Vous êtes sur la page 1sur 3

CONTRAT RELATIF LA CAPACIT DAUTONOMIE FINANCIRE

Requrant principal ( lexclusion de laide familial rsidant et de la personne autorise dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des considrations humanitaires)

Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les deux genres grammaticaux.

INSTRUCTIONS
Qui doit remplir le prsent formulaire Le requrant principal (incluant ltudiant tranger ou le travailleur tranger sjournant temporairement au Qubec) et son poux ou conjoint de fait qui laccompagne, le cas chant, qui soumettent une demande de certificat de slection du Qubec dans la sous-catgorie Travailleur qualifi, Entrepreneur ou Travailleur autonome. Si vous tes un aide familial rsidant, ou si vous tes autoris par Citoyennet et Immigration Canada dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des considrations humanitaires, le prsent formulaire ne sadresse pas vous. Vous devez plutt remplir le formulaire Contrat relatif la capacit dautonomie financire Aide familial rsidant et personne autorise dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des considrations humanitaires. Quest-ce que le Contrat relatif la capacit dautonomie financire Le Contrat relatif la capacit dautonomie financire est un acte juridique qui vous engage, pendant toute sa dure, subvenir vos besoins essentiels et, le cas chant, ceux de votre poux ou conjoint de fait et de vos enfants charge (incluant ceux qui sont citoyens canadiens) qui vous accompagnent au Qubec. La dure du contrat est de trois mois et prend effet compter de la date de votre arrive au Qubec titre de rsident permanent. Les besoins essentiels comprennent notamment la nourriture, les vtements, les ncessits personnelles et les frais lis au logement. Vous devez souscrire au prsent contrat, dfaut de quoi votre demande de certificat de slection ne pourra tre accepte. Pour plus dinformations, consultez la Loi sur limmigration au Qubec (L.R.Q., c. I-0.2) et le Rglement sur la slection des ressortissants trangers (R.R.Q. 1981, c. M-23.1, r. 2). Comment remplir ce formulaire Section A sur votre identification et, le cas chant, sur celles de votre poux ou conjoint de fait et de vos enfants charge (incluant ceux qui sont citoyens canadiens) qui vous accompagnent : rpondez avec prcision aux questions. Section B sur le contrat : lisez attentivement le contrat et signez-le. Noubliez pas dinscrire, au point 1, le montant dont vous disposerez votre arrive au Qubec pour subvenir vos besoins et, le cas chant, ceux de votre poux ou conjoint de fait et de vos enfants charge. Pour connatre le montant minimum requis qui sapplique votre situation, vous devez utiliser le tableau de calcul ci-dessous (utilisez les espaces en gris pour inscrire les montants qui sappliquent votre situation et pour faire le calcul de votre montant minimum requis). TABLEAU
DE CALCUL DU MONTANT MINIMUM REQUIS RELATIF AUX BESOINS ESSENTIELS DES PRINCIPALES UNITS FAMILIALES POUR LA PRIODE DE TROIS MOIS SUIVANT LARRIVE AU QUBEC (MONTANTS EN VIGUEUR DU 1er JANVIER AU 31 DCEMBRE 2013)

Nombre denfants charge qui accompagnent (incluant ceux qui sont citoyens canadiens) 0 1 Moins de 18 ans Indiquez le nombre denfants additionnels : 18 ans ou plus Indiquez le nombre denfants : 2 3

Requrant principal sans conjoint ou sans conjoint qui accompagne 2 924 $ 3 930 $ 4 436 $ 4 942 $ Ajoutez 506 $ par enfant additionnel Ajoutez 1 364 $ par enfant

Requrant principal avec conjoint qui accompagne 4 288 $ 4 804 $ 5 185 $ 5 566 $ Ajoutez 381 $ par enfant additionnel Ajoutez 1 364 $ par enfant Montant minimum requis

Calcul du montant minimum requis pour vos besoins essentiels

Exemples de calculs en fonction des personnes qui accompagnent : - Requrant principal avec conjoint et deux enfants de moins de 18 ans = 5 185 $ - Requrant principal avec conjoint et un enfant de moins de 18 ans et un enfant de 18 ans ou plus = 4 804 $ + 1 364 $ = 6 168 $ - Requrant principal avec conjoint et quatre enfants de moins de 18 ans = 5 566 $ + 381 $ = 5 947 $ - Requrant principal sans conjoint mais avec un enfant de moins de 18 ans et deux enfants de 18 ans ou plus = 3 930 $ + (2 X 1 364 $) = 6 658 $

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

A-0522-OF (2013-01)

CONTRAT RELATIF LA CAPACIT DAUTONOMIE FINANCIRE


Requrant principal ( lexclusion de laide familial rsidant et de la personne autorise dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des considrations humanitaires)
Rserv ladministration Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les deux genres grammaticaux. N de rfrence individuel : N de dossier :

Section A IDENTIFICATION DU REQURANT PRINCIPAL


Nom de famille la naissance : __________________________________________________ Prnom : ______________________________________________________ Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu) : ______________________________________ Sexe : tat matrimonial : Clibataire Mari Conjoint de fait Spar Divorc F M Date de naissance: ______________________
Anne / Mois / Jour

Mariage annul

Veuf

Adresse de rsidence : __________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________
N de tlphone : ______________________________________________

IDENTIFICATION DE LPOUX OU DU CONJOINT DE FAIT ET DES ENFANTS CHARGE QUI ACCOMPAGNENT


NOM DE FAMILLE ( la naissance) PRNOM SEXE DATE DE NAISSANCE
Anne / Mois / Jour

ADRESSE (si diffrente du requrant principal)

A - poux ou conjoint de fait

B - Enfants charge (incluant les enfants citoyens canadiens)

1 2 3 4 5 6

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

Page 1 sur 2 A-0522-OF (2013-01)

Section B CONTRAT
Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce formulaire et comprendre la nature et la porte du contrat relatif la capacit dautonomie financire. En consquence : 1. Je dclare que je disposerai pour la dure du prsent contrat, laquelle est de trois mois compter de la date de mon arrive au Qubec comme rsident permanent, de ressources financires au moins gales au montant annuel prvu lannexe C du Rglement sur la slection des ressortissants trangers, montant ajust pour trois mois, afin de subvenir aux besoins essentiels, soit le montant de _______________________ $ CA. 2. Je mengage subvenir mes besoins essentiels et ceux des autres personnes mentionnes la section A pendant toute la dure du contrat. 3. Je mengage rembourser au gouvernement du Qubec toute somme que ce dernier maccorderait, ou accorderait aux autres personnes mentionnes la section A, titre de prestations daide financire de dernier recours, conformment la lgislation applicable, pendant toute la dure du contrat. 4. J'autorise le ministre de l'Immigration et des Communauts culturelles transmettre les renseignements relatifs au prsent contrat au ministre de l'Emploi et de la Solidarit sociale, dans le cas o la demande d'aide financire de dernier recours me visant, ou visant une ou plusieurs des autres personnes mentionnes la section A, serait prsente. 5. Si je fais partie de la sous-catgorie Travailleur qualifi, je reconnais tre inform que le Ministre, aprs examen de ma situation et de celle de mon poux ou conjoint de fait, pourra choisir de changer le requrant principal si la situation est ainsi plus avantageuse au regard de lattribution des points la grille de slection, et que le cas chant, seul celui dentre nous qui sera le requrant principal sera li par les engagements mentionns prcdemment.

En foi de quoi, jai sign ___________________________________________________________ le ____________________________


Ville Anne / Mois / Jour

__________________________________________________________________________________________________________________
Signature du requrant principal

En foi de quoi, jai sign ___________________________________________________________ le ____________________________


Ville Anne / Mois / Jour

__________________________________________________________________________________________________________________
Signature de lpoux ou conjoint de fait (signature requise uniquement sil accompagne un requrant principal de la sous-catgorie Travailleur qualifi)

Veuillez conserver un exemplaire de ce formulaire sign et retourner lautre exemplaire sign avec votre demande de certificat de slection du Qubec.

Page 2 sur 2 A-0522-OF (2013-01)