NOMBRE DE LA GUIA FISIOTERAPIA DEL TORAX

ELABORADA POR: LIC. TR MARTHA YOLANDA VELASQUEZ MORENO ESPECIALISTA DOCENCIA UNIVERSITARIA E INVESTIGACION DIRECTORA ACADEMICA MIE OBJETIVOS

1. Identificar las indicaciones precisas de la fisioterapia del trax y cules son las tcnicas que se utilizan. 2. Determinar cules son los objetivos para la realizacin de la fisioterapia del trax. 3. Identificar cules son las posiciones de drenaje utilizadas en la realizacin de las diferentes maniobras. 4. Conocer las diferentes tcnicas de fisioterapia del trax, su utilidad y aplicabilidad segn la fisiopatologa del paciente 5. Establecer cules son las prevenciones y contraindicaciones de las tcnicas de Fisioterapia del trax. 6. Establecer guas de intervencin segn la tcnica a utilizar. METODOLOGIA A UTILIZAR Tutora Virtual

INTRODUCCION

La fisioterapia respiratoria es un campo especializado de la Fisioterapia que desarrolla tcnicas para la prevencin y tratamiento de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. Es un rea en continuo cambio, generado por los avances cientficos que las investigaciones aportan tanto desde la fisioterapia y la medicina, como desde la bioingeniera. En los ltimos aos este campo se ha desarrollado de forma exponencial debido a la alta demanda de profesionales especializados en este tipo de tratamientos, coadyuvantes a los farmacolgicos, para toda clase de patologas respiratorias. Es un hecho sabido desde la antigedad que el aire entra y sale de los pulmones, as como su necesidad indispensable para la vida, pero gracias a la revolucin cientfica hoy

conocemos los conceptos y leyes biolgicas que permitan el estudio cuantitativo y cualitativo de los procesos fisiolgicos respiratorios. La experimentacin, y no la experiencia, impulsa el desarrollo cientfico y tcnico de tal forma que las nuevas exigencias cientficas y sociales imponen la especializacin integrada en un equipo multidisciplinar, donde las competencias deben estar armonizadas tanto en consulta como en el laboratorio. As es como ahora definimos lo que en sus inicios fue llamada gimnasia respiratoria, que es casi tan antigua como la historia conocida. La mayor parte de los autores remontan sus orgenes al ao 2.700 A.C. en China. Desde entonces se ha transmitido como un rito, pasando, a travs de los aos, a transformarse en una ceremonia. Slo ahora, y muy despacio, comienza a ser una actividad razonada y constructiva. La Terapia Respiratoria tiene como cimiento la cultura egipcia la cual determin que la respiracin como el principio fundamental de la vida y la sabidura hind que considera que la vida depende por completo del acto de respirar y respirar es vivir. Para algunas culturas, la respiracin se constituye en sinnimo de curacin, control sobre el cuerpo y trascendencia. Los egipcios fueron los primeros en preconizar las inhalaciones contra la tos con drogas no identificadas pero que lograban la expulsin del catarro. La medicina asitica fue ms rica en contenido emprico que la egipcia, debido al desarrollo de procedimientos como la resucitacin y la implementacin de los ejercicios fsicos utilizados para preservar y conservar la salud, que comprendan movimientos respiratorios para vivir mejor. En los albores del siglo pasado, la presencia de la infeccin con repercusiones en el aparato respiratorio y las escasas medidas teraputicas, crean la necesidad de recurrir a coadyudantes en el tratamiento. Es as como en 1901 se comienza a utilizar el drenaje postural. Las complicaciones derivadas de la ciruga y el trauma torcico y abdominal, hicieron necesario el desarrollo de alternativas teraputicas para restablecer la funcin pulmonar. En 1915, debido a la alta incidencia de trauma torcico desarrollado durante la Primera Guerra Mundial, se prescribe el uso de ejercicios respiratorios y fsicos para ser aplicados en pacientes con alteraciones pulmonares, diafragmticas y pleurales. As mismo, se dan las primeras pautas para el manejo de va area artificial de uso prolongado, las cuales posteriormente se fueron perfeccionando gracias a los avances en medicina y a los estudios desarrollados. Durante las primeras cinco dcadas del siglo pasado, se produce el surgimiento de tcnicas coadyuvantes del tratamiento de tipo respiratorio, no solamente descritas, sino ya implementadas en pacientes que padecen secuelas post-quirrgicas, traumticas o infecciosas. La dcada de los aos cincuenta marca una pauta relevante en las ventajas sintomticas y fisiolgicas del drenaje postural y de los ejercicios respiratorios. En 1953 se realiz la combinacin de drenaje postural, percusin vibratoria e inhalaciones, obteniendo mayor calidad en los tratamientos. Durante 1952, la aparicin de una epidemia de Poliomielitis en Dinamarca, llev a la utilizacin de tcnicas de intubacin endotraqueal y ventilacin manual para mantener la respiracin de los pacientes. El origen de la fisioterapia respiratoria moderna lo encontramos en Blgica, Francia, y Estados Unidos, donde su consolidacin disciplinar con una base cientfica data de finales

del siglo XX y principios del siglo XXI. El conocimiento de la semiologa del aparato respiratorio es primordial para una valoracin especfica del paciente, sus alteraciones y su estado clnico de manera integral. Es por esto que se los temas incluidos en esta temtica, abarcan desde la valoracin semiolgica del sistema Respiratorio, as como las diferentes tcnicas de fisioterapia pulmonar, su definicin, indicaciones y contraindicaciones; de igual manera su aplicabilidad clnica. Varios acontecimientos importantes han marcado la evolucin de la fisioterapia respiratoria en estos ltimos aos. El primero fue sin lugar a dudas la I Conferencia del Consenso sobre la Toilette Bronchique (limpieza bronquial) (Lyon-Fr, Diciembre. 1994), en el transcurso de la cual las tcnicas convencionales fueron ampliamente relativizadas y las tcnicas espiratorias lentas, reconocidas. ms de 700 especialistas en Fisioterapia Respiratoria, establecieron un modelo de Fisioterapia Respiratoria, instaurada en la mayora de los pases europeos, activa con tcnicas de desobstruccin bronquial basadas en las variaciones de flujo areo, frente al modelo tradicional de Fisioterapia Respiratoria desarrollado por la escuela anglosajona del hospital de Brompton de Londres, basado en la utilizacin del drenaje postural, clapping y la espiracin forzada. El segundo acontecimiento fue la Conferencia del Consenso sobre la Prise en Charge de la Bronchiolite du Nourrisson (toma en consideracin de la bronquiolitis del lactante) (Paris septiembre 2000, Arch Fr Pediatr 2001; 8 suplem., 1: 1-196) donde fue reconocido el rol primordial de la fisioterapia respiratoria. La fisioterapia respiratoria del lactante recibi por lo tanto su merecido reconocimiento. Durante la Conferencia se apuntaba en sus conclusiones la necesidad de una formacin especialiada y permanente de los fisioterapeutas. La fisioterapia respiratoria del nio pequeo no es una acto anodino, y por lo tanto debera estar reservada a los fisioterapeutas debidamente formados en las tcnicas de cuidados y a los mtodos de evaluacin clnica, principalmente en la auscultacin pulmonar. El tercero fueron las Jornadas Internacionales de Fisioterapia Respiratoria Instrumental (Lyon-Fr, nov 2000. JIKRI).Donde se clasificaron las ayudas instrumentales ms actuales. Las primeras publicaciones en fisioterapia respiratoria procedan de investigadores anglosajones cuyo objeto de estudios se centraba en los enfermos crnicos (EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y principalmente los pacientes afectados por la de mucoviscidosis o fibrosis qustica. Sin embargo, dichos pacientes no constituyen ms que la minora dentro de las enfermedades obstructivas, patologas muy graves claro est, para las cuales la fisioterapia es un elemento esencial de supervivencia. Por otro lado, estas publicaciones, casi todas, son el resultado de estudios realizados en centros especializados concertados a los centros hospitalarios donde estn censados estos nios. Limitar las indicaciones a estas nicas patologas no me parece justificado. El objetivo principal de la fisioterapia respiratoria es la prevencin, la curacin y, en su caso, la estabilizacin de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. La fisioterapia respiratoria, a travs de diferentes tcnicas que se basan principalmente en la higiene bronquial y la reeducacin ventilatoria, ayudan a mejorar la aclaracin mucociliar a travs de la permeabilizacin de la va area, previniendo y tratando la hiperinsuflaccin

pulmonar y optimizando la funcin respiratoria para aumentar as los parmetros ventilatorios y los intercambios gaseosos. Es decir, el objetivo es eliminar las mucosidades que existen en el rbol bronquial para conseguir que los nios inhalen una gran cantidad de aire y logren una mayor musculatura respiratoria. De esta manera se evitan infecciones y complicaciones broncopulmonares, se mejoran los niveles de oxigeno en sangre, se consigue un aumento de la fuerza y la resistencia de la musculatura respiratoria y, en definitiva, se consigue una mejor calidad de vida y un bienestar tanto psicolgico como fsico. I. TCNICAS DE FISIOTERAPIA PULMONAR EL OBJETIVO DE LA FTP ES AYUDAR A LA ELIMINACIN DE LAS SECRECIONES

Favorece la ventilacin, Disminuye la resistencia de la va area, Corrige las alteraciones en la Relacin Ventilacin/Perfusin Disminuye la actividad proteoltica de las secreciones, que conlleva la destruccin el tejido broncopulmonar. Mejora la capacidad funcional respiratoria, Retarda el deterioro de la funcin pulmonar en pacientes con patologa respiratoria crnica y Ofrece una mejora en la calidad de vida.

Las tcnicas de Fisioterapia pulmonar, son tcnicas que utilizan el efecto de la gravedad, ondas de choque, compresin del gas y presin positiva de la va area, cuya finalidad es la higiene bronquial, desatrapamiento de aire y desobstruccin de las va areas, dentro de stas tcnicas tenemos: Drenaje Postural, Percusin, Vibracin, Flutter, Acapella, Espiracin Lenta Prolongada, Drenaje Autgeno, ELTGOL ( Espiracin Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral), Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE), Tcnica de Espiracin Forzada (TEF), Percusionaire, Incentivo Respiratorio.

El Drenaje Postural es una tcnica cuyo principio se basa en la gravedad, que se utiliza junto a otras maniobras que se basan en ondas de choque, como la percusin y la vibracin necesarias para el desprendimiento de las secreciones y la movilizacin de las mismas desde la va area perifrica hacia la va area central para posteriormente ser eliminadas mediante otros mecanismos, como la compresin del gas, cuyas tcnicas son: espiracin lenta prolongada, drenaje autgeno, bombeo traqueal espiratorio, entre otras. Existen tcnicas de fisioterapia pulmonar manuales, instrumentales y no instrumentales, la finalidad de estas es contribuir a la higiene bronquial, desobstruccin de la va area y reeducacin respiratoria. Se realizan tcnicas de aclaramiento mucociliar, Reeducacin Respiratoria y Relajacin; las cuales segn su mecanismo de accin se agrupan y realizan a necesidad del paciente asi:

1.1 Tcnicas de Aclaramiento Mucociliar

Son tcnicas que utilizan el efecto de la gravedad, ondas de choque, compresin del gas y presin positiva de la va area, cuya finalidad es la higiene bronquial, desatrapamiento de aire y desobstruccin de las va areas, dentro de stas tcnicas tenemos: Drenaje Postural, Percusin, Vibracin, Flutter, Acapella, Espiracin Lenta Prolongada, Drenaje Autgeno, ELTGOL ( Espiracin Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral), Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE), Tcnica de Espiracin Forzada (TEF), Percusionaire, Incentivo Respiratorio.

En el siguiente esquema se visualizan las diferentes tcnicas de limpieza bronquial, que segn su mecanismo de accin pueden llegar a ser implementadas con los pacientes.

R. diafragmtica Expansin costal (EDIC) Ciclo activo Ventilacin. dirigida

1.1.1 Tcnica que utiliza el efecto de la gravedad:

Drenaje Postural: Es la tcnica que busca una orientacin de los segmentos hacia los bronquios principales y trquea. Utiliza la accin de la gravedad para lograr una higiene bronquial adecuada. Permite la evacuacin de secreciones, siendo necesario colocar al paciente en la posicin de drenaje segn los segmentos o lbulos pulmonares afectados. Durante el transcurso del tratamiento se adoptarn las posiciones requeridas por un mnimo de 15 a 20 minutos, a tolerancia del paciente, la utilizacin de los declives o la posicin de Trendelemburg son difciles de tolerar en pacientes con sndrome obstructivo e insuficiencia respiratoria grave. A continuacin se grafican las posiciones segn los segmentos a drenar:

Contraindicaciones: Hipertensin intracraneana Trauma no estabilizado Ciruga reciente Fstula broncopleural Insuficiencia cardiaca Neumotrax Grandes derrames pleurales Hipertensin arterial descontrolada Distensin abdominal Ciruga esofgica reciente Riesgo de broncoaspiracin Insuficiencia coronaria Hemoptisis reciente Aneurisma de grandes vasos Inestabilidad cardiopulmonar.

El drenaje postural siempre debe acompaarse de percusin y/o vibracin torcica.

1.1.2 Tcnicas que utilizan ondas de choque:Clapping o Percusin: Se realiza al paciente en las posiciones de drenaje requeridas, sobre el rea a drenar, se imparte un golpeteo sobre la pared del trax, percutiendo con la mano ahuecada, desde la zona diafragmtica a la clavicular, en adultos y nios mayores; en lactantes y neonatos con la punta de los dedos. El movimiento de la mano se debe realizar a partir de la mueca y no

del codo. Se debe tener precaucin es pacientes con osteoporosis y osteopenia.

La finalidad es la de desprender las secreciones del rbol bronquial y con espiraciones profundas y luego forzadas eliminar las secreciones. El ritmo de la percusin se lleva a cabo por contracciones de los flexo-extensores de la mueca, a una frecuencia entre 4 y 7 Hz que impactarn sobre el trax dejando llegar el impulso, pero no la carga o peso de la mano sobre la pared torcica. Contraindicaciones: o Alteraciones de la coagulacin o Anestesia espinal en las ltimas 48 horas o Enfisema subcutneo o Broncoespasmo o Osteoporosis o Fracturas recientes de trax o Presencia de marcapaso o Insuficiencia cardiaca o Cardiopata isqumica o Hemoptisis o Disnea severa o Abscesos pulmonares no drenados o Embolia Pulmonar o Dolor torcico agudo o Zonas de carcinoma resecante

Vibracin: Esta tcnica precisa de una habilidad y destreza importantes para conseguir la emisin de ondas (2 y 16 Hz) que puedan alcanzar la luz bronquial e interferir en los flujos espiratorios. Durante la espiracin y ejerciendo aproximaciones de los dimetros torcicos, siguiendo el recorrido posteroanterior del arco costal el Terapeuta Respiratorio, transmite unas vibraciones con sus manos, provocadas por contracciones isomtricas de los flexo-extensores de la mueca; se aplica vibracin en la pared del trax, en posicin de drenaje, durante la fase espiratoria, en direccin a la va area central para movilizar las secreciones presentes en el tracto respiratorio. El terapista debe tensar los msculos de brazos y transmitir la vibracin a travs de las manos. Si est permitido en el paciente, debe realizarse posterior a la percusin para una adecuada higiene bronquial.

Los vibradores mecnicos encuentran su efecto ptimo entre los 20 y 40 Hz. Si se aplican sobre la caja torcica del paciente, protegida por cierto espesor de ropa, las vibraciones no alcanzan mayor profundidad en el rbol traqueobronquial. Se ha comprobado mediante fibrobroncoscopio, que las vibraciones mecnicas no alcanzan la luz bronquial. En cambio, cuando se aplican manualmente buscando un punto de encuentro central, la transmisin de nuestras vibraciones se ven reflejadas en la luz bronquial. Vibraciones mecnicas superiores (45-100 Hz) proporcionan un efecto de relajacin muscular y una disminucin de la disnea. La duracin de la percusin, vibracin y drenaje postural conjuntamente debe ser mnimo de 15 a 20 minutos, o a tolerancia del paciente. Hacemos mencin especial, en el manejo de fisioterapia pulmonar en pacientes neonatales con asistencia ventilatoria mecnica, lo cual incluye: Nivel de evidencia IV Recomendacin Grado C. Drenaje postural : Facilita la movilizacin de secreciones por efecto de la gravedad. Colocando el trax del recin nacido en diferentes posiciones, las secreciones drenan desde distintos segmentos pulmonares a los bronquios mayores. Debe modificarse la posicin del paciente cada dos o cuatro horas. Percusin : Se debe realizar antes de cada aspiracin. Consiste en aplicar serie de golpes suaves por medio de digitopercusin sobre el trax del recin nacido, siguiendo la distribucin del rbol bronquial, lo que ayuda a despegar los tapones

mucosos. Si el trax del RN es muy pequeo, se puede utilizar una tetilla de bibern o un percutor neonatal. No se debe percutir sobre hgado, rin, corazn, esternn, vrtebras o estmago. La percusin y la posicin de trendelemburg estn contraindicadas en : Recuento plaquetario 50.000 l/, Tubos de drenaje torcico mltiples, Osteopenia, Fracturas costales, Cambios mltiples del TOT Hipertensin pulmonar Prematuros con SDR en fase aguda Posoperatorio cardiaco reciente Hernia diafragmtica, Gastrosquisis, onfalocele, fstula traqueoesofgica, Retinopata del prematuro G II o mayor Hemorragia intracraneana reciente Algunas condiciones asociadas con incremento de hipertensin endocraneana RN que no toleren percusin y posicin de trendelemburg. Nivel III Rec B.

Vibracin : Se realiza aplicando movimiento digital vibratorio suave en direccin a la va area central sobre el trax del RN. Esto impulsa las secreciones de la pequea va area a los bronquios de mayor calibre. Puede ser reemplazado por un masajeador elctrico muy pequeo cubierto con una gasa suave. Debe realizarse desde los segmentos perifricos hacia la traquea aproximadamente durante 30 segundos. Normalmente no es requerida en las primeras 24 a 48 horas de vida.

Esta indicada en: RN menores de 1500 gr. reciben vibracin nicamente. Los RN mayores de 1500 gr. pueden recibir vibracin y adems fisioterapia segn sus condiciones.

La frecuencia de la vibracin debe estar basada en las condiciones y necesidades del nio para no producir deterioro clnico. Chaleco Percutor: Transmite vibracin a la pared del trax a travs de pulsos de

presin producidos por un compresor de aire. Consiste en una coraza flexible que se adapta a la pared del trax. Suministra presin positiva en la inspiracin, lo cual favorece expansin torcica y pulmonar; y una presin negativa en la espiracin la que genera una espiracin forzada y el desprendimiento de secreciones, para luego ser expulsadas.

La frecuencia de oscilaciones, la relacin I/E y la presin inspiratoria son controladas por microprocesador. Los rangos de trabajo son: Oscilaciones: 8 999 x I/E: 6:1 a 1:6 Presin Inspiratoria: - 70 cm H2O Presin espiratoria: 70 cm H2O

1.1.3 Tcnicas que utilizan la compresin del gas: Estas tcnicas son debito espiratorias dependientes, cuya finalidad es: Desatrapamiento de aire Desobstruccin de las vas medias Crea un efecto de limpieza del rbol traqueobronquial por: Desinsuflacin pulmonar y Alternancia expansin-compresin Se realizan a partir del Volumen de Reserva Espiratorio (VRE) y hasta el Volumen Residual (VR), dentro de stas tcnicas tenemos:

Espiracin Lenta Prolongada: Se coloca al paciente peditrico en decbito supino sobre una superficie dura. Se ejerce una presin manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiracin espontnea y continua hasta el volumen residual. El objetivo es conseguir un volumen espiratorio mayor. Se contraindica en pacientes con reflujo gastroesofgico existente.

Drenaje Autgeno: Es una tcnica de inspiracin y espiracin controlada, en la que el paciente, con la informacin que ha recibido del Terapista Respiratorio, va a seleccionar su frecuencia respiratoria, el volumen corriente y la sectorizacin de la ventilacin para facilitar la eliminacin de secreciones. Inicialmente, moviliza volmenes desde el punto de reposo espiratorio del volumen corriente hacia el volumen de reserva espiratorio, posteriormente desde el punto de reposo inspiratorio de volumen corriente a volumen de reserva espiratorio y finalmente desde distintos niveles del volumen de reserva inspiratorio hacia volumen de reserva espiratorio. Con estas maniobras lentas y progresivamente profundas, el paciente evita el colapso de la va area y facilita el aclaramiento mucociliar en zonas determinadas del rbol bronquial.

Se realiza en posicin sedente, tambin puede emplearse la posicin decbito. En pacientes desde los 5 aos de edad, se requiere de la comprensin y colaboracin del mismo. En esta tcnica se reconocen las fases de desprendimiento de secreciones, cuando se ubican en vas areas perifricas, se respira a volmenes y capacidades pulmonares bajas; la fase de recoleccin de secreciones en vas areas centrales, se respira a volmenes y capacidades medias; y la fase de evacuacin de secreciones de vas areas centrales respirando a volmenes y capacidades altas. El despegamiento de las secreciones se consigue mediante, espiraciones a volumen de reserva espiratorio; la acumulacin de secreciones disminuye con espiraciones a volumen corriente y la expulsin con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio, de este modo la mucosidad progresa desde las vas areas ms distales hasta las centrales. Instrucciones: o La cabeza del paciente debe esta levemente extendida y la inspiracin debe ser nasal para preservar las funciones de la va area superior. o El patrn respiratorio debe ser diafragmtico, por lo que el paciente debe ser previamente instruido sobe su ejecucin. Con el propsito de reeducar el patrn respiratorio, es importante aconsejarle al paciente que coloque su mano en el abdomen para percibir la movilidad del diafragma en la inspiracin. o Se le pide al paciente realice una inspiracin lenta, evitando toser. o Seguido de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos; para optimizar la distribucin de la ventilacin. El volumen corriente o la capacidad vital requeridos, sern bajos o altos, dependiendo de la fase de drenaje autgeno en la que se encuentre el paciente. o Luego se realiza una espiracin rpida manteniendo la boca y la garganta abiertas para no interrumpir el paso del aire. o Est contraindicada en pacientes con hemoptisis activa.

Ciclo Activo: Es una tcnica de expectoracin, muy usada en el tratamiento de la Fibrosis Qustica, que tiene como objetivo aproximar y evacuar las secreciones

bronquiales. Consta de varias fases: 1. FASE: Los ejercicios respiratorios se suelen iniciar con ciclos respiratorios normales que orientan el movimiento a la parte inferior del trax, relajando la musculatura superior del mismo y hombros. 2 FASE: Fase de Expansin Torcia: en primer lugar, el paciente realiza una inspiracin nasal profunda con elevacin del trax, seguida de una espiracin igualmente profunda y lenta. Estos movimientos respiratorios se realizarn seis-ocho veces seguidas, aunque no hay reglas fijas y se interrumpirn para evitar alteraciones de la PaCO2, que generan rpidamente alcalosis respiratoria. 3 FASE: Realizar inspiraciones y espiraciones profundas, estas ltimas con glotis abierta para que las secreciones vayan progresando en su ascenso hacia las vas superiores y posteriormente, con espiraciones forzadas, puedan expectorarse. Cuando los ejercicios respiratorios se utilizan con tcnicas de espiracin forzada y movilizan el aire desde capacidad pulmonar total hasta volumen residual, si no se dosifican y controlan bien, pueden generar desaturaciones y otros efectos indeseados.

Espiracin lenta total con glotis abierta en infralateral (ELTGOL): La finalidad de sta tcnica es llevar las secreciones de los bronquios perifricos a los de mayor calibre. Funciona en los nios entre los 8 y los 12 aos, ya que a sta edad se justifica pasar al nio del decbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. As, los efectos de la gravedad sobre el contenido torcico son los ptimos. G. Postiaux demostr que la espiracin lenta prolongada asociada a la tos provocada es un protocolo seguro que reduce los sntomas de obstruccin bronquial en la bronquiolitis aguda moderada del lactante, no presenta riesgos, y puede constituir una alternativa a los mtodos convencionales. Esta tcnica puede desarrollarse en pacientes de 8 aos en adelante, en posicin sedente, supino o decbito lateral, dependiendo de las necesidades particulares de cada paciente, segn la regin pulmonar comprometida. o Se coloca al paciente en la posicin donde el pulmn afectado quede del lado infralateral. o Se le pide al paciente una inspiracin nasal lenta y profunda, con patrn diafragmtico, para favorecer el llenado de las zonas declives del pulmn puesto. o Luego se realiza una espiracin con la boca y glotis abiertas, hasta que se perciba un silbido que seala el cierre de la va area.

Ejercicios de Dbito Inspiratorio Controlado (EDIC) : Son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral situando la regin que hay que tratar en supralateral. Esta posicin aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los espacios areos perifricos obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn supralateral y el aumento del dimetro transversal del trax obtenido por la inspiracin profunda. Son los mismos ejercicios que en la ELGOL, pero en los EDIC tienen unos efectos regionales ms localizados. Contraindicaciones: falta de colaboracin, dolor e hiperreactividad, en perodo postoperatorio de una neumonectoma.

Aceleracin de Flujo Espiratorio (AFE); Tcnica de Espiracin Forzada (TEF o HUFF): Consiste en realizar espiraciones desde volmenes pulmonares diferentes: bajos, medios y altos con participacin de la musculatura abdominal. Aunque su denominacin es distinta, la primera muy utilizada en Francia y Blgica, y la segunda en los pases anglosajones, tienen un principio y finalidad muy similar. Con sta tcnica se pretende facilitar la expectoracin del paciente desde el momento que inicia los ejercicios y de una forma selectiva. Para ello, debe realizar inspiraciones nasales y espiraciones lentas y profundas con la glotis abierta, que no colapsen la luz bronquial y permitan un ascenso progresivo de las secreciones bronquiales.

TCNICA DE HUFF LDICA EN NIOS

Estos incrementos del flujo espiratorio pueden conseguirse tambin a travs de presiones abdominales, torcicas o mixtas, aplicadas por el Terapeuta Respiratorio, en pacientes que precisan una tos asistida o en nios de corta edad; en cuyo caso, la actividad de la musculatura accesoria de la espiracin, msculos abdominales y oblicuos, se ve asistida por la presin que se les aplica. Los anglosajones asocian con relativa frecuencia la TEF con otras tcnicas como: clapping, presiones manuales, vibraciones, drenaje postural, consiguiendo resultados positivos. La fisioterapia respiratoria es desde hace mucho tiempo prescrita en la bronquiolitis conforme a la recomendacin de la Conferencia de prise en charge de la bronquilitis, celebrada en Paris en el ao 2000. Gracias a la mejora de conocimientos de la fisiologa y de la mecnica de los fluidos ahora se utiliza la aceleracin de flujo espiratorio (AFE), la tos controlada y la espiracin forzada activa y pasiva. Estas tcnicas tienen en cuenta las particularidades de los bronquios del recin nacido. Otras modalidades de brindar sta tcnica son: El paciente realiza una inspiracin activa y recibe soporte en la fase espiratoria, mediante mecanismos que aceleran la velocidad de flujo. El Terapista Respiratorio debe colocar una mano en la base del hemitrax infralateral y ejercer presin de abajo hacia arriba dirigiendo el movimiento hacia el hombro contralateral (siempre en espiracin). La otra mano debe ejercer contraapoyo desde la zona supercostal. Est contraindicada en pacientes con acumulaciones de secreciones cavitarias, en abscesos y bronquiectasias. Se le solicita al paciente que realice una inspiracin nasal profunda, con patrn respiratorio diafragmtico. El Terapista debe colocar sus manos en la pared costal anterolateral del paciente, superando el movimiento natural de la caja torcica en la espiracin espontnea. Luego debe expulsar el aire tratando de toser en dos golpes o dos tiempos seguidos y el Terapista realiza una presin hacia adentro de la caja torcica en direccin a la va area central. Ayuda a movilizar secreciones prximas a la trquea. Puede generar colapso bronquial y reflujo gastroesofgico.

Bombeo Traqueal Espiratorio: Maniobra realizada en pacientes lactantes, se coloca al nio en decbito supino en declive, con el cuello en hiperextensin. Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por medio de una presin deslizada del pulgar a lo largo de la trquea extratorcica. Est contraindicada en pacientes con lesiones de la trquea extratorcica.

Flutter: Es un pequeo instrumento que se asemeja a una corta pipa de fumar y est compuesto por un cuerpo central que alberga un cono de plstico y una bola metlica cubiertos por una tapadera perforada que completa el aparato. La utilizacin de este aparato sin vigilancia, ni control puede llevar a hipocapnia, por lo que se recomienda un control ventilatorio dirigido por el Terapeuta Respiratorio, lo cual mejora el aclaramiento mucociliar, sin efectos secundarios. Su funcionamiento se basa en una presin positiva endobronquial de aproximadamente 25 cm H2O, las variaciones de la presin (vibraciones) oscilan entre 10 y 20 cm H2O y la frecuencia de 8 a 16 por segundo

ESTRUCTURA INTERNA EL FLUTTER: 1. Boquilla y cuerpo de plstico 2. Bola de acero inoxidable 3. Cnico que forma un embudo 4. Tapa perforada

El mecanismo de accin se basa en la presin positiva, la aceleracin del flujo areo y las oscilaciones que produce el baln de acero inoxidable y que durante la espiracin mantiene presin positiva en las vas areas. El movimiento del baln produce oscilaciones de frecuencia de 2 a 32 Hz, las que varan segn el grado de inclinacin que se le d al aparato. Tcnica: Paciente en posicin sedente como lo muestra la figura, aunque tambin es posible realizarlo en posicin supina, manteniendo en posicin vertical el equipo.

Llevar el equipo a la boca y sujetar con una mano, sellar firmemente los labios, con tensin de los msculos de la boca,

Relajar los msculos abdominales Realizar una inspiracin nasal profunda, con patrn diafragmtico, sosteniendo por 2 o 3 segundos Luego exhalar lentamente por la boca, utilizando los msculos abdominales; las

mejillas no deben vibrar Para determinar la intensidad de la vibracin se debe elegir la posicin ms adecuada del equipo, este se percibe al colocar las manos sobre la pared anterior del trax, donde se transmite la vibracin.

El Flutter es un equipo porttil y el paciente lo puede manejar previa instruccin, sin supervisin. Para el caso del Flutter, diariamente se debe desarmar y lavar con agua tibia y jabn, sacudir y secar bien antes de armarlo.

Acapella: Combina las tcnicas de vibracin y PEP. Consta de una boquilla acoplada a un dispositivo ms ancho provisto de un cuadrante en la base que permite el ajuste de la frecuencia de las vibraciones y de la resistencia. Existen dos versiones, una para pacientes con flujo espiratorio mayor o igual a 15L/min y otra para pacientes cuyo flujo espiratorio es menor.

Las instrucciones que se dan al paciente tanto para realizar el Flutter como la Acapella, son las mismas, tan slo cambia el dispositivo empleado: o El paciente debe estar sentado confortablemente. o Debe realizar una inspiracin mayor de lo normal pero sin llenar los pulmones completamente. o Colocar firmemente el equipo empleado, en la boca, pasando los dientes sin morder y sellar con los labios, luego realizar un inhalacin profunda por la nariz, mantener el aire por un segundo y exhalar por la boca en forma

prolongada no forzada. Con la Acapella se grada la resistencia segn capacidad del paciente. Se debe palpar la oscilacin del equipo, y el Terapista Respiratorio o el familiar sentir las vibraciones en el trax del paciente poniendo la mano firme sobre la cara anterior o posterior del trax. o Retirar el equipo de los labios y hacer 3 exhalaciones forzadas (maniobra de huff) y descansar. o Este procedimiento debe realizarse como mnimo 10 veces continuas, con inspiraciones profundas, lentas y espiraciones prolongadas, con una pequea pausa de 30 segundos entre cada una, para evitar fatiga muscular o sensacin de disnea en el paciente. o Este procedimiento se debe de hacer 4 o 5 veces al da de acuerdo a la indicacin mdica, en series de mnimo 10 repeticiones cada una. o Ensee al paciente a hacer estas maniobras por s mismo sin supervisin. o Cuando los pacientes reciben broncodilatador adminstrelo inmediatamente antes de utilizar el Flutter o la Acapella, o hacer la adaptacin si el equipo lo permite

Cornet: Es un instrumento en forma de cuerno con un dimetro uniforme en cuyo interior se aloja una goma de caucho que va conectada a la boquilla y que vibran cuando el paciente sopla en si interior, transmitiendo igualmente unas vibraciones endobronquiales que facilitan el desprendimiento de secreciones, estimula la tos y posteriormente facilita la expectoracin.

La pequea resistencia que ofrece durante la espiracin (menor que la del Flutter) y la fcil adaptacin a tubos y conexiones con otros aparatos permiten al terapista preparar un dispositivo de forma que aquellos pacientes traqueostomizados que no podran utilizar estos instrumentos, lo hagan y se beneficien de sus resultados.

Mscara o Dispositivo PEP: El dispositivo PEP (positive Expiratory Pressure), fue desarrollado en Suiza, sus caractersticas son muy similares al dispositivo de inspiracin contra resistencia y cumple con el mismo principio que la tcnica de espiracin con labios fruncidos. Consiste en un dispositivo capaz de mantener una presin positiva en la va area durante la fase espiratoria, la cual es lograda cuando al flujo espiratorio se opone una resistencia haciendo pasar dicho flujo a travs de orificios de dimetros variables segn la resistencia deseada. La presin positiva oscila entre 10 y 20 cm de H2O y el dimetro de los orificios es de 4 mm, 3.5mm, 3 mm y 2.5 mm. Crea una presin positiva en las vas respiratorias al realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas, interponiendo una resistencia en la zona distal espiratoria. De esta manera, desplaza el punto de igual presin hacia la parte proximal y exterior del rbol bronquial, donde es menos colapsable, evitando el colapso precoz de las vas areas, manteniendo una presin positiva en stas y mantenindolas por ms tiempo abiertas, pudiendo espirar ms aire. Tiene como objetivos: Mejorar la eficacia de la respiracin al mejorar la eficiencia mecnica ventilatoria y del intercambio gaseoso Controlar la espiracin, para ayudar a vaciar los alvolos y facilitar su vaciamiento mximo, y prevenir y evitar el colapso bronquiolar y el atrapamiento de aire; facilitar una mayor inspiracin en la siguiente respiracin; Retrasar la compresin dinmica de la va area; aumentar la presin intrabronquial Aumento de la ventilacin colateral, mejorando la capacidad secretora, pero no la funcional, a medio o largo plazo; y Mejorar la sensacin disneica, pues al desplazar el punto de igual presin aumenta el volumen circulante y disminuye la frecuencia respiratoria.

Instrucciones: Instruir al paciente, para que inspire lenta y profundamente por la nariz y con la boca cerrada, y realice una pequea pausa al final de la inspiracin; Instruir al paciente para que espire lenta y prolongadamente a travs de los labios parcialmente cerrados sin apretarlos fruncidos), como si se estuviera preparndose para silbar o apagar una vela, durante unos cuatro o seis segundos aproximadamente.

Contraindicaciones: Intolerancia al aumento del trabajo respiratorio, Inestabilidad hemodinmica, Hemoptisis activa, Neumotrax, Nauseas, Ciruga o trauma craneal o facial recientes y Cirugas esofgicas

Desobstruccin Rinofarngea Retrgrada: Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de secreciones rinofarngeas, acompaada o no de instilacin local de sustancias medicamentosas. Aprovecha el reflejo inspiratorio que sigue a la ELPr, a la TP o al llanto. Al final del tiempo espiratorio la boca del nio se cierra con el dorso de la mano que acaba de terminar su apoyo torcico, elevando la mandbula y forzando al

nio a una nasoabsorcin. La tcnica puede completarse con una instilacin de suero fisiolgico.

Contraindicaciones: Ausencia de tos refleja y presencia de estridor larngeo

1.1.4 Tcnicas que utilizan presin positiva

Inspirometra Incentiva: Es una tcnica de hiperinsuflacin pulmonar que consiste en inspiraciones lentas y profundas para prevenir o tratar atelectasias, como en el caso de Ciruga abdominal alta, Ciruga de trax, Inmovilidad prolongada, Presencia de Atelectasias por hipoventilacin, Enfermedades Neuromusculares que involucren msculos respiratorios, Presencia de patrones restrictivos asociados con disfuncin diafragmtica, Protocolos de rehabilitacin pulmonar, Dolor y temor al respirar.

Existen diferentes espirmetros incentivadores en el mercado, el ms conocido de ellos posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera, la cual sube segn el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar en la clasificacin de Flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vaco en la primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo que el vaco se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera subir a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la tercera a uno de 1200cc/seg. Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el mbolo dentro de la columna ascienda segn el volumen inspirado, estos modelos permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de referencia y reto para futuros intentos.

Tambin existen en otros pases dispositivos electrnicos que estimulan al paciente a inspirar mas profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo, por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de paciente a paciente. Al final todos los dispositivos cumplen con dos objetivos fundamentales; la posibilidad de realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometra), y la oferta de metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo). Objetivos: Entre los objetivos ms importantes se encuentran: - Aumentar la presin transpulmonar - Aumentar la capacidad inspiratoria - Simular el suspiro fisiolgico - Prevencin y resolucin de Atelectasias por hipoventilacin - Evaluacin y supervisin constante del paciente. Indicaciones: Aquellas condiciones que favorezcan la aparicin de Atelectasias tales como: o Ciruga abdominal alta. o Ciruga de trax. o Inmovilidad prolongada. o Dolor y temor al respirar.

Presencia de Atelectasias por hipoventilacin. Enfermedades neuromusculares que involucren a los msculos respiratorios Presencia de patrones restrictivos asociados a disfuncin diafragmtica. til en protocolos de Rehabilitacin Pulmonar Contraindicada en pacientes que no entiendan las rdenes de instruccin del equipo, Broncoespasmo de moderado a severo, EPOC, pacientes con signos de fatiga de msculos respiratorios, Pacientes hemodinmicamente inestables. Complicaciones: Hiperventilacin. Neumotrax por ruptura de bulas enfisematosas preexistentes. Aumento del dolor por inadecuado manejo del mismo.

 Descontinuacin: Consideraciones: Instrucciones:

Fatiga. Infeccin por manejo inadecuado de los dispositivos.

Ausencia de Atelectasias y de factores predisponentes Frecuencia respiratoria y cardaca normal. Normalizacin de ruidos respiratorios previamente ausentes, disminuidos o patolgicos. Incremento de la Capacidad Vital. Retorno de los volmenes pulmonares a valores previos a la cx. Radiografa de trax normal. En casos postoperatorios de ciruga cardiovascular o abdominal alta, si no hay complicaciones, despus del quinto da.

Cambios en signos vitales. Auscultacin. Saturacin de O2, o algn otro signo o sntoma con respecto a la visita anterior. Estado de nimo Dolor. Frecuencia con la que realiza el ejercicio. Tiempo inspiratorio mientras realiza el ejercicio, si es mayor o menor a tres segundos. Motivacin.

El paciente debe de estar cmodamente sentado o en posicin de drenaje para realizar bloqueo contralateral y con el brazo ipsilateral arriba, despejando el hemitrax afectado libre. Realizar una espiracin profunda, para contribuir al vaciamiento alveolar y conseguir un mejor volumen pulmonar en la siguiente respiracin Realizar una Inspiracin nasal profunda con patrn

diafragmtico Colocar la boquilla en la boca, pasando los dientes y sellar con los labios. Mantener la inspiracin por tres segundos, para obtener una pausa inspiratoria con la consecuente apertura alveolar, lo que se refleja visualmente con las esferas arriba el mayor tiempo posible Retirar la boquilla Espirar normalmente Realizar el procedimiento mnimo 10 veces, y repetirlo cada hora

Ventilacin Percusiva Intrapulmonar (Percusionaire): La ventilacin percusiva intrapulmonar es una tcnica de fisioterapia pulmonar en la cual se administra percusin a travs de la va area con lo que se incrementa el volumen de los alvolos, se despegan las secreciones de las paredes bronquiales, se movilizan las secreciones y pueden ser expulsadas por el paciente. Este equipo puede ser utilizado en todas las edades desde neonatos a adultos. El Phasitron y el circuito deben ser esterilizados antes y despus de su uso en cada paciente.

PRINCIPIO FISICO DEL IPV

El IPV, es un dispositivo desarrollado por Forrest M. Bird en 1979. Es una tcnica ventilatoria que entrega pequeas rfagas de alto flujo de gas en las vas respiratorias a una frecuencia alta. Esto causa que las presiones que generan en la va area oscilan a una presin entre 5 y 35 cm H2O y las paredes de la va area vibran en sincrona con estas oscilaciones. Posee un phasitron, dispositivo que funciona bajo el principio ventury, se alimenta con gas comprimido con una presin de 25 a 40 libras por pulgada cuadrada y genera oscilaciones en el rango de 80 a 650 ciclos por minuto. Durante la inspiracin, las oscilaciones de alta frecuencia y la vibracin de las vas respiratorias permiten, una mejora en la expansin pulmonar. Esta tcnica puede asociarse con nebulizacin y tiene el potencial de mejorar la tcnica de limpieza pulmonar. Durante la percusin rfagas de gas en las vas areas mantienen una presin constante y una alta velocidad de flujo permeabiliza las vas areas aumentando la movilizacin de la secrecin bronquial.

Instrucciones: Para utilizarlo se le explica al paciente el objeto de la terapia. Se le indica que coloque la boquilla en su boca, si no coopera, se puede utilizar una mascarilla oronasal de anestesia y se le indica que realice respiraciones normales sin tratar de inflar las mejillas. Cada sesin tiene una duracin aproximada de 15 a 20 minutos. En nios, se les explica a los papas y al nio como realizar la terapia y los beneficios que tendr con la misma. Se le coloca la boquilla al nio y se le pide que con sus dedos se ocluya la nariz y que coloque las manos en las mejillas para que no hayan fugas y sea efectiva la terapia. Cada sesin tiene una duracin aproximada de 15 a 20 minutos.

En el paciente con ventilacin mecnica se desconecta el ventilador y se conecta el IPV con FiO2 al 100%.

Se aplica al nebulizador del IPV solucin salina isotnica y el medicamento a nebulizar (si est indicado) para un volumen total de 20ml. Iniciar con una presin de trabajo de 20 psi y con frecuencia de percusin de 200 por minuto. El botn de control del IPV debe ser activado manualmente. La percusin debe administrarse vigilando los movimientos del trax y los monitores para que no haya cambios de ms del 10% en la presin arterial y en la frecuencia cardiaca o disminucin en la saturacin de oxgeno. Si la percusin es inadecuada, incremente la presin de trabajo y la frecuencia, si requiere succin utilcela. La IPV debe de llevarse a cabo intermitentemente por 20 min. si no hay cambios negativos en los signos vitales del paciente. El Terapista Respiratorio puede generar durante la sesin del IPV un aumento del flujo espiratorio

 Colocando al paciente en decbito lateral, dejando en posicin infralateral el pulmn a tratar Y realizando una presin en la fase de exhalacin que incrementa el efecto de la postura favoreciendo la desinsuflacin del pulmn infralateral Multiplicando as el efecto de la movilizacin de las secreciones

Al terminar la terapia: Si el paciente est en ventilacin mecnica, colocar las variables del ventilador de acuerdo a las indicaciones de los mdicos de terapia intensiva e informar a estos del estado del paciente al trmino del tratamiento. Regresar el equipo para su limpieza al rea de lavado del departamento Indicaciones: Atelectasias Produccin excesiva de secreciones e inadecuada movilizacin de estas. Enfermedad obstructiva en la que otras formas de fisioterapia estn contraindicadas (asma, bronquiolitis, enfisema pulmonar) Quemaduras de la va area por inhalacin Enfermedades en las que est contraindicada la fisioterapia sobre la pared del trax Enfermedades neuromusculares que generen hipercapnia asociada a

ventilacin. Contraindicaciones: Barotrauma no tratado Hemoptisis Tosferina

Couhg Assist: Consiste en ciclos de insuflacin- exuflacin mecnica o tos asistida mecnica, seguidos de un corto periodo de respiracin normal o de uso del respirador para evitar la hiperventilacin. Indicada en: Patologa neuromuscular (Distrofia Muscular de Duchennes y Atrofia Muscular, Parlisis) Obstrucciones bronquiales por tapones de moco Sndrome de insuficiencia respiratoria por causa obstructiva (bronquiolitis) o restrictiva (neuromusculares).

Genera presin positiva en la inspiracin: 30-50 cm H2O por 1-3 seg; con un flujo continuo o a demanda, segn se programe el equipo y una presin negativa en la espiracin: -10 a -50 cm H2O, generando un flujo de 7,5 L/seg). Con esto se consigue la apertura de la va area y la movilizacin de las secreciones hacia la va area superior, para luego ser expulsadas.

II.

TCNICAS DE REEDUCACIN RESPIRATORIA

El objetivo comn de stas tcnicas es crear un patrn ventilatorio con un mayor volumen corriente y una menor frecuencia respiratoria, que permita al paciente realiza las actividades diarias, con mayor facilidad, aumentando la eficacia ventilatoria, la funcin de los msculos respiratorios, la movilidad torcica, disminuyendo la disnea. Ventilacin con labios fruncidos: Tcnica utilizada para controlar la espiracin y facilitar el vaciamiento alveolar por desatrapamiento de aire. El mecanismo de accin consiste en desplazar el punto de presiones iguales hacia la parte proximal del rbol bronquial, evitando el colapso precoz de la va area. La tcnica es la siguiente: o Colocar al paciente en posicin cmoda o Solicitarle que realice una inspiracin nasal lenta y profunda, realizando una pausa de 2 segundos al final de la inspiracin o Ensearle que una vez que ha inspirado, debe fruncir los labios antes de la espiracin, de manera que logre un efecto soplante, luego espira lentamente de forma relajada. o El paciente debe exhalar el aire hasta que haya eliminado el volumen adicional, esta espiracin debe ser lenta y pausada. La ansiedad relacionada con la disnea suele disminuir.

Ventilacin Diafragmtica: Descrita como una maniobra inspiratoria mxima y sostenida para aumentar el volumen pulmonar. A los pacientes con disfuncin respiratoria crnica y aguda se les ensea a utilizar la musculatura abdominal y el diafragma como estructuras principales de la espiracin y evitar el uso de msculos accesorios. La tcnica es la siguiente: o Paciente en posicin cmoda, msculos abdominales relajados, caderas y rodillas flexionadas. o El paciente coloca una mano sobre su trax y la otra sobre su abdomen, realizando una inspiracin nasal profunda, con boca cerrada. o Con la inspiracin el paciente debe concentrarse en descender su diafragma forzando la pared abdominal a salir, verificar la elevacin del abdomen con la mano.

INSPIRACION, MANO SOBRE DIAFRAGMA

o Luego realizar una pausa inspiratoria de 3 segundos o Finaliza con espiracin lenta con labios fruncidos o Es importante el uso de los msculos abdominales en la espiracin para lograr el vaciamiento alveolar. En esta fase el Terapista debe colocar la mano inmediatamente por debajo de la reja costal y hacer un acompaamiento manual vibratorio del diafragma, para estimular una inspiracin efectiva en la siguiente respiracin.

ESPIRACION: MANO DEL TERAPISTA, ACOMPAA EL RETORNO DEL DIAFRAGMA

o Se debe realizar al iniciar cada tratamiento para reforzar el patrn respiratorio diafragmtico, una sesin de tres repeticiones, cada una de 10,veces, alternadas con otras maniobras durante el tratamiento teraputico del paciente.

Ventilacin Dirigida: Es un mtodo orientado al mantenimiento de la ventilacin minuto mediante el aumento del volumen corriente y la disminucin de la frecuencia respiratoria. El paciente debe tener conciencia y educacin ventilatoria. En lo posible, se debe colocar al paciente frente a un espejo, con el trax descubierto, para constatar el patrn ventilatorio, identificando los vicios ventilatorios como la elevacin de hombros exagerada durante la inspiracin, abombamiento del trax con contraccin de la pared abdominal durante la inspiracin, y as se motivar cada vez ms a realizar

adecuada y continuamente esta tcnica. El fortalecimiento de la pared abdominal se realiza en decbito dorsal as: o Inspiracin nasal lenta, con expansin del abdomen, respiracin diafragmtica o Espiracin bucal desde la posicin inicial (decbito dorsal) y posteriormente elevando ligeramente la cabeza y los hombros sin apoyarse en la cama, ni con los codos, ni con las manos. Esta flexin del tronco (aproximadamente 90), provoca una contraccin de msculos abdominales y una elevacin pasiva del diafragma. o Sentado en la cama, el paciente se relaja, inspira lentamente y comienza a espirar en esta misma posicin y retorna a su posicin inicial, continuando la espiracin. o Se realizan 2 o 3 respiraciones diafragmticas en reposo, antes de iniciar otra vez con el mismo ejercicio. o Cuando la situacin lo amerite el Terapista debe sujetar con sus manos los pies del paciente para evitar que estos se eleven.

Patrn respiratorio diafragmtico y costobasales con exhalacin lenta y prolongada con tcnica de labios fruncidos: Permite la estimulacin de los hemidiafragmas, haciendo ms efectiva su contraccin. Instrucciones: o Paciente en bipedestacin, posicin sedente o en decbito dorsal. o Se pide al paciente realice una inspiracin nasal, lenta con patrn respiratorio diafragmtico, el Terapista coloca la mano en el hemidiafragma correspondiente y en la espiracin realiza un acompaamiento vibratorio al diafragma hacia adentro y hacia arriba para estimularlo en la prxima inspiracin. Se realiza 10 veces. Luego cambia de hemidiafragma y repite el ejercicio segn indicacin anterior. O se puede realizar bilateralmente de manera simultnea

INSPIRACION: MANO SOBRE HEMIDIAFRAGMA CORRESPONDIENTE

ESPIRACION: MANO ACOMPAA EL RETORNO DEL DIAFRAGMA A SU POSICION INICIAL

SUGERENCIAS DEL USO DE DIFERENTES TECNICAS DE FISIOTERAPIA PULMONAR QUE USTED COMO PROFESIONAL DEL CUIDADO RESPIRATORIO PUEDE ELEGIR O COMBINAR SEGN LAS NECESIDADES INDIVIDUALES DE CADA PACIENTE

TECNICAS APLICABLES EN PACIENTES PEDIATRICOS, PREVIA VALORACION DE ESTADO CLNICO

TECNICAS PARA PACIENTES QUIRURGICOS

PACIENTES QUIRURGICOS, CON MAL MANEJO DE SECRECIONES, ATELECTASIAS

TECNICAS INSTRUMENTALES PARA PACIENTES HIPERSECRETORES, NEUMONIA, PACIENTES CON ENFERMEDAD NEUROLOGICA

LAS ANTERIORES TECNICAS, PUEDEN ADAPTARSE Y DISEAR UN TRATAMIENTO DINMICO; SON SUGERENCIAS QUE USTED PUEDE ELEGIR PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES, PREVIA VALORACIN TERAPUTICA, INDICACION MEDICA Y NECESIDAD CLNICA DEL MISMO, AS COMO ESTADO HEMODINMICO.

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