PROBLEMAS CLNICOS TRAS LA CIRUGA DE LA VESCULA Y DE LAS VAS BILIARES

Revis Gastroenterol 2000; 2: 87 - 96

J. Mayol, R. Amurrio, J. lvarez Servicio de Ciruga General I Hospital Clnico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIN

as afecciones benignas y malignas de la va biliar tanto principal como accesoria (vescula biliar) continan siendo la causa ms comn de ciruga abdominal. La indicacin princeps es la colelitiasis sintomtica y el procedimiento realizado con mayor frecuencia es la colecistectoma simple. Actualmente, la mayora de la ciruga biliar en un Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo se lleva a cabo mediante abordaje laparoscpico (1) y en particular la colecistectoma (2). En el Servicio de Ciruga I del Hospital Clnico San Carlos ms del 90% de los procedimientos biliares son subsidiarios de un tratamiento mnimamente invasivo. La experiencia de nuestro grupo incluye desde el tratamiento de la colelitiasis simple a la complicada (3) (colecistitis aguda) y al de la va biliar principal tanto por patologa benigna (coledocolitiasis) como maligna. El objetivo del abordaje mnimamente invasivo es ofrecer al paciente una ms rpida recuperacin postoperatoria, lo que consigue an en pacientes de edad avanzada (1). Ahora bien, esto no siempre ha conducido a la desaparicin de las manifestaciones y de las complicaciones postoperatorias. La persistencia de los sntomas en el postoperatorio tiene una relacin clara con la causa que indic la intervencin y con la

duracin de la sintomatologa preoperatoria, y no tanto con el tipo de abordaje utilizado (4). Por otro lado, la introduccin de la va laparoscpica para el tratamiento de la enfermedad biliar se acompa transitoriamente de un incremento de la yatrogenia (1), lo que reaviv el inters por el estudio de las complicaciones postoperatorias. Mucho se ha avanzado en las ltimas dcadas con la introduccin de nuevas tecnologas para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad biliar, pero los problemas a los que se enfrenta un clnico tras el tratamiento quirrgico siguen siendo bsicamente los mismos que aparecieron con la introduccin de la colecistectoma en a finales del siglo XIX (Tabla 1). Ahora bien, actualmente disponemos de sistemas de diagnstico por imagen y de tratamientos mnimamente invasivos que nos permiten delinear estrategias teraputicas particularizadas para cada entidad e incluso para cada individuo. Lo que pretendemos con este trabajo es realizar una revisin crtica de las causas ms comunes de los sntomas tras la ciruga biliar, tanto tradicional (abierta) como laparoscpica, atendiendo a criterios eminentemente prcticos en el manejo postoperatorio de los pacientes. Y tambin propondremos tcticas diagnosticas y teraputicas que permitan ofrecer soluciones a problemas clnicos complejos. Dejamos fuera de esta revisin aquellas causas extrabiliares y extradigestivas de sintomatologa postoperatoria. 87

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CLASIFICACIN CRONOLGICA DE LAS ENTIDADES CLNICAS ESPECFICAS TRAS LA CIRUGA BILIAR

caciones diagnsticas y teraputicas para el cirujano digestivo y para el gastroenterlogo son: 1. Las fugas y fstulas biliares. 2. Las lesiones intestinales. 3. La ictericia postoperatoria. Las complicaciones agudas de la ciruga biliar han sido objeto de mayor inters en la literatura desde la introduccin de la colecistectoma laparoscpica a finales de los aos 80 (2). La adaptacin de muchos cirujanos a una nueva tecnologa, no exenta de su propia curva de aprendizaje, condujo a un aparente incremento en la aparicin de lesiones del tracto biliar, manifiestas por fugas (7) y estenosis biliares. Sin embargo, ninguna de ellas es exclusiva de la extirpacin vesicular laparoscpica (2).

POSTOPERATORIO INMEDIATO Y TEMPRANO Fuga biliar / peritonitis biliar / fstula biliar Ictericia postoperatoria inmediata Fugas intestinales/peritonitis Fstula bilioentrica POSTOPERATORIO TARDO Diarrea postcolecistectoma Estenosis biliares Coledocolitiasis residual/recurrente Sndrome del saco ciego Trastornos papilares: disfuncin, estenosis primaria y secundaria Sndrome del mun cstico

FUGAS BILIARES, PERITONITIS BILIAR, FUGAS INTESTINALES

Tabla

PROBLEMAS BILIO-DIGESTIVOS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO/TEMPRANO DE LA CIRUGA BILIAR

or la frecuencia con que se lleva a cabo la colecistectoma como tratamiento de la litiasis vesicular, este procedimiento es el que ms comnmente ocasiona problemas clnicos en el postoperatorio inmediato, aunque la frecuencia de los mismos sea baja. La morbilidad global para el procedimiento laparoscpico oscila entre el 5% y el 15% (5), con una mortalidad perioperatoria menor del 0.5%. Resultados similares se obtienen incluso para grupos poblacionales de edad avanzada (6). Resumidamente, las manifestaciones especficamente bilio-digestivas que resultan de inters en el postoperatorio inmediato/temprano por sus impli-

as fugas y fstulas biliares pueden ser secundarias a mltiples causas tras la ciruga biliar, independientemente del procedimiento biliar especfico. Hay que diferenciar la fuga de la fstula biliar, pues la primera identifica exclusivamente a la salida de bilis desde la va biliar a la cavidad abdominal, mientras que la ffstula biliar se refiere a la comunicacin entre la va biliar y otra superficie cubierta de epitelio (p.e. la piel fstulas biliares externas o el tubo digestivo fstulas bilioentricas). Cuando ocurre una fuga biliar tras una colecistectoma hay que considerar varios mecanismos responsables (8), como la existencia de canalculos biliares no obliterados en el lecho heptico (conductos de Luschka), el fallo en la ligadura o el clip de cierre del conducto cstico (9), la lesin de la va biliar, y la lesin duodenal durante la diseccin del rea subheptica. Tras la exploracin de la va biliar principal mediante una coledocotoma, las fugas biliares ocurren normalmente como consecuencia del fallo en el cierre de la incisin de la va biliar. Esquemticamente, tres son las formas de cierre de una coledocotoma supraduodenal: 1. Cierre primario.
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2. Confeccin de una fstula biliar externa controlada (tubo de Kehr). 3. Realizacin de una derivacin biliodigestiva (fundamentalmente coledocoduodenostoma). De las tres, las dos ms comunes en nuestro medio por orden de mayor a menor frecuencia son el tubo de Kehr y la coledocoduodenostoma (10). Una defectuosa colocacin del tubo de Kehr (cuyo objetivo es la formacin de una fstula biliar externa controlada) o el fallo en la anastomosis de la coledocoduodenostonia es responsable de las fugas biliares a la cavidad abdominal. Como grupo diferenciado hay que considerar las peritonitis por fuga intestinal. Esta complicacin es causada por la lesin del tubo digestivo o por el fracaso una anastomosis biliodigestiva. Hay que considerar estas posibilidades diagnsticas en aquellas intervenciones en las que exista una importante inflamacin en el rea perivesicular. Pero tambin en pacientes con fstulas bilioentricas espontneas preoperatorias y cuando se ha realizado una derivacin biliodigestiva. En ciruga laparoscpica no son infrecuentes las lesiones del tubo digestivo secundarias a la laceracin o perforacin durante la creacin de neumoperitoneo o a la introduccin de objetos punzantes a travs de la pared abdominal (11). Para prevenirlas hemos propuesto la utilizacin rutinaria de la tcnica abierta con trocar romo para la produccin del neumoperitoneo (11). La identificacin de una fuga biliar y/o digestiva puede ser relativamente sencilla cuando se ha dejado un drenaje subheptico y se advierte la salida de bilis y/o contenido intestinal a travs del mismo. Sin embargo, esto no ocurre siempre asi, bien porque el drenaje no funcion adecuadamente, porque no se dej o porque ya se haba retirado. En estos casos el diagnstico se fundamenta en la sospecha clnica ante el empeoramiento del paciente (8) tras un postoperatorio normal y/o la persistencia de dolor en hombro derecho, leo, distensin, dolor abdominal y fiebre (12).

ma (bien laparotmica o laparoscpica) o a una exploracin de la va biliar principal representa un verdadero reto diagnstico. Las causas de ictericia en el postoperatorio se clasifican en la tabla 2. Si la hiperbilirrubinemia es directa, lo ms comn es que se deba a una obstruccin del drenaje biliar por cualquiera de las siguientes causas por orden de frecuencia: espasmo papilar, litiasis coledociana impactada y lesin de la va biliar principal. En el caso de que ocurra en un paciente portador de un tubo de Kehr tras la exploracin de la va biliar principal, la colestasis extraheptica slo puede explicarse si el drenaje biliar externo est ausente o es insuficiente. El edema y/ la disfuncin papilar puede ocasionar una ictericia postoperatoria (13). sta puede ser transitoria y autolimitada tras la colecistectoma simple. Ocurre especialmente despus de la manipulacin transcstica directa de la papila o tras la inyeccin de contraste o fluidos a gran presin durante una colangiografia intraoperatoria, lo que ocasiona un espasmo papilar. La inflamacin de la ampolla lleva a una obstruccin del drenaje biliar con la consiguiente colestasis y aumento de la presin intraductal. Este fenmeno es el que lleva a

CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA DE LA ICTERICIA POSTOPERATORIA

SOBRECARGA DE PIGMENTO (HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA PREDOMINANTE) 1. Anemia hemoltica 2. Transfusiones 3. Reabsorcin de hematomas 4. Defectos del metabolismo de la bilirrubina DISMINUCIN DEL FUNCIONAMIENTO HEPATOCELULAR 1. Hepatitis: Viral, Frmacos y txicos, Shock 2. Colestasis intraheptica: Hipotensin, Hipoxia, Frmacos, Infeccin- sepsis. OBSTRUCCIN EXTRAHEPTICA 1. Estenosis biliares / lesin de la va biliar 2. Coledocolitiasis 3. Estenosis / disfuncin papilar

ICTERICIA POSTOPERATORIA

La aparicin de una ictericia postoperatoria temprana en un paciente sometido a una colecistecto47

Tabla

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muchos cirujanos a descartar el cierre primario del coldoco y postular la descompresin sistemtica con un tubo de Kehr tras la manipulacin de la va biliar. Algunos grupos utilizan como alternativa un drenaje transcstico temporal como mtodo para prevenir esta complicacin. Sin embargo, al tratarse de un fenmeno autolimitado no ocasiona habitualmente graves problemas. Algunos cirujanos intentan solucionar intraoperatoriamente el espasmo papilar mediante la utilizacin de una inyeccin intravenosa de glucagn como relajante de la musculatura lisa. La coledocolitiasis residual que ocasiona una ictericia postoperatoria temprana no es frecuente. Aunque se estima que entre el 1 y el 2% de los pacientes que se someten a una colecistectoma tienen clculos coledocianos no diagnosticados, slo una pequea fraccin desarrolla sntomas. La manipulacin intraoperatoria inadecuada de la va biliar aumenta el riesgo al favorecer el enclavamiento de pequeos clculos en la papila. Normalmente, el paciente presenta una ictericia progresiva con episodios de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Es comn definir este dolor como de tipo clico. Pero hay que recordar que la va biliar principal, a diferencia de la vescula biliar, no presenta la capacidad de contraerse con el fin de vencer la obstruccin. Por ello el dolor no es de caractersticas clicas, sino de tipo visceral, profundo, y es causado por la distensin del conducto secundaria al aumento de presin. Las lesiones de la va biliar principal son una de las causas ms frecuentes y tambin temidas de ictericia aguda en el perodo postoperatorio temprano. Y han sido objeto de gran atencin tras la introduccin de las tcnicas quirrgicas laparoscpicas, pues algunos autores refieren un mayor riesgo cuando la colecistectoma se realiza mediante este abordaje. Entre los factores que aumentan el riesgo de esta complicacin estn la retraccin inflamatoria de la vescula el rea del hilio heptico, las anomalas anatmicas del rbol biliar y la experiencia del cirujano con el procedimiento, en particular en cirugia laparoscpica. La colangiografia intraoperatoria de rutina no parece disminuir el riesgo (14). Las lesiones postcolecistectoma pueden manifestarse en el postoperatorio inmediato como una fuga biliar, pero tambin como una ictericia progresi90

va indolora causada por la obstruccin completa o incompleta de la va biliar principal, lo que obligar a proceder segn una estrategia que se describir con detalle ms adelante. Otros procedimientos son una fuente menor de lesiones biliares y entre ellos est la gastrectoma (15).

MANIFESTACIONES BILIARES TARDAS TRAS LA CIRUGA BILIAR

DIARREA POSTCOLECISTECTOMA

La existencia de una disfuncin intestinal en pacientes sometidos a una colecistectoma resulta muy controvertida. Sin embargo, un nmero significativo de individuos colecistectomizados (por laparoscopia o laparotoma) se quejan de movimientos intestinales masivos tras la ingesta o de presentar mayor frecuencia de movimientos intestinales. De hecho, tres grupos diferentes encontraron que entre el 5 y 12% de los pacientes operad os referan diarrea (16-18). Un trabajo prospectivo reciente sobre los hbitos intestinales en pacientes sometidos a una colecistectoma laparoscpica demostr que la ciruga ocasiona en las mujeres, pero no en los hombres, un cambio subjetivo en la funcin intestinal, que consiste en un ligero aumento en la frecuencia de defecacin y una reduccin en la percepcin subjetiva de estreimiento (19). La explicacin patognica para el desarrollo de cambios en el funcionamiento intestinal es que la ausencia del reservorio vesicular ocasiona una alteracin en el metabolismo de los cidos biliares. As, aumenta la concentracin de cido deoxiclido en las heces, que acta como irritante en el recto y conduce a la sensacin de urgencia defecatoria. Adems, es posible postular un aumento de la secrecin intestinal como consecuencia del efecto estimulante del cido deoxiclico sobre el transporte hidroelectroltico en el epitelio clico humano. An as, la diarrea postcolecistectoma es una entidad no demostrada y se carece de estudios prospectivos vlidos que aclaren que esta entidad
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aparece ms frecuentemente tras la colecistectoma que en la poblacin control (19).

DOLOR POSTCOLECISTECTOMA

Existen pocos problemas clnicos ms dificiles de

abordar y de resolver que el de un paciente que desarrolla episodios de dolor en el piso abdominal superior tras una colecistectoma. A menudo el dolor es similar al que llev al paciente al quirfano y puede iniciarse meses, incluso aos despus de la colecistectoma. Ante un paciente que presenta estas quejas no deben descartarse sin ms las causas orgnicas, pues stas son en muchos casos reales, y debe procederse de una manera sistemtica antes de atribuir las manifestaciones a alteraciones funcionales, aunque estas tambin pueden ser responsables de un nmero significativo de casos (20). En la tabla 3 (modificada de Moody (21)) se describen las entidades biliares propuestas como desencadenantes del dolor abdominal postcolecistectoma. Una causa frecuente de dolor abdominal suele ser el clico ocasionado por un sndrome de intestino irritable. Diversos trabajos clnicos han sugerido una mayor incidencia de este sndrome en pacientes con colelitiasis, como parte de un alteracin de la motilidad del conjunto del aparato digestivo (21). El sndrome del conducto cstico largo ha sido tambin propugnado como causa de dolor postcolecistectoma. Actualmente se considera que un con-

ducto cstico largo es en s mismo, inocuo. Desde luego, los resultados de la colecistectoma laparoscpica (22), que con frecuencia se lleva a cabo dejando un largo segmento cstico, parecen invalidar la teora de que un conducto de ms de 1,5 cm. ocasiona dolor. Por el contrario, la persistencia de clculos impactados en dicho segmento s puede contribuir al dolor postcolecistectoma al promover el desarrollo de una pancreatitis aguda, de una papilitis estenosante o excepcionalmente clicos biliares (23). Las estenosis de la papila de Vater representan una entidad fisiopatolgica incompletamente definida (13). Su sintomatologa se describe como ms frecuente en mujeres en edad media de la vida que refieren la existencia de dolor recurrente en hipocondrio derecho o epigastrio varios aos tras una colecistectoma Su diagnstico se basa en la exclusin de patologa asociada mediante pruebas de funcin heptica, tomografia computarizada del pncreas y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Algunos propugnan la utilizacin de la manometra transampular, aunque su disponibilidad es anecdtica en nuestro medio. El tratamiento de eleccin es la ablacin de la ampolla de Vater en aquellos pacientes refractarios al tratamiento analgsico habitual y que sufren alteraciones en sus relaciones sociales y laborales como consecuencia del dolor. Los resultados favorables se obtienen en el 75% de los pacientes (21). Otras causas de dolor postcolecistectoma han sido o sern objeto de consideracin a lo largo de este captulo.

CAUSAS BILIARES DE DOLOR TRAS LA COLECISTECTOMA

ICTERICIA OBSTRUCTIVA TARDA

S emanas, meses, incluso aos despus de un

procedimiento biliar puede consultar un paciente por el desarrollo progresivo de ictericia mucocutnea. Esta puede presentarse de forma aguda, acompaarse de fiebre, dolor en hipocondrio derecho y escalofros, lo cual introducir como primera opcin diagnstica la colangitis por obstruccin al flujo biliar con sobreinfeccin. Es preciso conocer con detalle el tipo de ciruga biliar previa. Habr que determinar si el paciente fue sometido a una colecistectoma simple, a una exploracin de la va biliar aislada o asociada a 91

Coledocolitiasis Clculos retenidos en conducto cstico Vescula biliar retenida Papilitis estenosante Lesin de la va biliar / estenosis Discinesia biliar

Tabla
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una colecistectoma o si se le realiz una derivacin biliodigestiva. Con estos datos es posible orientar el diagnstico con mayor precisin y delimitar el tipo de estudios que permitirn llegar al conocimiento de la causa. Evidentemente, la coledocolitiasis residual o recurrente es la causa ms frecuente de estos cuadros. Como segunda opcin hay que considerar las estenosis biliares benignas o malignas. Las estenosis de origen benigno suelen deberse a lesiones yatrgenas directas o a isquemia del conducto biliar durante la manipulacin del mismo, lo que ocasionan cicatrizacin y fibrosis. En pacientes con derivaciones biliodigestivas (coledocoduodenostoma o hepaticoyeyunostoma) la causa suele ser la estenosis de la anastomosis. Cuando la presentacin corresponde a una ic tericia indolora tras una colecistectoma habr que considerar la coledocolitiasis, la disfuncin papilar y las obstrucciones biliares malignas (neoplasias de coldoco y tumores de la regin peripancretica) como causas ms frecuentes.

sin intracanalicular favorece la persistencia. Ciertamente, la mayora de las veces la causa es la coledocolitiasis residual, lo que debe confirmarse mediante una colangiografia transKehr antes de su retirada. En caso de que exista, puede recurrirse a la extraccin de los mismos a travs del propio orificio fistuloso mediante la utilizacin de una cesta de Dormia. Tambin puede producirse una fstula biliar externa tras la realizacin de anastomosis biliodigestivas (por fallo de la anastomosis), tras el drenaje de colecciones abdominales y despus de procedimientos de radiologa intervencionista o endoscpicos sobre el rbol biliar (12). Las repercusiones fisiopatolgicas de una fstula biliar externa son mltiples y cabe destacar las siguientes: 1. Deplecin hidroelectroltica por perdida de bilis. 2. Destruccin cutnea en la zona de drenaje. 3. Sepsis biliar como consecuencia de la comunicacin externa. El diagnstico suele ser sencillo tras la exploracin clnica. Ahora bien, determinar la topografia de la lesin requiere exploraciones ms complejas, fundamentalmente de imagen (7). De entre ellas hay que destacar la ultrasonografia, la tomografia computarizada, la colangioresonancia, la fistulografia, la colangiografia transheptica percutnea (CPT), la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la gammagrafia. La ultrasonografia y la tomografia computarizada permiten valorar la presencia de colecciones biliares susceptibles de drenaje percutneo. Su utilidad para la delimitacin anatmica de la fstula biliar es extraordinariamente limitada. Por la disponibilidad, facilidad de realizacin y rapidez, la ultrasonografia es una de las primeras pruebas a realizar en un paciente que desarrolla una fuga biliar con el objeto de determinar si se produce retencin de fluido en la cavidad abdominal. La ventaja de los estudios isotpicos radica en su sencillez, disponibilidad y mnima agresin para el enfermo. No depende de las dificultades anatmicas como ocurre con la dilatacin de la va biliar intraheptica precisa para la CTP o de la posibili50

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENTIDADES ESPECFICAS

FSTULA BILIAR EXTERNA

Se denomina como tal a la comunicacin entre

el rbol biliar y la piel, de manera que se produce la salida persistente de bilis a travs de la pared abdominal. Un tipo especial de fstula biliar externa intencionada se corresponde con la formada mediante un tubo de Kehr, para el cierre de la va biliar principal tras la exploracin quirrgica de la misma. Las Fstulas biliares externas tras una colecistectoma son una de las causas ms frecuentes de morbilidad biliar (7). La aparicin de una fstula biliar externa tras una colecistectoma electiva refleja una complicacin tcnica intraoperatoria. En el caso de que una fstula biliar externa persista tras la retirada de un tubo de Kehr hay que asumir la existencia de una obstruccin distal a la salida de la fstula, por lo que el aumento de la pre92

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dad de canular la papila en la CPRE. Algunos autores consideran el estudio isotpico como la prueba ms sensible para identificar las fugas biliares tras la colecistectoma (7). Desde luego sta es una prueba fcil de realizar si esta disponible, aunque no ofrece el potencial teraputico de la CTP o de la CPRE. El tratamiento inicial de una fstula biliar, igual que en cualquier otra fstula digestiva, pasa por un tratamiento conservador basado en: a) Control de las alteraciones hidroelectrolticas: volumen de fludos y electrolitos, nutricin. b) Prevencin de la sepsis: tratamiento antibitico de amplio espectro. c) Control del trayecto fistuloso: asegurar el drenaje externo. d) Prevencin de la digestin cutnea: proteccin con bolsas de recoleccin. Con todo esto se pretende conseguir varios objetivos como es la maduracin del trayecto fistuloso, la correccin de factores que aumentan el riesgo de fracaso teraputico y permitir el estudio detallado de la situacin mediante estudios complementarios. En muchos casos las medidas detalladas con anterioridad pueden ser suficientes para favorecer el cierre espontneo de las fstulas. Sin embargo, estar abocado al fracaso s: 1. Existe una perdida completa de la continuidad del rbol biliar. 2. Existe obstruccin distal a la zona de fuga. 3. La fuga se produce asociada a una neoplasias biliar no resecada. 4. Existe infeccin asociada y no resuelta. Por tanto, el tratamiento definitivo de las fstulas biliares obliga a restablecer el trnsito biliar, a descomprimir la obstruccin y a controlar la infeccin. Estos objetivos pueden hoy en da conseguirse por medios endoscpicos, radiolgicos invasivos o quirrgicos (12). En caso de que la discontinuidad de la va biliar sea incompleta o de que la fuga se haya producido a travs de un conducto cstico inadecuadamente cerrado, por ejemplo, se puede obtener xito en el cierre mediante la descompresin biliar distal a la fuga. Desde luego en estos casos
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un abordaje mnimamente invasivo resulta de eleccin. Para ello se dispone de la esfinterotoma endoscpica - con o sin drenaje nasobiliar (24) - y los stents colocados por va endoscpica (9,25) o transparietoheptica. En el caso de que existan colecciones asociadas a la fuga, el drenaje percutneo guiado por ecografa es una excelente opcin. Pero cuando existe una fstula externa con discontinuidad completa del rbol biliar la nica opcin es la quirrgica y en esta caso la intervencin de eleccin es la derivacin biliodigestiva. En la figura 1 se propone un algoritmo diagnostico para las fugas/fstulas biliares tras la ciruga biliar.

LESIONES DE LA VA BILIAR PRINCIPAL - ESTENOSIS BILIARES

Las lesiones de la va biliar principal, an con su

baja frecuencia, son una de las complicaciones ms desastrosas de la ciruga biliar, ya que demandan gestos tcnicos complicados y una reparacin defectuosa genera resultados catastrficos. Ya

Figura

Figura 1: Algoritmo diagnstico de las fugas biliares tras la ciruga de la vescula y vas biliares.

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Blumgart avisaba en la poca prelaparoscpica, refirindose a este problema, que ...es importante recordar que la colecistectoma es una operacin mayor y nunca debe emprenderse a la ligera.... Y continuaba Si bien los resultados son buenos, no lo son de forma uniforme y algunos sugieren que un 20-25% de los pacientes tienen sntomas persistentes y ...2 de cada 1.000 pacientes pueden sufrir una lesin de la va biliar (26). Desde luego esto fue an ms cierto tras la introduccin de la va laparoscpica para la realizacin del procedimiento (2). En este caso, la curva de aprendizaje se tradujo en un aumento transitorio de la incidencia de lesiones biliares (27). Genricamente, los factores que influyen en el riesgo de aparicin de estas complicaciones son, en primer lugar, las variaciones anatmicas, y a este respecto conviene recordar que toda va biliar es definitivamente anmala comparada con la de otro individuo; en segundo lugar, los factores patolgicos asociados a la enfermedad litiasica inflamacin aguda, retraccin crnica de la vescula y fibrosis hiliar); y en tercer lugar los factores tcnicos (propios del cirujano). En el caso de que ocurran estas lesiones, su rpido reconocimiento y el correcto tratamiento durante el mismo acto quirrgico facilitan una recuperacin exitosa (27,28). Sin embargo, en la mayora de los casos se sospechan en el postoperatorio. Algunos tipos de lesiones biliares se presentan en la figura 2. Aquellos tipos que se asocian a una fuga biliar suelen identificarse ms rpidamente. El diagnstico postoperatorio se fundamenta en la visualizacin de la va biliar principal mediante tcnicas de imagen. De ellas, la CPRE y la CTP son las de eleccin, dependiendo de la experiencia de cada centro (29). En los casos en que las lesiones se presentan en el postoperatorio precoz, el primer objetivo es determinar si existe continuidad en la va biliar. En las lesiones parciales es posible movilizar los clips que obstruyen la va biliar o dilatar las estenosis mediante la colocacin de endoprtesis (25). Las secciones completas slo pueden ser solucionadas mediante la reparacin quirurgica. En casos de presentacin diferida las causas de lesin suelen ser la oclusin parcial por un clip, la isquemia del conducto o la quemadura producida por un bistur elctrico. Igualmente, es necesa94

rio obtener imgenes de la anatoma biliar antes de proceder a su reparacin. La reconstruccin de las lesiones biliares reconocidas en el postoperatorio requiere un tratamiento quirrgico complejo. La reparacin directa de la va biliar principal con anastomosis terminoterminal de los extremos lesionados est contraindicada. Independientemente de que se asocie una fstula biliar, el tratamiento de eleccin es la realizacin de una derivacin biliodigestiva (hepaticoyeyunostoma). La reparacin de las lesiones yatrgenas de la va biliar conlleva complicaciones postoperatorias graves en 1 de cada 10 pacientes, con una mortalidad que puede alcanzar hasta el 8%. A largo plazo, el 25% de los pacientes refieren resultados funcionales malos tras la reparacin biliar (28).

LITIASIS RESIDUAL/RECURRENTE

Cuando surge la sospecha de una coledocolitiasis

complicada por fiebre, dolor y/o ictericia en el postoperatorio precoz (menos de 30 das) de una colecistectoma, se debe adems descartar la exitencia de una fuga biliar o de una lesin de la va biliar principal. Se suele empezar el estudio diagnstico por la realizacin de pruebas de laboratorio. Adems es preciso proceder con estudios de imagen. Para ello se puede optar por un algoritmo similar al presentado en la figura 1 para las fugas biliares. Si tras la CPRE se determina que existe una coledocolitiasis residual o una colangitis, la esfinterotoma endoscpica es el tratamiento de eleccin (30). En el caso de que exista una colangitis pero sea imposible extraer los clculos, el drenaje biliar mediante una esfinterotoma permitir mejorar la condicion del enfermo y planear una ciruga electiva. La litiasis residual debe sospecharse en pacientes colecistectomizados en los dos aos previos y que desarrollan dolor clico epigstrico o en el hipocondrio derecho. Como primeras medidas estos casos deben ser abordados mediante la realizacin de estudios de funcin heptica y determinacin de amilasa srica. Adems, est indicada la realizacin de una ultrasonografa con el fin de valorar el tamao de la va biliar y, ocasionalmente, detectar la presencia de material en su
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interior. En el caso de que tras este estudio se sospeche una coledocolitiasis, la prueba de eleccin para confirmar el diagnstico es la CPRE y en caso de confirmarse la presencia de litiasis, la esfinterotoma endoscpica o la extraccin simple de los clculos puede resultar el tratamiento definitivo. Si un paciente desarrolla una coledocolitiasis ms de dos aos despus de una colecistectoma se le clasifica arbitrariamente como un caso de co ledocolitiasis recurrente. En estos casos, es ms frecuente que se encuentren mltiples clculos de mayor tamao. La tomografia computarizada puede resultar til para descartar neoplasias peripancreticas causantes de la ictericia obstructiva, pero en este caso tambin la CPRE es la prueba de eleccin para el diagnstico y eventual tratamiento. Sin embargo, existen claras indicaciones para el tratamiento quirrgico, que son (31): 1. Clculos mltiples (ms de cinco). 2. Clculos mayores de 1 cm. de dimetro. 3. Hepatolitiasis.

Figura 2: Ejemplos de lesiones de la va biliar principal. A: Seccin parcial del conducto heptico con fuga biliar. B: Seccin completa del conducto heptico. C: Estenosis de la va biliar principal por un clip tras la traccin excesiva y la formacin de una tienda de campaa. D: Desinsercin completa del conducto heptico derecho con fuga biliar.

Figura

4. Asociacin con estenosis del coldoco distal. 5. Fracaso de la esfinterotoma endoscpica y de la extraccin. 6. Recidiva de la coledocolitiasis tras un tratamiento endoscpico previo.

BIBLIOGRAFA
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