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AVERTISSEMENT

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Ce document est le fruit d'un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l'ensemble de la communaut universitaire largie. Il na pas t rvalu depuis la date de soutenance. Il est soumis la proprit intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de rfrencement lors de lutilisation de ce document. Dautre part, toute contrefaon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pnale. Contact au SICD1 de Grenoble :
thesebum@ujf-grenoble.fr

LIENS Code de la Proprit Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Proprit Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10
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LIENS

UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Anne : 2012

N:

LA CODIFICATION DES PROBLEMES PHARMACEUTIQUES ET LES PROPOSITIONS DACTIONS CORRECTIVES COUPLEES A LUTILISATION DU DOSSIER PHARMACEUTIQUE PARTAGE

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THESE PRESENTEE POUR LOBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE


DIPLOME DETAT

Manon GOUEZIN Ne le 11 septembre 1988 La Tronche (38)

Thse soutenue publiquement la facult de Pharmacie de Grenoble Le 17 septembre 2012

DEVANT LE JURY COMPOSE DE Prsident du jury : Monsieur le Professeur Jean CALOP Membres : Madame la maitre de confrence associe Batrice BELLET Madame le Docteur Claire CHAPUIS Madame le Docteur Marie Hlne SCHMITT Monsieur le Docteur Pierrick BEDOUCH

La facult de Pharmacie de Grenoble nentend donner aucune approbation ni improbation aux opi nions mises dans les thses ; ces opinions sont considres comme propres leurs auteurs.

UNIVERSIT JOSEPH FOURIER UFR DE PHARMACIE DE GRENOBLE


Domaine de la Merci 38706 LA TRONCHE CEDEX France TEL : +33 (0)4 75 63 71 00 FAX : +33 (0)4 75 63 71 70

Directeur de lUFR : M. Pr. Christophe RIBUOT Vice-Doyen et Directeur des Etudes : Mme Delphine ALDEBERT Anne 2011-2012
PROFESSEURS A LUFR DE PHARMACIE (n = 18) BAKRI BOUMENDJEL BURMEISTER CALOP CORNET DANEL DECOUT DROUET DROUET FAURE GODIN-RIBUOT GRILLOT LENORMAND MOSSUZ PEYRIN SEVE RIBUOT WOUESSIDJEWE Aziz Ahcne Wim Jean Murielle Vincent Jean-Luc Christian Emmanuel Patrice Diane Ren Jean Luc Pascal Eric Michel Christophe Denis Pharmacie Galnique et Industrielle, Formulation et Procds Pharmaceutiques (TIMC-IMAG) Chimie Organique (D.P.M) Biophysique (U.V.H.C.I) Pharmacie Clinique (TIMC-IMAG, PU-PH) Parasitologie Mycologie Mdicale (LAPM, PU-PH) Toxicologie (SMUR SAMU / PU-PH) Chimie Inorganique (D.P.M.) Immunologie Mdicale (TIMC-IMAG) Microbiologie (U.V.H.C.I) Biochimie (HP2/PU-PH) Physiologie-Pharmacologie (HP2) Parasitologie Mycologie Mdicale (LAPM, PU-PH) Ingnierie Cellulaire, Biothrapies (THEREX, TIMC, IMAG) Hmatologie (PU-PH) Chimie Analytique (D.P.M.) Biochimie Biotechnologie (IAB, PU-PH) Physiologie Pharmacologie (HP2) Pharmacotechnie (D.P.M.)

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PROFESSEURS ASSOCIES (PAST) (n=3) BELLET Batrice Pharmacie Clinique Isabelle Qualitologie (Praticien Attach CHU) RIEU Patrice Sant Publique (Praticien Hospitalier CHU) TROUILLER
ATER : Attachs Temporaires dEnseignement et de Recherches
CHU : Centre Hospitalier Universitaire CIB : Centre dInnovation en Biologie DPM : Dpartement de Pharmacochimie Molculaire HP2 : Hypoxie Physiopathologie Respiratoire et Cardiovasculaire IAB : Institut Albert Bonniot, Centre de Recherche Oncogense et Ontogense IBS : Institut de Biologie Structurale JR : Jean Roget LAPM : Laboratoire Adaptation et Pathogense des Microorganismes LBFA : Laboratoire Bionergtique Fondamentale et Applique LCBM : Laboratoire Chimie et Biologie des Mtaux

LCIB : Laboratoire de Chimie Inorganique et Biologie LECA : Laboratoire dEcologie Alpine LR : Laboratoire des Radio pharmaceutiques PAST : Professeur Associ Temps Partiel PRAG : Professeur Agrg TIMC-IMAG : Laboratoire Technique de lImagerie, de la Modlisation et de Cognition UVHCI : Unit of Virus Host Cell Interactions

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UNIVERSIT JOSEPH FOURIER UFR DE PHARMACIE DE GRENOBLE


Domaine de la Merci 38706 LA TRONCHE CEDEX France TEL : +33 (0)4 75 63 71 00 FAX : +33 (0)4 75 63 71 70

Directeur de lUFR : M. Pr. Christophe RIBUOT Vice-Doyen et Directeur des Etudes : Mme Delphine ALDEBERT Anne 2011-2012
MAITRE DE CONFERENCES DE PHARMACIE (n = 35) ALDEBERT ALLENET BATANDIER BOURGOIN BRETON BRIANCON-MARJOLLET BUDAYOVA SPANO CAVAILLES CHOISNARD DELETRAZ6DELPORTE DEMEILLIERS DURMORT-MEUNIER GEZE GERMI GILLY GROSSET GUIEU HININGER-FAVIER JOYEUX-FAURE KHALEF KRIVOBOK MOUHAMADOU MORAND MELO DE LIMA NICOLLE PERES PEUCHMAUR PINEL RACHIDI RAVEL RAVELET SOUARD TARBOURIECH VANHAVERBEKE VILLET Delphine Benoit Ccile Sandrine Jean Anne Monika Pierre Luc Martine Christine Claire Annabelle Raphalle Catherine Catherine Valrie Isabelle Marie Nawel Serge Bello Jean-Marc Christelle Edwige Basile Marine Claudine Walid Anne Corinne Florence Nicolas Ccile Annick Parasitologie-Mycologie (L.A.P.M) Pharmacie Clinique (ThEMAS TIMC-IMAG/MCU-PH) Nutrition et Physiologie (L.B.F.A) Biochimie-Biotechnologie (IAB) Biologie molculaire / Biochimie (L.C.I.B LAN) Physiologie Pharmacologie (HP2) Biophysique (IBS) Biologie cellulaire et gntique (LAPM) Pharmacotechnie (D.P.M) Droit Pharmaceutique Biochimie (L.B.F.A) Biotechnologies (I.B.S) Pharmacotechnie (D.P.M) Microbiologie (U.V.H.C.I/MCU-PH) Chimie thrapeutique (D.P.M) Chimie Analytique (D.P.M) Chimie Analytique (D.P.M) Biochimie (L.B.F.A) Physiologie Pharmacologie (HP2) Pharmacie Galnique (TIMC-IMAG) Biologie vgtale et Botanique (L.C.B.M) Cryptogamie, Mycologie Gnrale (L.E.C.A) Chimie Thrapeutique (D.P.M) Biostatistiques (L.E.C.A) Chimie Thrapeutique (D.P.M) Pharmacognosie (D.P.M) Chimie Organique (D.P.M) Parasitologie-Mycologie mdicale (GIN / MCU-PH) Biochimie (L.C.I.B) Chimie Analytique (D.P.M) Chimie Analytique (D.P.M) Pharmacognosie (D.P.M) Biophysique (U.V.H.C.I) Chimie Organique (D.P.M) Chimie Analytique (VP Form Adjoint UJF, D.P.M)

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ASSISTANTS HOSPITALO-UNIVERSITAIRES (AHU) (n = 2) Benoit Biochimie (IAB, AHU-Biochimie) BUSSER Latitia Biochimie (HP2, AHU-Biochimie) VAN NOOLEN

ENSEIGNANTS ANGLAIS (n=3) Andre FITE Laurence GOUBIER

Professeur Certifi Professeur Certifi

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ATER (n= 6) BIROS Camille DEFENDI Frdrica EL BAKKALI Abdellatif HENRI Marion NGO TOM Esther REGENT Myriam

ATER ATER ATER ATER ATER ATER

Anglais Master ISM (JR) Immunologie Mdicale (GREPI-TIMC) Pharmacie Galnique (Therex/TIMC, La serve) Physiologie (HP2, LER) Pharmacologie (HP2, LER) Biochimie Biotechnologie (IAB)

MONITEUR ET DOCTORANTS CONTRACTUELS (n=8) BOUCHET CAVAREC FAVIER GRAS HAUDECOEUR LESART POULAIN THOMAS Audrey Fanny Mathieu Emmanuelle Romain Anne-Ccile Laureline Amandine (01-10-2009 au 30-09-2012) (01-10-2011 au 30-09-2014) (01-10-2009 au 30-09-2012) (01-10-2010 au 30-09-2013) (01-10-2008 au 30-09-2011) (01-10-2009 au 30-09-2013) (01-10-2009 au 30-09-2012) (01-10-2011 au 30-09-2014) Biotechnologie (GIN, ESRF) Laboratoire HP2 (JR) Laboratoire HP2 (JR) Laboratoire HP2 (JR) Chimie Thrapeutique (DPM) Informatique C2i Laboratoire HP2 (JR) Laboratoire HP2 (JR)

ATER : Attachs Temporaires dEnseignement et de Recherches


CHU : Centre Hospitalier Universitaire CIB : Centre dInnovation en Biologie DPM : Dpartement de Pharmacochimie Molculaire HP2 : Hypoxie Physiopathologie Respiratoire et Cardiovasculaire IAB : Institut Albert Bonniot, Centre de Recherche Oncogense et Ontogense IBS : Institut de Biologie Structurale JR : Jean Roget LAPM : Laboratoire Adaptation et Pathogense des Microorganismes LBFA : Laboratoire Bionergtique Fondamentale et Applique LCBM : Laboratoire Chimie et Biologie des Mtaux LCIB : Laboratoire de Chimie Inorganique et Biologie LECA : Laboratoire dEcologie Alpine LR : Laboratoire des Radio pharmaceutiques PAST : Professeur Associ Temps Partiel PRAG : Professeur Agrg TIMC-IMAG : Laboratoire Technique de lImagerie, de la Modlisation et de Cognition UVHCI : Unit of Virus Host Cell Interactions

REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Jean CALOP, pour mavoir aide et guide dans ce long travail. Puisse-t-il tre la hauteur de vos attentes. Je tiens vous exprimer toute ma gratitude pour mavoir transmis avec plaisir et enthousiasme cette belle discipline quest la pharmacie clinique et de mavoir fait bnficier de toutes vos expriences en la matire. Aux officines qui mont aide raliser ce projet et notamment aux pharmaciens Paloma FILLIAT, Mlanie GIRAUD, Julia PERRIN, Marine RAFFARD, Manon REBOUL, pour leur volont, leur patience et leur investissement. Sans elles, cette thse naurait pas dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 pu tre prsente. A Madame le Docteur Elsa EYNAUD et Madame le Docteur Isabelle GEORGES, pour lenseignement dont vous avez fait preuve mon gard et le soutien que vous mavez apport. Merci de votre gentillesse et de votre bonne humeur. A Madame le Docteur Claire CHAPUIS pour les connaissances transmises lorsque jtais externe et la disponibilit dont vous avez fait preuve. Cest un plaisir de vous avoir dans mon jury. A Madame le Docteur Batrice BELLET pour nous avoir enseigns la pharmacie clinique et pour nous avoir accompagns tout au long de ces six annes dtudes. A lquipe de la pharmacie du Chteau pour mavoir forme lors de mes dbuts en tant qutudiante en pharmacie. Jai beaucoup appris avec vous. Je remercie Madame le Docteur Marie Hlne SCHMITT pour avoir accept de faire partie de mon jury. Aux mdecins, pharmaciens, professeurs que jai crois sur mon chemin durant ces six annes dtude et qui mont permis darriver l o je suis maintenant.

DEDICACES
Jaimerai ddier ce travail, A mes parents pour leur ternel soutien, leurs encouragements et leur amour. Je leur ddie ce travail et ce diplme de pharmacien. A mes amis pour avoir fait de ces six annes les plus belles de ma vie. A ma famille qui a toujours cru en moi, pour son soutien, leurs gaiet et joie sans pareil. A Loc pour ton amour et ta prsence mes cts ces derniers mois. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 A Cali, Faustine, Joie et Nala pour tout lamour donn et partag et le bonheur apport de jour en jour.

TABLE DES MATIERES


PARTIE 0 DEFINITIONS............................................................................................. 22 PARTIE 1 LA PHARMACIE CLINIQUE .................................................................. 24 1. CIRCUIT DU MEDICAMENT ............................................................................... 24 1.1. 1.2. 1.3. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 2. Organisation du circuit du mdicament en tablissement de sant ................... 25 Les soins pharmaceutiques ................................................................................ 27 Nouvelles missions du pharmacien dofficine .................................................. 30

LANALYSE PHARMACEUTIQUE ...................................................................... 35 2.1. 2.2. 2.3. Les procdures qualits ..................................................................................... 36 Interventions pharmaceutiques .......................................................................... 36 Evaluation de lanalyse pharmaceutique ........................................................... 43

3.

LES OUTILS INFORMATISES A LOFFICINE ................................................... 45 3.1. 3.2. Le dossier pharmaceutique ................................................................................ 45 Le dossier mdical personnel ............................................................................ 51

PARTIE II PRESENTATION DU GUIDE DINTERVENTIONS PHARMACEUTIQUE ET DE LETUDE REALISEE ................................................. 54 1. PRESENTATION DU GUIDE DINTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES ... 54 1.1. 1.1.1. 1.2. 2. Description ........................................................................................................ 54 Matriel et mthode ........................................................................................... 54 Objectifs ............................................................................................................ 69

PRESENTATION DE LETUDE ............................................................................ 71

PARTIE III RESULTATS DE LEXPERIMENTATION DU DOCUMENT EN OFFICINE .......................................................................................................................... 75 1. TABLEAU DINTERVENTION PHARMACEUTIQUE FINAL .......................... 75 1.1. 1.2. Dfinitions des diffrents items......................................................................... 75 Les modifications apportes au tableau ............................................................ 85

2.

RESULTATS SUR LE NOMBRE DINTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES

NOTIFIEES ..................................................................................................................... 88 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Graphiques illustrant les principaux problmes pharmaceutiques .................... 89 Graphiques dtaillant les principales causes des problmes pharmaceutiques . 90 Graphiques illustrant les principales actions ralises ...................................... 90 Graphique rvlant les principaux rsultats des interventions pharmaceutiques 93 3. UTILISATION DU DOSSIER PHARMACEUTIQUE PARTAGE LORS DES

ACTES PHARMACEUTIQUES ET SON IMPACT CLINIQUE .................................. 94 3.1. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 3.2. 4. Taux dutilisation du DPP lors de ltude ......................................................... 94 Classification des IP selon leur niveau de gravit ............................................. 94

TEMPS PASSE A LEVALUATION ET A LINTERVENTION.......................... 97

PARTIE IV DISCUSSION ............................................................................................ 99 1. COMPARAISON DES DIFFERENTES FICHES DE RECUEIL DES

INTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES ................................................................. 99 1.1. 1.2. 2. Les points communs .......................................................................................... 99 Les diffrences ................................................................................................ 103

DISCUSSION DES RESULTATS DE LETUDE ................................................ 106 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Les problmes et les causes pharmaceutiques................................................. 106 Les actions ralises ........................................................................................ 108 Les rsultats des interventions pharmaceutiques ............................................ 109 Utilisation du DPP et niveaux de gravit ........................................................ 109 Temps pass lvaluation et lintervention ................................................ 111 Les limites de ltude ...................................................................................... 111

3.

LES MODIFICATIONS A APPORTER A LA FEUILLE DE RECUEIL

DINTERVENTION PHARMACEUTIQUE ................................................................ 113 3.1. 3.2. Gnralits ....................................................................................................... 113 Partie problme ............................................................................................... 113

3.3. 3.4. 4.

Partie cause ...................................................................................................... 113 Partie rsultats ................................................................................................. 114

LA FICHE DINTERVENTION PHARMACEUTIQUE IDEALE ...................... 115 4.1. Fiche de recueil des interventions pharmaceutiques ....................................... 115

CONCLUSION ................................................................................................................ 117 REFERENCES ................................................................................................................ 121 ANNEXE .......................................................................................................................... 128

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LISTE DES ABREVIATIONS


AAQTE AFSSAPS AMM AP ARS AVK CGTI CH CHU dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 CNOP COMEDIMS CRPV DGOS DMP DP DPP DRP FIP IAM - IM IGAS IGF IP OMS OTC PCNE PIB PRP PUI RBP SFPC Association pour lassurance qualit en thrapeutique et lvaluation Association franaise de scurit sanitaire des produits de sant Autorisation de mise sur le march Actes pharmaceutiques Agence rgionale de sant Anti-vitamine K Conseil gnral des technologies de linformation Centre hospitalier Centre hospitalier universitaire Conseil national de lordre des pharmaciens Commission du mdicament et des dispositifs mdicaux striles Centre rgional de pharmacovigilance Direction gnrale de loffre de soins Dossier mdical personnel Dossier pharmaceutique Dossier pharmaceutique partag Drug-related problem Fdration internationale pharmaceutique Interaction mdicamenteuse Inspection Gnrale des affaires sociales Inspection gnrale des finances Intervention pharmaceutique Organisation mondiale de la sant Over the counter Pharmaceutical Care Network Europe Foundation Produit intrieur brut Problme reli la pharmacothrapie Pharmacie usage intrieur Recommandations de bonnes pratiques Socit franaise de pharmacie clinique

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LISTE DES FIGURES


Figure 1. Schma rsumant le droulement des soins pharmaceutiques. ............................ 28 Figure 2 : analyse pharmaceutique des prescriptions .......................................................... 35 Figure 3. Graphique reprsentant la nature et la frquence des problmes mdicamenteux ayant donn lieu une opinion pharmaceutique ................................................................. 39 Figure 4. Actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection dun risque dIAM entre un mdicament de lhistorique DP du patient et un mdicament de la dispensation en cours . 49 Figure 5. Graphique reprsentant le taux de patients ayant refus la cration dun dossier pharmaceutique partag ....................................................................................................... 50 Figure 6. Graphique reprsentant le pourcentage de DPP supprims sur le nombre de DPP crs ..................................................................................................................................... 50 Figure 7. Fiche de recueil et de codification des interventions pharmaceutiques de la SFPC ............................................................................................................................................. 55 Figure 8. Fiches de recueil et de codification des interventions pharmaceutiques de la PCNE ................................................................................................................................... 58 Figure 9. Document de recueil formalis et rdig par le Conseil national de lOrdre des pharmaciens ......................................................................................................................... 64 Figure 10. Schma standardis pour lanalyse pharmaceutique dune ordonnance. ........... 71 Figure 11. Graphique reprsentant le nombre dIP par semaine ......................................... 89 Figure 12. Graphique reprsentant les principaux problmes pharmaceutiques lofficine. ............................................................................................................................................. 89 Figure 13. Graphique reprsentant les diffrentes causes des problmes pharmaceutiques lofficine .............................................................................................................................. 90 Figure 14. Graphique reprsentant le nombre dIP ralises............................................... 90 Figure 15. Graphique reprsentant le pourcentage des actions pharmaceutiques ralises auprs du prescripteur.......................................................................................................... 91

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Figure 16. Graphique reprsentant le pourcentage des actions pharmaceutiques ralises auprs du patient .................................................................................................................. 91 Figure 17. Graphique reprsentant le pourcentage des rsultats des IP au niveau du prescripteur .......................................................................................................................... 93 Figure 18. Graphique reprsentant le pourcentage des rsultats des IP au niveau du patient ............................................................................................................................................. 93 Figure 19. Graphique reprsentant le pourcentage d'utilisation du DP et du DPP lors des interventions pharmaceutiques ............................................................................................ 94 Figure 20. Graphique classant les IP selon leur niveau de gravit ...................................... 94 Figure 21. Graphique reprsentant les actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection d'un risque d'IAM entre un mdicament du DPP (ou DP) et un mdicament de la dispensation en cours, tous niveaux confondus ................................................................... 95 Figure 22. Graphique reprsentant l'utilisation du DP et du DPP en fonction des diffrents niveaux de gravit ................................................................................................................ 96

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LISTE DES TABLEAUX


Tableau 1. Analyse des interventions pharmaceutiques ...................................................... 37 Tableau 2. Nature des problmes mdicamenteux ayant donn lieu une opinion pharmaceutique.................................................................................................................... 38 Tableau 3. Description des activits du pharmacien ........................................................... 41 Tableau 4. Echelle de cotation des interventions drive de lchelle dHatoum ............... 43 Tableau 5. Description de la classification des problmes mdicamenteux de la SFPC..... 56 dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Tableau 6. Description de la classification des interventions pharmaceutiques de la ......... 57 Tableau 7. Description de la classification des problmes mdicamenteux de la PCNE .... 61 Tableau 8. Description de la classification des causes des problmes mdicamenteux de la PCNE ................................................................................................................................... 62 Tableau 9. Description de la classification des interventions pharmaceutiques de la PCNE ............................................................................................................................................. 63 Tableau 10. Description du devenu des problmes pharmaceutiques de la PCNE ............. 63 Tableau 11. Outil de codification initial de ltude ............................................................. 66 Tableau 12. Outil de codification final de ltude ............................................................... 67 Tableau 13. Tableau reprsentant le nombre dinterventions pharmaceutiques dans plusieurs officines par semaine............................................................................................ 88 Tableau 14. Tableau reprsentant le pourcentage des actions ralises lors de ltude ...... 92 Tableau 15. Tableau reprsentant le pourcentage dinterventions pharmaceutiques classes en fonction de leur niveau de gravit et de lutilisation des outils disponibles par le pharmacien........................................................................................................................... 96 Tableau 16. Tableau reprsentant le nombre dIP classes en fonction de la dure dvaluation et de lintervention pharmaceutique. .............................................................. 97

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Tableau 17. Tableau reprsentant les principaux points communs entre les diffrentes fiches dintervention pharmaceutique existantes............................................................... 101 Tableau 18. Tableau de comparaison de la prsentation et du contenu des diffrentes fiches de recueil des IP. ................................................................................................................ 104 Tableau 19. Comparaison des rsultats de ltude de la pharmacie dAsnires-sur-Oise et celle ralise avec plusieurs officines. ............................................................................... 107 Tableau 20. Tableau comparatif des rsultats de lenqute de lARS et des rsultats obtenus au cours de notre tude au niveau du prescripteur et du patient compris. ......................... 108 Tableau 21. Comparaison des rsultats du rapport dactivit du Conseil National de lOrdre des pharmaciens (mars 2011) et des rsultats de notre tude concernant les actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection dun risque dIAM entre un mdicament de lhistorique mdicamenteux du patient et un mdicament de la dispensation en cours, tous niveaux confondus. ............................................................................................................ 110

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Introduction

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INTRODUCTION
Liatrognse mdicamenteuse est un rel problme pour le systme de sant, tant sur le plan sanitaire, conomique, juridique, assurantielle et mdiatique [1]. La rduction du risque iatrogne a dailleurs t dfinie comme une priorit par la Confrence nationale de sant de 1996. [2]. En 2007, le montant des dpenses courantes de sant slve en France 206,5 milliards deuros, soit 10,9 % du produit intrieur brut (PIB). La consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) atteint 163,8 milliards deuros, soit 8,7 % du PIB. Celle des mdicaments progresse toujours un rythme soutenu (+7,1 % en 2007, aprs +5,4 % en 2006) [3]. La France conserve son troisime rang des pays de lOCDE (Organisation de dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 coopration et de dveloppement conomiques) les plus dpensiers en la matire [4]. Selon des tudes menes aux Etats-Unis, en Australie, en Grande-Bretagne, au Danemark et en Nouvelle Zlande, le taux dincidence des vnements indsirables pris en charge dans des tablissements de sant de court sjour a t estim entre 4 et 17%. 27 51% dentre eux ont t considrs comme vitables ou comme tant la consquence dune ngligence [5 9]. Globalement, les vnements iatrognes ont t classs comme la huitime cause de mortalit aux USA [10]. Le cot total de leur prise en charge a t valu en 1996 38 milliards de dollars, soit 4 % des dpenses nationales de sant [11]. Ltude EMIR (Effets indsirables des Mdicaments : Incidence et Risque) est une tude prospective mene en 2007 par le rseau des Centres Rgionaux de Pharmacovigilance (CRPV) sur un chantillon reprsentatif des services de spcialits mdicales (court sjour) tirs au sort dans lensemble des CHU et CH. Son objectif tait de disposer de donnes actualises de lincidence des hospitalisations motives par la survenue dun effet indsirable mdicamenteux et dvaluer la proportion deffets qui peuvent tre vits. 63 services ont particip ltude et ont permis dinclure 2 692 malades, dont 51,4% dhommes et 48,6% de femmes ; la moyenne dge est de 52,3 ans. Lanalyse a permis de retenir 97 cas deffets indsirables [12] : 53% des cas concernent des femmes. Lge moyen est de 62 ans. Les malades hospitaliss pour effet indsirable taient plus gs en moyenne que ceux hospitaliss pour un autre motif.

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70% des cas concernent des effets indsirables proprement dits et 30% des interactions mdicamenteuses. Au total, 167 mdicaments ont t considrs comme cause possible des 97 cas deffets indsirables, soit un nombre moyen de 1,7 mdicament par cas deffet indsirable. Ces rsultats ont permis de faire une estimation globale du nombre dhospitalisations dues des effets indsirables de mdicaments. Ainsi, on estime le nombre annuel dhospitalisations dues des effets indsirables de mdicaments en France 143 915, ce qui reprsente un taux dincidence de 3,60%. Le nombre annuel moyen de journes dhospitalisation dues un effet indsirable mdicamenteux est ainsi estim 1 480 885. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 En 2004, la DRESS a t lorigine de lenqute nationale sur les vnements indsirables lis aux soins pour valuer lensemble des effets indsirables graves lis au processus de soins. Elle a t rdite en 2009 pour mesurer latteinte des objectifs de rduction des EIG fixs par la loi de sant publique de 2004 [13]. Parmi les objectifs de sant publique selon la Loi n2004-806 du 9 aout 2004 relative la politique de sant publique, on retrouve : Objectif 26 : rduire la proportion de sjours hospitaliers au cours desquels survient un vnement iatrogne de 10% 7% dici 2008 ; Objectif 27 : Rduire la frquence des vnements iatrognes d'origine mdicamenteuse, survenant en ambulatoire et entranant une hospitalisation, de 130 000 par an moins de 90 000 d'ici 2008. Objectif 28 : Rduire d'un tiers la frquence des vnements iatrogniques vitables l'hpital et en ambulatoire. Le processus global de scurisation du circuit du mdicament contribuerait diminuer ces vnements indsirables graves. Dautre part, lobservance des traitements au long cours pour les maladies chroniques est en moyenne de 50% dans les pays dvelopps et elle est encore plus faible dans les pays en voie de dveloppement [14]. Or, une bonne observance dun traitement est le moyen datteindre un rsultat thrapeutique satisfaisant donc lobservance des traitements doit tre value pour tre amliore. [15].

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Lorganisation mondiale de la sant et la fdration internationale pharmaceutique publie nt la premire dition dun manuel Developing pharmacy practice : A focus on patient care .Ce manuel dfinit la bonne pratique pharmaceutique et prsente une approche graduelle des soins pharmaceutiques. Le concept OMS/FIP du pharmacien sept toiles rsume son rle : soins, communication, prise de dcision, enseignement, apprentissage permanent, aptitude diriger, gestion. Pour que le pharmacien puisse intervenir sur des ordonnances et pour quil puisse limiter le risque iatrogne, celui-ci a plusieurs aides, comme le dossier pharmaceutique partag, le dossier mdical personnel. La socit franaise de pharmacie clinique (SFPC) a constitu en 2003 le groupe de travail dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 standardisation et valorisation des activits de pharmacie clinique pour construire un outil manuel de codification des interventions pharmaceutiques [16] afin que toutes les actions du pharmacien soient traces [17]. Mais le formulaire de la SFPC est plutt destin au milieu hospitalier. En dcoule donc notre problmatique, savoir comment amliorer la codification des problmes pharmaceutiques et des actions correctives couples lutilisation du DP? Nous avons alors ralis une tude sur la mise au point dun formulaire de recueil dinterventions pharmaceutiques afin damliorer la codification et la traabilit de cellesci. Dans la premire partie de notre travail, aprs avoir vu les principales dfinitions, nous dtaillerons le circuit du mdicament. Dans un deuxime temps, nous ferons un point sur lanalyse pharmaceutique en insistant surtout sur les interventions pharmaceutiques. Le paragraphe suivant dvoilera les diffrents outils disponibles aux pharmaciens pour amliorer lacte de dispensation, comme le dossier pharmaceutique partag et le dossier mdical personnel. Dans la deuxime partie, nous dcrirons le guide pharmaceutique utilis pour notre tude avec les moyens mis en uvre pour raliser celle-ci. Nous dtaillerons les principaux formulaires qui ont aid la construction de la fiche de recueil.

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La troisime partie contiendra principalement les rsultats de ltude, notamment du point de vue du pharmacien et du patient. Nous noncerons galement les diffrents changements qui ont dus tre faits sur le formulaire pendant ltude afin de perfectionner le document. Enfin, la dernire partie permettra de rpondre aux questions mentionnes ci-dessus, en concluant sur les rsultats de ltude.

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Partie 0

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PARTIE 0 DEFINITIONS Risque de survenue dvnements non dsirs pour le patient et lis aux soins mdicaux. Evnement mdicamenteux iatrogne Tout dommage rsultant de lutilisation dun mdicament ou de lintervention dun professionnel de sant relative un mdicament. Cet vnement iatrogne mdicamenteux peut provenir dune erreur mdicamenteuse ou dun effet indsirable. Effet indsirable Selon la dfinition commune lOrganisation Mondiale de la Sant et la Communaut Europenne : raction nocive et non voulue un mdicament, se produisant aux posologies normalement utilises dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour le rtablissement, la rectification ou la modification d'une fonction physiologique. Erreur mdicamenteuse Selon la dfinition propose par AAQTE : tout vnement iatrogne mdicamenteux vitable rsultant dun dysfonctionnement non intentionnel dans lorganisation de la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse du patient. De tels vnements peuvent savrer secondaires la prescription ; la communication des ordonnances ; ltiquetage des mdicaments, leur emballage et leur dnomination ; leur prparation, leur dlivrance et leur dispensation ; leur administration par un professionnel de sant ; linformation et lducation du patient ; le suivi thrapeutique ainsi que les modalits dutilisation. Intervention pharmaceutique Daprs la SFPC, lintervention pharmaceutique est dfinie comme tant toute proposition de modification de la thrapeutique mdicamenteuse initie par le pharmacien.
Elle permet loptimisation des thrapeutiques mdicamenteuses mais galement une diminution de liatrognse mdicamenteuse, cest--dire une rduction des erreurs mdicamenteuses rsultant dune prescription inapproprie

Risque iatrogne

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Partie 1

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PARTIE 1 LA PHARMACIE CLINIQUE


La pharmacie clinique est lutilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomdicales du pharmacien, dans le but damliorer la scurit, lefficacit, lconomie et la prcision avec lesquelles les mdicaments doivent tre utiliss dans le traitement des patients [18]. Elle est fonde sur lensemble des connaissances acquises dans les diverses disciplines pharmaceutiques qui permettent au pharmacien dinterprter une prescription et de dispenser des mdicaments. Ayant compris la dmarche diagnostique du mdecin, connaissant le malade et sa maladie, fort de sa comptence sur le mdicament, le pharmacien est mme de saisir lintrt du dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 suivi thrapeutique et lobservance du traitement. Son rle en matire de pharmacien clinique est de faire partager sa conviction au malade en lui expliquant la thrapeutique, son intrt prsent et futur pour son bien-tre et sa sant. 1. CIRCUIT DU MEDICAMENT Le circuit du mdicament en tablissement de sant est compos dtapes successives, faisant intervenir plusieurs professionnels de sant [19] : La prescription qui est un acte mdical ; La dispensation qui est un acte pharmaceutique ; Ladministration qui est un acte infirmier ou mdical.

En outre, ce circuit est interfac avec le systme dinformation hospitalier et la logistique. A chaque tape de ce circuit, il y a un risque derreurs potentielles pouvant engendrer des risques pour la sant du patient [20].

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Secteur dactivit clinique Prescription

Pharmacie Dispensation

Surveillance thrapeutique du patient Education thrapeutique

Transport Administration Gestion des dotations

1.1. Organisation du circuit du mdicament en tablissement de sant dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 1.1.1. Organisation gnrale du circuit du mdicament Le pilotage du circuit du mdicament est ralis par la Commission du mdicament et des dispositifs mdicaux striles (COMEDIMS), qui en fixe les objectifs prioritaires, dont la prvention et la surveillance des vnements indsirables vitables, susceptibles de survenir dans ce circuit [21]. Ces objectifs prennent en compte : la rglementation en vigueur les rsultats dvaluations antrieures les donnes de la veille technologique et scientifique.

Ils sont valids par la direction et les instances et diffuss aux professionnels concerns. Lorganisation du circuit est tablie selon des modalits dtermines en commun par les professionnels de la pharmacie et des secteurs dactivit clinique, avec la participation des instances concernes. 1.1.2. Les tapes du circuit du mdicament Comme prcdemment vu dans le schma prcdent, le circuit du mdicament comprend 5 tapes : la prescription, la dispensation, ladministration, la gestion des dotations dans les secteurs dactivit clinique, la surveillance thrapeutique du patient.

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a) La prescription Elle ncessite au pralable : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 la recherche dantcdents et lhistoire du patient, ainsi que son terrain et ses traitements antrieurs ; la ralisation de lexamen clinique ; lors de cas complexe, la concertation en runion pluridisciplinaire linformation adapte du patient sur le rapport bnfice-risque du traitement propos et la traabilit de linformation dans le dossier ; la dtermination de la frquence de ractualisation des diffrents types de prescriptions au sein du secteur dactivit clinique. Puis ensuite, le professionnel choisit le mdicament en fonction du rapport-bnfice risque pour le patient. Il formule alors la prescription qui doit comporte un certain nombre de mentions rglementaires, dcrites dans larticle R.5132-3 du code de la sant publique. b) La dispensation La dispensation des mdicaments est exclusivement attribue aux pharmaciens dans un respect dexigence de sant publique et de protection des malades. En contrepartie, ils ont pour devoir dassurer leur mission en veillant particulirement la qualit de leurs actes et en respectant les rgles dontologiques de la profession [22]. Cela comprend lanalyse pharmaceutique de lordonnance, la dlivrance et sa traabilit, linformation et les conseils de bon usage du mdicament et le transport des mdicaments. Les prparations magistrales ou hospitalires sont ralises selon les recommandations de bonne pratique. c) Ladministration Celle-ci est gnralement ralise par linfirmire, plus rarement par le mdecin. d) La gestion des dotations dans les secteurs dactivit clinique Elle comprend :

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la constitution de la liste qualitative et quantitative des mdicaments ncessaires leur dotation ; la rception et le rangement des mdicaments dans des locaux ou armoires ferms ; les substances et prparations classes comme stupfiants sont dtenues dans des locaux ou armoires ferms clef et ne contenant rien dautre ; le retour des mdicaments non utiliss la pharmacie et les retraits de lots ; la frquence de vrification des armoires pharmacie, notamment des dates de premption et des stocks minimaux et maximaux.

e) La surveillance thrapeutique du patient La surveillance thrapeutique du patient permet dvaluer le bnfice rendu et de reprer la dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 survenue ventuelle de tout effet indsirable, y compris mineur. Ce dernier fait lobjet dun enregistrement dans le dossier du patient, dune dclaration selon les procdures en vigueur dans ltablissement et dune analyse en vue dune action corrective et dune rvaluation. Une information sur le traitement est dlivre au patient sous forme adapte et, le cas chant, une ducation thrapeutique du patient et/ou de son entourage est mise en uvre, a fortiori dans les cas de pathologies chroniques. Aprs avoir dcouvert les principaux points sur le circuit du mdicament, nous allons dfinir et expliquer les soins pharmaceutiques. 1.2. Les soins pharmaceutiques Daprs la dfinition de Helper en 1990, le soin pharmaceutique cest lengagement du pharmacien assumer envers son patient la responsabilit de latteinte clinique des objectifs prventifs, curatifs ou palliatifs de la pharmacothrapie [23]. Le soin pharmaceutique dsigne llaboration concerte entre les mdecins et les autres professionnels de sant de la thrapeutique la plus pertinente compte tenu de la consommation mdicamenteuse (prescrite ou non) et des prcdents connus du patient [24]. Les soins pharmaceutiques sont une procdure en trois tapes [25] :

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1- Evaluation de la pharmacothrapie Obtenir de linformation pertinente et complte ; Evaluer linformation et identifier les problmes lis la pharmacothrapie.

2- Etablir le plan de soins Dterminer avec le mdecin des objectifs thrapeutiques ralistes et cohrents, lis aux besoins du patient ; Choisir avec le patient les solutions possibles ; Planifier le suivi permettant dvaluer lefficacit, la scurit et lobservance du traitement. 3- Suivi du plan et rvaluation Figure 1. Schma rsumant le droulement des soins pharmaceutiques [26]. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

PAYEUR AVISE
Domicile
Mdecin traitant

Soins pharmaceutiques = Pharmaceutical care (prise en charge globale du patient)

Etablissement de sant ACCREDITATION Hpital-Clinique

Domicile

Pathologie Iatrogne chec .

rseau

Diagnostic

Inf Noso Iatrognie . rseau

Pathologie Iatrogne chec .

Trait
Mdicaments

Non trait

Mdecin H

Prescription mdicaments

Consultation pharmaceutique Si R hospitalisation


Indicateur dun dysfonctionnement

Pathologie diagnostiquer Pourquoi est il hospitalis ?

Validation de la prescription Optimisation thrapeutique Suivi biol et ou thrapeutique


Analyse des pbs identifis/ /patient = intervention ou opinion pharmaceutique Historique Mdecin hospitalier mdicamenteux
Croyances Reprsentations Niveau socio culturel Evaluation ducation thrapeutique et suivi thrapeutique

Mauvaise observance

Mdecin traitant

Analyse des causes Synthse pbs identifis

Pharmacien Hospitalier

Pharmacien officine

Source : algorithme daprs J Calop

Tout dabord, un patient non trait va tre hospitalis pour diagnostiquer une pathologie. Il va alors tre pris en charge dans un tablissement de soins, o un diagnostic va tre pos, et des mdicaments vont tre prescrits.

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Le pharmacien va valider lordonnance de sortie, en prenant en compte les mdicaments marge thrapeutique troite, les points critiques, les effets indsirables incontournables. Ensuite, le pharmacien doit tablir une optimisation thrapeutique puis penser aux suivis biologique et thrapeutique de lordonnance et du patient (annexe 1). Puis, le patient va alors pouvoir rentrer son domicile. Le mdecin hospitalier va prendre contact avec le mdecin traitant, et le pharmacien hospitalier avec le pharmacien dofficine. Un deuxime cas peut se prsenter. Le patient est de nouveau hospitalis alors quil tait dj trait. Plusieurs questions viennent alors se poser : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 le patient est-il observant ? Si non, la mauvaise observance est-elle due : o au patient : mauvaise comprhension du traitement, mode de vie professionnel qui handicape la prise des mdicaments, pas deffets bnfiques ressentis, problmes conomiques sous-jacents ; o Au dispensateur et/ou prescripteur : informations insuffisantes, mauvaise posologie ; o Aux mdicaments : effets indsirables ressentis suprieurs aux effets bnfiques, arrt brutal dun traitement. Est-ce une iatrognie mdicamenteuse ?

Le pharmacien doit pouvoir valuer la situation clinique du patient en ce qui concerne ses besoins dans le domaine des soins pharmaceutiques afin de dtecter les problmes lis la thrapeutique, les rsoudre et en viter lapparition de nouveaux [27]. Lvolution des protocoles hospitaliers, les examens complmentaires des patients permettent une adaptation posologique rgulire qui peut interpeler le pharmacien. Le suivi de dlivrance, laide de linformatique, ne garantit pas un suivi de prescription, do la ncessit de constituer pour les pathologies lourdes un dossier patient o les copies des ordonnances seront conserves. Lofficine sinsre ainsi de manire interactive dans la chaine thrapeutique. Elle apparait ds lors un maillon ncessaire dexpertise, de gestion et dorientation [44].

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1.3. Nouvelles missions du pharmacien dofficine En plus de la dispensation et de la prparation des mdicaments, larticle L.5125-1-1 A du code de la sant publique officialise des nouvelles missions (loi HSPT). Les pharmaciens [22]: Contribuent aux soins de premier recours dfinis larticle L. 1411-11 ; Participent la coopration entre professionnels de sant : Participent la mission de service public de la permanence des soins ; Concourent aux actions de veille et de protection sanitaire organises par les autorits de sant ; dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Peuvent participer lducation thrapeutique et aux actions daccompagnement de patients dfinies aux articles L. 1161-1 L. 1161-5 ; Peuvent, dans le cadre des cooprations prvues par larticle L. 4011-1 du prsent code, tre dsigns comme correspondants au sein de lquipe de soins par le patient. A ce titre, ils peuvent, la demande du mdecin ou avec son accord, renouveler priodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de mdications destins en optimiser les effets ; Peuvent proposer des conseils et des prestations destins favoriser lamlioration ou le maintien de ltat de sant des personnes. Un dcret en Conseil dEtat fixe les conditions dapplication des deux derniers points. 1.3.1. Contexte A lpoque o les mdicaments taient conus et prpars lofficine, le monopole de la dispensation des mdicaments accord aux pharmaciens ntait en gnral pas contest. La production, qui dominait lessentiel de lexercice, confrait cette exclusivit une assise rationnelle, dordre scientifique. Mdicaments et monopole sont alors analyss dune manire indissociable par la lgislation [22]. Lapparition des spcialits, mdicaments fabriqus industriellement, hors du champ de lofficine, va modifier profondment cette perception. Ds 1959, monopole et mdicament ont des dfinitions propres qui confirment la dissociation des deux concepts. La

gnralisation des spcialits va marginaliser progressivement la production officinale et

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relguer lexercice du pharmacien une activit que lopinion publique assimile une distribution de produits de sant [22]. Il convint de rappeler que le pharmacien dofficine tient un rle majeur dans la protection de la sant publique, au travers de sa mission de contrle. Elle lui confre des rles pdagogiques de conseils, de prventions et dalertes. Mais ces prestations dordre intellectuel restent subjectives. Prive du caractre objectif que lui confrait la production de mdicament, lopinion sinterroge sur le monopole dune activit qui lui apparat, ft elle en rapport avec la sant publique, plus commerciale que librale. Sa soustraction au droit commun de lactivit conomique a ds lors exacerb les contentieux relevant du commerce, de la concurrence et de la consommation [22]. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Nous allons aborder maintenant les nouvelles missions du pharmacien en dtail. 1.3.2. Les interventions pharmaceutiques Cf. partie 2 : lanalyse pharmaceutique 1.3.3. Lducation thrapeutique Larticle 84 de la loi HPST a dfini et prcis les modalits de mise en uvre de lducation thrapeutique du patient : Lducation thrapeutique du patient sinscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhsion aux traitements prescrits et en amliorant sa qualit de vie. Elle nest pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des mdicaments affrents sa maladie . Larticle 38 de la mme loi a prcis que les pharmaciens peuvent participer lducation thrapeutique et aux actions daccompagnement de patients . Les dcrets dapplication publis en aot 2010 dfinissent le contenu des programmes et imposent une formation obligatoire de quarante heures pour les professionnels de sant souhaitant y participer. Les pharmaciens ont toute leur place dans les programmes dducation thrapeutique du patient, notamment pour [28] :

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prsenter la stratgie mdicamenteuse ; expliquer la pathologie ; informer sur les effets indsirables ; expliquer le mode de prise des mdicaments ou dutilisation des dispositifs mdicaux ; mettre en place un suivi de lobservance ; amliorer le suivi de la pharmacovigilance et de la matriovigilance.

Les textes relatifs lducation thrapeutique prvoient qu'elle soit ralise par une quipe pluridisciplinaire selon des programmes approuvs par les ARS. De plus, la tendance est plutt de raliser des sances de groupe, ce qui rend difficile leur tenue dans lofficine. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Dans les faits, le pharmacien qui souhaite participer ces programmes sera gnralement amen le faire en dehors de son officine. Ds prsent, la scurit sociale a dcid dhonorer le pharmacien dun forfait de 40 par an et par patient pour la surveillance dun traitement anticoagulant. 1.3.4. Lentretien daccompagnement Les rsultats obtenus pour la prise en charge des patients souffrant de pathologies chroniques dpendent trs largement du patient lui-mme et de ses comportements l'gard : du systme de soins (rgularit des contacts avec son mdecin traitant) ; des mdicaments (observance) ; des rgles de vie adaptes sa pathologie (comportements hyginodittiques).

Certains patients ont donc besoin d'un accompagnement tant en termes d'information, d'acquisition de savoirs que de soutien leurs motivations pour engager les changements de style de vie ventuellement ncessaires [29]. Les mdecins semblent d'ores et dj proccups par le fait qu'ils manquent de temps pour assurer cette fonction [30]. Ce problme devrait s'aggraver avec la rduction prvisible du temps mdical. Les pouvoirs publics ont pris des initiatives pour assurer cet accompagnement hors des cabinets :

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en promouvant le dveloppement de l'ducation thrapeutique en dveloppant le programme Sophia, service daccompagnement de lAssurance Maladie pour les maladies chroniques. Aujourdhui, le programme Sophia est destin aux personnes diabtiques prises en charge dans le cadre dune affection de longue dure [31].

Ces dispositifs ne peuvent pas toucher tous les patients, ils risquent notamment d'exclure ceux qui en auraient le plus besoin. En effet, participer un programme dducation thrapeutique est une dmarche exigeante pour le patient. Un consentement explicite est ncessaire avant intgration dans le programme Sophia. Les mdecins doivent donc pouvoir sappuyer sur des relais pour accompagner le patient. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Des actions daccompagnement lofficine, avec des professionnels familiers, dans l'environnement habituel du patient, sans perturbation majeure de l'emploi du temps pourraient contribuer amliorer la prise en charge des malades chroniques. Ces initiatives pourraient tre compltes en permettant aux pharmaciens de raliser des entretiens pharmaceutiques d'accompagnement avec les patients chroniques. Ces entretiens seraient loccasion d'expliquer les prescriptions, de promouvoir l'observance, d'informer sur les pathologies traites, de former lutilisation des dispositifs mdicaux et de motiver le patient pour qu'il adopte des comportements hygino-dittiques adapts. Cet entretien pourrait sinscrire dans les actions daccompagnements prvus par larticle 84 de la loi HPST : Les actions daccompagnement font partie de lducation thrapeutique. Elles ont pour objet dapporter une assistance et un soutien aux malades, ou leur entourage, dans la prise en charge de la maladie. Elles sont conformes un cahier des charges national dont les modalits dlaboration et le contenu sont dfinis par arrt du ministre charg de la sant . Cependant, plus dun an et demi aprs la promulgation de la loi, le cahier des charges prcit na pas encore t publi. Il est propos que ces entretiens pharmaceutiques d'accompagnement soient raliss sur prescription mdicale. La ralisation de ces entretiens sur prescription du mdecin traitant est conforme au rle de coordonnateur des soins reconnu au mdecin traitant. Par ailleurs, la prescription mdicale apporte des garanties que les entretiens seront raliss pour des patients qui en ont rellement besoin. Certains membres de la mission estiment cependant

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que les pharmaciens pourraient proposer de raliser ces entretiens de leur propre initiative, sans prescription mdicale, en fonction de la connaissance quils ont de leurs patients. Si cet entretien doit mobiliser de fortes comptences en matire de mdicaments et de dispositifs mdicaux, il doit tre ralis par un pharmacien. Toutefois, dans certaines hypothses, un entretien similaire daccompagnement pourrait tre ralis par des infirmires. Il appartiendra aux mdecins, selon les circonstances, de choisir le bon professionnel. Dans le contexte franais, une tude dans le cas de l'asthme a mesur l'impact d'un entretien pharmaceutique pour des patients asthmatiques inclus l'initiative du pharmacien. Elle conclut que l'entretien pharmaceutique conduit une amlioration dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 significative, progressive et surtout durable de l'tat de contrle de l'asthme des patients sur 12 mois, passant de 39% 64% de patients prsentant un contrle satisfaisant de leur asthme [32] . Une autre exprience o le bilan de mdication tait ralis par des tudiants suggre galement que ce type d'entretien peut tre profitable aux patients [33]. Pour pouvoir raliser de tels entretiens, les pharmaciens devraient justifier d'avoir suivi une formation adapte et de disposer d'un local de confidentialit. Afin de limiter le risque iatrogne li aux mdicaments, il est important que le pharmacien ralise une analyse pharmaceutique des prescriptions rigoureuse et prcise selon des procdures qualit. Quelque fois lanalyse pharmaceutique peut amener le pharmacien une opinion pharmaceutique. Cest ce que nous allons voir dans la deuxime partie de ce travail.

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2. LANALYSE PHARMACEUTIQUE Lanalyse pharmaceutique de la prescription vise, sur le plan rglementaire, vrifier que rien ninterdit la dlivrance des mdicaments prescrits [34]. Elle comporte lidentification, la prvention et la rsolution des problmes mdicamenteux sous la forme dIP (figure 2) [35]. Sur le plan pharmacologique, elle consiste notamment vrifier les contre-indications en fonction de la physiopathologie du patient, grer les interactions mdicamenteuses, sassurer des bonnes posologies et des voies dadministration. Figure 2 : analyse pharmaceutique des prescriptions dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012
Identification des problmes lis la thrapeutique

Rsolution des problmes existants Prvention des problmes potentiels

Intervention pharmaceutique
Source : Bright JM, Tenni PC. The clinical services documentation (CSD) system for documenting clinical phamacists' services. Aust J Hosp Pharm 2000; 30: 10-5.

Elle permet loptimisation des thrapeutiques mdicamenteuses et saccompagne dun impact en matire de rduction de liatrognse mdicamenteuse (rduction des erreurs mdicamenteuses rsultant dune prescription inapproprie [36] [37]). Lanalyse pharmaceutique de la prescription requiert donc laccs aux donnes utiles du dossier du patient. En cas danomalie dans la prescription, le pharmacien met un avis thrapeutique au prescripteur. Une trace de cet change doit tre conserve.

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2.1. Les procdures qualits Devant la complexit de lanalyse pharmaceutique des ordonnances, le personnel des pharmacies interroge rgulirement les bases de donnes pharmaceutiques, notamment pour rechercher les interactions mdicamenteuses. [38] LOrdre des pharmaciens et les trois syndicats de pharmaciens dofficine ont publi en 2008 une charte destination des diteurs de logiciels [39]. Elle prcise que lanalyse pharmaceutique propose par le logiciel vise automatiser des contrles et gnrer, si besoin, des alertes. Le pharmacien dofficine validera ou non ces alertes . Ltablissement dun guide de bonnes pratiques est donc ncessaire. Il devrait notamment dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 dfinir la notion de contrle effectif par les pharmaciens. Sans se substituer aux autorits scientifiques et aux socits savantes, et tout particulirement la Socit franaise de pharmacie clinique qui a entrepris de construire un rfrentiel, la mission estime que devraient figurer a minima dans ce guide les exigences suivantes : toute dlivrance de mdicaments, prescrits ou non, doit faire lobjet dune recherche dinteractions mdicamenteuses en utilisant obligatoirement les logiciels de gestion des officines ; en cas de dtection dinteractions de niveau 3 ou 4, dfinies selon le thsaurus de lAFSSAPS, la dispensation doit systmatiquement tre prise en charge par un pharmacien et non par un prparateur ; le contact avec les prescripteurs doit tre ralis uniquement par les pharmaciens ; l'intervention ralise la suite de l'analyse du problme et la dcision prise par le pharmacien doivent tre enregistres et archives informatiquement, en conformit avec la loi informatique et liberts [40].

2.2. Interventions pharmaceutiques La trs grande majorit des pharmaciens ne garde pas trace de ses interventions (appel du praticien pour complter, confirmer, modifier une prescription ; dlivrance aprs des conseils adapts du fait d'interactions mdicamenteuses ; refus de dlivrance).

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Il est donc impossible de connatre le nombre dordonnances ayant ncessit une intervention aprs analyse pharmaceutique. Or, notre acte pharmaceutique se doit dtre visible : il importe quil laisse des traces concrtes [22]. 2.2.1. Etudes ralises pour tudier le contrle des ordonnances Une tude franaise de 1999 met en vidence un taux dintervention des pharmaciens sur les ordonnances de lordre de 0,18% [41] ayant pour origine part gale une anomalie de posologie et des interactions mdicamenteuses. Une tude anglaise de 1999 [42] montre un taux dintervention de 0,75% et une tude franaise ralise en 2007 [43] met, quant elle, en vidence un taux de 1,60%. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 L'enqute des ARS [44] fait apparatre un taux dintervention de 1,97%, ramen 1,16% si l'on carte les interventions lies aux difficults de lecture des ordonnances : ces interventions ne mobilisent pas une comptence pharmaceutique spcifique et ont vocation diminuer avec la gnralisation de la prescription informatique. Les pharmaciens provoquent une modification des prescriptions ou refusent de dlivrer selon une frquence de 7,4 ordonnances sur 1 000. Tableau 1. Analyse des interventions pharmaceutiques Mode de rsolution
Pourcentage Appel du Maintien de la prescription (%) Prescription complte (%) Prescription modifie (%) Refus de dlivrance (%) dordonnances prescripteur problme pour voquer le problme (%) 1,97 % 46 % 38,96 % 23,11 % 35,11 % 2,81 %

Source : enqute des ARS

Dautre part, une tude portant sur lanalyse des interventions pharmaceutiques ralises lors de la validation des prescriptions mdicales a t faite dans le but de mesurer qualitativement et quantitativement le travail du pharmacien en officine de ville [45].

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Cette tude a t ralise au sein de la pharmacie dAsnires-sur-Oise, sur une priode de quarante-huit mois. Les interventions pharmaceutiques portent sur les problmes lis aux mdicaments dlivrs sur chacune des prescriptions mdicales honores lofficine : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 contre-indications anomalies de posologie interactions mdicamenteuses effets indsirables inobservance allergies indication hors-AMM

Et les consquences de lintervention : modification ou maintien de la prescription. Sur 57 692 prescriptions analyses, 212 ont donn lieu une opinion pharmaceutique (soit 0,37 %). Ces interventions sont majoritairement lies un traitement en cours dinstauration (82 % des interventions). Tableau 2. Nature des problmes mdicamenteux ayant donn lieu une opinion pharmaceutique Nature du problme Interactions mdicamenteuses (contre-indication absolue ou association dconseille) Nombre dinterventions 92

Allergie non signale au prescripteur Anomalie de posologie (sous-dosage ou surdosage) Effets indsirables lis au mdicament prescrit Contre indication avec ltat physiopathologique du patient Inobservance du traitement suivi Absence de suivi biologique prvu pour le traitement Total

32 28

24 20

8 8 212

Source : T LEFEVRE, Analyse des interventions pharmaceutiques ralises lors de la validation des prescriptions mdicales, au sein dune officine de pharmacie J Pharm Clin 2011 ; 30 (3) : 155-8

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Figure 3. Graphique reprsentant la nature et la frquence des problmes mdicamenteux ayant donn lieu une opinion pharmaceutique
Intractions mdicamenteuses Allergies non signales au prescripteur Anomalie de posologie Effets indsirables lis aux mdicaments prescrits Contre indication avec l'tat physiopathologique du patient Inobservance du traitement suivi Absence de suivi biologique prvu pour le traitement
4% 4%

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

10% 11% 13% 15% 43%

Une modification de prescription a t accepte pour 200 des 212 opinions pharmaceutiques tablies (94,3 %). La pratique de la pharmacie clinique lofficine, participe loptimisation thrapeutique et la prvention de liatrognie mdicamenteuse. Lamlioration de lefficience de lacte de dispensation passe par une actualisation des connaissances pharmacologiques et smiologiques du pharmacien, et par une meilleure communication avec les prescripteurs. Lanalyse systmatique des prescriptions mdicales par le pharmacien, lorsquelle suit une procdure bien dfinie, permet de mettre en vidence plusieurs types de problmes lis aux mdicaments, dans le but de scuriser et doptimiser la pharmacothrapie du patient, tout en luttant contre liatrognie mdicamenteuse.

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2.2.2. Rmunration des interventions pharmaceutiques L'intervention sur les ordonnances partir de l'analyse pharmaceutique est au cur des missions du pharmacien. Elle n'est pas aujourd'hui rmunre, en dpit de son importance, et de la charge quelle reprsente pour le professionnel qui lexcute. La mission, en cohrence avec les propositions formules sur la rmunration de la fonction de dispensation, propose de rmunrer spcifiquement lappel un mdecin, quel que soit le rsultat de cette intervention (confirmation ou modification de la prescription, refus de dlivrance), ds lors quil est consign par crit. Cet acte devrait tre pris en charge par l'assurance maladie. Le patient ne peut tre appel dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 participer son financement dans la mesure o cette prestation est lie un ventuel problme de prescription. Les interventions auprs des mdecins seraient donc factures l'assurance maladie par les pharmaciens. 2.2.3. Les diffrentes classifications des interventions pharmaceutiques Il existe deux types de classification des interventions pharmaceutiques : selon la socit franaise de pharmacie clinique (SFPC) et selon la Pharmaceutical Care Network Europe Foundation (PCNE). Dans le 1er cas, la SFPC classe les diffrents problmes puis les diffrentes actions (intervention pharmaceutique ou optimisation pharmaceutique) puis enfin le rsultat de lintervention auprs du prescripteur et auprs du patient. Dans le 2me cas, la PCNE classe de faon beaucoup plus dtaill le type de problme, en prcisant si celui-ci est li un effet du mdicament, aux effets indsirables, au cout du traitement. Puis les causes sont classes pour savoir laquelle a entrain le drug-related problems (DRP) : choix du mdicament, de sa forme galnique, de son dosage, de sa dure de traitement, de la logistique, du patient Apparaissent ensuite les types dinterventions pharmaceutiques et les rsultats, comme pour la SFPC, auprs du prescripteur et du patient. La classification PCNE est donc beaucoup plus complte, applicable de manire plus prcise lhpital, et ne convenant pas toujours lofficine.

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Ces deux mthodes de codification des IP seront dveloppes de faon beaucoup plus dtaille dans le deuxime chapitre. 2.2.4. Temps pass lvaluation et lintervention pharmaceutique Tableau 3. Description des activits du pharmacien [88] Activits Dure moyenne de chaque activit par patient (minutes) Nombre moyen dexcutions de chaque activit par patient (N) 2,3 1,7 1,4 0,9 2,1 1,0 1,5 4,7 1,5 1,0 2,0

Visite domicile dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Recherche dinformation scientifique Revue de dossier Runion dquipe interdisciplinaire Rdaction et mise jour du plan de soins pharmaceutiques Rdaction de notes pharmaceutiques Runion informelle Rdaction de notes au dossier Contact tlphonique au pharmacien Contact tlphonique au mdecin Contact tlphonique au patient

71,6 29,6 34,8 22,4 30,9 17,5 28,7 6,6 28,2 13,7 15,6 4,8 15,4 13,7 15,1 8,2 11,9 10,7 9,4 7,9 9,1 4,4

Source : J Patenaude, M Tass, S Perreault, Description et valuation de lintervention pharmaceutique en centre local de services communautaires, Pharmactuel Vol. 38 N 3 Mai-Juin-Juillet 2005

En additionnant la dure moyenne totale de chaque activit, nous obtenons une dure de 510,6 minutes ou 8,5 heures de travail par patient, en moyenne. Concrtement, lquivalent dune journe de travail par patient doit tre consacr pour appliquer une dmarche de soins pharmaceutiques. Ce rsultat provient du travail dune rsidente en pharmacie, qui a dabord d se familiariser avec le milieu de pratique et avec la dmarche de soins pharmaceutiques dveloppe dans ce milieu. Un pharmacien expriment aurait sans doute pu raliser le mme travail, mais de faon plus efficace.

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En matire defficacit, les activits qui ncessitent le moins de temps semblent avoir un meilleur impact sur la rsolution des problmes relis la pharmacothrapie (PRP). Les entretiens tlphoniques avec les mdecins sont des interventions plus habituelles et en gnral bien perues. Les communications avec les mdecins, quelles soient orales ou crites, se doivent dtre claires et succinctes. Un suivi troit des suggestions formules doit tre effectu, afin que les PRP ne soient pas seulement adresss au mdecin, mais bien rsolus [46].

2.2.5. Les limites des interventions pharmaceutiques lofficine Le pourcentage dintervention pharmaceutique sur lensemble des prescriptions analyses dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 est faible (0,37 %), mais sous-valu puisquil ne tient pas compte de plusieurs paramtres importants : Le manque daccs, par le pharmacien, des donnes importantes pour la scurisation de la validation de lordonnance : paramtres biologiques (cratininmie, ionogramme, INR...) et donnes anthropomtriques (tel le poids du patient) ; Labsence dune procdure simple dvaluation de lobservance par lquipe officinale, qui permettrait, dans un climat de confiance avec le patient, daugmenter lefficience de son traitement tout en fidlisant ce dernier ; La part importante de renouvellement dordonnance trait par lofficine peut galement altrer la vigilance du pharmacien, par laspect routinier de lacte ; La non-dtection par le logiciel informatique de lofficine de certains problmes lis aux mdicaments : survenue deffets indsirables, inobservance au traitement, indications hors AMM, anomalies de posologies. La qualit et la perspicacit de lanalyse pharmaceutique demeurent des lments indispensables pour une intervention pertinente et efficiente du pharmacien concernant la pharmacothrapie de son patient ; Dans une moindre mesure, labsence de prise en compte des interactions mdicamenteuses non rfrences et non rpertories par lAFSSAPS.

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2.3. Evaluation de lanalyse pharmaceutique Ltude de la qualit de lanalyse pharmaceutique est le fait dvaluer lcart entre ce qui est lors de lanalyse pharmaceutique et ce qui aurait du tre [47]. Lvaluation de la qualit de lanalyse pharmaceutique a dj t dcrite dans la littrature.

2.3.1. Du point de vue du patient Limpact clinique reprsente la gravit des consquences cliniques en cas de non intervention du pharmacien sur la thrapeutique du patient. Dans de nombreuses tudes, limpact clinique prvisible est valu rtrospectivement par des pharmaciens ou par des mdecins [48] [49]. Le pharmacien, intgr dans l'unit de soins, a donc un rle cl dans la prvention de liatrognie mdicamenteuse, tout en contribuant la matrise des dpenses dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 de sant. Il existe diffrentes chelles de cotation de limpact clinique des interventions pharmaceutiques. Par exemple, celle de Hatoum tient compte des rsultats probables estims de lintervention pharmaceutique sur les complications cliniques quelle a pu empcher, sur lamlioration de la qualit de vie du patient et ses consquences sur la dure du sjour [50]. La note 6 de l'chelle de Hatoum correspond aux interventions vitales, la note 5 celles prservant les fonctions d'un organe majeur, la note 4 celles amenant le traitement un niveau optimal bas sur les standards professionnels et la note zro aux interventions sans impact pour le patient [50]. Bien souvent, cette chelle est drive en une autre, plus simple (tableau 7). Tableau 4. Echelle de cotation des interventions drive de lchelle dHatoum

Source : V. Chedru, M. Juste, Evaluation mdicale de limpact clinique des interventions pharmaceutiques, J Pharm Clin 1997 ; 16 (4) :254-8

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Dautre part, ltude de Guignon souligne limportance de la dtection et de la gestion des interactions mdicamenteuses par le pharmacien et donc de sa qualit danalyse des prescriptions [49].

2.3.2. Du point de vue du mdecin Dans la littrature, le taux dacceptation des interventions pharmaceutiques par les mdecins, dans la dmarche de pharmacie clinique, varie entre 47% et 80% [51-53]. Lanalyse qualitative et quantitative des AP a mis en vidence le partenariat positif entre le mdecin et le pharmacien, ncessaire l'optimisation thrapeutique [54]. Une prsence pharmaceutique dans les units de soins permet en effet de collecter les donnes concernant le patient, sa pathologie, son historique mdicamenteux mais galement de dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 crer une relation de confiance mdecin-pharmacien [47].

2.3.3. Du point de vue du pharmacien Dans la littrature de nombreuses tudes ont valu limpact conomique des interventions pharmaceutiques. Dautres tudes ont cependant valu les interventions multiples dun pharmacien intgr dans un service clinique [49] [55]. En synthse, de nombreuses tudes valuent les impacts des interventions pharmaceutiques. Ces dernires dcoulant de lacte danalyse pharmaceutique, on peut penser que ces valuations donnent une ide de la qualit de lanalyse pharmaceutique [47]. Le pharmacien, pour pouvoir valider correctement une ordonnance, a besoin dun maximum dinformations sur le patient, sur ses diffrents traitements, et il doit savoir reconnaitre les principales interactions entre les diffrents mdicaments. Afin de laider dans cette dmarche, des outils informatiques ont t mis sa disposition, que nous allons dvelopper dans la partie suivante.

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3. LES OUTILS INFORMATISES A LOFFICINE 3.1. Le dossier pharmaceutique Le Dossier Pharmaceutique Partag (DPP) a t cr par la loi du 30 janvier 2007 relative lorganisation de certaines professions de sant. Un nouvel article du code de la scurit sociale a donn au dossier pharmaceutique son assise lgale et a confi au Conseil National de lOrdre des Pharmaciens (CNOP) la responsabilit de le mettre en uvre. Le code de la sant publique est ainsi modifi : Art. L. L.1111-23. - Afin de favoriser la coordination, la qualit, la continuit des soins et la scurit de la dispensation des mdicaments (), il est cr, pour chaque bnficiaire de lassurance maladie, avec son consentement, un Dossier Pharmaceutique. Sauf dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 opposition du patient quant laccs du pharmacien son dossier pharmaceutique et lalimentation de celui-ci, tout pharmacien dofficine est tenu dalimenter le dossier pharmaceutique loccasion de la dispensation. Les informations de ce dossier utiles la coordination des soins sont reportes dans le dossier mdical personnel dans les conditions prvues larticle L.1111-15. Mis en place fin 2008 l'initiative de l'Ordre des pharmaciens qui l'a financ avec lapport de subventions publiques, le DPP a vu ses modalits dutilisation dfinies par la loi du code de sant publique art. L 4231-2 et du code de la scurit sociale article L. 161-36-4-2, et par le dcret n2008-1326 du 15 dcembre 2008. Actuellement, dans le discours et certaines prsentations, il y a confusion entre le Dossier Pharmaceutique que le pharmacien peut possder et alimenter informatiquement selon les donnes de ses patients et les capacits du logiciel, et le Dossier Pharmaceutique Partag (DPP) qui peut tre utilis par tous les pharmaciens en extrayant des donnes partir dun serveur [12]. La loi prvoit quil est cr un DPP pour tout bnficiaire de lassurance maladie, sous rserve de son consentement. De plus, elle dispose que tout pharmacien dofficine est tenu dalimenter le DPP loccasion de la dispensation. Le DPP est un outil professionnel qui runit pour chaque patient, chez un hbergeur central de donnes, lhistorique de tous les mdicaments qui lui ont t dispenss, si prsentation de la carte vitale, au cours des quatre derniers mois (sur prescription du mdecin et/ou sur

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conseil du pharmacien, dans nimporte quelle officine). Le DPP permet de connatre lidentification, la quantit et la date de dlivrance des mdicaments. Les mdicaments dlivrs sont automatiquement ajouts au DPP. Pour consulter et alimenter le DPP, il convient de disposer dans le lecteur la fois la Carte Vitale du patient et la carte professionnelle. Aprs le retrait de la Carte Vitale, les donnes issues du DPP ne sont pas conserves et ne sont plus accessibles. [12]. Les DPP sont centraliss au niveau national chez un "hbergeur de donnes individuelles de sant". Il est charg de conserver et de grer les historiques des dispensations qui constituent les DPP. Il garantit, entre autres, laccs et la disponibilit de ces donnes aux officines. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Pour assurer en toutes circonstances la scurit et la continuit du service, toutes les donnes sont ddoubles par lhbergeur et stockes sur deux sites gographiquement spars. Depuis le 29 dcembre 2011, larticle L. 1111-23 du Code de la sant Publique prvoit que les pharmaciens exerant dans une pharmacie usage intrieur (PUI) peuvent dans les mmes conditions que les pharmaciens dofficine consulter et alimenter le DPP. Pour les patients qui le souhaiteront, les pharmacies hospitalires pourront partager linformation avec les officines de ville et rciproquement. Ce qui permettra de favoriser et scuriser la prise en charge personnalise du patient, de renforcer la coordination des soins entre ville et tablissements de sant ou entre tablissements de sant, et de faire bnficier les pharmaciens hospitaliers du mme systme de rception dalertes sanitaires que les officinaux. Parce quil regroupe les mdicaments de prescriptions mdicales et de conseils pharmaceutiques (mdication officinale), le DPP est une source dinformations prcieuses pour de nombreux professionnels hospitaliers notamment lors de la prise en charge dun patient aux urgences ou en consultation pr-anesthsique et lors de laccueil dune personne ge dans un service de griatrie. En vertu de la loi du 29 dcembre 2011, une phase dexprimentation conduite avec la DGOS sera donc lance en 2012 [56] :

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Les pharmaciens de PUI peuvent accder au DP dans les mmes conditions que les pharmaciens dofficine ; Par exprimentation dune dure de 3 ans, certains mdecins hospitaliers pourront consulter le DP avec lautorisation de leur patient.

La prsente exprimentation est limite aux spcialits suivantes [59] : Les urgences, afin de permettre aux mdecins de disposer dune information instantane, des traitements antrieurs dans les cas notamment dintoxications mdicamenteuses ; dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Anesthsie, dans lobjectif dtablir le risque anesthsique (redondances de prescription, traitements anticoagulants ; Griatrie, hbergeant des patients sujets un risque iatrognique accru, recevant un nombre de spcialits pharmaceutiques lev.

3.1.1. Objectifs du dossier pharmaceutique Daprs lordre national des pharmaciens, le dossier pharmaceutique a t cre pour scuriser la dispensation au bnfice des patients. Il enregistre lensemble des traitem ents mdicamenteux, quils aient t prescrits ou conseills, rembourss ou non, durant les 4 mois prcdents, dans toutes les officines o est all le patient. Il permet de : reprer les risques daccidents iatrognes ou des redondances de traitements ; reprer dventuelles contre-indications indtectables la lecture de la dernire ordonnance ; amliorer le conseil ; respecter les particularits des donnes vhicules, donnes de sant caractre personnel, soumises au secret professionnel, et qui doivent, ce titre, bnficier d'une haute garantie de scurit ; proposer au patient un suivi thrapeutique ; alimenter la partie mdicament du dossier mdical personnel, Dans le but damliorer la scurit de la dispensation et de favoriser la coordinatio n des soins entre tous les professionnels de sant.

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Le DPP renforce le rle dacteur de sant des pharmaciens et replace la dlivrance au cur de leur mtier. Il permet de garder la confiance du public, trs attach la scurit pour leur sant. A terme, il a pour objectif de partager entre 23 000 officines, les informations de plus de 3 milliards de boites de mdicaments prescrites et 290 millions non prescrites, sans pour autant ralentir le fonctionnement habituel des officines [12]. Lutilisation du DPP au sein des tablissements de sant a pour objectifs : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 le dcloisonnement ville-hpital ; lamlioration de scurit de lacte de prescription ; la scurisation de la prise en charge mdicamenteuse.

3.1.2. Donnes pidmiologiques Au 31 aot 2010, 71% des officines proposaient le DPP, qui tait ouvert pour 24% des patients de plus de 60 ans, et plus de 9 millions avaient t crs parmi lesquels 6,4 millions taient actifs [60]. Au 31 mars 2011 [61], 84 % des officines proposaient le DPP, 10,5 millions taient actifs lors des quatre derniers mois et 29% des plus de 60 ans en dtenaient un (20% de la population totale). En effet, ds 60 ans, le nombre de risques de sant lis lge augmente (maladies cardiovasculaires ou ostoarticulaires, troubles sensoriels, ). Les patients diagnostiqus sont suivis rgulirement pour leur(s) pathologie(s) par un ou plusieurs mdecins et sont rceptifs aux apports du DPP dans le suivi de leur(s) traitement(s). LOrdre estime quen 2011, grce au DPP, 810 000 modifications de traitement ont t ralises [56]. En avril 2012, on recense [56] : 21 600 officines sont quipes du DP, soit 94,5% des pharmacies ; 20 millions de franais ont ouvert un DP ; 900 DP ouverts en moyenne par officine.

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3.1.3. Interventions pharmaceutiques et DP Chez le suivi des patients mobiles, le conseil du pharmacien a un rle primordial : prs de 4 cas de dtection dun risque dinteraction mdicamenteuse (IAM) sur 5, le pharmacien apporte au patient des explications sur la prise de ces traitements afin dviter un accident ; limpact du DPP sur lamlioration de la coordination des soins : lorsque linteraction est de niveau 4 (niveau le plus grave), le pharmacien prend contact avec le prescripteur dans plus de 2 cas sur 5 ce qui aboutit dans 1 cas sur 3 la modification de la spcialit. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Le pharmacien apporte donc au mdecin une information dont il navait pas connaissance au moment de la prescription. Linformation apporte par le DPP au pharmacien a permis de rvaluer lintrt du traitement pour le patient et de ladapter si ncessaire. Figure 4. Actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection dun risque dIAM entre un mdicament de lhistorique DP du patient et un mdicament de la dispensation en cours

Source : Conseil national de lOrdre des pharmaciens, Le Dossier Pharmaceutique - rapport dactivit, mars 2011

3.1.4. Les limites du DP Toutefois, le patient peut refuser douvrir un dossier pharmaceutique, ou dcider de le fermer.

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Figure 5. Graphique reprsentant le taux de patients ayant refus la cration dun dossier pharmaceutique partag

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Source : Conseil national de lOrdre des pharmaciens, Le Dossier Pharmaceutique - rapport dactivit, mars 2011

Figure 6. Graphique reprsentant le pourcentage de DPP supprims sur le nombre de DPP crs

Source : Conseil national de lOrdre des pharmaciens, Le Dossier Pharmaceutique - rapport dactivit, mars 2011

Sur la France entire, le nombre de dossiers supprims est stable en proportion du nombre de DPP crs chaque mois.

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3.2. Le dossier mdical personnel Le Dossier Mdical Personnel est un dossier mdical, informatis et scuris qui accompagne le patient tout au long de sa vie. Il est accessible sur internet. Il est conu comme un ensemble de services permettant au patient et aux professionnels de sant autoriss, de partager, sous forme lectronique, partout et tout moment, les informations de sant utiles la coordination des soins du patient (annexe 2). Le DMP peut ainsi centraliser des informations telles que les antcdents et les allergies, les prescriptions mdicamenteuses, les comptes-rendus d'hospitalisation et de

consultations, ou encore les rsultats d'examens complmentaires. Le DMP est un service public et gratuit [57]. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 La loi prvoit que chaque assur puisse en disposer. Il n'est cependant pas obligatoire et relve du choix du patient qui peut le consulter directement et en a l'entier contrle : lui seul autorise son accs aux professionnels de sant. Le patient garde tout moment la possibilit de le fermer, de supprimer tout ou partie des documents qu'il contient, ou de masquer certaines donnes de sant. De ce point de vue, le DMP, qui est la fois personnel et partag, est conforme aux droits des patients qui posent comme principes l'information, le consentement et la confidentialit. Il est strictement rserv au patient et aux professionnels de sant autoriss [58]. 3.2.1. Objectifs du DMP Le DMP a t institu par la loi du 13 aot 2004 pour faciliter les changes d'information entre professionnels de sant, viter les actes redondants et agir contre les interactions mdicamenteuses. Il est un outil moderne et performant qui permet d'amliorer la coordination, la qualit et la continuit des soins grce la traabilit de l'information (l'historique mdical est ncessaire au mdecin pour la prise en charge du patient), une meilleure communication mdecin/malade, et la transmission des informations entre professionnels de sant. Conu pour faciliter l'accs du patient ses donnes de sant, il entend aussi l'inciter participer davantage sa prise en charge et devenir acteur de sa propre sant. L'exemple

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de la prise en charge des cancers est, cet gard, emblmatique : les runions de concertation pluridisciplinaires, instaures avec succs, dmontrent que la coopration professionnelle, l'information et l'adhsion des malades sont des sources majeures de la qualit des soins. En contribuant l'amlioration du service rendu aux patients, en facilitant l'accs des soins de qualit identique en tout point du territoire, le DMP est un vritable service de sant publique. 3.2.2. Mise en place du DMP Le 31 octobre 2007, un rapport de la mission commune sur le DMP de lInspection dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Gnrale des Affaires Sociales (IGAS), de lInspection Gnrale des Finances (IGF) et du Conseil Gnral des Technologies de linformation (CGTI) a t rendu public. Ce rapport met en exergue lirralisme des dlais imposs pour les objectifs affichs et une gestion de projets constamment prcipite souvent improvise parfois inconsquente . Initialement prvu pour le 1er juillet 2007, la gnralisation du DMP ne pourra intervenir avant plusieurs annes, sans doute 10 ans, pour un dossier complet disponible partout. Le dploiement du Dossier Mdical Personnel (DMP) est complexe et ncessite du temps. Le Dossier Pharmaceutique Partag viendra terme enrichir le DMP et permettra au mdecin de disposer des mmes renseignements que le pharmacien. De la mme faon, le DPP doit permettre de profiter de certaines donnes du DMP, et en particulier laccs aux antcdents physiopathologiques et au diagnostic de la pathologie principale tabli par le mdecin traitant. Il est plus efficace de procder une bonne validation dordonnance si laccs une partie du dossier mdical est ouvert.

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dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Partie 2

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PARTIE II PRESENTATION DU GUIDE DINTERVENTIONS PHARMACEUTIQUE ET DE LETUDE REALISEE


1. PRESENTATION DU GUIDE DINTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES 1.1. Description 1.1.1. Matriel et mthode Pour relever les interventions pharmaceutiques lofficine, deux documents ont t labors. 1.1.1.1. Tableau des interventions pharmaceutiques lofficine

Tout dabord, le tableau des interventions pharmaceutiques lofficine. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Il a t construit sur la base de la classification des IP de la SFPC (figure 7) mais galement de la PCNE (figure 8) et laide de la fiche dopinion pharmaceutique, document formalis et rdig par le Conseil national de lOrdre des pharmaciens (figure 9). Dans les deux premiers cas figure une fiche de recueil de lintervention pharmaceutique accompagne de deux et quatre tableaux daide la codification respectivement pour la SFPC (tableaux 5 et 6) et la PCNE (tableaux 7, 8, 9, 10).

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Figure 7. Fiche de recueil et de codification des interventions pharmaceutiques de la SFPC

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Source : site internet de la SFPC, http://sfpc.adiph.asso.fr/admin/interventions_preview.php

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Tableau 5. Description de la classification des problmes mdicamenteux de la SFPC

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Source : site internet de la SFPC, http://sfpc.adiph.asso.fr/admin/interventions_preview.php

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Tableau 6. Description de la classification des interventions pharmaceutiques de la SFPC

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Source : site internet de la SFPC, http://sfpc.adiph.asso.fr/admin/interventions_preview.php

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Figure 8. Fiches de recueil et de codification des interventions pharmaceutiques de la PCNE

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Source : site internet de la PCNE, http://www.pcne.org/sig/drp/drug-related-problems.php

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dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Source : site internet de la PCNE, http://www.pcne.org/sig/drp/drug-related-problems.php

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dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Source : site internet de la PCNE, http://www.pcne.org/sig/drp/drug-related-problems.php

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Tableau 7. Description de la classification des problmes mdicamenteux de la PCNE Primary Domain 1. Treatment effectiveness
There is a (potential) problem with the (lack of) effect of the pharmacotherapy

Code V6.2 P1.1 P1.2 P1.3 P1.4 P2.1 P2.2 P2.3 P3.1 P3.2 P4.1 P4.2

Problem No effect of drug treatment/therapy failure Effect of drug treatment not optimal Wrong effect of drug treatment Untreated indication Adverse drug event (non-allergic) Adverse drug event (allergic) Toxic adverse drug-event Drug treatment more costly than necessary Unnecessary drug-treatment Patient dissatisfied with therapy despite optimal clinical and economic treatment outcomes Unclear problem/complaint. Further clarification necessary (please use as escape only) Potential Problem Manifest Problem

2. Adverse reactions
Patient suffers, or will possibly suffer, from an adverse drug event

3. Treatment costs
The drug treatment is more expensive than necessary

4. Others

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Source : site internet de la PCNE, http://www.pcne.org/sig/drp/drug-related-problems.php

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Tableau 8. Description de la classification des causes des problmes mdicamenteux de la PCNE Primary Domain 1. Drug selection
The cause of the DRP is related to the selection of the drug

Code V6.2 C1.1 C1.2 C1.3 C1.4 C1.5 C1.6 C1.7 C1.8 C1.9

Cause Inappropriate drug (incl. contra-indicated) No indication for drug Inappropriate combination of drugs, or drugs and food Inappropriate duplication of therapeutic group or active ingredient Indication for drug-treatment not noticed Too many drugs prescribed for indication More cost-effective drug available Synergistic/preventive drug required and not given New indication for drug treatment presented Inappropriate drug form Drug dose too low Drug dose too high Dosage regimen not frequent enough Dosage regimen too frequent No therapeutic drug monitoring Pharmacokinetic problem requiring dose adjustment Deterioration/improvement of disease state requiring dose adjustment Duration of treatment too short Duration of treatment too long
Inappropriate timing of administration and/or dosing intervals Drug underused/ under-administered (deliberately) Drug overused/ over-administered (deliberately) Drug not taken/administered at all Wrong drug taken/administered Drug abused (unregulated overuse) Patient unable to use drug/form as directed Prescribed drug not available Prescribing error (necessary information missing) Dispensing error (wrong drug or dose dispensed) Patient forgets to use/take drug Patient uses unnecessary drug Patient takes food that interacts Patient stored drug inappropriately Other cause; specify No obvious cause

2. Drug form dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012


The cause of the DRP is related to the selection of the drug form

C2.1 C3.1 C3.2 C3.3 C3.4 C3.5 C3.6 C3.7 C4.1 C4.2 C5.1 C5.2 C5.3 C5.4 C5.5 C5.6 C5.7 C6.1 C6.2 C6.3 C7.1 C7.2 C7.3 C7.4 C8.1 C8.2

3. Dose selection
The cause of the DRP is related to the selection of the dosage schedule

4. Treatment duration
The cause of the DRP is related to the duration of therapy

5. Drug use process


The cause of the DRP can be related to the way the patient uses the drug, in spite of proper dosage instructions (on the label)

6. Logistics
The cause of the DRP can be related to the logistics of the prescribing and dispensing process

7. Patient
The cause of the DRP can be related to the personality or behaviour of the patient.

8. Other

Source : site internet de la PCNE, http://www.pcne.org/sig/drp/drug-related-problems.php

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Tableau 9. Description de la classification des interventions pharmaceutiques de la PCNE Primary Domain No intervention 1. At prescriber level Code V6.2 I0.0 I1.1 I1.2 I1.3 I1.4 I1.5 I2.1 I2.2 I2.3 I2.4 I3.1 I3.2 I3.3 I3.4 I3.5 I3.6 I4.1 I4.2 Intervention No intervention Prescriber informed only Prescriber asked for information Intervention proposed, approved by Prescriber Intervention proposed, not approved by Prescriber Intervention proposed, outcome unknown Patient (medication) counselling Written information provided only Patient referred to prescriber Spoken to family member/caregiver Drug changed to . Dosage changed to . Formulation changed to .. Instructions for use changed to .. Drug stopped New drug started Other intervention (specify) Side effect reported to authorities

2. At patient/carer level

3. At drug level

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

4. Other intervention or activity

Source : site internet de la PCNE, http://www.pcne.org/sig/drp/drug-related-problems.php

Tableau 10. Description du devenu des problmes pharmaceutiques de la PCNE Primary Domain 0. Not know 1. Solved 2. Partially solved 3. Not solved Code V6.2 O0.0 O1.0 O2.0 O3.1 O3.2 O3.3 O3.4 Outcome of intervention
Outcome intervention not known Problem totally solved Problem partially solved Problem not solved, lack of cooperation of patient Problem not solved, lack of cooperation of prescriber Problem not solved, intervention not effective No need or possibility to solve problem

Source : site internet de la PCNE, http://www.pcne.org/sig/drp/drug-related-problems.php

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Figure 9. Document de recueil formalis et rdig par le Conseil national de lOrdre des pharmaciens

OPINION PHARMACEUTIQUE
Document personnel protg par le secret professionnel
Tampon de lofficine

Identification du Prescripteur :

Date : Patient : Nom : Age :


dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Prnom : Poids :

Objet :
Ordonnance relative un traitement en cours dinstauration Ordonnance relative un renouvellement de traitement Sans Ordonnance mdicale

Nature du problme :
Contre Indication Anomalie de Posologie Effets Indsirables Interactions Inobservance Indication Hors AMM Autres

Avis Pharmaceutique :

Rfrence :

Dcision Pharmaceutique :

Validation :
Lopinion pharmaceutique est un avis motiv, dress sous lautorit dun pharmacien, portant sur la pertinence pharmaceutique dune ordonnance, dun test ou dune demande du patient, consign dans lofficine, et imprativement communiqu sur un document nor malis au prescripteur lorsquil invite la rvision, ou lorsquil justifie le refus ou la modification doffice de la prescription (Cf les art. R-4235-48 R4235-61 du CSP)

Source : Opinion Pharmaceutique Fiche standardise du Conseil National de lOrdre des Pharmaciens.

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Ces documents ont beaucoup aid la mise en place dune nouvelle fiche de recueil, mieux adapte lofficine. Certaines modifications ont du tre apportes, la forme amliore et simplifie. Ainsi, la nouvelle fiche de recueil dintervention pharmaceutique comprend un tableau divis en quatre colonnes comprenant : Les principaux problmes pharmaceutiques rencontrs en officine ; Lidentification de la cause du ou des problme(s) ; Les actions majeures envisages par le pharmacien ; Les rsultats des actions.

Le tableau a t ralis sur support papier, et test dans plusieurs officines, afin de recueillir dans un premier temps les interventions pharmaceutiques du pharmacien. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Le tableau a t construit en sorte quil soit simple et rapide remplir. En effet, dans la colonne problme , plusieurs items sont dfinis (effet du mdicament, forme galnique, ractions indsirables, logistique, points critiques, stupfiants et suivi mdicamenteux). Les mmes items sont retrouvs dans la seconde colonne, permettant ainsi au pharmacien de pouvoir choisir la cause correspondante au problme de faon beaucoup plus facile. De la mme faon, on retrouve les mmes possibilits dans la troisime et quatrime colonne, que ce soit : une action et un rsultat au niveau du prescripteur une action et un rsultat au niveau du patient.

La notification de nouveaux cas (cf. annexes) a permis de faire voluer le tableau et de le complter. Ainsi, les colonnes problme pharmaceutique , causes et actions se sont vues rajouter de nouveaux items.

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Tableau 11. Outil de codification initial de ltude


Problme pharmaceutique Effet du mdicament Indication non traite Points critiques Mdicament non efficace Non respect des points Effet du traitement non critiques optimal Un mdicament na pas Suivi mdicamenteux t prescrit ou a t Hyperglycmie remplac aprs transfert Hypoglycmie hospitalier Forme galnique Impossibilit de prendre le mdicament Voie dadministration incorrecte Ractions indsirables Effets indsirables Effets toxiques Logistique Traitement plus couteux que ncessaire Traitement mdicamenteux non ncessaire Mdicament non disponible Dure, posologie ou dosage du traitement imprcis ou incorrect Hypercholestrolmie Hypertriglycridmie Hyperkalimie Hypokalimie TSH trop haute- basse INR > la cible INR < la cible Clairance la cratinine < la normale Hyperuricmie MTE au-del du niveau thrapeutique MTE au-dessous du niveau thrapeutique Identification des causes des problmes Effet du mdicament Mdicament non indiqu Nouvelle indication prsente Points critiques Plan de prise non Contre indications optimal physio pathologiques Patient incapable de pas respectes prendre le mdicament Interactions tout seul mdicamenteuses Mauvaise observance dtectes Prise de nourriture Posologie pas qui interagit correcte Problme relai mdecin hospitalierPosologie mdecin traitant Sous dosage Surdosage Frquence incorrecte Forme galnique Forme galnique inapproprie Suivi mdicamenteux Erreur de Suivi thrapeutique prescription de la voie ou biologique non dadministration raliss Logistique Rupture de stock Erreur de prescription Erreur de dispensation Ordonnance falsifie Autre Autre cause Pas de cause vidente Actions Pas dintervention Au niveau du prescripteur Proposition dajout Proposition darrt Substitution/ change Adaptation posologique Changement de mdicament Nouveau mdicament introduit Au niveau du patient Patient conseill Remis un conseil crit Faire appel au membre de la famille Suivi thrapeutique/ biologique Optimisation des modalits dadministration Plan de prise remis Autre Autre intervention Rsultats

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Au niveau du prescripteur IP accepte IP refuse avec motif IP refuse sans motif Intervention propose, issue inconnue Au niveau du patient Proposition accepte Proposition accepte avec motif Proposition refuse avec motif Proposition refuse sans motif

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Tableau 12. Outil de codification final de ltude


Problme pharmaceutique Points critiques Non respect des points Effet du mdicament Indication non traite critiques Mdicament non efficace Effet du traitement non Suivi mdicamenteux optimal Hypertension artrielle Mdicament non prescrit ou Hypotension artrielle remplac aprs transfert Hyperglycmie hospitalier Hypoglycmie Posologie modifie aprs Hypercholestrolmie transfert hospitalier Hypertriglycridmie Mdicament avec Hyperkalimie prescription rserve aux Hypokalimie spcialistes TSH trop haute- basse Perte de lordonnance INR > la cible INR < la cible Clairance la cratinine Ractions indsirables Effets indsirables < la normale Effets toxiques Hyperuricmie Risque de survenue dEI MTE au-del du niveau thrapeutique MTE au-dessous du Logistique Traitement plus couteux que niveau thrapeutique ncessaire Traitement mdicamenteux Stupfiants non ncessaire Impossibilit de dlivrer Mdicament non disponible Dure, posologie ou dosage Forme galnique du traitement imprcis ou Impossibilit de prendre incorrect le mdicament Ordonnance non valide Voie dadministration juridiquement incorrecte Erreur de patient : changement de dossier Identification des causes des problmes Actions Pas dintervention Effet du mdicament Mdicament non indiqu Nouvelle indication prsente Plan de prise non optimal Patient incapable de prendre le mdicament tout seul Mauvaise observance Prise de nourriture qui interagit Problme relai mdecin hospitalier-mdecin traitant Patient ncessitant un auxiliaire de vie Non-conformit aux RBP Forme galnique Forme galnique inapproprie Erreur de prescription de la voie dadministration Logistique Rupture de stock Mdicament supprim du march Erreur de prescription Erreur de dispensation Ordonnance falsifie Points critiques Contre indications physio pathologiques pas respectes Allergie croise possible entre 2 mdicaments Interactions mdicamenteuses dtectes Interactions mdicamenteuse contreindique Prcaution demploi Posologie incorrecte Posologie Sous dosage Surdosage Frquence inadapte Suivi mdicamenteux Suivis thrapeutique ou biologique non raliss Stupfiants Ordonnance non scurise Date dpasse Mentions manquantes Autre Autre cause Pas de cause vidente Au niveau du prescripteur Proposition dajout Proposition darrt Substitution/ change Adaptation posologique Ordonnance faxe Au niveau du patient Patient conseill Remis un conseil crit Faire appel au membre de la famille Suivi thrapeutique/ biologique Optimisation des modalits dadministration Plan de prise remis Adaptation posologique Refus de dlivrance totale ou partielle Changement de mdicament Renvoi vers le mdecin Autre Autre intervention Rsultats

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Au niveau du prescripteur IP accepte IP refuse avec motif IP refuse sans motif IP propose, issue inconnue Au niveau du patient Proposition accepte Proposition accepte avec motif Proposition refuse avec motif Proposition refuse sans motif

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1.1.1.2.

Les diffrents niveaux de gravit

Il a fallu ensuite dfinir le niveau de gravit de chaque intervention pharmaceutique afin de constater la qualit de lanalyse pharmaceutique. Lchelle utilise est celle drive de lchelle de Hatoum, vue prcdemment. Ainsi, quatre niveaux de gravit ont t dfinis : Niveau 0 : impact clinique nul, linformation prsente un objectif uniquement conomique ou informatif ; Niveau 1 : impact significatif, lintervention augmente lefficacit et/ou la scurit et/ou la qualit de vie ; dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Niveau 2 : impact trs significatif, lintervention vite un dysfonctionnement organique ou une surveillance intensive ou une squelle irrversible ; Niveau 3 : impact vital, lintervention vite un accident mettant en jeu le pronostic vital.

1.1.1.3.

Le guide pharmaceutique

Dans un deuxime temps, un guide pharmaceutique a t cr pour permettre au pharmacien de mieux connaitre son patient. Il faut prendre rendez-vous avec le patient, et ainsi rassembler le maximum de donnes sur celui-ci. Le guide est sous forme de petit livret, compos de 8 pages, contenant plusieurs parties bien distinctes (cf. annexe 3) : Lintroduction explique le rle du guide pharmaceutique, le plan et les conditions pour pouvoir le remplir ; La premire partie concerne le patient (nom, taille, poids) ainsi que son historique (antcdents, automdication) ; La deuxime partie regroupe les informations concernant le suivi du patient ainsi que son ducation thrapeutique ;

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La troisime partie concerne la validation de lordonnance, comprenant la validation des points critiques, lventuelle ncessit dune intervention pharmaceutique et loptimisation thrapeutique ; Enfin, le guide pharmaceutique se termine par le tableau dinterventions pharmaceutiques vu ci-dessus (partie II, 1.1.1.1)

Pour des raisons pratiques, lordonnance doit tre photocopie, chaque entretien ou chaque IP, afin de pouvoir justifier lopinion pharmaceutique. Nous navons pas test le livret lors de cette tude puisque nous nous sommes concentrs crer un tableau de codification idal. Mais il serait intressant de tester ce livret dans plusieurs pharmacies afin de lamliorer et de justifier son utilit. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 1.2. Objectifs 1.2.1. Tableau dinterventions pharmaceutiques Ce tableau a plusieurs fonctions. En effet, il permet : Danalyser et dobserver les pratiques dintervention ralises en routine par les pharmaciens dofficine lors de leur activit danalyse des prescriptions ; De justifier le rle et la place du pharmacien lofficine ; De tracer toutes les IP ; Tout cela en utilisant le DPP. A plus large chelle, il permettrait de dvelopper des tudes pidmiologiques sur le thme des IP. En effet, cette mthode de recueil et danalyse des pratiques dIP incluant plusieurs officines permettrait de valoriser cette activit dIP et de dvelopper des travaux de recherche sur la base dexpertise professionnelle. De plus, ce document aiderait dvelopper une dmarche damlioration de la qualit avec la cration dune activit dIP structure autour dun langage national standardis. Et cela consentirait en mme temps de justifier et tracer toutes les interventions pharmaceutiques lofficine, premier pas vers une dmarche qualit.

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1.2.2. Guide pharmaceutique Le guide pharmaceutique a t pens sur la base de lentretien pharmaceutique et de lducation thrapeutique du patient. Il a pour objectifs de constater les connaissances du patient sur sa pathologie, son traitement, mais aussi davoir un aperu du regard que porte le patient sur sa maladie et destimer lobservance du patient. Paralllement, il permet au pharmacien de connaitre plus en dtail les antcdents de son patient, son historique, son anamnse. Ainsi, en plus de crer une relation de confiance avec le malade, il pourra tre plus performant sur lanalyse de la prescription, la dlivrance dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 et le suivi du patient, jouant ainsi son vrai rle de professionnel de sant. Le questionnaire final permet dvaluer le temps ncessaire lentretien avec le patient, lvaluation et lintervention pharmaceutique afin destimer la faisabilit et lutilit des deux documents. Nous allons maintenant dvelopper les circonstances de notre tude, en listant les diffrentes pharmacies qui ont particip ce projet. Nous avons aussi tabli un schma que les pharmacies devaient suivre afin de standardiser la dmarche danalyse de lordonnance.

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2. PRESENTATION DE LETUDE Dans sa pratique quotidienne, le pharmacien est amen raliser un certain nombre d'interventions pharmaceutiques, afin d'optimiser la prise en charge des patients. Ces interventions sont ralises rgulirement, mais ne sont ni notifies, ni rpertories. Il est intressant, dans le cadre de la loi HPST sur les missions du pharmacien, de valoriser le travail qui se fait actuellement dans les officines. Lorsque le pharmacien modifie une prescription, une posologie, un plan de prise, ou ralise un refus de vente d'un mdicament en conseil, il ralise une intervention pharmaceutique. Cette tude a port sur lanalyse de lensemble des prescriptions mdicales (instauration ou dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 renouvellement de traitement) mais aussi sur la dlivrance de mdicaments hors ordonnance, dlivres par 6 pharmacies au total sur une priode de 3 mois (du 2 janvier 2012 au 24 mars 2012), pendant le stage de 6me anne. Il leur a t demand de notifier les IP ralises, selon le schma ractionnel suivant : Figure 10. Schma standardis pour lanalyse pharmaceutique dune ordonnance.
A la rception de l'ordonnance : - Validation de l'ordonnance - Consulter l'historique du patient ou le DP - Relever ventuellement des anomalies dans l'ordonnance Lors d'un problme pharmaceutique : - Photocopier lordonnance qui pose problme - Analyser le problme et sa cause - Envisager une action pour rsoudre le problme

Noter le rsultat de l'intervention : - IP accepte par le prescripteur ou refuse - IP accepte ou refuse par le patient

Lors de la dcision de l'action : - Faire appel au prescripteur - Faire appel au patient ou sa famille

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Les diffrentes officines qui ont particip au projet : Nom de la Chiffre pharmacie daffaire [62] 1 262 000 Nombre de patients par jour Pharmacie du Bourg 140 2 pharmaciens titulaires 2 prparatrices 1 apprentie prparatrice 1 tudiante en 6me anne de pharmacie 1 pharmacien titulaire 1 pharmacien assistant 2 prparatrices 1 tudiante en 6me anne de pharmacie 1 pharmacien titulaire 1 pharmacien assistant 3 prparatrices 1 tudiante de 4me anne 1 tudiante en 6me anne de pharmacie 2 pharmaciens titulaires 2 pharmaciens associs 2 prparateurs 1 tudiante en 6me anne de pharmacie 1 pharmacien titulaire 2 pharmaciens adjoints mi-temps 3 prparatrices dont 2 mi-temps 1 tudiante en 6me anne de pharmacie 2 pharmaciens titulaires 2 pharmaciens
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Personnel

Localisation Nombre dhabitants [63]

Densit [63]

DPP

Claix

7 389 hab.

306 hab. Oui /km

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Pharmacie des Arts

1 325 000

140

Grenoble

153 426 hab.

8457 hab. /km

Peu

Pharmacie des Alpins

2 000 000 environ [64]

200

Grenoble

153 426 hab.

8457 hab. /km

Peu

Pharmacie Rouvire

2 700 000 environ

180

Sauzet

1 668 hab.

87 /km

hab. Oui

Pharmacie chur

2 000 000 environ

170

Valence

8 087 hab.

561hab. /km

Oui

Pharmacie Dufour et

4 000 000

+ de 400

Chambry

55 762 hab.

2 658hab . /km

Peu

Marcou

assistants 6 prparatrices 1 tudiante de 6me anne de pharmacie 1 employ qui soccupe de rceptionner les commandes et un prothsiste qui fait parti de la pharmacie.

Chaque dispensation de mdicaments sur ordonnance mdicale est trace pour chaque patient dans le logiciel informatique de lofficine (alliance premium de la socit dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Alliadis). Le logiciel informatique permet dassister, en partie, le pharmacien dans son analyse, puisquil est quip dune banque de donnes valide par la Haute autorit de sant (banque de donnes Claude Bernard), qui recense toutes les monographies et AMM des mdicaments commercialiss en France, permettant de signaler toutes les interactions mdicamenteuses (officiellement recenses par lAfssaps), les contre-indications avec ltat physiopathologique du patient ainsi que les allergies aux principes actifs et aux excipients (uniquement si le dossier thrapeutique informatique du patient est renseign par le pharmacien) [45]. Seul ont t releves les ordonnances problme. Nous navons pas comptabilis le nombre dordonnances contrles. De plus, limpact clinique des interventions a t valu rtrospectivement par des pharmaciens. Dans le troisime chapitre, nous allons retracer tous les rsultats de ltude, en essayant dextraire le plus dinformations de celle-ci.

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dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Partie 3

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PARTIE III RESULTATS DE LEXPERIMENTATION DU DOCUMENT EN OFFICINE


1. TABLEAU DINTERVENTION PHARMACEUTIQUE FINAL 1.1. Dfinitions des diffrents items 1.1.1. Les problmes pharmaceutiques

Effet du mdicament Cette partie concerne le mdicament lui-mme et les diffrents problmes autour de celuici. Ainsi, on retrouve : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Indication non traite, cest--dire que le patient a une pathologie pour laquelle aucun mdicament nest prescrit ; Mdicament non efficace, cest--dire que le mdicament a t prescrit et administr au patient mais que celui-ci ne ressent aucun bnfice, ou que des signes cliniques ou biologiques montrent que le mdicament nest pas efficace ; Effet du traitement non optimal, cest--dire que le mdicament a t prescrit sans tenir compte du plan de prise, du nombre de prise mdicamenteuse ou des interactions mdicamenteuses ; Mdicament non prescrit ou remplac aprs transfert hospitalier concerne tous les relais hpital-mdecin qui ne sont pas suffisamment encadrs. Ainsi, de nombreux mdicaments sont modifis sans que le patient en connaisse les raisons (traitement habituel chang, le mdecin gnraliste nest pas toujours tenu au courant). Cela concerne aussi les relais mdecins spcialistes-mdecins gnralistes pour lesquels les problmes sont similaires puisque gnralement le mdecin gnraliste nest pas au courant des modifications de dosage ou de traitement par le mdecin spcialiste; Posologie modifie aprs transfert hospitalier, cest--dire que lhpital a modifi la posologie dun mdicament que le patient prenait en chronique (cf. annexe, IP 98) ; Perte de lordonnance : il est possible que le patient perde son ordonnance, notamment chez les patients avec des pertes de mmoire.

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Ractions indsirables Il y a trois possibilits : La survenue deffets indsirables, mais qui sont sans danger pour le patient (exemple de diarrhes sous antibiotiques); La survenue deffets toxiques, cest--dire que le patient prsente des effets secondaires dangereux pour sa sant ; Le risque de survenue deffets indsirables ou toxiques, cest--dire la prise en compte dune exposition un effet indsirable ou toxique inhrent ladministration dun mdicament ; dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Logistique La logistique se rapporte tout ce qui ne touche pas le mdicament directement, cest -dire que le problme ne vient pas du mdicament lui-mme mais plutt de sa gestion. Traitement plus couteux que ncessaire : le cout du traitement nest pas optimal et le pharmacien peut proposer une alternative thrapeutique moins chre ayant la mme efficacit ; Traitement mdicamenteux non ncessaire : un mdicament a t prescrit alors que le patient nen a pas besoin. Lindication nest soit pas justifie, soit le patient a dj le traitement en cours (redondance thrapeutique dans le cas de traitement prescrit par plusieurs mdecins) ; Mdicament non disponible : le pharmacien ne peut pas dlivrer le mdicament immdiatement. Soit, il nen a pas en stock mais il peut le commander si ce nest pas urgent, soit le pharmacien a des difficults pour sapprovisionner avec ce mdicament ; Dure, posologie ou dosage du traitement imprcis ou incorrect : lorsque le patient vient avec une nouvelle ordonnance, il se peut quil y ait des modifications par rapport son traitement antrieur. Quelques fois, le patient est au courant de cela, et le pharmacien dlivre le nouveau traitement, mais parfois, le patient nest pas tenu au courant, et il se trouve que cest une erreur de prescription ; Ordonnance non valide juridiquement, cest--dire quil manque certaines mentions obligatoires telles que le nom du patient, la date, le nom du mdecin ;
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Erreur de patient, changement de dossier : un patient vient lofficine pour prendre son traitement alors mme quil a pris lordonnance de quelquun dautre (cf. IP 58).

Points critiques Cela concerne tous les non-respects des points critiques, que ce soit au niveau de la posologie, au niveau des contre-indications physiopathologiques, au niveau des interactions mdicamenteuses et au niveau des mdicaments marge thrapeutique troite. Suivi mdicamenteux Cette sous-partie mentionne toutes les analyses et les mesures que le patient doit surveiller, dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 comme la tension artrielle, lINR, la glycmie, la dyslipidmie, la kalimie, la TSH, la clairance la cratinine, luricmie, et le dosage des mdicaments marge thrapeutique troite. Stupfiants Les stupfiants ayant une rglementation particulire, il est du devoir du pharmacien de contrler minutieusement ces ordonnances et de suivre les procdures lgales. Ainsi, plusieurs critres doivent tre contrls : Lordonnance doit tre scurise, comprenant le nom du mdecin avec les mentions habituelles (ladresse, le numro de tlphone, le numro INSEE), le nom et prnom du patient et le nom de la pharmacie qui doit dlivrer sil y a lieu dtre ; La date de lordonnance et la date de dlivrance qui ne doit pas dpasser de 3 jours la date de lordonnance auquel cas le pharmacien est oblig de dcompter les units dlivres ; Le nom du mdicament, ainsi que son dosage, sa posologie et sa dure doivent tre crit en toutes lettres et non en chiffre ; Forme galnique Impossibilit de prendre le mdicament : soit la forme galnique est inadapte au patient, par exemple impossibilit pour un patient de prendre une forme comprim,

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ou bien le patient peut avoir des problmes avec une forme galnique, comme par exemple une difficult de couper un comprim en 2 parties ; Voie dadministration incorrecte : un mdicament prescrit peut exister sous plusieurs formes galniques diffrentes mais avec une indication diffrente (voie oculaire, voie cutane)

1.1.2.

Les diffrentes causes des problmes pharmaceutiques

Effet du mdicament dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Mdicament non indiqu : un mdicament est prescrit alors quil ny a pas dindication cela ; Nouvelle indication prsente : un patient peut prsenter une pathologie que le mdecin a oubli de traiter ; Plan de prise non optimal : certains mdicaments doivent tre pris un certain moment de la journe, comme les corticodes qui doivent tre pris le matin, les AVK qui doivent tre pris au coucher, les antibiotiques pendant le repas ou bien la lvothyroxine qui doit tre prise le matin jeun. Le pharmacien doit donc expliquer au patient quand prendre ces mdicaments afin damliorer lefficacit des mdicaments ou bien de diminuer leurs effets secondaires. Cet item englobe galement le nombre de prise de mdicament dans la journe ; Patient incapable de prendre le mdicament tout seul : certaines personnes ayant des handicaps ont des difficults prendre des mdicaments voir en sont incapables, notamment certains arosols, ou bien la pose de bas de contention. Cela peut expliquer parfois labsence defficacit dun traitement ; Mauvaise observance : certains patients, pour diverses raisons, ne sont pas observants, et se retrouvent ainsi avec une aggravation de leur tat gnral, voire une hospitalisation puisquils ne prennent pas leur mdicament correctement, notamment lorsque le patient tolre mal son traitement, comme par exemple le cas des antiviraux ; Prise de nourriture qui interagit : certains mdicaments ne doivent pas tre pris avec certains aliments, comme par exemple le chou qui, en grande quantit avec les AVK, augmente le risque de voir slever lINR ;
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Problme relai mdecin hospitalier-mdecin traitant : lors dune hospitalisation, le mdecin hospitalier ne connait pas toujours trs bien le traitement habituel du patient. Lorsque le patient sort de lhpital, il se retrouve bien souvent avec une ordonnance diffrente de celle davant, alors mme quil ny avait pas lieu dtre. Do la ncessit que lhpital puisse avoir accs au dossier pharmaceutique partag du patient afin de pouvoir prescrire le mme traitement quhabituellement ;

Patient ncessitant une auxiliaire de vie : cela concerne les personnes qui ne peuvent plus suffire elles-mmes et qui ont besoin dune aide pour prendre leur mdicament, et suivre des rgles hygino-dittiques ; Non-conformit aux RBP (cf. IP 59) : un mdicament est prescrit alors quil ne respecte pas les recommandations de bonnes pratiques ;

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Forme galnique Forme galnique inapproprie : la forme galnique est soit inadapte lge du patient (forme comprim chez les enfants de plus de 6 ans), soit inadapte au poids (les solutions buvables en doses-kilo prfres chez les nourrissons et les enfants), ou bien inadapte au patient (patient qui narrive pas couper un comprim en deux) ; Erreur de prescription de la voie dadministration : le mdicament prescrit na pas la bonne voie dadministration ; Logistique Rupture de stock : le mdicament est temporairement indisponible ; Mdicament supprim du march : le mdicament est dfinitivement indisponible, moins que le laboratoire modifie le rsum caractristique du produit (RCP), la notice (ajout dune contre-indication par exemple), ou bien modifie lun des constituants du mdicament ; Erreur de prescription : erreur provenant du mdecin (erreur de posologie, erreur de dosage, erreur de la voir dadministration, erreur de mdicament) ; Erreur de dispensation : erreur provenant du pharmacien (change entre deux mdicaments, non dlivrance dun mdicament, non validation des points critiques de lordonnance) ;

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Ordonnance falsifie : ordonnance non valable puisquelle ne provient pas dun mdecin. Le pharmacien se doit de refuser la dlivrance du mdicament.

Points critiques Contre-indications physiopathologiques non respectes : le patient prsente une pathologie qui contre-indique la prise dun ou plusieurs mdicaments, comme le cas par exemple des asthmatiques chez qui les btabloquants sont contre-indiqus ; Allergie croise possible entre deux mdicaments : cet item pourrait tre englob dans le prcdent. Il sagit de patients qui, tant allergiques une substance, pourraient tre allergiques une molcule de la mme famille (exemple des allergies croises entre cphalosporines et pnicillines) ; dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Interactions mdicamenteuses dtectes : cela comprend les associations dconseilles entre diffrentes substances. Il sagit dune contre-indication relative. Lassociation doit tre de prfrence vite, sauf en cas de mise en uvre de mesures adaptes dans des situations particulires ; Les associations contre-indiques et les prcautions demploi prsentent deux items diffrents afin dvaluer la gravit de lintervention. Interactions mdicamenteuses contre-indiqus : par dfinition, cest une contreindication absolue. Le patient ne doit pas associer certaines substances ensembles (exemple des macrolides avec les ergots de seigle qui entraine un ergotisme) ; Prcaution demploi : lassociation est possible en respectant les

recommandations brivement dcrites (ne pas prendre le Lvothyrox en mme temps que le calcium mais respecter deux heures dintervalle) ; Les interactions prendre en compte ne sont pas reprsentes puisquaucune conduite suivre, gnrale et systmatique, nest prconise. Il revient au praticien de se dterminer sur lopportunit de prescrire (par exemple : substances dont les effets anticholinergiques sajoutent) [65]. Posologie incorrecte : la posologie nest pas en accord avec les recommandations de bonnes pratiques. Cela comporte soit un surdosage, avec un ventuel risque de toxicit pour le patient, soit un sous-dosage avec comme principal problme une inefficacit du traitement ;
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Posologie Une autre partie concernant la posologie a t spare du reste, puisque dans posologie, on comprend galement le dosage, le nombre de prises par jour et la dure du traitement. Sous-dosage : le mdicament est prescrit en de de ce qui devait tre, que ce soit au niveau du dosage ou du nombre de prise par jour ; Surdosage : le mdicament est prescrit au-del de ce qui devait tre, que ce soit au niveau du dosage ou du nombre de prise par jour ; Frquence inadapte : cela concerne la dure du traitement qui peut tre soit trop longue soit trop courte ; dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Suivi mdicamenteux Suivis thrapeutique ou biologique non raliss : le suivi clinique du patient nest pas fait correctement (suivi dune plaie par exemple), tout comme cela peut tre le cas pour le suivi biologique (glycmie, hypertension artrielle). Cela peut engendrer comme principal risque une hospitalisation si le suivi nest pas fait assidument; Stupfiants Ordonnance non scurise : pour quune ordonnance soit scurise, il faut un carr pr-imprim en bas droite en micro-lettres dans lequel le prescripteur indique le nombre de spcialits prescrites. Le papier doit tre blanc naturel sans azurant, avec un filigrane ombr figurant un caduce [66] ; Date dpasse : le patient a trois jours pour venir chercher son mdicament partir de la date de prescription de lordonnance. Au bout de ces trois jours le pharmacien est oblig de dcompter les units dlivres. De plus, certains stupfiants ne peuvent tre dlivrs que pour une certaine dure. Au-del de cette dure, si le patient nest toujours pas venu chercher ces mdicaments, le pharmacien se doit de refuser la dlivrance du mdicament ; Mentions manquantes : une ordonnance scurise doit contenir le nom du prescripteur avec son adresse et son numro didentification, le bnficiaire de lordonnance avec le nom, le prnom, lge et le poids si ncessaire, la date de la prescription, le nom de la spcialit avec la dure du traitement ou le nombre de
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conditionnements crits en toutes lettres, le nombre dunits thrapeutiques par prise, le nombre de prise et le dosage [67]. Autre Autre cause : cause napparaissant pas dans le tableau ; Pas de cause vidente : la source du problme pharmaceutique nest pas connue.

1.1.3.

Les diffrentes actions

Pas dintervention : aucune intervention pharmaceutique propose. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Au niveau du prescripteur Proposition dajout : ajout dun mdicament ou des mentions complmentaires sur lordonnance (nom du patient, la date de lordonnance) ; Proposition darrt : arrt dun ou plusieurs mdicaments au regard de lordonnance, de lhistorique du patient et de ses critres physiopathologiques, sans proposer de substitution ; Substitution/change : mise en place dune alternative gnrique ou thrapeutique un mdicament du traitement dun patient, au regard de lordonnance, de lhistorique du patient et de ses critres physiopathologiques. Il peut sagir dune substitution gnrique ou thrapeutique. Lchange thrapeutique correspond la dispensation dune alternative dans le cadre dun protocole approuv [27] ; Adaptation posologique : adaptation posologique dun mdicament marge thrapeutique troite (AVK, digoxine) en tenant compte dun rsultat de concentration de ce mdicament dans un milieu biologique, ou dune autre valeur biologique, et en tenant compte des autres substances qui pourraient modifier cette concentration. Cet item comprend aussi les adaptations posologiques par ajustement des doses avec le poids, lge, lAMM ou la situation clinique du patient [27]. Enfin, ladaptation posologique concerne un dosage non prcis, une dure dun traitement incorrecte ou juge soit trop longue soit trop courte ; Ordonnance faxe : demande de faxer lordonnance pour diffrentes raisons (perte de lordonnance, avance dun mdicament)
82

Au niveau du patient Patient conseill : un conseil par voie orale a t ralis quand il y a eu un problme pharmaceutique sur lordonnance ; Remis un conseil crit : un conseil crit a t donn au patient afin que celui-ci puisse grer correctement le ou les problme(s) sur lordonnance ; Faire appel au membre de la famille : demande daide la famille pour les personnes ges en difficult ; Suivi thrapeutique/biologique : suivi dINR, kalimie, mdicament marge thrapeutique troite, suivi clinique Recommander au patient de pratiquer un suivi rgulier de leur tat clinique ou biologique, dautant plus sils ont des nouveaux mdicaments introduits ; dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Optimisation des modalits dadministration : conseils de prise optimale (prise jeun, distance des repas, ne pas se coucher aprs la prise du mdicament) pour viter les risques dinteractions entre les mdicaments ou entre les mdicaments et lalimentation, optimisation de la forme galnique pour diminuer le nombre de prise par jour (cf. annexe, IP 92); Plan de prise remis : un plan de prise ralis spcialement pour le patient lui a t remis directement afin damliorer lobservance et de lui expliquer correctement son traitement ; Adaptation posologique : adaptation posologique dun mdicament marge thrapeutique troite (AVK, digoxine) en tenant compte dun rsultat de concentration de ce mdicament dans un milieu biologique, ou dune autre valeur biologique, et en tenant compte des autres substances qui pourraient modifier cette concentration. Cet item comprend aussi les adaptations posologiques par ajustement des doses avec le poids, lge, lAMM ou la situation clinique du patient [27]. Enfin, ladaptation posologique concerne un dosage non prcis, une dure dun traitement incorrecte ou juge soit trop longue soit trop courte ; Refus de dlivrance totale ou partielle : le pharmacien refuse de dlivrer un ou plusieurs mdicament(s) prescrits pour diverses raisons (ordonnances falsifies, date trop ancienne) ; Changement de mdicament : mise en place dune alternative gnrique ou thrapeutique un mdicament du traitement dun patient (mdicament en rupture de stock) ;
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Renvoi vers le mdecin : le pharmacien renvoie le patient vers son mdecin (radaptation dun traitement en cours, ordonnance non valable juridiquement, ordonnance non scurise pour des stupfiants).

Autre Autre intervention : autre action napparaissant pas dans le tableau.

1.1.4.

Les rsultats des interventions

Au niveau du prescripteur dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 IP accepte : intervention pharmaceutique valide par le mdecin IP refuse avec motif : intervention pharmaceutique refuse par le mdecin en justifiant sa dcision ; IP refuse sans motif : intervention pharmaceutique refuse par le mdecin sans justifier sa dcision ; IP propose, issue inconnue : lintervention pharmaceutique a t propose mais lissue est inconnue. Au niveau du patient Proposition accepte : le patient accepte la dcision du pharmacien ; Proposition accepte avec motif : le patient accepte la dcision du pharmacien en se justifiant ; Proposition refuse avec motif : le patient refuse la dcision du pharmacien en se justifiant ; Proposition refuse sans motif : le patient refuse la dcision du pharmacien sans se justifier.

84

1.2. Les modifications apportes au tableau 1.2.1. Modifications de la premire colonne : les problmes

pharmaceutiques Le tableau a du tre modifi ds la premire semaine avec ajout de voie dadministration incorrecte (cf. annexe IP 4). Les items suivant ont t rajouts : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Perte de lordonnance (cf. annexe 4) pour les patients incapables de grer leurs ordonnances correctement et parfois les perdent (patients Alzheimer) ; Mdicament(s) non prescrit(s) ou remplac(s) aprs transfert hospitalier. Ce problme, rcurrent, entraine la prescription par le gnraliste de mdicament(s) supprim(s) par le spcialiste, ou bien des erreurs de dosage, des redondances dordonnances Le pharmacien est alors amen contacter souvent les deux mdecins pour se tenir au courant du mdicament dlivrer. Plusieurs problmes avec la dlivrance de stupfiants tant rcurrents, une partie stupfiants a du tre ajoute avec une sous partie impossibilit de dlivrer ; Lorsque les prescripteurs rdigent des ordonnances lavance et laisse les patients les rcuprer, il se peut quil y ait des tromperies. Cest pour cela quun item erreur de patient : changement de dossier a t cr (cf. annexe IP 58) ; Certains mdicaments ne peuvent tre prescrits que par des mdecins spcialistes (exemple de la Ventoline 5mg/2,5ml qui doit tre prescrite que par des pdiatres et pneumologues [68]). Or, parfois, certains mdecins gnralistes les prescrivent, do litem mdicament avec prescription rserve aux spcialistes ; Ordonnance non valide juridiquement : quelque fois, les ordonnances ne sont pas valides juridiquement, soit parce quelles sont falsifies, soit parce quil manque une notion (nom du patient, nom du mdecin) ; Une prcision sur la forme galnique qui peut tre soit en effet incorrecte (cf. annexe IP 4) ou bien inadapte (cf. annexe IP 92) ; Un item pour les erreurs de dossier, par exemple, quand le mdecin prpare lavance lordonnance et que le patient doit venir la rcuprer ; Dans le suivi biologique des patients, un oubli a t commis puisque ne figurait pas le suivi de la tension artrielle, avec les risques pour le patient dhypo- ou dhypertension artrielle ;
85

Issue inconnue : lintervention pharmaceutique a t ralise mais lissue est inconnue, notamment dans le cas des refus de dlivrance, des renvois vers le mdecin.

1.2.2.

Modifications de la deuxime colonne : les causes

Une prcision a t apporte dans litem problme relais mdecin hospitaliermdecin traitant , puisque cela concerne aussi les mdecins spcialistes. Les interactions mdicamenteuses ont t spares en trois items afin de voir le niveau de gravit de chacune dentre elles et lutilit de lintervention : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Les interactions mdicamenteuses contre-indiques ; Les interactions mdicamenteuses comprenant les associations dconseilles ; Les prcautions demploi, les plus frquemment retrouves ;

Une partie stupfiant tant ajoute dans la partie problme, celle-l mme a du tre prsente dans la deuxime colonne avec pour principales causes : Lordonnance non scurise ; Date dpasse ; Mentions manquantes sur lordonnance ;

Une non-conformit aux RBP a t insre pour toutes les prescriptions qui ne respectent pas ces recommandations [27] (cf. annexe IP 59). Litem risque dallergie croise complte la partie points critiques (cf. annexe IP 91) ; 1.2.3. Modifications de la troisime colonne : les actions

Lors de la quatrime semaine, une action importante a t rajoute : refus de dlivrance totale ou partielle , que ce soit un mdicament prescrit ou un mdicament conseill. Afin de complter le tableau au mieux, laction renvoi vers le mdecin a du tre insre (cf. annexe IP 17).
86

Un item prsent au dbut de ltude a t supprim puisquil apparaissait redondant avec un autre item. Ainsi, laction changement de mdicament au niveau du prescripteur a t supprime, et a t garde laction substitution/change . De la mme manire, un item nouveau mdicament introduit tait prsent, mais ntait pas utile puisquil existait dj laction ajout dun mdicament . Nous allons rcapituler dans la deuxime partie de ce chapitre les diffrents rsultats obtenus, au niveau des interventions pharmaceutiques elles-mmes, que ce soit au niveau des problmes pharmaceutiques, des causes, des actions mises en uvre et des dcisions du patient et du prescripteur.

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

87

2. RESULTATS SUR LE NOMBRE DINTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES NOTIFIEES Tableau 13. Tableau reprsentant le nombre dinterventions pharmaceutiques dans plusieurs officines par semaine

Nombre dIP/semaine dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

1re

2me

3me

4me

5me

6me

7me semaine 0

8me semaine 5

9me semaine 0

10me semaine 3

11me semaine 3

12me semaine 7

semaine semaine semaine semaine semaine semaine Pharmacie du Bourg Pharmacie des Arts Pharmacie des Alpins Pharmacie Dufour et Marcou Pharmacie Chur Pharmacie Rouvire Total : 0 0 4 1 1 8 0 4 6 1 0 8 2 2 8 3 0 7 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 4 3 0 0 0 1 0 0 3 4 0 0 4 3

1 5 4

1 1 0

0 0 0

2 1 4

0 0 0

0 1 2

4 0 14

2 0 9

6 0 6

0 0 10

4 0 7

0 0 10

88

Figure 11. Graphique reprsentant le nombre dIP par semaine Graphique reprsentant le nombre d'interventions pharmaceutiques par semaine
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Semaines

Nombre d'IP

Srie1

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Nombre total dIP sur 12 semaines : 98 interventions pharmaceutiques En moyenne, 8,16 interventions pharmaceutiques ont t ralises par semaine. 2.1. Graphiques illustrant les principaux problmes pharmaceutiques Figure 12. Graphique reprsentant les principaux problmes pharmaceutiques lofficine.

Graphique reprsentant les principaux problmes pharmaceutiques l'officine


2% 3% 5% 19% Effet du mdicament Ractions indsirables Logistique 26% 8% Points critiques Suivi mdicamenteux Stupfiants 37% Forme galnique

89

2.2. Graphiques dtaillant les principales causes des problmes pharmaceutiques Figure 13. Graphique reprsentant pharmaceutiques lofficine les diffrentes causes des problmes

Graphique reprsentant les diffrentes causes des problmes pharmaceutiques l'officine


4% 0% 10% 6% 24%

Effet du mdicament
7% 20%

forme galnique logistique points critiques posologie suivi mdicamenteux

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

29%

stupfiants autres

2.3. Graphiques illustrant les principales actions ralises Figure 14. Graphique reprsentant le nombre dIP ralises

Graphique reprsentant le nombre d'interventions pharmaceutiques ralises


60 50 40 30 20 10 0 1 53 54

Au niveau du prescripteur

Au niveau du patient

Autre

90

2.3.1.

Au niveau du prescripteur

Figure 15. Graphique reprsentant le pourcentage des actions pharmaceutiques ralises auprs du prescripteur Graphique reprsentant le pourcentage des actions pharmaceutiques ralises auprs du prescripteur

4%

13% 9%

32%

Proposition dajout Proposition darrt Substitution/ change Adaptation posologique

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

42%

Ordonnance faxe

2.3.2.

Au niveau du patient

Figure 16. Graphique reprsentant le pourcentage des actions pharmaceutiques ralises auprs du patient Graphique reprsentant le pourcentage des actions pharmaceutiques ralises auprs du patient Patient conseill
9% 17% 11% 17% 20% 8%

9%

9%

Remis un conseil crit Suivi thrapeutique/ biologique Optimisation des modalits dadministration Adaptation posologique Refus de dlivrance totale ou partielle Changement de mdicament

91

En regroupant certains items, on peut tablir le tableau suivant : Tableau 14. Tableau reprsentant le pourcentage des actions ralises lors de ltude Etude ralise avec plusieurs pharmacies Maintien de la prescription Prescription complte Prescription modifie Refus de dlivrance 29% 5% 50% 8%

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Les rsultats ont t calculs comme suit : Maintien de la prescription : sont compris tous les refus des prescripteurs avec ou sans motif, et toutes les actions au niveau du patient nayant pas ncessit es une modification de lordonnance (cest--dire les conseils oraux ou crits, le suivi thrapeutique, loptimisation des modalits dadministration) ; Prescription complte : sont compris toutes les propositions dajout acceptes par le mdecin et par le patient ; Prescription modifie : cela englobe toutes les propositions de substitution, change, modification de posologie, darrt acceptes par le mdecin et par le patient ; Refus de dlivrance est dfini par le refus du pharmacien dlivrer totalement ou partiellement lordonnance ou les mdicaments hors ordonnance.

92

2.4. Graphique rvlant les principaux rsultats des interventions pharmaceutiques 2.4.1. Au niveau du prescripteur

Figure 17. Graphique reprsentant le pourcentage des rsultats des IP au niveau du prescripteur Graphique reprsentant le pourcentage des rsultats des IP au niveau du prescripteur
6%

16%

78%

IP accepte IP refuse avec motif IP refuse sans motif

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

2.4.2.

Au niveau du patient

Figure 18. Graphique reprsentant le pourcentage des rsultats des IP au niveau du patient Graphique reprsentant le pourcentage des rsultats des IP au niveau du patient
6% 21%

Proposition accepte Proposition accepte avec motif Issue inconnue

73%

La partie suivante est destine lutilisation du DPP.

93

3. UTILISATION DU DOSSIER PHARMACEUTIQUE PARTAGE LORS DES ACTES PHARMACEUTIQUES ET SON IMPACT CLINIQUE 3.1. Taux dutilisation du DPP lors de ltude Figure 19. Graphique reprsentant le pourcentage d'utilisation du DP et du DPP lors des interventions pharmaceutiques Graphique reprsentant le pourcentage d'utilisation du DP et du DPP lors des interventions pharmaceutiques

Non recours au DP ou DPP

DP

DPP

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

20,40% 26,50% 53%

3.2. Classification des IP selon leur niveau de gravit Figure 20. Graphique classant les IP selon leur niveau de gravit
Classement des IP selon leur niveau de gravit

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Niveau 0 Niveau 1 Niveau 2 Les niveaux de gravit Niveau 3

Nombre d'IP

IP ralises

94

Il serait utile de comparer lutilisation du DPP avec le niveau de gravit des interventions pharmaceutiques lofficine. Pour le niveau de gravit 3, correspondant une intervention qui a vit un accident potentiellement fatal pour le patient, seulement cinq interventions ont t ralises, et parmi celles-ci, seules deux ont ncessit lutilisation du dossier pharmaceutique, ce qui nest pas trs significatif. Les autres interventions ont t dtectes grce au dossier du patient. Pour obtenir des statistiques plus significatives, et afin de pouvoir comparer les rsultats avec le rapport dactivit de mars 2011 du Conseil national de lOrdre des pharmaciens, on largit les donnes en associant tous les niveaux de gravit. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Figure 21. Graphique reprsentant les actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection d'un risque d'IAM entre un mdicament du DPP (ou DP) et un mdicament de la dispensation en cours, tous niveaux confondus Actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection d'un risque d'IAM entre un mdicament du DPP (ou DP) et un mdicament de la dispensation en cours, tous niveaux confondus

15% 12% 50%

Dispensation aprs explications appropries


Dispensation aprs contact avec le prescripteur Modification de la spcialits aprs contact Refus dispensation

23%

95

Figure 22. Graphique reprsentant l'utilisation du DP et du DPP en fonction des diffrents niveaux de gravit Graphique reprsentant l'utilisation du DP et du DPP en fonction des diffrents niveaux de gravit
30 25 20 DPP 15 10 DP rien

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

5 0 niveau 0 niveau 1 niveau 2 niveau 3

Si on retrace les valeurs ci-dessus dans un tableau reprsent en pourcentages, on obtient le tableau ci-dessous : Tableau 15. Tableau reprsentant le pourcentage dinterventions pharmaceutiques classes en fonction de leur niveau de gravit et de lutilisation des outils disponibles par le pharmacien. Niveau 0 DPP utilis DP Aucun outil 6,5% 29% 64,5% Niveau 1 19,6% 23,9% 56,5% Niveau 2 62,5% 18,75% 18,75% Niveau 3 0% 40% 60%

Dans la quatrime partie sera expos le temps pass lvaluation et lintervention pharmaceutique, afin dobtenir une dure moyenne et davoir une notion sur le temps que cela prend au pharmacien sur son temps de travail total. Cela sera intressant pour justifier ou non une rmunration sur lacte pharmaceutique dans lavenir.

96

4. TEMPS PASSE A LEVALUATION ET A LINTERVENTION Tableau 16. Tableau reprsentant le nombre dIP classes en fonction de la dure dvaluation et de lintervention pharmaceutique. Temps pass lvaluation et < 5 minutes lintervention Nombre dIP 41 37 11 Entre 5 et 10 minutes >10 minutes

A noter : parfois, pour une seule ordonnance, plusieurs interventions avaient lieu. Donc, par exemple, pour une seule ordonnance, le pharmacien pass plus de dix minutes faire son valuation, avec par la suite trois actes pharmaceutiques. Cest pour cela quon ne retrouve pas le total des 98 interventions pharmaceutiques, mais seulement 89 IP. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Dans le dernier chapitre de notre travail, nous allons commenter dans un premier temps les diffrences et les points communs entre les diffrentes fiches de recueil des IP. Puis, aprs avoir comment les rsultats vus ci-dessus, nous allons sattarder sur les modifications apporter au tableau. Ce chapitre se terminera par la cration dune fiche de recueil pharmaceutique idale.

97

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Partie 4

98

PARTIE IV DISCUSSION
1. COMPARAISON DES DIFFERENTES INTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES FICHES DE RECUEIL DES

Llaboration dun outil de codification pour le pharmacien officinal ou hospitalier est indispensable afin quil puisse tracer toutes ses actions. Cela permettra galement de valoriser son travail. Comme vu dans les parties prcdentes, diffrentes grilles de codification existent, notamment celles de la PCNE, celle de la SFPC et celle labore par le Conseil de lOrdre des pharmaciens. 1.1. Les points communs dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Les principaux points communs sont exposs dans le tableau 15. Lidentification du problme semble tre la chose la plus importante puisquelle apparait chaque fois dans les diffrentes fiches, tout comme lidentification du patient, qui est souvent signale. Cette identification est indispensable pour associer un problme pharmaceutique un patient et pour pouvoir le tracer, et le retrouver plus tard si ncessaire. Cela permet au pharmacien de prouver que pour tel patient un problme a t dtect et une action a t mise en uvre. Un autre point important est laction ralise qui, soit doit tre explique, soit est dj prdfinie, de faon plus ou moins dtaille selon les fiches, dans le but de renforcer le rle de professionnel de sant et de tracer les actes raliss par le pharmacien. Enfin, le rsultat de lintervention est chaque fois demand, pour permettre au pharmacien de constater lintrt de son action et sa crdibilit, mais cest aussi une faon de se protger en cas de refus du mdecin par exemple. Dans chacun des tableaux, les items contre-indication ou adverse drug event (allergic) , ce dernier figurant dans le tableau de la PCNE, apparaissent, tout comme litem effet indsirable . Pour les items concernant les interactions mdicamenteuses, les anomalies de posologies, linobservance, et lindication hors AMM, ils sont tous prsents dans les tableaux, mais soit en tant que problme pharmaceutique, soit en tant que cause du problme.

99

Dautre part, dans la fiche de recueil de la PCNE et celle propose lors de ltude, un paramtre a t pris en compte : le temps pass lvaluation et lintervention.

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

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Tableau 17. Tableau reprsentant les principaux points communs entre les diffrentes fiches dintervention pharmaceutique existantes Fiche dIP de la Fiche dIP de la PCNE SFPC Identification du patient dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Objet Nom, prnom, ge, Age et sexe poids, sexe Mdicament sur prescription ou non Fiche dIP lordre pharmaciens de Fiche dIP propose lors de des ltude

Nom, prnom, ge et poids

Nature problme

du Dix items

Causes

Ordonnance relative un traitement en cours dinstauration Ordonnance relative un renouvellement de traitement Sans ordonnance mdicale Onze items rpartis en quatre parties : Sept items Trente-cinq items rpartis en sept leffet du mdicament, les effets parties : effet du mdicament, indsirables du mdicament, le cout du ractions indsirables, logistique, traitement et une partie autre points critiques, suivi mdicamenteux, stupfiants, forme galnique Trente-cinq causes possibles rparties en Trente et une causes possibles huit parties : choix du mdicament, rparties en huit parties : effet du forme galnique, slection de la dose, mdicament, forme galnique, dure du traitement, processus logistique, points critiques, dutilisation du mdicament, logistique, posologie, suivi mdicamenteux, patient, et une partie autre cause stupfiants, autre
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Actions

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

Rsultat lIP

items Dix-sept possibilits dinterventions pour rparties en cinq parties : pas dinterventions, intervention au niveau du prescripteur, au niveau du patient, au niveau du mdicament, et une partie autre possibilits : Sept items sont rpartis en quatre de Trois intervention parties : devenu de lintervention accepte, non inconnu, totalement rsolu, partiellement accepte ou rsultat rsolu, ou alors problme non rsolu non renseign Sept disponibles lintervention

Lavis Dix-sept possibilits dinterventions pharmaceutique est rparties en quatre parties : pas dfinir dintervention, intervention au niveau du prescripteur, au niveau du patient et une partie autre intervention La dcision Neuf items spars en deux parties : pharmaceutique est rsultats au niveau du mdecin et expliquer rsultats au niveau du patient

102

1.2. Les diffrences Le tableau de la SFPC est original puisquil ncessite de noter le service impliqu ainsi que la classe mdicamenteuse. Cela permet en effet de connaitre les services o il y a le plus dIP, et les mdicaments qui posent le plus de problme. Cela a lavantage damliorer en continu les prescriptions des services. Par contre, il nest pas assez complet puisquil ne permet pas de codifier les causes possibles des problmes pharmaceutiques et nest pas adapt lofficine. La fiche du Conseil de lOrdre des pharmaciens sintitule Opinion pharmaceutique . Cela nest pas strictement lquivalent de lintervention pharmaceutique, bien que la diffrence nait pas t explique auparavant. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Dans sa premire acceptation, la dfinition de lopinion pharmaceutique snonce comme : Un avis motiv, dress sous lautorit dun pharmacien, portant sur la pertinence pharmaceutique dun ou dun ensemble de traitements le concernant, consign dans lofficine, il est communiqu sur un document normalis au prescripteur et/ou au patient lorsquil invite la rvision, ou lorsquil justifie le refus ou la modification doffice de sa prescription. Alors que lintervention pharmaceutique comprend deux phases [47] : La dtection dun problme li la thrapeutique mdicamenteuse ; Suivi de lmission dune opinion pharmaceutique.

Les outils de la SFPC, PCNE et celui ralis lors de ce travail permettent donc de recueillir et de codifier les problmes lis la thrapeutique mdicamenteuse, les opinions pharmaceutiques mises, les familles de mdicaments concernes, le devenir de lintervention.

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Tableau 18. Tableau de comparaison de la prsentation et du contenu des diffrentes fiches de recueil des IP. Fiche dIP de la SFPC Gnralits sur la prsentation dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Une seule fiche dIP est prsente, destine principalement lhpital, avec en complment une fiche qui dtaille tous les problmes lis la thrapeutique mdicamenteuse, et une autre fiche qui dcrit les interventions pharmaceutiques possibles ralisables Fiche dIP de la PCNE Le document de recueil des IP de la PCNE comprend 4 pages, une page pour les gnralits sur le patient et les mdicaments, une 2me page pour les causes, une 3me page pour laction ralise et le rsultat de celle-ci et enfin une 4me page qui a t cre pour aider remplir le document. Paralllement cela, la PCNE a ralis un petit livret qui dfinit tous les items afin de pouvoir comprendre et remplir le formulaire le mieux possible Demande de noter : le nom du mdicament et de prciser sil est prescrit ou bien un mdicament sans ordonnance ; le nom du PA, sil est nouveau ou sil a dj t prescrit ; le nombre de mdicaments pris (en fonction du patient Fiche dIP de lordre des pharmaciens Une seule fiche dIP est prsente, cest le document le plus simple de tous. La codification est absente de cette fiche, cest au pharmacien de tout justifier. Fiche dIP propose lors de ltude Une seule feuille contenant un tableau est propose, avec des parties retrouves dans la colonne problme et causes afin damliorer la qualit de remplissage du document.

Gnralits sur le contenu

Demande de noter le service dhospitalisation, la DCI du mdicament avec sa classe mdicamenteuse. Les causes ne sont pas demandes, par contre, le pharmacien peut dtailler le contexte, le problme et lintervention ralise

Demande de prciser si cest un traitement en cours dinstauration ou bien un renouvellement, ou bien un traitement sans ordonnance mdicale.

Demande de prciser si le DPP a t utilis ou pas

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Avantages Inconvnients dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Pratique pour lhpital Simple remplir Inadapte lofficine et incomplet -

ou fonction de lordonnance) par qui le problme a t dcouvert. Simple Plus de temps pour remplir le document Simple et rapide dutilisation Manque lidentification du patient et les critres de renouvellement ou pas, et si le mdicament est sans ordonnance ou pas

Document complet, explicatif Plusieurs feuillets prsents

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2. DISCUSSION DES RESULTATS DE LETUDE 2.1. Les problmes et les causes pharmaceutiques Cette tude a permis de montrer quune intervention pharmaceutique par jour tait ralise, concernant le plus souvent des problmes au niveau de la logistique, des points critiques et du mdicament lui-mme. Au niveau de la logistique, les deux problmes principaux sont la non prcision ou lerreur de dosage, posologie ou dure de traitement et la non disponibilit du mdicament avec un pourcentage respectif de 37% et 34%. Le troisime problme qui arrive aprs et la non ncessit du traitement. Ces problmes peuvent souvent tre rsolus directement avec le patient, mais parfois, cela dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 ncessite lappel du mdecin pour connaitre un dosage, savoir si une diminution de posologie est dsire ou bien si cest une erreur, dautant plus si le patient nest pas au courant de ce changement. Cest pour cela quil est ncessaire pour le pharmacien de crer des dossiers pharmaceutiques partags, de consulter rgulirement lhistorique mdicamenteux du patient, et davoir de bonnes relations avec les mdecins. Lors de ltude ralise la pharmacie dAsnires-sur-Oise, les principaux problmes concernaient les interactions mdicamenteuses (43%), ce qui concorde avec les rsultats de notre tude puisque dans les 26% de problmes lis aux points critiques, les interactions mdicamenteuses reprsentent 41% et les interactions mdicamenteuses contre-indiques slvent 9%, ce qui fait un total de 67% ce qui reprsentent une grande majorit dans les problmes lis aux points critiques. Viennent ensuite dans notre tude les anomalies de posologie (cf. tableau 17) et le non respect des contre-indications physiopathologiques, savoir les risques dallergies, les insuffisants rnaux ou hpatiques (12% des causes).

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Tableau 19. Comparaison des rsultats de ltude de la pharmacie dAsnires -surOise et celle ralise avec plusieurs officines. Pharmacie dAsnires-surOise Interactions mdicamenteuses Anomalies posologiques Contre-indications lis ltat physiopathologique du patient dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Le tableau de notre tude distinguant les points critiques et les posologies dans les causes pharmaceutiques (afin de pouvoir justifier un surdosage ou un sous dosage), dans un souci de praticit, les causes lies aux posologies ont t rajoutes dans la partie point critique afin de pouvoir comparer avec ltude de la pharmacie dAsnires-sur-Oise. Les pourcentages ne diffrent pas tant que a dune tude lautre, justifiant ainsi limportance de lanalyse dordonnance par le pharmacien et la connaissance des pathologies du patient. Cependant, les taux reprsents dans la deuxime colonne sont calculs partir du nombre total de problmes lis aux points critiques seulement, et non partir du total des interventions pharmaceutiques puisque ltude de la pharmacie dAsnires-sur-Oise na pas tenu compte des autres problmes comme ceux lis la logistique par exemple. En ce qui concerne les effets du mdicament, le problme principal est le non renouvellement dun ou plusieurs mdicaments aprs transfert hospitalier. Ce problme ncessite chaque fois dappeler la clinique ou lhpital, de confirmer le changement ou larrt du mdicament. Mais bien souvent, cest une erreur suite au relai mdecin hospitalier-mdecin traitant puisque lhpital a en gnral certaines difficults obtenir le traitement habituel du patient, do l encore, lintrt du DPP avec accs aux pharmacies hospitalires. Autre point intressant : on note que dans ltude ralise par la pharmacie dAsnires-surOise, 11% des problmes sont dus aux effets indsirables lis aux mdicaments prescrits,
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Etude ralise avec plusieurs pharmacies en ne tenant compte que des problmes lis aux points critiques IM 41% dtectes : IM contre-

43%

indiques : 9%

13% 10%

29% 12%

ce qui est reprsentatif de ce que nous avons observ nous dans notre tude avec un pourcentage de 8%. Le pharmacien doit donc tre lcoute de son patient, possder un maximum dinformations sur celui-ci ainsi que sur son traitement afin de pouvoir raliser une validation dordonnance la plus juste possible. Il doit galement connaitre les principaux effets indsirables du mdicament, et ne pas hsiter faire une dclaration la pharmacovigilance si besoin est. 2.2. Les actions ralises La premire chose que lon constate est le fait que le pharmacien agisse autant au niveau dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 du prescripteur quau niveau du patient. Daprs lenqute de lagence rgionale de sant, parmi les ordonnances problme, 46% dentre elles ont ncessit un appel au prescripteur, ce qui quivaut peu prs notre rsultat. Tableau 20. Tableau comparatif des rsultats de lenqute de lARS et des rsultats obtenus au cours de notre tude au niveau du prescripteur et du patient compris. Enqute ARS Etude ralise dans plusieurs pharmacies 29%

Maintien de la prescription ( refus des 38,96% prescripteurs avec ou sans motif, et toutes les actions au niveau du patient nayant pas ncessit une modification de lordonnance) Prescription complte ( proposition dajout) 23,11% 5% Prescription modifie ( proposition darrt, 35,11% 50% substitution, change, adaptation posologique) Refus de dlivrance ( refus total ou partielle de 2,81% 8% dlivrance) : Par souci pratique, la double flche symbolise lquivalence entre les items de lARS et les items de notre tableau.

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Les valeurs ne sont pas tout fait semblables, mais plusieurs paramtres peuvent expliquer cela : les items choisis par lARS et les items de notre tude ne sont pas dfinis de la mme faon, et par consquent pas strictement quivalents. Cela pourrait expliquer quun pourcentage apparaisse plus important chez lun mais pas chez lautre ; certains items napparaissent pas dans lenqute de lARS, mais ont une place dans notre tableau, comme par exemple le renvoi vers le mdecin qui reprsente quand mme 5% des actions ralises par le pharmacien, lappel au mdecin pour faxer les ordonnances... dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Enfin, il faut tenir compte que notre tude a t ralise dans plusieurs pharmacies, avec par consquent des habitudes diffrentes pour chaque pharmacien. Cependant, on constate la plupart du temps que les ordonnances sont soit modifies, soit maintenues, avec un conseil suffisant pour le patient. Le pharmacien doit comprendre quil est indispensable, chaque dispensation, quun conseil soit associ. Cela peut amliorer lefficacit dun mdicament, sa tolrance, et bien souvent viter un appel tlphonique au mdecin traitant. 2.3. Les rsultats des interventions pharmaceutiques Dans prs de 80% des cas, que ce soit au niveau du patient ou au niveau du prescripteur, les actions ralises par le pharmacien sont approuves. Cela confirme le rle essentiel de celui-ci et la pertinence de ses actes. 2.4. Utilisation du DPP et niveaux de gravit Daprs le rapport dactivit du Conseil National de lOrdre des pharmaciens datant de mars 2011, qui retrace les actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection dun risque dIAM en tenant compte des niveaux de gravit, et daprs les rsultats de notre tude, on constate que les pourcentages diffrent de faon non ngligeable (cf. tableau 19), bien que lacte pharmaceutique principal reste la dispensation avec des explications appropries.

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Tableau 21. Comparaison des rsultats du rapport dactivit du Conseil National de lOrdre des pharmaciens (mars 2011) et des rsultats de notre tude concernant les actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection dun risque dIAM entre un mdicament de lhistorique mdicamenteux du patient et un mdicament de la dispensation en cours, tous niveaux confondus. Actes pharmaceutiques raliss lors de la dtection Rapport dun risque dIAM entre un mdicament de dactivit lhistorique mdicamenteux du patient et un mars 2011 Etude de dans ralise plusieurs

pharmacies

mdicament de la dispensation en cours Dispensation avec explications appropries Dispensation aprs contact avec le prescripteur dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 71% 8% 50% 23% 12%

Modification de la spcialit aprs contact avec le 8% prescripteur Refus de dispensation 7%

15%

La diffrence des rsultats est comprhensible puisque les interventions choisies ne concernent que les risques dIAM entre un mdicament du DP et un mdicament de la dispensation en cours. Or, sur les 98 interventions de notre tude, seules 24 rentrent dans ce cadre l. Et donc, nos rsultats sont beaucoup moins fiables que ceux du Conseil National de lOrdre qui ont un rsultat bas sur 515 vnements signals. Nous remarquons que dans un problme dtect sur deux, le pharmacien nutilise pas le DPP. Ces interventions pharmaceutiques concernent surtout les mdicaments manquants, supprims du march, et tous les points critiques. Cependant, plus le niveau de gravit augmente, plus le pharmacien utilise les outils informatiques qui sont sa disposition. Ainsi, pour des interventions de niveau de gravit 2, cest--dire qui empchent un dysfonctionnement organique, vitent une surveillance mdicale intensive ou une squelle irrversible, le pharmacien consulte le DPP dans plus de 60% des cas. Le dossier pharmaceutique est consult rgulirement par le pharmacien, quelque soit le niveau de gravit (environ une fois sur quatre).

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Pour le niveau de gravit maximal, on remarque que le DPP nest jamais utilis, mais que le pharmacien ragit dans 60% des cas sans aide. En ralit, ce pourcentage reprsente majoritairement la consultation du dossier patient qui indique les allergies du patient, (notamment aux antibiotiques par exemple). Le pharmacien sappuie donc sur un autre document informatique. 2.5. Temps pass lvaluation et lintervention Dans presque un cas sur deux, les interventions faites par le pharmacien sont rapides, moins de cinq minutes. Cela correspond majoritairement aux actions ralises au niveau du patient. Dans plus de 40% des cas le professionnel de sant passe entre cinq et dix minutes pour appeler le mdecin ou pour expliquer correctement une ordonnance. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Dans environ 10% des cas, le pharmacien doit prendre encore plus de temps, cela peut tre 15 minutes comme cela peut tre une demi-heure. Cela concerne surtout les ducations AVK par exemple, les appels aux services hospitaliers, les ordonnances avec de nombreuses lignes, linstauration dun traitement lourd, les modifications inexpliques sur une ordonnance, la cration dun plan de prise pour le patient. 2.6. Les limites de ltude Tous ces rsultats ont des limites puisquen pratique, cela est un peu plus compliqu, que ce soit pour la cration du DPP ou pour sa consultation. En effet, comme vu dans la premire partie, prs de 15% des patients ont refus de crer un DPP entre avril 2010 et mars 2011. De la mme manire, il est difficile de crer un DPP quand le patient ne peut pas se dplacer, et que cest une autre personne qui vient sa place (cf. IP 3). Cela est valable notamment pour les personnes ges qui ont des difficults se mouvoir. Ensuite, malheureusement, les patients oublient parfois damener leur carte vitale la pharmacie, quil y ait une ordonnance ou pas. Le pharmacien, devant faire des lots dgrads sil y a une ordonnance, ne peut que consulter le dossier patient et ne peut pas enregistrer sa dispensation dans le DPP. Cela quivaut galement pour les mdicaments que les patients ne veulent pas voir apparaitre dans leur DPP.

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De plus, dans cette tude, le dossier patient na pas t pris en compte. Or, cest un outil informatique utile pour le pharmacien, qui lui permet de connaitre les antcdents du patient et de raliser des actes pharmaceutiques souvent importants. Dautres informations auraient t intressantes, comme le taux dintervention des pharmacies sur les ordonnances, mais il aurait fallu comptabiliser le nombre total dordonnances contrles, or cela na pas t fait. Il na pas t demand galement si le problme li au mdicament concernait un OTC, un renouvellement, ou un mdicament en cours dinstauration. Ainsi, nous ne pouvons pas connaitre le pourcentage de ceux-ci. Afin de pouvoir comparer toutes les interventions pharmaceutiques entre elles, de comparer leur niveau de gravit par rapport lutilisation du DPP, les diffrents rsultats dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 de ltude, il a fallu tablir un objet de recueil dIP, suffisamment complet pour pouvoir tout tracer et codifier. La deuxime grosse partie du travail a donc t de crer puis de valider une fiche de recueil dIP, permettant tout cela. Cest ce que nous allons voir dans la partie suivante en regardant dans un premier temps les principales modifications faire notre fiche personnel de recueil dIP.

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3. LES MODIFICATIONS

A APPORTER A LA

FEUILLE DE RECUEIL

DINTERVENTION PHARMACEUTIQUE Loutil manuel de codification des interventions pharmaceutiques doit avoir pour objectifs principaux dtre simple et facile dutilisation, de pouvoir codifier rapidement une intervention pharmaceutique, dans le but de crer une base de donnes par tablissement. Dans le futur, il serait intressant que cet outil manuel soit dvelopp sur internet afin quil soit en libre accs pour tout pharmacien [69]. 3.1. Gnralits Tout comme la fiche de recueil des interventions pharmaceutiques de la SPFC, de la PCNE, et celle ralise par lOrdre des pharmaciens, notre document doit permettre dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 didentifier le patient dont il sagit. Ainsi, il serait logique davoir le nom, le prnom du patient, lge et le sexe, et si possible le poids. Il serait galement utile de prciser le ou les mdicament(s) qui posent problme, et de noter si cela concerne une instauration de traitement, un renouvellement dordonnance ou bien un mdicament sans prescription. 3.2. Partie problme En regardant de plus prs le tableau, il serait plus judicieux de mettre litem perte de lordonnance dans la partie logistique. De plus, une autre sous-partie pourrait tre cre pour tout ce qui concerne les problmes dordonnance aux niveaux des mdicaments non prescrits aprs transfert hospitalier, ou pour lesquels il y a eu un changement de posologie, mais aussi pour les mdicaments dont la prescription est rserve certains spcialistes. Cette partie pourrait se nommer mdecins hospitaliers et spcialistes . 3.3. Partie cause De la mme faon, la partie mdecins hospitaliers et spcialistes devra se trouver dans la deuxime colonne. Elle contiendrait les problmes de relais entre mdecin hospitaliersmdecins traitants et les non-conformits aux RBP. De mme, dans un esprit pratique, il serait plus judicieux de mettre les surdosages, sous dosages et les frquences inadaptes dans les points critiques puisque les posologies en font partie.

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3.4. Partie rsultats Pour simplifier le tableau, on pourrait enlever litem proposition accepte par le patient avec motif puisquil na pas grand intrt ici. A prsent, aprs avoir vu en dtails la fiche de recueil de la PCNE, de la SFPC, de lOrdre des pharmaciens et celle ralise lors de cette thse, nous allons pouvoir laborer une fiche dintervention idale, la fois pour le milieu officinal, mais galement pour le milieu hospitalier.

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4. LA FICHE DINTERVENTION PHARMACEUTIQUE IDEALE 4.1. Fiche de recueil des interventions pharmaceutiques Voir page 116 fiche de recueil des interventions pharmaceutiques 4.2. Instructions pour complter la fiche de recueil des interventions pharmaceutiques 1) Utiliser uniquement un seul formulaire pour chaque problme dtect li au mdicament. 2) Il est possible dindiquer plusieurs causes pour un problme li un mdicament (maximum 3 causes). 3) Vous pouvez indiquer plus d'une action faite pour un problme li un mdicament (max 3 actions). Par contre, si un problme ncessite une action au niveau du prescripteur ET une action au niveau du patient, il est ncessaire de prendre un dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 deuxime formulaire. 4) Si l'ge du patient n'est pas connu, estimer l'ge dans une fourchette de plus ou moins 5 ans. 5) Prciser lorigine du problme : OTC se rapporte dinstauration ou lors dun renouvellement. 6) Le Nombre de mdicaments prescrits dsigne le nombre de mdicaments pris par le patient, en fonction des diffrentes prescriptions. 7) Le ou les mdicament(s) impliqu(s) dans le problme li la drogue doit (doivent) tre enregistr(s) dans le cadre Nom du mdicament ou bien entrer la principale substance active ou le nom gnrique du mdicament. 8) Le temps consacr l'intervention est le temps pass activement dans le traitement du problme li au mdicament. Cela inclut le temps de l'identification du problme, le temps pass en discussion avec le patient, ou avec tout autre professionnel de la sant, l'obtention de l'information et la communication finale avec le patient la rsolution du problme li au mdicament. 9) Prciser si le dossier pharmaceutique partag a t consult et a aid dtecter le problme li au mdicament. des produits achets sans

ordonnance. Cela peut aussi tre un problme sur un mdicament en cours

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Fiche de recueil des interventions pharmaceutiques Officine Milieu hospitalier Nom du service : . PATIENT : Nom : Prnom : Age : Sexe : . Poids : . TRAITEMENT : OTC Instauration de traitement Renouvellement de traitement Nombre de mdicament(s) prescrit(s) : ... me Nom du mdicament : Nom du 2 mdicament (si ncessaire) :
Problme pharmaceutique Effet du mdicament Indication non traite Points critiques Mdicament non efficace Non respect des points Effet du traitement non critiques optimal Identification des causes des problmes Effet du mdicament Mdicament non indiqu Nouvelle indication prsente Plan de prise non optimal Patient incapable de prendre le mdicament tout seul Mauvaise observance Prise de nourriture qui interagit Patient ncessitant un auxiliaire de vie Mdecins hospitaliers et spcialistes Non-conformit aux RBP Problme relais mdecin hospitalier-mdecin traitant Forme galnique Forme galnique inapproprie Erreur de prescription de la voie dadministration Logistique Rupture de stock Mdicament supprim du march Erreur de prescription Erreur de dispensation Ordonnance falsifie Actions Pas dintervention Points critiques Contre indications physio pathologiques pas respectes Allergie croise possible entre 2 mdicaments Interactions mdicamenteuses dtectes Interactions mdicamenteuse contreindique Prcaution demploi Posologie incorrecte Sous dosage Surdosage Frquence inadapte Suivis mdicamenteux Suivis thrapeutique ou biologique non raliss Stupfiants Ordonnance non scurise Date dpasse Mentions manquantes Autre Autre cause Pas de cause vidente Au niveau du prescripteur Proposition dajout Proposition darrt Substitution/ change Adaptation posologique Ordonnance faxe Au niveau du patient Patient conseill Remis un conseil crit Faire appel au membre de la famille Suivi thrapeutique/ biologique Optimisation des modalits dadministration Plan de prise remis Adaptation posologique Refus de dlivrance totale ou partielle Changement de mdicament Renvoi vers le mdecin Autre Autre intervention Au niveau du prescripteur IP accepte IP refuse avec motif IP refuse sans motif IP propose, issue inconnue Au niveau du patient Proposition accepte Proposition refuse avec motif Proposition refuse sans motif IP propose, issue inconnue Rsultats

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Ractions indsirables Effets indsirables Effets toxiques Risque de survenue dEI Logistique Traitement plus couteux que ncessaire Traitement mdicamenteux non ncessaire Mdicament non disponible Dure, posologie ou dosage du traitement imprcis ou incorrect Ordonnance non valide juridiquement Erreur de patient : changement de dossier Perte de lordonnance Mdecins hospitaliers et spcialistes Mdicament non prescrit ou remplac aprs transfert hospitalier Posologie modifie aprs transfert hospitalier Mdicament avec prescription rserve aux spcialistes

Suivi mdicamenteux Hypertension artrielle Hypotension artrielle Hyperglycmie Hypoglycmie Hypercholestrolmie Hypertriglycridmie Hyperkalimie Hypokalimie TSH trop haute- basse INR > la cible INR < la cible Clairance la cratinine < la normale Hyperuricmie MTE au-del du niveau thrapeutique MTE au-dessous du niveau thrapeutique Stupfiants Impossibilit de dlivrer Forme galnique Impossibilit de prendre le mdicament Voie dadministration incorrecte

DPP : Oui Non


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Temps pass lvaluation et lintervention :

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Conclusion

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Annexes

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Annexe 1. Algorithme de validation de lordonnance


ALGORITHME DE VALIDATION DE LORDONNANCE
Etablir le dossier patient

OUI

Lordonnance est-elle prise pour la premire fois ?

A qui sadresse lordonnance ? Homme, femme, enfant, personne ge, nouveau n ?


Se rfrer et complter le dossier patient

Dfinir les objectifs thrapeutiques principaux et secondaires du traitement

Existe-t-il des consensus scientifiques pour la conduite du traitement (RPC, rapport dexpert, RMO, confrences de consensus ) OUI Le(s) consensus est il respect ? OUI Existe-t-il dans lordonnance des mdicaments statut particulier ? NON NON

Le patient prend -il rgulirement les mdicaments prescrits ? NON

Comprendre le droit de transgression des consensus / situation Physiopathologique

OUI
Daprs J. CALOP Novembre 2008

OUI

Y a t-il une surveillance clinique, et/ou radiologique, et/ou lectrocardiographique et/ou biologique rgulire demande et effectue avec ce traitement ? NON
OUI

le ou lesquels ne prend -il pas rgulirement ?

Appliquer la procdure Administrative (vrification du statut du prescripteur et des indications (vigilance et conseils spcifiques)

Procder la validation dordonnance

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OUI

Le patient a-t-il des antcdents allergiques ?

Examiner pourquoi / objectif thrapeutique


NON

Lallergie sapplique t-elle un des mdicaments de lordonnance ?

La physiopathologie du patient contre indique t-elle un des mdicaments de lordonnance ? OUI

Le malade ressent -il les effets bnfiques du traitement ?


NON

Apprcier la gravit de cette non observance ou de cette non surveillance et transmettre un Opinion pharmaceutique au mdecin

Apprcier la gravit. Prparer une proposition alternative pour le prescripteur .

OUI

NON

Les posologies sont elles respectes ?


Vrifier que les adaptations posologiques ont t faites. Attention aux injectables. Conseils sur le suivi thrapeutique

Le patient doit continuer le traitement sil sagit dune maladie chronique.

OUI NON Y a t-il des mdicaments risques?ex: mdicaments marge thrapeutique troite? NON

Le malade ressent il des effets indsirables avec des effets bnfiques?


OUI

OUI

Apprcier la gravit prparer une proposition alternative pour le prescripteur.

OUI

Y a t-il des interactions mdicamenteuses proscrire (contre indiques) ou dconseiller ?

NON

Voir quels effets ? Vrifier : posologie, plans de prises, adaptation posologique, interactions mdicamenteuses et automdication .

NON Analyse et gestion possible au niveau de lofficine par des conseils appropris Y a t-il des interactions mdicamenteuses surveiller ou prendre en compte ? NON

Le malade ressent til un ou des effets indsirables Sagit il d effet(s) Indsirable(s) inconnu(s)?

OUI

Aprs vrification et/ ou contact avec le mdecin Analyser la ncessit /efficience.

OUI

Y a t-il des redondances Pharmacologiques ? NON

Evaluer le contexte dans la dure et si besoin, Conseiller de REVOIR le MEDECIN pour une rvaluation de la thrapeutique. Rdaction dune opinion pharmaceutique

NON

OUI

Pour les injectables en perfusion vrifier vitesse de perfusion, compatibilits Vrifier si automdication associe Informer et conseiller le patient Education thrapeutique pour les maladies chroniques Positiver le traitement, tablir plans de prises, indiquer les prcautions demploi, les mises en garde, la survenue possible deffets indsirables, les conseils dittiques et hygine de vie Si aprs analyse il ne subsiste pas de problmes dlivrer les mdicaments avec des conseils positifs

Prparer avec le mdecin une notification au Centre Rgional de Pharmacovigilance en particulier si le mdicament est nouveau (score dimputabilit)

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Annexe 2. Matrice dhabilitations des professionnels de sant du DMP (partie 1)

Dossier mdical personnel [70] Matrice dhabilitations des professionnels de sant

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Annexe 2. Matrice dhabilitations des professionnels de sant du DMP (partie 2)

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Annexe 2. Matrice dhabilitations des professionnels de sant du DMP (partie 3)

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Annexe 3. Le guide pharmaceutique

Introduction
Cet ouvrage est destin aider le pharmacien dans la validation de lordonnance chez les patients poly pathologiques et polymdicaments. Il a pour objectif galement de relever les interventions pharmaceutiques lofficine, afin de justifier le rle du pharmacien. Ce guide est prsent en plusieurs parties : -Tout dabord, le pharmacien doit relever le maximum dinformation concernant le patient; -Dans la deuxime partie, il faut relever les mdicaments qui doivent tre surveills et noter si lducation thrapeutique a t faite ou pas; -Ensuite, une partie est consacre la validation de lordonnance; -Finalement, un tableau sur les interventions pharmaceutiques devra tre complt quand cela savrera ncessaire.

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Pour remplir ce formulaire, il faut donc que : -Le pharmacien prenne rendez-vous avec le patient pour un entretien pharmaceutique; -Le patient apporte ses dernires analyses biologiques ralises ainsi que son ou ses ordonnance(s); -Le pharmacien photocopie lordonnance.

Toutes les informations concernant le patient sont confidentielles.


1 2

Le patient
Nom : . Prnom : .. Date de naissance : ./../ Sexe : M F Taille : _______ cm Poids : ...........kg IMC : Mdecin traitant : .. Pharmacie habituelle : . Alcool : O N Si oui, quantit : . Tabac : O N Si oui, quantit :

Suivi du patient
Surveillance clinique : O N Frquence : .. Surveillance biologique : O N Frquence : .
Mdicament Valeur biologique Seuil thrapeutique

Historique
ATCD : Allergie mdicamenteuse : O N Si oui, la (les)quelle(s)?

ducation thrapeutique
A prvoir avec le patient : O N ne sait pas programme ralise non envisageable Education thrapeutique prvoir avec lentourage proche : O N programme ralise

Automdication : O N Si oui, spcialits :


Observance : Bonne Difficile valuer Moyenne Mauvaise
3

Ordonnance
/!\ Le pharmacien doit photocopier lordonnance du
patient, afin de garder une trace de la validation de lordonnance et de justifier ou pas une ventuelle intervention pharmaceutique.
4

133

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Problme pharmaceutique Actions

Identification des causes des problmes

Rsultats

Effet du mdicament Indication non traite Mdicament non efficace Effet du traitement non optimal Pas dintervention Au niveau du prescripteur Proposition dajout Proposition darrt Substitution/ change Adaptation posologique Ordonnance faxe Au niveau du prescripteur IP accepte IP refuse avec motif IP refuse sans motif IP propose, issue inconnue Points critiques Contre indications physio pathologiques pas respectes Allergie croise possible entre 2 mdicaments Interactions mdicamenteuses dtectes Interactions mdicamenteuse contre-indique Prcaution demploi Posologie incorrecte Sous dosage Surdosage Frquence inadapte Suivis mdicamenteux Suivis thrapeutique ou biologique non raliss

Points critiques Non respect des points critiques

Validation de lordonnance Vrification des points critiques :

Ractions indsirables Effets indsirables Effets toxiques Risque de survenue dEI

Effet du mdicament Mdicament non indiqu Nouvelle indication prsente Plan de prise non optimal Patient incapable de prendre le mdicament tout seul Mauvaise observance Prise de nourriture qui interagit Patient ncessitant un auxiliaire de vie

Si non, ncessit de revoir : la posologie les contre-indications les interactions mdicamenteuses

Au total : ordonnance valide : O N

Adaptation posologique : O N Clairance : Mise en garde : O N Prcautions demploi : O N

Logistique Traitement plus couteux que ncessaire Traitement mdicamenteux non ncessaire Mdicament non disponible Dure, posologie ou dosage du traitement imprcis ou incorrect Ordonnance non valide juridiquement Erreur de patient : changement de dossier Perte de lordonnance Au niveau du patient Proposition accepte Proposition refuse avec motif Proposition refuse sans motif IP propose, issue inconnue Stupfiants Ordonnance non scurise Date dpasse Mentions manquantes Autre Autre cause Pas de cause vidente Autre Autre intervention Au niveau du patient Patient conseill Remis un conseil crit Faire appel au membre de la famille Suivi thrapeutique/ biologique Optimisation des modalits dadministration Plan de prise remis Adaptation posologique Refus de dlivrance totale ou partielle Changement de mdicament Renvoi vers le mdecin

Suivi mdicamenteux Hypertension artrielle Hypotension artrielle Hyperglycmie Hypoglycmie Hypercholestrolmie Hypertriglycridmie Hyperkalimie Hypokalimie TSH trop haute- basse INR > la cible INR < la cible Clairance la cratinine < la normale Hyperuricmie MTE au-del du niveau thrapeutique MTE au-dessous du niveau thrapeutique

Mdecins hospitaliers et spcialistes Non-conformit aux RBP Problme relai mdecin hospitalier-mdecin traitant

Forme galnique Forme galnique inapproprie Erreur de prescription de la voie dadministration

Validation de lordonnance

Optimisation pharmaceutique

Stupfiants Impossibilit de dlivrer

Intervention pharmaceutique : O N, si oui : (remplir le tableau)

Posologie : O N Effets indsirables incontournables :

MTE : O N Si oui, le(les)quel(s) :

CI : O N Si oui, la(les)quelle(s) : IM : O N Si oui, la(les)quelle(s) :

Mdecins hospitaliers et spcialistes Mdicament non prescrit ou remplac aprs transfert hospitalier Posologie modifie aprs transfert hospitalier Mdicament avec prescription rserve aux spcialistes

Forme galnique Impossibilit de prendre le mdicament Voie dadministration incorrecte

Logistique Rupture de stock Mdicament supprim du march Erreur de prescription Erreur de dispensation Ordonnance falsifie

2
5

134
Par le pharmacien? O N Intervention pharmaceutique ralise : O N

Interventions pharmaceutiques

Temps estim pour lvaluation et lIP : <5 minutes entre 5 et1O minutes >10 minutes

Dure dentretien avec le patient : < 30 minutes entre 30 minutes 1heure > 1 heure

Lentretien a-t-il t jug intressant par le patient? O N

Guide dinterventions pharmaceutiques

Rfrences : -Pharmaceutical Care Network Europe Foundation The PCNE Classification V6.2 : Drug Related Problems Registration form V6.2, janvier 2010 -Services cliniques du CHU de Grenoble, UF Pharmacie clinique, prise en charge globale pharmaceutique du patient ,, sept 2010 -UF Pharmacie Clinique, ple pharmacie CHU Grenoble, soins pharmaceutiques , 2010 -Socit Franaise de Pharmacie Clinique SFPC, fiche dintervention pharmaceutique, juin 2004 -Socit Franaise de Pharmacie Clinique, fichier tableau 1-problme juin 2004 http://sfpc.adiph.asso.fr/admin/interventions_preview.php consult le 13 octobre -Socit Franaise de Pharmacie Clinique, fichier tableau 2-intervention juin 2004 http://sfpc.adiph.asso.fr/admin/interventions_preview.php consult le 13 octobre 2011 8
6

Le tableau suivant doit tre complt seulement lorsque cela semble ncessaire.

La troisime colonne concerne les actions proposes par le pharmacien pour corriger les problmes, que ce soit au niveau du prescripteur ou au niveau du patient.

La deuxime colonne correspond lidentification des problmes, cest--dire quelles sont les causes des problmes.

Enfin, la quatrime colonne rassemble les diffrents rsultats sur la russite de lintervention pharmaceutique, l encore selon lavis du prescripteur et selon lavis du patient.

Il sera demand au pharmacien de regarder le temps que cela a pris pour valuer les interventions pharmaceutiques et de demander au patient si celui-ci a trouv un intrt cet entretien ou pas. Le pharmacien devra alors complter la dernire page du formulaire.

La premire colonne est la problmatique pharmaceutique. Elle concerne lordonnance, le patient, les analyses biologiques.

Les interventions pharmaceutiques


IP n1 : En novembre, le patient a une ordonnance de 12 lignes, dont du Diffu-K. En janvier, le patient retourne la clinique et son ordonnance de sortie ne contient plus de potassium. Tlphone la clinique pour proposer dajouter du Diffu-K Refus avec motif : lionogramme tant normal la clinique, le mdecin na pas voulu renouveler, dautant plus que le patient voit son mdecin traitant dans 3 semaines, afin quil puisse lajouter si ncessaire. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Utilisation du DPP pour vrifier dans lhistorique du patient Impact significatif : lintervention augmente la scurit de vie du patient. IP n2 : Le 5 aout 2011, le patient va voir son cardiologue qui lui instaure le Lasilix 20mg et lui arrte lAldactone 25mg. Le 19 dcembre, le patient revoit son cardiologue qui continue cette prescription puisque ltat du patient est stable avec ce traitement. Le lendemain, le patient a rendez-vous avec son mdecin gnraliste qui lui remet en place lAldactone 25mg. Tlphone au cardiologue pour confirmer larrt de lAldactone et tlphone au mdecin traitant pour linformer de larrt de lAldactone par le cardiologue. IP accepte par le mdecin gnraliste qui confirme larrt du mdicament. Utilisation du DP pour retracer tout lhistorique. Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

traitement et la scurit du patient. IP n3 : Patient atteint de la maladie dAlzheimer qui arrive la pharmacie avec une ordonnance pour les infirmires. Patient trs confus qui a du mal comprendre les explications. Tlphone au mdecin pour savoir sil lui avait prescrit une ordonnance ou pas. Confirmation par le mdecin et demande de faxer lordonnance la pharmacie.

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Paralllement, le patient a une ordonnance pour linstauration de mdicaments pour la maladie dAlzheimer (avec vrification de llectrocardiogramme) mais cest une photocopie. Le patient navait jamais pris ces mdicaments dans la pharmacie. Tlphone sa belle-fille qui soccupe de lui pour savoir si elle est au courant de ce traitement. Confirmation par la belle-fille qui explique quelle a pris les mdicaments dans une autre pharmacie. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Utilisation du DP mais ncessit de crer un dossier pharmaceutique partag pour ce patient ! Impact clinique nul pour le patient, objectif informatif

principalement. IP n4 : Patiente qui vient pour un herps labial. Prescription de Zovirax 3% en pommade ophtalmique. Tlphone au mdecin traitant pour remplacer par Zovirax 5% pour application cutane IP accepte DP et DPP non utiliss Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

traitement. IP n5 : Patient qui vient avec une ordonnance contenant du Daonil 1,25mg 1comprim par jour. Or, ce mdicament est en rupture de stock. Tlphone au mdecin pour remplacer par glibenclamide 2,5mg une posologie de comprim par jour. IP accepte DP et DPP non utiliss Impact clinique nul pour le patient.

IP n6 et 7 : Patiente qui vient la pharmacie avec une ordonnance contenant de libuprofne 200mg une posologie de 2 comprims par jour avec un maximum de 6 par jour, de lIxprim et du Spasfon. Cette patiente prend de la Coumadine 2mg, 2 comprims par jour tous les jours. Son dernier INR tait bien entre 2 et 3.
136

Tlphone au cabinet mdical pour savoir si le mdecin remplaant tait au courant que la patiente est sous AVK, avec proposition darrter libuprofne. Refus avec motif car le mdecin remplaant tait au courant du traitement habituel de la patiente et il la prvenue quelle ne doit prendre son antiinflammatoire seulement si les douleurs ne sont pas soulages par lIxprim et le Spasfon. Conseils la patiente afin de lui rappeler les signes de surdosages en AVK et de bien surveiller son INR le temps du traitement par AINS. Il lui a galement t rappel de ne prendre lanti-inflammatoire que si les douleurs ne sont pas soulager par lIxprim et le Spasfon. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 DPP utilis Impact trs significatif : lintervention vite une surveillance mdicale intensive. IP n8 : Patient qui vient lofficine avec une ordonnance pour du fosinopril 20mg. En regardant dans lhistorique du patient, jobserve que le patient prend habituellement du fosinopril 10mg. Tlphone au mdecin traitant pour demander si cest volontaire ou si on remplace par fosinopril 10mg. Prescription de fosinopril 10mg continue, erreur de prescription, le patient a une tension correcte avec le dosage 10mg. DP utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit du patient

IP n9 : Patient qui vient lofficine avec une ordonnance contenant du Spifen 400mg, 2 comprims en cas de douleurs, maximum 5 comprims par jour. En plus du problme de posologie qui nest pas correcte, grce au dossier pharmaceutique partag du patient, je vois que celui-ci est sous AVK. Tlphone au mdecin pour remplacer le Spifen par du paractamol 1g, 1cp par prise renouveler toutes les 6 heures, maximum 4 comprims/jour. Accord du mdecin pour remplacer le Spifen par du paractamol 1g. DPP utilis

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Impact trs significatif : lintervention vite un risque dhmorragie et une surveillance mdicale intensive.

IP n10 : Patient de 77ans qui, suite une hospitalisation pour endocardite, sort avec cette ordonnance : - Tahor 40mg 1 cp/jour - Kardgic 75 1 sachet/jour - Plavix 75 1comprim/jour - Mecir LP 0.4 0-0-1 - Pariet 10mg 0-0-1 Historique avant son hospitalisation : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 - Tahor 40 - Duoplavin - Xatral LP 10mg Tlphone au mdecin pour savoir si le patient continue son traitement pour la prostate avec Mecir ou Xatral. Traitement continu avec Mecir qui serait plus slectif pour la prostate. DP utilis Impact clinique nul pour le patient : objectif informatif

IP n11 : Patient qui vient lofficine avec une ordonnance pour du Lipanthyl 145mg. Le dossier pharmaceutique du patient permet de constater que le patient est habituellement sous Lipanthyl 200mg. Tlphone au mdecin traitant pour demander si cest volontaire ou si on remplace par Lipanthyl 200mg. Prescription de Lipanthyl 200mg continue, erreur de prescription. DP utilis Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

traitement. IP n12 : Patient qui vient lofficine le 12 janvier avec une ordonnance pour de la Ritaline LP 40mg et Ritaline LP 20mg. Lordonnance est scurise la main par le mdecin, les dosages sont crits en chiffre et non en lettres.
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Refus de dlivrance totale et renvoi du patient vers son mdecin traitant. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit de la vie du patient. IP n13 : Ordonnance pour une petite fille de 2ans qui pse 12kg : Tiorfan enfant, 1 sachet matin et soir

Hors dans la monographie il est crit: dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Enfant de 9 30 mois soit 9 13kg : prise de 2 sachets de 10 mg par prise Enfant de 30 mois a 9ans soit 13 27kg : prise de 1sachet de 30 mg par prise

Remplacement du Tiorfan enfant (30mg) par du Tiorfan nourrisson (10mg) la posologie de 2 sachets par prise matin et soir, mieux adapte au poids de la patiente. Remis un conseil crit au patient, en lui expliquant bien la nouvelle posologie, et la raison du changement de dosage. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit et la qualit de la vie de la patiente. IP n14 : Patient qui vient la pharmacie avec du Contramal LP 200mg, Dafalgan 1g, Symbicort turbuhaler 400/12mcg et Lyrica 100mg. Habituellement, le patient a la mme ordonnance avec une seule diffrence : le patient na jamais eu de Symbicort mais par contre, il est trait par Cymbalta 60mg 1comprim matin et soir. Tlphone au mdecin pour confirmer lerreur de prescription et pour remplacer le Symbicort par le Cymbalta 60mg Secrtaire mdicale qui a rdige lordonnance par tlphone, et qui a fait une erreur de prescription. Le Symbicort est bien remplac par le Cymbalta. DP utilis

139

Impact

trs

significatif : organique,

lintervention suite la

empche non prise

un des

dysfonctionnement antidpresseurs.

IP n15 : Patient qui vient avec une ordonnance contenant du Glucovance 500/5mg 1 comprim matin, midi et soir. Mais ce mdicament est en rupture de stock. Tlphone au grossiste pour connaitre la date de retour : date inconnue Remplacement par metformine 500mg et glibenclamide 5mg DP non utilis Impact clinique nul pour le patient : objectif informatif.

IP n16 et 17 : Patient qui vient lofficine avec une ordonnance contenant du Lovenox dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 8000UI/0,8ml, 1 injection le matin et 1 injection le soir pour une extraction de dents. La posologie parait leve. Tlphone au mdecin pour remplacer par Lovenox 4000UI Mdecin remplaant qui a fait lordonnance. Le mdecin traitant donne son accord pour remplacer par Lovenox 4000UI 1 injection par jour pendant 10 jours. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit de la vie du patient. Renvoi du patient vers le mdecin pour refaire lordonnance pour les infirmires (nouveau protocole avec le Lovenox 4000UI une injection par jour) Impact clinique nul pour le patient

IP n18 : Patient qui vient avec une ordonnance pour du Bi-profnid. Or, le dosage et la posologie ne sont pas prciss. Tlphone au mdecin pour prciser les informations manquantes. Mais le Biprofnid tant manquant, et le ktoprofne 50 et 100mg ntant pas en stock, demande de remplacement par Voltarne LP 100mg. Accord du mdecin traitant pour remplacer par du Voltarne LP 100mg, 1 comprim par jour. DP non utilis Impact clinique nul pour le patient.
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IP n19 : Patiente qui vient lofficine avec une ordonnance contenant de lamoxicilline 1g. Or, la patiente est allergique aux pnicillines. Tlphone au mdecin pour remplacer par Oflocet 1 comprim le matin et 1 comprim le soir pendant 10 jours Accord du mdecin traitant DP non utilis Impact vital : lintervention vite un accident potentiellement fatal.

IP n20 : Ordonnance pour du Bi-profnid LP 100mg mais produit en rupture de stock. Modification par du ktoprofne LP 50mg soit 2 comprims le matin et 2 comprims le soir dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Explication de la nouvelle posologie au patient. DP non utilis Impact clinique nul pour le patient.

IP n21 : Patient qui vient avec une ordonnance contenant du Lvothyrox et de lEptavit 1000mg. Mais lEptavit risque de diminuer labsorption des hormones thyrodiennes. Conseil au patient afin de dcaler les prises entre les 2 mdicaments. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

traitement. IP n22 : Ordonnance sur laquelle est prescrite du Lvothyrox 100mcg, 1 comprim du lundi au samedi, comprim le dimanche. Or, la patiente explique quelle a du mal couper le comprim en 2 Dlivrance dune boite de Lvothyrox 100mcg et une boite de Lvothyrox 50mcg. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la qualit de vie du patient.

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IP n23 : Patient qui vient avec une ordonnance pour du Tarceva 100mg (erlotinib pour cancer bronchique non petites cellules) [71]. Le patient demande en conseil du Mopral pro. Le patient nen avait jamais pris avant. Risque dinteraction par diminution des concentrations plasmatiques en erlotinib. Lerlotinib se caractrise par une diminution de solubilit un pH suprieur 5. La co administration de lerlotinib lomprazole a diminu laire sous la courbe et la concentration maximale de lerlotinib respectivement de 46 et 61%. Par consquent, les mdicaments qui modifient le pH de la partie suprieur du tractus gastro-intestinal peuvent modifier la solubilit de lerlotinib et de ce fait sa biodisponibilit. Leffet des antiacides et des antagonistes H2 sur labsorption de lerlotinib na pas t tudi, mais dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 labsorption peut tre altre, conduisant une diminution des taux plasmatiques. [72] Lassociation du Tarceva aux IPP doit tre vite. Refus de dlivrance du Mopral pro mais conseil au patient den parler avec son mdecin traitant. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

traitement et la scurit du patient. IP n24 et 25 : Ordonnance pour un enfant de 7 ans qui pse 25kg de Motilium 10mg 1 comprim matin, midi et soir. Tlphone au mdecin pour confirmer la posologie, tant donn que la forme comprim nest pas adapte aux enfants de moins de 35kg [72]. Confirmation de la forme comprim par le mdecin traitant DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n26 : Patient qui sort de lhpital avec une ordonnance contenant de lUmuline NPH en flacon. Or, le patient tait habituellement sous Novomix 30 flexpen 100UI/ml. Remplacement de lUmuline par le Novomix, avec les anciennes posologies : 0,5ml 8h et 0,5ml 20h. DPP utilis Impact clinique nul pour le patient
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IP n27 : Ordonnance pour un patient g de 12 ans, pesant 42,5kg. Prescription damoxicilline/acide clavulanique 100mg/12,5mg en suspension buvable, une mesure le matin, une mesure le midi et une mesure le soir pendant 8 jours. Tlphone au mdecin pour demander si possibilit de remplacer par amoxicilline/acide clavulanique en sachets. Accord du mdecin avec la posologie de 1 sachet matin, midi et soir pendant 8 jours DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la qualit de vie du patient et objectif financier dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 IP n28 : Prescription de Biseptine 1 toilette une fois par jour pendant 7 jours. Tlphone au mdecin pour lui dire que la Biseptine nest pas moussante et quelle est contre-indique au niveau des muqueuses. Proposition de remplacement par Septivon. Accord du mdecin DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

mdicament et la scurit du patient. IP n29 : Ordonnance pour une patiente de 53 ans, contenant de lEffexor LP 37,5mg, la posologie dune glule deux fois par jour pendant 7 jours. Tlphone au mdecin pour prolonger la dure de lEffexor un mois puisquun antidpresseur se prend sur plusieurs mois. L'efficacit des antidpresseurs n'est gnralement pas immdiate. Un dlai pouvant atteindre plusieurs semaines est parfois ncessaire pour que les effets bnfiques se fassent sentir. [] La dure d'un traitement antidpresseur est rarement infrieure 6 mois. [73] Accord par le mdecin DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

traitement IP n30 et 31 : Patient qui vient la pharmacie avec une ordonnance contenant :

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Flcane LP 150mg 1 glule par jour Cardensiel 2,5mg 1 comprim le matin Kardgic 75mg 1 sachet par jour Coveram 5mg/5mg 1 comprim par jour Doliprane 1000mg 2 boites Advil 200mg : 1 boite Cialis 5mg une boite

Association contre-indique avec la Flcane : les btabloquants indiqus dans le traitement de l'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvdilol, mtoprolol) : effet inotrope ngatif avec risque de dcompensation cardiaque (synergie des effets) [72]. Tlphone au mdecin pour arrter lun des deux mdicaments. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Refus du mdecin sans motif Renvoi du patient vers un cardiologue mais dlivrance des mdicaments avec la mention confirme par le mdecin . DP utilis pour vrifier lhistorique du patient. Impact vital : lintervention vite un accident potentiellement fatal.

IP n32 et 33 : Rception dune ordonnance faxe sur laquelle est prescrit Imovane 2 comprims par jour pour un mois. Tlphone au mdecin pour connaitre le dosage de lImovane : un dosage 3,75mg, il est possible de prendre 2 comprims par jour. Au dosage de 7,5mg, on ne peut dlivrer le mdicament qu un seul comprim par jour. A la posologie de 2 comprims par jour, le patient est dans le cadre hors AMM . Le mdecin confirme que le dosage est bien 7,5mg mais quil la prescrit cette posologie pour viter que la patiente revienne tous les mois. DP non utilis Impact clinique nul pour la patiente : intervention informatif

Refus de dlivrance partielle du mdicament : le pharmacien dlivre deux boites de 14 comprims dImovane 7,5mg. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit du patient.

IP n34 : Ordonnance contenant du Ketek 400mg (famille des macrolides) et de la simvastatine 20mg.
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Le macrolide (inhibiteur enzymatique) risque daugmenter le risque de rhabdomyolyse d la simvastatine [73]. Conseil au patient : arrt de la simvastatine le temps du traitement par le Ketek. DP non utilis Impact trs significatif : lintervention empche un

dysfonctionnement organique. IP n35 : Ordonnance pour de la Pyostacine 500mg, 2 comprims le matin, le midi et le soir et de lUltra-Levure 50mg, 2 glules le matin, le midi et le soir. Proposition au patient de remplacer lUltra-Levure 50mg par de la 200mg, ce qui dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 permettrait au patient de nen prendre quune glule par jour au lieu de six. Accord du patient DP utilis pour voir les ventuelles interactions dautres mdicaments avec la Pyostacine. Impact significatif : lintervention augmente la qualit de vie du patient. IP n36 : Patiente de 4 ans pesant 16kg qui a une ordonnance contenant : Flixotide 250mcg Ventoline spray Josacine une mesure matin et soir pendant 6 jours Rhinotrophyl un flacon Toplexil Singulair 4mg 1 sachet Doliprane 1 flacon

La patiente tant allergique la Josacine (macrolide), demande au mdecin de remplacer par Orelox. Accord du mdecin, remplacement par Orelox une mesure le matin et une mesure le soir pendant 7 jours. DP non utilis Impact vital : lintervention vite un accident potentiellement fatal.

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IP n37 : Patient qui vient avec une ordonnance de son mdecin traitant pour du Lipanthyl 67mg, 2 comprims par jour, Omacor 1 comprim par jour, Tenordate 1 comprim par jour. Or, en regardant dans le dossier pharmaceutique, le dosage habituel du Lipanthyl est de 160mg. Tlphone au mdecin traitant qui explique que dhabitude cest le cardiologue qui prescrit le traitement. Accord pour remplacer par Lipanthyl 160mg. DP utilis Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

traitement. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 IP n38 et 39 : Patient qui vient avec une ordonnance contenant : Lexomil 6mg de comprim 18h, de comprim 12h, 8h si besoin Matrifen 50mcg/heure tous les 2 jours Risperdaloro 1mg comprim 8:00 Risperdaloro1mg 1 comprim 18:00 Paroxtine 20mg comprim 8:00 Eurobiol 25000U, une glule matin, midi et soir Inexium 40mg comprim 18h Titanorne crme 0,25 tube 2 fois par jour Phloroglucinol 2 comprims 3 fois par jour Laroxyl 10 gouttes le soir

Refus de dlivrance du Matrifen qui ncessite une ordonnance scurise et renvoi du patient chez son mdecin traitant. Impact clinique nul pour le patient Remplacement de lInexium 40mg Inexium 20mg 1 comprim par jour Accord du patient pour optimiser les modalits dadministration. DP utilis pour consulter lhistorique de son traitement mdicamenteux (dosage de lInexium). Impact clinique nul pour le patient

IP n40 et 41 : Patiente qui vient lofficine avec une ordonnance de Pyostacine 2 glules matin et soir pendant 8 jours. Elle apporte une deuxime ordonnance pour dbuter un traitement par Prviscan et Innohep 14000UI/0,7ml.
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Tlphone au mdecin pour signaler que la patiente est sous Pyostacine et quil serait prfrable, compte-tenu des risques dhmorragies sous PyostacinePrviscan, de commencer par comprim au lieu de 1 comprim. Refus du mdecin qui, mme sil navait plus pens linteraction, considre que la morphologie de la patiente permet de rester 1 comprim par jour. DPP utilis Impact trs significatif : lintervention vite un ventuel risque hmorragique La patiente nayant eu aucune information sur le Prviscan et sur le relai hparine-AVK, une ducation thrapeutique a donc due tre ralise, avec un dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 conseil crit remis. Impact significatif : lintervention augmente la scurit et la qualit de vie de la patiente mais aussi lefficacit du traitement. IP n42 : Patient qui vient lofficine avec une ordonnance contenant du Virlix 1 comprim le soir et du Solupred 20mg, 1 comprim le soir. La cortisone se prenant souvent le matin, tlphone au mdecin pour demander si le patient peut prendre son Solupred le matin. Accord de la secrtaire mdicale qui a oubli de modifier la prise de la cortisone sur lordonnance lorsquelle la rdige. DP non utilis. Impact significatif : lintervention augmente la qualit de vie du patient. IP n43 : Prescription pour de la buprnorphine sur une ordonnance scurise, mais avec le nom du patient et la date manquante. Tlphone au mdecin pour ajouter les informations ncessaires, et sassurer de la conformit de la prescription. Accord du mdecin. DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n44 : Patient qui vient lofficine avec pour ordonnance :


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Rhinofluimicil une pulvrisation matin, midi et soir pendant 6 jours Innovair 100/6mcg 2 bouffes le matin et 2 bouffes le soir pendant 10 jours puis 1 bouffe le matin et 1 bouffe le soir pendant 10 jours Doliprane 1000mg Polery sirop adulte une cuillre soupe matin midi et soir et une cuillre soupe au coucher pendant 8 jours Paderyl un comprim le matin et un comprim le soir pendant 10 jours

Le Paderyl est du phosphate de codne avec 15,2mg de codne par comprim, et le Polery contient galement de la codne 11,8mg par cuillre soupe. Daprs O. Lehiani, J.-F. Charbonnel, P. Pommier, CH Vinatier, service pharmacie [74], les doses maximales recommandes chez l'adulte sont pour le phosphate de codine : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 150 mg par prise ; 400mg par 24h. Du fait de la prsence de codine, il faut viter de prendre ce mdicament forte dose et de faon prolonge (risque de dpendance). La prise conjointe de ces deux mdicaments codns expose un risque de surdosage et une augmentation des effets indsirables tels que constipation, somnolence, nauses, vomissements, sensation de vertige et, plus rarement, bronchospasme, ralentissement de la respiration. Ces effets indsirables sont ceux de la famille des opiacs ; ils sont gnralement modrs aux doses recommandes [73]. Remis un conseil crit au patient pour lui dire de ne pas prendre les mdicaments en mme temps mais dalterner avec soi lun soit lautre. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit du patient.

IP n45 : Prescription de Flixotide 250mcg alors que le patient prend habituellement du Flixotide 125mcg. Changement de dosage avec laccord du patient DP utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit du patient.

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IP n46 : Patiente qui vient avec une ordonnance contenant du Topalgic LP 200mg 2 comprims le matin et 2 comprims le soir. Daprs le Vidal, la dose quotidienne de 400mg de tramadol ne doit pas tre dpasse, sauf circonstances cliniques particulires. Tlphone au mdecin pour adapter la posologie un comprim matin et un comprim le soir. Refus du mdecin qui explique que la patiente tant obse, la posologie reste deux comprims le matin et deux comprims le soir. DP non utilis. Impact significatif : lintervention augmente la scurit du patient

IP n47 et 48 : Patiente qui a t hospitalise pour une grosse infection urinaire. Nayant dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 pas son ancienne ordonnance avec elle, elle veut comparer sa nouvelle ordonnance avec son historique mdicamenteux. Les molcules correspondent mais pas les dosages ni les horaires de prises. Tlphone lhpital pour lui demander quelle ordonnance on garde. L'interne explique que la patiente nest suivie que par son diabtologue lhpital puisquelle ne va plus voir son mdecin traitant, do la difficult de trouver son ancien traitement. Avec l'accord de l'interne, modification sur l'ordonnance des dosages et des horaires de prises comme pris habituellement. L'interne demande aussi de supprimer lantihypertenseur car l'hpital la patiente avait une bonne tension sans traitement. DPP utilis Impact significatif : lintervention augmente lefficacit du

traitement et la scurit de la patiente. Orientation de la patiente vers un autre mdecin gnraliste. Impact clinique nul pour la patiente

IP n49, 50 et 51 : Patiente qui vient avec une ordonnance contenant : Foziretic 20mg/12,5mg 1 comprim le matin Kardgic 75mg 1 sachet par jour Tahor 10mg 1 comprim par jour Isoptine LP 240mg comprim le matin
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Lvothyrox 75mg 1 comprim le matin Actonel 35mg 1 comprim par semaine. Ne pas sallonger pendant au moins 30 minutes. Lactulose 10mg/15ml 1 3 sachets purs ou dilus dans une boisson Lexomil 6mg comprim le soir Lyrica 100mg 1 glule le soir Zaldiar 37,5mg/325mg 1 comprim le matin et le soir Calcos D3 500mg/400IU 2 comprims par jour Association Lvothyrox / Calcos: diminution de labsorption du Lvothyrox => le Lvothyrox doit tre pris jeun et distance de tout

Conseils aux patients :

dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012

aliment contenant du calcium (2 heures de distance). Le Calcos doit tre pris dans la matine. Association Calcos / Actonel : diminution de l'absorption de l'Actonel => prise de l'Actonel distance des repas et du Calcos. Association Tahor/Isoptine (prcaution demploi) : majoration du risque de rhabdomyolyse par diminution du mtabolisme hpatique de latorvastatine cause du vrapamil qui est un inhibiteur enzymatique du cytochrome P450 => surveillance de la douleur musculaire, des CPK. Diminution de la posologie du Lyrica la demande de la patiente car elle avait trop de constipation => dlivrance du Lyrica 75mg la place du 100mg mais la patiente a t informe sur le fait que le Zaldiar contenant du tramadol, pouvait galement tre lorigine de la constipation. DP utilis Impact significatif : augmentation de lefficacit du traitement, de la scurit du patient et de la qualit de vie de la patiente. IP n52 : Patiente qui vient acheter du Nurofen pour la douleur et des produits de parapharmacies. En enregistrant le nom de la patiente dans le fichier, l'historique mdicamenteux tait accessible : la patiente prend du Prestole

(triamtrne/hydrochlorothiazide) tous les mois. Ce mdicament contenant un diurtique thiazidique et un diurtique pargneur de potassium, avec un AINS ncessite des prcautions demploi => risque dhyperkalimie et troubles du rythme.
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Conseils au patient sur le fait d'utiliser du paractamol pour la douleur et de demander conseils son mdecin quant l'utilisation d'AINS. Refus de dlivrance du Nurofen mais dlivrance dune boite de Doliprane que la patiente a accept. DPP utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit de la patiente. IP n53 : Patient qui vient avec une ordonnance de Bipreterax un comprim le matin pour la premire fois. Le dosage ntant pas prcis, tlphone au mdecin pour connaitre le dosage. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 DP utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n54 : Patient de 27 ans pesant 73kg vient avec une ordonnance contenant du Bronchokod G 2% 1 cuillre mesure 3 fois par jour. Dosage du sirop inadapt pour lge et le poids de ce patient Remplac par Bronchokod G 5% 1 cuillre soupe 3 fois par jour. DP non utilis Impact significatif : augmentation de lefficacit du traitement.

IP n55 : Un patient vient lofficine pour des douleurs au niveau de lurtre lorsquil urine. Des analyses biologiques ont t faites pour carter linfection urinaire. Le problme cest que ce patient tait sond et cest depuis le retrait de la sonde que les douleurs sont prsentes. Avant de proposer de libuprofne comme anti-inflammatoire, demande au patient sil a des problmes aux reins. Le patient a une insuffisance rnale svre. Changement de mdicament et dlivrance de Co-doliprane. IP accepte par le patient DP non utilis Impact trs significatif : lintervention empche un

dysfonctionnement organique.

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IP n56 : Patient qui vient avec une ordonnance contenant du Fucithalmic en collyre, une goutte matin et soir dans chaque il pendant 7 jours. Mdicament en rupture de stock, tlphone au patient pour remplacer par Rifamycine collyre. Accord du mdecin DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n57 : Patiente qui vient avec une ordonnance de Caltrate vitamine D3 1 comprim par jour. Mdicament en rupture de stock, tlphone au mdecin pour remplacer par Orocal dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 D3 1 comprim par jour. Accord du mdecin DP non utilis Impact clinique nul pour la patiente

IP n58 : Patiente qui vient avec une ordonnance au nom dun autre patient, dont lindication est compltement diffrente. Tlphone au mdecin pour faxer la bonne ordonnance. Accord du mdecin qui, en prparant les ordonnances lavance, explique que la patiente a d se tromper de dossier DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n59 : Patiente qui fait rgulirement des infections urinaires vient la pharmacie avec cette ordonnance : Symbicort turbuhaler 400/12mcg 1 bouffe le matin et le soir Coaprovel 300mg/25mg 1 comprim le matin Rhinomaxil 100mcg/dose une pulvrisation le matin dans chaque narine Kestin 10mg 1 comprim le soir Furadantine 50mg 1 comprim par jour hospitaliers que la nitrofurantone est un risque de survenue deffets indsirables
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Depuis fvrier 2011, lAFSSAPS a inform les pharmaciens officinaux et

hpatiques et pulmonaires lors de traitements prolongs [75]. Il est donc recommand : o de ne plus initier de traitement prophylactique ; o chez les patients dj traits en prophylactique, de mettre en place les mesures appropries de surveillance, conformment aux recommandations du RCP, notamment la surveillance dun bilan hpatique tous les trois mois pendant le traitement ; o dinformer les patients du risque potentiel de survenue deffets indsirables hpatiques et pulmonaires, et leur demander de nous contacter en cas dapparition de symptmes. Le dossier pharmaceutique partag de la patiente permet de voir que celle-ci est dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 dj traite par Furadantine. Tlphone au mdecin pour expliquer lalerte de lAFSSAPS concernant la nitrofurantone et savoir si le pharmacien doit quand mme dlivrer ou pas. Le mdecin explique quil sest mis daccord avec linfectiologue pour prolonger la Furadantine et que les dernires analyses hpatiques taient correctes. DPP utilis Impact clinique trs significatif : lintervention empche un dysfonctionnement organique ou une squelle irrversible. IP n60 : Patient qui vient la pharmacie avec une ordonnance contenant : Prednisolone 20mg 2 comprims le matin pendant 7 jours Rulid 150mg 1 comprim le matin et 1 comprim le soir pendant 7 jours Symbicort 200 2 le matin et 2 le soir

Le DPP informe que le patient est sous Innohep et Prviscan, donc en train de faire un relai hparine-AVK. Tlphone au mdecin pour demander si on peut remplacer lantibiotique (roxithromycine, macrolide inhibiteur enzymatique qui va faire augmenter lINR) par une autre classe dantibiotique.

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Substitution par Oflocet 200mg 1 comprim matin et soir pendant 7 jours. Cependant, il existe aussi une prcaution demploi avec les quinolones et AVK : risque de potentialisation des AVK donc faire des INR plus frquemment et diminuer la posologie si ncessaire. DPP utilis Impact clinique trs significatif : lintervention diminue le risque hmorragique IP n61 : Patiente qui vient avec une ordonnance contenant du Valium 10mg 1 comprim le matin, le midi et le soir pendant 4 semaines et Topalgic 50mg 2 comprims matin midi et soir pendant 4 semaines. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Or len-tte de lordonnance nest pas habituelle et la date de lordonnance date du lendemain. Tlphone au mdecin pour savoir si la patiente est bien alle chez le mdecin. Il se trouve que la patiente nest pas connue dans ce cabinet. Refus de dlivrance et conseil de retourner voir un mdecin. DP non utilis Impact significatif : le refus de dlivrance et le renvoi vers le mdecin augmente la scurit du patient IP n62 : Patiente de 71 ans pesant 66 kg qui vient avec une prescription dofloxacine 200mg 1 comprim matin et soir pendant 7 jours. Or, la patiente est sous Prviscan. Il y a un risque de modification de lINR avec les fluoroquinolones. Tlphone au mdecin pour remplacer par Monuril. Accord du mdecin pour remplacer par Monuril en attente de lECBU et de lantibiogramme. DP utilis Impact trs significatif : lintervention diminue le risque

hmorragique. IP n63 : Une aide-soignante apporte une ordonnance faite par le mdecin traitant pour une patiente. Elle explique que les posologies du Sinemet sont incorrectes :

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Sinemet LP 200mg/50mg : 1 comprim matin, midi et soir alors que la patiente prend aussi 1 comprim 17h, soit 4 comprims par jour ; Sinemet LP 100mg 1 comprim 10 heures, sans prcis le dosage exact du Sinemet. Le dossier pharmaceutique indique que la patiente prend du Sinemet 100mg/25mg.

Adaptation posologique effectue selon lhistorique mdicamenteux de la patiente DP utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n64 : Patiente de 39 ans qui vient la pharmacie avec lordonnance suivante : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Fluoxtine 20mg 1 comprim une fois par jour pendant 1 mois. Maximum 3 comprims par jour AR 2 fois Jasmine 0,03mg/3mg 1 comprim par jour pendant 21 jours puis arrt pendant 7 jours AR 1 fois Voltarne LP 75mg 1 comprim matin et soir pendant 7 jours. AR 3 fois Mopral 20mg 1 glule matin et soir pendant 7 jours. AR 3 fois

Lomprazole est indiqu ici en prvention des lsions gastroduodnales li au Voltarne, en tant que protecteur gastrique. Or, la posologie recommande pour traiter en prventif les lsions gastroduodnales induites par les AINS est dune glule domprazole 20mg par jour [72]. La patiente nayant pas dantcdents dulcres gastriques ou duodnaux, ni de RGO associs, le pharmacien diminue la posologie a une glule par jour pendant 7 jours. De plus, le pharmacien prcise bien la patiente que la fluoxtine tant un antidpresseur et que le risque deffets indsirables augmente avec la dose, les adaptations posologiques doivent tre faites avec prudence et avec lavis du mdecin, le but tant de maintenir les patients la dose minimale efficace. Il ne faut donc pas que la patiente modifie delle-mme sa posologie jusqu 3 comprims par jour, mais bien quelle continue un comprim par jour. DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit du traitement

IP n65 : Le fils dune patiente ge de 72 ans vient la pharmacie avec 2 ordonnances : lune du mdecin traitant contenant :
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Atarax 25mg 1 comprim matin, midi soir et coucher Xanax 0,5mg 1 comprim le soir Fungizone orale suspension buvable 1 cuillre caf 3 fois par jour pendant 14 jours Imovane 7,5mg 1 comprim au coucher Tiapridal 20 gouttes matin et soir

Lautre des urgences : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Arrt Effexor, Atarax Xanax et Imovane. Poursuivre Atacand et Fungizone ; Ebixa 10mg un comprim matin et soir Depamide 300mg 1 comprim matin et soir Athymil 10mg 1 comprim le soir Tercian gouttes, 10 gouttes matin et soir nont pas mis quil fallait larrter. Lassociation du tiapride (neuroleptique) et de la cyammazine (neuroleptique) est dconseille puisquen plus dune synergie daction (additionnement des effets dpresseurs du systme nerveux central), ce sont deux neuroleptiques qui sont susceptibles de donner des torsades de pointes => risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment des torsades de pointes. De plus, lutilisation conjointe de ces deux mdicaments, qui abaissent le seuil pileptogne, doit tre soigneusement pese, en raison de la svrit du risque encouru. Refus de dlivrance du Tiapridal et conseil au fils de la patiente den parler avec le mdecin traitant la prochaine fois afin dexaminer si la patiente continue avec le Tiapridal ou avec le Tercian. Accord du patient DP utilis Impact clinique trs significatif : lintervention empche un dysfonctionnement organique

Le fils se demande sil doit quand mme prendre le Tiapridal vu que les urgences

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IP n66 : Patient qui vient avec une ordonnance pour du Coaprovel 300. Dans son historique mdicamenteux, on constate que le dosage que le patient prend habituellement est 300mg/12,5mg. Tlphone au mdecin pour confirmer le dosage. DP utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n67 : Patient de 72 ans, 102 kg, qui vient avec lordonnance suivante : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Amoxicilline/acide clavulanique 500mg/62,5mg 2 comprims matin midi et soir pendant 7 jours Prednisolone 20mg 5 comprims le matin pendant 6 jours puis diminuer de 1 comprim par jour Location dun arosol pneumatique pendant 7 jours Pulmicort 1mg/2ml 1 dose matin midi et soir pendant 7 jours Bricanyl 5mg/2ml 1 inhalation matin midi et soir pendant 7 jours, prescription dans le cadre de lurgence. Patient habituellement sous Kardgic 160mg par jour. Il y a un risque hmorragique propre la corticothrapie, surtout hautes doses, et lassociation avec le Kardgic risque daugmenter ce risque. Tlphone au mdecin pour rappeler que le patient est trait par Kardgic et quil y a un risque hmorragique. Avec laccord du mdecin, arrt du Kardgic le temps du traitement par prednisolone. DPP utilis Impact significatif : lintervention augmente la scurit du patient

IP n68 : Patient de 30 ans, pesant 66kg, vient la pharmacie avec une ordonnance contenant : Depakote 500mg 1 comprim 2 fois par jour Parkinane LP 2mg 2 glules une fois par jour Haldol 50mg/ml 2 ampoules toutes les 4 semaines en IM

Ce patient est habituellement sous Parkinane LP 5mg.

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Tlphone au mdecin traitant pour confirmer que le patient continue bien son traitement la posologie de 5mg deux glules par jour. Accord du mdecin qui avait repris une ordonnance datant de 2010 DP utilis Impact significatif

IP n69 : Patient de 6 ans pesant 22 kg a une ordonnance contenant du Solupred orodispersible 5mg 4 comprims le matin pendant 3 jours. Optimisation des modalits dadministration en proposant le Solupred 20mg un comprim par jour. Accord du patient. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 DP non utilis Impact significatif : amlioration de la qualit de vue du patient.

IP n70 : Une patiente vient la pharmacie pour prendre son traitement habituel mais en regardant dans lhistorique mdicamenteux, on remarque que le Tareg 40mg nest pas prescrit. Tlphone au mdecin pour avoir laccord de le rajouter Accord du mdecin qui prescrit le Tareg 40mg la posologie de 1 comprim par jour. DP utilis Impact significatif

IP n71 : Prescription de Ventoline 5mg/2,5ml pour un patient de 68ans. Or ce dosage est rserv aux spcialistes et pour les urgences. Tlphone au mdecin pour linformer que ce mdicament doit tre prescrit par des spcialistes en pneumologie ou en pdiatrie. Dlivrance de Ventoline 2,5mg/2,5ml malgr tout la mme posologie pour trouver une alternative thrapeutique. DP non utilis Impact significatif

IP n72 : Patient de 8 ans pesant 28kg ayant une angine vient la pharmacie avec lordonnance suivante :
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Doliprane 500mg 1 sachet si fivre ou douleur Amoxicilline 1g sachet, 1 sachet matin et soir pendant 5 jours

La posologie pour traiter une angine chez lenfant normornal de plus de 30 mois est de 50mg/kg/jour en deux prises journalires. La dure de traitement des angines est de 6 jours. Le patient pesant 28 kg : 28x50 = 1400mg/jour soit 700mg deux fois par jour. Tlphone au mdecin de garde pour diminuer la posologie 500mg deux fois par jour. Accord du mdecin mme sil ny avait pas deffets indsirables majeurs ce dosage. dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 DP non utilis Impact significatif : lintervention permet de respecter les

recommandations. IP n73 : Ordonnance pour un enfant de 5 mois pesant 6kg a une ordonnance pour du Bristopen cuillre mesure de sirop 250mg matin et soir pendant 10 jours. Problme : le Bristopen ne se fait plus, demande de remplacer par Erythrocine sirop. Accord du mdecin traitant qui conserve la mme posologie. DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n74 : Patient qui vient avec une ordonnance contenant du Curaspot. Problme : le Curaspot est indisponible, remplac par Eclaran 5 aprs vrification de lquivalence. DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n75 : Patient qui a une ordonnance contenant du Daivonex en lotion. La lotion tant supprim du march depuis 2011, proposition de remplacement par Daivonex crme au patient. Proposition accepte par le patient qui explique quil a toujours eu la forme crme DP non utilis Impact clinique nul pour le patient
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IP n76 : Patiente qui vient pour la premire fois avec une ordonnance de pilule : Dsobel G. Or, il existe plusieurs dosages et la patiente nen nayant jamais pris, tlphone au mdecin pour connaitre le dosage. DP utilis pour regarder si la patiente avait un historique mdicamenteux mais comme cest une premire dlivrance, pas dinformation retrouve. Impact clinique nul pour la patiente

IP n77 : Patiente qui vient la pharmacie avec une grosse allergie, et le nez compltement bouch. Elle sort de chez son mdecin traitant avec cette ordonnance : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Kestin 10mg prendre un comprim le matin et le soir pendant 2 semaines puis 1 comprim le soir pendant 1 mois. Levophta 0,05% collyre, mettre 2 gouttes le matin et le soir pendant 1 mois

La patiente a remarqu que le mdecin ne lui avait rien prescrit pour le nez. Tlphone au mdecin pour demander dajouter du Nasacort Accord du mdecin qui explique quil a fait copi-coll une ordonnance datant de 2011. Ajout sur lordonnance du Nasacort 2 pulvrisations le matin dans chaque narine pendant 1 mois avec laccord du mdecin. DP non utilis Impact significatif

IP n78 : Prescription de Nifluril gel qui ne se fait plus, remplacement par Niflugel. DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n79 : Patient qui vient avec une ordonnance scurise contenant : Subutex huit mg un comprim par jour pendant 28 jours Noctran un comprim le soir au coucher Problme : le Noctran a t supprim depuis le 27 octobre 2011. Tlphone au mdecin pour linformer de la suppression du Noctran. Remplacement par Noctamide la mme posologie.
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DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n80 : Patient qui vient avec une ordonnance contenant du Reminyl 8mg 1 comprim par jour. Or, cette posologie, la forme LP est recommande. Tlphone au mdecin pour proposer la forme LP au patient 8mg. Accord du mdecin DP utilis pour avoir lhistorique mdicamenteux du patient Impact significatif : amlioration de lefficacit du traitement

IP n81 : Patient qui vient avec une ordonnance contenant : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Nasonex 2 pulvrisations dans chaque narine le matin pendant 15 jours Dolgit 5% crme 2 4 fois par jour Voltarne LP 75mg 1 comprim matin et soir pendant 8 jours

Problme : le Dolgit est en rupture de stock. Proposition de remplacement par Voltarne mulgel Proposition accepte par le patient DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n82 : Prescription de Nisisco et de miansrine sur une ordonnance mais dlivr Nisisco et manidipine. Problme : le numro de tlphone du patient ntait pas enregistr mais ladresse oui. Dplacement jusqu son domicile pour le prvenir de ne pas prendre le mdicament. Le patient est revenu avec la boite et on a procd lchange des deux boites de mdicaments. DPP utilis Impact trs significatif

IP n83 : Prescription contenant du Lercapress 20mg/10mg. Or, le Lercapress tait manquant. Substitution par Zanextra 20mg/10mg
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Accord du patient DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n84 : Ordonnance contenant : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Capsaicine 1 application 2 3 fois par jour Versatis plaque de chaque ct de la colonne pendant la journe Urgoderm 2 rouleaux Zaldiar 1 comprim 4 fois par jour, doubler si besoin Rivotril 3 5 gouttes le soir Laroxyl 5 gouttes le soir

Lordonnance est scurise, mais elle ne contient ni la date ni la dure de lordonnance, ni la signature du mdecin. Tlphone au mdecin pour tre sur que lordonnance nest pas une ordonnance falsifie et ajout des mentions manquantes avec laccord du mdecin. Accord du mdecin DP utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n85 : Patiente ayant une gastro-entrite, vient avec lordonnance suivante lofficine : Vogalne lyoc 7,5mg un lyoc le matin, le midi et le soir avant les repas si nauses ou vomissements Tiorfan une glule matin midi et soir si diarrhes Trimbutine 200mg un comprim matin midi et soir Paderyl sirop adulte une cuillre soupe matin et soir

Choix du Paderyl pour la toux sche non judicieux ici car risque de survenu d'effets indsirables type nauses avec ce sirop. Conseil la patiente de prendre le sirop qu'une fois que les symptmes gastriques auront cess. Accord de la patiente DP non utilis Impact significatif : lintervention augmente la qualit de vie de la patiente.

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IP n86 : Patient qui vient avec une ordonnance pour traiter une allergie. Lordonnance est la suivante : Primpran 10mg 1 comprim par jour pendant 1 mois Nasacort 55mcg 2 le matin pendant 1 mois Opticron 2% collyre 1 goutte le matin, le midi et le soir pendant 1 mois

En demandant au patient si celui-ci a des nauses, il explique que non mais quil a une allergie. Tlphone au mdecin pour savoir sil na pas confondu le Primpran avec le Primalan Le mdecin confirme lerreur de prescription et remplace le Primpran par dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 le Primalan DP non utilis Impact trs significatif

IP n87 : Le patient vient avec une ordonnance et explique quil avait demand au mdecin de prescrire une crme pour les hmorrodes mais que le mdecin a oubli. Tlphone au mdecin pour ajouter du Proctolog crme sur lordonnance. Accord du mdecin traitant DP non utilis Impact significatif

IP n88 : Ordonnance pour un patient contenant : Doliprane 2 boites Arrt de lamoxicilline Zeclar 250mg 1 matin et soir pendant 10 jours

En regardant dans le DPP du patient, celui-ci est trait par Prviscan => risque de modifier lINR. Tlphone au mdecin pour remplacer par une cphalosporine ou Augmentin Refus du mdecin remplaant qui explique que lINR va tre modifi avec tous les antibiotiques. DPP utilis
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Impact trs significatif

IP n89 : Une patiente vient la pharmacie avec 2 ordonnances : lune contenant : Tussidane 2 4 cuillres-mesure renouveler toutes les 4 heures si ncessaire pendant 1 5 jours. Roxithromycine 150mg 1 comprim matin et soir pendant 5 jours

Lautre ordonnance contenant : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Fosamax 70mg 1 comprim par semaine Prviscan 20mg 1 comprim le soir Olmetec 20mg 1 comprim par jour Sotalol 80mg comprim le matin et comprim le soir. Dafalgan 500mg 1 2 glules renouveler si besoin au bout de 4 heures. Nasonex 50mcg 1 pulvrisation dans chaque narine le matin.

Prescription de roxithromycine (macrolide, inhibiteur enzymatique) une personne ge pour une pneumopathie, mais interaction mdicamenteuse avec le Prviscan : augmentation du risque hmorragique. Conseil la patiente de contrler son INR plus rgulirement le temps du traitement par antibiotique et la prvenir dune augmentation possible de celui-ci. Adaptation ventuelle de la posologie de lanticoagulant oral pendant le traitement par le macrolide et aprs son arrt ; De mme, interaction mdicamenteuse ncessitant des prcautions demploi entre la roxithromycine et le sotalol puisque la roxithromycine pourrait entrainer des troubles du rythme cardiaque. Conseil la patiente de signaler au mdecin tout signe cardiaque anormal. DPP utilis Impact trs significatif

IP n90 : Patient qui tait dj venu la pharmacie avec des ordonnances falsifies. Il revient avec une ordonnance de S.O.S mdecin contenant : Stilnox 10mg 1 2 comprims au coucher 2 boites de 14
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Lexomil 6mg de comprim matin midi et soir 2 boites de 30 Alprazolam 0,50mg 1 2 comprims en cas de besoin 2 boites de 30

Le patient ne voulait pas de tiers payant mais il voulait tout prix payer et len -tte du cabinet mdical est modife. Refus de dlivrance totale DP non utilis Impact significatif

IP n91 et 92 : Patient g de 24 ans, pesant plus de 50kg, vient la pharmacie avec une ordonnance contenant : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Doliprane sans sucre suspension buvable 1 dose poids toutes les 6 heures Thiovalone suspension pour pulvrisation buccale 1 pulvrisation matin, midi et soir pendant 5 jours Aturgyl 0,05% 1 pulvrisation matin midi et soir pendant 6 jours dans chaque narine Orelox 100mg 2 comprims matin et soir pendant 8 jours prendre dans les 48h si pas damlioration Maxilase cp 1 comprim 3 fois par jour pendant 5 jours.

Dans le dossier patient, il est prcis que celui-ci est allergique aux pnicillines. Or, il y a un risque de raction croise de lordre de 7 10% avec les cphalosporines de premire et seconde gnration et 3% avec les cphalosporines de troisime et quatrime gnrations [76]. Le patient voulant lantibiotique, le pharmacien lui a conseill de ne pas le prendre pendant 48 heures et de voir lvolution, et que si le patient nallait pas mieux, le pharmacien allait tlphoner au mdecin pour changer dantibiotique. DP non utilis mais utilisation du dossier patient. Impact vital

De plus, le mdecin a prescrit du Doliprane en sirop, or le patient pse plus de 50kg. Changement par Doliprane 1 g 1 comprim 3 fois par jour toutes les 6 heures en cas de douleurs ou de fivre.
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DP non utilis Impact significatif

Le patient est revenu 3 jours aprs avec une prescription de macrolides faite par son mdecin gnraliste. IP n93 : Patient qui vient avec une ordonnance pour son traitement habituel. La dure du traitement nest pas prcise, or ce type dordonnance est prescrit en gnral pour 3 6 mois. Tlphone au mdecin pour savoir si cest volontaire et sil veut revoir le patient dans 1 mois, ou bien si cest un oubli de sa part. Avec laccord du mdecin, ajout sur lordonnance QSP 3 mois . dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 DP non utilis Impact clinique nul pour le patient

IP n94 : Patiente qui vient avec 2 ordonnances : prescription de Bi-missilor par le dentiste et de Birodogyl par le mdecin gnraliste. Redondance de prescription entre le dentiste et le mdecin gnraliste pour une infection dentaire. La patiente tant sous Birodogyl depuis 2 jours, le pharmacien a conseill la patiente de continuer son traitement par Birodogyl. DP non utilis Impact significatif : lintervention vite la prise redondante du mme antibiotique IP n95 : Ordonnance de sortie dhpital pour un patient g de 83 ans. En comparant les mdicaments avec ceux de son dossier pharmaceutique, on observe quelques modifications : Le Kardgic nest pas prescrit ; Humalog mix 25 est prescrite la place de Humalog mix 50 ; Coumadine 2mg, 2 comprims au coucher alors quhabituellement, le patient prenait 6mg/jour.

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Tlphone au service de lhpital pour savoir si on continue le Kardgic ou pas, si on peut continuer avec lHumalog 50, puisque le patient avait lhabitude de celleci, et si on continuer la Coumadine 4mg/jour ou 6mg/jour. Linterne confirme larrt du Kardgic. Par contre, le patient peut continuer avec lHumalog mix 50. En ce qui concerne la Coumadine, il faudra que le patient ladapte en fonction de lINR. DPP utilis Impact significatif

IP n96, 97, 98 : Patient qui sort de lhpital avec une nouvelle ordonnance. Ce patient a pour antcdents : tumeurs au cerveau, diabte insulinodpendant, dysthyrodie et insuffisance cardiaque. Lordonnance de sortie comporte : dumas-00735031, version 1 - 25 Sep 2012 Kardgic 75mg arrter le 16/04/2012 Tahor 80mg 1 comprim le soir Cardensiel 2,5mg 1 comprim le matin Solupred 40mg le matin Lvothyrox 100mcg 1 comprim le matin Keppra 500mg 1 comprim matin et soir Stagid 700mg 1 comprim le soir Eupantol 20mg 1 comprim le soir Lantus 200IU le soir Doliprane 1g 4 fois par jour si douleurs

Plusieurs problmes se posent : la dure du Solupred est-elle bien pour un mois ? Cela risque de dsquilibrer le diabte et de faire monter la tension du patient. Et le Stagid tait 2 comprims par jour avant lhospitalisation. Tlphone lhpital pour connaitre la dure du Solupred. Linterne confirme la prescription sur le mois du Solupred et le patient continue pour linstant le Stagid 1 comprim par jour. DPP utilis Impact trs significatif

Conseils donns au patient : Tlphoner au mdecin traitant pour linformer des modifications de traitement (ajout du Solupred, arrt du Kardgic) ;
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Revoir la posologie du Stagid avec le mdecin traitant ; Adapter la Lantus en fonction de la glycmie ; Surveiller la glycmie et la tension artrielle ; Accord du patient qui est revenue une semaine aprs. Son endocrinologue lui a rajout de linsuline rapide puisque la glycmie tait monte 3g/l. Le patient a ensuite vu son mdecin gnraliste qui lui a pris la tension, la valeur tait normale mais la femme du patient explique quil ne veut pas la contrler. Le patient prend de nouveau le Stagid 2 comprims par jour. DPP utilis Impact significatif

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