Apendicitis

Es la hinchazn (inflamacin) del apndice, un pequeo saco que se encuentra adherido al comienzo del intestino grueso.

Causas
La apendicitis es una de las causas ms comunes de ciruga abdominal de emergencia en los Estados Unidos y generalmente ocurre cuando el apndice resulta bloqueado por heces, un cuerpo extrao o, en raras ocasiones, por un tumor.

Sntomas
Los sntomas de la apendicitis pueden variar y puede ser difcil diagnosticarla en nios pequeos, ancianos y mujeres en edad frtil. El primer sntoma a menudo es el dolor alrededor del ombligo (ver: dolor abdominal). Este dolor inicialmente puede ser leve, pero se vuelve ms agudo y grave. Es posible que se presente inapetencia, nuseas, vmitos y fiebre baja. A medida que se incrementa la inflamacin en el apndice, el dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y se concentra directamente sobre el apndice en un lugar llamado el punto de McBurney. Esto ocurre con mayor frecuencia de 12 a 14 horas despus del comienzo de la enfermedad. Si el apndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un corto tiempo y puede sentirse mejor; sin embargo, una vez que se infecta e inflama el revestimiento de la cavidad abdominal (una afeccin llamada peritonitis), el dolor empeora y su estado se agrava. El dolor puede empeorar al caminar o toser y es posible que usted prefiera quedarse quieto debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Los sntomas tardos abarcan:

Escalofros Estreimiento Diarrea Fiebre Inapetencia Nuseas

Temblores Vmitos

Pruebas y exmenes
Si usted tiene apendicitis, el dolor aumenta cuando el mdico presiona suavemente sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen. Si tiene peritonitis, tocar el rea del vientre puede causar un espasmo muscular. Una exploracin rectal puede encontrar sensibilidad en el lado derecho del recto. Los mdicos generalmente pueden diagnosticar la apendicitis por:

La descripcin que usted hace de los sntomas. El examen fsico. Las pruebas de laboratorio.

En algunos casos, se pueden necesitar otros exmenes, como:

Tomografa computarizada del abdomen Ecografa abdominal

Tratamiento
Si usted tiene complicaciones, un cirujano generalmente extirpar el apndice poco tiempo despus de que el mdico considere que usted podra tener la afeccin. Para obtener informacin sobre este tipo de ciruga, ver el artculo sobre apendicectoma. Debido a que los exmenes utilizados para diagnosticar la apendicitis no son perfectos, algunas veces, la operacin revelar que el apndice est normal. En este caso, el cirujano lo extirpar y explorar el resto del abdomen para buscar otras causas del dolor. Si una tomografa computarizada muestra que usted tiene un absceso a raz de la ruptura del apndice, le pueden tratar la infeccin. A usted le extirparn el apndice despus de que la infeccin y la inflamacin hayan desaparecido.

Pronstico
Si le extirpan el apndice antes de que se rompa, usted probablemente se recuperar muy pronto despus de la ciruga. Si el apndice se rompe antes de la ciruga, posiblemente se recupere ms lentamente y tenga mayor probabilidad de desarrollar un absceso u otras complicaciones.

Posibles complicaciones

Conexiones anormales entre los rganos abdominales o entre estos rganos y la superficie de la piel (fstula) Absceso Bloqueo del intestino Infeccin dentro del abdomen (peritonitis) Infeccin de la herida quirrgica

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si presenta dolor abdominal en la porcin inferior derecha del vientre o cualquier otro sntoma de apendicitis. Tambin llame al mdico si:

El dolor es grave, sbito e intenso. Tiene fiebre junto con dolor. Est vomitando sangre o tiene diarrea con sangre. Tiene el abdomen duro y sensible al tacto. Es incapaz de defecar, sobre todo si tambin est vomitando. Tiene dolor en el pecho, el cuello o el hombro. Tiene vrtigo o mareo. Tiene nuseas y falta de apetito con el dolor. Est perdiendo peso sin intencin de hacerlo. Tiene ojos o piel amarillentos. Presenta distensin abdominal por ms de 2 das. Tiene diarrea por ms de 5 das o su hijo ha tenido diarrea durante 2 das o ha estado vomitando durante 12 horas (llame inmediatamente si un beb menor de 3 meses tiene diarrea o vmitos). Ha tenido molestia abdominal por ms de 1 semana. Presenta ardor al orinar o est orinando ms a menudo de lo normal. Tiene dolor y puede estar embarazada. Su dolor empeora cuando toma anticidos o come algo.

Referencias
Ben-David K, Sarosi GA Jr. Appendicitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 116. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA. 2007;298:438-451. Krajewski S, Brown J, Phang PT, Raval M, Brown CJ. Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a metaanalysis. Can J Surg. 2011;54:43-53.

Actualizado: 7/22/2011
Versin en ingls revisada por: David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine; and George F. Longstreth, MD, Department of Gastroenterology, Kaiser Permanente Medical Care Program, San Diego, California. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traduccin y localizacin realizada por: DrTango, Inc. Hojee la enciclopedia Temas de MedlinePlus

Apendicitis

Imgenes

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El sistema digestivo

Apendicectoma - Serie Lea ms

Peritonitis

Punto de sensibilidad abdominal Tumor

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Cali DEFINICION Es la inflamacin aguda del apndice cecal, cuya etiologa especfica no se puede establecer en la mayora de los casos. INCIDENCIA Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50% corresponden a apendicitis aguda.

ETIOPATOGENIA Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao. La posicin del apndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigacin proviene de la arteria apendicular, rama de la ileoclica. La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1). Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la apendicitis aguda. A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha. Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso generalizada. Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo el peritoneo.

Figura 1. Evolucin de la apendicitis aguda hasta la ruptura CLINICA La secuencia clnica clsica es primero dolor, luego vmito y por ltimo fiebre. El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza en la fosa ilaca derecha (Figura 2).

Figura 2. La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego se localiza en FID. Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito se encuentra presente en ms del 75% de los

casos. La fiebre es de 38 a 38.5C. Sin embargo, en los pacientes de edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea est presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo plvico. Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpacin del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto ms doloroso. Si el punto ms doloroso est en la fosa ilaca derecha, entonces se debe buscar el signo de Rovsing que consiste en la aparicin de dolor en FID al comprimir la fosa ilaca izquierda. Este signo indica por s solo la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis (Figura 3). La palpacin del abdomen siempre se practica comenzando sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los ms dolorosos y de la superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpacin profunda en fosa ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es ms intensa cuanto ms cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.

Figura 3. El signo de Rovsing consiste en la aparicin de dolor en la FID cuando se comprime la FII. En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor de rebote, es decir, a la descompresin brusca. Este es el signo de Blumberg, que es de significacin

definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo, debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada. La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo de un plastrn o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente, cuando el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna ms febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza por epipln o asas, aparece distensin abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos el apndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los sntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensacin dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaucin caracterstica. Al toser se sostiene la fosa ilaca mientras se queja de dolor. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para cualquier mdico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error diagnstico implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas. CUADRO ATIPICO Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias formas: a. Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quien aparece distensin abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada ms precozmente. En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el pronstico sea reservado en el individuo anciano. b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibi analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente.

Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro. c. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda. El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos. PACIENTE DE SEXO FEMENINO En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnstico diferencial con la patologa de tipo ginecolgico. El mdico debe descartar este grupo de entidades con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen. El diagnstico diferencial debe hacerse con: a. Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente y dolor a la palpacin de los anexos o movilizacin del tero. Adems, no existe la historia clnica de apendicitis aguda. b. Embarazo ectpico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el anexo; y si est roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para sangre. c. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico de apendicitis aguda. Sin embargo, no se acompaa inicialmente de fiebre y el examen ginecolgico puede mostrar una masa dependiente de los anexos. d. Ruptura de ovario. Puede tener varios orgenes. El ms frecuente es la ruptura del folculo de De Graff, que se produce despus del da 14 del ciclo. El diagnstico se establece con la culdocentesis.

e. Embarazo. El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y ceflicamente a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apndice se encuentra en el blanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongacin de la lnea medio axilar. Adems por el tipo de localizacin si se perfora va a producir peritonitis generalizada porque el epipln no alcanza a ocluir la perforacin. Como la pared abdominal se encuentra tensa por la presencia del tero aumentado de tamao, los signos fsicos son bizarros. Dada la altura del apndice, el diagnstico diferencial se plantea con pielonefritis. En las pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5 veces mayor y una alta incidencia de aborto y parto prematuro. EXAMENES DE LABORATORIO Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el uroanlisis (sedimento urinario). El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar ms el diagnstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye. El sedimento urinario tiene utilidad si el mdico piensa en una infeccin urinaria como alternativa diagnstica. La presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad del urter o la vejiga. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscpica. IMAGENES DIAGNOSTICAS La radiografa simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnstico especfico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrn gaseoso del intestino, determinar si hay una impactacin fecal, y en algunos casos, visualizar un clculo urinario radio-opaco. La ecografa tiene valor cuando la sintomatologa es equvoca, especialmente en nios, y ayuda en el diagnstico diferencial de las enfermedades plvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la presencia e abscesos, flegmones ("plastrn") y masas inflamatorias periapendiculares. El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos. TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales tambin dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser negrotxicos. En el momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace indispensable conservar el dolor. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensin abdominal, se debe agregar:

Un catter central para medir la presin venosa Una sonda vesical, para monitora de la diuresis antes, durante y despus de la ciruga. Una sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella.

b) Manejo operatorio. La Incisin debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro (Figura 4).

Figura 4. La incisin debe ser transversa si el proceso est localizado y vertical si se sospecha peritonitis o el diagnstico no es seguro. La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin. La incisin longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del msculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al msculo y evitan as su denervacin y posterior atrofia. Como se anot, esta incisin est indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el diagnstico no es claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido procedimiento. Siempre que se posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fstula cecal. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal hasta

que el lquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La nica indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun apendicular. En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solucin salina que no se debe retirar hasta el cuarto da postoperatorio. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si est limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intencin. c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis. Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial va oral. En stos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias. Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: a. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico. b. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis. c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin. d. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis. e. Analgsicos segn las necesidades. f. La herida se maneja como ya fue descrito. APENDICITIS LAPAROSCOPICA El mtodo ha probado ser eficaz , con las ventajas de los procedimientos mnimamente invasores y adems, la laparoscopia permite establecer el diagnstico en casos equvocos,

especialmente en pacientes del sexo femenino. Debido a que la apendicectoma usualmente es un procedimiento sencillo que se puede practicar fcilmente a travs de una incisin pequea, el mtodo laparoscpico, evidentemente ms complejo y de mayor costo, no ha suplantado a la operacin convencional en la mayora de los centros. PRONOSTICO Con este manejo la mortalidad promedio es 0.46% en el Hospital Universitario del Valle. Esta cifra es mayor en pacientes ancianos, en apendicitis de ms de 48 horas de evolucin, en pacientes embarazadas y en lactantes. LECTURAS RECOMENDADAS Bennion RS, Barn EJ,. Thompson JE, et al. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicits revisited. Ann Surg 211:165, 1990 Caballero F, Duarte T, Morales L. Guas de manejo clnico. Apendicitis aguda. Trib Mdica 83:143, 1991 Del Real L. Guas de manejo clnico. Apendicitis aguda: Complicaciones Trib Mdica 83:147, 1991 Frazee RC, Roberts JW, Simmonds RE, et al. A prospective randomized trial comparing open versus laparoscopic appendectomy Ann Sug 219:725, 1994 Gonzalez A, Iglesias R, Galarza A, et al. Diagnstico y tratamiento de la sepsis intraabdominal: estudio de 240 pacientes en el Hospital Universitario del Valle, Cali. Colombia Md 18:123, 1987 McNamara MJ, Pasquale MD, Evans S. Acute appendicitis and the use of intraperitoneal cultures. Surg Gynecol Obstet 177:393, 1993 Manzano AC. Estudio piloto de la utilidad del ultrasonido en el diagnstico de la apendicitis aguda. Univrsitas Mdica 31:127, 1990 Mosdell DM, Morris DM. Fry DE. Peritoneal cultures and antibiotic therapy in pediatric perforated appendicitis

Am J Surg 167:313, 1994 Ortega AE, Hunter JG, Peters JH, et al. A prospective randomized comparision of laparoscopic appendectomy with open appendectomy Am J Sug 169:208, 1995 Patio JF. Gua para el uso de antibiticos en apendicectoma. Trib Mdica 83:150, 1991 Patio JF. Apendicitis aguda. Trib Mdica 91:163, 1995 Pier A, Gtz F, Bacher C, Ibald R. Laparoscopic appendectomy. World J Surg 17:29, 1993 Rojas OL, Gonzlez A, Gmez E, Torres E. Apendicitis aguda: diagnstico y tratamiento. Colombia Md 18:158, 1987 Sarfati MR, Hunter GC, Witzke DB, et al. Impact of adjunctive testing on the diagnosis and clinical course of patients with acute appendicits Am J Surg 166:660, 1993 Tamir LL, Bongard FS, Klein SR. Acute appendicitis in the pregnant patient Am J Surg 160:571, 1990 Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study Ann Surg 221:278, 1995 Valina VL, Velasco JM, McCulloch CS. Laparoscopic versus conventional appendectomy Ann Surg 218:685, 1993 Walker AP, Nichols RE, Wilson RF, et al. Efficacy of a B-Lactamase inhibitor combination for serious intra-abdominal infections Ann Surg 217:115, 1993

Apendicitis
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Apendicitis

Corte longitudinal de un apndice inflamado.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 CIAP-2 K35 - K37 540-543 D88

DiseasesD 885 B

MedlinePl 000256 us eMedicine med/3430 emerg/41 ped/127 ped/2925 MeSH C06.405.205.099 Aviso mdico

Apendicitis es la inflamacin del apndice, ubicado en el ciego (la porcin donde comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirrgico llamado apendicectoma que no es ms que la extirpacin del apndice inflamado, bien por laparoscopia o laparotoma. El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento, el ndice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock sptico (vase: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica - SIRS),1 en particular cuando el apndice inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico. Aunque aparece en dibujos anatmicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta ms adelante (en 1524 por Capri y en 1543 por Vesalio) cuando se describe el apndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una nia de 7 aos. Mltiples casos de apendicitis fueron hallados en autopsias posteriores. El primer abordaje quirrgico conocido fue el realizado por Amyand en 1736. Oper a un chico con una fstula enterocutnea a travs de una hernia inguinal, encontrando al disecar el saco herniario un apndice perforado en su interior. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apndice incarcerado. No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectoma transabdominal por parte de Lawson Tait en Londres, extirpando un apndice gangrenoso. Su fisiopatologa fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz.2 La primera serie de casos quirrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 18893 y tras ello el paso a denominarse punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpacin del abdomen en el caso de apendicitis. La existencia de dolor a la palpacin en ese punto, situado en la unin del tercio externo con el tercio medio de una imaginaria lnea que uniera la espina ilaca anterosuperior con el ombligo, pas a conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente el 7% de la poblacin ser operado de una apendicectoma debido a una apendicitis aguda.4

ndice

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1 Epidemiologa 2 Etiologa 3 Patogenia 4 Diagnstico

o o o o o o o

4.1 Signos diagnsticos 4.2 Signo de Rovsing 4.3 Signo del Psoas 4.4 Signo del obturador 4.5 Estudios de Laboratorio y Gabinete 4.6 Escala de Alvarado 4.7 Diagnstico diferencial

5 Tratamiento 6 Pronstico 7 Vese tambin 8 Referencias 9 Enlaces externos

[editar] Epidemiologa
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos,5 en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso y sbito y de ciruga abdominal de urgencias en muchos pases.6 Es tambin una causa importante de cirugas peditricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposicin familiar. La tasa de apendicectoma es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la poblacin general las apendicectomas por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada ao y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el ao 1970.4 En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo, sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico.5 A pesar de la aparicin de nuevas y mejoradas tcnicas de diagnstico, la apendicitis se

diagnostica errneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminucin en la tasa de ruptura de un apndice inflamado desde los aos 1990.4 La data epidemiolgica ha demostrado que la diverticulitis y los plipos adenomatosis no se vean en comunidades libres de apendicitis y que la aparicin del cncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones.7 8 Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo sta como antecedente al cncer de colon y de recto.9 En 2008 se report por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia umbilical en un recin nacido de 25 das de edad.10 Las apendicitis dentro de otras hernias no son tan infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de Garengeot).

[editar] Etiologa

Seccin transversal de un apndice con oxiuros (de color rosado). Ntese las espinas salientes, patognomnicos del nemtodo.
Vase tambin: Abdomen agudo.

La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apndice por un apendicolito.11 12 Las infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden tambin ocluir la luz del apndice la presencia de semillas es muy raro lo cual causa una obstruccin con aumento de la presin por la produccin de mucosidad propia del rgano. Rara vez ocurre obstruccin del apndice por razn de un tumor.13 El aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo la luz del rgano y por presin externa resulta en trombosis y oclusin primero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresin de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirrgico y muy rara vez se recupera espontneamente.

Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se forma pus dentro y alrededor del apndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y, eventualmente la muerte.6 Entre los agentes que causan bloqueo del apndice se encuentran cuerpos extraos, trauma fsico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulacin de heces, llamado fecaloma, ha causado inters reciente en investigadores como agente etiolgico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en pases desarrollados que en pases en desarrollo,14 frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas.15 Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apndice probablemente debido a una retencin fecal en el colon derecho y una prolongacin en el tiempo del trnsito fecal por esa regin.16

Huevos de Taenia saginata en un apndice, tinicin histopatolgica.17

Sin embargo, dicha obstruccin de la luz como factor patgeno se identifica slo en 30 a 40% de los casos. En la mayora de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la mucosa, bien sea por etiologa vrica o bacteriana como el caso del gnero Yersinia.5 Tambin se ha sugerido que la estasis o parlisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor nmero de movimientos intestinales por semana en comparacin con la poblacin control.18 Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patognesis de la apendicitis.19 20 21 Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.22

[editar] Patogenia
La inflamacin del apndice produce, con el tiempo, una obstruccin de la luz del rgano. Esa obstruccin conlleva a una acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presin intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana a la pared del apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.

Basado en esa secuencia de estadios evolutivos, el apndice con signos de inflamacin leve se conoce como catarral o mucosa; flegmonosa;"purulenta" pasando luego a gangrenosa perforndose, pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o un plaston apendicular, o una etapa ms grave la peritonitis aguda difusa.

[editar] Diagnstico

El punto de McBurney (identificado con el nmero 1), es uno de los signos ms frecuentes en el diagnstico de la apendicitis. 13

El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples de abdomen, de pie y en decbito, ecografia abdominal y TAC abdominal simple entre otros. La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del regin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.13 Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

[editar] Signos diagnsticos

En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de una palpacin superficial. Adems, con la descompresin brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos de que el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presin del examinador llegue por completo al apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresin retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney13 (vase: signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de localizar un

apndice inflamado.[cita requerida] El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Si la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin del dolor puede ser atpica, ubicndose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la ecografa. En los nios el diagnostico puede ser ms difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboracin para el examen fsico, en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de localizacin plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica.

[editar] Signo de Rovsing

Artculo principal: Signo de Rovsing.

La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo.4 La presin en la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

[editar] Signo del Psoas

Artculo principal: Signo del psoas.

A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.

[editar] Signo del obturador

Artculo principal: Signo del obturador.

Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo

mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

[editar] Estudios de Laboratorio y Gabinete

El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.00018.000/mm) con predominio de neutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada.4 El examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina. La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas, como la obstruccin intestinal o un clculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en nios, el radilogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha, sugestivo de una apendicitis.5 Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquido libre intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y sntomas muy similares como por ejemplo la inflamacin de los ganglios linfticos cercanos al apndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografa axial computarizada) disponible, es el mtodo preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por encima del 95%.).23 Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del apndice, normalmente >6mm en un corte transversal; tambin pueden haber evidencias de inflamacin regional la llamada "grasa desflecada".4 Las ecografas son especialmente tiles para valorar las causas ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.

[editar] Escala de Alvarado

La probabilidad de el diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se resumen en una escala de puntuacin denominada la Escala de Alvarado.

Zonas ms frecuentes del dolor abdomina asociado a la apendicitis. 4 Adaptacin de Anatoma de Gray. Sntomas Dolor migrante fosa ilaca derecha Anorexia Nusea y vmitos Signos Dolor en la fosa ilaca derecha Dolor de rebote a la palpacin Fiebre Laboratorio Leucocitosis Neutrfilos inmaduros Puntaje total 2 puntos 1 punto 10 puntos 2 puntos 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografa para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectoma. Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede presentar nuseas, vmitos, taquicardia, en especial si se acompaa de fiebre (entre 37,5 y 38 C) y anorexia.6 El tacto rectal puede servir para orientar el diagnstico: si la pared derecha (donde est el apndice) est inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.

[editar] Diagnstico diferencial

La precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clnicos. Cuando se erra, las alteraciones ms frecuentes encontradas en la operacin son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.5 En la infancia:

Gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, prpura de Schnlein-Henoch, neumona lobar o linfangioma intraabdominal.24

En adultos:

Enteritis regional, clico nefrtico, lcera pptica perforada, torsin testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del msculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, endometriosis, torsin o ruptura de un quiste ovrico, piocolecisto.

En ancianos:

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia mesentrica, aneurisma de aorta con fuga.

[editar] Tratamiento

Apndice inflamado siendo retirado por ciruga abierta.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico y quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin de antibiticos adecuadoscomo la cefuroxima o el metronidazoly analgsicos. La ciruga se conoce con el nombre de apendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa ilaca derecha o laparotoma segn la gravedad del paciente y extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin salina. No se ha demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con antibiticos sea ventajosa durante o despus de la apendicectoma. No se acostumbra la colocacin de drenajes durante la operacin. En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apndice extrada por va vaginal guiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.25 Es importante que si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apndice y de esta manera causar peritonitis, un padecimiento que exige ms cuidados que la apendicitis y que es muy grave.6 A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por una complicacin llamada septicemia, por lo que es importante llamar al mdico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (sbito) que dure ms de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto ms temprano sea el diagnstico, mayores sern las probabilidades de recibir una atencin mdica adecuada, un mejor pronstico, menores molestias y un periodo de convalecencia ms corto. De acuerdo con estudios de metaanlisis que comparaban la laparoscopia con incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es ms ventajosa, en especial en la prevencin de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era mayor.26 La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas. Se debate el hecho de que la apendectoma de emergencia (en menos de 6 horas de hospitalizacin) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparacin con la apendectoma de urgencia, que tiende a esperar ms de 6 horas. En un estudio, no se encontr diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparicin de otras complicaciones, como los abscesos hepticos.27 Ese mismo estudio sugiere que el comenzar

con antibioticoterapia y retardando la apendectoma en casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el da siguiente, no aumenta el riesgo de perforacin u otras complicaciones. Por la dificultad en el tratamiento de una posible apendicitis en el transcurso de una misin espacial, en las agencias espaciales se ha planteado la posibilidad de realizar apendectomas previas a los astronautas, pero se ha llegado a la conclusin de no hacerlas. No obstante, los estudios para el diagnstico y tratamiento de apendicitis en el espacio ayudan al desarrollo cientfico de procedimientos mdicos para otras situaciones difciles. 28

[editar] Pronstico
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del tratamiento quirrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento.6 La recuperacin depende de la edad y condicin de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das y en nios alrededor de los 10 aos, puede tardar hasta 3 semanas. La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clsica responde rpidamente a una apendectoma, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontaneamente. An permanece en debate si hay ventajas en una apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atpica, es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es ms difcil de diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones, an si la operacin quirrgica ocurre con rapidez. La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido remanente inflamado despus de una apendectoma incompleta.29

[editar] Vese tambin

Anatoma

[editar] Referencias
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[editar] Enlaces externos

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