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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 5-048-M-20 (2004)

5-048-M-20

Alcool et grossesse
C. Salonne A. Fourni F. Biquard P. Gillard P. Descamps

Rsum. Lalcoolisme entrane les anomalies caricaturales ralisant le syndrome dalcoolisme ftal. Lalcool entrane, lorsque la consommation est modre, des troubles du dveloppement neurologique. Le dpistage de lalcoolisme, la prvention partir dune bonne information des futures mres doivent tre des impratifs de sant publique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Alcool ; Alcoolisme ; Malformations ; Grossesse ; Syndrome dalcoolisme ftal

Introduction
Les consquences de labus dalcool sur la grossesse ont t dcrites pour la premire fois par Lemoine et al., en 1968, [24] puis par Jones et Smith, en 1973. [18] Depuis, le rle tratogne de lalcool a t prcis. Les effets vont dune augmentation du risque davortement, des troubles du dveloppement physique et surtout des troubles psychomoteurs. Lalcool est actuellement le principal agent tratogne connu, et la premire cause de dcits mentaux congnitaux. Ces effets nfastes sont encore souvent mconnus.

humaine, il semble que les femmes qui diminuent labsorption dalcool au 3e trimestre ont des enfants plus gros que celles qui continuent boire pendant cette priode. [9] Le retard de croissance intra-trin (RCIU) sinstalle dans la seconde partie de la grossesse, il est harmonieux et touche plus particulirement les os longs. [19] Il existe dans 80 % des cas et peut sassocier la prmaturit, aggravant le pronostic. Le retard atteint souvent le 3e percentile. Le rattrapage postnatal sera mauvais. Cet effet de lalcool sur le poids de naissance est indpendant de celui du tabac.
ANOMALIES CRANIOFACIALES

Effets de lalcool sur la grossesse et sur lenfant


De nombreuses complications ont t rapportes, mais les relations entre limportance de lintoxication et ces complications sont discutes, et difficiles prciser. Beaucoup denqutes reposent sur des informations individuelles recueillies a posteriori, et les quantits absorbes sont alors en gnral trs sous-estimes. Lorsque linterrogatoire est fait lors de la consultation obsttricale, lvaluation de la quantit absorbe par semaine, partir dun questionnaire, ne reprsente pas toujours la ralit, et notamment ne tient pas toujours compte de la consommation du week-end. [2] Globalement, il existe une relation linaire entre la quantit consomme et les effets sur le ftus, en sachant que ces complications ne sobservent pas chez tous les enfants exposs. [1, 31]
AVORTEMENTS

Caractristiques chez le nouveau-n (Fig. 1) et parfois chez le ftus, elles permettent de parler de syndrome dalcoolisme ftal (SAF). Ces anomalies sont bien visibles lchographie [7, 9, 19] (Fig. 2). On peut observer : un rtrcissement des fentes palpbrales ; un raccourcissement du nez avec ensellure nasale marque et antversion des narines ; un philtrum convexe vers lavant et allong, une lvre suprieure ne avec effacement des piliers et de larc de Cupidon ; un front bomb et troit avec fosses temporales profondes ; une hypoplasie du maxillaire infrieur avec micrortrognathisme ; une microcphalie. Dautres anomalies sont possibles : implantation basse des cheveux, arcades sourcilires arrondies en ailes de mouette, hypoplasie de la cloison nasale, bouche en chapeau de gendarme, fentes labiales ou labiopalatines, hirsutisme frontal, saillie de la suture mtopique. Au niveau des yeux, on peut relever un ptsis, un strabisme, une obliquit antimongolode des fentes palpbrales, un picanthus, un hypertlorisme, une persistance de lartre hyalodienne aprs 30 semaines damnorrhe, une cataracte, des opacits cornennes, une rtinite pigmentaire, une microphtalmie. Les oreilles sont dcolles, mal ourles, bas implantes, bord suprieur horizontal, avec rotation postrieure de lhlix et conque mal forme. Pendant lenfance, les traits persistent pour se modier ladolescence. lge adulte, les individus alcooliss pendant leur vie intra-utrine ont un visage allong avec un nez devenu trs saillant. Le menton est massif, mais reste en retrait.
AUTRES MALFORMATIONS

Le risque davortement spontan serait double. Lintoxication aigu pourrait jouer un rle dans lavortement. Une responsabilit dans les morts ftales et les hmatomes rtroplacentaires na pas t prouve. [29]
RETARDS DE CROISSANCE INTRA-UTRINS

Lalcool diminue le poids de naissance. Limportance du retard de croissance est lie la dure de lexposition. Chez lanimal dexprience, leffet est plus important au 3e trimestre. Dans lespce

C. Salonne (Chef de clinique, assistant des Hpitaux) A. Fourni (Professeur des Universits, praticien hospitalier) Adresse e-mail: alfournie@chu-angers.fr F. Biquard (Praticien hospitalier) P. Gillard (Praticien hospitalier) P. Descamps (Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service) Service de gyncologie-obsttrique, 4, rue de Larrey, CHU dAngers, 49033 Angers cedex 01, France.

On retrouve dautres malformations dans 10 30 % des cas. [7, 16 23]

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Les malformations crbrales sont les anomalies du tube neural, lagnsie ou lhypoplasie du corps calleux, lhydrocphalie, les troubles de la migration neuronale avec anomalie de la giration, la microcphalie avec hypoplasie crbrale prdominante sur le cortex frontal, [32] anomalies de lhippocampe, hypoplasie du vermis crbelleux. [26] Les malformations squelettiques sont nombreuses : thorax en entonnoir, anomalies vertbrales et dfaut de fermeture du tube neural, anomalies des doigts (anomalies des phalanges, polydactylie, arthrogrypose, camptodactylie, syndactylie), synostose radiocubitale, pieds ou mains bots Les malformations urognitales : ectopies, hypoplasie ou aplasie rnales, hydronphrose, duplication, clitoromgalie, hypoplasie des grandes lvres, hypospadias, cryptorchidie Les autres anomalies sont un hirsutisme marqu, des angiomes tubreux extensifs, une fossette sacre, une hypoplasie des ongles, une stnose du pylore, une hpatomgalie, une artre ombilicale unique. Une insuffisance du rseau capillaire sous-cutan peut expliquer la pleur de ces enfants.
ANOMALIES NEUROCOMPORTEMENTALES

Le nouveau-n atteint dembryoftopathie conrme peut prsenter la naissance un syndrome dimprgnation avec score dApgar bas, suivi en 6 12 heures dun syndrome de sevrage avec hyperexcitabilit, troubles du tonus, troubles de la succion et de la dglutition, augmentation du rythme respiratoire et distension abdominale, perturbations du sommeil. [16, 29] Ce tableau rgresse en quelques semaines. [6] Dans la petite enfance, le dveloppement psychomoteur est lent, avec surtout des troubles de la motricit et un tonus musculaire bas. lge scolaire, linstabilit psychomotrice, les troubles de lattention et les anomalies de la motricit ne perturbent les apprentissages. Lacquisition du langage, de la lecture et de lcriture est retarde. Une rducation prcoce, commence ds la naissance et poursuivie pendant les premires annes, doit permettre doffrir un meilleur avenir. Le quotient intellectuel (QI) est souvent diminu. Globalement, il est dautant plus bas que la dysmorphie est svre. Pour Abel et Sokol, [2] environ 50 % des syndromes dalcoolisme ftaux ont un QI infrieur 70. Le QI moyen est de 70 pour Lemoine et al., [25] 66 pour Thackray et Tifft. [30] lge adulte, les individus les plus atteints ne sont pas autonomes et frquentent les instituts pour handicaps. Cependant, beaucoup de SAF peuvent avoir une vie personnelle, certes prcaire, mais leur permettant de fonder une famille. Malheureusement, prs de la moiti dentre eux sont atteints de maladie alcoolique. [7] La consommation modre est lorigine de troubles du dveloppement neurocomportemental. Tout se passe comme si les processus neurocomportementaux taient ralentis. Un effet dosedpendant a t not pour les difficults de lapprentissage et de lattention, notamment relatifs la lecture et au calcul. [28, 31] Dans son ensemble, la littrature montre des signes datteinte du systme nerveux central pour des consommations partir de trois verres par jour. Une diminution du QI de 5 7 points en moyenne a t observe, ce qui se traduit par une proportion deux trois fois plus leve denfants qui auront un QI infrieur 80. [28] Cet effet est mme not pour une consommation dune once par jour, au deuxime trimestre, priode qui parat, pour le dveloppement neurocomportemental, cruciale. [14] Une hyperactivit a t note chez les enfants qui ne remplissent pas la totalit des critres. Mme si le QI est normal, il peut exister des problmes dducation en rapport avec lagitation, les troubles de lattention. Notons quune action cancrigne a t avance. [16]

Fig. 1

Nouveau-n de 38 semaines damnorrhe pesant 1 800 g, prsentant une dysmorphie faciale complte dpiste en antnatal, associe dautres malformations (agnsie du corps calleux, communication interventriculaire, anvrisme gant de loreillette droite). La mre est une alcoolique chronique de 37 ans. Une interruption mdicale de grossesse (IMG) a t propose devant le pronostic dfavorable mais elle a t refuse par les parents. A. Vue de dessus. B. Vue de ct.

Fig. 2

Image chographique (document aimablement communiqu par Mme le Dr C Lpinard) du nouveau-n de la gure 1.

Les malformations cardio-vasculaires les plus frquentes sont les communications interventriculaires, les communications interauriculaires, la ttralogie de Fallot, latrsie pulmonaire septum ouvert.
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Tableau 2. Mtabolisme de lthanol et du rtinol
thanol thanal Acide actique Alcool dshydrognase Aldhyde dshydrognase

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Classication
Les critres permettant de parler de syndrome dalcoolisme ftal ont t dvelopps par le Fetal Alcohol Study Group of the Research Society on Alcoholism. Il faut que lon ait au moins un signe dans chacun des trois groupes suivants : retard de croissance prnatal ou postnatal ; anomalie de lextrmit cphalique ; anomalie du systme nerveux central, fonctionnelle. La frquence du SAF est variable : 0,4/1 000 Cleveland, 3,1/1 000 Boston. En Europe, les valeurs vont de 1,6/1 000 en Sude 2,9/1 000 en France. En France, lincidence varie normment dune rgion lautre. la Runion, il a t chiffr 5/1 000. [23] Globalement le SAF peut tre responsable denviron 5 % des anomalies congnitales. En 1996 ce cadre a t complt, pour distinguer cinq catgories de signes : catgorie 1 : SAF avec la preuve de lalcoolisme ; catgorie 2 : mmes critres diagnostiques, mais sans preuve de labus dalcool ; catgorie 3 : un des signes du SAF ; catgorie 4 : dfauts de naissance lis lalcoolisme ; catgorie 5 : troubles cognitifs ou du comportement. Ces catgories 4 et 5 ont t cres pour rpertorier les cas o un lien entre une anomalie autre quun des trois groupes dnissant le SAF et lalcoolisme maternel est raisonnablement possible (on parle aussi deffets possibles de lalcoolisme ftal, ou EAF).

Rtinol Rtinal Acide rtinoque

se trouve expos plus longtemps. [7, 8, 29] Lalcool interfre avec les tapes de multiplication des cellules crbrales, de la migration neuronale et de la synaptogense. [13] Son rle causal est conrm par le fait que les femmes ayant accouch denfants porteurs du SAF et devenues ensuite abstinentes mettent au monde des enfants sains. [5, 7] Lacide rtinoque, dont la formation dpend des mmes enzymes de dgradation que lthanol (Tableau 2), est un lment essentiel du contrle du dveloppement des vertbrs, surtout durant lembryogense et la diffrenciation. [21] Son dcit, provoqu par comptition enzymatique avec la dgradation de lthanol, favorise lapoptose cellulaire des crtes neurales et les anomalies de migration, conduisant aux anomalies crbrales et faciales. [8, 10, 11]
RLE DE FACTEURS GNTIQUES

La susceptibilit individuelle de la mre (activits enzymatiques hpatiques), mais aussi du ftus interviennent. Les diffrences entre les jumeaux indiquent que les facteurs gntiques interviennent dans limpact de lalcool sur le dveloppement ftal : parmi les paires de jumeaux dizygotes, les atteintes sont de svrit trs diffrente, alors que les monozygotes sont atteints de SAF concordants. [20, 27, 30] Les facteurs gntiques pourraient intervenir dans lexistence ou non des lsions et dans leur degr.
AUTRES FACTEURS

Physiopathologie
La priode de vulnrabilit maximale est le premier trimestre de la grossesse, mais les tudes pidmiologiques et exprimentales ont montr que la toxicit de lalcool sexerce tout au long de la gestation (Tableau 1). Leffet des alcoolisations aigus pourrait tre suprieur celui de lalcoolisation chronique. [28]
RLE RESPECTIF DE LTHANOL ET DE LACIDE RTINOQUE

Malnutrition
Elle peut tre due des conditions socio-conomiques dfavorables, la diminution des apports caloriques, et peut-tre laltration par lalcool des mcanismes de transferts intestinaux et transplacentaires. Son rle nest pas essentiel dans le dterminisme du retard de croissance intra-utrin.

Lthanol et lactaldhyde, qui est le produit de la dgradation hpatique de lthanol, ont t incrimins. Tous deux passent facilement la barrire placentaire. Les capacits enzymatiques hpatiques du ftus sont trs faibles, celles de la mre peuvent tre dpasses en cas dalcoolisme svre et/ou chronique. Le ftus peut donc se trouver expos une alcoolmie gale celle de sa mre, mais llimination de lalcool au niveau du compartiment ftal tant beaucoup plus lente, le ftus

Carences spciques
Il existe chez les alcooliques chroniques un dcit en folates, mais une supplmentation systmatique en folates nempche pas la survenue du syndrome dalcoolisme ftal. La bire apporte des folates en bonne quantit et le SAF sobserve aussi avec la bire. [7, 22] Une carence maternelle ou dfaut de transport transplacentaire du zinc pourraient aussi intervenir.

Tableau 1. Priodes de dveloppement et sensibilit des diffrents organes une exposition lalcool (daprs [3])
Dveloppement en semaines damnorrhe uf Embryon 3-4 5 6 SNC CUR Membres Yeux Palais Dents OGE Oreilles Risque accru
SNC : systme nerveux central ; OGE : organes gnitaux externes.

10

Ftus 14

18

22-38

40

Susceptibilit moindre

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Autres facteurs
On a aussi invoqu le rle dune diminution des rserves et de lutilisation du glycogne ftal, une moindre rsistance lhypoxie, celui du tabagisme associ. [15] Enn, pour Jacobson, [17] les femmes relativement ges mettraient davantage en danger le ftus que les jeunes.
INTERVENTION DE SEUILS

tre poses de faon naturelle et systmatique : Combien de tasses de caf buvez-vous par jour ? le week-end ? ; combien de canettes de bire par jour ? le week-end ? ; combien de verres de vin ? . Des questionnaire standardiss et simples [1, 4, 31] ont t tudis. Le plus connu est le TACE. Dans quelques units anglaises, une rponse directe sur des ordinateurs a t tente, avec succs. Les questions comportent peu prs toujours les mmes items ; pour le TACE : Tolerance : combien de boissons avant que vous vous sentiez bien ? A-Annoyed : tes-vous ennuye par les personnes qui vous questionnent sur votre habitude de boire ? C-Cut down : avez-vous essay darrter de boire ? E-Eye opener : vous arrive-t-il de boire le matin ? Ce questionnaire identie correctement plus de 70 % des grands buveurs. Autoquestionnaires Des auto-questionnaires ont t dvelopps aux tats-Unis. Ces questionnaires ont t surtout valus chez les alcooliques chroniques ou dans les units de traitement de dsintoxication. Marqueurs sanguins de lalcoolisme Plusieurs anomalies biologiques ont t releves chez les consommateurs dalcool, et qui se corrigent en 2 3 mois aprs larrt de lintoxication. Elles concernent : les gamma-glutamyltransfrases (gamma GT) et la macrocytose. Ces tests ne sont pas spciques et ces examens biologiques nont pas une sensibilit suffisante pour permettre un dpistage efficace : la sensibilit du dosage de la gamma GT est voisine de 40 % et celle du volume globulaire moyen nest pas meilleure. De plus, chez les patientes enceintes qui continuent de boire, les gamma GT sabaissent dans la majorit des cas aux 2e et 3e trimestres, pour revenir des valeurs normales. [33] Globalement cependant, une lvation de ces tests fait craindre un SAF svre, car elle traduit une imprgnation importante. Et ces tests raliss dans le bilan suivant la dcouverte chographique de dysmorphies faciales, danomalies crbrales, cardiaques, ou des membres, ou dun retard de croissance peuvent orienter vers un alcoolisme.
GROSSESSE

La question dun seuil partir duquel lintoxication et le risque ftal deviennent importants est primordiale, car certaines patientes accepteront de diminuer la quantit ingre mais ne supporteront pas un sevrage complet. Les tudes pidmiologiques anciennes mettent un premier seuil cinq boissons par jour. Un tel seuil est atteint ou dpass par 1 % des femmes seulement, mais dans ce groupe, le risque de SAF est important. Jacobson xait un seuil au-dessous duquel il nest pas possible de noter des effets lalcool. [17] Ce seuil semble tre de 1 oz (une once) dalcool par jour, soit 28,35 g. Nous avons vu plus haut que cette quantit avait des effets nets sur le dveloppement neurocomportemental. Rappelons que les enqutes peuvent sous-estimer la frquence de lalcoolisme aigu chez des femmes qui ne consomment pas plus dune ou de deux boissons et qui loccasion des beuveries de n de semaine dpassent de beaucoup cette quantit. [2] Ebrahim et al. en voquent la frquence. [12]

Conduite tenir
Larrt de lintoxication peut amliorer le pronostic de lenfant venir, quel que soit le terme. Mais il existe tous les intermdiaires entre lalcoolique grave et la consommatrice occasionnelle. Dans le premier cas, une prise en charge pluridisciplinaire est ncessaire, runissant les nergies du mdecin gnraliste, de lassistante sociale, des psychiatres et psychologues, des nutritionnistes, justiant la cration dunits de soin et de suivi, mais le diagnostic de la grossesse est souvent tardif. Dans le second cas, une information claire, aussi prcoce que possible, au mieux prconceptionnelle, suffit arrter la consommation.
INTERROGATOIRE

La qualit de laccueil et de linterrogatoire lors de la premire visite est dterminante pour le reste de la grossesse, car elle aide tablir une relation de conance avec la patiente. [2, 9] Mais lentretien initial se satisfait mal dun temps de consultation habituel, et les obsttriciens ne sont pas des spcialistes du dpistage de lalcoolisme. [1]

On souligne : [29] la ncessit de corriger systmatiquement les carences vitaminiques et minrales : fer, folates, calcium, vitamines B et D ; lexistence, dans environ un tiers des cas, dune hyperuricmie isole de n de grossesse (suprieure 60 mg l1) ne traduisant pas ncessairement un syndrome vasculornal sous-jacent ; la possibilit dun RCIU dpist en chographie ds le dbut du 3e trimestre. Sa prise en charge ne diffre pas de celle des autres hypotrophies antnatales. Un tabagisme, une composante vasculaire doivent tre systmatiquement recherchs. Dans lalcoolisme, les Dopplers ombilical et utrins restent normaux ; lexistence, dans environ un tiers des cas de SAF, dune brivet anormale des membres, dpiste par la mesure du fmur au 3e trimestre de la grossesse (mesure infrieure au 10e percentile, parfois au 1er percentile). [19] En labsence dalcoolisme maternel connu, cette brivet peut poser un problme de diagnostic diffrentiel avec certaines dysplasies et chondrodysplasies congnitales. [30] On a propos de dclencher laccouchement prmaturment pour soustraire le ftus et surtout son cerveau au bain dalcool, en cas de non-matrise de la consommation maternelle et de signe datteinte ftale.
ACCOUCHEMENT ET PRIODE NONATALE

Information
Lors de la premire consultation, une information sur les dangers de lalcool doit tre donne. Elle doit accompagner linterrogatoire, qui est llment essentiel de la dtection. Elle doit tre donne avant mme la grossesse, et notamment chez les jeunes et doit souligner le danger des consommations aigus de la n de semaine, alors quune grossesse dbute et na pas encore t diagnostique. Cette consommation aigu concernait aux tats-Unis, en 1995, 11,2 % des femmes et 2,9 % des femmes enceintes ; [12] le nombre des femmes enceintes concernes par cette consommation aigu tait en augmentation.

Dtection
Il y a trois mthodes essentielles permettant de dceler la consommation dalcool. [3] Interrogatoire direct Cet interrogatoire requiert, dans les consultations prnatales soit un personnel supplmentaire form, soit une suite de questions standardises que lon peut rapidement poser. Les questions doivent
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Chez la mre alcoolique, il ny a pas de problmes spciques concernant laccouchement, en dehors de besoins danalgsie morphinique plus grands. Les signes de manque apparaissent aprs

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48 heures, et peuvent poser des problmes dans le post-partum. Les signes peuvent durer quelques jours. La mre peut devenir violente, et peut-tre avoir des problmes pour porter son bb. Une supplmentation vitaminique, particulirement en thiamine, est prescrire. Lallaitement maternel est souhaitable, mais lalcool qui passe dans le lait peut entraner une somnolence chez lenfant. la sortie, un systme dencadrement doit tre mis en place avant le retour au domicile (centre daction mdico-sociale prcoce). [5] Nous avons parl plus haut du syndrome de sevrage chez le nouveau-n et de la ncessit dun suivi trs spcialis, permettant de mettre en uvre une rducation prcoce.

consommation est trs modre, des troubles du dveloppement neurologique. 2. Lducation sanitaire doit tendre au mieux tout arrter, du moins diminuer la consommation. Aux tats-Unis, linformation est faite lchelon fdral par un avertissement sur les bouteilles et canettes mtalliques dalcool, vin, bire : Les femmes enceintes ne doivent pas boire de boissons alcooliques cause dun risque de malformation la naissance . Certains tats (Oregon) exigent en outre laffichage de cette recommandation la devanture des tablissements vendant de lalcool. Lducation aux effets ftaux de lalcool devrait tre systmatique dans les lyces, collges et tablissements denseignement suprieur. 3. La formation des personnels de sant dans ce domaine pourrait amliorer la qualit du dpistage, et la prise en charge des patientes consommant de lalcool au cours de la grossesse.

Conclusions
1. Lalcoolisme entrane des anomalies caricaturales, lorsque la consommation est importante. Lalcool entrane, lorsque la

Rfrences
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