponol C” (mezcla de alquisulfato de sodio) en solución al 2% en agua destilada.

Bevilacqua (Filgueiras, J. et al, 1962) afirmó estar utilizando un detergente catiónico, el cloruro de acil dimetil-bencilamonio en concentración de 1:1000, conocido por su nombre comercial de Zefirol.

4

En lo que respecta al uso de las sustancias quelantes en endodoncia, Ostby (Ostby, N. B., 1957) utilizó el ácido etilendiaminotetraacético bajo la forma de una sal disódica, con alta capacidad de formar compuestos no iónicos y solubles, con un gran número de iones calcio.

Fehr y Ostby (Fehr, F. R. y Ostby N. B., 1963) observaron que la extensión de la desmineralización del E.D.T.A. fue proporcional al tiempo de aplicación. En un estudio comparativo con ácido sulfúrico al 50%, los autores citados probaron que una aplicación de E.D.T.A. durante 5 minutos sobre la dentina desmineralizaba una capa de 20 a 30 um, y que aplicada por 48 horas demostraba una marcada acción quelante, en una profundidad de aproximadamente 50 um. Además demostraron que la capa alcanzada por el agente estudiado se presentaba bien definida y limitada por una línea regular de demarcación, demostrando que este agente tenía autodelimitación, lo que es de una gran importancia clínica.

Kotula y Bordacova (Kotula, R. Y Bordacova, J., 1970) evidenciaron in vivo que el E.D.T.A. al 10% reducía considerablemente la población bacteriana del conducto en 10 minutos.

Entre los años 1930 y 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas por su propiedad para disolver los tejidos, las cuales no obtuvieron una gran aceptación, y se mostró que poseíanmuy poca propiedad para disolver el tejido necrótico dentro de los sistemas de conductos radiculares (Lasala, A., 1992).

El agua destilada era el irrigante endodóntico más frecuentemente usado antes de 1940, y también se usaron ácidos como el ácido clorhídrico al 30% y el ácido sulfúrico al 50%, sin entender los peligros que estos agentes ocasionarían a los tejidos perirradiculares. (Lasala, A., 1992)

Lasala (Lasala, A., 1992) refiere que en 1957 Richman utilizó por primera vez el ultrasonido durante el tratamiento de conductos, empleando el cavitrón con irrigación, obteniendo buenos resultados. 5

5

II.2 IRRITANTES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

Normalmente, la pulpa dental se encuentra estéril y se encuentra relacionada primariamente con la producción de dentina y con la sensibilidad dentaria. La pulpa y la dentina forman un complejo funcional, el cual está protegido de sustancias exógenas provenientes de la cavidad oral. Dicha protección es brindada por el cemento y por el esmalte. Cuando dicho complejo dentino-pulpar es infectado, los tejidos reaccionan en un intento de erradicar las bacterias causantes del problema. Sin embargo, si la ruta de infección no es erradicada por este proceso inmunocompetente, o por procedimientos operatorios, los agentes patógenos sobrepasaran la respuesta de este complejo y provocarán las diversas patologías pulpares: pulpitis, necrosis e infección del conducto radicular, lo que llevará posteriormente a la patología periapical. 6

que llevará posteriormente a la patología periapical. 6 Fig. 1: Sitios comunes de infección bacteriana del

Fig. 1: Sitios comunes de infección bacteriana del complejo dentino-pulpar.

(Tomado de: Love R, Jenkinson H. Invasion of dentinal tubules by oral bacteria. Crit Rev Oral Biol Med. 2002; 13(2):171-183). 6

6

Con respecto a esto, las lesiones de caries dental siguen siendo la causa principal de patologías pulpares en la actualidad. Las vías por las cuales los microorganismos ingresan al espacio pulpar incluyen: exposición directa de la cámara pulpar (trauma, caries dental, procedimientos dentales), túbulos dentinarios, canales accesorios y laterales, entre otros. 7

Túbulos dentinarios: producto de una lesión cariosa, o durante algún procedimiento dental, los microorganismos pueden utilizar el camino dado por estos túbulos, en una dirección centrípeta, para llegar a la pulpa dental. Estos microorganismos logran tener acceso a la cámara pulpar cuando la distancia o grosor de dentina que existe entre el borde de la lesión cariosa y la pulpa dental es de 0.2 mm.

Cavidad abierta: La exposición pulpar directa de origen traumática, como la que ocurre en las fracturas o traumatismos dentales, o la que se da como producto de una iatrogenia por operatoria dental rompen la barrera física compuesta por las estructuras dentales y deja a la pulpa dental en contacto con un ambiente oral séptico con gran cantidad de microorganismos.

Membrana periodontal: El sulcus gingival contiene gran cantidad de microorganismos, los cuales pueden alcanzar la cámara pulpar a través de la membrana periodontal, usando como vías de acceso los conductos laterales o el foramen apical. Estas vías se vuelven “disponibles” para los microorganismos durante: la profilaxis dental, por luxación dental, y más significativamente, por el resultado de la migración de la inserción epitelial que da lugar a la formación de bolsas periodontales.

Flujo sanguíneo: Una bacteremia transitoria puede ocurrir por un gran número de razones durante el día de una persona saludable. Las bacterias presentes en la sangre son atraídas a la pulpa dental después de algún trauma o procedimiento operatorio que produzca inflamación sin causar exposición pulpar. Este tipo de atracción a través de la sangre o la linfa es conocida como anaforesis, la cual sirve como una vía para la infección endodóntica.

7

Restauraciones en mal estado: Diversos estudios han probado que la contaminación salival puede alcanzar el área periapical en menos de 6 semanas en conductos obturados con gutapercha y selladores. Si la restauración temporal se desprende o se daña, o si la pieza dentaria se fractura antes de ser restaurada definitivamente, o si esta restauración final es inadecuada, las bacterias podrían tener acceso a los tejidos periapicales.

Piezas adyacentes: En algunos casos la pulpa dental sana de un diente puede resultar infectado a partir de otra pieza dentaria. Los microorganismos patógenos pueden alcanzar el canal radicular principal o los canales accesorios e infectar otros dientes como consecuencia de la contigüidad de los tejidos, expandiendo la infección a un diente adyacente. 8

Todos estos mecanismos o medios por los cuales los microorganismos logran llegar a la cámara pulpar conducen a la infección del conducto radicular, lo que a su vez conducirá a una necrosis pulpar. Como consecuencia de la necrosis, el medio ambiente endodóntico se vuelve un hábitat selectivo para el establecimiento de una microbiota mixta, liderada por bacterias anaerobias. En etapas más avanzadas de la infección, la organización bacteriana se asemeja al biofilm, el cual se encuentra adherido a las paredes del canal radicular. Este ambiente séptico entra en contacto con los tejidos periodontales a través del foramen apical y a través de los conductos laterales, induciendo a una respuesta inflamatoria del paciente. 9

Más de 150 especies de bacterias han sido identificadas en conductos radiculares infectados. Diversos estudios han demostrado una predominancia de anaerobios estrictos y facultativos, incluyendo Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella y Streptococus. Las bacterias dentro del canal radicular son la causa más importante de la patología periapical, y si no se trata adecuadamente el problema puede dar origen a un absceso dentoalveolar, lo cual puede ser potencialmente peligroso.

8

Diversos reportes han sugerido que las bacterias endodónticas pueden estar involucradas en complicaciones extraorales, como la sinusitis maxilar crónica (Melen et al., 1986), celulitis orbitaria (Ngeow, 1999), endocarditis infecciosa (Bate et al., 2000), e inclusive en abscesos cerebrales (Henig et al, 1978). Debido a esto, el conocimiento adecuado y substancial de la microbiota endodóntica es un requisito importante para la microbiología oral y médica. 10

Tabla N°1: Patógenos endodónticos más importantes

MICROORGANISMO

TIPO DE INFECCION ENDODONTICA

Treponema denticola

Primaria

Tannerella forsythia

Primaria

Porphyromonas endodontalis

Primaria

Porphyromonas gingivalis

Primaria

Parvimonas micra

Primaria

Prevotella intermedia/ nigrescens

Primaria

Fusobacterium nucleatum

Primaria

Campylobacter rectus

Primaria

Streptococcus anginosus group

Primaria, persistente, secundaria

Enterococcus faecalis

Persistente, secundaria

Candida albicans (yeast)

Persistente, secundaria

(Tomado de: Siqueira J, Rocas I. Bacterial Pathogenesis and Mediators in Apical Periodontitis. Braz Dent J. 2007; 18(4): 267-280). 9

9

Muy pocos de estos patógenos, sino es que ninguno, son capaces de inducir todos los eventos incluidos en la patogénesis de las distintas formas de periodontitis apical de forma individual. Probablemente dicho proceso requiere una interacción organizada de los diversos miembros de la microbiota endodóntica y sus respectivos atributos de virulencia (Tabla 1).

10

II.2

El SMEAR LAYER Y LOS OBSTACULOS EN LA REMOCION DE LOS

IRRITANTES EN EL SITEMA DE CONDUCTOS RADICULARES.

Existen varios factores que contribuyen a que se den obstáculos en lograr el objetivo

primario de limpiar efectivamente y conformar adecuadamente el conducto radicular

infectado. Entre éstos tenemos: la complejidad del sistema de conductos radiculares, la

presencia de numerosos túbulos dentinarios, invasión de los túbulos por los

microorganismos, la formación del smear layer durante la instrumentación y preparación

biomecánica y la presencia de dentina como tejido.

Diversos estudios microscópicos hechos a los conductos radiculares muestran la

existencia de sistemas complejos e irregulares con varios canales accesorios, estrechos,

unidos, etc. (Figura 2 y 3).

canales accesorios, estrechos, unidos, etc. (Figura 2 y 3). Fig. 2: Anatomía interna de un segundo

Fig. 2: Anatomía interna de un segundo molar maxilar después de descalcificación, deshidratación y colocación en tinta india.

(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and

Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7). 4

11

11 Fig. 3: Tomografía microcomputarizada de canales puente en la raíz mesial de molares mandibulares. (Tomado

Fig. 3: Tomografía microcomputarizada de canales puente en la raíz mesial de molares mandibulares.

(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7). 4

En el canal radicular, los túbulos dentinarios se extienden desde la pulpa hasta la unión cemento-dentina (Figura 4).

desde la pulpa hasta la unión cemento-dentina (Figura 4). Fig. 4: SEM de túbulos dentinarios yendo

Fig. 4: SEM de túbulos dentinarios yendo desde la pre-dentina hacia el cemento.

(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7). 4

12

Varios investigadores han reportado la presencia de bacterias en los túbulos dentinarios de los dientes infectados, aproximadamente a la mitad de la distancia entre el conducto radicular y la unión cemento-dentina. La presencia de estas dificultades o complicaciones es de gran importancia para los operadores, y deben ser tomadas en consideración durante la limpieza y conformación del canal radicular (Fig. 5).

la limpieza y conformación del canal radicular (Fig. 5). Fig. 5: SEM de túbulos dentinarios conteniendo

Fig. 5: SEM de túbulos dentinarios conteniendo microorganismos en su interior.

(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7). 4

Además de estas dificultades naturales, se conoce que durante la limpieza y conformación del conducto radicular se forma el smear layer, el cual cubre las paredes del conducto radicular instrumentado. Este smear layer contiene sustancias inorgánicas y orgánicas, al igual que fragmentos de procesos odontoblásticos, microorganismos y debris necrótico (Fig. 6).

microorganismos y debris necrótico (Fig. 6). Fig. 6: Smear layer compuesto por substancias orgánicas e

Fig. 6: Smear layer compuesto por substancias orgánicas e inorgánicas.

(Tomado de: Colleagues for Excellence. Root Canal Irrigants and Disinfectants. American Association of Endodontists. 2011; 2-7). 4

13

Como se mencionó anteriormente, cada vez que la dentina es trabajada con instrumentos manuales o rotatorios, los tejidos mineralizados son hechos pequeños pedazos, lo que produce una cantidad considerable de debris. Mucho de este debris, compuesto por pequeñas partículas de matriz colágena mineralizada, es esparcida sobre la superficie y forma lo que se conoce como el smear layer. 11

Cameron (1983) y Mader et al (1984) dividieron el material del smear layer en 2 partes: la primera fue el smear layer superficial, y la segunda el material empaquetado en los túbulos dentinarios (Fig. 7).

material empaquetado en los túbulos dentinarios (Fig. 7). Fig. 7: SEM de superficie dentinaria con smear

Fig. 7: SEM de superficie dentinaria con smear layer. Las formas agrietadas son artefactos cubriendo túbulos dentinario.

(Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 215). 11

El empaquetamiento del smear layer se encontró en los túbulos hasta una profundidad de 40 um. Branston y Jhonson and Mader et al (1984) concluyeron que el fenómeno de empaquetamiento de los túbulos se producía por la acción de la instrumentación. 11

14

Los diversos componentes del smear layer pueden ser forzados dentro de los túbulos dentinarios hasta diferentes profundidades y producir tampones de smear layer (Moodnik et al. 1976, Brannstrom et al. 1980, Cengiz et al. 1990)

Cengiz et al (1990) también propusieron que la penetración del smear layer a los túbulos dentinarios podrían ser causados por acción capilar, como resultado de las fuerzas adhesivas entre los túbulos dentinarios y el material (Fig 8).

entre los túbulos dentinarios y el material (Fig 8). Fig. 8: SEM de superficie dentinaria mostrando

Fig. 8: SEM de superficie dentinaria mostrando tampones de smear layer obstruyendo los túbulos.

(Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 215). 11

La formación de smear layer es prácticamente inevitable durante el tratamiento de conducto. Generalmente tiene una apariencia amorfa irregular y granular. Se piensa que dicha apariencia se debe o se forma por translocación y alisado de los componentes de las paredes dentinarias durante el tratamiento radicular. 11

15

15 Fig. 9: SEM de superficie dentinaria con smear layer amorfo con apariencia granular y presencia

Fig. 9: SEM de superficie dentinaria con smear layer amorfo con apariencia granular y presencia moderada de debris.

(Tomado de: Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics, a review. International Endodontic Journal. 2010; 43: 215). 11

Se ha llegado a diversas conclusiones con respecto al efecto del smear layer en el sellado coronal y apical. Algunos autores sugieren que mantener el smear layer podría bloquear los túbulos dentinarios y limitar la penetración bacterial y de toxinas, alterando la permeabilidad dentinaria (Michelich et al. 1980, Pashley et al. 1981, Safavi et al. 1990). Otros creen que, siendo una estructura adherente débil, el smear layer debería ser completamente removido de las paredes radiculares, ya que puede albergar bacterias y proveer una vía de filtración, además de limitar la efectiva desinfección, evitando que el hipoclorito de sodio, hidróxido de calcio, y otros medicamentos intraconducto penetren los túbulos y cumplan su función. 11

Razones por la cuales se debe remover el smear layer:

a) Tiene un volumen y espesor impredecible, ya que en gran parte está compuesto por agua.

16

b) Contiene bacterias y sus sub productos, al igual que tejido necrótico. Las bacterias pueden sobrevivir y multiplicarse, proliferando en los túbulos dentinarios.

c) Puede actuar como sustrato bacteriano, permitiendo que penetren profundamente en los túbulos dentinarios.

d) Puede limitar la penetración óptima de los agentes desinfectantes y bloquear su acción.

e) Puede actuar como barrera entre los materiales de obturación y las paredes radiculares, evitando la formación de un sellado satisfactorio.

f) Es una estructura adherente débil, siendo potencialmente una vía de filtración y de contaminación bacteriana.

Sin embargo, algunos investigadores apoyan el mantenimiento del smear layer durante la preparación del conducto, ya que, afirman, puede bloquear los túbulos dentinarios, evitando el paso de bacterias y otros irritantes al alterar la permeabilidad (Michelich et al. 1980, Pashley et al.1981, Safavi et al. 1990, Drake et al. 1994, Galvan et al. 1994).

Varios estudios se han hecho para evaluar estas afirmaciones. Una revisión sistemática y meta-análisis fue hecho por Shahravan et al (2007) para determinar si la remoción del smear layer reducía la filtración de dientes obturados ex-vivo. Se evaluaron 26 estudios con 65 comparaciones; 54% reportaron que no hay diferencia significativa, 41% estuvieron a favor de la remoción del smear layer y 5% estuvieron a favor de mantenerla. Se concluyó que la remoción del smear layer favorecía el sellado del sistema de conductos radiculares, mientras que otros factores como la técnica o el tipo de sellador no producían efectos significativos. 11

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COMPORTAMIENTO DE SOLUCIONES ACUOSAS SOBRE UNA SUPERFICIE

La mojabilidad es la capacidad que tiene un líquido de extenderse y dejar una traza sobre un sólido. Depende de las interacciones intermoleculares entre las moléculas superficiales de ambas sustancias. Se puede determinar a partir del ángulo que el líquido forma en la superficie de contacto con el sólido, denominado ángulo de contacto; a menor ángulo de contacto, mayor mojabilidad. La mojabilidad está relacionada con otros efectos, como la capilaridad. Independientemente del valor de la mojabilidad, cualquier líquido sobre una superficie sólida forma un casquete esférico Algunas sustancias disueltas en el agua pueden modificar su tensión superficial y por tanto su mojabilidad.

El ángulo de contacto es el ángulo que forma el líquido respecto a la superficie de contacto con el sólido, y está determinado por la resultante de las fuerzas adhesivas y cohesivas. Como la tendencia de una gota a expandirse en una superficie plana aumenta con la disminución del ángulo de contacto, este ángulo proporciona una medida de la inversa de la mojabilidad.

proporciona una medida de la inversa de la mojabilidad. Fig. 10: Ángulos de contacto desde 0

Fig. 10: Ángulos de contacto desde 0 a 180.

(Tomado de: Montes Ruiz J. Efecto de la rugosidad y heterogeneidad superficial en fenómenos de mojado. Granada: 2009). 12

18

Un ángulo de contacto pequeño (< 90°) indica que la mojabilidad es muy alta, y el fluido se extenderá sobre la superficie; ángulos de contacto grandes (> 90°) significan que la mojabilidad es baja y el fluido disminuirá el contacto con la superficie, formando una gota compacta. 12

La acción más importante de un agente humectante es la de disminuir el ángulo de contacto entre el líquido y la superficie en que se apoya, entendiendo por ángulo de contacto el ángulo que existe entre la superficie de una gotita líquida y la superficie sobre la cual se encuentran. El ángulo de contacto entre un líquido y un sólido puede variar desde 0°, señal de que el líquido moja completamente al sólido, hasta aproximarse a 180°, cuan do la acción mojante es insignificante; pudiendo también presentar cualquier valor intermedio entre estos límites, como se señala en esta figura. El ángulo de contacto que se forma entre una gota de agua y una superficie grasienta es debido a que este líquido, al aplicarlo sobre la citada superficie, la moja de forma incompleta, pero cuando se coloca la gota de agua sobre una superficie de vidrio muy limpia, aquélla se extiende espontáneamente, no existiendo ángulo de contacto alguno, resultado éste que puede interpretarse asignando al agua sobre el vidrio un coeficiente de extensión elevado o estableciendo que el ángulo de contacto entre el agua y el vidrio es cero. Si al agua se le añade un agente humectante apropiado, la disolución se extenderá espontáneamente sobre una superficie, aunque esté engrasada. 12

sobre una superficie, aunque esté engrasada. 1 2 Fig. 11: Mojabilidad de diferentes fluidos. El fluido

Fig. 11: Mojabilidad de diferentes fluidos. El fluido A posee una mojabilidad muy pequeña y un

ángulo de contacto muy grande (ángulo obtuso), mientras que la mojabilidad del C es muy grande

y su ángulo de contacto muy pequeño (ángulo agudo).

(Tomado de: Montes Ruiz J. Efecto de la rugosidad y heterogeneidad superficial en fenómenos de mojado. Granada: 2009). 12

19

II.3

RAZONES POR LAS CUALES SE USAN AGENTES IRRRIGANTES EN ENDODONCIA.

LA

El éxito de un tratamiento de conducto, como ya fue mencionado, se debe a la adecuada limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares, seguida de la adecuada obturación del mismo. Durante este proceso se forma, como ya sabemos, el smear layer, compuesto de contaminantes inorgánicos inespecíficos y componentes orgánicos como proteínas coaguladas, pulpa necrótica o vital, células sanguíneas, microorganismos, etc. Desde McComb & Smith (1975), quienes fueron los primeros en demostrar la presencia del smear layer en los conductos instrumentados, se han hecho varios reportes en la literatura sobre los diversos métodos para removerlo, entre los cuales se encuentran los diversos irrigantes endodónticos. 13

La irrigación y aspiración en endodoncia consisten en hacer pasar un líquido a través de las paredes del conducto radicular con la finalidad de remover restos pulpares, remanentes de dentina como consecuencia de la instrumentación, microorganismos y otros detritos. Dicho procedimiento juega un papel importante en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares, evidenciándose diversos grados de acción antibacteriana dependiendo del irrigante utilizado, y es una parte integral de los procedimientos de preparación del conducto. 14

Este procedimiento siempre debe realizarse antes de determinar la longitud de trabajo. Al irrigar se expelen los materiales fragmentados, necróticos y contaminados antes de que, inadvertidamente, puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales. 15

Constituye un paso muy importante en el proceso de limpieza y conformación del sistema de conductos, siendo el último procedimiento previo a la obturación tridimensional del mismo. 16

20

El papel clave de los irrigantes endodónticos es la limpieza del conducto durante el proceso de ensanchado y conformación, eliminando así el tejido vital o necrótico de la pulpa dental, al mismo tiempo que neutralizan o eliminan las bacterias y sus productos metabólicos asociados. Si bien es cierto que la conformación del conducto radicular se ha visto beneficiado por los avances tecnológicos, la actual limpieza del sistema de conductos sigue basándose en el uso de las sustancias irrigantes, debido a la irregularidad y complejidad anatómica de las piezas dentarias. 17

Las funciones más importantes y fundamentales de los irrigantes son:

a. Limpieza de debris.

b. Disolución de los tejidos.

c. Acción antibacteriana.

d. Lubricación. 18

Cuando se dispone de un entorno húmedo durante la preparación de un conducto, los remanentes de dentina reflotan hacia la cámara pulpar, de donde pueden ser extraídas mediante aspiración o con la ayuda de puntas de papel; de ese modo no son enviados hacia la zona apical, obstruyendo el conducto e impidiendo la correcta obturación de los conductos.

Las probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador son mucho menores cuando las paredes del conducto están lubricadas por algún irrigante.

Los irrigantes usados habitualmente tienen además la propiedad de disolver los tejidos necróticos.

En combinación con la instrumentación intraconducto, los irrigantes desprenden los residuos, el tejido pulpar y los microorganismos de las paredes irregulares de la dentina, facilitando su extracción del conducto.

21

Dado que las limas y los ensanchadores son muy pequeños y no se ajustan bien a los conductos accesorios, son los irrigantes los que disuelven los restos tisulares que quedan en el interior de los mismos, para que posteriormente se puedan introducir o condensar los materiales de obturación en esas zonas.

La mayoría de los irrigantes son bactericidas, y su efecto antibacteriano se ve potenciado por la eliminación de los residuos necróticos del interior de los conductos.

Ejercen además una acción blanqueadora, reduciendo los cambios de color producidos por los traumatismos o las restauraciones extensas de amalgama de plata, y limitando el riesgo de oscurecimiento postoperatorio. 19

22

II.4

PROPIEDADES IDEALES DE LOS AGENTES IRRIGANTES

Muchos tipos de soluciones se usan como agentes irrigantes, cada una de ellas con diferentes propiedades y características particulares. Aunque la función principal de un irrigante es eliminar el debris del canal radicular, también poseen propiedades adicionales que ayudan en la limpieza/desinfección y conformación del conducto.

Las propiedades ideales de los agentes irrigantes se pueden resumir en:

a. Poseer propiedades antimicrobianas de amplio espectro.

b. Ayudar en el desbridamiento del sistema de conductos.

c. Habilidad de disolver tejido necrótico o debris: en regiones inaccesibles para los

instrumentos, el irrigante puede disolver o ablandar remanentes de tejido blando o

firme, permitiendo su remoción.

d. Bajo nivel de toxicidad: el irrigante no debería provocar injurias a los tejidos

periapicales.

e. Funcionar como un buen lubricante: la lubricación ayuda a los instrumentos a

trabajar más suavemente a través del conducto. Todos los líquidos poseen este

efecto, unos más que otros.

f. Tener baja tensión superficial, para que así pueda fluir por áreas de difícil acceso.

Esta propiedad promueve el flujo dentro de los túbulos dentinarios y dentro de

áreas inaccesibles. Al alcohol adherido a un irrigante disminuye su tensión

superficial e incrementa su penetrabilidad.

g. Ser capaz de esterilizar el conducto radicular, o al menos desinfectarlo.

h. Ser capaz de prevenir la formación de smear layer durante la instrumentación, o

disolverlo una vez formado.

23

Otras propiedades deseables de un irrigante ideal incluyen disponibilidad, costo, facilidad

de uso, adecuada vida media y facilidad de almacenaje. Además de estas propiedades, si

los irrigantes entran en contacto con tejido vital, esto debería ser sistémicamente no

tóxico, no agresivo para los tejidos periodontales,

reacción anafiláctica. 20, 21

y tener poco potencial para causar

2 0 , 2 1 y tener poco potencial para causar Fig. 12: Smear layer empaquetado

Fig. 12: Smear layer empaquetado en tercio apical.

causar Fig. 12: Smear layer empaquetado en tercio apical. Fig. 13: Uso de jeringa irrigante para

Fig. 13: Uso de jeringa irrigante para remover debris.

(Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007). 21

(Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007). 21

New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007). 2 1 Fig. 14: Irrigación ayudando a remoción de

Fig. 14: Irrigación ayudando a remoción de debris.

(Tomado de: Garg N, Garg A. Textbook of Endodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Mecical Publishers: 2007). 21

24

II.6. LISTADO DE SOLUCIONES IRRIGANTES

En endodoncia, las sustancias y soluciones más comúnmente usadas son: 22

Compuestos

halogenados

Tensoactivos

Quelantes

son: 2 2 Compuestos halogenados Tensoactivos Quelantes  Hipoclorito de sodio al 5% (soda clorada), al

Hipoclorito de sodio al 5% (soda clorada), al 2,5% (solución de

Labarraque), al 1% y al 0,5%.

Hipoclorito de sodio al 1% con 16% de cloruro de sodio (Solución de

Milton).

Hipoclorito de sodio al 0,5% con ácido bórico para reducir el pH

(Solución de Dakin).

Hipoclorito de sodio al 0,5% con bicarbonato de sodio (Solución de

Dausfrene).

Tensoactivos Aniónicos

Lauril sulfato de sodio (Texapon).

Lauril dietileno glicol éter sulfato de sodio (Tergentol).

Tensoactivos Catiónicos

Cetavlon (brometo de cetiltrimetilamonio)

Dehyquart A (cloruro de cetiltrimetilamonio)

Biosept (cloruro cetilpiridino)

Zefirol (cloruro de benzalconio)

Tensoactivos Neutros

Tween 80

EDTA.

Salvizol (tensoactivo quelante).

25

Peróxidos

Ácidos

Asociaciones

y/o mezclas

Otras

Soluciones

o s Asociaciones y/o mezclas Otras Soluciones  Peróxido de Hidrogeno.  Peróxido de

Peróxido de Hidrogeno.

Peróxido de Úrea.

Peróxido de Hidrogeno.  Peróxido de Úrea.  Ácido cítrico.  Detergente aniónico +

Ácido cítrico.

Detergente aniónico + Hipoclorito de sodio

Detergente aniónico + Nitrofurazona (Tergentol/Furacin)

Detergente aniónico + Hidróxido de calcio (Irrigocal y Tergidrox).

Detergente aniónico + EDTA

Hipoclorito de sodio alternado con peróxido de hidrógeno (Reacción de

Grossman)

Hipoclorito de sodio + Ácido cítrico (Loel)

Detergente catiónico + EDTA = EDTAC

Peróxido de urea + EDTA+ Carbowax (RC-PREP) neutralizado con

Hipoclorito de sodio al 5% (Stewart et al)

Peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax neutralizado con Hipoclorito de

sodio (Solución de Dakin)(Paiva y Antoniazzi)

-

Clorhexidina

-

Triphala

-

Té verde

-

Agua de toronja

26

II.7. CARACTERISTICAS, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES

COMPUESTOS HALOGENDOS: HIPOCLORITO DE SODIO:

Es un compuesto químico resultante de la mezcla de cloro, hidróxido de sodio y agua. Fue desarrollado por el francés Berthollet en 1787 para blanquear telas. Luego, a finales del siglo XIX, Luis Pasteur comprobó su poder de desinfección, extendiendo su uso a la defensa de la salud contra gérmenes y bacterias. 23

El cloro es uno de los elementos más ampliamente distribuidos en la tierra. No se encuentra en un estado libre en la naturaleza, pero existe en combinación con sodio, potasio, calcio y magnesio. En el cuerpo humano, los compuestos de cloro son parte del sistema inmune inespecífico y son generados por los neutrófilos.

Las preparaciones de hipoclorito eliminan esporas y virus, y muestran un mayor efecto disolvente en tejido necrótico que en vital. 24

MECANISMOS DE ACCION.- Los efectos que el Hipoclorito de Sodio ejerce sobre los tejidos operan mediante tres mecanismos:

a.

Saponificación: donde actúa como un solvente orgánico que degrada los ácidos grasos hacia sales ácidas grasosas (jabón) y glicerol (alcohol), lo que reduce la tensión superficial de la solución remanente.

reduce la tensión superficial de la solución remanente. Grafico 1: Saponificación. (Tomado de: Deivanayagam K,

Grafico 1: Saponificación.

(Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative Dentistry. 2010; 13: 25664). 25

27

b. Neutralización: donde actúa neutralizando aminoácidos, formando agua y sal. Con la salida de los iones hidroxilo se produce una reducción de pH.

de los iones hidroxilo se produce una reducción de pH. Grafico 2: Neutralización. (Tomado de: Deivanayagam

Grafico 2: Neutralización.

(Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative Dentistry. 2010; 13: 25664). 25

c. Cloraminación: la reacción entre el cloro y el grupo amino forma cloraminas que interfieren en el metabolismo celular. El cloro posee una acción antimicrobiana, inhibiendo enzimas esenciales de las bacterias por medio de oxidación.

Cuando el ácido hipocloroso, una sustancia presente en la solución de NaOCl, entra en contacto con los tejidos orgánicos, actúa como solvente y libera clorina, la cual se combina con el grupo proteína amino para formar cloraminas. El ácido hipocloroso (HOCl) y los iones hipoclorito (OCl) llevan a la degradación amino ácida y a hidrólisis. La reacción de cloraminación entre la clorina y el grupo amino (NH) forma cloraminas, las cuales interfieren en el metabolismo celular. La clorina (fuerte oxidante) tiene una acción antimicrobial, inhibiendo las enzimas bacterianas y llevando a una oxidación irreversible de grupos SH (grupos sulfidrilo) de enzimas bacterianas esenciales.

28

28 Grafico 3: Cloraminación. (Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative

Grafico 3: Cloraminación.

(Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative Dentistry. 2010; 13: 25664). 25

Por todo esto, la saponificación, la neutralización amino ácida, y las reacciones de cloraminación que ocurren en presencia de microorganismos y tejido orgánico son las que le dan la cualidad al hipoclorito de sodio de tener efecto antimicrobiano y de disolver tejidos. 23, 25.

El NaOCl es comúnmente usado en concentraciones entre 0.5% Y 6%. Es un potente agente antimicrobiano, capaz de matar instantáneamente la mayoría de bacterias en contacto directo. También es efectivo disolviendo remanentes de pulpa y colágeno, los componentes orgánicos más importantes de la dentina. Aunque el hipoclorito por sí solo no remueve el smear layer, afecta su parte orgánica, haciendo que su remoción completa sea posible gracias a la subsecuente irrigación con EDTA y ácido cítrico (CA).

Es usado como una solución no bufferada a un pH de 11 en las diversas concentraciones mencionadas anteriormente, o bufferada con bicarbonato (pH 9), usualmente como una solución a 0.5% o 1 % (solución de Dakin).

29

En la literatura existe gran variación con respecto al efecto antibacteriano del NaOCl. En

algunos artículos se reporta que el hipoclorito elimina los microorganismos en segundos, incluso en concentraciones bajas, mientras otros reportes indican un mayor tiempo en la eliminación de las mismas especies. Esto se debe a que los primeros estudios se hicieron sin controlar ciertos factores como la materia orgánica o el pH del cultivo, los cuales afectan el resultado final. Cuando estos factores fueron considerados, se demostró que el Hipoclorito de sodio mata los microorganismos rápidamente, incluso en concentraciones menores a 0.1%. Sin embargo, in vivo, la presencia de materia orgánica (exudado

inflamatorio, remanentes de tejido, etc.) consumen al NaOCl y debilitan su efecto. Por ende, la irrigación continua y el tiempo son factores importantes para la efectividad del irrigante. 26

CONCENTRACION Y TIEMPO

Existe mucha controversia con respecto a la concentración de Hipoclorito de sodio a utilizar en la endodoncia. El efecto antibacteriano y la capacidad de disolución de tejidos del hipoclorito están en función de su concentración, pero también su toxicidad.

Basándose en los trabajos de Bombana y col (1974), Aun & Paiva (1982) y Schmidt (2005), se cree que la concentración ideal a ser utilizada está en torno a 0.5% a 1.0%, ya que concentraciones superiores a ese valor no presentan mejor capacidad bactericida, pero llevan a un mayor grado de agresión de los tejidos periapicales. Además, el tiempo mínimo de contacto para que el hipoclorito al 1% ejerza sus efectos es de 15 minutos.

El NaOCl debe ser utilizado durante toda la terapia endodóntica, iniciando durante la

apertura cameral, donde ya no se debe usar la jeringa triple. Lo que se busca es neutralizar

el contenido necrótico del conducto, impidiendo que las bacterias alcancen el tercio apical

o los tejidos periapicales, dando como resultado la reagudización del proceso

inflamatorio, impidiendo o hasta imposibilitando la instalación del proceso de reparación apical. 27

30

Influencia en las propiedades mecánicas: NaOCl es un solvente orgánico eficiente que causa degeneración de la dentina debido a la disolución del colágeno por el rompimiento de las uniones entre los átomos de carbono y por la desorganización de la estructura proteica primaria. La reducción de la fuerza de unión entre los sistemas adhesivos y las paredes de dentina puede ser a causado por la remoción de las fibras de colágeno de la superficie dentinaria por el NaOCl, impidiendo la formación de una capa híbrida consistente.

Influencia en los instrumentos Ni-Ti: Busslinger y Barbakow (1998) evaluaron la corrosión de las limas endodónticas causadas por las soluciones de NaOCl en distintas concentraciones, desde 0.5% hasta 5.5%. Los autores concluyeron que las cantidades de iones liberados por el proceso de corrosión en las soluciones de NaOCl fueron significativas. Consecuentemente, no se encontró corrosión significativa de las limas NiTi en estas soluciones. 28

En otro estudio, realizado por Nóvoa y cols (2007), donde se buscó evaluar la resistencia a la corrosión de los instrumentos NiTi inmersos en NaOCl al 5.25%. (Comercial) con pH=12.3, y la misma solución parcialmente neutralizada añadiendo H 2 SO 4 para alcanzar pH= 10.1. Los resultados indicaron que el potencial de corrosión de la aleación NiTi alcanzó su pico en aproximadamente 20 segundos después de haber sido sumergidas en el pH=10.1. Después de este periodo inicial, su potencial permaneció estable. Sin embargo, al ser sumergida en la solución con pH=12.3 no se logró obtener un estado de corrosión estacionario, incluso después de 6000 segundos después de la inmersión. Por ende, la aleación no se comportó de manera estable desde el punto de vista de la corrosión. 29

de la inmersión. Por ende, la aleación no se comportó de manera estable desde el punto

31

31 Fig. 15: Imágenes de microscopio electrónico mostrando: a) punta de lima corroída, b) detalle del
31 Fig. 15: Imágenes de microscopio electrónico mostrando: a) punta de lima corroída, b) detalle del

Fig. 15: Imágenes de microscopio electrónico mostrando: a) punta de lima corroída, b) detalle del ataque de corrosión, c) detalle de los depósitos de NaOCl fuera del área corroída. Instrumento inmerso en NaOCl 5.25% (15 h).

(Tomado de: Nóvoa X et al. The corrosion of nickeltitanium rotary endodontic instruments in sodium hypochlorite. International Endodontic Journal. 2007; 40: 3634). 29

Influencia en la fuerza de unión de resinas: el Hipoclorito de Sodio conlleva a una fuerza de unión disminuida entre la dentina y los cementos resinosos, y pueden requerir de un agente reversivo, debido a su habilidad de afectar la polimerización del sellador de resina. Se ha encontrado que gentes tales como ácido ascórbico o ascorbato de sodio pueden revertir completamente esta reducción en la fuerza de unión. 25

32

TENSOACTIVOS (DETERGENTES)

Los detergentes son sustancias cuya característica principal es la de funcionar como un puente de enlace entre los lípidos y el agua. Básicamente están compuestos por moléculas bipolares, en el que en una extremidad o cabeza existe afinidad por el agua y en el otro extremo afinidad por la grasa. Su mecanismo de acción involucra las siguientes etapas secuenciales:

a. Humectación: es la capacidad de la sustancia para “mojar” la superficie, haciendo que entre en contacto con la suciedad presente en el conducto radicular.

b. Adsorción: es la relación entre el extremo de las moléculas de detergente con los lípidos de los conductos.

c. Emulsificación: es el mantenimiento de la contaminación grasosa en superficie por cargas eléctricas idénticas y también la disminución de la tensión superficial.

Para que estas reacciones acontezcan adecuadamente, es fundamental que se utilicen volúmenes adecuados, bajo el riesgo de no finalizar el proceso de limpieza, estacionando el proceso en una de las etapas descritas.

Dependiendo de la polarización que la molécula del detergente presente, ésta puede ser clasificada en aniónica, neutra o catiónica.

De forma general, los detergentes dotados de carga son más eficaces, debido a la formación de una interfase de la misma carga entre la superficie y la suciedad, haciendo que, por repulsión de la carga de igual signo, las partículas englobadas no consigan depositarse nuevamente.

partículas englobadas no consigan depositarse nuevamente. Fig. 16: Efecto de los detergentes dotados de carga.

Fig. 16: Efecto de los detergentes dotados de carga.

(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biología a la técnica. Colombia: D´vinni S.A.; 2009). 27

33

Los detergentes Aniónicos (lauril-éter sulfato de sodio) presentan una óptima compatibilidad con los tejidos periapicales, pero no poseen ningún tipo de efecto antiséptico.

Los detergentes catiónicos, representados por el Cetavlon, por ejemplo, están dotados de capacidad antiséptica, siendo muy utilizados en los jabones antisépticos para las manos. Sin embargo, estos detergentes presentan un grado elevado de agresión para los tejidos periapicales.

Terminada la preparación, el conducto se presentará repleto de subproductos causados por la instrumentación, como detritos de dentina, restos celulares y bacterianos, restos de hipoclorito de sodio, etc. Estos productos deberán ser removidos del conducto radicular para que sea posible la obturación o la medicación del conducto. En este momento se supone que el sistema de conductos se presenta desinfectado, por lo que resulta más interesante la utilización de una sustancia con gran capacidad de limpieza y bastante biocompatibilidad, en lugar de una sustancia con poder antiséptico y que sea irritante al periápice, ya que no existe más contaminación en gran cantidad. En la actualidad es posible utilizar el lauril-éter sulfato de sodio (Tergentol), asociado a un antifúngico (Furacin) para la irrigación final (el Furacin hace que el segundo detergente no sirva de medio de cultivo para los microorganismos).

La efectividad de los detergentes se ve aumentada con el calentamiento. De esta forma, en ambientes muy fríos, es recomendable un calentamiento ligero previo de esta solución. La agitación mecánica también aumenta la acción del detergente (mejora su contacto con las paredes del conducto, a través del movimiento de la aguja). La concentración también interfiere en la actividad del detergente. Cuanto más concentrado sea éste, se forman mezclas que, con el contacto con el agua, se revierten en moléculas de detergente, continuando su acción. 27

34

QUELANTES: EDTA

Aunque el Hipoclorito de Sodio aparentemente es el irrigante endodóntico más efectivo, no es capaz de disolver las partículas inorgánicas de dentina, previniendo la formación de smear layer durante la instrumentación. Por esta razón, agentes desmineralizantes, tales como el ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) y el ácido cítrico han sido recomendados como adyuvantes en la terapia radicular. Estas sustancias son altamente compatibles, y son comúnmente usadas en productos de cuidado personal.

El EDTA fue inicialmente introducido en la Endodoncia por Nygaard-Ostby. El autor recomendaba la aplicación del EDTA al 15% (pH 7.3) para facilitar la preparación de conductos muy estrechos y calcificados.

Su estructura química está compuesta por 4 grupos carboxilos que reaccionan químicamente con los iones metálicos de la dentina a través de las reacciones covalentes y coordenadas.

a través de las reacciones covalentes y coordenadas. Grafico 4: Estructura química y mecanismo de unión

Grafico 4: Estructura química y mecanismo de unión del EDTA.

(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biología a la técnica. Colombia: D´vinni S.A.; 2009). 27

Esta reacción es conocida como quelación, y da como resultado compuestos estables y solubles, principalmente, debido a la unión entre los compuestos que presentan iones metálicos en su porción central y periféricamente más de un par de electrones libres.

35

La acción quelante del EDTA es autolimitante debido a la alteración del pH durante el proceso de desmineralización de la dentina hasta la saturación de la solución. Algunos autores recomienda la adición de detergentes en la formulación de EDTA, indicando que su presencia aumenta la capacidad de penetración del agente quelante, ya que disminuye su tensión superficial.

Fehr y Nygaard-Ostby observaron que la extensión de desmineralización del EDTA fue proporcional al tiempo de aplicación. Utilizaron la combinación de detergente catiónico Cetavlon (derivado del amonio cuaternario) al EDTA, obteniendo el compuesto EDTA-C, y sugirieron que esta solución potenciaría la acción quelante del EDTA. Goldberg y Spielberg observaron excelentes resultados en la remoción de la capa de smear layer de las superficies radiculares tratadas con EDTA-C (tensión superficial cae casi un 50% cuando se le adiciona Cetavlon). Otros autores sugieren la utilización del EDTA al 17% con el tensoactivo aniónico Tergentol (laurileter sulfato de sodio) formando el EDTA-T. Esto le confiere a la solución una elevada tensoactividad y mayor difusión a través de los túbulos dentinarios. Según Fairbanks y col (1997) las soluciones de EDTA, EDTA-T, EDTA-C, cuando son probadas en superficies dentinarias por un período de 5 minutos, producen una reducción significativa de la microdureza de la dentina, siendo el EDTA-C el de resultados más expresivos.

ACCION ANTIBACTERIANA

En cuanto a la acción antimicrobiana, la combinación de EDTA al 15% e Hipoclorito de sodio al 5% durante la fase de preparación del conducto de piezas con necrosis pulpar presentó mayor reducción bacteriana que las soluciones de Hipoclorito de sodio al 0.5% y 5% utilizadas de forma aislada, sin que se presentara ausencia total de contaminación en ninguno de los casos tratados. Varias pruebas bacteriológicas destacan la reducción en un 72% del contenido bacteriano después de la irrigación final con EDTA al 15% en conductos necrosados.

36

Yamaguchi y col obtuvieron resultados similares con el EDTA y el ácido cítrico. De las 12 especies bacterianas iniciales (4 anaerobias facultativas y 8 anaerobias estrictas) aisladas a partir de conductos infectados, tanto el EDTA como el ácido cítrico demostraron un alto potencial antibacteriano justificado por la presencia de inhibición.

Berutti y col destacaron la capacidad de desinfección del NaOCl junto con el EDTA al 10% en dientes inoculados con E.faecalis, observando túbulos dentinarios libres de bacterias en profundidad media de 130 um, mientras que en el tercio cervical y medio hubo una total ausencia bacteriana de algunas especies.

Con respecto al efecto bactericida del EDTA solo, Orstavik y Haapasalo inocularon diversas especies bacterianas en tubos de dentina bovina, encontrando que el EDTA no producía ninguna reacción bactericida. La aplicación de EDTA al 17% se mostró poco eficaz en la eliminación de E.faecalis, pero la asociación con NaOCl al 1% conllevó a una actividad desinfectante. 27

ACCION SOBRE LA DENTINA

El EDTA presenta una excelente interacción con los componentes inorgánicos de la dentina, más precisamente con los iones metálicos presentes en los cristales de hidroxiapatita como el calcio, fósforo, magnesio, zinc, entre otros. Por ende, en la actualidad el EDTA parece ser el producto más efectivo en la remoción del smear layer.

Su importancia radica en que permite que el NaOCl cumpla con su función antibacteriana en profundidad, ya que evita la formación de smear layer durante la instrumentación. Solo de esta forma el NaOCl puede penetrar los túbulos dentinarios en áreas en las cuales el smear layer lo haría imposible (EDTA alternado con NaOCl previenen la formación de plugs que penetran y ocluyen los túbulos dentinarios).

Calt y Serper demostraron que 10 mL de irrigación con EDTA al 10% por 1 minuto fue efectivo en remover el smear layer, pero una aplicación mayor a un minuto causó erosión dentinal excesiva peritubular e intertubular.

37

Se ha observado que incrementar el tiempo de contacto y la concentración, de 10% a 17%, al igual que el pH 7.5 a pH 9.0, incrementan la desmineralización de la dentina. La alta concentración de EDTA (10%) es necesaria debido a que el ácido es parcialmente diluido por el NaOCl que se encuentra en el conducto. La secuencia sugerida por los autores es: instrumentación, EDTA al 10%, después de 15 segundos NaOCl al 5%. 30

EDTA al 10%, después de 15 segundos NaOCl al 5%. 3 0 Fig. 17: A. Sección

Fig. 17: A. Sección histológica de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl 5%, EDTA al 10% por 3 minutos. Túbulos dentinarios aún están contaminados (x400). B. Sección histológica de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado alternadamente con NaOCl 5%, EDTA al 10% y surfactante (Tritonx100). Área de pared del canal libre de bacterias. Más profundamente aún hay áreas con infección tubular (x250).

(Tomado de: Castelucci A. Endodontics. 2ª ed. Italia: IL tridente; 2005). 30

A. Endodontics. 2ª ed. Italia: IL tridente; 2005). 3 0 Fig. 18: C. Sección histológica de

Fig. 18: C. Sección histológica de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl 5%, EDTA al 10% y surfactante (Tritonx100). Túbulos libres de infección (x250). D. Mismo espécimen a mayor amplificación (x400)

38

38 Fig. 19: E. Microfotografía S.E.M de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado solamente con

Fig. 19: E. Microfotografía S.E.M de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado solamente con NaOCl 5%. Se evidencia una capa homogénea de smear layer (x2000). F. Microfotografía S.E.M de tercio medio instrumentado con NiTi e irrigado con NaOCl 5%, EDTA al 10%. Ausencia completa de smear layer (x2000).

(Tomado de: Castelucci A. Endodontics. 2ª ed. Italia: IL tridente; 2005). 30

Como es apreciable, tanto la concentración, como el pH y el tiempo interfieren sustancialmente en las propiedades del EDTA. Las soluciones al 17% y tamponadas en pH neutro alcanzan el efecto quelante ideal en 1 minuto de aplicación, ya que con la disolución de los cristales de hidroxiapatita, aumenta la cantidad de iones de calcio disponibles. Por otra parte, el uso prolongado de EDTA puede acarrear una severa disolución de la dentina peritubular e intertubular

Numerosos investigadores han utilizado diferentes concentraciones y formas comerciales de EDTA e hipoclorito de sodio con el propósito de remover la capa de desecho dentinario. Hasta el momento está ampliamente aceptado que el método más eficaz para realizarlo es la irrigación de los conductos con 10 ml de EDTA del 15 al 17% seguido por 10 ml de hipoclorito de sodio del 2,5 al 5,25 %. 27

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PEROXIDOS: PEROXIDO DE HIDRÓGENO

El agua oxigenada (H 2 O 2 ) USP, 10 vol., es una solución mundialmente utilizada en endodoncia, en razón de sus excelentes propiedades. Cuando entra en contacto con tejido orgánico, principalmente con sangre, produce una enérgica efervescencia, removiendo mecánicamente los restos tisulares del conducto radicular, de las ramificaciones y de los túbulos dentinarios. En los casos de biopulpectomías, esa propiedad es especialmente eficaz para remover la sangre infiltrada en los canales dentinarios de la corona dental, y en consecuencia es posible preservar su color natural.

En la necrosis pulpar, la liberación del oxígeno, por el contacto entre esa solución de irrigación y los restos tisulares, destruirá también los microorganismos anaerobios estrictos que se encuentran en gran concentración en estos casos.

La acción solvente del agua oxigenada es menor que la del Hipoclorito de Sodio, y en consecuencia menos perjudicial para los tejidos apicales y periapicales. 31

Al unirse con el hipoclorito de sodio produce burbujas que ayudan a la limpieza. Además la liberación de oxígeno destruye a los microorganismos anaerobios estrictos. La utilización alternada de agua oxigenada e hipoclorito de sodio está indicada en los dientes que se han dejado abiertos para facilitar el drenaje, pues la efervescencia favorece la eliminación de los restos de alimentos y otras substancias que hayan podido penetrar en el conducto. Nunca se debe dejar sellado en el conducto peróxido de hidrógeno pues la continua liberación de burbujas puede producir microenfisemas periapicales y periodontitis grave. 32

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PEROXIDOS: PEROXIDO DE UREA

El peróxido de urea se usa en forma de base de glicerol anhidra (Gly-Oxide) para evitar la descomposición y como irrigante. Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio, aunque es un disolvente y un bactericida más potente que el peróxido de hidrógeno. Por consiguiente, es un excelente irrigante para el tratamiento de conductos con tejidos periapicales normales y ápices amplios, en los que una solución más irritante causaría una inflamación intensa si se filtrara del conducto. La principal indicación para este producto es los conductos estrechos y/o curvos, en los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol.

El Gly-Oxide no reacciona como los agentes quelantes con la dentina, pudiendo causar perforaciones radiculares o salientes en las paredes reblandecidas, y solo mejora la lubricación de los conductos. Como las paredes de los conductos deslizan mejor, la preparación es más sencilla y el riesgo de muescas o perforaciones es mucho menor. (Weine, F. S., 1997).

Senia et al. (1971) aseguraron que el hipoclorito de sodio no puede llegar al ápice de los conductos más pequeños si antes no se ensanchan hasta el tamaño de una lima Nº 20 o superior. Sin embargo, como el Gly-Oxide es más viscoso y tiene mayor tensión superficial, puede introducirse en conductos muy pequeños y liberar oxigeno incluso en esos resquicios tan profundos. 5

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ÁCIDOS: ÁCIDO CÍTRICO

El ácido cítrico es un ácido orgánico débil, por lo que su aplicación se da en concentraciones al 50%, lo que posibilita la remoción de componentes inorgánicos y aumento de las aperturas tubulares de la superficie dentinaria.

de las aperturas tubulares de la superficie dentinaria. Grafico 5: Estructura química del ácido cítrico. (Tomado

Grafico 5: Estructura química del ácido cítrico.

(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biología a la técnica. Colombia: D´vinni S.A.; 2009). 27

Se encuentra presente en la mayoría de frutas, sobretodo en los cítricos como al lima y la naranja. Es considerado un ácido tricarboxílico (C 6 H 8 O 7 ) y su capacidad desmineralizante es proporcionada por estos grupos carboxílicos, los cuales pierden protones ante la presencia de iones metálicos, como el calcio de la superficie dentinaria, colaborando en su efecto desmineralizante (se forman sales de citrato de calcio como producto final). También ha sido utilizada en procedimientos periodontales para promover el acondicionamiento de la superficie externa radicular en el intento de regeneración y reinserción de las fibras periodontales.

Wayman y col (1979) probaron la capacidad del ácido cítrico en las concentraciones de 10%, 25% y 50%, al extraer iones de calcio de la estructura dentinaria radicular, siendo de 7 a 9 veces más eficiente que el hipoclorito de sodio. Los autores sugieren que el uso de NaOCl al 2.5% y ácido cítrico al 10% alcanzan mejores resultados en la remoción de las partículas inorgánicas y orgánicas que se forman en la instrumentación.

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Malheiros & Gavini probaron el potencial de descalcificación de fragmentos dentinarios después de la inmersión en soluciones de ácido cítrico al 5%, 10%, 15% y 25% durante 15 minutos y 24 horas. Debido al proceso de doble pesado, los resultados denotaron pérdida significativa mayor de la masa en un período de 24 horas (pérdida entre 28.3% a 39% en 24 horas en comparación de 3% a 3.8% en 15 minutos), específicamente en las concentraciones de 10% y 15%.

específicamente en las concentraciones de 10% y 15%. Fig. 20:D. Irrigación con 3 ml de ácido

Fig. 20:D. Irrigación con 3 ml de ácido cítrico. I. Irrigación con 6 ml de ácido cítrico.

(Tomado de: De Lima Machado M. Endodoncia, de la biología a la técnica. Colombia:

D´vinni S.A.; 2009). 27

Otros estudios hechos por Smith & Wayman indicaron que la concentración y el tiempo de actuación del ácido cítrico interferían con la inactivación del S.faecalis, ya que las concentraciones al 50% presentaron un 80% de destrucción bacteriana en un tiempo de 5 minutos, mientras que las soluciones al 25% producían un efecto semejante después de 15 minutos. 27

Yamaguchi y col (1996) propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del EDTA. Ellos observaron que uno de los principales problemas de esta solución es su bajo pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente menos aceptable, comparado con el EDTA tiene un pH neutro.

Ellos concluyeron que todas las concentraciones de ácido cítrico (0,5, 1 y 2 M.) mostraron buenos efectos antibacterianos y capacidad de quelación o eliminación de la

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capa de desechos, y sugirieron que éste podría ser usado como una solución irrigante para

los conductos alternándolo con el hipoclorito de sodio.

Sceiza y col (2001) determinaron que el EDTA-T y el ácido cítrico al 10% usados como irrigantes endodónticos hacían más visibles los túbulos dentinarios que el hipoclorito de sodio al 5% asociado al peróxido de hidrógeno al 3%, y asimismo, que el ácido cítrico fue más biocompatible con los tejidos periodontales apicales que el EDTA-T.

Di Lenarda y col (2000) concluyeron que la acción del ácido cítrico es comparable a la

acción del EDTA, y sugirieron que este irrigante es conveniente por su bajo costo, buena estabilidad química si es usado correctamente, alternándolo con hipoclorito, y es efectivo aún luego de una aplicación breve (20 seg.). 5

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OTRAS SOLUCIONES: CLORHEXIDINA

La Clorhexidina es un antiséptico bisbiguanídico. Fue desarrollada en la década de 1940 en Inglaterra y se comercializó en 1954 como antiséptico para heridas de piel. Más adelante, el antiséptico empezó a utilizarse más ampliamente en medicina y cirugía, incluidas las ramas de obstetricia, ginecología, urología y preparación prequirúrgica de la piel, tanto para el paciente como para el cirujano.

La Clorhexidina en odontología inicialmente se empleó para desinfectar la boca. A partir de 1970, gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott, se popularizó como enjuague bucal, capaz de inhibir la neoformación de placa y el desarrollo de la gingivitis. En 1975, Baker y Cols. ya consideraban viable el uso de la Clorhexidina como irrigante en endodoncia. En 1982, Delany y Cols. concluyeron que la Clorhexidina es un agente antibacteriano efectivo al utilizarse como irrigante durante la terapia endodóntica. 23

Estructura y mecanismo de acción

La CHX es una bisbiguanida catiónica sintética. Es una base fuerte, prácticamente insoluble en agua, por lo que es utilizada en forma de sal (digluconato). La sal de digluconato de Clorhexidina es altamente soluble en agua y es una sustancia ligeramente detergente. Es una molécula hidrofóbica y lipofílica cargada positivamente que interactúa con los fosfolípidos y lipopolisacáridos de la membrana celular de las bacterias, entrando en la célula a través de algún tipo de mecanismo de transporte activo o pasivo. 27

Su eficacia se basa en la interacción de la carga positiva de la molécula con los grupos fosfatos cargados negativamente en las paredes celulares de la bacteria, lo que altera el equilibrio osmótico de las células. Esto incrementa la permeabilidad de la pared celular, permitiendo que la molécula de CHX penetre dentro de la bacteria

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45 Fig. 21: Mecanismo de acción de la CHX. (Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root

Fig. 21: Mecanismo de acción de la CHX.

(Tomado de: Deivanayagam K, Nagendrababu V. Root canal irrigants. Journal of Conservative Dentistry. 2010; 13: 25664). 25

El daño a esta delicada membrana conlleva a una “fuga” de constituyentes intracelulares, particularmente entidades de fosfato como adenosin trifosfato y ácidos nucleicos. Como consecuencia, el citoplasma se endurece (como una especie de coagulación), resultando en la reducción de la “fuga”. Por ende, existe un efecto bifásico en la permeabilidad de la membrana. La actividad antimicrobiana de la CHX depende del pH, con el rango óptimo siendo de 5.5-0.7.

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Actividad Antibacteriana

Basson y Tait (2001) compararon la efectividad ex vivo del hidróxido de calcio y la CHX en la desinfección del sistema de conductos radiculares infectados con Actinomyces israelii. Los conductos fueron expuestos al Hidróxido de calcio y la CHX al 2% por un periodo de 3, 7 y 60 días. La CHX fue el único desinfectante que fue capaz de eliminar al A.israelli.

Oncag et al (2003) evaluaron las propiedades antibacterianas contra el Enterococcus faecalis del NaOCl al 5.25%, CHX al 2% y CHX al 0.2% con Cetrimida al 0.2% después de 5 min y 48 h. La CHX al 2% y Cetrexidin fueron significativamente más efectivos en contra del E. faecalis. Dos estudios (2001,2004) han investigado la actividad antimicrobial contra patógenos endodónticos de tres concentraciones (0.2%, 1% y 2%) de dos formas de CHX (gel y líquido) y los compararon con 5 concentraciones de NaOCl (0.5%, 1%, 2.5%, 4% y 5.25%). El gel y líquido al 2% de CHX eliminaron al Staphylococcus aureus y a la Candida albicans en 15 seg, mientras que la formulación en gel eliminó al E.faecalis en 1 minuto. Todos los irrigantes analizados eliminaron a la Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, y Prevotella intermedia en 15 segundos.

Substantividad

White et al. (1997) evaluaron la substantividad antimicrobial de la CHX al 2% como irrigante endodóntico y reportaron que su substantividad duraba 72 h.

Rosenthal et al (2004) evaluó la solución CHX al 2% dentro del sistema de conductos luego de 10 min de aplicación y reportaron que su efecto antimicrobiano permanecía hasta 12 semanas.

Khademi et al (2006) encontraron que la aplicación de CHX al 2% por 5 minutos indujeron una substantividad de hasta 4 semanas (la substantividad antimicrobial depende del número de moléculas de CHX disponibles para interactuar con la dentina.

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CHX y la unión resina-dentina

La dentina humana contiene colagenasa (MMP-8), gelatinasas (MMP-2 y MMP-9) y enamelisina (MMP-20). Los procesos colagenolíticos y gelatinolíticos de la dentina pueden ser suprimidos por inhibidores de proteasa, indicando que la inhibición MMP podría ser beneficiosa en la preservación de capas híbridas. Esto fue demostrado en un estudio In vivo donde la aplicación de CHX, que tiene un amplio espectro de efecto de inhibición MMP, mejoró significativamente la integridad de la capa híbrida en 6 meses de ensayos clínicos (Hebling J, 2005). La autodegradación de las matrices de colágeno puede darse en la dentina infiltrada con resina, pero este proceso puede evitarse por medio de la aplicación de un inhibidor de proteasas sintético como la Clorhexidina. Por todo esto la CHX, por su efecto inhibitorio de MMP, puede mejorar la unión resina-dentina significativamente.

Citotoxicidad de la CHX

Los efectos citotóxicos de la CHX en fibroblastos embrionicos caninos y en Staphylococcus aureus mostraron que las concentraciones bactericidas fueron letales contra los fibroblastos embrionicos caninos, mientras concentraciones no citotóxicas permitían la supervivencia de bacterias (Sánchez IR et al, 1988).

Ribeiro et al (2005) evaluaron la genotoxicidad (potencial de dañar el DNA) del formocresol, paramonochlorophenol, hidróxido de calcio y CHX contra las células ovarias de ratas chinas. Los resultados mostraron que ninguno de los agentes mencionados contribuyeron en el daño al DNA. Por ende, en la concentración clínicamente usada, la biocompatibilidad de la CHX es aceptable.

Reacción alérgica

La dermatitis por contacto es una reacción adversa común. La CHX puede tener algunos efectos secundarios raros, como gingivitis descamativa, decoloración de dientes y lengua o disguesia. 25

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TRIPHALA

Consiste en una combinación de tres frutos secos en polvo de tres plantas medicinales:

Terminalia chebula, Terminalia bellerica y Emblica officinalis en proporciones iguales, conocidas popularmente en la India como Harar, Bahera y Amla respectivamente. 33

Varios de sus usos tradicionales se dirigen al tratamiento de estreñimiento crónico, limpieza de colon, problemas digestivos, mala asimilación de comida, presión alta, colesterol, inflamación intestinal y colitis y ulcerativa. 34

Se ha reportado que la Triphala y/o sus constituyentes individuales poseen actividades antibacteriales, antimalaria, antifúngicas, antialérgicas, y antivirales en diversos estudios. 33 Además, con respecto al cáncer, la mayoría de los agentes causantes generan radicales libres, causando daño al ADN. Las propiedades antioxidantes y anti radicales libre de la Triphala ayudan en su aplicación como agente anticancerígeno. 35

En estudios realizados, esta combinación logro eliminar el 100% de E.faecalis en 6 minutos. Esto puede ser atribuido a su formulación, la cual contiene diferentes compuestos, los cuales pueden ayudar a potenciar los compuestos activos, produciendo un efecto aditivo o sinérgico. Además, la Triphala contiene frutos que son ricos en ácido cítrico, lo cual podría ayudar a la remoción del smear layer. 25

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TÉ VERDE

El té verde, bebida tradicional de Japón y China, es preparado de la planta Camellia sinensis. Los polifenoles de té verde han mostrado tener actividad antibacteriana estadísticamente significativa contra el biofilm de E. faecalis formado en las piezas dentarias, tomándole 6 minutos para alcanzar 100% de eliminación de la bacteria. 25

Además del efecto sobre la E.faecalis, se ha demostrado que también posee efectos contra el Streptococcus mutans. La primera vez que se demostró esto fue en 1989, y su efecto inhibitorio ha sido confirmado en otros reportes. 36

Las alternativas herbales como la Triphala y el Té verde exhiben una acción antibacteriana similar sobre E.faecalis. Esto puede ser atribuido a su formulación, la cual contiene tres diferentes plantas medicinales en mismas proporciones. De acuerdo con Prabhakar et al. (2010), el Hipoclorito de sodio al 5% exhibió excelente actividad antimicrobial sobre el mircrofilm de 3 y 6 semanas, mientras que Triphala y MTAD mostraron erradicación completa solo en el biofilm de 3 semanas.

Se ha probado que el té verde y la Triphala son seguros, conteniendo constituyentes activos que los proveen de efectos fisiológicos beneficiosos, aparte de sus propiedades curativas, como antioxidantes, antiinflamatorios, pudiendo tener ventajas con respecto a los irrigantes endodónticos tradicionales. 24

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II.8. INTERACCIONES ENTRE LAS SUSTANCIAS IRRIGANTES

- El Hipoclorito de sodio y el EDTA son dos de los irrigantes más comúnmente utilizados en la práctica endodóntica. Ya que ambos poseen diferentes características y acciones, se ha querido usar ambos al mismo tiempo, en una forma de mezcla. Sin embargo, el EDTA (y el ácido cítrico) instantáneamente reducen la cantidad de clorina cuando se mezcla con NaOCl, llevando a una disminución en su actividad. 26

- Con respecto a la Clorhexidina, esta no posee actividad de disolución de tejidos, y se han hecho esfuerzos para combinarla con NaOCl debido a los beneficios que cada uno de ellos aporta. Sin embargo, ambas soluciones no son solubles entre sí, produciéndose un precipitado marrón-naranja. 26

sí, produciéndose un precipitado marrón-naranja. 2 6 Fig. 22: Precipitado producido por mezcla de NaOCl y

Fig. 22: Precipitado producido por mezcla de NaOCl y CHX.

(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312). 26

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La combinación de estas sustancias irrigantes se ha planteado debido a sus propiedades antimicrobianas. Kuruvilla (1998) sugirió que el efecto antimicrobial del NaOCl al 2.5% y CHX al 0.2% usados conjuntamente era mejor que cualquier de estos compuestos usados por sí solos.

Zehnder (2006) propuso un régimen de irrigación en el cual el NaOCl sería usado durante la instrumentación, seguido por el EDTA, siendo usada, posteriormente, la CHX como irrigante final. Si aún continua presente el Hipoclorito de Sodio dentro del conducto, se observa un precipitado cuando ambas sustancias interactúan. 37

Por dicha razón, Bettina R. et al (2007) condujeron un estudio para determinar la mínima concentración requerida de NaOCl para producir el cambio de color y la formación de precipitado cuando se mezcla con CHX al 2.0%. Se usaron 10 microtubos de polipropileno de 1.5 ml cada uno. El primer tubo contenía 1 ml de NaOCl al 6% y los otros 0.5 ml de agua destilada estéril (dH 2 O). Se obtuvieron disoluciones de NaOCl extrayendo 0.5 ml del primer microtubo y colocándolo en el segundo microtubo, repitiendo el proceso de un microtubo al siguiente. El último microtubo fue descartado. Se obtuvieron así 9 microtubos con las siguientes concentraciones de NaOCl: 6.0%, 3.0%, 1.5%, 0.75%, 0.38%, 0.19%, 0.094%, 0.047% y 0.023%. Dos microtubos más fueron agregados como control, conteniendo 6.0% de NaOCl y 2.0% de CHX respectivamente. 38 Para determinar la concentración mínima de NaOCl con la cual se produce un cambio de color y se forma un precipitado, 0.5 ml de CHX al 2.0% fue mezclado en cada uno de los 9 tubos. Dichos microtubos fueron observados para evaluar el cambio de color y la formación de precipitado cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, y una vez más después de una semana. Las pruebas se repitieron 10 veces y la concentración mínima de NaOCl en la cual se producía reacción fue registrada. 38

52

52 Fig. 23: Tubos de ensayo con CHX al 2.0% y diferentes concentraciones de NaOCl. (Tomado

Fig. 23: Tubos de ensayo con CHX al 2.0% y diferentes concentraciones de NaOCl.

(Tomado de: Basrani B et al. Interaction between Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine Gluconate. JOE. 2007; 33: 96669). 38

Se observó un cambio de color en los 9 microtubos donde se añadió CHX, incluyendo el que contenía la mínima concentración de NaOCl (0.023%). Mientras la concentración de Hipoclorito de Sodio aumentaba, el color cambiaba de naranja a marrón. El cambio de coloración se notó inmediatamente y no varió con el tiempo. La concentración de NaOCl mínima que produjo precipitación fue 0.19% (sexta disolución en la serie). En los primeros 3 microtubos, se produjo una masa precipitada marrón-rosada suspendida en lo alto del tubo. En el cuarto tubo se produjo un líquido marrón-rosado miscible denso. En los tubos 5 y 6 se produjo un ligero precipitado naranja en el líquido. Al igual que en el color, el precipitado se produjo inmediatamente y no mostró cambios con el tiempo. 38

Las características del precipitado y de la fase líquida no han sido investigadas profundamente, pero dicho precipitado impide el uso clínico de la mezcla. Los estudios de espectrofotometría de absorción atómica han evidenciado que el precipitado contiene hierro, lo que podría ser la razón del color naranja de la mezcla. La presencia de paracloroanilina, el cual puede tener potencial mutagénico, también ha sido evidenciada en el precipitado.

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- La mezcla de Clorhexidina con EDTA inmediatamente produce un precipitado de color blanco. Aunque las propiedades de la mezcla no han sido estudiadas profundamente, la habilidad del EDTA para remover el smear layer se ve disminuida.

del EDTA para remover el smear layer se ve disminuida. Fig. 24: Precipitado producido por mezcla

Fig. 24: Precipitado producido por mezcla de CHX y EDTA.

(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312). 26

Muchos profesionales mezclan el NaOCl con Peróxido de hidrógeno para la irrigación intraconducto. Aparte de presentar un burbujeo más notorio, no se ha evidenciado que la efectividad de la mezcla sea mejor que usar NaOCl solo.

También existen pruebas en modelos ex vivo que combinan peróxido de hidrógeno con Clorhexidina, resultando en un aumento considerable de la actividad antimicrobiana de la mezcla en comparación con los componentes solos en un bloque de dentina infectado. Sin embargo, no existe data con respecto a su uso en casos clínicos. 26

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II.9 TECNICAS Y DISPOSITIVOS DE IRRIGACION.

Los irrigantes intraconducto son normalmente introducidos en el canal usando jeringas endodónticas. Se debe tener cuidado de que le punta no se atasque, ya que podría forzarse el irrigante hacia el área periapical. El canal radicular debe ser preparado suficientemente para que el irrigante penetre a la región apical (ISO 30 aprox). La agitación mecánica del irrigante ayuda a deshacer la estructura multicelular del biofilm, lo cual es muy importante para la desinfección del sistema de conductos. Por esta razón también se ha sugerido el uso de dispositivos de irrigación ultrasónicos como medios para lograr un mejor llevado del irrigante a las zonas de difícil acceso, al mismo tiempo que se produce una mejor agitación mecánica. 39

A lo largo de la historia de la endodoncia se han hecho esfuerzos continuos para desarrollar sistemas de irrigación y de agitación más efectivos. Estos sistemas se pueden dividir en dos amplias categorías: técnicas de agitación manual y dispositivos de agitación mecánicamente asistidos. 40

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55 Grafico 6: Técnicas y dispositivos de agitación e irrigación. (Tomado de: Gu L et al.

Grafico 6: Técnicas y dispositivos de agitación e irrigación.

(Tomado de: Gu L et al. A review of contemporary Irrigant Agitation Techniques and Devices. JOE. 2009; 35: 791804). 40

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TÉCNICAS DE AGITACION MANUAL

a. Irrigación con jeringa usando agujas y cánulas

La irrigación convencional con jeringas se ha considerado un método eficiente en el tratamiento endodóntico, desde antes que llegara la activación pasiva ultrasónica. La técnica se basa en llevar el irrigante dentro del conducto a través de agujas/cánulas de diámetros variables, pasivamente o con agitación. La agitación se logra moviendo la aguja arriba y abajo durante todo el proceso. Estas agujas tienen diseños especiales dependiendo de cómo se desea que fluya el irrigante. Así tenemos: 40

Aguja con bisel: el irrigante emerge de su parte más distal apicalmente, pero si ocupa todo el ancho del conducto, obstruyéndolo, existe el riesgo de forzar el irrigante más allá del foramen apical.

riesgo de forzar el irrigante más allá del foramen apical. Fig. 25: Aguja con punta en

Fig. 25: Aguja con punta en bisel.

(Tomado de: Endodontics problema solving Pitt Ford).

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Aguja con punta monoject: se considera eficiente siempre y cuando sea introducida en todo lo largo del conducto, pasando la solución por ambos lados de la misma. La única desventaja es que puede causar daño si se coloca muy cerca de la zona periapical.

causar daño si se coloca muy cerca de la zona periapical. Fig. 26: Aguja con punta

Fig. 26: Aguja con punta monoject.

(Tomado de: Ford TR, Rhodes JS, Ford HE. Endodontics problem solving in clinical practice. United Kingdon: Taylor & Francis Group; 2002).

Aguja Safe-ended tip: esta aguja es preferida ya que la punta permite el reflujo de la solución por ambos lados de sí misma, sin causar presión en el área periapical. Asegura una óptima limpieza sin riesgo de causar daños.

Asegura una óptima limpieza sin riesgo de causar daños. Fig. 27: Aguja con punta Safe-ended tip.
Asegura una óptima limpieza sin riesgo de causar daños. Fig. 27: Aguja con punta Safe-ended tip.

Fig. 27: Aguja con punta Safe-ended tip.

(Tomado de: Ford TR, Rhodes JS, Ford HE. Endodontics problem solving in clinical practice. United Kingdon: Taylor & Francis Group; 2002).

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La irrigación/aspiración se realiza en las diversas fases de la preparación de los conductos radiculares, siguiendo ciertos principios técnicos. 19

a. Una vez seleccionadas las agujas para irrigación y aspiración, y adaptadas a los respectivos dispositivos, se llena la jeringa con la solución irrigadora.

b. Luego de asegurar la jeringa que contiene la solución irrigadora con una de las manos, se le hace llegar hasta la entrada del conducto radicular.

c. Con la otra mano se sostiene el dispositivo para la aspiración, de manera que el extremo de la punta aspiradora quede colocado en el nivel de la cámara pulpar, donde permanecerá durante la irrigación.

d. Con la aguja ubicada en la posición descrita y con leve presión sobre el émbolo de la jeringa se inicia la irrigación.

sobre el émbolo de la jeringa se inicia la irrigación. Fig. 28: Inicio de la irrigación.

Fig. 28: Inicio de la irrigación.

(Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, técnicas y fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003). 19

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e. Con suavidad y a medida que el líquido se deposita, se introduce la aguja irrigadora, tomando las precauciones necesarias para que no se obstruya la luz del conducto e impida el reflujo de la solución.

la luz del conducto e impida el reflujo de la solución. Fig. 29: Profundización de aguja

Fig. 29: Profundización de aguja irrigadora

(Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, técnicas y fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003). 19

f. La punta de la aguja irrigadora debe alcanzar, siempre que sea posible, el tercio apical, a 3 o 4 mm del límite de la preparación del conducto. Entonces se debe realizar suaves movimientos de vaivén, aumentando así la agitación mecánica de la solución, lo que ayudará a remover los residuos. La preparación del tercio cervical facilitará la introducción de la aguja para la irrigación y el reflujo de la solución.

la aguja para la irrigación y el reflujo de la solución. Fig. 30: Aguja irrigadora en

Fig. 30: Aguja irrigadora en tercio apical.

(Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, técnicas y fundamentos. Argentina:

Panamericana; 2003). 19

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g. La irrigación y la aspiración se realizan al mismo tiempo. Una vez que el líquido penetra en el conducto radicular, se remueve por la aguja conectada al aspirador. De esta forma se establece la circulación del irrigante.

h. Para la irrigación se utilizarán alrededor de 2 a 3 mL de solución. Se recarga la jeringa cada vez que se termine el líquido.

i. Una vez concluida la irrigación (que se realiza siempre después de usar cada instrumento), se introduce la aguja aspiradora (que hasta entonces estaba ubicada en la cámara pulpar) con la mayor profundidad posible con la finalidad de eliminar los detritos de la intimidad del conducto.

j. Antes de utilizar el próximo instrumento, se llenará la cavidad pulpar con la solución irrigadora. Esto permitirá que el instrumento trabaje lubricado.

Una vez que se haya terminado el régimen de irrigación y se encuentre el conducto listo para ser obturado, se procederá al completo secado, usando conos de papel.

se procederá al completo secado, usando conos de papel. Fig. 31 y 32: Aspirado y secado
se procederá al completo secado, usando conos de papel. Fig. 31 y 32: Aspirado y secado

Fig. 31 y 32: Aspirado y secado final del conducto.

(Tomado de: Soares I, Goldberg F. Endodoncia, técnicas y fundamentos. Argentina: Panamericana; 2003). 19

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La acción mecánica creada por la irrigación manual convencional es relativamente débil. Estudios previos han mostrado que en la irrigación convencional, la solución irrigadora era llevada solo 1 mm más profundo que donde se encontraba la punta de la aguja. Esta situación es problemática, debido a que la punta de la aguja irrigadora se encuentra usualmente en el tercio coronal de conductos angostos, o en el mejor de los casos, en el tercio medio de un conducto ancho. Por ende, la profundidad de penetración de la solución irrigadora y su habilidad de desinfectar los túbulos dentinarios se ven limitadas. Ha sido reportado que la irrigación manual convencional es menos efectiva cuando el conducto es trabajado hasta un tamaño menor al 40 en el ápice. Por esto, los endodoncistas necesitan considerar la optimización de la irrigación por medio del ensanchamiento del conducto, con la desventaja de disminuir el grosor de la dentina, debilitando la estructura radicular Existen factores que mejoran la eficacia de la irrigación con jeringas, incluyendo: mayor proximidad de la aguja hacia el ápice, mayor volumen de irrigación y diámetro menor de la aguja irrigante. Sin embargo, mientras más cerca esté la punta de la aguja al ápice, mayor será el riesgo de extrusión apical del irrigante. La irrigación lenta en combinación con movimientos manuales continuos minimizará el riego de accidentes, especialmente con NaOCl. 40

En un estudio hecho por Christos Boutsioukis et al. (2010), donde se buscó evaluar el efecto que tenía la profundidad de inserción de la aguja en el flujo del irrigante dentro del conducto preparado, usando jeringas y dos tipos diferentes de aguja durante la irrigación final. Se usó un modelo validado de CFD (dinámica de fluidos computacional) para estimular el flujo de irrigación a través de una aguja “side ended” y de una aguja “flat ended”, posicionadas ambas dentro de un conducto preparado a 1, 2, 3, 4, y 5 mm antes de la longitud de trabajo (LT). Se evaluaron la velocidad, la presión y el estrés dentro del conducto radicular. El patrón de flujo en la zona apical fue similar en las posiciones donde se colocaron las agujas. Se encontraron diferencias entre los dos tipos de agujas.

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La aguja “side vented” logró un cambio o renovación del irrigante hasta la LT solo en la posición de 1 mm, mientras que la aguja “flat ended” fue capaz de hacerlo inclusive cuando fue posicionada a 2 mm de la LT.

hacerlo inclusive cuando fue posicionada a 2 mm de la LT. Fig. 33: Stress producido por

Fig. 33: Stress producido por el irrigante sobre las paredes del conducto.

(Tomado de: Boutsioukis C. et al. The Effect of Needle-insertion Depth on the Irrigant Flow in the Root Canal: Evaluation Using an Unsteady Computational Fluid Dynamics Model. JOE. 2010; 36: 16648). 41

El estrés máximo disminuyó a medida que las agujas se alejaban de la LT. La aguja plana llevó a una mayor presión media en el foramen apical. Ambas agujas mostraron un disminución gradual similar con respecto a la presión apical a medida que la distancia de la LT aumentaba. Los autores concluyeron que la profundidad de inserción de la aguja afecta la extensión de la renovación del irrigante, el stress sobre las paredes del conducto y la presión en el foramen apical en ambos tipos de agujas. 41

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b. Cepillos

Hablando estrictamente, los cepillos no son directamente usados para llevar el irrigante hacia el conducto. Son medios diseñados para el desbridamiento de las paredes del canal o para la agitación del irrigante. También pueden estar indirectamente involucrados en la transferencia de los irrigantes hacia el conducto. Recientemente, se introdujo comercialmente una aguja irrigante cubierta con un cepillo (NaviTip FX). Un estudio reciente reportó mejoras en la limpieza del tercio coronal irrigado y agitado con NaviTip FX a comparación de las agujas sin cepillo. Sin embrago, las diferencias en los tercios apical y medio no fueron estadísticamente significativos Además, la fricción creada entre el cepillo y las irregularidades del conducto podría llevar a un desprendimiento de las “pelusas” del cepillo, las cuales son radiolúcidas y no son reconocidas fácilmente, inclusive con un microscopio quirúrgico. 40

c. Irrigación manual dinámica

Un irrigante debe estar en contacto directo con las paredes del conducto para tener una acción efectiva. Sin embargo, siempre es difícil para el irrigante alcanzar la porción apical del conducto, debido al efecto Vapor Lock. Varios estudios han mostrado que mover gentilmente el cono maestro bien adaptado de arriba abajo, en movimientos cortos de 2 a 3 mm (irrigación manual dinámica), puede producir un efecto hidrodinámico efectivo y mejorar significativamente el flujo del irrigante.

Muchos factores pueden contribuir en los resultados positivos de la irrigación manual dinámica: el movimiento del cono maestro bien adaptado genera un mayor cambio de presión intracanal, llevando el irrigante más efectivamente a las superficies del canal que no hayan sido tocadas; la frecuencia del movimiento de empuje y retiro de la punta de la gutapercha (3.3 Hz, 100 golpes por 30 s) es mayor que la frecuencia de la presión hidrodinámica positiva-negativa (1.6 Hz) generada por RinsEndo, generando probablemente más turbulencia en el conducto.

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El movimiento de la gutapercha probablemente actúa desplazando, arrastrando y cortando físicamente el fluido, lo que permite una mejor mezcla de solución fresca sin reacción con la solución usada residual, ya habiendo reaccionado.

Aunque la irrigación manual dinámica se ha propuesto como método de irrigación como resultado de su simplicidad y su costo-beneficio, la naturaleza laboriosa de este proceso manual aún dificulta su aplicación en la práctica clínica diaria. Por esta razón, existen a disposición un número de dispositivos automatizados diseñados para la agitación del irrigante dentro del conducto. 40

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SISTEMAS DE AGITACION MECANICAMENTE ASISTIDAS

Irrigación asistida por ultrasonido

La literatura describe dos tipos de irrigación ultrasónica. La primera es la combinación simultánea de la irrigación e instrumentación ultrasónicas. El segundo tipo funciona sin la instrumentación simultánea, y es conocida como irrigación ultrasónica pasiva (PUI). La primera ha sido prácticamente descartada debido a su dificultad para controlar el corte de dentina, y subsecuentemente, la forma final del conducto preparado, incrementándose el riesgo de una preparación inadecuada (transportación, perforación, etc.). Se afirma en la literatura que es mucho más ventajoso usar el ultrasonido para una irrigación pasiva. 42

Durante IU la lima es intencionalmente puesta en contacto con la pared del conducto radicular y ha demostrado ser menos eficaz en la eliminación de tejido pulpar del sistema de conductos radiculares o capa de barro dentinario de la pared del conducto radicular que la PUI (Weller et al. 1980, Ahmad et al. 1987). Esto se explica por la reducción de la cavitación acústica que se produce cuando la lima entra en contacto con la pared del diente. (Ahmad et al.). Como la anatomía del conducto radicular es compleja un instrumento nunca podrá estar en contacto con toda la pared del conducto radicular (Wu et al. 2003). De este modo UI, podría resultar en el corte no controlado de la pared del

conducto

radicular

sin

una

limpieza efectiva.

La Irrigación pasiva por ultrasonido fue descrita por Weller y col. (1980). El término "pasivo" no describe adecuadamente el proceso, ya que es en realidad activo, sin embargo, cuando se introdujo por primera vez el término pasivo fue relacionándolo con la acción no cortante de la lima activada por el ultrasonido. PUI se basa en la transmisión de energía acústica desde una lima oscilante o alambre liso a una solución de irrigación en el conducto radicular. La energía se transmite por medio de ondas de ultrasonido y puede inducir la transmisión acústica y la cavitación de la irrigación (Ahmad et al. 1987). Después de que el conducto radicular se ha conformado hasta la lima apical maestra (independientemente de la técnica de preparación utilizada), una pequeña lima o alambre

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liso (por ejemplo el tamaño 15) se introduce en el centro del conducto radicular, hasta la región apical. El conducto radicular se llena con una solución de irrigación y la lima de ultrasonido oscilante activa la irrigación. A medida que el conducto radicular ya se ha conformado, la lima o el alambre se pueden mover libremente y la irrigación pueda penetrar más fácilmente en la parte apical del conducto radicular (Krell, et al. 1988), siendo el efecto de limpieza será más poderoso (Lumley et al. 1991). Con esta metodología no cortante, la posibilidad de crear formas aberrantes dentro del conducto radicular se reducirá al mínimo. Una lima de calibre superior a #15 o #20 sólo oscilará libremente en un conducto radicular ancho. Un tamaño de lima #25 de hecho, puede producir menos transmisión acústica que una lima #15 y 20 (Ahmad et al. 1987b). En consecuencia, utilizando una lima de tamaño superior a 20 puede ser considerada fundamentalmente diferente del principio básico de PUI. La eficacia de la limpieza de tejidos de PUI implica la remoción efectiva de detritus de dentina, los microorganismos (biofilm) y tejidos orgánicos del conducto radicular. Debido a la transmisión activa de la irrigación, su potencial de contacto en una mayor superficie de la pared del conducto se verá incrementada.

Si se va a utilizar la activación ultrasónica de hipoclorito de sodio, resulta importante aplicar el instrumento de ultrasonido después que la preparación del conducto se haya completado. Un instrumento de libre oscilación causará mayores efectos de ultrasonido en la solución de irrigación que una contraparte que se encuentre en contacto a las paredes del conducto (RA Roy, 1994). Además, las limas ultrasónicas pueden causar el corte sin control de las paredes del conducto radicular, especialmente si se usan durante la preparación (CJ Stock, 1991). Por lo tanto, parece mejor colocar un delgado instrumento cortante, de manera controlada después de la preparación del conducto radicular (LW van der Sluis, 2005). Recientemente se están comercializando, alambres lisos montados en un dispositivo de ultrasonido. Sin embargo, en este momento no se pueden dar directivas claras en cuanto a su relación riesgo / beneficio. (Zendher 2006). 43

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En la irrigación pasiva asistida por ultrasonidos (Van der Sluis, 2006) se transmiten vibraciones de alta frecuencia (aprox.25-30 KHz) a la lima. La solución de irrigación añadida (NaOCl) también oscila por las vibraciones transversales del instrumento, se calienta e incrementa su efecto antibacteriano. En una serie de investigaciones microbiológicas sobre la reducción del número de gérmenes (Sjörgen y Sundqvist, 1987, Spoleti y cols., 2003) y estudios con microscopía electrónica de barrido sobre la limpieza de las paredes del conducto (Stamos y cols., 1987; Cheung y Stock, 1993; Hülsmann y cols., 1997; Sabins y cols., 2003), se ha descrito la superioridad de las técnicas de irrigación basadas en sistemas sónicos y ultrasónicos frente a técnicas de irrigación manuales convencionales.

El efecto antibacteriano de la irrigación por ultrasonido se basa en los siguientes factores:

Eliminación de las bacterias planctónicas mediante efecto mecánico de la irrigación.

Exterminación de bacterias.

Destrucción de la biopelícula.

Especialmente en los conductos estrechos (ISO 20-25), se ha demostrado que la irrigación ultrasónica es extremadamente eficaz (Kahn y cols., 1995), lo que es atribuible a la gran profundidad de penetración de las finas agujas de ultrasonido, al efecto positivo de los fenómenos de corrientes y al elevado intercambio de líquidos. Este efecto también se extiende a zonas del sistema de conductos que no se alcanzan con instrumentos (conductos laterales, itsmos, lagunas de reabsorción internas, etc.). Para evitar la formación de escalones en la pared del conducto radicular, y la eliminación de dentina y para amortiguar las vibraciones ultrasónicas, se recomienda la irrigación pasiva sónica o ultrasónica, es decir, la lima ultrasónica debe moverse lo más libremente posible con el menor contacto con las paredes. Por ello, en conductos radiculares curvos es necesario doblar previamente los instrumentos para conseguir también un efecto de limpieza eficaz sin formación de escalones (Ahmad y cols., 1992; Lumley y Walmsley, 1992). 44

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68 Fig. 34 y 35: Oscilaciones ultrasónicas. La lima activada por ultrasonido transmite las vibraciones al
68 Fig. 34 y 35: Oscilaciones ultrasónicas. La lima activada por ultrasonido transmite las vibraciones al

Fig. 34 y 35: Oscilaciones ultrasónicas. La lima activada por ultrasonido transmite las vibraciones al líquido (nebulización de spray). A la derecha comportamiento de las vibraciones.

(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008). 44

Se pueden utilizar dos métodos irrigantes durante PUI, la irrigación continua desde la pieza ultrasónica o la técnica de irrigación intermitente con jeringas. En la técnica intermitente el irrigante es inyectado dentro del conducto por una jeringa, y renovado varias veces, después de cada ciclo de activación ultrasónica. La cantidad de irrigante fluyendo en el área apical del conducto puede ser controlado debido a que se conoce la profundidad de la jeringa y el volumen del irrigante administrado. Esto no es posible con el uso del régimen de irrigación continuo.

Existe un consenso general de que PUI es más efectiva que la irrigación manual al remover remanentes de tejido pulpar y dentina. Esto se debe a la mayor velocidad y volumen de flujo del irrigante que se crea durante la irrigación ultrasónica. Se ha demostrado que grandes cantidades de debris permanecen en las irregularidades del conducto después de la irrigación manual.

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Durante la irrigación ultrasónica, la oscilación de la lima adyacente a las irregularidades contribuye a una mayor remoción de debris de las zonas de difícil alcance

Con respecto a la eliminación del smear layer, las evidencias acumuladas indican que la PUI con agua como irrigante no lo elimina, pero se produce una remoción completa usando NaOCl al 3%. Estos resultados fueron confirmados usando diferentes concentraciones de NaOCl. Otros estudios muestran resultados menos concluyentes con respecto a la eficacia del ultrasonido en la remoción del smear layer. A pesar del hecho de que se ha probado que la PUI es significativamente mejor que la irrigación con agujas manuales, estudios reportan que el smear layer no se remueve por completo cuando se usa NaOCl al 1% por 10 segundos. El EDTA ha sido relacionado a una mejor remoción del smear layer durante el uso del ultrasonido Numerosos estudios han mostrado que el uso del PUI después de la instrumentación manual o rotatoria reduce significativamente el número de bacterias, logrando mejores resultados que la irrigación con agujas y jeringas. Esto se da debido a dos factores principales: el ultrasonido de alto poder produce una desglomeración del biofilm en el conducto radicular por acción de la corriente acústica, haciéndola más susceptible a la actividad del NaOCl.

Sin embargo, ciertos estudios indican que aunque el número de colonias sobrevivientes es disminuido, ninguna técnica puede asegurar la desinfección total. Algunos autores sugieren que el mejor momento para usar la PUI es en la fase inicial del tratamiento endodóntico, de manera que el irrigante pueda ser esparcido en la cámara pulpar. En esta fase, el ultrasonido tiene la ventaja de permitir que el irrigante fluya hacia el tercio apical usando limas finas. Sin embrago, otros autores sugieren que el mejor momento es después de haber preparado el conducto radicular, en la última fase de irrigación, ya que esto permite que la aguja entre toda la longitud de trabajo, aumentando su eficacia. Los factores que favorecen a esto son: la profundidad de penetración de la aguja, el radio del canal radicular y el diámetro hasta el cual ha sido preparado.

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Por ende, la técnica sugerible para uso clínico consiste en complementar la irrigación convencional con agujas en la fase inicial de la preparación del conducto con una fase final de irrigación ultrasónica pasiva intermitente, luego de haber preparado el conducto adecuadamente, mejorando así la eliminación de bacterias y del smear layer. 42

así la eliminación de bacterias y del smear layer . 4 2 Fig. 36y 37: Efecto
así la eliminación de bacterias y del smear layer . 4 2 Fig. 36y 37: Efecto

Fig. 36y 37: Efecto ultrasónico. Izq.: pared el conducto radicular tras irrigación US con H2o como medio de lavado (pared limpia con túbulos abiertos). Der.: zona no instrumentada de la pared radicular. Tras irrigación US se han eliminado todos los restos tisulares.

(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008). 44

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Recientemente se han introducido nuevos dispositivos de irrigación y/ o desinfección en endodoncia. Los sistemas y dispositivos utilizados se nombrarán a continuación:

EndoActivator (Sónico)

El Sistema EndoActivator es un nuevo dispositivo de irrigación. Se basa en la vibración sónica (hasta 10,000 cpm) de una punta plástica dentro del conducto radicular. El sistema tiene 3 diferentes tamaños de puntas que se adhieren fácilmente a la pieza de mano que crea la vibración sónica.

a la pieza de mano que crea la vibración sónica. Fig. 38: A. EndoActivator con punta
a la pieza de mano que crea la vibración sónica. Fig. 38: A. EndoActivator con punta

Fig. 38: A. EndoActivator con punta plástica larga. B. Misma punta en mov. Sónico.

(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312). 26

El EndoActivator no lleva el irrigante al conducto radicular, pero facilita la penetración y renovación del irrigante dentro del canal. En forma rápida y vigorosa, agita las soluciones de irrigación durante el tratamiento endodóntico.

En un estudio reciente (Desai 2009), fue analizada la seguridad de varios sistemas de irrigación intraconducto con respecto a la extrusión del irrigante. La conclusión del artículo señala que el EndoActivador tiene un mínimo de extrusión en comparación con la irrigación manual, ultrasónica y el sistema RinsEndo, facilitando la penetración del irrigante y la limpieza mecánica.

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Vibringe

Vibringe (Vibringe BV, Amsterdam) es un nuevo sistema de irrigación que combina vibraciones guiadas por batería (9000 cpm) con irrigación manual del conducto radicular. Vibringe usa la irrigación con jeringas convencional pero añadiendo vibraciones sónicas. No se encuentran estudios al respecto hasta la actualidad.

No se encuentran estudios al respecto hasta la actualidad. Fig.39: El irrigador crea vibraciones sónicas en

Fig.39: El irrigador crea vibraciones sónicas en la jeringa y la aguja.

(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312). 26

EndoVac (Dispositivo de alternación de presión)

Es un sistema de irrigación-evacuación combinados. La irrigación es expulsada del sistema en el orificio del conducto radicular, con presión. La evacuación, se hace por medio de una micro-cánula que se extiende a la región apical del conducto radicular; las dimensiones de la aguja son de calibre #55 con un 2% conicidad. Del alto volumen de aspiración de la unidad dental resulta una presión apical negativa y por lo tanto de forma pasiva absorbe la irrigación desde el orificio de la parte apical del conducto radicular. La extrusión apical probablemente se reducirá en la medida que disminuya la presión apical. (Nielsen, BA, 2007).

Es un nuevo concepto de irrigación. En vez irrigar la solución a través de una aguja, el sistema se basa en la presión negativa, donde el irrigante localizado en la cámara pulpar es succionada desde lo profundo del conducto y devuelta al conducto nuevamente por una jeringa fina especializada.

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73 Fig.40: Sistema EndoVac. (Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in

Fig.40: Sistema EndoVac.

(Tomado de: Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin N Am. 2010; 54: 291312). 26

Existe evidencia que, comparado a la irrigación tradicional y algunos otros sistemas, el sistema EndoVac disminuye el riesgo asociado con la irrigación cercana al foramen apical. Otra ventaja del flujo reverso del irrigante puede ser limpieza apical al nivel de 1 mm, y un efecto antibacteriano fuerte cuando se usa NaOCl. 26, 43

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RinsEndo (Dispositivo de alternación de presión)

Este nuevo sistema hidrodinámico para conductos radiculares trabaja sobre la base de una técnica de presión (aspirado para eliminar microorganismos y restos de tejido con el líquido de irrigación activado). Consiste en una pieza de mano, una cánula de un solo uso (0.45x28mm) y una inyección de un solo uso con conector Luer. La cánula se acopla delante de la pieza de mano y está semiabierta en la zona de los 7 mm inferiores. Las cánulas deben utilizarse con los discos protectores de plástico, que sirven contra derrames accidentales y que llevan un hueco semicircular para el dispositivo de aspirado.

un hueco semicircular para el dispositivo de aspirado. Fig.41: Sistema RinsEndo y punta de irrigación y
un hueco semicircular para el dispositivo de aspirado. Fig.41: Sistema RinsEndo y punta de irrigación y

Fig.41: Sistema RinsEndo y punta de irrigación y disco protector.

(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008). 44

En la pieza de mano propiamente dicha se encuentra el generador de frecuencia, la cámara mixta y el conector para turbinas. Se conecta a través de un adaptador especial que se ajusta a los formatos de turbinas más importantes. Tras el acoplamiento se cierran automáticamente todas las conducciones de agua y luz para permitir un trabajo estéril. El accionamiento se produce a través de un pedal de la unidad de tratamiento.

El principio de trabajo se basa en un generador de frecuencia de accionamiento neumático que transporta 65 ul del líquido de irrigación a una frecuencia de 1.6 Hz desde la jeringuilla acoplada hacia el conducto radicular. Inmediatamente después, en un segundo paso de trabajo, se reaspira una parte del volumen del líquido (se restituye con irrigante fresco). El ciclo de aspirado y presión se alterna alrededor de 100 veces por minuto. La salida del líquido se sitúa en 6.2 ml/min. Fundamentalmente pueden utilizarse todas las soluciones que se emplean como irrigantes endodónticos.

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Endox

Se trata de un aparato que, con ayuda de corriente alterna a elevada frecuencia, pretende una evaporación del tejido en el sistema de conductos radiculares. El aparato Endox genera una corriente alterna con una frecuencia básica de 312,5 KHz que, durante un tiempo definido de 120 ms, contacta con el electrodo del conjunto radicular (impulso de tensión). En función del ajuste de las teclas de elección dental y el interruptor boost se alcanzan tensiones vértice de hasta 1040 V y una potencia de hasta 110 W. El circuito de corriente se cierra a través del electrodo de mano y el electrodo activo de alambre fino en el mango. A diferencia de, por ejemplo, en un soldador, en el sistema Endox, el calor se produce inmediatamente en el lugar de acción y sólo cuando el material orgánico da lugar a un aumento de la capacidad de conducción eléctrica. Una endometría integrada bloquea el desencadenamiento del impulso en caso de sobreinstrumentación. Sin embargo, ésta mide unos 1.5 mm menos (punto ápice Endox).

embargo, ésta mide unos 1.5 mm menos (punto ápice Endox). Fig.42: Sistema Endox. Diámetros de endometría:

Fig.42: Sistema Endox. Diámetros de endometría: verde: 0.15 mm, rojo: 0.15 mm, negro: 0.20 mm.

(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008). 44

Tras la trepanación y retirada del tejido pulpar coronal, se selecciona el electrodo más grande que pueda introducirse hasta el punto ápice Endox. A menudo, para ello no se precisa ninguna preparación. Un método clínicamente probado consiste en emitir un impulso a un tercio y dos tercios de la longitud del conducto y tres impulsos en el ápice. Si, en caso de necrosis pulpar o revisiones, no se da ninguna conexión eléctrica, se humedece el conducto con solución salina fisiológica y se seca brevemente. 44

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II.10 ACCIDENTES EN LA IRRIGACION INTRACONDUCTO

En la literatura se describen muchos incidentes que ocurren durante el tratamiento de conductos usando las soluciones irrigantes, principalmente cuando son concentradas.

Manchas y/o decoloración de las ropas del paciente: Cuando el Hipoclorito de Sodio salpica las ropas del paciente, deja manchas o decolora la tela, ya que esta solución es un excelente blanqueador casero. Este incidente se puede evitar protegiendo al paciente con un delantal largo de plástico, como también con el uso de sistemas de jeringas para irrigación y aspiración, con agujas que se mantengan firmemente ajustadas sin moverse durante la irrigación.

Daños en el ojo del paciente: a solución de Hipoclorito de Sodio, que accidentalmente llegue al ojo del paciente durante los preparativos para la irrigación de los conductos radiculares, ocasiona dolor inmediato, intenso lagrimeo, ardor y eritema, así como pérdida de células epiteliales de la córnea. Se recomienda en estos casos enjuagar el ojo con abundante agua tibia o solución fisiológica esterilizada, y en casos más severos, derivar al paciente a un oftalmólogo.

Inyección de NaOCl en la región periapical. Las soluciones de Hipoclorito de Sodio tienen un pH de aproximadamente 11-12, por esta razón, cuando entran en contacto con los tejidos vivos apicales y periapicales, promueven primeramente una injuria por la oxidación de sus proteínas. Conductos radiculares con formen apical amplio, reabsorciones apicales o inclusive perforaciones apicales ocasionadas por instrumentación incorrecta, pueden permitir la salida de gran volumen de NaOCl hacia la región periapical, principalmente cuando se presiona demasiado el émbolo de la jeringa en el momento de irrigación. En estos casos, el producto provocará una necrosis tisular dada su gran capacidad de disolución. Se inicia así una reacción inmediata del paciente, que relata ardor y dolor intensos. En pocos segundos pueden aparecer señales de hematoma y equimosis, hinchazones edematosos de la región facial adyacente.

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En ocasiones, extensión del edema a toda una mitad de la cara, ángulo nasolabial, párpado inferior y labio superior.

ángulo nasolabial, párpado inferior y labio superior. Fig. 43: Complicación de la irrigación con NaOCl. (Tomado

Fig. 43: Complicación de la irrigación con NaOCl.

(Tomado de: Baumann M, Beer R. Endodoncia. 2ª ed. España: Elsevier; 2008). 44

Reacción alérgica a la solución de NaOCl: La literatura endodóntica relata casos de hipersensibilidad a las soluciones de NaOCl. Las reacciones varían desde una sensación de ardor hasta un dolor intenso, pudiendo llegar a una hinchazón del labio o mejilla, con equimosis, hematoma y hemorragia vía conducto radicular. El dolor y la sensación de falta de aire disminuyen normalmente en corto periodo de tiempo, aunque puede presentarse parestesia de la zona de la cara afectada por varios días (se prescriben antihistamínicos y se deriva al paciente a un médico alergista).

Enfisema (aire en los tejidos): Se da como consecuencia del uso de aire comprimido para secar el conducto radicular. Sin embargo, este incidente puede ocurrir cuando se usan soluciones de irrigación que desprenden gran cantidad de oxígeno naciente, como las soluciones concentradas de NaOCl y el agua oxigenada de 10 Vol. En inyecciones transapicales (peróxido de hidrógeno) se produce una formación de gases dolorosa con distensión de tejidos y aumento de la presión (formación de enfisema). En la gran mayoría de casos, el enfisema no requiere indicación de analgésicos ni de antibióticos, porque en pocos días el edema se disemina por los tejidos vecinos, desapareciendo en poco tiempo. 31

III. ESTUDIOS COMPARATIVOS

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A. EFECTO ANTIMICROBIANO DE VARIOS IRRIGANTES ENDODONTICOS SOBRE MICROORGANISMOS SELECCIONADOS

Ayhan H y col. (1999) realizaron un estudio para determinar el efecto antimicrobiano de varios irrigantes endodónticos sobre 6 organismos seleccionados.

Se incluyeron en el estudio los siguientes microorganismos: Staphylococcus aureus,

Enterococcus faecalis, Streptococcus salivarius, Candida albicans.

Str. Pyogenes, Escherichia coli y

Se prepararon discos de papel Pre-esterilizados Whatman de 6 mm de diámetro humedecidos con las soluciones irrigantes evaluadas. Dichos discos se colocaron en placas Petri de agar previamente preparadas. Cada placa fue incubada aeróbicamente, durante 24 horas a temperatura de 37°C. Se midieron y registraron las zonas de inhibición (diámetro) con una regla transparente. Las pruebas se repitieron cinco veces por cada cepa.

Las pruebas se repitieron cinco veces por cada cepa. Los resultados mostraron que el NaOCl al

Los resultados mostraron que el NaOCl al 5.25% fue el irrigante más efectivo contra todos los microorganismos, con una zona de inhibición substancial. Las concentraciones diluidas de NaOCl (0.5%) resultaron en un efecto antimicrobiano significativamente disminuido. El grupo alcohol (21%) mostró zonas de inhibición menores que la CHX, pero el resultado no fue estadísticamente significativo. 45

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B. COMPARACION DE LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE 6 IRRIGANTES SOBRE PATOGENOS ENDODONTICOS PRIMARIOS

Carson K, Goodell G. & McClanahan S. (2005) compararon la actividad antimicrobiana del NaOCl al 6% y 3%, de la CHX al 2% y 0.12% y de la doxiciclina (Doxy) al 0.01% y 0.005% sobre 4 microorganismo asociados con infecciones endodónticas primarias. Se usó la prueba de difusión de agar para medir la acción antibacteriana de estos agentes sobre Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia, Streptococcus sanguis, y Lactobacillus acidophilus. Se realizó un análisis de mínima concentración inhibitoria usando el método de microdilución.

inhibitoria usando el método de microdilución. Los resultados más interesantes del estudio fueron las

Los resultados más interesantes del estudio fueron las relaciones que se dieron entre los irrigantes para cada microorganismo. El estudio mostró que el NaOCl al 6% tuvo significativamente mayor actividad antimicrobiana que el NaOCl al 3% para todos los microorganismos probados. Estos resultados fueron consistentes con los obtenidos en un estudio reciente por Vianna et al. Cuando se considera a la CHX como irrigante primario, algunos estudios han mostrado que la CHX al 2% tiene mayor actividad antimicrobiana que el NaOCl al 5.25% (Jeansonne M. et al., 1994, Ercan E. et al., 2004). Sin embargo en este estudio el NaOCl al 6% fue el más efectivo.

La actividad antimicrobial no es el único requisito de un irrigante endodóntico. También es necesario que, entre otras cosas, sea capaz de disolver tejidos, cosa que la CHX no logra hacer. Por ende se recomiendo el uso de NaOCl al 6%, remoción del smear layer con EDTA y como irrigante final CHX al 2%. 46

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C. EFECTIVIDAD DE DIVERSAS SOLUCIONES IRRIGANTES ACIDAS EN LA LIMPIEZA RADICULAR DESPUES DE LA INSTRUMENTACION MANUAL Y ROTATORIA

Pérez M. et al. (2006) evaluaron la habilidad de limpieza de tres soluciones irrigantes ácidas después de la instrumentación manual y rotatoria. Ochenta dientes humanos fueron aleatoriamente divididos en 8 grupos. Cuatro grupos fueron preparados con instrumentación manual y los otros cuatro con el sistema Protaper. Las soluciones irrigantes fueron: Ácido cítrico al 15% + NaOCl al 2.5%; EDTA al 15% + NaOCl 2.5%; ácido ortofosfórico al 2.5% + NaOCl al 2.5%; y NaOCl al 2.5% solo como control. Las paredes del canal fueron observados con un microscopio escáner de electrones y se tomaron fotomicrografías en los tercios apical, medio y coronal.

Los resultado obtenidos indicaron que: en la instrumentación manual con EDTA 15% + NaOCl 2.5% se removió más debris que en el resto de grupos en los tres tercios del canal. Además, se removió mas smear layer que con las otras soluciones ácidas en los tercios medio y apical, aunque la mejor eficacia en la remoción del smaer layer fue vista por el ácido cítrico al 15% + NaOCl al 2.5% en el terico coronal. En la instrumentación rotatoria, usando ácido cítrico al 15% + NaOCl al 2.5% se removió mayor cantidad de smear layer , y se eliminó también mayor debris que con otras soluciones ácidas en los tercios apical y coronal. En el tercio medio, el ácido cítrico al 15% + NaOCl al 2.5% y EDTA al 15% + NaOCl al 2.5% mostraron un comportamiento similar. El uso alternativo de ácido ortofosfórico al 5% y NaOCl al 2.5% fue el menos efectivo en la remocion de debris y smear layer que las otras combinaiciones ácidas. Con respecto a la remoción del smear layer, entre los 4 régimenes estudiados, el uso de NaOCl al 2.5% solo, mostró el peor comportamiento en los tres tercios en ambas técnicas. Se concluye que las soluciones ácidas con NaOCl 2.5% son efectivas en la eliminación de smear layer y debris, sin importar la técnica de instrumentación usada, siendo el NaOCl incapaz de removerlos por sí solo. 47

81

D. ESTUDIO

COMPARATIVO

DE

LA

EFICACIA

DE

TRES

AGENTES

QUELANTES PARA REMOVER EL SMEAR LAYER

Khedmat S. & Shokouhinejad N. (2008) realizaron un estudio para comparar la eficacia del Smear Clear (solución de EDTA al 17% con 2 surfactantes adicionales), el EDTA al 17% y A. Cítrico al 10% en combinación con NaOCl al 5.25% en la remoción del smear layer en los tercios coronal, medio y apical de conductos radiculares instrumentados.

Se seleccionaron 48 dientes humanos recientemente extraídos con un solo conducto radicular que se decoronaron para estandarizar una longitud radicular de 12 mm. Los especímenes fueron divididos aleatoriamente en 4 grupos, instrumentados con la técnica del sistema Mtwo hasta un diámetro 30 con taper 05 e irrigados de la siguiente manera:

1. Grupo control: 1mL de 5.25% NaOCl 1 min seguido de 3 mL de 5.25% NaOCl.

2. Grupo SmearClear: 1 mL de SmearClear 1 min seguido de 3 mL de 5.25%NaOCl.

3. Grupo EDTA: 1 mL de 17% EDTA 1 min seguido de 3 mL de 5.25% NaOCl.

4. Grupo A. Cítrico: 1 mL de 10% de A. Cítrico 1 min seguido de 3 mL de 5.25% NaOCl.

Los resultados indicaron que la mayoría de las muestras del grupo de SmearClear mostraron una moderada capa de smear layer en los tres tercios. En los grupos con EDTA y Ácido Cítrico, no se detectó smear layer en la superficie de la mayoría de las muestras de los tercios coronales y medios siendo los tercios apicales los que tuvieron mayor cantidad de smear layer. La comparación entre los cuatro grupos mostró que los conductos tratados con SmearClear, EDTA, y Ácido Cítrico se limpiaron significativamente en mayor cantidad que los del grupo control.

Los autores concluyeron que: la aplicación de 1 mL de SmearClear, 17% EDTA y 10% de Ácido Cítrico por 1 minuto seguido de 3 mL de 5.25% de NaOCl no fue suficiente para completar la remoción del smear layer, especialmente en el tercio apical. También concluyeron que la adición de surfactantes al EDTA en el SmearClear no resultó en mejorar la remoción del smear layer en comparación con el EDTA por sí solo. 48

82

E.

EFICACIA

DE

DIFERENTES

IRRIGANTES

EN

LA

RAMOCION

DE

HIDROXIDO DE CALCIO DEL CONDUCTO RADICULAR

Rödig T. et al (2010) realizaron un estudio para comparar la eficacia diferentes soluciones (Hipoclorito de sodio al 1%, ácido cítrico al 10% y EDTA al 20%) en la remoción de hidróxido de calcio de conductos radiculares. Se seleccionaron 110 incisivos centrales y laterales maxilares con conductos rectos. Luego de una serie de criterios de exclusión se contó con un número final de 100 especímenes, los cuales fueron preparados hasta un tamaño 50 y separados longitudinalmente. Luego, se hicieron dos ranuras en los conductos radiculares, de 4 mm de largo, 0.2 mm de ancho y 0.5 mm de profundidad. Las posiciones de las ranuras fueron de 2-6 mm del foramen apical en la mitad apical del diente y de 10-14 mm del ápice en la parte opuesta (sección coronal). Posteriormente fueron llenados con Hidróxido de calcio.

Posteriormente fueron llenados con Hidróxido de calcio. Los conductos fueron irrigados con una aguja tamaño 30,
Posteriormente fueron llenados con Hidróxido de calcio. Los conductos fueron irrigados con una aguja tamaño 30,

Los conductos fueron irrigados con una aguja tamaño 30, usando los siguientes irrigantes:

EDTA al 20%, ácido cítrico al 10%, NaOCl al 1%, ácido cítrico al 10% + NaOCl al 1%, EDTA al 20% + NaOCl al 1% y agua (control). El volumen usado en cada grupo fue de 20 mL durante 5 minutos. Se evaluó la limpieza de los especímenes por dos observadores calibrados usando un microscopio con magnificación 30X. Ninguno de los irrigantes ni sus respectivas combinaciones removieron el H. de calcio completamente. El A. cítrico y EDTA fueron significativamente más eficientes que el NaOCl y el agua. Se concluye que los agentes quelantes obtienen los mejores resultados, pero que no logran limpiar el conducto por completo y que la combinación de quelantes con NaOCl no mejora significativamente. 49

83

IV. CONCLUSIONES

1. Existen varios irritantes que causan daños al tejido pulpar y a los tejidos periapicales, como los microorganismos, traumatismos y cambios de temperatura.

2. La gran complejidad que se da dentro del conducto (sistemas complejos e irregulares con varios canales accesorios, estrechos, unidos) dificulta la limpieza total con la instrumentación, por lo que el uso de irrigantes es necesario.

3. Uno de los obstáculos más frecuentes en el tratamiento de conductos es la formación del smear layer, el cual está compuesto de materiales orgánicos e inorgánicos, capaces de obliterar los túbulos dentinarios, impidiendo la completa desinfección.

4. El ángulo de contacto que se da entre una gota de agua o solución es importante para su efectividad de mojado.

5. El uso del irrigante endodóntico tiene como principal finalidad el de desinfectar zonas o áreas de difícil acceso, que son imposibles de limpiar con los instrumentos usados en la preparación biomecánica.

6. Otras propiedades del irrigante endodóntico son: baja toxicidad, lubricante, baja tensión superficial, prevenir formación de smear layer, accesibilidad, etc.

7. El NaOCl es el irrigante más utilizado en la endodoncia debido a sus diversas propiedades: disolución de tejidos, gran acción antibacteriana, acción rápida. Sin embargo, también posee efectos negativos, como su toxicidad y su efecto erosivo sobre instrumentos en altas concentraciones.

84

8. Existe mucha controversia con respecto a la concentración a usar de NaOCl. Sin embargo, se acepta que la concentración a ser utilizada está en torno a 0.5% a 1.0%, ya que concentraciones superiores a ese valor no presentan mejor capacidad bactericida, pero llevan a un mayor grado de agresión de los tejidos periapicales.

9. El uso de detergentes es beneficioso, ya que ayuda a la efectividad de la solución irrigante, permitiéndolo que penetra mejor en las zonas críticas.

10. Con respecto a los descalcificadores, tanto el EDTA como el A. Cítrico son efectivos en la remoción del smear layer, siendo usados en conjunto con el NaOCl.

11. Existen otras alternativas, como los irrigantes naturales: Triphala, té verde, etc., los cuales aún están siendo estudiados debido a sus propiedades antibacterianas.

12. Existe un gran número de métodos de irrigación, tanto manuales como mecánicos, siendo los ultrasónicos los más eficientes, encontrándose una gran variedad de dispositivos en el mercado.

85

V. REFERENCIAS BILIOGRAFICAS

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