UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA CAMPUS CUERNAVACA MEDICINA Hematologa Leucemias Crnicas CATEDRATICO Dra.

Rita Rivas ALUMNA Torres Nuez, Andrea

11/Marzo/2013

Leucemias Cronica Linfoblastica Es la leucemia mas frecuente en Europa y Estados Unidos, con una incidencia de 2 a 6 casos por 100000 habitantes por ao. La incidencia incrementa con la edad, mas del 70% de los pacientes tiene al dianostigo 65 aos. La relacion hombres mujeres es de 2:!. Factores de Riesgo Predisposicion familiar Presencia de linfocitos monoclonal de celulas B, la cual se define como la presencia de linfocitos menor de 5 x 109/L sin evidencia de afeccion ganglionar, con un riesgo de progresion del 1-2% por ao. Diagnostico La presentacion clinica es variable, hasta un 70% son asintomaticos pueden cursar con los siguientes sintomas: fatiga, anemia hemolitica autoinmune, procesos infecciiosos, esplenomegalia, linfadenopatia, entre otros. Pacientes con mayor edad, que cursa con linfocitosis y/o adenomegalia o esplenoegalia. Posterior pedir pruebas de laboratorio BHC, QS, PFH, Determinaion de inmunoglobulinas sericas, Prueba de coombs, serologia para virus de hepatitis, VIH, CMV, mas una radiografia de torax y ultrasonido de abdomen. El diagnostico del LLC requiere de cuenta de linfocitos mayor a 5 x 109/L en sangre periferica, donde la clonalidad sea confirmada por citometria de flujo, por una duracion de al menos tres meses.

Caracteristicas morfologicas Linfocitos maduros, pequeos, citoplasma escaso, nucleo denso, sin nucleo visible y con agregados parciales de cromatina. En el inmunofenotipo de la LLC las clulas coexpresan antgenos de clulas T como CD5 y de clulas B como CD19, CD20 y CD23. Las alteraciones citogenticas se encuentran en el 80% de los pacientes, y pueden ser observadas por FISH; las ms frecuentes son del( 13q14.1), + 12, del(11q), del 6(q) y del(17p). La mutacin del gen de la cadena pesada de inmunoglobulinas (IgVH) es otro marcador utilizado, en el diagnstico y pronstico, ya que la existencia de mutaciones se relaciona con un mejor pronstico. Existen dos escalas de estadificacin mundialmente utilizadas: El sistema Rai y el sistema Binet. Cada una describe tres grupos con base en sus caractersticas clnicas y resultados de supervivencia.

El tratamiento se establece cuando hay datos de progresin o actividad de la enfermedad (6): la evidencia de progresin en mdula sea con desarrollo o empeoramiento de anemia y/o trombocitopenia no autoinmune; esplenomegalia masiva; crecimiento o progresin de adenopatas; aumento de linfocitosis de ms del 50% en 2 meses o el doble de linfocitos en menos de 6 meses; anemia y/o trombocitopenia autoinmune con pobre respuesta a esteroides u otra terapia estndar o la presencia de sntomas B. En pacientes con un buen estado funcional y funcin renal normal, la primera lnea de tratamiento es el esquema FRC: fludarabina 40 mg/m2 PO diaria por tres a cuatro das rituximab 375 mg/m2 IV en el da +1 ciclofosfamida 250 mg/m2 de IV por tres das

Pacientes mayores de 60 aos de edad y en mal estado funcional, la recomendacin es iniciar el tratamiento con clorambucil (la dosis recomendada es de 0.1 mg/kg/da por cuatro a siete das cada mes durante seis u ocho ciclos), o de manera alternativa dosis reducidas de FC (fludarabina, ciclofosfamida) o bendamustina.

Leucemia Mieloide Cronica La Leucemia Mieloide Crnica (LMC) fue descrita por primera vez en 1845 por Hughes Bennet, quien mencion que se trataba de una enfermedad infecciosa que causaba hipertrofia en hgado y bazo, hasta provocar la muerte. Leucemia Cronica caracterizada por la traslocalcion del cromosoma 9 y 22 (cromosoma Philadelphia), creando un gen de fusion (BCR-ABL) la cual codifica una proteina la cual tiene la funcion de tirosina cinasa no controlada. Actualmente se sabe que la LMC es una enfermedad mieloproliferativa clonal, que se origina en las clulas troncales hematopoyticas (CTH) y que est caracterizada por la presencia del cromosoma Philadelphia y su producto oncognico BCR-ABL. Epidemiologia La incidencia de la LMC en Estados Unidos es de 1 a 1.5 casos por cada 100,000 personas, siendo diagnosticados entre 3,500 y 5,000 nuevos casos por ao, lo que provoca que este padecimiento sea 14% de todos los casos diagnosticados con leucemia. La frecuencia de la LMC es baja en personas menores de 40 aos, tendiendo a incrementarse exponencialmente con la edad. La edad media al momento del diagnstico es de 60 aos. En mexico segn datos proporcionados por hematlogos del pas, se ha calculado que existen alrededor de 80,000 casos de leucemia, de los cuales 10% corresponde a LMC. La incidencia anual aproximada es de 1.5 casos por cada 100,000 habitantes, con una mediana de edad cercana a los 45 aos, al momento del diagnstico. Los sntomas tpicos de la enfermedad son astenia, anorexia, prdida de peso y esplenomegalia (que se presenta en alrededor de 50% de los pacientes). Sin embargo, cerca de 40% de los pacientes son asintomticos y su diagnstico se basa nicamente en una cuenta anormal de clulas sanguneas en la que se presenta hiperleucocitosis (cuenta de leucocitos mayor a 100 x 109/L). La mdula sea muestra expansin granuloctica, que algunas veces incluye la presencia de eosinfilos o basfilos, siendo estas ltimas caractersticas las que aportan la mayor evidencia para el diagnstico de la enfermedad. Clnicamente la LMC se divide en tres fases. La primera, denominada fase crnica, es un estado indolente en el que se diagnostica a 90% de los pacientes. En esta etapa, que puede durar entre tres ocho aos, las clulas sanguneas retienen su capacidad de diferenciarse de manera normal, hasta que el padecimiento progresa a la fase acelerada Fase Acelerada en la que se comienzan a detectar clulas inmaduras en la circulacin sangunea. Los criterios diagnsticos de la fase acelerada son variables y su duracin puede ser de unas cuantas semanas hasta aos. Finalmente, la enfermedad progresa a la crisis blstica, caracterizada por 30% o ms clulas inmaduras (blastos) en circulacin e incluso en infiltrados extramedulares, asociados con un incremento de la esplenomegalia. La crisis blstica es mieloide en dos de cada tres casos y durante esta fase la supervivencia de los pacientes se reduce a meses e incluso semanas.

Aspectos moleculares La LMC es un padecimiento hematolgico directamente asociado a la presencia de una anormalidad cromosmica, ya que ms de 95% de los pacientes presentan el cromosoma Ph.

El cromosoma Ph es un cromosoma 22 acortado, que resulta de la translocacin recproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22 [t(9;22)]. Tratamiento El uso de Imatinib en Mxico se ha recomendado como tratamiento de primera lnea con una dosis inicial de 400 mg/da para pacientes en fase crnica. En el caso de sujetos con resistencia a Imatinib se sugiere incrementar la dosis de forma escalonada y las dosis de 600 a 800 mg/da se recomiendan en terapias combinadas, as como en pacientes con fase blstica o enfermedad residual. El trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TPH) alognico de hermanos HLA (antgeno leucocitario humano), compatibles o donantes no emparentados (DnE), es en la actualidad la nica posibilidad de curacin. Los pacientes mayores de 50-55 aos no son candidatos al procedimiento debido a la morbilidad y mortalidad asociadas. El interfern alfa (IFN-alfa) es un miembro de la familia natural de protenas que se producen como respuesta a la divisin celular y a los estmulos vricos. El mecanismo de accin exacto en la LMC no est claro, pero se sabe que tiene efectos biolgicos como la inhibicin del crecimiento celular, la regulacin de la expresin de citocinas y la modulacin inmunitaria. Quimioterapia La hidroxiurea (inhibidor de la sntesis del cido) y el busulfn (agente alquilante) son dos agentes quimiotrpicos orales de eleccin en pacientes que no son candidatos a TPH e intolerantes a IFN-alfa. Ninguno de estos frmacos inhibe la progresin de la LMC, pero se consideran agentes paliantes de los sntomas producidos por la leucocitosis. Imatinib Imatinib es el primer inhibidor de la tiroquinasa disponible en la actualidad para uso clnico. Est indicado en pacientes con LMC en crisis bsica, en fase acelerada o fase crnica, despus del fracaso con el tratamiento de IFN-alfa. Su accin principal radica en bloquear selectivamente la proliferacin celular e inducir la apoptosis en las clulas que expresan cromosoma Ph+ y albergan la tiroquinasa bcr-Abl, anomala causante de la LMC. Desde el punto de vista clnico, una de las prioridades en el estudio de la LMC contina siendo, sin lugar a dudas, el desarrollo de estrategias teraputicas ms efectivas y que permitan una mejor calidad de vida en los pacientes. Si bien es cierto que actualmente los inhibidores de cinasas de tirosina representan la mejor opcin teraputica, existen pacientes que son refractarios a este tratamiento y an se desconocen los efectos adversos que estas drogas pudieran provocar cuando son usadas por largos periodos de tiempo. Incidencia Se presenta 1 a 2 casos por cada Bibliografa 1. Onco-guia; Leucemia Linfoblastica Crnica; Instituto Nacional de Cancerologa 2. Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras, Dr. Calixto Hernndez 3. Leucemia Crnica Aguda; Manuel Alfredo Ortega Sanchez; Medigraphic; Med. Interna Mex. 2007 4. Fundamentos de Hematologa; Guillermo Ruiz Argelles; Editorial Panamericana