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Rapport de mission sur lpidmie de cholra en Hati Professeur Renaud Piarroux

1. Droulement de la mission La mission sest droule du 7 au 27 novembre 2010. Elle avait pour objectifs danalyser le fonctionnement de lpidmie et de mettre sur pied un systme dinformation pidmiologique permettant de suivre lpidmie au jour le jour afin dadapter les activits de lutte. Durant le sjour, ont t organises de nombreuses rencontres et discussions avec des responsables techniques et des dcideurs politiques, en particulier avec le prsident de la Rpublique dHati, le ministre de la sant et toute son quipe (directeur gnral de la sant, directeur de cabinet, membres de la commission nationale charge de la lutte contre le cholra). Paralllement, lensemble des intervenants impliqus dans les secteurs de la sant (cadres du ministre de la sant, responsables de structures de soins, mdecins de lOMS, de MSF et dEpicentre) et de laccs leau potable (CAMEP, DINEPA, UNICEF) ont t rencontrs, souvent plusieurs reprises. Des visites de terrain ont t effectues lhpital universitaire et dans le quartier Cit-Soleil Port-au-Prince, dans les villes de Hinche, Mirebalais, Saint Marc, Gonave, Plaisance, Cap Hatien, Saint Michel de lAtalaye. Il sagissait de mieux comprendre les circonstances de la contamination des populations et valuer la prise en charge des patients. Les rsultats des investigations exposs ci-dessous ont t communiqus, aprs avis de lambassadeur de France et du premier conseiller de lambassade, aux autorits hatiennes (prsident de la Rpublique, ministre de la sant publique et de la population) ainsi quau reprsentant spcial du secrtaire gnral de lONU et aux principaux responsables de Nations Unies en Hati. La fin de la mission a t plus spcifiquement consacre la mise en place dun systme dinformation pidmiologique permettant de rapporter quotidiennement et de positionner sur une carte les cas et les dcs survenus dans chaque commune du pays. Enfin, trois confrences ont t tenues pour les tudiants des universits, pour lInstitut Franais et pour lAssociation Mdicale Hatienne.

2. Circonstances de survenue de lpidmie. Le premier cas confirm de cholra a prsent des symptmes du cholra partir du jeudi 14 octobre (voir rsultats bactriologiques en annexe). Il sagit dun homme de 20 ans habitant le village de Meille prs de Mirebalais, dans le dpartement du Centre. Lquipe mdicale cubaine de lhpital de Mirebalais, que nous avons rencontre lhpital nous a confirm la survenue dun nombre anormal de cas de diarrhe aqueuse (cas suspects de cholra) lors de la 41ime semaine pidmiologique (du 11 au 17 octobre) et plus particulirement partir du 16 octobre (voir tableau annex au rapport dinvestigation effectu par lquipe du dpartement sanitaire du Centre). Les mdecins qui ont reu les premiers cas confirment quil sagissait de patients en provenance de Meille. Aprs quelques jours, lpidmie sest tendue la localit de Mirebalais quelques kilomtres de l. A Mirebalais, lpidmie a dabord touch les habitants vivant en bordure de lArtibonite puis sest tendue progressivement aux autres quartiers. Cette extension a t dautant plus importante que la ville connat actuellement des travaux importants de son rseau dadduction deau et que nombre dhabitants sont amens se procurer de leau dans lArtibonite. Les communes avoisinantes (non situes en aval de Mirebalais) nont t touches que plusieurs jours, voire mme semaines plus tard (cf recueil de cas fourni par les mdecins cubains). Lalerte a t donne le 18 octobre par la coopration mdicale cubaine, jour o une mission dinvestigation effectu par lquipe du dpartement sanitaire du Centre sest rendue sur place (voir rapport complet en annexe). Les premiers cas reus et les premiers dcs survenus lhpital de Mirebalais provenaient du mme hameau de Meille. Tous avaient prsent un tableau de diarrhe aqueuse profuse et dshydratation svre. Nous nous sommes procur les rsultats danalyses bactriologiques effectus sur les premiers patients hospitaliss et envoys au laboratoire national Port-au-Prince. Sur six patients tombs malades entre le 14 et le 19 octobre 2010, cinq ont donn lieu une analyse positive pour Vibrio cholerae O1 El Tor Ogawa. Le prlvement positif le plus ancien correspondait un patient atteint le 14 octobre. Linvestigation mene par lquipe du dpartement sanitaire du Centre indique que les premiers patients se procuraient leau de boisson partir dun affluent du fleuve Artibonite qui coule juste en dessous dune base de la MINUSTAH. Nous nous sommes rendus cet endroit. L les habitants interrogs ont

rapports quil existait, au moment o lpidmie sest dclare, des tuyaux provenant de la base qui dversait un liquide nausabond. Ces tuyaux ntaient plus prsents lors de linvestigation, car, selon les habitants, ils ont t enlevs par les militaires peu aprs la dclaration de lpidmie de cholra. La prsence de tuyaux provenant dune fosse septique du camp de la MINUSTAH et dversant un liquide noirtre dans la rivire avait aussi t note par lquipe dpidmiologie du dpartement du Centre, ainsi que par des mdecins dpchs par la MINUSTAH, lors des premires investigations effectues partir du 19 octobre (cela ma t expliqu lors dune entrevue organise par les responsables de lONU). Les mdecins du la MINUSTAH mont indiqu que des prlvements effectus le 21 novembre au niveau des latrines et de ces tuyaux se sont avrs ngatifs pour la recherche de Vibrio cholerae, mais il est impossible de savoir si la fosse septique et/ou les tuyaux avaient t dsinfects avant la ralisation des prlvements (lpidmie avait commenc depuis une semaine et le rapport dinvestigation de lquipe du dpartement du Centre montre que lquipe pidmiologique tait dj en train denquter autour de la base et de sensibiliser la population. malheureusement pas pu connatre la mthodologie des Je nai analyses

environnementales effectues, ni en tudier les rsultats complets. Par ailleurs, selon les mdecins de la MINUSTAH, bien que le bataillon en question soit trs rcemment arriv de la ville de Katmandou (certains soldats sont arrivs le 8 octobre, dautres le 12), en proie alors une pidmie de cholra, aucun soldat du camp navait prsent le moindre pisode diarrhique et aucun prlvement environnemental navait donn de rsultat positif. Il faut prendre ces tmoignages avec prcaution car, le 21 octobre, il est difficile dimaginer que les officiers et les soignants du camp de la MINUSTAH naient pas eu connaissance de la suspicion de cholra (alors mme quune mission denqute circule dans le village en dessous depuis plusieurs jours) surtout si une pidmie tait en cours au sein du camp. Dans cette hypothse, rien ne peut exclure que des mesures aient t prises pour liminer les matires fcales suspectes et pour effacer les traces dune pidmie de cholra parmi les soldats. Cette premire quipe dinvestigation sest aussi rendue la prison de Mirebalais o des cas suspects de cholra venaient dtre notifis. Les prisonniers malades nont pas t hospitaliss Mirebalais mais lhpital de Lascahobas o quatre dentre eux sont dcds. Sagissant de prisonniers, ces patients navaient pas eu de

contacts directs avec les populations extrieures et le seul facteur de risque retrouv tait que leau de la prison tait puise partir du mme affluent de lArtibonite que celui impliqus dans la contamination des villageois de Meille, mais un peu en aval. Pour conclure sur ce point, nous souhaitons insister sur le fait que notre enqute de terrain, linterrogatoire de lquipe mdicale lhpital de Mirebalais, linvestigation mene quelques semaines plus tt par lquipe mdicale du dpartement du Centre et les rsultats danalyse obtenus auprs du laboratoire de Port-au-Prince confirment tous que lpidmie de cholra de Mirebalais a dbut durant la 41ime semaine 2010 (probablement le 14 octobre et certainement avant le 19 octobre) dans le village de Meille, situ au dessous dun camp de la MINUSTAH. La provenance des premiers cas et la contamination des prisonniers de la prison de Mirebalais ne laissent aucun doute sur le rle jou par laffluent de lArtibonite circulant au dessous du camp dans la contamination des premiers cas. Enfin, le rapport crit et linterrogatoire des habitants de Meille confirment que des tuyaux, aujourdhui retirs, avaient t installs pour vacuer les eaux uses du camp vers la rivire. Lors de lentretien que jai pu avoir avec les mdecins qui avaient t dpchs par la MINUSTAH, le 21 octobre, jai eu indirectement confirmation de la prsence de ces tuyaux, puisque ces mdecins ont indiqu quun prlvement environnemental (qui sest avr ngatif) avait t effectu au dbouch de ces tuyaux. Lors de lentretien avec le reprsentant du secrtaire gnral de lONU et avec ltat major de la MINUSTAH, nous avons recherch si une autre explication, mme improbable, pouvait tre avance pour expliquer la survenue soudaine de cette pidmie de cholra. Aucune autre hypothse na pu tre trouve pour expliquer le dmarrage dune pidmie de cholra dans ce village de Meille, un village pargn par le sisme du dbut de lanne et situ des dizaines de kilomtres de la cte et des camps de sinistrs.

3. Evolution de lpidmie La survenue dune pidmie de Meille/Mirebalais lors de la 41ime semaine, mme si elle avait assez rapidement acquis une certaine ampleur, ne suffit pas expliquer lvnement qui sest droul le 19 octobre dans les six communes baignes par lArtibonite et son delta, situ une centaine de kilomtres de Mirebalais. Cest

pourtant cet vnement, la contamination massive du fleuve Artibonite sur tout son delta, qui a donn son caractre explosif lpidmie, fait unique dans lhistoire rcente du cholra, et entran les ravages constats dans les jours suivants. Aprs avoir suivi le cours du fleuve Artibonite depuis la ville de Mirebalais jusqu son embouchure, nous nous sommes rendus la direction sanitaire du dpartement de lArtibonite, situe Gonave, et interrog la directrice dpartementale et les pidmiologistes du service. La direction dpartementale de lArtibonite a enregistr sa premire alerte le mardi 19 octobre. Ce jour l, trois lves dune cole de Bocozelle venaient de dcder alors quils taient en classe, dans un tableau de diarrhe aigu svre et de vomissements avec dshydratation. Le mme jour le coordonnateur de lUCS de Dessalines-Lestre a signal des cas de diarrhe et de vomissement hospitalis le jour mme lhpital Claire Heureuse de Dessalines ainsi que des dcs de personnes dans la communaut, l encore dans un tableau de diarrhe et vomissements. Le 20 octobre, les alertes pidmiques touchent simultanment lhpital Saint Nicolas de Saint Marc, le centre de sant de Drouin de Grande Saline, le centre de sant de Desdunes, lhpital Pierre Payen de Saint Marc, lhpital Dumarsais Estim de Verettes, le centre mdical Charles Colimon de Petite Rivire de lArtibonite, lhpital Albert Schweitzer dans la localit Deschapelles (commune de Verettes) et le centre de sant de Desarmes de Verette. Le mme jour un cas suspect est hospitalis Gonaves (centre de sant Eben-Ezer), ce patient provenait en fait de Villard, une localit de la commune de Dessalines. Ce jour l 514 patients ont t hospitaliss, tous habitant dans le bas Artibonite, proximit du lit du fleuve ou de son delta, bien en aval de Mirebalais. Quarante-etun dentre eux sont dcds lhpital, tandis que 31 dcs supplmentaire sont enregistrs en milieu communautaire. Les deux jours suivants, prs de 2000 cas supplmentaires sont hospitaliss et au moins 120 nouveaux dcs sont enregistrs dans les six communes du bas Artibonite et dans les communes avoisinantes qui ont accueilli les personnes qui ont fui devant cette pidmie de morts soudaines. Le vendredi 22 octobre a midi, on en est 4470 cas de cholra et 195 dcs enregistrs sur 21 communes diffrentes occupant un territoire dune cinquantaine de kilomtres de rayon autour du delta de lArtibonite. Lextension des cas de cholra entre le 16 et le 22 octobre a pu tre visualise sur des cartes et est prsente en Annexe.

La simultanit de la contamination dun si grand nombre de personne, ayant en commun de vivre ou de travailler dans le delta de lArtibonite, ne peut tre explique par une transmission interhumaine exclusive. En effet, mme dans un espace urbain, le cholra met des semaines pour diffuser dans tous les quartiers risque. Pour illustrer ce point nous tenons disposition les courbes pidmiologiques de dizaines dpidmies enregistres ces dernires annes aux Comores, en Guine, en Guine Bissau et en Rpublique Dmocratique du Congo. De plus, la violence des symptmes prsents par les premiers patients vus le 19 octobre ne peut tre explique que par une contamination massive, avec des inocula dpassant un million de Vibrio cholerae et probablement plus. Cette contamination massive et tendue sur tout le delta de lArtibonite ne peut avoir t provoque que par le dversement en une seule fois dans le fleuve dune quantit phnomnale de matires fcales issues dun grand nombre de malades. Dans les jours qui suivent, les quipes sanitaires constatent la fuite dune partie des habitants du bas Artibonite amenant avec eux la maladie dans dautres communes, en particulier Saint Michel de lAttalaye et Gonave. Des dcs sont alors enregistrs dans ces communes tandis quune transmission interhumaine sinstalle, lorigine de nouvelles pidmies qui ont diffus vers les dpartements limitrophes de lArtibonite (Ouest, Centre et les trois dpartements du Nord). Cette vague pidmique, provoque par la peur du cholra elle-mme due la violence du dbut de lpidmie, va gnrer trois facis pidmiologiques du cholra selon les caractristiques gographiques et sociologiques des zones concernes. Les communes rurales des zones montagneuses situes essentiellement au nord du delta de lArtibonite ont t frappes trs rapidement. Nombre dhabitants de ces communes travaillaient en effet dans les rizires et sur les chantiers routiers de lArtibonite et ont pris la fuite lorsquils ont t confronts la flambe pidmique meurtrire des 19, 20 et 21 octobre. Malheureusement, ces communes sont particulirement mal desservies en structures sanitaires et en accs leau potable. Il en a rsult la survenue successive de petites pidmies, touchant un village aprs lautre, peu spectaculaires quant aux effectifs de malades dnombrs, mais extrmement meurtrires. Nous nous sommes ainsi rendus dans la commune de Saint Michel de lAttalaye, que nous avions repre comme particulirement touche grce au systme dinformation sanitaire mis en place durant la mission. L, nous

avons constat le manque de moyens et lorganisation insuffisante des soins prodigus aux patients suspects de cholra. Le mdecin que nous avons interrog a reconnu quil ntait pas en mesure de mdicaliser lunit de traitement de cholra pendant la nuit et que des patients dcdaient la nuit faute de renouvellement de leur perfusion (un patient atteint de cholra ncessite en moyenne 8 litres de soluts de perfusion dans les 24 premires heures de sa rhydratation). Le camp ntait pas dot de robinets deau chlore lentre et la sortie et, du fait du manque de personnel, ctait aux accompagnants des patients dassurer lessentiel des gestes de nursing. De plus, faute de moyens de transport, les patients devaient le plus souvent arriver pied des villages touchs et beaucoup taient morts en chemin. Au total, moins dun mois aprs le dbut de lpidmie dans la commune, plus dun habitant sur 1000 tait dcd du cholra, le plus souvent avant davoir atteint lhpital de Saint Michel (70 % de dcs communautaires). Cette situation est reprsentative de toutes les communes rurales situes entre la cte nord du pays et la plaine de lArtibonite et semble stendre aux communes rurales du dpartement du Centre et du nord du dpartement de lOuest. Elle va stendre, mais plus progressivement, aux dpartements du sud du pays. Certains quartiers des grandes villes ctires du Nord et du Nord Ouest, ainsi que le quartier Cit Soleil situ en priphrie de Port-au-Prince ont connu, et pour certaines villes connaissent encore, des flambes pidmiques majeures. Il sagit de quartiers particulirement dfavoriss socialement, avec une densit de population trs importante. Ces quartiers sont, de plus, situ sur des plaines inondables, parfois construits sur danciennes dcharges, et prsentent des ressources en eau de boisson particulirement vulnrables. Lapprovisionnement est parfois ralis par des puits, mais le plus souvent, il sagit de rservoirs situs dans les maisons, remplis par des camions-citernes. Jusqu larrive de lpidmie, leau ntait pas chlore mais uniquement traite par osmose inverse, une technique produisant de leau strile, mais nempchant pas sa contamination ultrieure. Les investigations de terrain Cit Soleil et au Cap Hatien nous ont permis de rvler la grande vulnrabilit de ces rservoirs privs la contamination par des seaux souills. A cette contamination lie lingestion deau, sajoute celle due la mauvaise gestion des excrtas, en particulier dans le quartier Fougerolles Cap Hatien. Laccs aux soins est en revanche bien plus simple que dans les zones rurales et ce sont ces quartiers

particulirement vulnrables au cholra qui fournissent actuellement les plus gros effectifs de malades vus dans les centres de traitement du cholra. Les autres zones urbaines, en particulier la grande majorit des quartiers de Port-auPrince, nont pas connu et ne devraient pas connatre de flambe majeure. Il y a dj dassez nombreux cas recenss mais la situation est correctement contrle et les structures de soins arrivent faire face. Il faut noter que la plupart des camps de sinistrs tablis la suite du sisme de janvier 2010 se trouvent dans cette situation. Le cholra y a fait son apparition, mais sans provoquer les dgts anticips par de trs nombreux acteurs de lhumanitaire. En fait, les habitants de ces camps disposent dun accs leau et dun quipement sanitaire souvent meilleur que dans les bidonvilles avoisinants et sont lobjet dune surveillance pidmiologique particulire mise en place depuis le sisme avec lappui du Center of Diseases Control dAtlanta, USA. La probabilit dune flambe majeure dans ces camps ainsi que dans les quartiers de Port-au-Prince situs hors zones inondables est faible et le restera sauf si des troubles sociaux majeurs venaient entraver la prise en charge actuelle du cholra Port-au-Prince. Il ny aura donc pas de cataclysme supplmentaire si la rponse continue monter en puissance comme nous lavons constat depuis quelques jours et si la surveillance pidmiologique est utilise pour slectionner les zones dactions prioritaires.

Conclusion et recommandations En conclusion, la mission dinvestigation mene depuis trois semaines a rvl le caractre svre et inhabituel de cette pidmie, dont lorigine importe ne fait aucun doute. Elle a dmarr aux abords du camp de la MINUSTAH et a t propage de manire explosive du fait de la contamination massive de leau de lArtibonite et dun de ses affluents par des matires fcales de patients atteints de cholra. Aprs la premire vague meurtrire sur lArtibonite et dans les communes rurales avoisinantes, la situation semble se stabiliser et la mortalit a tendance dcrotre. Pour la conduite tenir dans les semaines et les mois qui viennent nous avons plusieurs recommandations : continuer appuyer les autorits hatiennes dans la gestion de lpidmie, en particulier en renforant techniquement leur service dpidmiologie,

optimiser la lutte en acclrant la boucle de dcision entre la collecte des informations sur le terrain et la mise en uvre de mesure de lutte de plus en plus cible,

susciter une enqute judiciaire sur les origines et le dveloppement de lpidmie car mme si lenqute pidmiologique ne laisse pas de doute sur ce quil sest pass, elle nest pas formate pour tablir les responsabilits des uns et des autres,

revoir au plus vite les procdures de contrle qui auraient pu viter cette catastrophe biologique, en particulier celles relatives la surveillance mdicale des troupes intervenant dans des missions de lONU et celles relatives aux installations sanitaires (latrines, vacuation des excrtas) des camps hbergeant ces troupes.