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Conside racione s e n e l tratamie nto odontoe stomatolgico de la muje r e mbaraz ada

Lpez J, Rosell X, Chimenos E, Mundet N, Blanco A, Jan E. Consideraciones en el tratamiento odontoestomatolgico de la mujer embarazada. Oper Dent Endod 1998; 2(3): 11 Autores: - Dr. Jos Lpez (*) - Dr. Xavier Rosell (*) - Dr. Eduardo Chimenos (**) - Lcda. Nuria Mundet (***) - Dr. Andrs Blanco (****) - Dr. Enric Jan (*) (*) Profesor asociado de Medicina Bucal. Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona. (**) Profesor titular de Medicina Bucal. Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona. (***) Estudiante de Posgrado de la Facultad de odontologa. Universidad de Barcelona. (****) Profesor asociado de Medicina Oral. Facultad de Medicina y Odontologa de Santiago de Compostela.

ndice Introduccin Cambios fisiolgicos en la mujer embarazada Cambios orales en la mujer embarazada. Etiopatogenia Enfermedades orales relacionadas con el embarazo Manejo odontoestomatolgico de la paciente embarazada Cambios orales en la mujer embarazada. Etiopatogenia Emergencias obsttricas en la consulta dental Influencia del tratamiento odontoestomatolgico en el feto Tratamiento odontoestomatolgico de la paciente durante la lactancia Bibliografa Tabla. Categora asignada a diversos frmacos utilizados habitualmente en odontoestomatolga

Correspondencia Jos Lpez Lpez C/ Cartagena, 187; 6 3 08013 Barcelona Tel. 93-245.13.80 Fax. 93-385.93.46 e-mail: joselopez@mx2.redestb.es

Resumen En el presente artculo se revisan algunos aspectos de la fisiologa del embarazo y su implicacin en la consulta odontoestomatolgica. Tambin se respasan aquellas actuaciones ms indicadas en cada momento e igualmente se revisan las posibles complicaciones de los medicamentos ms usuales. Palabras clave Embarazo / Clnica dental / Tratamiento dental Summary In this article we review some aspects of the pregnancy physiology and their implication in the odontoestomatologic treatment. We also review the most appropriate actions at each moment, as well as the possible complications due to the use of the most common medication. Keywords

Pregnancy / Dental clinic / Dental treatment

Introduccin El embarazo no se debe considerar una enfermedad y no debera ser tratada como tal, aunque existen algunas consideraciones especiales para el tratamiento dental de las gestantes(1). Debe reconocerse que las diferentes manipulaciones dentales presentan elementos potencialmente dainos, como puedan ser las radiaciones ionizantes, la administracin de frmacos, el dolor o el estrs. Por ello, el odontlogo debe reducir al mnimo la exposicin a estos elementos potencialmente dainos o evitarlos. Tambin deben efectuarse unas consideraciones adicionales en el perodo postparto, en caso de que la mujer escoja la lactancia natural para alimentar a su hijo(2). La nocin popular de que el embarazo provoca una prdida de dientes ("un diente en cada embarazo") y que el calcio es extrado en cantidades apreciables de la denticin materna para cubrir los requerimientos fetales no tiene ninguna prueba histolgica, qumica ni radiolgica en su apoyo. Por lo contrario, el calcio es fcilmente movilizado del hueso para cubrir estas demandas, de lo que puede resultar una desmineralizacin de los procesos alveolares. Durante la gestacin se producen una serie de cambios a nivel de la cavidad oral. La manifestacin oral ms frecuente es la enfermedad periodontal (35-100 %). Influye en su aparicin la mala higiene, as como modificaciones hormonales y vasculares que exageran la respuesta a los irritantes locales, como el aumento de los niveles de progesterona, hormona con un efecto directo sobre la microvascularizacin de la enca(3). Por otro lado, durante todo el embarazo hemos de utilizar con la mxima prudencia cualquier medicamento, sobretodo en el primer trimestre, que es cuando pueden aparecer los efectos teratgenos sobre el feto. Se aconseja realizar el tratamiento dental durante el segundo trimestre, cuando ya se ha completado la organognesis fetal, y los riesgos de malformacin disminuyen. Una notable excepcin de esta regla la constituye la tincin de las piezas dentarias producida por la administracin de tetraciclinas durante el embarazo(2). En el presente trabajo repasamos algunos aspectos del embarazo y su implicacin en lo que se refiere al tratamiento odontoestomatolgico.

Cambios fisiolgicos en la mujer embarazada Durante la gestacin se producen una serie de cambios fisiolgicos a nivel de diferentes sistemas. stos deben ser tenidos en cuenta por el odontlogo, ya que pueden modificar de alguna forma ciertos protocolos de actuacin en la clnica. Modificaciones circulatorias Gasto cardaco Podemos observar un aumento del gasto cardaco que alcanza su punto mximo a las 28-32 semanas. Durante el primer trimestre es debido al aumento de volumen de eyeccin y posteriormente a la taquicardia. Frecuencia cardaca Aumenta progresivamente hasta la semana 30, momento en que empieza a descender. Volumen sanguneo Va aumentando hasta el segundo trimestre, para mantenerse hasta el final del embarazo. Esto es debido al aumento de la red vascular en el tero gestante, a la creacin de la circulacin placentaria y, sobretodo, a factores hormonales. Tensin arterial Se observa una disminucin de la resistencia perifrica que provoca una disminucin de la tensin arterial. Despus de la 21-24 semana va aumentando hasta alcanzar, al final de la gestacin, valores normales. Presin venosa Se observa un aumento en piernas y pelvis, por compresin de la vena cava inferior, bsicamente al final del embarazo, y, si la gestante se coloca en decbito supino, puede provocar la aparicin de edemas maleolares y una tendencia a la aparicin de varices(4). Clnica Todos estos cambios dan lugar a una disminucin de la tolerancia al ejercicio, al sndrome de hipotensin supina (debido a la obstruccin de la vena cava inferior), a una taquicardia relativa y a la aparicin de soplos cardacos. Este soplo sistlico se observa en un 90 % de las mujeres embarazadas, y desaparece inmediatamente despus del parto. Se considera un soplo funcional o fisiolgico, y no se debe confundir con un soplo debido a un prolapso de la vlvula mitral, que requerir profilaxis antibitica previa al tratamiento dental(5). En una embarazada en circustancias normales las modificaciones circulatorias que se observan son poco importantes, pero las tendremos que tener en cuenta cuando la paciente presente problemas cardiolgicos previos al embarazo(4). Cambios hematolgicos El valor del hematocrito disminuye, y debido al aumento de volumen sanguneo, existe una gran necesidad de hierro. No resulta sorprendente que el 20 % de las mujeres embarazadas presenten algun grado de deficiencia frrica(2).

Hay que destacar el aumento de los niveles de fibringeno, plaquetas, plasmingeno, tromoplastina y de los facotres VIII, IX i X, con lo cual se observa una hipercoagulabilidad de la sangre(1). Fisiologa renal Se observa un aumento del volumen urinario y una disminucin de su densidad, con aumento del filtrado glomerular y del flujo plasmtico renal(4). Fisiologa respiratoria Debido al crecimiento uterino progresivo, a los cambios hormonales y al aumento del volumen sanguneo y del gasto cardaco, se observa, a nivel respiratorio, una edematizacin de mucosas con ronquera, edema larngeo o congestin de la mucosa nasal, ensanchamiento del trax y respiracin de tipo costal superior y aumento de la ventilacin pulmonar(4). Para aliviar estos cambios respiratorios evitaremos la posicin supina, desplazando la paciente a una posicin lateral(5). Fisiologa digestiva Ya sea debido al cambio hormonal como a la accin del crecimiento del tero se observa una modificacin del apetito, aparicin de nuseas y vmitos (principalmente durante el primer trimestre), estreimiento-diarrea, pirosis (al final del embarazo), dolores abdominales leves, sialorrea y disminucin de la lisozima salival(4). En el ltimo trimestre, pueden producirse problemas de vmitos, pirosis y regurguitaciones debido a la compresin ejercida sobre el estmago, por el desplazamiento de las vsceras abdominales(1). Modificaciones psicolgicas Los cambios que se producen a lo largo de la gestacin en la mujer dan lugar a una serie de alteraciones a nivel psicolgico. Entre estos cambios se observa la aparicin de estras del embarazo, varices, manchas marrones en la cara y un aumento de peso, acompaado de una "desfiguracin" del cuerpo de la mujer(5). Al final del embarazo se puede observar una tendencia a la ansiedad y a la labilidad afectiva, as como sensaciones de frustracin. Investigaciones sobre las causas de ansiedad en las embarazadas revelan que el miedo es un factor primario en la aparicin de esta. Dentro de los miedos ms frecuentes se observa el miedo al dolor, a la incapacidad y muerte, as como miedo por la salud del beb(5). El miedo al tratamiento dental puede intensificar ms el estrs de la paciente, situacin psicolgica que puede influir negativamente en el desarrollo del embarazo(4,5). Modificaciones neurolgicas Los cambios neurolgicos ms frecuentes durante el primer trimestre incluyen fatiga y hiperemesis (nuseas y vmitos). Existe tambin una tendencia al sncope y a la hipotensin postural. Durante el segundo trimestre se da una sensacin de bienestar con relativamente pocos sntomas. El ltimo trimestre sa caracteriza por un aumento de la fatiga, pudiendose observar una ligera depresin(2). Modificaciones anatmicas Para acomodar el crecimiento fetal, el tero debe aumentar de peso hasta 1000 gr. (partiendo de los 70 gr. que tena antes del embarazo). El volumen del tero de una mujer es aproximadamente de 10 ml. Al final del parto el tero incrementa una media de 5000 ml. Con este incremento de peso y volumen la posicin supina a partir de la segunda mitad del embarazo provoca la obstruccin parcial de la vena cava y de la arteria aorta. Esto da lugar a una insuficiencia circulatoria en un 10-15 % de las embarazadas, debido a una disminucin del retorno venoso. Esta disminucin puede ocasionar una baja perfusin utero-placental, provocando un peligro para el feto, aunque no existan sntomas en la madre. Este fenmeno, el sndrome supino hipotrmico, puede ser prevenido o tratado desplazando la paciente en una posicin decbito lateral a la izquierda o elevando la cadera derecha de 10 a 12 cm con una toalla(5).

Cambios orales en la mujer embarazada. Etiopatogenia. En la mujer se pueden observar diferentes lesiones orales, como por ejemplo un edema difuso o una estomatitis hemorrgica, condiciones ms evidentes cuando nos encontramos con una higiene oral deficiente(4). Los cambios que dan lugar a estas lesiones son: Cambios hormonales Se observa un aumento de los niveles plasmticos de estrgenos y progestgenos (estriol y progesterona). Adems, la placenta actua como rgano endocrino produciendo gonadotropina corinica, somatomamotropina o lactgeno placentario (HPL), estrgenos y progesterona, as como andrgenos y hormonas corticales. La relacin entre alteracin gingival y aumento hormonal resulta polmica, para algunos autores como Willerhausen (6), Samant (7) o Cohen (8), la relacin parece clara, pero otros como O Neil (9) la ponen en duda. La gonadotropina corinica es una hormona especfica de la placenta, que tiene la funcin de mantener activo el cuerpo amarillo ovrico y estimular la produccin de progesterona de la propia placenta. El lactgeno placentario es una hormona placentaria con actividad lactognica y con un importante papel en el metabolismo de los lpidos y glcidos. Se puede observar un aumento de los niveles de progesterona gracias a la placenta, y en menor proporcin, del cuerpo lteo ovrico. Este aumento produce dilatacin de los capilares gingivales, aumento de la permeabilidad y exudacin gingival. Los estrgenos ms abundantes en la mujer embarazada son el estriol, la estrona y el estradiol. Parece ser que modifican la queratinizacin del epitelio gingival, hiperplasian el estrato germinativo, alteran las elongaciones del tejido conectivo, provocan degeneracin nuclear en las clulas epiteliales y discreta inflamacin de la lmina propia; todo lo anterior, unido a los cambios vasculares, predisponen a una respuesta ms florida frente a los efectos irritantes de la placa (4,7,8,10). Dieta

Se observa una mayor apetencia por los alimentos dulces, que, junto con la alteracin de los hbitos de higiene oral, dan lugar a un aumento de la incidencia de caries(4). Microbiologa Se ha observado en estudios un aumento de la relacin de bacterias anaerobias/aerobias en el surco gingival. Las alteraciones metablicas del tejido que produce la progesterona podran favorecer la colonizacin del surco gingival por bacterias anaerobias. Este aspecto parece estar plenamente demostrado en el caso de la p. intermedius (11-13), en estudios in-vitro se ha comprobado que el estradiol y la progesterona pueden sustituir a la naftaquinona como factor de crecimiento esencial de este microorganismo (14). Por otro lado, en el segundo trimestre se observa una disminucin de la respuesta antignica frente a s. sanguis, actinomyces viscosus, p.intermedius, bacteroides, etc. As podemos cocluir que la coexistencia de una inhibicin de la funcin de las clulas inflamatorias y un aumento de los niveles de progesterona dan lugar a una disminucin de la reaccin inflamatoria contra la placa y, como resultado, una exacerbacin de la gingivitis(4). Respuesta inmunolgica En diferentes estudios se han observado alteraciones significativas de los linfocitos CD4 en el epitelio oral y sulcular durante la gestacin (15-18). Se piensa que la concentracin de progesterona en la circulacin materna es, probablemente, suficiente para que disminuya la respuesta inmune.Adems, se supone que esta hormona acta como inmunosupresor en la placenta y otros organos durante la gestacin(4). No entraremos a detallar los diferentes estudios al respecto pero parece ser que esta hormanoa bloquea el proceso inicial de activacin de los linfocitos mediante la inhibicin de la captacin de timidina (19).

Enfermedades orales relacionadas con el embarazo Alteraciones gingivo-periodontales En algunas gestantes se observa la presencia de clculo, de bolsas moderadas y de hemorragia al sondaje. Esta situacin empeora con el tiempo de gestacin, edad de la paciente y nmero de embarazos previos. El tratamiento y prevencin de esta patologa debe ser realizado para evitar as complicaciones posteriores que dificulten el tratamiento(4). Los cambios gingivales iniciales (edema, hiperemia y tendencia al sangrado) fueron ya descritos en la segunda mitad del siglo pasado por Coles. Esta alteracin gingival, denominada gingivitis del embarazo, aparece durante el segundo mes y alcanza su punto mximo en el octavo mes, momento en que va disminuyendo hasta el final del embarazo (5,20). Clsicamente se le acepta una prevalencia del 35 %, pero algunos autores hablan de hasta el 100% (21). Se observa una afectacin mayor en la zona anterior, sobretodo a nivel interproximal(4,22-24). Como ya hemos comentado en el apartado anterior, diferentes estudios sugieren que esta gingivitis es el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularizacin, o tambin debido a cambios hormonales que alteran el metabolismo tisular, acompaado de alteraciones locales como la mala higiene, modificaciones del pH salivar y disminucin de las IgA(4). Tambin hemos hablado de las modificaciones microbiolgicas, debido a este aumento hormonal, se ha observado un incremento de las proporciones subgingivales de Prevotella intermedia (o Bacteroides intermedius) durante el segundo trimestre, contribuyendo al aumento de la inflamacin. En otros estudios in vitro se demostr que durante el embarazo, gracias a la influencia hormonal, se produce una alteracin del equilibrio del sistema fibrinoltico, influyendo en la aparicin de la gingivitis del embarazo. El sistema fibrinoltico regula la proteolisis pericelular, jugando un papel importante en las reacciones inflamatorias. Esto puede facilitar el fracaso del tejido conectivo y propagar las lesiones inflamatorias. Kinnby y col. compararon los niveles de PAI-2, PAI-1 y t-PA, elementos del sistema fibrinoltico, junto con los niveles de progesterona, en mujeres embarazadas y meses despus del parto, a travs del anlisis del fluido gingival crevicular. Se observ una alteracin de estos parelela a la de los niveles de progesterona y a la aparicin de gingivitis del embarazo, demostrando in vivo lo que se haba afirmado in vitro(25). A medida que los cambios iniciales aumetan, la gingivitis gestacional se presenta con un incremento del volumen de la enca y tumefacin a nivel papilar, aumento de la gingivorragias, que en casos avanzados puede dar lugar a un dolor ligero acompaado de halitosis y sensacin de boca sucia(4). Raber-Durlacher y col. realizaron un estudio para valorar la severidad de una gingivitis provocada en pacientes embarazadas y en stas mismas seis meses despus del parto, as como los niveles de anaerobios gram-negativos en el tejido subgingival y las concentraciones plasmticas de estrgenos y progesterona. Los resultados de este estudio demostraron que la gingivitis del embarazo no puede ser atribuida slo al aumento de placa dental durante la gestacin, sino que se sugiere que el edema que se observa durante el embarazo es inducido por un aumento de los niveles de estradiol y progesterona en plasma, ya que estas hormonas aumentan la sntesis de glicosaminoglican in vitro, y esto puede afectar las capas profundas de tejido conectivo. Esto podra dar lugar a un aumento de la fluidez de esos tejidos, presentandose clnicamente en forma de hinchazn gingival (24). Datos parecidos son presentados por otros autores como Hugoson (26, 27). Alteraciones de la mucosa oral El granuloma de la embarazada (tumor del embarazo o pulis gravidatum) aparece en un 0-5 % de las mujeres embarazadas, bsicamente a nivel anterior de la zona vestibular superior(1,4). Aunque se ha relacionado clsicamente con los tejidos orales, tambin ha sido descrito en otras localizaciones, como la mucosa nasal. Es asintomtico, y suele aparecer en zonas afectadas por gingivitis inflamatoria y presencia de placa. La base de implantacin puede ser pediculada o ssil, siendo caracterstica su aparicin en las papilas interdentarias(1). El trmino granuloma se refiere al parecido histolgico que tiene con el granuloma pigeno o telangectsico. Aparece durante el segundo trimestre, y va creciendo pudiendo llegar a un tamao mximo de 2 cm. Tras el parto el granuloma disminuye espontniamente y hasta puede desaparecer. Clnicamente se presenta como una tumoracin blanda, pedunculada, de origen interdental. El color vara de rojo prpura a azul oscuro, segn la vascualridad de la lesin y el grado de stasis venosa(3). Con frecuencia sangran al tocarlos y tienden a redicivar(4). Igualmente puede presentar ulceraciones en la superficie recubiertas por un exudado

amarillento(1). Raramente se observa destruccin sea alrededor de los granulomas del embarazo(3). Parece ser que en su aparicin interviene el aumento de estrgenos y progesterona, as, sigue un curso paralelo al aumento o disminucin de estas(4). Durante el embarazo se tienen que adoptar medidas preventivas tendentes a mejorar la higiene oral sin eliminar los granulomas, puesto que presentan un alto grado de recidiva. Slo los casos que presentan una excesiva hemorragia, ulceracin o impedimento importante de las funciones orales deben ser abordados quirrgicamente, preferentemente durante el segundo trimestre(1). Las aftas orales se ha visto que en algunas mujeres desaparecen durante la gestacin, mentras que en otras presentan, en esta etapa, una clnica ms florida(4). Alteraciones dentarias La relacin entre el embarazo y la caries no es bien conocida, aunque todas las investigaciones permiten sospechar que el aumento de las lesiones careosas en las embarazadas se debe a un incremento de los factores cariognicos locales, entre los que se encuentran cambios de la composicin de la saliva y la flora oral, vmitos por reflujo, higiene defectuosa y cambio de los hbitos dietticos y horarios. Uno de los conceptos errneos ms extendidos es la posibilidad de descalcificacin de los dientes debido a las mayores exigencias de calcio que comporta el embarazo. El calcio de los dientes, sin embargo, est en forma cristalina estable y por tanto no disponible para las necesidades maternas(1). De todas formas, en estudios hechos a nuestro pas, se observa un aumento del ndice CAOD, que se ve incrementado en zonas con niveles socio-culturales ms desfavorecidos y en pacientes con embarazos previos(4). Otras alteraciones orales No se observan otras patologas asociadas directamente al embarazo, aunque diferentes estudios afirman un aumento de la patologia de la ATM, posiblemente debido a prdidas dentarias y presencia de maloclusiones o de obturaciones mal terminadas(4).

Manejo odontoestomatolgico de la paciente embarazada Nuestro tratamiento odontoestomatolgico debe ser tan seguro para el feto como para la madre, as, tendremos limitados determinados tratamientos. El segundo trimestre es el perodo ms seguro para proporcionar cuidados dentales habituales. Incluso as, es aconsejable limitar los tratamientos al mnimo, como actos operatorios simples. Lo ms importante es controlar la enfermedad activa y eliminar problemas potenciales que podran surgir al final del embarazo. Las operaciones de reconstruccin extensas y la ciruga oral y periodontal mayor deben posponerse hasta despus del parto(3). Evitaremos los tratamientos dentales prolongados, como prevencin en la aparicin del sndrome supino hipotrmico. Adems, hemos de tener en cuenta el aumento de la filtracin glomerular, que obliga a la paciente a orinar ms frecuentemente(5). Educacin de las pacientes Son pacientes en principio muy receptivas hacia cualquier medida que implique una mejora de su salud y la del propio hijo. As, es un buen momento para insistir en la importancia de la higiene oral, ensear una buena tcnica de cepillado y de instruir tambin en la necesidad de llevar a cabo un buen control de placa para disminuir el efecto que los cambios hormonales producen en la enca(4). La calidad de la dieta afecta la formacin de caries, la gingivitis del embarazo y las infecciones orales. La dieta es tambin importante para el desarrollo de la denticin durante la gestacin fetal porque influye en la composicin qumica en el momento de la erupcin, en las maloclusiones y en la susceptibilidad de caries del nio(3). Empleo de frmacos Los frmacos administrados a una mujer gestante pueden pasar la placenta y ser txicos para el feto o tener un efecto teratgeno. La mayora de los laboratorios de productos farmacuticos previenen contra el uso de muchos, e incluso de todos, sus productos durante el embarazo, por falta de investigacin bien controlada en los seres humanos(28). El primer trimestre es la etapa del embarazo ms susceptible para el embrin de padecer efectos teratgenos debidos a los medicamentos, ya que se produce la diferenciacin de los rganos. La malformacin depender del tiempo de exposicin. A partir de la octava semana los organos ya estn formados, y la susceptivilidad es inferior. El efecto teratgeno en este perodo puede dar lugar a una disminucin del tamao y nmero celular, que se puede manifestar con un retardo del crecimiento, una disminucin del tamao del rgano y alteraciones funcionales de los diferentes sistemas(5). Hemos de tener en cuenta, tambin, que el feto presenta una capacidad de metabolizacin de frmacos limitada, debido a la inmadurez heptica y de su sistema enzimtico(2). Por otro lado, en el embarazo se producen cambios a nivel de diferentes sistemas: cardiovascular, heptico, renal o gastrointestinal, que pueden alterar la respuesta teraputica esperada de los medicamentos prescritos y puede ser necesario una alteracin del plan de tratamiento: Alteracin de protenas sanguneas : el embarazo puede alterar las propiedades intrnsecas de la protena, disminuyendo su capacidad de adherirse a drogas. Alteraciones hepticas : los cambios hepticos son difciles de cuantificar debido a que la progesterona aumenta la activacin del sistema microsomal de oxidacin. As, se supone que en el embarazo est incrementada la proporcin de biotransformacin de la droga, y disminuye el efecto teraputico de sta. La motilidad gstrica disminuye, enlenteciendose la evacuacin gstrica. Este aumento del tiempo de evacuacin provoca un aumento de la absorcin de dorgas hidroflicas como la codena o la morfina. Todos estos cambios en cada rgano requieren en las embarazadas una alteracin de las dosis de los antibiticos y de los analgsicos. El aumento del volumen sanguneo, el aumento de la filtracin glomerular y de la actividad metablica heptica disminuye la concentracin en suero de los agentes antimicrobianos en un 10-50 % durante el embarazo. Por ejemplo, la ampicilina es eliminada en ms proporcin en las embarazadas, as, para conseguir el efecto teraputico, tenemos que aumentar la dosis. Otros medicamentos con niveles en suero disminuidos durante la gestacin son las cefalosporinas, la eritromicina base y las penicilinas. Si una dosis no produce la respuesta

teraputica esperada, ser necesario aumentarla(28,29). Clasificacin de la FDA de los efectos de los medicamentos sobre las embarazadas (30) Segn cita Bagn(1), la FDA (Food and Drug Administration) ha clasificado los frmacos con respecto al riesgo fetal que presentan en las siguientes categoras: Categora A: los estudios controlados realizados en la mujer gestante no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en posteriores trimestres). Pueden prescribirse en cualquier momento del embarazo, ya que la posibilidad de lesin fetal parece remota. Categora B: los estudios realizados en animales en reproduccin no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas. Se incluyen aqu tambin aquellos frmacos que han demostrado riesgo fetal en los animales, pero no en los estudios clnicos sobre embarazadas. Estos frmacos se consideran seguros utilizados durante cualquier trimestre del embarazo. Categora C: los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, aunque no hay estudios controlados en la mujer; tambin se incluyen los frmacos sobre los cuales no existen estudios en animales ni en mujeres. Estos medicamentos deben ser administrados slo si el posible beneficio justifica el riesgo potencial para el feto. Categora D: hay evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero en determinados casos el beneficio obtenido por la mujer gestante justifica su utilizacin. Los defectos congnitos son frecuentes cuando son utilizados durante culaquier perodo de la gestacin. Categora X: hay evidencia positiva de un riesgo definido de anormalidad fetal. El riesgo de utilizacin del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa cualquier posible beneficio. El medicamento est contraindicado en la mujer que est o puede quedar embarazada. Si bien detallaremos algunas consideraciones sobre los frmacos ms empleados en nuestra especialidad, en la tabla 1 se incluye la categora asignada a diversos frmacos utilizados habitualmente en odontoestomatologa: Anestsicos locales Se pueden usar siempre, salvo alergias especficas. En ciertos casos utilizaremos mepivacana sin VC para evitar problemas circulatorios placentarios(4). Analgsicos El paracetamol es uno de los analgsicos ms usados en el embarazo, con efecto analgsico, antipirtico y una baja actividad anti-inflamatoria. No existen estudios que demuestren reacciones adversas tanto para la madre como para el feto con la administracin de este medicamento, as ser el analgsico de eleccin en la consulta(28). No hemos de olvidar, no obstante que pasa la barrera placentaria, y que su uso prolongado puede ocasionar anemia materna y nefropatia fetal. Tambin se ha relacionado en algn raro caso con dislocacin congnita de cadera (30). La asociacin paracetamol-codena se encuentra en la categora C de la clasificacin de la FDA, ya que pasa la placenta y produce depresin respiratoria fetal, defectos cardacos, respiratorios y hernias inguinales. La meperidina es un analgsico narctico con accin parecida a la morfina. Antes de prescribirlo en una mujer embarazada consultaremos con su mdico. Evitaremos la aspirina, sobretodo en el segundo y tercer trimestre, para evitar ciertas malformaciones cardacas fetales(4). Tambin se ha asociado, a dosis altas, a la tetraloga de Fallot y a alteraciones de la funcin plaquetaria. Cuando se administra los ltimos dias del embarazo puede ocasionar problemas hemorrgicos durante el parto y el postparto. El ibuprofeno inhibe la sntesis de prostaglandinas, provocando variados y profundos efectos de la circulacin fetal y neonatal. Est contraindicado durante el embarazo(28). Si bien los estudios en animales no demuestran alteracin fetal, la ausencia de estudios controlados en embarazadas y la posibilidad de ocasionar, como todos los antinflamatorios no esteroideos, un cierre prematuro del conducto arterioso fetal, lo contraindica durante el embarazo (30). Antibiticos Las penicilinas y derivados (como amoxicilina) son los antibiticos de eleccin para el tratamiento de infecciones odontognicas ligeras-moderadas, y slo estan contraindicadas en casos de hipersensibilidad. No hemos de olvidar, no obstante, que no existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas, por lo que su utilizacin ser solo en caso de ser claramente necesaria (30). La eritromicina es el tratamiento alternativo a pacientes alrgicos a la penicilina. La eritromicina base se considera segura, siempre que este realmente indicada, durante el embarazo, pero la forma esterato est contraindicada. Las cefalosporinas orales son buenas para el tratamiento de infecciones leves-moderadas en odontologa. En mujeres embarazadas parece una alternativa segura. La asociacin de amoxicilina y cido clavulnico se encuentra en la categora B de la clasificacin de la FDA. Slo se debe utilizar cuando sea claramente necesario, y cuando alternativas ms seguras estn contraindicadas. La clindamicina se encuentra en la categora B de la clasificacin de la FDA, y la reservaremos para el tratamiento de infecciones severas despus de consultar con el gineclogo. Parece ser que no existen efectos txicos en mujeres embarazadas(28). Las tetraciclinas estn contraindicadas durante el embarazo debido a los efectos adversos que producen. Dentro de stos se observa tincin de los dientes, inhibicin del crecimiento del hueso y alteraciones hepticas en el feto. Su utilizacin solo podra estar justificada si otros medicamentos estn contraindicados o no resultan eficaces. No se recomienda el uso del metronidazol en mujeres embarazadas, ya que se le ha atribuido un efecto carcingeno. El efecto adverso ms grave del cloranfenicol es la depresin de la medula sea, pudiendo dar lugar a anemia aplsica irreversible o agranulocitosis. Se encuentra en la categora C y se contraindica en embarazadas. La vancomicina es una alterantiva a las penicilinas y cefalosporinas. Se encuentra en la categora C y es un antibitico usado en la teraputica profilctica contra la endocarditis bacteriana. Se desconoce el potencial txico de la vancomicina en mujeres gestantes, aunque se ha relacionado con alteraciones renales y ototoxicidad fetal(28).

Las manifestaciones sistmicas de una infeccin oral (taquicardia, temperatura elevada) son indicaciones correctas para la terapia parenteral. En general, el efecto sobre el feto de una infeccin no tratada en una embarazada es peor que no un tratamiento bien seleccionado(5). Sedantes e hipnticos No se recomienda el uso de barbitricos o benzodiacepinas (4). El xido nitroso est contraindicado durante el primer trimestre. Si se utiliza durante el resto del embarazo, debe subministrarse oxgeno en proporciones superiores al 50 % para asegurar una adecuada oxigenacin durante todo el tratamiento y evitar la hipoxia maternofetal(1,2). La relacin entre la exposicin a gases anestsicos como el xido nitroso y el aborto espontneo es poco clara. Rowland y col. analizaron a 1465 asistentes dentales que trabajaban en clnicas donde se utilizaba el xido nitroso. Un 7 % de los embarazos acabaron en aborto. Se vio que el riesgo aumentaba, multiplicandose por dos, cuando estas mujeres trabajaban con este gas tres horas o ms a la semana, y la clnica no presentaba sistemas de proteccin contra el xido nitroso. Determinar las causas de aborto espontneo es difcil, ya que en l intervienen mltiples factores ambientales, como por ejemplo una edad superior a 30 aos, mujeres fumadoras o mujeres que preparan ms de 50 amalgamas en la semana(30). Se desconoce el mecanismo de accin del xido nitroso sobre el organismo, aunque existen mltiples hipotesis que explican el aumento de abortos espontneos. El xido nitroso interfiere en la sntesis de un enzima dependiente de la vit B12 e importante en la sntesis de DNA. Tambin se ha demostrado, en embriones de rata tratados con xido nitroso al 50 % durante 24 horas, una sntesis daada de DNA. Sin embargo, la hiptesis ms aceptada es que el xido nitroso interfiere en el metabolismo del folate. Los pacientes que reciben xido nitroso tienen incrementados los niveles en plasma y orina de folate y homocistena, debido a la interrupcin del metabolismo intracelular de estos(5). Corticosteroides Estn prohibidos en el primer trimestre del embarazo por la posiblidad de que produzcan efectos teratgenos a dosis elevadas y tiempo prolongado. Se relacionan con la aparicin de fisura palatina. Su uso durante el segundo y tercer trimestre parece ser que no comporta graves riesgos, aunque se aconseja adminsitrarlos slo en casos de absoluta necesidad(1). En resumen, respecto a la medicacin, se recomienda: -Intentar no prescribir nada durante el primer trimestre. -Si se tiene que recetar frmacos, usaremos aquellos que se tenga la certeza fiable de inocuidad (por ejemplo antibiticos como la penicilina). -Administrar slo medicamentos necesarios y con pautas que permitan la menor dosis eficaz durante el tiempo ms corto posible. -Consultar con el gineclogo que sigue el embarazo(4). Administracin de flor Con frecuencia se ha cuestionado los beneficios de la administracin de flor prenatal para la prevencin de caries en dientes temporales. No existen dudas de que el flor pasa la placenta y de que el feto es capaz de absorverlo, pero la eficacia verdadera de que estos suplementos a travs de la madre, ya sea mediante el agua fluorada o mediante tabletas, pueda influir en la no aparicin de caries es controvertido. Los diferentes estudios no se ponen de acuerdo sobre si existe una evidencia clara que apoye su utilizacin. Aunque durante la vida fetal se forma una parte mnima de esmalte, es posible que el flor prenatal penetre en los huesos del feto y sea capaz, en concentraciones suficientes, de tener algn efecto en el desarrollo del esmalte(24). En un estudio efectuado en EUA se administr a 492 mujeres una dosis de 2,2 mg. de fluoruro de calcio diaria, en combinacin con agua fluorada, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Se observ que los hijos quedaron libres de caries por un perodo de 10 aos. Adems de la eliminacin de la caries, tambn se redujo el porcentaje de prematuridad, y se apreci un ligero incremento del peso y la talla al nacer. No se observ ninguna evidencia de alteraciones mdicas o dentales (incluyendo fluorosis) en ninguno de los nios(2). Leverett y col. analizaron en un estudio el efecto del flor prenatal sobre la incidencia de caries en dientes temporales, as como en la aparicin de fluorosis. Se administr 1 mg. de flor diario a un grupo de mujeres embarazadas durante los ltimos 6 meses de gestacin mediante tabletas, mientras que el grupo control recibi un placebo. Los dos grupos fueron aconsejados de recibir suplementos de flor en la dieta postnatal. Se analiz la incidencia de caries a los 3 y 5 aos, as como la existencia o no de fluorosis a los 5 aos. Los niveles de caries eran muy bajos en los dos grupos (91 % de nios libres en el primer grupo y 92 % en el grupo control). Se observ fluorosis leve en un porcentaje muy bajo de sujetos. Estos resultados no confirman la hiptesis de que el flor prenatal tiene un fuerte efecto preventivo de las caries. Tampoco se demuestra una fuerte relacin entre la aparicin de fluorosis y la adminsitracin de flor prenatal. Hemos de tener en cuenta de que, por motivos ticos, se anim a los dos grupos para que tomasen flor postnatal. Esto pudo contribuir a la disminucin de los niveles de caries en los dos grupos(32). La eficacia de una dieta postnatal con suplementos de flor en la prevencin de la caries en dientes permanentes ha estado demostrada. En comunidades con deficiencias de flor estos suplementos adquieren una gran importancia(33). Radiografas dentales En principio las radiografas dentales estan contraindicadas, especialmente durante el primer trimestre, cuando el feto en desarollo es particularmente susceptible a los efectos de la radiacin(3). Sin embargo, en caso que se requiera tratamiento odontoestomatolgico, ser imprescindible su uso para realizar un buen diagnstico. Una de las principales ayudas en el caso de la mujer embarazada es el delantal de proteccin, ya que se ha demostrado que su uso disminuye casi a la nulidad la radiacin gonadal(2). Brent ha indicado que la dosis umbral en la induccin de lesiones genticas es de 10 rads., cuando la radiacin ambiental diaria es de 0.0004 rads. y la de una ortopantomografa es de 0.00001 rads.(2). Uso del amalgama en la consulta dental Los expertos no se ponen de acuerdo respecto al efecto del mercurio de uso dental sobre el feto. Se detect el caso de una dentista embarazada cuyos lmites de mercurio

sobepasaban el umbral permitido. La paciente tubo un nio con severas alteraciones cerebrales atribuibles al efecto del mercurio. Warfvinge presenta el caso de una dentista expuesta a vapor de mercurio durante un ao sin efectos txicos detectables. Al quedar embarazada, se observ que a las 20 semanas el feto presentaba una ligera hidronefrosis bilateral, que se resolvi a las 32 semanas. El nio naci sano. La dentista dej de trabajar durante el embarazo, y los niveles de mercurio disminuyeron, aunque la concentracin de ste en organos crticos era an alta debido a la facilidad de acumularse, por ejemplo, a nivel de cerebro y rin. El vapor de mercurio pasa la placenta y entra en el feto, acumulandose al tejido fetal despus de oxidarse. Finalmente hemos de tener en cuenta que el mercurio puede localizarse en la leche materna(34). Momento para llevar a cabo el tratamiento odontoestomatolgico Santana y col. en un trabajo al respecto reciminedan (35): Primer trimestre Tratamientos dentales de emergencia Enseanza de higiene oral, control de placa Tratamiento periodontal conservador No utilitzar el xido nitroso Segundo trimestre Tratamientos de emergencia y electivos Radiografas con proteccin Enseanza de higiene oral, control de placa Tratamiento periodontal conservador Momento ideal para el tratamiento dental Tercer trimestre Tratamientos de emergencia Evitar la posicin supina durante tiempo prolongado. Visitas cortas. Se aconseja una posicin semi-incorporada y con cambios de posicin frecuentes. Radiografas con proteccin Enseanza de higiene oral, control de placa Tratamiento periodontal conservador Evitaremos al mximo cualquier tratamiento en las ltimas semanas debido a la posibilidad de que presente un parto prematuro en el gabinete dental. Durante todo el embarazo Programas de control de placa Evitar la anestesia general y sedacin intravenosa. Usar anestesia local Evitar al mximo la administracin de frmacos no necesarios Si bien no esta justificado pora todos los autores (11), la ingestin oral de 1mg/da de fluor a partir del cuarto mes de gestacin que es cuando empieza la calcificacin de los dientes temporales, podra estar justificada en funcin de ciertos estudios (4).

Emergencias obsttricas en la consulta dental. Si bien durante todo el embarazo se pueden presentar urgencias mdicas, son las derivadas del segundo y tercer trimestre las que ms implicacin tienen a la hora de planificar nuestros tratamientos. Sndrome de hipotensin supina O sndrome compresivo de la cava. Aparece en una postura prxima a la posicin supina. El tero, aumentado de tamao, comprime la vena cava inferior de paredes blandas a nivel abdominal. Esto origina una reduccin en el retorno venoso al corazn derecho disminuyendo el gasto cardaco y la tensin arterial, y provoca los sntomas clsicos del desmayo: sudoracin, nuseas, vmitos, palidez, y, a menudo, bradicardia. El tratamiento consiste exclusivamente en colocar la paciente sobre su lado izquierdo, para eliminar la presin sobre la cmara inferior y permitir a la sangre retornar desde las extremidades inferiores y el rea plvica(3). Sncope Es la complicacin mas frecuente en mujeres embarzadas durante todo el perodo. Sus causas son hipotensin, hipoglucemia, anemia, deshidratacin y desrdenes neurognicos. Desplazaremos la paciente a la izquierda con la cabeza a nivel del corazn y las piernas elevadas. Administraremos oxgeno, as como lquidos con azcar. Mediremos los signos vitales. Si la paciente no responde a este tratamiento, ser necesaria una intervencin mdica de urgencia. Crisis hipoglucmicas Se caracterizan por templor, irritablilidad, sudoracin fra, prdida progresiva de la conciencia e incluso coma. Las trataremos administrando glucosa hipertnica. Arresto cardiopulmonar Se produce por un aumento de la actividad parasimptica debido a la obstruccin de la vena cava inferior y la consiguiente cada del gasto cardaco. Se caracteriza por episodios de repeticin de sncopes, aprehensin e hipotensin con bradicardia(4). Para realizar la reanimacin cardiopulmonar desplazaremos manualmente el tero y colocaremos una toalla en la cadera para elevar el lado derecho. Vmito y aspiracin del contenido gstrico

Se puede producir debido al aumento de la presin intragstrica. El peligro viene cuando se asocia al desmayo. Se tratar aspirando el contenido en decbito lateral izquierdo. En casos graves ser necesario una sonda nasogstrica. La mejor posicin en la consulta es la reclinada, ms que la supina o la de Trendelenburg, para que la paciente controle sus reflujos gstricos. Otras Pacientes con ruptura de las membranas del corion y amnion, sangrado vaginal activo o contracciones dolorosas, deberan ser desplazadas, recibirn oxgeno y sern transportadas a un servicio obstetrico de urgencias. Las contracciones no dolorosas no indican emergencia y colocaremos a la pacientnte inclinada al lado izquierdo(5).

Influencia del tratamiento odontoestomatolgico en el feto. El momento crtico para el feto es el primer trimestre, ya que es cuando se lleva a cabo la organognesis fetal y puede daarse por mltiples factores externos (radiaciones, frmacos, situacin estresante para la madre). Adems, durante las primeras semanas, es frecuente que la madre desconozca su estado, pudiendose ocasionar graves complicaciones. Las malformaciones fetales pueden tener origen desconocido o pueden ser debidas a factores hereditarios, al tabaco, al alcohol y otras drogas o medicamentos. Como odontlogos debemos controlar la infeccin y no emplear ninguno de les elementos de nuestra consulta potencialmente teratgenos. En el segundo y tercer trimestre disminuye el riesgo de teratogenicidad, aunque ciertos medicamentos para el tratamiento de infecciones, como por ejemplo el uso de tetraciclinas, pueden jugar un papel muy importante en este momento(4). El aborto espontneo es la terminacin natural de la gestacin antes de la 20ava semana. Se produce en el 10-20 % de todos los embarazos. Dentro de los factores que podran provocarlo se encuentran las radiaciones ionizantes, ciertos frmacos y productos qumicos, as como el estrs. Adems, es conocido que las enfermedades febriles y la sepsis pueden precipitar el aborto. Por ello, es aconsejable un rpido tratamiento de la infeccin(2).

Tratamiento odontoestomatolgico de la paciente durante la lactancia. El principal problema es la secrecin de frmacos que tome la madre a travs de la leche. As, el lactante puede tomar indirectamente medicamentos nocivos para l, as como otros medicamentos pueden interferir en la actividad secretora normal de la glndula mamaria, interrumpiendo la lactancia o modificando la composicin de la leche materna(4). Todos los frmacos de bajo peso molecular pueden pasar a la leche, si bien se sabe que la proporcin de stos no excede el 2-3 % de la dosis en sangre materna. Por eso se piensa que es altamente improbable que se ocasionen efectos adversos con la administracin de la mayora de los frmacos. Sin embargo tomaremos una serie de precauciones, similares a las que se observan para las mujeres gestantes(1). A nivel de analgsicos evitaremos la aspirina o derivados a altas dosis. Se recomienda el uso del paracetamol. Respecto a los antibiticos, se pueden prescribir las penicilinas y derivados, y en casos de alergias, cefalosporinas o eritromicina. Quedan totalmente proscritos medicamentos como tetraciclinas, ketoconazol (antimictico), litio, frmacos anticancerosos, agentes radiactivos, fenindiona, cloramfenicol e isionacida(3). Utilizaremos benzodiacepinas a bajas dosis, siempre consultando con el mdico de la paciente. Evitar los colutorios con etanol, sobretodo los que se ingieran, ya que el alcohol se secreta por la leche(4).

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Tabla. Categora asignada a diversos frmacos utilizados habitualmente en odontoestomatolga. Tabla 1. Categora asignada a diversos frmacos utilizados habitualmente en odontoestomatolga. Tomado de Sanchs JM (1). Pag. 667. Frmaco Antibiticos Categoria

Penicilina G Penicilina V Penicilina G benzatina Penicilina G procaina Amoxicilina Ampicilina Cefalosporinas de primera generacin Cefalosporinas de segunda y tercera generacin Eritromicina/espiramicina Tetraciclina Clortetraciclina Doxiciclina Minociclina Clindamicina Lincomicina Tobramicina Gentamicina Amikacina Cloranfenicol Metronidazol Cloxaciclina Dicloxaciclina cido nalidxico Bleomicina Etambutol Isoniacida Neomicina Polimixina B Antifngicos Nistatina Griseofulvina Miconazol Anfotericina B Ketoconazo Ansiolticos Diacepan Clordiacepxido Oxacepam Loracepam Clonacepam Flunitracepam

B B B B B B B C B D D D D B B D C C C B B B B D B C C B

B C C B C

D D D D C D

Barbitricos Amobarbital Fenobarbital Fentobarbital Secobarbital Analgsicos y antinflmatorios no esteroideos cido acetilsaliclico Paracetamol Indometacina Naproxeno Ibuprofeno Frmacos esteroideos Prednisona Prednisolona Betametasona Cortisona Estradiol Etilenestradiol Anestsicos locales Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Vasoconstrictores Adrenalina C B C C B B C D X X C/D B B/D B/D B/D D/B D D D