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NUTRICIN EN EL LACTANTE CON CARDIOPATA CONGNITA

Dr. F. Garca Algas, Dr A. Rosell Camps Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

INTRODUCCIN Las cardiopatas congnitas son las malformaciones congnitas ms frecuentes con una incidencia del 8-10 por mil recin nacidos vivos. Las malformaciones cardiacas leves generalmente tienen un crecimiento y desarrollo normal; en cambio, la enfermedad cardiaca congnita con repercusin hemodinmica tiene alto riesgo de alteracin nutricional afectando el crecimiento normal y aumentado la morbi-mortalidad. El grado de malnutricin depende de la severidad de la lesin, sin embargo en caso de patologa cianosante no siempre es posible encontrar esta relacin. En los casos con riesgo nutricional, la malnutricin tiene ms riesgo de aparecer cuanto ms tarda sea la correccin del defecto, y sta se retrasar cuanto mayor sea la malnutricin y sus complicaciones como infecciones, alteraciones metablicas,... Ser importante identificar los pacientes con riesgo nutricional por las caractersticas de su cardiopata y su evolucin instaurando un soporte nutricional apropiado lo antes posible aunque tambin hay que tener en cuanta que en algunos nios resultar muy difcil su mejora nutricional hasta la correccin quirrgica. FISIOPATOLOGA DE LA MALNUTRICIN La etiologa precisa del retraso de crecimiento y desarrollo en los nios con enfermedad cardiaca congnita, con o sin repercusin hemodinmica, permanece in-1-

cierta. Es difcil separar factores prenatales y postnatales; muchos nios con enfermedad cardiaca congnita presentan retraso de crecimiento intrauterino, prematuridad o anormalidades extracardiacas. Podemos encontrar dos tipos de factores que influyen en la aparicin de la malnutricin (Tabla 1): unos estarn relacionados con la propia cardiopata y otros con la repercusin sistmica y digestiva de la cardiopata. Los factores hemodinmicos propios de la cardiopata con clara influencia en el estado nutricional del nio con cardiopata congnita son: Sobrecarga de volumen de corazn izquierdo o derecho Disfuncin miocrdica Insuficiencia cardiaca congestiva Hipoxemia crnica Hipertensin arterial pulmonar y enfermedad vascular pulmonar Las malformaciones causan sobrecarga sistlica por obstruccin en el flujo de salida que conlleva a un aumento en el trabajo ventricular. La sobrecarga diastlica por aumento del llenado y tambin la sobrecarga sistlica pueden conducir a una insuficiencia cardiaca congestiva que lleva a la hipoxia y a una dilatacin e hipertrofia de los ventrculos con aumento del gasto. La hipoxia celular resultado del enlentecimiento del flujo capilar en la insuficiencia cardiaca congestiva posiblemente interfiere con la multiplicacin celular. Como consecuencia de determinadas malformaciones se puede llegar a una hiper-

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tensin pulmonar que dificultar el intercambio gaseoso favoreciendo la hipoxia y acidosis respiratoria que repercutirn en el crecimiento y nutricin. Los factores con repercusin sistmica y digestiva estaran en relacin a una inadecuada ingesta calrica, incremento del gasto metablico y malabsorcin intestinal con prdida de nutrientes. El inadecuado aporte calrico, especialmente en lactantes, puede ser resultado de poco apetito, fatiga con la alimentacin, interferencia de taquipnea y disnea con la deglucin, o resultado de infecciones pulmonares recurrentes. Los lactantes con insuficiencia cardiaca congestiva estn usualmente hambrientos, inician la toma con avidez y se cansan rpidamente. Las tomas alimenticias son lentas y con escaso aporte calrico. La alimentacin puede provocar molestias abdominales por distensin asociada con hepatomegalia secundaria a la insuficiencia cardiaca congestiva o hipomotilidad intestinal secundaria a edema o hipoxia. El incremento del gasto metablico en los pacientes con enfermedades cardiacas puede estar relacionado con el aumento de trabajo de los msculos respiratorios, el aumento de consumo de oxgeno, la hipertrofia o dilatacin cardiaca, y un incremento global del tono del sistema nervioso simptico. La prdida de agua evaporada puede requerir un aporte extra de energa. La malabsorcin intestinal y excesiva prdida de nutrientes a travs del tracto gastrointestinal puede contribuir a la malnutricin de estos pacientes. La ligera disminucin de absorcin de aminocidos e incremento de grasa fecal posiblemente debido a edema del intestino o reduccin de enzimas pancreticos ha sido demostrado en adultos. Sin embargo el balance nitrogenado positivo ha sido demostrado en nios con enfermedad congnita cardiaca. Se apreciar ms fcilmente una enteropata pierde protenas tras determinadas cirugas cardiacas. La nutricin en el paciente con cardiopata congnita est tambin influenciada por

factores genticos, prenatales y anormalidades postnatales no cardiacas: Enfermedad congnita cardiaca como parte de un sndrome reconocible. Anomala extracardiacas asociadas Retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad Infecciones respiratorias recurrentes Condiciones psicosociales adversas Reflujo gastroesofgico Ocasionalmente la deficiencia de un nutriente especifico puede causar miocardiopata como ocurre en el dficit de carnitina, tiamina, o selenio. VALORACIN NUTRICIONAL La correcta valoracin del estado nutricional es esencial en nios con enfermedad cardiaca congnita. Se realiza a travs de la historia clnica, el examen fsico y datos de laboratorio. La historia clnica debe recoger los datos referentes a la fuerza de la succin, tiempo de duracin y cansancio durante la toma y/o aumento de la cianosis. En los antecedentes personales se debe recoger datos de la gestacin y antropometra al nacimiento y su evolucin de la curva pondoestatural, permetro craneal, velocidad de crecimiento, apetito e ingesta, actividad fsica y sntomas acompaantes. De importancia capital ser conocer los factores socioeconmicos del paciente as como realizar una encuesta diettica detallada. El examen fsico es la parte ms importante de la valoracin nutricional. Se debe cuantificar peso, talla, permetro ceflico y braquial y pliegues cutneos en tronco y extremidades. Pueden calcularse la relacin peso-talla y diversos ndices como el ndice de masa muscular de Quetelet, el ndice nutricional de McLaren o el porcentaje de peso ideal de Waterlou (Cuadro 1). Adems de los mtodos clnico para valoracin nutricional existen otros mtodos de estudio de la composicin corporal ms complejos y algunos solo empleados para la realizacin de estudios: Tcnicas densitomtricas

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Tcnicas Elctricas: bioimpedanciometra Tcnicas de Imagen: Tomografa computerizada, resonancia magntica, ultrasonidos Tcnicas de Absorciometra: Densitometra de rayos X de doble energa (DEXA) Tcnicas isotpicas Los test de laboratorio ms utilizados son la determinacin de la hemoglobina para valorar la capacidad de trasporte de oxigeno; la saturacin de oxgeno sistmico que se puede realizar no invasivamente con pulsioximetra; las protenas sricas de vida media larga como albmina (21 das) y transferrina (12 das), de vida media corta como prealbmina, protena transportadora del retinol, somatomedinas y ferritina que nos indican la severidad de la malnutricin. La disminucin de albmina es ms comn en pacientes con hipertensin venosa sistmica asociada con marcada insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, enfermedad cardiaca restrictiva o tras intervencin de Fontan. Se puede determinar tambin el colesterol total y triglicridos, vitaminas hidrosolubles (cido flico y Vit B12), vitaminas liposolubles (vit A,D, E y K) y micronutrientes (cinc, cobre, magnesio,...). Es importante determinar los electrolitos si se utilizan diurticos. El clculo de la ingesta calrica adecuada para los requerimientos energticos se valora teniendo en cuenta la cantidad de fluidos y la carga de solutos con adecuado balance electroltico. Para la nutricin normal del lactante se necesitan 90 -120 kilocaloras por kilogramo. Los requerimientos aumentan un 20 a 30% con ciruga mayor y 50 a 100% si hay malnutricin crnica. La valoracin del posible deterioro de la inmunidad celular es importante en el preoperatorio, sobre todo en los pacientes malnutridos, incluidos los candidatos para trasplante cardiaco. El cerebro es particularmente vulnerable a los dficit nutricionales en la infancia. La disminucin del permetro ceflico indica alteracin estructural del tamao del cerebro. En lactantes con insuficiencia cardiaca

o hipoxemia la disminucin del permetro ceflico es seal de malnutricin. TRATAMIENTO El mantenimiento de un balance energtico positivo y la adecuada retencin nitrogenada son esenciales para asegurar el ritmo de crecimiento y desarrollo propios de cada etapa de la infancia. El tratamiento nutricional en el lactante con cardiopata exige el aporte calrico y proteico adecuado, con la restriccin de fluidos y sodio necesaria, y suplemento de vitaminas y minerales especialmente hierro y calcio. Se tendrn en cuenta tres aspectos: Tipo de alimentacin Va de alimentacin Forma de administracin Tipo de alimentacin La eleccin de la formula depende de la edad, de la situacin funcional de tracto gastrointestinal y de la cardiopata. Se debe intentar mantener en lo posible la lactancia materna por succin directa o bien a travs de sonda nasogstrica. Si no es posible, entonces recurriremos generalmente a una frmula de inicio (menores de 4-5 meses) o continuacin (mayores de 5 meses que tomen alimentacin complementaria). En caso de sospecha de intolerancia a protenas de leche de vaca o malabsorcin se debe elegir un hidrolizado de casena y/o protenas sricas. En algunos casos con gran malabsorcin se debe recomendar frmulas elementales con las protenas en forma de aminocidos, hidratos de carbono como polmeros de glucosa y lpidos con un porcentaje elevado en forma de triglicridos de cadena media. En general, es necesario aumentar la densidad calrica al no tolerar grandes volmenes. Este aumento de la densidad calrica se puede realizar aumentado la concentracin de la frmula lctea, aadiendo a la frmula lpidos y/o hidratos de carbono (cuidando siempre de mantener un adecua-

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do porcentaje de nutrientes en el valor calrico total de la dieta) o iniciando antes de lo habitual la alimentacin complementaria (cereales sin gluten). Las formulas infantiles proporcionan entre 67-70 Kcal. por 100 ml excepto dos frmulas (Similac special Neo y Adapta Peg) indicadas para recin nacidos de bajo peso para la edad gestacional que alcanzan las 74 Kcal. por 100 ml. Otra forma de aumentar el poder calrico es aumentando la concentracin de la frmula (Tabla 2) teniendo en cuenta que tambin se aumenta la carga osmolar y debe hacerse bajo supervisin mdica y avisando a la familia los excepcional de la medida. Los mdulos nutricionales consisten en la combinacin de varios nutrientes para aadir a la alimentacin y enriquecerla. Para aumentar el poder calrico existen mdulos nutricionales de hidratos de carbono y lpidos aislados o combinados (Tabla 3). En caso de usar lpidos, en el lactante utilizaremos triglicridos de cadena media (MCT) que son absorbidos ms eficazmente con los triglicridos de cadena larga (LCT) y en insuficiencia cardiaca congestiva, en caso de edema de pared intestinal no necesitan las sales biliares para su absorcin. El inconveniente es que no contienen cidos grasos esenciales por lo que se deben combinar con estos. Tambin se puede aumentar la densidad calrica aadiendo hidratos de carbono, siendo lo recomendable utilizar polmeros de glucosa (dextrinomaltosa), dado que no altera el sabor ni aumenta mucho la osmolaridad. Se debe vigilar las deposiciones ya que si suplementamos con mucha cantidad puede llegar a producir diarrea osmtica. En un paciente malnutrido que va a ser intervenido quirrgicamente es necesario que reciba un tratamiento nutricional intensivo preoperatorio durante un tiempo mnimo de 10 das, instaurndolo en forma de nutricin enteral continua durante 24 horas al da; con esta tcnica se ha conseguido mejorar el peso y la composicin corporal aportando 150 kcal/kg/da con una frmula normal suplementada.

Las recomendaciones calrica diarias en los nios con enfermedad cardiaca hemodinmicamente significativa y malnutrido no estn bien establecidas, pero podran llegar incluso a tres veces el metabolismo basal, es decir cercano a 175 a 180 kcal/kg para conseguir recuperar (catch-up) y mantener un crecimiento adecuado. Cuando se aumenta la densidad calrica de la frmula para dar el aporte energtico necesario sin aumentar el volumen, se debe tener en cuenta que las prdidas insensibles en estos nios pueden estar aumentadas en un 10 15%. Estas prdidas insensibles pueden aumentar adems con la fiebre, la temperatura ambiente, los diurticos, la taquipnea, etc. existiendo el riesgo de deshidratacin. En estas situaciones de restriccin hdrica es conveniente monitorizar la osmolaridad en orina, teniendo en cuenta que un lactante puede concentrar hasta 700-1000 mOsm/l, pero que lo deseable es mantener una osmolaridad en orina entre 300 y 400 mOsm/l. Si la cantidad de volumen que se necesita para aportar la adecuada ingesta proteicocalrica con la relacin de 1.1 kcal/ml es mal tolerado, ser recomendable intensificar el tratamiento diurtico antes que disminuir el aporte. Va de alimentacin (Ver Algoritmo) La va oral es la va de eleccin. Siempre que hemodinmicamente se tolerada, se debe mantener la va oral como nica va, sin embargo puede ser difcil conseguir el aporte de todos los requerimientos por esta va. En ocasiones por la fatiga, por las exigencias de consumo de oxgeno posprandiales o por disminucin de la capacidad gstrica, no est indicada mantener esta va en exclusividad y se debe suplementar con nutricin enteral (con sonda), manteniendo siempre que sea posible algn aporte por va oral. Va enteral o mediante sonda es casi siempre necesaria en estos pacientes. Est

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indicada cuando la administracin oral supone un empeoramiento de la situacin hemodinmica, por aumento de fatiga en caso de ICC, por aumento de la dificultad respiratoria en caso de hipoxia, por aumento de los requerimientos en caso de rehabilitacin nutricional o por presentar un gasto energtico elevado. Estar contraindicada en pacientes con reflujo gastroesofgico, vmitos intratables y paciente portador de lnea arterial umbilical. Sonda nasogstrica. Debe evitarse en nios con ICC por interferencia con la respiracin en pacientes con poli o taquipnea. En caso de ser utilizada, son preferibles las sondas de silicona o de poliuterano al presentar una mayor duracin, blandas y con un dimetro interior ptimo, por lo que resultan ms confortables, pero tienen el inconveniente que se salen con ms facilidad. El inicio y la adaptacin a la alimentacin por sonda deben llevarse a cabo en el hospital, y precisa de aprendizaje y adaptacin de los padres y el nio. Gastrostoma endoscpica percutnea. Es la va de eleccin cuando se prevee una nutricin enteral de ms de 6-8 semanas de duracin. Es una tcnica sencilla, cmoda y segura cuando el cuidado es adecuado. Alimentacin transpilrica. Cuando la tolerancia no es adecuada y persisten los vmitos la sonda de instauracin nasal o la sonda de gastrostoma endoscpica puede colocarse por va transpilrica, evitndose as la distensin gstrica y las microaspiraciones (que empeoran la situacin respiratoria) y logrando casi siempre controlar los vmitos. El inconveniente es que el volumen de nutricin debe administrarse en un

gavaje lento y no en bolus para evitar la distensin duodeno-yeyunal. Forma de administracin La eleccin de la forma de administracin depende de la situacin clnica del paciente. Lo ms fisiolgico es en forma de bolus en 4 a 8 tomas dependiendo de la edad del paciente. En caso de no tolerarlo estar indicado administrar la nutricin en forma de gavaje continuo con bomba de nutricin en varias horas con descanso posterior. En algunos casos ser necesario un gavaje de 24 horas. Tambin se puede intentar aportar una mayor cantidad de caloras por la noche ( de 0 h. a 6 h. por ejemplo) mientras duerme, reduciendo el aporte del da. Va parenteral nicamente est indicada cuando existe imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal o como soporte a la nutricin enteral si no permite alcanzar las Kcal. necesarias. Su indicacin ms frecuente es el postoperatorio inmediato y caso de agravamiento comprometido de la enfermedad. En los pacientes crticos est asociada a una gran variedad de complicaciones metablicas y debe estar cuidadosamente monitorizada. Los carbohidratos son la fuente fundamental de caloras, pudiendo asociar grasas sin sobrepasar 4 gr/kg/da o aproximadamente el 50% del total de caloras. Un balance adecuado ser de 1 kcal/ml, pudiendo llegar en situaciones que precisan restriccin hdrica severa a 1.5 kcal/ml a travs de una vena central.

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TABLAS

Tabla 1. Factores de riesgo nutricional Origen Cardiaco (cardiopata cianosante, insuficiencia cardiaca congestiva) Origen Sistmico-Digestivo Inadecuada ingesta calrica Aumento del gasto energtico Malabsorcin intestinal Hipoxia hipoxmica Sobrecarga sistlica y/o diastlica

Cuadro 1. Clculo de ndices nutricionales Peso (kg) Indice de Masa Corporal: Talla2 (m) Peso real (kg) % de peso estndar: (Indice de Waterlou) Talla P50 para la edad (cm) Indice Nutricional de McLaren: Peso P50/ Talla P50

X 100

Peso real (kg)/ Talla real (cm)

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Tabla 2. Frmulas de Inicio tras aumentar la concentracin

Frmula de inicio Frmula de inicio 13% 14.6% (1 medida/30ml) (1 medida/28 ml) (1 medida/26ml) (1 medida/22.5 ml) 16.25.5% 19.5% Frmula de inicio Frmula de inicio

Energa 68 (kcal/100ml) Proteinas (g%) Carbohidratos (g%) Lpidos (g%) 1.6 (9.5%) 7 (40.9%) 3.7 (49.6%) 1.9 7.86 4.16 1.88 8.75 4.63 2.15 10.5 5.55 76.4 85 102

Tabla 3. Mdulos nutricionales

HIDRATOS DE CARBONO LPIDOS HIDRATOS DE CARBONO Y LPIDOS Maxijul (SHS) 3.8 kcal/g Resource Dextrinomaltose (NovarMCT Wander (Novartis) tis) 7.84 kcal/g. 3.8 kcal/g Polycose (Abbott) 3.8 kcal/g MCT oil (SHS) 8.55 kcal/ ml Liquigen (SHS) 4.5 kcal/ ml Duocal (SHS) 4.92 kcal/g.

Fantomalt (Nutricia) 3.8 kcal/g

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ALGORITMO PARA LA ELECCIN DE LA VA INDICACIN DE NUTRICIN ENTERAL

POSIBILIDAD DE INGESTA ORAL

IMPOSIBILIDAD DE INGESTA ORAL

AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

NUTRICION ENTERAL ORAL

ADMINISTRACIN MEDIANTE SONDA

DURACIN MS DE 6-8 SEMANAS

DURACIN MENOS DE 6-8 SEMANAS

OSTOMA

SONDA NASOENTRICA

RIESGO DE BRONCOASPIRACIN

NO RIESGO DE BRONCOASPIRACIN

ADMINISTRACIN POSTPILORICA

ADMINISTRACIN INTRAGSTRICA

CONTINUA CON BOMBA

GOTEO POR GRAVEDAD -8-

BOLOS CON JERINGA

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Tabla 5. Tratamiento nutricional prctico

1- Recomendar Lactancia materna o Frmula de inicio oral a. Vigilancia nutricional: peso, talla, PC, ndices nutricionales, permetros y pliegues b. Inicialmente semanal, posteriormente cada 15 das y luego mensual 2- Aparicin de estancamiento nutricional: a. Encuesta diettica b. Aadir mdulos nutricionales y/o concentrar la frmula i. Inicialmente 2-5 g./100 ml de frmula de DMT y/o 2-5% de MCT c. Ingreso hospitalario o vigilancia semanal 3- Persistencia de estancamiento nutricional a. Encuesta diettica con los mdulos nutricionales b. Aumentar al mximo tolerable los mdulos nutricionales c. Ingreso hospitalario 4- Persistencia de estancamiento nutricional a. Nutricin por sonda nasogstrica sin eliminar la nutricin oral o estmulo de la succin b. Gastrostoma endoscpica percutnea si precisa nutricin enteral ms de 6-8 semanas

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