Apunte de Neonatologia

Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Obstetricia
ATENCIN NEONATAL
PROF. GLORIA CONTRERAS J. / LIC. MARCELA DAZ N. / LIC. MNICA ESPINOZA B. PROF. ROSA NIO M. / LIC. PATRICIA PETIT-BREUILH A. / PROF. NANCY POBLETE R.
Documento elaborado por Matronas de la Escuela de Obstetricia:
SANTIAGO DE CHILE
2003
Area de Neonatologa
CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN SUS PRIMERAS HORAS DE LA VIDA

Profesora Matrona Nancy Poblete Rojas
INTRODUCCIN l nacimiento de un beb, es un acontecimiento normal significativo , que debe ser cautelado desde antes de su gestacin para evitar alteraciones, proporcionando gua y cuidados precozmente a las futuras madres con informacin a travs de contenidos educativos Los servicios de salud y en especial el Programa de la Mujer del Ministerio de Salud de Chile , contempla el control del 90% de las mujeres en estado de gravidez, lo que permite un control oportuno , peridico y con enfoque de riesgo. La pesquisa precoz de alteraciones del embarazo , favorece una atencin dirigida hacia un tratamiento oportuno a fin de anticiparse a los problemas perinatales y a tomar conductas que impidan situaciones que escapen de control. Con el conocimiento cabal de antecedentes fsicos, ginecobsttricos, socioeconmicos, culturales , sociolgicos nos preparamos para la recepcin de una nueva criatura humana.
Con el fin de brindar el mejor cuidado al recin nacido, se debe considerar la accin conjunta de condiciones ambientales, equipos y personal efectivamente preparados para favorecer el xito en un sistema de atencin. Conforme las necesidades bsicas de un beb, se debe contar con un espacio fsico idealmente en el mismo lugar del nacimiento (sala de partos o pabellones) o lo ms cercano posible , debidamente equipado , para brindar atencin individual e integral al recin nacido. El profesional matrona o matrn es la persona preparada eficientemente por sus conocimientos en la ptima atencin del recin nacido conforme sus necesidades .
Universidad de Chile - Facultad de Medicina - Escuela de Obstetricia
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OBJETIVOS DE LA ATENCIN INMEDIATA

Favorecer la respiracin Evitar enfriamiento
Prevenir Infecciones
Incentivar vinculo afectivo
Cumplir con procedimientos
Pesquisar signos de alteracin
FAVORECER LA RESPIRACIN
Para favorecer el inicio de la respiracin en el recin nacido , nuestra mejor ayuda es conservar la naturalidad del nacimiento, no interfiriendo innecesariamente con uso indebido de medicamentos o maniobras intempestivas en las etapas de dilatacin y expulsivo . Cuando asoma la cabeza del bebe en el nacimiento, se aconseja secar su cara con una compresa estril en forma suave , limpiando secreciones expulsadas en forma espontnea. En caso de ser necesario se puede aspirar con pera de goma N 3 , que se limita en su alcance solo a cavidad bucal y zona faringea. En ocasiones hay que usar equipo de aspiracin con sonda nelaton nmeros 8 al 11 ( de acuerdo a edad gestacional del nio), cuidando de no sobrepasar zona bucofarngea ,cuando se trata de la primera aspiracin . Al usar aspiracin mecnica debemos cuidar de regular la presin de aspiracin con el fin de evitar daar mucosa y el colapso de la sonda . Se debe regular la presin, en relacin a cantidad de secreciones y a su calidad , ambas condiciones que deben registrarse para futuras atenciones. Se debe destacar que es importante : Permitir la respiracin espontnea , no debe hacerse rutina la aspiracin, usar solo en casos necesarios La primera aspiracin debe limitarse solo a la cavidad bucofarngea. Evitando provocar espasmos glticos y/o bradicardia , apnea , paro cardiorrespiratorio. La aspiracin debe ser suave, breve , observando no alterar la respiracin espontnea. ( La sonda es un cuerpo extrao en va area) La aspiracin gstrica , se debe realizar , cuando la criatura, haya regularizado sus movimientos respiratorios. Sin duda que situacin aparte es en nios con depresin cardiorrespiratoria.
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La respuesta cardiorrespiratoria de un recin nacido es evaluada al minuto de la vida con un esquema de uso universal que debe ser aplicado por profesional no comprometido con el parto , con el fin de ser objetivo en su aplicacin. El esquema de Apgar mide 5 parmetros en el nio : Parmetros Frecuencia Cardaca Esfuerzo Respiratorio Tonicidad Irritabilidad Color Puntaje 0 Ausente Ausente Flaccidez Sin respuesta Cianosis generalizada o palidez Puntaje 1 < a 100 Irregular Hipoventilacin Cierta flexin de extremidades Muecas Cuerpo rosado extremidades cianticas Puntaje 2 > a 100 Bueno Llanto fuerte Movimientos activos Flexin de extremidades Llanto ,tos estornudo Cuerpo totalmente rosado
Se recomienda mantener de apoyo la sigla FETIC, para agilizar y mantener un orden en su aplicacin ; en primer trmino aparece la frecuencia cardaca que tiene la caracterstica de ser el signo ms permanente , es el ltimo en alterarse y el primero en recuperarse , en cambio el color es el primero en alterarse y demora ms en recuperarse a no ser que se use oxgeno de apoyo. Es conveniente precisar las variaciones en el color , muchas veces se valora en puntaje uno debido a acrocianosis ,en que el cuerpo est menos ciantico que las extremidades , pero no est rosado . Un cuerpo rosado no tiene cianosis. La aplicacin del Apgar tiene validez al cumplirse el primer minuto de la vida y se repite habitualmente a los cinco y diez minutos de la vida. En caso de depresin cardiorrespiratoria , las medidas de reanimacin se inician precozmente y el Apgar igual se aplica al minuto de la vida , cinco y diez.; no es til si el puntaje se mantiene menor a 5 ms all de 20 minutos , se debe tomar acciones conforme necesidades y antecedentes del recin nacido.
EVITAR EL ENFRIAMIENTO
Los estudios en termorregulacin han demostrado que un recin nacido pierde calor a razn de 0.1C en la temperatura corporal profunda y de 0.3C por minuto a nivel de piel en los primeros minutos de la vida. Es nuestra responsabilidad preocuparnos de tener un ambiente con una temperatura entre 28C a 30C en el lugar donde nacer y se dar atencin al nio. Hay que tener dispuesta una cuna de calor radiante en lugar protegido alejada de superficies fras y de vas de circulacin . Al nacer el nio idealmente debera dejarse sobre el cuerpo materno en contacto piel a piel , al recibirlo se cubre todo su cuerpo con paos tibios , absorbentes y estriles, tomndolo con seguridad hacia el cuerpo del operador. El recin nacido tiene una cabeza grande en proporcin al resto de su cuerpo y ms expuesta , debe secarse a la brevedad ,debido a que es ricamente irrigada y al estar
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mojada entrega gran cantidad de calor ; la conducta es secar debidamente observar sus caractersticas , secar el resto del cuerpo aprovechando de inspeccionar acuciosamente a la criatura. Se cambia a otro pao seco , temperado para realizar los procedimientos de la atencin inmediata.
La atencin en los primeros minutos de la vida , debe ser breve sin exceso de procedimientos , evitando el enfriamiento. El segundo paso para evitar el enfriamiento es vestir al bebe con ropa holgada , temperada , que proteja cubriendo todo su cuerpo , dejando visible su rostro. Las prdidas de calor ms importantes son por evaporacin en los primeros minutos de la vida luego es la radiacin o irradiacin. Debemos hacer un microambiente en el recin nacido con su vestuario y con la cuna temperada y debidamente protegida para evitar prdidas por contacto o conduccin. La conveccin se evita ubicando la unidad de atencin del bebe , o al binomio madre hijo , lejos de corrientes de aire. La inestabilidad trmica provoca alteracin del proceso adaptativo, sometiendo al nio a riesgos de hipotermia , hipoglicemia , acidosis , hiperbilirrubinemia ,
EFECTOS DEL FRO. Frente a la percepcin de fro, el recin nacido responde con VASOCONTRICCIN PERIFRICA lo que le permite disminuir las prdidas calricas desde su cuerpo y favorecer un mayor flujo sanguneo hacia Sistema Nervioso Central, Corazn y Glndulas suprarrenales. La percepcin del fro provoca mayor liberacin de norepinefrina, lo que lleva a Vasocontriccin pulmonar y una Hipertensin arterial pulmonar aumentando el Shunt de derecha a izquierda con la consecuente Hipoxemia progresiva que genera Hipoxia tisular pasando a depender del Metabolismo anaerobio en la produccin de la energa. Este ciclo se mantiene por la produccin de Acidosis Metablica que aumenta la vasocontriccin pulmonar.
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FRIO
Prdida de calor
Mayor flujo sanguneo
Liberacin de Norepinefrina
Vasocontriccin Perifrica
Sistema Nervioso Central
Corazn
Vasocontriccin Pulmonar Hipertensin Arterial pulmonar Shunt derecha a izquierda
Acidosis Metablica Metabolismo anaerbico Hipoxia Glndulas Suprarrenales
Figura 1.- Copiado desde Termorregulacin del Recin Nacido Dres. Rivera y Tapia Escuela de Medicina. U Catlica de Chile. Oficina Educacin Mdica El estrs del fro, aumenta la actividad metablica, con el consiguiente aumento de consumo de oxgeno, que conducir a una hipoxemia progresiva. Esta hipoxemia lleva a un aumento del metabolismo anaerobio que origina mayor consumo de glucosa con liberacin de cidos grasos, hechos que favorecen la presencia de hipoglicemia agravando la acidosis metablica. Tambin se presenta hiperbilirrubinemia por la disociacin del complejo albmina bilirrubina, debido a la acidosis, aumentando la bilirrubina libre. El metabolismo aumentado genera calor para contrarrestar el fro y esto implica mayor gasto energtico. Un nio con enfriamiento no se alimentar o bien lo har con dificultad , lo que sumado al mayor gasto de energa en producir calor, har que el peso del nio sea estacionario o descendente
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FRIO
ACTIVIDAD METABLICA
Gasto energtico Produccin de calor
Consumo de oxgeno Hipoxemia progresiva
DETENCIN CURVA PESO
Hipoxia Tisular Metabolismo Anaerobio
ACIDOSIS METABLICA Consumo de glucosa
HIPERBILIRRUBINEMIA
Liberacin cidos grasos
HIPOGLICEMIA Un recin nacido con temperaturas cercanas a 35C axilar necesitar casi el doble de oxgeno para sobrevivir y si baja ms an, su requerimiento subir a tres veces ms. Para mantener al nio que requiera el mnimo consumo de oxgeno su temperatura axilar debe estar entre 36.4C a 36.9C. Estas consideraciones toman mucha importancia cuando el recin nacido tiene menor edad gestacional ,dado que aumentan los riesgos por sus desventajas fisiolgicas.
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Rangos normales en temperatura del recin nacido Temperatura axilar : Temperatura cutnea : Temperatura rectal :
SIGNOS CLNICOS DE ENFRIAMIENTO. Los cambios metablicos que provoca el descenso de temperatura , se expresan por : letargia, cianosis, respiracin irregular, quejido expiratorio, disminucin o ausencia de reflejos, dificultad para alimentarse, cuerpo fro al tacto, piel plida por vasocontriccin o bien puede presentar un color rojo intenso por la no disociacin de la oxihemoglobina a bajas temperaturas, Frente a situaciones ms severas , el nio puede presentar distensin abdominal, vmitos, edema en extremidades y cara . Otras medidas a las ya mencionadas, corrigiendo las alteraciones sera : administrar oxgeno segn necesidad , favorecer la alimentacin con mtodo de sonda , tratar la hipoglicemia y acidosis , usar cobertores , calefactores o incluso incubadoras. Debe cumplirse con el control seriado de temperatura para hacer los ajustes necesarios y evitar el riesgo de sobrecalentamiento cuya mayor gravedad sera la presencia de hemorragias intracraneanas. Se recomienda el uso de sensores de temperatura cutnea que favorecer el control de la temperatura.
36.4 C a 36.2 C a 37.0 C a
36.9 C 36.5 C 37.5 C
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PROCEDIMIENTOS EN ATENCIN INMEDIATA.
LIGADURA DEL CORDN UMBILICAL Una vez pinzado y seccionado el cordn umbilical en el lugar de nacimiento , es aconsejable realizar la ligadura en la unidad de atencin inmediata utilizando guantes estriles . Se evala la calidad del cordn en relacin a color, cantidad de gelatina de Warthon (grosor de el) , presencia de nudos falsos o verdaderos, equmosis, hematomas, indemnidad del cordn. La ligadura debe aplicarse a unos 2-4 cms. desde la base , a no ser que lo dificulte alguna lesin en esa zona se desplaza hacia extremo distal , para religar posteriormente. En caso de excesiva cantidad de gelatina de Warthon se recomienda presionar el cordn , con gasas embebidas en alcohol puro, disminuyendo as su volumen. Los tipos de ligadura a usar son el cordonete , banda elstica (hulo) y la prensa plstica dentada (clamp) que sella el lumen del cordn. Cualquiera de los mtodos a usar debe colapsar los vasos del cordn en forma segura y eficaz. Se corta el excedente de cordn , se comprueba la composicin vascular del cordn y la efectividad de la ligadura , presionando detrs de ella, finalizando con la profilaxis a realizar con una gasa estril y alcohol puro de 70 . No usar jams soluciones colorantes que encubran posibles sangrados o procesos de enrojecimiento asociado a infeccin local. El mun umbilical debe ser revisado peridicamente en las primeras horas y los das posteriores debe realizarse aseo de la zona cada vez que se realice cambio de paales.
PROFILAXIS OCULAR
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Su objetivo es evitar la infeccin bacteriana ocular, se realiza con gasas ,preparadas para tal fin, las que se embeben en solucin fisiolgica al 0.9 % ( al 9 por mil ) usando una por cada ojo , limpiando desde el ngulo interno hacia el exterior por una sola vez. El colirio a usar se instila en la mucosa palpebral ,y al cerrar el ojo , se baa el globo ocular ; en caso de ungento se hace escurrir desde el ngulo interno hacia afuera. El aseo ocular recurrente se limita al aseo externo al limpiar la cara del recin nacido.
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD HEMORRGICA Esta enfermedad se manifiesta en el segundo a cuarto da de vida , con hemorragias locales : mun umbilical , hematemesis, melena, epistaxis, sangrados en sitios de puncin y se debe a la deficiencia de los factores de coagulacin II,VII,IX y X, que son sintetizados en el hgado por un mecanismo en que la Vit K es un cofactor esencial. La sntesis de los factores de coagulacin tambin se ve alterada por la asfixia o por terapia anticonvulsivante a la madre que compromete la funcin heptica. Por normativa se inyecta Vit K natural , a todo recin nacido en las primeras 24 horas de vida usando dosis de 1 mg si su peso de nacimiento es de 2000 grs o ms y 0.5 mg si el peso es inferior a 2000 grs por va intramuscular . El lugar de puncin preferencial es la zona del muslo izquierdo o derecho en la cara anterior del tercio medio. Se debe fijar muy bien la extremidad y cuidar la penetracin de la aguja evitando contactar con el hmero por riesgo de lesin sea. Se recomienda observar la presentacin farmacolgica del medicamento , cuidando no equivocar la dosis a usar.
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ANTROPOMETRA Idealmente esta atencin debera realizarse una vez que el recin nacido haya logrado estabilidad trmica y funcional.
PESO : Principalmente debe considerar la proteccin del nio , se calibra la balanza en cero , teniendo en su cubierta un pao temperado que proteger el cuerpo del recin nacido dejando visible su rostro. Es importante la precisin del instrumento que se utiliza y la lectura se realizar cuando los dgitos ,o aguja ,( dependiendo del tipo de balanza a usar) se estabilicen en un valor , el que se registra en los documentos. ESTATURA : Se realiza a continuacin del peso , trasladando al nio con el pao que lo cubre hacia el cartabn , ubicndole en posicin decbito dorsal cuidando de apoyar firmemente la cabeza en la parte superior y manteniendo ambas piernas en extensin se desliza la tablilla mvil hasta tocar los pies del nio.
CIRCUNFERENCIA CRANEANA : Se recomienda usar una huincha mtrica estable que no se modifique con lavados , limpieza ,o variables trmicas. El nio se mantiene en posicin decbito dorsal y se ubica la huincha alrededor de las prominencias occipital y frontal , sobre el reborde ciliar. En un recin nacido de trmino su medida va entre los 33 a 35 cms. con una media de 35 cms. CIRCUNFERENCIA TORCICA: En la misma posicin del nio ,se traslada la huincha mtrica , rodeando el dorso y el trax ubicndola bajo las arolas mamarias , la medida se toma en el momento en que el nio est en espiracin . Su dimensin es en relacin a la circunferencia torcica de 1.5 a 2 cms menor.
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CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL : La huincha mtrica rodea el dorso y la zona abdominal ligeramente por encima del mun umbilical , para no tener alteracin por la inspiracin ( respiracin con predominio abdominal) se mide en espiracin. Recordar que el abdomen del recin nacido es globuloso , pero debe presentarse blando y depresible.
INCENTIVAR EL VNCULO AFECTIVO
Parece extrao que el aspecto afectivo haya sido lesionado en la atencin intrahospitalaria , pero desde hace varias dcadas el grupo de profesionales matronas lo han considerado con gran relevancia y trabajan con ahnco en restablecer los derechos de madre y padre de participar activamente con la presencia y la atencin del nuevo hijo. Es reconocida la importancia de fortalecer este vnculo por la importancia en el desarrollo motor , mental y afectivo de un nio para su vida futura. Este vnculo debe considerarse desde el momento de iniciar una gestacin , considerar actitudes maternas para brindar bienestar al embrin y feto en relacin a conductas positivas en pensamiento , alimentacin , ejercicios, vestuario y del entorno . El nuevo ser es perceptivo de las sensaciones maternas y en ltimo perodo del embarazo demuestra respuesta al tacto de la mano de su padre sobre el vientre materno, tambin percibe la voz, un grado de luminosidad y estados anmicos maternos. La tecnologa actual permite anticipar en ptimas condiciones el estado de una gestacin lo que permite destacar y mostrar como est el crecimiento y desarrollo de la criatura. Esta situacin tambin es til para los casos de alteraciones fetales lo cual permite iniciar un manejo mdico y sicolgico de la situacin en forma precoz. Hay experiencia muy positiva de la presencia del padre en el nacimiento de su hijo, despertando en la pareja el vnculo ms slido en el ser humano que es el APEGO y este se define como la relacin singular y especfica entre dos personas que persiste en el transcurso del tiempo. Esta situacin era muy caracterstica en las madres pero se ha demostrado que sucede tambin en los padres, comprobando el inters de los varones en la participacin activa de la atencin del hijo. El comportamiento expresado por las madres y padres tiene como origen una serie de factores inmutables como ser caractersticas genticas, cuidados maternos recibidos,
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prcticas culturales , relaciones con la familia y pareja, experiencias de embarazos anteriores, planificacin y acontecimientos del embarazo actual. Hay determinantes que son alterables , como lo son las prcticas hospitalarias y el comportamiento de los integrantes del equipo humano de salud ,en la atencin a la madre y su recin nacido.
La observacin a permitido definir 7 principios que son componentes del proceso de apego afectivo : 1.- En los primeros minutos y horas de la vida existe un periodo sensible que debe ser aprovechado en el contacto intimo y privado del neonato con sus padres, lo que fortalece una ptima relacin de ellos a futuro. 2.- Existe en los padres respuestas especficas de especie que se ponen de manifiesto al contactar con su hijo por primera vez. 3.- El proceso del apego es tal , que permite que el padre y la madre establezcan un vnculo afectivo ptimo con un solo nio a la vez. 4.- Durante la formacin del apego , de los padres hacia el hijo , es necesario algn tipo de respuesta del nio para estimular y reforzar el lazo afectivo. 5.- Las personas que presencian el proceso del nacimiento en alguna forma se vinculan afectivamente con la criatura. 6.- A algunos adultos les resulta difcil vivir al mismo tiempo por los procesos apego y desapego con las personas. 7.- Algunos sucesos iniciales ejercen efectos duraderos, que pueden derivar en preocupaciones a largo plazo y que alteran el desarrollo de un nio. Todo lo expuesto nos indica que es necesario hacer cambios, muchos de ellos factibles, Incluso el de retomar la asistencia del nacimiento en el domicilio. De hecho en las clnicas de atencin privada cuentan con los elementos para una atencin en un entorno familiar . La embarazada est en compaa de sus familiares durante el perodo de dilatacin en un espacio fsico confortable, el cual es modificado para la asistencia del nacimiento. Esta situacin colabora en la tranquilidad de la madre, una excelente evolucin de la dilatacin con una actitud de colaboracin y buenas relaciones , con la consiguiente felicidad y complacencia al ver por primera vez a su hijo.
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Naturalmente que la realidad de los grandes hospitales difiere en gran manera de lo mencionado , es por eso que surgi la idea de las DOULAS ,mujeres cordiales que acompaan a la parturienta y le brindan apoyo sin dejarlas solas en ningn momento. En la actualidad en nuestro pas se han creado los hospitales amigos de la madre y del nio inicindose con una capacitacin del personal a todo nivel , en el conocimiento y manejo del aspecto afectivo. La presencia del padre en el nacimiento de su hijo es cada da es ms aceptado y las respuestas han sido muy favorables tanto de los padres que participan , como del equipo de salud que ha ido entendiendo lo positivo de esta situacin.
Despus del nacimiento existe un perodo sensible en que lo que suceda , ejerce un efecto duradero sobre la familia; es aqu donde hay interacciones entre la madre y el hijo que tiende a unirlos. Cuando no se puede entregar el hijo a sus madre , se conoce la opinin de que por momentos olvidan que han tenido un beb. Este perodo sensible se debe a la existencia de 6 estados de conciencia en el recin nacido que van desde el sueo profundo hasta el llanto. Un estado intermedio es el de alerta quieto , en donde el nio tiene los ojos bien abiertos y reconoce el entorno, este perodo dura de 45 a 60 minutos, despus de nacido.
Este perodo de alrededor de una hora es el que debemos aprovechar las matronas para que los padres disfruten del contacto con su hijo , su primera mirada , porque el beb
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tiene capacidad de ver en una distancia no superior a los 30 cms , es algo miope pero distingue el rostro de quienes lo miran , identifica la cara de su madre y reconoce su voz. Como escucha es capaz de volver su cabeza hacia quienes le hablan . El perodo se hace breve , al parecer es mucho el esfuerzo realizado y se duerme por unas 3 a 4 horas. En esta primera hora es cuando muchas veces la madre instintivamente pone el pecho al nio o bien debemos estimular a la madre para que lo haga. Es estos momentos se produce una interaccin entre el hijo y su madre con acciones sensoriales que se complementan y se enganchan el uno al otro. En el siguiente esquema se muestra las interacciones entre madre e hijo que pueden ocurrir en forma simultnea. INTERACCIONES MADRE 1 TACTO 1 CONTACTO OCULAR 2 CONTACTO OCULAR 2 LLANTO 3 VOZ AGUDA 3 OCITOCINA 4 ADEMANES 4 5 SINCRONISMO 5 OLOR 6 LINFOCITOS T y B MACROFAGOS 7 FLORA BACTERIANA NASAL 8 OLOR 9 CALOR La madre inicia un contacto tctil recorriendo el cuerpo del nio, desde sus dedos, otras lo acarician desde la cara en forma progresiva lo que a veces le puede tomar unos tres das en completar este ritual. La mirada de su hijo les fascina y mantienen la posicin cara a cara junto con hablarle en una voz suave y tonalidad aguda. El nio responde a los ademanes de su madre con movimientos sincrnicos que a veces son imperceptibles pero que gratifican a la madre y la incentivan a continuar . Recordemos que el dar pecho al nio , inicia la succin con ingesta de calostro rico en anticuerpos . La leche de mujer tiene altas concentraciones de IgA y linfocitos T y B que revestiran el epitelio intestinal , protegindole de patgenos entricos. Tambin , la madre traspasa su mezcla de microorganismos respiratorios como los estafilococos , lo que favorece que el nio no se infecte con estafilococos hospitalarios. El olor y calor maternos consolidan el apego entre ambos.
HIJO
PROLACTINA
6 SINCRONISMO
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El nio por su lado capta la atencin de su madre a travs de la mirada y el llanto de un beb provoca un aumento en la irrigacin sangunea de sus mamas y la induce a ponerlo al pecho. El contacto del nio lamiendo o succionando el pezn hace que haya liberacin de ociticina que juega un papel relevante en la fibra uterina , reduciendo el sangrado y actuando en la produccin y eyeccin de la leche. La prolactina que disminuye su concentracin post parto , aumenta cuando hay contacto de los labios del nio con el pezn materno en 4 a 6 veces ms para disminuir con el amamantamiento , parece ser que la prolactina es la hormona del amor ya que activa el apego intimo entre ambos. Tambin el olor de el nio es caracterstico para las madres.
Una de las ventajas del contacto precoz es que incentiva a los padres a sincronizarse con rapidez a las necesidades individuales del hijo. Todas estas consideraciones, nos hacen tomar conductas profesionales en beneficio del contacto precoz del recin nacido con sus padres. Debemos iniciar en el embarazo la informacin de la importancia e incentivar el lazo afectivo para los padres y familia. Invitar y facilitar al padre la presencia en el nacimiento de su hijo. A la brevedad posible entregar el recin nacido a sus padres. Permitir en la primera hora post parto , tranquilidad y privacidad al recin nacido y sus padres. Incentivar el inicio de la lactancia. Favorecer el contacto de madre e hijo con la familia. PESQUISAR SIGNOS DE ALTERACIN. Se ha mencionado que la tecnologa permite conocer con antelacin las alteraciones mayores que pueda tener un feto y se hace la preparacin debida para la recepcin de ese recin nacido con lo especfico del caso. El profesional matrona que est presente en los nacimientos y en la atencin de todos los recin nacidos, en forma previa, habr analizado los antecedentes de cada gestante en trabajo de parto y evaluar la necesidad de la presencia del mdico . En ausencia de
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ste , le corresponde durante la atencin , inspeccionar detalladamente al recin nacido para que en forma precoz se detecten alteraciones y poder dar aviso oportunamente . La bsqueda estar en relacin a factores de riesgo del recin nacido, y la inspeccin se har de cfalo a caudal, observando inicialmente:
Aspecto general del nio : Facie, Posicin , Movilidad , Llanto , Color Cabeza : Bolsa serosangunea, erosiones , heridas , marcas de frceps, dimensin y forma de fontanelas, hundimientos. Cara : simetra, edema , equmosis , hemorragia ocular, angiomas , enoftalmo, exoftalmo , estrabismo, nistagmus, esclera , conjuntivas , forma , tamao y reflejo de pupilas . Permeabilidad , secreciones, aleteo en nariz. Boca : Color, humedad , exudados y aspecto de mucosa . Color ,aspecto, erupciones, fisuras en los labios. Quistes , ulceraciones dientes en las encas. Concavidad, fisuras del velo y paladar. Tamao , color humedad, simetra movilidad, frenillo de la lengua. Orejas : Implantacin , forma , simetra , consistencia del pabelln auricular, Permeabilidad secreciones del conducto auditivo. Papilomas. Cuello : Aspecto, simetra , fstulas, quistes, erosiones, presencia de unto sebceo. Abdomen : Distendido , globuloso , plano , excavado. Circulacin venosa colateral ,Movimientos peristlticos, Ombligo y cordn. Gnito anal : Forma , tamao , orificio uretral y prepucio del pene. Hernias , quistes en conducto inguinal, Hidrocele , hernias en escroto. Forma ,tamao, y ubicacin testicular. Labios, , cltoris , secrecin en la vulva. Fisura , Prolapso imperforacin en el ano. Toracopulmonar :Simetra ,conformacin , del trax. Tamao y pigmentacin del ndulo mamario. Frecuencia, tipo , amplitud, de la respiracin, Retraccin en parrilla costal. Auscultacin del murmullo vesicular Cardiovascular. Pulso radial y cubital , frecuencia , ritmo, ,tensin. Pulso femoral. Presin arterial. Dorso : Posicin , movilidad ,sensibilidad , curvaturas, seno pilonidal en columna. Nevus , hemangiomas , eritema. Piel : Color, Turgor, Elasticidad Humedad, edema, erupciones, pigmentacin, petequias , equmosis, descamacin. Unto sebceo, lanugo, ganglios. Extremidades : Simetra, movilidad, tonicidad, sensibilidad. Nmero de dedos Reflejos : Succin deglucin, bsqueda , liberacin de orificios, prehensin palmar y plantar , apoyo , marcha, Moro. Eliminaciones : Secreciones, orina , deposicin.
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PREVENIR INFECCIONES. El recin nacido en condiciones normales ,es muy vulnerable a la mayora de las infecciones comunes de tipo bacteriano, viral , mictico y parasitario. Nuestros recintos hospitalarios son centros altamente contaminados, de all que es imprescindible , la prevencin de las infecciones , con el cumplimiento absoluto de las normas bsicas como es el correcto lavado de manos , mantener la atencin individual del recin nacido , delimitar reas limpias y sucias , cumplir con la tcnica asptica cuando esto sea necesario. El profesional matrona es quien debe responsabilizarse del cumplimiento de esta normativa bsica , por parte de cada uno de los integrantes del equipo que trabaja en atencin neonatal. Debe preocuparse de la existencia y cumplimiento de calendarios de aseo de la planta fsica determinando periodos en relacin al rea o implementacin que lo requiera. Es necesario reciclar al personal con capacitaciones en atencin individual y lavado de manos y cuidar que su presentacin personal sea impecable , haciendo debido uso del uniforme.
Debera cumplirse con la medicina preventiva , haciendo que el personal se haga el chequeo mdico una vez al ao y evitando el trabajo de quienes presenten problemas respiratorios , digestivos o lesiones en la piel . Cada uno de los procedimientos realizarlos segn normativa. Supervisar el manejo de equipos , instrumental y ropa que se utiliza, definiendo y respetando lo que es limpio y lo que es sucio. Supervisar el uso de soluciones antispticas y desinfectantes. Es conveniente el control bacteriolgico periodico de incubadoras , aparatos y material de uso neonatal, frmulas lcteas y paredes de las salas de atencin.
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ATENCIN DEL RECIEN NACIDO ASFIXIADO

PROF. GLORIA CONTRERAS JARA
INTRODUCCION
La reanimacin del recin nacido es considerada, sin ninguna duda, una emergencia mayor en pediatra en todo el orbe, ms an si sabemos que actualmente de los 5.000.000 de muertes neonatales que ocurren cada ao en el mundo, el 19% es por asfixia. Esto podra sugerir que la muerte de ms de 1.000.000 de neonatos se puede prevenir usando tcnicas de reanimacin. Si analizamos la tendencia de la mortalidad infantil nacional. en nuestro pas hay un descenso de la mortalidad infantil general, que no se aprecia en la misma magnitud en la mortalidad neonatal, especialmente en su componente precoz que es donde tienen ingerencia las patologas que necesitan de una reanimacin oportuna y eficiente. Por lo tanto, la oportuna y rpida atencin del nio deprimido y/o que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y calidad de vida. Debe ser realizado con el ms alto nivel de competencia, lo que incluye personal calificado, equipamiento y medicamentos. Estas condiciones deben existir en todas las salas o pabellones de partos. La reanimacin consiste en iniciar y mantener la respiracin de un recin nacido que ha presentado cualquier grado de asfixia, adems de establecer las medidas para reducir al mnimo o eliminar los efectos adversos de dicho cuadro.
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Para lograr una reanimacin exitosa es necesario tener los conocimientos, las habilidades y las destrezas necesarias para desarrollar todo el proceso. En este capitulo usted podr seguir paso a paso todo el proceso y aprender la teora, para adquirir las destrezas en un el taller y durante la prctica clnica. BASES CONCEPTUALES : Podemos definir asfixia neonatal como la falta de oxigeno por ausencia de esfuerzo respiratorio al nacer que determina trastornos hemodinmicos y/o metablicos debido a la hipoxemia e isquemia a distintos rganos. Fisiopatolgicamente se caracteriza por bradicardia, hipoxemia, retencin de CO 2 , hipotensin y acidosis metablica. Cuando los RN presentan asfixia sufren una bien definida secuencia de eventos. Si se analiza el modelo experimental para explicar la evolucin de la asfixia, es posible distinguir la apnea primaria y la apnea secundaria Apnea primaria :Cuando un feto o un nio sufren deprivacin de oxgeno ocurre un perodo inicial de respiraciones rpidas. Si la asfixia contina, cesan los movimientos respiratorios, la frecuencia cardiaca comienza a disminuir y el nio ingresa a un perodo de apnea conocido como apnea primaria y ms antiguamente como asfixia azul. La exposicin al oxgeno la estimulacin durante la apnea primaria en la mayora de los casos inducir respiraciones nuevamente. Su diagnstico es clnico : frecuencia cardiaca sobre 100 latidos por minuto, puede haber algn patrn respiratorio, reactivo a estmulos, puede haber actividad espontnea, cianosis generalizada. Apnea secundaria :Si la asfixia contina el nio desarrolla respiraciones profundas , jadeantes ( boqueos, gasping ), la frecuencia cardiaca contina disminuyendo y la presin sangunea comienza a caer. Las respiraciones se hacen ms y ms dbiles, hasta que el nio presenta un ltimo boqueo y entra en un perodo de apnea denominado apnea secundaria y ms antiguamente como asfixia plida. Durante la apnea secundaria la frecuencia cardiaca, tensin arterial y PaO 2 continan cayendo ms y ms. El nio ahora no responde a la estimulacin y debe iniciarse rpidamente ventilacin artificial con oxgeno a presin positiva.
Su diagnstico tambin es clnico : frecuencia respiratoria bajo 100 latidos por minuto, sin esfuerzo respiratorio, no reactivo a maniobras, con flacidez total y con cianosis plida.
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Es muy importante recalcar que una vez que el nio est en apnea secundaria, cuanto ms demore en comenzar con la ventilacin, ms tiempo tardar en desarrollar respiraciones espontneas. Incluso un corto retraso en la iniciacin de la ventilacin artificial puede resultar en un retraso muy prolongado en el establecimiento de respiraciones espontneas y regulares. Tambin, y esto es de mucha importancia, cuanto ms tiempo se halle un nio en apnea secundaria mayor es el riesgo de ocurrencia de dao cerebral.
Como resultado de la hipoxia fetal, el feto puede ingresar en apnea primaria y secundaria dentro del tero. Por lo tanto, un nio puede nacer en apnea primaria o secundaria. Ambos cuadros clnicos son difciles de diferenciar uno de otro. En ambos casos el nio no respira y la frecuencia cardiaca puede estar bajo 100 por minuto. Un RN en apnea primaria establecer patrn respiratorio ( irregular y posiblemente inefectivo ) Un RN con apnea secundaria no iniciar la respiracin por s solo. Requerir ventilacin con presin positiva.
P R I M E R A
R E G L A APNEICO UNA AL
E NACER
CUANDO TENEMOS UN NIO PRESUMIR QUE ENFRENTAMOS POR LO TANTO LA
DEBEMOS
APNEA DEBE
SECUNDARIA.
REANIMACION
INICIARSE INMEDIATAMENTE!!!
LQUIDO PULMONAR: El lquido fetal pulmonar puede ser eliminado si el aire llena o expande los pulmones, para lo que requiere dos a tres veces
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la presin de una respiracin normal en la primera inspiracin. Puede haber problemas en su eliminacin en un RN apneico, o con esfuerzo respiratorio dbil inicial, o en un recin nacido prematuro, o en un RN deprimido por asfixia, medicamentos proporcionados a la madre o anestesia.
CIRCULACIN PULMONAR: Al nacer, el flujo sanguneo pulmonar debe incrementarse para una correcta oxigenacin. Esto se lleva a cabo por la apertura de las arteriolas pulmonares y el llenado de sangre de los pulmones antes de ser derivado a travs del ductus arterioso. La hipoxemia y la acidosis producen constriccin de las arteriolas pulmonares. DISMINUCIN DE LA PERFUSIN PULMONAR: La circulacin fetal con disminucin del flujo sanguneo a los pulmones, se mantiene en el recin nacido asfixiado debido a la hipoxemia y a la acidosis. FUNCIN CARDACA Y CIRCULACIN : Tempranamente en la asfixia, el flujo sanguneo es derivado hacia el cerebro y el corazn. Con el incremento de la hipoxemia y la acidosis, la funcin cardiaca falla y el rendimiento cardaco disminuye, entonces se restringe el flujo sanguneo a estos rganos vitales, inicindose un estado de dao orgnico progresivo.
PREPARACIN PARA LA REANIMACION: Para realizar una rpida intervencin cuando el neonato nace deprimido debemos considerar dos aspectos importantes: Adecuada preparacin del personal y del equipo. Anticiparse a la necesidad de reanimar.
PREPARACIN DEL PERSONAL

1. Personal rpidamente disponible : Debe haber en cada nacimiento personal adecuadamente entrenado en reanimacin neonatal y cada uno de los componentes del equipo debe tener clara su responsabilidad en el procedimiento y ser capaz de llevarla a cabo adecuadamente. 2. Personal entrenado : Es responsabilidad de la matrona supervisora preocuparse de la educacin continuada de su personal. En el caso de la reanimacin debiera existir entrenamiento y prcticas programadas tanto para el personal que se incorpora como para el personal antiguo.
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3. Equipo coordinado : El personal que conforma el equipo de reanimacin debe trabajar en forma coordinada. 4. Reanimacin vigilando la respuesta del paciente : El procedimiento de reanimacin no es aplicable a todos los nios por igual, cada paso se efecta despus de una evaluacin de las condiciones clnicas vara del paciente y vara de acuerdo a la respuesta que se obtiene en cada accin realizada. 5. Equipo disponible y en buen estado de funcionamiento : En todo lugar donde se habilite una sala de partos debe haber un equipo de reanimacin en condiciones para ser utilizado en forma inmediata.
REQUISITOS PARA UNA REANIMACION ADECUADA

1. Anticipar el problema : La mayora de las reanimaciones neonatales pueden anticiparse sobre la base de los antecedentes del embarazo, del pre parto y el parto. Es necesario una integracin entre el equipo obsttrico y el neonatal para hacer posible una real anticipacin al problema, eliminando la sorpresa y los accidentes derivados de ella.
Tener en cuenta que la preparacin mnima debe incluir:

Fuente de calor radiante Equipo de reanimacin en buenas condiciones de trabajo A lo menos una persona entrenada para reanimacin presente en la sala de partos. 2.Factores previos que se asocian con un RN deprimido.
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CONDUCTA DE LA MATRONA La matrona inicia su accin desde la prevencin de un recin nacido asfixiado en el control de embarazo y en el parto. I PREVENCION Control de embarazo : Identificacin de factores de riesgo de asfixia neonatal. Evaluacin de la unidad feto placentaria durante el embarazo. Evaluacin de madurez fetal
Control de pre parto y parto: Identificacin de factores de riesgo de asfixia neonatal Monitorizacin fetal durante el trabajo de parto
FACTORES MATERNOS FACTORES OBSTETRICOS FACTORES FETALES
Edad menor de 15 aos Diabetes, hipertensin Sensibilizacin Rh Drogadiccin Uso de medicamentos, sulfato de magnesio , carbonato de litio. Sedacin o Anestesia Infecciones maternas Enfermedades maternas: Cardiacas, Renal, Pulmonar, Tiroidea, Neurolgica.
Antecedente de mortinato Embarazo mltiple Falta de control prenatal Parto prematuro Parto post maduro Oligohidramnios Polihidramnios Hemorragias del 2 o 3 trimestre Disminucin de la actividad fetal Ruptura prematura y prolongada de membranas T. de P. prolongado Abrupto o placenta previa Prolapso de cordn Cesrea Frceps Hipertona uterina
Malformaciones Recin nacido de bajo peso / pre trmino restriccin del crecimiento intrauterino Macrosoma fetal Presentacin podlica Bradicardia fetal Infeccin Lquido amnitico teido de meconio Sufrimiento fetal Asfixia neonatal
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Avisar a neonatologa ante la presencia de factores que se asocian a RN deprimido.
Ante la posibilidad de encontrarse con el recin nacido asfixiado hay que tener preparado el equipo de reanimacin, con chequeo de cada uno de sus componentes al recibir turno y despus de cada uso. Rol de la matrona durante el procedimiento de Reanimacin: Atiende al recin nacido que presenta asfixia. Trabajando en equipo
Conducta: Se informa de las pacientes en trabajo de parto, identificando factores de riesgo Conforma equipo de perinatologa. Identifica signos y sntomas de asfixia en el neonato. Relaciona alteraciones bioqumicas y homeostticas de la asfixia. Mantiene equipo de reanimacin en condiciones de ser usado en forma inmediata. Participa en la reanimacin Distingue cuidados que requiere el recin nacido con asfixia. Mantiene el personal a su cargo entrenado. Cumple indicaciones mdicas. Registra lo realizado en ficha clnica Informa a la madre y/o al padre de la evolucin de RN.
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III DERIVACIN
Hospitalizacin: Coordina traslado del neonato desde rea de atencin inmediata a hospitalizacin Ingresa a RN segn su patologa Atiende al RN con asfixia segn su gravedad Previene complicaciones
Identifica signos y sntomas de anormalidad Toma exmenes y administra medicamentos Coordina interconsultas con otros servicios Registra las actividades en ficha clnica Informa a la madre y/o al padre de la evolucin del RN. Favorece la relacin afectiva.
Da indicaciones de alta y coordina consultorio de seguimiento y atencin primaria. A su madre : Informa a la madre Mantiene observacin de signos y sntomas de anormalidad. Previene complicaciones Realiza plan de atencin y lo evala peridicamente Favorece la relacin afectiva Registra en historia clnica
Da indicaciones de alta y coordina con consultorio de referencia.
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EVALUACIN DEL RN DURANTE LA REANIMACIN Un aspecto muy importante de la reanimacin es priorizar las acciones, para ello en repetir el siguiente ciclo: evaluar al nio, decidir que accin tomar y entonces actuar. Los datos de evaluaciones posteriores son la base de ms decisiones y posteriores acciones. Este ciclo puede representarse as:
EVALUACIN ACCION DECISION
La evaluacin est basada en : Respiracin, Frecuencia cardiaca y color. Una reanimacin eficiente y efectiva es llevada a cabo a travs de una serie de acciones, evaluaciones, decisiones y ms acciones. Por ejemplo, en algn momento mientras se da estimulacin tctil a un RN, usted evaluar las respiraciones del nio. Sobre la base de esa evaluacin usted decidir que acciones tomar luego.
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DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACION En el momento del nacimiento usted debe hacerse cinco preguntas, si usted contesta no en una de ellas debe iniciar la primera etapa de la reanimacin. Nacimiento Claro o meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Color rosado? RN de Trmino? NO Calor Posicin, va area limpia Secar estimular, reposicionar Oxigeno (si es necesario) Cuidado de rutina Calor Limpiar va area Secar
SI
30 seg
BLOCK A Va area
Evaluar frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Color
EVALUACIN
Apnea o FC < 100
30 seg
Ventilar a presin + FC<60 FC >60
BLOCK B respiracin EVALUACIN BLOCK C Circulacin EVALUACIN BLOCK D Drogas
30 seg.
Ventilacin a presin + Ms masaje cardaco FC <60 Administrar Epinefrina
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Apgar y reanimacin : Recordemos que el primer Apgar se determina al primer minuto de vida. Si se espera al final del primer minuto de vida para comenzar una reanimacin se pierde un tiempo precioso, que puede ser crtico si el RN est severamente asfixiado. Por lo tanto , la calificacin de apgar NO SE USA para decidir si el paciente necesita o no reanimacin. Si bien no se usa para decidir inicio de reanimacin , s es til para determinar la efectividad del esfuerzo de la reanimacin. Cuando la calificacin de apgar a los cinco minutos es menor a siete, se deber obtener otros valores cada cinco minutos, hasta los 20 minutos o hasta que dos calificaciones sucesivas sean ocho o ms.
PASOS EN EL PROCEDIMIENTO DE REANIMACION 1. Prevenir las prdidas de calor. 2. Establecer va area permeable. (Blok A). Posicionar cabeza y permeabilizar va area.* 3. Iniciar la respiracin.( Blok B). Secar y estimular para iniciar respiracin. Evaluar la respiracin, frecuencia cardiaca y color y dar oxgeno si es necesario. Ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara y 100% de oxgeno* 4. Mantener la circulacin. (Blok C). Compresin cardiaca mientras continua ventilando.* 5. Uso eventual de frmacos. (Blok D). Administrar epinefrina mientras continua ventilando y hace masaje cardaco.
* Considerar intubacin endotraqueal.
La reanimacin ocurre a travs de un perodo de corto tiempo. Usted tiene aproximadamente 30 segundos para alcanzar una respuesta en una etapa para decidir si necesita pasar a la prxima.
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1.
Prevenir prdidas de calor : Recibirlo con mantillas previamente calentadas
Colocar al RN bajo calor radiante, la cuna debe permanecer tibia esperando al RN. Secarlo rpidamente para evitar las prdidas por evaporacin, especialmente la cabeza, cuidando de retirar las mantillas mojadas. Envolverlo con mantillas tibias
2 .-
Establecer va area permeable : Posicin del nio : en decbito dorsal, cabeza en lnea media, con el cuello levemente extendido. Un ligero trendelenburg puede ser de ayuda. Hay que evitar la hiper extensin o la flexin del cuello, ya que esto disminuira la entrada del aire. Algo que ayuda a mantener la posicin es colocar una compresa bajo los hombros , de manera que eleve al RN unos 1,5 a 2,5 cm del colchn. Si est en la posicin correcta permitir usar la bolsa y la mscara para su reanimacin si fuese necesario. Aspirar boca, nariz y en algunos casos trquea : La boca se aspirar en primer lugar, de manera que no quede nada que pueda aspirar el RN. Luego la nariz, al hacerlo se produce un estmulo que induce al RN a inspirar o boquear. En algunos casos la aspiracin es el nico estmulo que se requiere para iniciar la respiracin.
S E G U N D A
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RECUERDE : PRIMERO SE ASPIRA LA BOCA
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Cuando aspira la boca se debe tener cuidado con el vigor y la profundidad a la que se introduce el catter ya que se puede desencadenar una respuesta vagal, lo que genera bradicardia y apnea. Cuando se usa aspiracin mecnica la presin negativa mxima que se aplica es de 100 mm de Hg,( 4 pulgadas de Hg ). Si el meconio est presente en el lquido amnitico, la persona que recibe al RN debe aspirar la bucofaringe y narinas, antes que se desprendan los hombros. Despus del parto el mtodo apropiado de limpieza de la va area depender de : Presencia de meconio Nivel de actividad del neonato.
EXISTE MECONIO
SI
Aspirar boca, nariz y faringe

SI Recin nacido vigoroso?* NO Succin del la boca y trquea
Continuar con las maniobras de reanimacin Aspirar boca y nariz Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno *Vigoroso de se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular, y una frecuencia cardiaca mayor 100 por minuto
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T E R C E R A
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LIQUIDO AMNITICO CON MECONIO Y RN VIGOROSO NO ASPIRAR TRAQUEA
3 .- Iniciar la respiracin : El secado y la aspiracin suelen ser suficientes estmulos para que el RN inicie la respiracin, si ello no ocurre se debe usar estmulos tctiles para iniciar la respiracin : Hay dos mtodos seguros y apropiados para hacerlo que se deben hacer no ms de dos veces : Con palmadas en las plantas o percutiendo el taln de los pies Frotar la espalda del nio Evitar acciones peligrosas de uso en el pasado Consecuencias potenciales Lesin de la piel
Acciones peligrosas Golpear la espalda Comprimir las costillas Forzar las piernas sobre el abdomen Dilatar el esfnter anal Usar compresas o baos con agua fra o caliente. Dar oxigeno o aire fros sobre la cara o el cuerpo.
Fractura, neumotorax, dificultad respiratoria, muerte.

Ruptura del hgado o el bazo, hemorragia. Lesin del esfnter anal Hipotermia, hipertermia Quemaduras. Hipotermia
Uso de flujo libre de oxgeno:

Indicacin: RN con cianosis pero con buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca mayor de 100.
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Mtodos: Mscara, tubo corrugado, ubicados a dos cms de las fosas nasales del RN. Recuerde que solo debe dar oxgeno hasta que el RN se ponga rosado El flujo de oxigeno otorgado durante la reanimacin no debe ser mayor de 5 litros por minuto.
C U A R T A
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EL INICIO DE LA VENTILACIN EN UN RECIEN NACIDO DEPRIMIDO NO DEBE TARDAR MAS DE TREINTA SEGUNDOS
Ventilacin a presin positiva: Emplear ventilacin a presin positiva en apnea o frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, si el RN no responde con la estimulacin tctil aumenta la hipoxia y retarda el inicio de la respiracin. Ventilacin positiva debe ser administrada con bolsa y mscara o con bolsa y tubo endotraqueal. Para ventilar al RN con mscara se debe lograr una adaptacin hermtica entre la mscara y la cara. El RN debe estar en la posicin correcta. La posicin del que ventila es al lado o a la cabecera del RN. La bolsa deber estar en una posicin tal que permita visualizar el trax del RN. La mscara debe cubrir la nariz y la boca del RN, teniendo cuidando que la punta de la barbilla quede por dentro del borde de la mscara. La mscara con forma anatmica deber colocarse con el extremo puntiagudo sobre la nariz Si la ventilacin se prolonga por ms de dos minutos se debe colocar al RN una sonda oro gstrica por el perodo que dure el procedimiento, para prevenir la distensin gstrica.
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La ventilacin manual es eficiente cuando : a) existe una distensin torcica sincrnica con los movimientos del ventilador manual ; b) Cuando se ausculta murmullo vesicular en ambos campos
c) Cuando hay mejora de la Fr cardiaca, color y tono muscular d) Cuando comienza la ventilacin espontnea. Se debe ventilar con una frecuencia de 40 a 60 veces por minuto y con una presin de acuerdo al peso de RN. Presiones ilustrativas Respiracin inicial despus del parto Pulmones normales Pulmones inmaduros o enfermedad pulmonar mayor de 30 cm de H 2 O 15 a 20 cm de H 2 O 20 a 30 cm de H 2 O
LA VENTILACIN DE LOS PULMONES ES EL PASO MAS IMPORTANTE Y MAS EFECTIVO EN LA REANIMACION CARDIOPULMONAR DE UN RECIEN NACIDO ASFIXIADO
4 .-
Mantener la circulacin
Estimular y mantener la circulacin sangunea con masaje cardaco La compresin torcica debera ser iniciada si la frecuencia cardaca permanece bajo 60 por minuto, a pesar de 30 segundos de ventilacin a presin positiva. Son necesarias dos personas para hacer masaje cardaco, pues una de ellas debe ventilar para que la otra pueda realizarlo.
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FRECUENCIA CARDIACA
CONDUCTA Si el RN tiene ms de 100 respiraciones espontneas, interrumpa ventilacin a presin positiva Si no hay respiracin espontnea contine ventilando
Mayor de 100 por min.
60 - 100 y en aumento Contine con la ventilacin Contine con la ventilacin y oxgeno al 100 % 60 - 100 y no aumenta Si la frecuencia cardaca ( Fr c ) es menor a 60 por min. , comience con masaje cardaco Contine con la ventilacin y oxgeno al 100 % Menor de 60 por min. comience con masaje cardaco Si est indicado continuar con la ventilacin, siga controlando Fr c y Fr respiratoria hasta que alcancen valores aceptables. Si no alcanzan valores aceptables sern necesarias otras maniobras de reanimacin, por ejemplo: intubacin endotraqueal y administracin de medicamentos.
Masaje cardaco : Consiste en compresin rtmica del esternn que 1.- comprime el corazn contra la columna vertebral 2.- aumenta la presin intra torcica, y 3.- hace circular la sangre a los rganos vitales. El masaje cardaco es eficiente cuando : a) mejora la frecuencia cardiaca, b) mejora el color, c) aparece pulso perifrico. Hay dos tcnicas de masaje externo que son :
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Tcnica con dos dedos : La punta del dedo medio y la del ndice o anular de una mano son usadas para comprimir el esternn. La otra mano es usada para dar soporte a la espalda del nio a menos que se disponga de una superficie dura.
Q U I N T A
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NO SAQUE LOS PULGARES O LA PUNTA DE LOS DEDOS DEL TORAX, DEBERAN PERMANECER EN CONTACTO CON EL REA DE COMPRESIN TODO EL TIEMPO, DURANTE LA COMPRESIN Y LA LIBERACION Tcnica del pulgar : Los dos pulgares usados para deprimir el esternn, con las manos rodeando el trax y los dedos fijando la espalda.
La presin se aplica sobre el tercio inferior del esternn. Se debe ser cuidadoso de no aplicar presin sobre el xifoides. Para localizar la zona imagine una lnea media entre las mamilas. El tercio inferior del esternn est justo debajo de esta lnea. Los dedos deben permanecer en contacto con el rea de compresin todo el tiempo sin separarlos del trax entre compresiones.
Peligros del masaje cardiaco: Fractura costal Laceracin heptica Neumotrax
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Intubacin No tiene fase especfica durante el proceso de reanimacin Indicacin de intubacin endotraqueal Ventilacin con bolsa y mscara es inefectiva Ventilacin se necesita por tiempo prolongado Cuando es necesario aspirar meconio de la trquea a un RN deprimido y con bradicardia. Cuando es necesario masaje cardiaco Cuando se necesita administrar adrenalina por va area. En casos especiales: hernia diafragmtica, prematurez extrema, administracin de surfactante.
La eleccin del tubo endotraqueal est determinado por el peso del RN y su edad gestacional. Ver cuadro.
TAMAO CANULA PESO EDAD GESTACIONAL
2.5mm 3.0 mm 3.5 mm 3.5 mm 4.0 mm
> 1 000 GRS 1 000 2 000 GRS 2 000 3 000 GRS < 3 000
> 28 semanas 28 34 34 38 < 38
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SEX T A
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SI NO LOGRA INTUBAR DESPUS DE MS DE UN INTENTO DETENGASE LUEGO DE 20 SEGUNDOS! LUEGO ESTABILICE AL RN VENTILNDOLO CON BOLSA Y MASCARA
5 .- Uso eventual de frmacos : Se usan cuando: a) la frecuencia cardaca sigue bajo 60 por min a pesar de la ventilacin asistida por 30 segundos y masaje cardaco por otros 30 segundos, coordinado con ventilacin con mscara. Adrenalina :El hidrocloruro de adrenalina es un estimulante cardaco, aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones cardacas y causa vaso constriccin perifrica. Dosis de 0.1 a 0.3 ml /kg de peso, en una concentracin de 1: 10 000. Va puede ser ev o endotraqueal, si es en esta ltima va , diluir en solucin salina de 0.5 a 1 ml, para ayudar a administrar esta pequea dosis.
ADMINISTRAR ADRENALINA CON FRECUENCIA CARDIACA < 60 LATIDOS POR MINUTO, LUEGO DE 30 SEGUNDOS DE VENTILACIN A PRESION POSITIVA, CON 100% DE OXIGENO Y 30 SEGUNDOS DE MASAJE CARDIACO Y VENTILACIN COORDINADOS.
Expansores de volumen : Cuando hay sangramiento agudo o hipovolemia. Las soluciones recomendadas son: suero fisiolgico, Ringer Lactato o sangre O IV Rh (-) cruzada con la sangre materna si el tiempo lo permite. Dosis inicial: 10 ml/kg de peso por va ev, a una velocidad de 5 a 10 minutos cada 10 cc, no olvide que la infusin rpida de Expansores de volumen puede producir hemorragia intracraneana . Va recomendada : umbilical
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LA HIPOVOLEMIA DEBE CONSIDERARSE EN TODO NIO QUE REQUIERA REANIMACION
Bicarbonato de sodio : Se indica cuando hay acidosis respiratoria documentada, dando un tercio de la dosis total de correccin de BE x 0.3 peso corporal. Empricamente puede colocarse en dosis de 2 mEq/kg durante la reanimacin, cuando el RN est ventilando y a una velocidad de 1 mEq por min. Va recomendada: umbilical.
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NO ADMINISTRAR BICARBONATO DE SODIO SI NO EXISTE UNA ADECUADA VENTILACIN PULMONAR
Naloxone o Narcan : Se usa en depresin respiratoria secundaria por drogas. Dosis 0.1mg/ kilo de peso. Va ev o endotraqueal. Administrar a una velocidad rpida. Concentracin 1 mg/ml. La duracin del naloxone el de 1 a 4 horas, el efecto de las droga puede exceder ese tiempo, necesitando el RN la repeticin de la dosis.
RESPUESTA A LA REANIMACION. Signos de una reanimacin exitosa son:

Rpida recuperacin de la frecuencia cardiaca sobre 100/min. Inicio de la respiracin espontnea. Mejora del color. Desaparece cianosis central.
En la recuperacin de estos parmetros influye la intensidad y duracin de la hipoxia. El inicio de la respiracin espontnea es inversamente proporcional a la duracin de la hipoxia. Respuesta no es satisfactoria: Esta se considera como tal fundamentalmente cuando la frecuencia cardiaca se mantiene baja. Tambin en los casos en que estando esta satisfactoria, el nio se mantiene plido y ciantico, flcido y sin retomar la respiracin espontnea. En estos caso se debe considerar lo siguiente:
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Siempre revisar tcnica de reanimacin: Algunos puntos claves: Que ventilacin sea efectiva por el movimiento del trax. Si est intubado, verificar que tubo est en la trquea en buena posicin. Tcnica del masaje cardaco adecuada. Presencia de Shock hipovolmico o acidosis grave que requieren de correccin apropiada. Descartar malformaciones congnitas y neumotrax: Hernia diafragmtica e hipoplasia pulmonar son las ms frecuentes. El neumotrax ocurre con frecuencia en estas patologas pero puede ocurrir en cualquier caso en que se usa ventilacin con presin positiva. Por ltimo hay casos, creemos que los menos, en que se trata de una asfixia grave y prolongada que no responde a una buena reanimacin
El resultado de una buena reanimacin es consecuencia de la accin coordinada de un equipo humano con responsabilidades y asignacin bien definida. La persona que realiza la reanimacin requiere de un entrenamiento actualizado para realizar los procedimientos oportuna y eficazmente. Caso del Meconio. Los nios que tienen el antecedente de meconio en el lquido amnitico, sea este fluido o espeso, deben ser aspirados cuidadosamente en boca faringe y nariz (siempre en ese orden) en los momentos en que emerge la cabeza por el canal del parto y en lo posible antes que inicien la respiracin. La aspiracin se realiza con un catter Cole 10 F o ms grande con una presin negativa de alrededor de 100mm Hg. Tambin se puede utilizar una pera de goma en esta etapa. En los RN que tienen meconio espeso o fluido y que nacen deprimidos se procede a aspirar la trquea mediante intubacin. Estros nios requieren observacin cuidadosa en las primeras horas para evaluar la presencia de dificultad respiratoria y potenciales complicaciones del procedimiento. Caso del Prematuro. Los principios y objetivos de la reanimacin son los mismos para todos los recin nacidos. En los prematuros hay que tener en cuenta algunas consideraciones y precauciones especiales:

El parto de un prematuro puede siempre anticiparse y tener disponible un equipo con personal especialmente entrenado. El prematuro nace con mas frecuencia deprimido pues tiene una distensibilidad pulmonar disminuida, menor musculatura y esfuerzo respiratorio. La depresin se asocia menos con asfixia que en el RNT. Tienen ms facilidad para perder calor por lo que deben extremarse los cuidados para evitarlas: Aumentar t de la sala de parto, tener sabanillas tibias y el calefactor radiante prendido con anticipacin.
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La succin de la faringe posterior y el paso de una sonda por el esfago producen con frecuencia apnea y bradicardia.
En nios < 1259gr. Hay que considerar intubarlos precozmente si nacen deprimidos. Con alta probabilidad requerirn un tiempo de ventilacin mecnica y eventual administracin de surfactante. COMPLICACIONES DE LA ASFIXIA Complicaciones neurolgicas Encefalopata hipxico isquemica Depresin del centro respiratorio Complicaciones respiratorias Sndrome de aspiracin masiva Hipertensin pulmonar Hemorragia pulmonar Pulmn de schok Disfuncin miocrdica Complicaciones sistema circulatorio Shock cardignico Arritmia InsuficienciatTricuspdea mitral Hipovolemia Hipo- hipertensin arterial Dilatacin cardaca Acidosis lctica Cambios metablicos Termorregulacin Hiponatremia Hiperbilirrubinemia Hipoglicemia Hipocalcemia
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Distensin gstrica Otras complicaciones Falla renal Sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Falla heptica Coagulacin intravascular diseminada. Enterocolitis necrotizante
SITUACIONES QUE DEBEN EVITARSE EN LA REANIMACION No angustiarse si no se puede intubar a un neonato inmediatamente: Ventilar con bolsa y mascarilla, pedir ayuda. No aspirar demasiado las secreciones claras de la nasofaringe: Se absorbern normalmente por los pulmones No utilizar concentraciones de oxgeno muy elevadas en los prematuros ,a no ser que lo requieran. Evitar la hipocapnia: Hay datos que apoyan que los perodos de hiperventilacin, incluso breves, aumentan el riesgo de displasia broncopulmonar. No expandir con volumen, ni administrar bicarbonato de forma automtica: Aumenta el riesgo de hemorragia intra craneana.
EQUIPO DE REANIMACION rea de reanimacin : Cinco metros cuadrados con : Cuna calefaccionada Reloj mural Fuente de luz Test de Apgar Carro con equipo de reanimacin Fuente de oxgeno : central o tubos.
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Incubadora de transporte, con oxgeno, vestida y a 32C - 33C 35C
Aspiracin : Pera de goma Sondas nelaton de aspiracin N 6-8-10-12 Fr. Aspiracin mecnica o central Jeringas de 20 cc Mangueras estriles
Intubacin : Guantes estriles Laringoscopio neonatal con hoja recta N 0 (RN prematuros) - y N 1
( RN trmino)
Ampolletas y pilas de repuesto. Tubo endotraqueal N 2,5mm 3mm - 3,5mm y 4mm Mandril o estilete Sonda para aspirar de acuerdo al nmero del tubo endotraqueal
TAMAO CANULA ET
TAMAO DEL CATETER
2.5 3.0 3.5 4.0
5 Fr 6 Fr 6 Fr 8 Fr 8 Fr 8 Fr 10 Fr
Tijeras
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Fonendoscopio Tela adhesiva para fijar el tubo Monitor o saturador Estetoscopio
Reanimador manual: Bolsa de reanimacin infantil, auto inflable con vlvula de liberacin de presin o manmetro. La bolsa debe ser capaz de entregar 90 a 100 % de oxgeno.
Mscaras faciales de tamaos para RN prematuros y de trmino. Preferentemente con borde acolchado. Los bordes se adaptan fcilmente a la cara del beb, haciendo ms fcil el sellado, por lo mismo requiere menor presin sobre la cara del neonato para lograr el
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cierre hermtico. Adems hay menos posibilidad de lastimar los ojos del RN si la mascarilla queda mal puesta. Reservorio de oxgeno si usa una bolsa autoinflable Cnula mayo o de Gede N 0 1 Medidor de flujo Mezclador de aire oxgeno
Medicamentos: Adrenalina 1:10 000 , ampollas de 3 cc o 10 cc. Hidrocloruro de naloxona o narcan , ampollas de 2 cc ( 1,0 mg/ml ), ampollas de 1cc ( 0,4mg/ml ) Expansores de volumen : suero fisiolgico isotnico, ringer lactato. Bicarbonato de sodio 4,2 % ( 5 mEq/ 10 cc, 0.5mEq / 1 cc ) ampollas de 10 cc Agua destilada estril 30 cc
Otros: Equipo de cateterizacin Jeringas : 20 - 10 - 5 - 2 - 1 cc Agujas, mariposas o scalp vein, brnulas N27 - 25 - 23. Tubos para muestras de exmenes Gasas estriles, algodn estril. Alcohol puro Tela microporosa, de cinta o tegaderm. Llave de tres pasos Bajada de suero con microgoteo, si no hay bomba de infusin. Sonda nasogstricas N 4-5-6 Fr.
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Compresas. Mantillas
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BIBLIOGRAFIA
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INMUNIZACIONES
Lic. Mat. Sra. Mnica Espinoza Barrios
No se sabe con certeza en que fecha ocurrieron los primeros intentos de inmunizacin activa, pero se sabe que en el ao 1000 a. C., en el India se inoculaba a sujetos sanos material de las pstulas de enfermos con viruela, con la finalidad de obtener proteccin frente la enfermedad. La infeccin transmitida con esta prctica llamada Variolizacin, era ms leve y con menor mortalidad que la infeccin adquirida en forma natural. El primer intento cientfico de vacunacin contra la viruela lo realiza en 1796, Edward Jenner (cirujano ingls), a quien puede considerarse el padre de la vacunologa junto con Pasteur. En mayo de ese ao, Jenner observ que una granjera tena en sus dedos lesiones frescas de variola vaccinae: Se trataba de una enfermedad producida en el ganado vacuno por un Orthopoxvirus similar al de la viruela y que contagiaba a las personas durante el ordeo. En mayo de 1796, Jenner inocul el material de estas lesiones a un nio de 8 aos y posteriormente se inocul l mismo, quedando ambos protegidos frente a la enfermedad. Posteriormente 1798, Jenner public su descubrimiento y la prctica de vacunacin se extendi por toda Europa. El 26 de octubre de1977 se declar en Somalia el ltimo caso de viruela en el mundo certificando la O.M.S. en 1979 su erradicacin definitiva en el mundo. Este hecho se considera el mayor xito conseguido por la salud pblica y la medicina en toda la historia de la humanidad. En 1885, Louis Pasteur salv la vida de un nio, que haba sido mordido por un perro con rabia, inoculndole material desecado procedente de tejidos del sistema nervioso de animales con la enfermedad. De esta forma realizo la primera vacunacin frente a la rabia con una vacuna que podra considerarase parcialmente inactivada. Con este xito, Pasteur demostr que era posible inmunizar frente a una enfermedad utilizando microorganismo causante de la misma atenuados por varios procedimientos. A finales del siglo XIX, se utilizaron varias vacunas de microorganismos muertos. En el ao 1927, Calmette y Gurin, del instituto, Pasteur, comenzarn a usar la vacuna frente a tuberculosis que habin desarrollado unos aos antes. Un hito importante en la historia de las vacunaciones fue el desarrollo de medios de cultivo para virus.
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En el ao 1950, Hilary Koprowski administr cepa atenuada de poliovirus a varias personas. En 1954 comenz adaministrarse la vacuna de pliovirus muertos creada por Salk, 1957 se dispuso de la vacuna oral de poliovirus atenuados creados por Sabin. A partir de ese momento, el desarrollo de las vacunas adquirio un ritmo vertiginoso.
Inmunidad Inmunidad proviene del latn inmunitas que quiere decir libres de , se usaba en la antigua roma para referirse al privilegio que gozaban los patricios, de estar libres de pagar impuestos, posteriormente este vocablo fue acogido por la medicina para referirse a aquellos individuos que estaban libres de contraer una determinada enfermedad. Esta inmunidad cuenta con mecanismos inespecficos o naturales y mecanismos especficos adaptativos o adquiridos. Los mecanismos inespecficos o naturales se llaman as por que nacemos con ellos como los fagocitos. Un segundo mecanismo inespecfico es el sistema de complemento, protenas circulantes que son activadas por la presencia de bacterias. Los mecanismos especficos se refieren a la respuesta de defensa inmunolgica contra el agente agresor, se perfecciona gracias a un proceso de aprendizaje que tiene lugar durante el primer contacto del husped con el patgeno. Esta inmunidad adquirida puede ser subdividida en activa o respuesta primaria y pasiva o respuesta secundaria. La inmunidad activa se desarrolla durante el curso de una enfermedad infecciosa. La inmunidad pasiva o respuesta secundaria tiene que ver con los linfocitos B, y con la capacidad del organismo de responder frente aun segundo ataque por un mismo germen. Muchas vidas se han salvado gracias a la inmunuzacin, en la que se emplean grmenes vivos o muertos pero atenuados. El empleo de vacunas se basa en el hecho de que la enfermedad infecciosa induce la produccin de inmunidad de tipo humoral o celular y sirve de base para curar la enfermedad y adems deja clulas memoria que reacciona rpida y activamente ante un nuevo ataque por un mismo germen. La aplicacin de un germen muerto o atenuado programa al sistema inmune para la produccin de estas clulas de memoria sin necesidad que presente la enfermedad clnica o que se esto ocurre s de en una forma muy leve. La inmunidad es la resistencia natural o adquirida de un organismo ante un agente infeccioso. El mtodo mas usado para adquirir la inmunizacin activa artificial es la vacuna. Concepto de Vacunacin Vacuna: Palabra que deriva del virus Vaccinia causante de la viruela Es un producto biolgico constituido por microorganismos atenuados, muertos o por productos derivados de ellos, que inoculamos en un husped y estimulan en l un
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estado de inmunidad especfica que le permite resistir a las infecciones que este organismo causa en forma natural. La inmunizacin es un proceso que se utiliza para inducir o aumentar la resistencia a una enfermedad infecciosa. El objetivo final es prevenir y, en algunos casos, erradicar enfermedades potencialmente serias y letales. La inmunizacin ( vacunacin ) es un medio para desencadenar la inmunidad adquirida. Esta es una forma especializada de inmunidad que provee proteccin de larga duracin contra antgenos especficos que pueden provocar ciertas enfermedades. Esto funciona debido a que el sistema inmune puede aprender a reconocer los invasores peligrosos si se le presentan en forma debilitada. En la inmunizacin se administran pequeas dosis del antgeno ( como virus muertos o vivos debilitados) para activar el sistema inmune, el cual al entrar en contacto con los antgenos aprende como atacarlos y recuerda cual es la apariencia. Lo anterior le permite al cuerpo reaccionar de manera rpida y eficiente cuando se enfrenta el organismo real causante de la enfermedad. Existen 4 tipos diferentes de vacunas. 1234Virus vivo atenuado Virus o bacterias muertos ( inactivados ) Vacunas toxoides: contienen una toxina producida por una bacteria o virus Vacunas biosintticas: contienen sustancias sintticas, hechas por el hombre que para el sistema inmune, se parecen a los antgenos.
Debido a la importancia que tienen las vacunas existe el PAI ( Programa ampliado de inmunizaciones) El P.A.I. Es una accin conjunta de las naciones del mundo, de la organizacin mundial de la salud ( OMS) y de la Organizacin Panamericana de la salud ( OPS), para el control, erradicacin y eliminacin de las enfermedades prevenibles por vacunas. Objetivos PAI Disminuir la morbilidad y mortalidad por Difteria, tos convulsiva, Ttanos, Tuberculosis e Infecciones por Haemophilus Influenzae tipo b Eliminar el Sarampin, ttanos neonatal y en los menores de 5 aos, , la meningitis Tuberculosa. Erradicar la Poliomelitis. Mantener niveles de protreccin adecuados mediante programas de vacunacin de refuerzo aedades mayores.
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Las enfermedades contempladas en el PAI del Ministerio de Salud de Chile son: Ttanos Poliomelitis Sarampin Difteria Rubeola Tuberculosis Tos convulsiva Paratoditis Enfermedades invasivas por Haemophilus Influenzae tipo b. El PAI desarrolla una serie de actividades que van desde adquirir las vacunas, conservarlas y trasladarlas mediante un sistema de cadena de fro que asegure una vacuna de buena calidad hasta llegar a administrrsela a la poblacin, otra de las actividades realizadas por el PAI es la vigilancia Epidemiolgica que sirve para asegurar que una enfermedad comienza a desaparecer en el pas. El PAI es proporcionado por el Ministerio de Salud en una accin conjunta con los Servicios de salud existentes en nuestro pas, ya sea el Sistema Pblico o Privado. La estructura organizacional del sistema nacional de servicios de salud en chile se divide en tres niveles: 1) Nivel central : constituido por el ministerio de salud, la central de abastecimiento ( CENEBAST ) y el instituto de salud pblica. 2) Nivel ejecutivo: Corresponde a nivel gerencial y lo constituyen los 28 servicios de salud a lo largo del pais 3) Nivel operativo: En este nivel se operacionaliza el programa, tanto en vacunaciones, vigilancia epidemiolgica como en la aplicacin de medidas de control. Las vacunas contempladas dentro del PAI son: Obligatorias y gratuitas: toda la poblacin infantil debera vacunarse y las vacunas deben ser proporcionadas gratuitamente. Un derecho de toda la poblacin: El estado debe garantizar el cumplimiento de este beneficio Deben ser registradas: para mantener un control de la vacunacin Se debe realizar la vigilancia epidemiolgica y aplicar las medidas de control.
Metas de la vacunacin: Vacunar sobre el 95% de los nios de 12 meses de edad con anti-sarampin para lograr la Eliminacin de la enfermedad
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Vacunar sobre el 95% de los menores de un ao con anti-poliomeltica con el objeto de alcanzar la Erradicacin de la enfermedad Vacunar sobre el 90% con DTP-Hib para mantener Bajo control las enfermedades correspondientes Vacunar sobre el 99% de los recin nacido con el fin de Prevenir la meningitis tuberculosa en menores de 5 aos y la tuberculosis familiar.
Despus de la depuracin del agua, no existe una intervencin sanitaria de mayor impacto en prevenir la morbilidad y la mortalidad que las vacunas. A nivel mundial, las vacunas salvan tres millones de vidas anualmente, han erradicado la viruela y es probable que en los prximos aos logren lo mismo con el ttanos neonatal, el Sarampin y la poliomielitis. Es por esta razn, que es realmente importante que nosotros como Matrones tengamos un conocimiento acabado de las vacunas y la cadena de fro. Especialmente la BCG, cuya administracin es nuestra responsabilidad dentro del programa ampliado de inmunizaciones. Antes de introducirnos al tema de la cadena de fro y BCG propiamente tal, me parece interesante mencionar algunos aspectos de la Tuberculosis. Un informe de la organizacin mundial de la salud seala que existen 16 millones de casos de tuberculosis en el mundo, que cada ao aparecen ocho millones de casos nuevos y mueren 2 millones, constituyendo el mayor factor de mortalidad en mujeres jvenes. A pesar de eso, solamente 16% de casos infecciosos de tuberculosis reciben tratamiento recomendado por la OMS. Se producen mayoritariamente en el sector marginal de la poblacin, la situacin se agrava debido al alto costo de su curacin y a la resistencia de la enfermedad a los antibiticos conocidos, lo que lo convierte en un mal incurable para aquellos que no tienen acceso a costosos tratamientos. Una persona con Tuberculosis contagiosa sin tratar, le basta toser, escupir o estornudar para que infecte por las vas areas, entre 10-15 personas al ao, con la misma facilidad como se transmite un simple resfro. El rebote de la tuberculosis no slo se debe a la propagacin del SIDA sino debido a que algunos pases desarrollados que tenan buenos mtodos preventivos contra la enfermedad, descuidaron sus esfuerzos para continuar con el control. El problema se agrava con el aumento de la farmacoresistencia. Caractersticas de la Enfermedad Descripcin clnica: enfermedad por micobacterias cuya infeccin inicial suele ser asintomtica. De 90-95% de las personas infectadas entran en una fase de latencia, apartir de la cual existe el peligro de reactivacin. En aproximadamente un 5% de los huspedes y hasta en 50% de las personas con infeccin por Vih avanzada, la infeccin inicial puede evolucionar TBC pulmonar o, por diseminacin linfohematgena del bacilo, causar infeccin de cualquier rgano ( TBC extrapulmonar)
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Periodo de incubacin: De 4-12 semanas aproximadamente Modo de transmisin: Exposicin prolongada y cercana a un caso infeccioso que expulsa bacilos en las gotas de saliva. Periodo de trasmisibilidad: Sin tratamiento pueden tener intermitentemente bacilos en el esputo, durante aos. Con tratamiento, deja de ser infectante a las 48 semanas. Agente causal: Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerobio, cido alcohol resistente, descubierto por Koch en 1882. Reservorio: Humanos y rara vez, los primates. Grupos de riesgo: Sin inmunuzacin, en menores de tres aos, adolescentes, adultos jvenes y ancianos. La suceptibilidad aumenta en pacientes VIH positivos u otras formas de inmunosupresin. Tuberculosis en chile Uno de los logros ms significativos de la salud pblica nacional ha sido la prolongada y sostenida reduccin y la incidencia de enfermedades infecciosas prevenibles por inmunizacin a travs del PAI. La incidencia de meningitis tuberculosa se mantuvo por debajo de 0,1 x 10 ^ 5, con casos espordicos. El nmero total de casos y la tasa de tuberculosis notificada disminuyo a la mitad entre 1990 2000 ( 6158 vs 2988 y 46,9 vs 19.8 x 10^5 ). Ha disminuido la proporcin de casos cuyo diagnstico inicial se hace por baciloscopa y ha aumentadao los por cultivo. A comienzos de la decada la tasa de tuberculosis en el pas era superior a la del resto de las amricas cerca de 1/3; entre 1994 y 1996 se igualaron y desde entonces ha sido progresivamente inferior en chile. En este periodo no se produjo una disminucin significativa en la tasa del resto de las amricas. Lo ms interesante desde el punto de vista epidemiolgico es la cada de la tasa por debajo de 20 x 10^5 que coloca al pas en el umbral de eliminacin de tuberculosis como problema de salud pblica Vacuna BCG La historia de la BCG comienza en 1908 cuando Albert Calmette y Camille Gurin cultivaron una cepa del patgeno M. Bovis aislando una vaca con mastitis tuberculosa. La micobacteria fue cultivada en papa glicerinizada, un medio prevalente en esa poca, al que Calmette y Gurin aadieron bilis bovina para asegurar una mejor homogeneizacin del cultivo. La cepa que creci en ese medio se inyect con regularidad a animales. Para su sorpresa, la cepa perdi su virulencia despus de 15 pasajes y ya no provoco lesiones
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en los conejos, cobayos y terneros que se administr. En 1920, despus de 232 pasajes realizados cada tres semanas en un periodo de 13 aos, las vacas a las que se administro demostraron resistencia a la cepa virulenta. Su eficacia quedo demostrada cuando se realiz un estudio en el que se puso en contacto novillos jvenes con vacas tuberculosas, y los novillos vacunados no contrajeron la enfermedad, mientras que los animales no vacunados s. En 1920, Calmette y Gurin ya estaban convencidos de que la vacuna BCG no representaba un peligro para los seres humanos luego de aplicar una inyeccin intravenosa aun voluntario con ms de 44000 bacilos. En 1921 se empleo por primera vez la BCG con fines de vacunacin en Francia.
TUBERCULOSIS Definicin La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por un bacilo aerbico, acidoalcohol resistente, la micobacteria llamada Mycobacterium tuberculosis. Reservorio Principalmente es el hombre Modo de Transmisin Exposicin al bacilo en ncleos de gotitas suspendidas en el aire expulsadas por personas con tuberculosis pulmonar BK(+) o larngea durante los esfuerzos espiratorios como la tos o el estornudo. Perodo de Incubacin Desde el momento de la infeccin hasta que aparece la lesin primaria o una reaccin tuberculnica significativa, de 4 a 12 semanas aproximadamente. Perodo de Transmisibilidad En teora dura todo el tiempo que se expulsen en el esputo bacilos tuberculosos viables. La quimioterapia antimicrobiana eficaz por lo comn disminuye la transmisibilidad a niveles insignificantes en el trmino de das a semanas (Promedio 15 das). Los nios con tuberculosis primaria por lo comn no son infectantes. Cuadro Clnico La infeccin inicial suele ser asintomtica, aproximadamente el 95% de las personas infectadas entran en fase de latencia, a partir de esta fase existe el peligro permanente de reactivacin, aproximadamente en el 5% de los casos la infeccin inicial puede evolucionar hasta culminar en tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. La mayora de los casos de tuberculosis son de localizacin pulmonar, representando las formas extrapulmonares (renal, sea, menngea, etc.) el 23% del total de casos.
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Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son fatiga, fiebre y prdida de peso al inicio y en fases avanzadas sntomas de localizacin como tos, dolor torcico, hemoptisis y ronquera. En la tuberculosis pulmonar de los nios las manifestaciones clnicas ocurren habitualmente de 1 a 6 meses despus de la infeccin inicial, en forma de febrcula, decaimiento, anorexia y manifestaciones respiratorias inespecficas con tos crnica. La enfermedad suele ser grave en los lactantes y nios desnutridos. La tuberculosis pulmonar surge por reinfeccin exgena o por reactivacin endgena del foco latente que persista desde la infeccin inicial. Medidas de control de la Enfermedad
Actuacin en Casos de Brotes Epidmicos 1. Lo ms importante en el control de la Tuberculosis es el correcto diagnstico y tratamiento de los casos bacilferos y el estudio de los contactos y por lo tanto el de los brotes que aparezcan en la comunidad. 2. El objetivo de todos los programas es identificar y tratar las fuentes de infeccin para impedir la transmisin, la bsqueda de casos es pasiva en situaciones normales y debe ser activa en los grupos de riesgo o ante la existencia de brotes en colectividades cerradas. Vacunacin de Contactos La vacunacin de contactos no est indicada, salvo en nios PPD negativos con exposicin a pacientes bacilferos crnicos . BCG La vacuna BCG fue descubierta en 1921 por Calmette y Guerin, del Instituto Pasteur, de cuyas iniciales toma el nombre (BCG), a partir de un bacilo bovino y despus de 230 pasajes de atenuacin en medios de bilis de buey y papa glicerinada. Descripcin Es una vacuna bacteriana viva, que proviene de un cultivo de bacilos bovinos atenuados. Objetivos de la Vacunacin Disminuir el riesgo de Meningitis Tuberculosa infantil y la Tuberculosis diseminada, sustituyendo la infeccin natural virulenta y no cuantificable por una infeccin avirulenta y medible. Composicin La vacuna BCG contiene en cada dosis un promedio de 1.500.000 unidades viables de subcepas de Micobacterium bovis. Cuatro son las cepas ms conocidas e incluidas en ms del 90% de la produccin mundial de la vacuna BCG: Cepa Merieux 1173 P2 Cepa Danesa 1331 Cepa Glaxo 1077
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Cepa Tokio 172 Eficacia e Inmunogenicidad Las vacunas BCG varan tanto en eficacia como en inmunogenicidad. Las personas vacunadas desarrollan una respuesta inmunitaria entre las 8 a 14 semanas posteriores a la vacunacin, lo que coincide con la positivizacin de la tuberculina, siendo su negatividad considerada como indicador de vacunacin no eficaz, aunque no sea universalmente aceptada esta interpretacin. En cuanto a la eficacia, existen importantes diferencias en los estudios ms serios y esta vara desde 0 a 83%. La diferencia en los estudios, tanto en el diseo como en el nmero de casos, edades y categoras de enfermedad tuberculosa, son muy importantes. El metaanlisis realizado por Colditz asigna de manera global un 50% de eficacia con un 70% en la prevencin de la mortalidad. En el caso de la prevencin de las formas graves en los nios, la discrepancia existente disminuye, siendo aceptada una eficacia superior, en especial si se tiene en cuenta la evidencia aportada por estudios de casos y controles con confirmacin de laboratorio, con lo que se disminuye el sesgo de clasificacin. La eficacia en la edad peditrica se presenta en la tabla siguiente, todo lo anterior ha dado base para mantener la vacunacin BCG como una vacuna de aplicacin regular en muchos pases de Latinoamrica. Eficacia estimada del BCG en nios frente a Tuberculosis (*) Casos TBC (ensayo) Casos TBC (caso-control) Muertes Casos confirmados por laboratorio Meningitis TBC diseminada *Coldtitz et al. Pediatrics. 1995 Duracin de la Inmunidad En cuanto a la duracin del efecto protector, aunque tampoco se conoce, la mayora de las evidencias sugieren que la eficacia persiste 10 aos despus de la vacunacin. Presentacin de la Vacuna 1. Vacuna BCG para Recin Nacidos Frasco ampolla, color mbar de 10 dosis de 0,1 ml, liofilizada con su respectivo diluyente. Actualmente esta vacuna est constituida por la cepa Cepa Merieux 1173 P2
Eficacia (%) 74,2 52,4 64,8 82,6 64,4 78,0
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2. Vacuna BCG para Escolar Frasco ampolla, color mbar de 10 dosis de 0,1 ml, liofilizada con su respectivo diluyente. Actualmente esta vacuna est constituida por la Cepa Danesa 1331 Dosis 0,1 ml para Recin Nacidos y Escolares Va de Administracin Estrictamente intradrmica, evitando la penetracin en el tejido subcutneo. Conservacin y Transporte La vacuna debe ser conservada y transportada a temperatura de entre 2 y 8 C, protegiendo siempre de la luz directa dado que si es expuesta a ella destruye en 5 minutos el 50% de los bacilos contenidos en la vacuna y la luz indirecta destruye en 15 minutos el 50% de estos bacilos. Esta vacuna nunca debe ser congelada y una vez reconstituida tiene un perodo de duracin de 4 horas como mximo. El diluyente debe mantenerse en un lugar fresco o a la misma temperatura de la vacuna siempre que se disponga de espacio suficiente para ello. Indicaciones
1. Recin Nacidos con un peso igual o mayor a 2.000 gramos al egresar de la maternidad 2. Nios menores de 1 ao no vacunados al nacer 3. Nios menores de 5 aos no vacunados y que son contactos de TBC BK(+) y que estn recibiendo quimioprofilaxis, deben ser vacunados al trmino de ella 4. Escolares de primer ao bsico (Segunda dosis) Contraindicaciones y Precauciones
1. Recin Nacidos que pesan menos de 2000 gramos, estos nios deben ser vacunados una vez que alcancen el peso de 2000 gramos. 2. Recin Nacidos con SIDA clnico 3. Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. En personas con infeccin asintomtica por VIH, puede evaluarse la vacunacin dependiendo del riesgo de infeccin 4. Personas con test de Mantoux positivo o enfermedad tuberculosa 5. Nios con enfermedades cutneas generalizadas (enfermedades spticas o eczemas generalizados) 6. Aunque el embarazo no constituye una contraindicacin estricta, se debe evaluar individualmente el riesgo de infeccin, especialmente en el primer trimestre del embarazo. Si es posible debe posponerse la vacunacin hasta despus del parto.
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Interacciones 1. Diferentes estudios han demostrado que la asociacin de la BCG con otras vacunas no aumenta la reactogenicidad y que se desarrolla una inmunidad comparable a la que se obtiene con su aplicacin aislada siempre y cuando el lugar de aplicacin sea diferente al de las otras vacunas, por lo que no es necesario establecer ningn plazo entre el BCG y otras vacunas que le correspondan de acuerdo a su edad segn el calendario de vacunacin 2. Las vacunaciones que se realicen en los meses posteriores no deben aplicarse en el brazo usado para la BCG mientras est en curso la evolucin del BCG por el riesgo de linfadenitis. Preparacin y Tcnica de Administracin 1. Antes de preparar la vacuna, asegrese que todo el liofilizado est depositado en el fondo del frasco o ampolla 2. Rompa cuidadosamente la ampolla o retire el protector del frasco 3. Diluya el contenido liofilizado de vacuna del frasco o ampolla usando la totalidad del diluyente utilizando una aguja de preparacin 4. Para el Recin Nacido diluya la vacuna con la totalidad de la ampolla que contiene solucin estril como solvente 5. Para Escolar diluya la vacuna con la totalidad del frasco ampolla de diluyente Sauton SSI 6. Agite suavemente el frasco para no daar las partculas vivas 7. Extraiga con jeringa de tuberculina 0,14 ml., de esta manera evitar los espacios muertos de vacuna que quedan en la aguja. 8. Cambie a aguja de inyeccin 9. Elija la zona a vacunar de acuerdo a lo siguiente: En el Recin Nacido a 2 cm. bajo el acromion En el Escolar a 4 cm. o 3 traveses de dedos bajo el acromion 10. No limpie la piel con ningn antisptico 11. Coloque al nio en posicin sentada, con el brazo flexionado 12. Empuje suavemente l mbolo hasta que marque exactamente 0,1 ml. 13. Es recomendable que el vacunador est sentado para efectuar este procedimiento 14. Estire la piel tomndola entre el dedo ndice y pulgar 15. Introduzca la aguja en forma estrictamente intradrmica con el bisel hacia arriba en ngulo de 15 hasta que el bisel desaparezca bajo la piel 16. Relaje la piel e inyecte lentamente los 0,1 ml de vacuna 17. Esperar unos segundos antes de retirar la aguja para permitir la difusin de la vacuna 18. Desechar jeringas y restos de vacuna de acuerdo a normas de precauciones universales 19. Una vez reconstituida la vacuna usar el contenido durante las cuatro horas siguientes y luego eliminar la vacuna restante 20. Registre la vacunacin en el carn de vacuna y en la ficha del nio Dada la rpida muerte de los bacilos contenidos en la vacuna, se debe cargar la jeringa y administrar de inmediato la vacuna, una vez
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administrada recin ah se debe proceder a cargar una nueva jeringa Persona que realiza la vacunacin 1. En el Recin Nacido: Matrona 2. En el Escolar: Enfermera Evolucin postvacunal La reactogenicidad de la vacuna BCG depende en gran medida de la cepa vacunal que se utilice y de la tcnica de administracin empleada. Con una cepa y una tcnica adecuada, la seguridad est ampliamente demostrada. La evolucin habitual en un nio o persona que no ha tenido contacto previo con el bacilo tuberculoso y que no es hipersensible a la tuberculina comnmente tiene la siguiente evolucin: 1. Al administrarla por va intradrmica se forma una ppula de bordes netos de aspecto punteado similar a la cscara de una naranja que permanece por 15 a 30 minutos 2. Las primeras 48 horas post vacunacin aparece una inflamacin blanda, pequea y rojiza que gradualmente cambia a un ndulo entre la segunda y tercera semana 3. Al cabo de la segunda y tercera semana se forma un ndulo eritematoso en el sitio de aplicacin de la vacuna y que puede aumentar en el transcurso de 1 a 2 semanas ms 4. Este ndulo puede abscesificarse y formarse una pequea lcera, la que se cerrar espontneamente en 4 a 8 semanas, quedando una cicatriz queloide que en general es de menos de 10 mm, de tamao 5. Entre un 10 a 20% de los vacunados no presenta esta cicatriz vacunal 6. Concomitante con esta evolucin, aparece una adenopata axilar, la que en algunos casos puede abscesificarse y fistulizarse, esta reaccin puede resolverse espontneamente o requerir de tratamiento. 7. Por tanto, la complicacin ms frecuente es la presencia de adenopata con o sin supuracin.
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Reacciones Adversas La presentacin de reacciones adversas depende fundamentalmente de la tcnica de administracin no estrictamente intradrmica y de la cepa vacunal que se utilize
1. Las Reacciones Locales importantes, como lceras y abscesos, son fundamentalmente causadas por una tcnica no adecuada en cuanto a condiciones aspticas, o ms frecuentemente con la inyeccin no estrictamente intradrmica sino por va subcutnea, o por la vacunacin de personas tuberculn-positivos. 2. Complicaciones frecuentemente mencionadas pero difciles de encontrar son: cicatrices queloides y lesiones tipo lupus, esta estn claramente relacionadas con inyecciones en la zona superior a la insercin del msculo deltoides. 3. Los padres de los nios vacunados deben ser informados de esta reaccin y del tratamiento correcto de las misma, explicando que no se trata de un efecto adverso sino de la reaccin normal a la vacuna. 4. En nios sanos (inmunocompetentes) las reacciones graves son muy infrecuentes. 5. La Ostetis se observa en una frecuencia inferior a 0,1-30 casos por 100.000 vacunados. 6. La BCGitis generalizada se presenta en una frecuencia de 1 por 1.000.000 de vacunados y ocurre en personas inmunosuprimidas que inadvertidamente reciben la vacuna BCG. Indicaciones para la Madre Recomendaciones para las 24 horas siguientes a la vacunacin 1. No mojar la zona vacunada 2. No exponer al sol la zona vacunada 3. No tocar la zona vacunada 4. No colocar cremas ni antibiticos en la zona vacunada 1. 2. 3. 4. Educacin para la Madre Explicar sobre la enfermedad contra la que protege Evolucin normal de la vacunacin Fechas de las prximas vacunas Indicar cuando consultar si es que la evolucin de la vacunacin escapa a lo normal
Registro 1. Registrar la vacunacin de los Recin Nacidos en la planilla especial que existe en la maternidad, colocando siempre la comuna de residencia de la madre, serie utilizada y laboratorio productor En los escolares el registro se realiza en la planilla de matricula que debe ser solicita previamente en el colegio, la que debe ser guardada en el consultorio correspondiente, en este caso no se requiere especificar comuna de residencia.
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Descripcin: La vacuna BCG es una vacuna bacteriana viva, que proviene de un cultivo de bacilos bovinos atenuados Objetivos: Disminuye el riesgo de meningitis tuberculosa infantil y la tuberculosis diseminada. Sustituyendo la infeccin natural virulenta y no cuantificable por una infeccin avirulenta y medible Composicin: La vacuna BCG es una vacuna viva que contiene en cada dosis un promedio de 1.5000.000 unidades viables de subcepas de micobacterium bovis Son 4 las cepas ms conocidas e incluidas en ms del 90% de la produccin mundial de vacuna BCG Cepa Merieux 1173 P2 Cepa Danesa 1331 Cepa Glaxo 1077 Cepa Tokio 172 Eficacia de la vacuna: 60-90% dependoiendo de las formas de tuberculosis, siendo ms alta para las formas graves de tuberculosis ( meningitis, tuberculosis diseminada ) Duracin de la inmunidad: 10-20 aos segn la edad en que fue administrada. La respuesta inmunitaria aparece 8- 14 semanas despus de la vacunacin hacindose positiva la reaccin tuberculnica. Indicacin: Recin nacido con peso igual o mayor de 2000 grs. Al egreso de La maternidad Primer ao bsico, a los seis aos de edad. Contraindicaciones: nios que cursan un cuadro clnico de inmunodeficiencia, SIDA o en casos de supresin de la respuesta inmune por enfermedades malignas o tratamiento sistmico con drogas inmunosupresoras Recin nacidos con peso inferior a 2000 kilos.
Hijos de madres VIH ( + ) : Chile est adscrito al programa ampliado de inmunizaciones, que aconseja la vacunacin con BCG de los RN hijos de madre VIH ( +) en todos los pases con TBC prevalente, como es chile, sin embargo, como algunos nios que han sido infectados in tero con el VIH presentan un deterioro inmune precoz, El comit seala que en
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aquellos casos en que se puede estudiar las subpoblaciones de CD4 en forma rpida, se puede posponer la vacunacin BCG hasta obtener resultado de este estudio, si no hay deterioro inmune celular, colocar BCG, si hay deterioro, evitar la vacuna. Por lo sealado anteriormente, generalmente no se puede vacunar en edad escolar con BCG. Presentacin: Vacuna BCG para RN: frasco ampolla color ambar de 10 dosis de 0.1cc liofilizada con su respectivo diluyente. Cepa Merieux. Frasco tapa verde Preparacin: diluir el frasco con la totalidad del diluyente. Para el Recin nacido: diluya la vacuna con la totalidad de la ampolla que contiene solucin estril como solvente Voltee suavemente el frasco para homogeneizar el contenido y extraiga la dosis exacta de 0,1 cc. Sin considerar el contenido de vacuna que queda en los espacios muertos de la jeringa. Una vez reconstituida la vacuna usar el contenido durante 4 horas y luego desechar. Desechar jeringas y resto de acuerdo a las precauciones universales. Va: Rigurosamente intradrmica respetando la zona a vacunar. Las reacciones locales importantes como lceras y abscesos son fundamentalmente causadas por una tcnica no adecuada. Zona a vacunar: Brazo izquierdo. En el recin nacido es 2 cms. Bajo el acromion. El brazo no debe limpiarse con antispticos La vacunacin con BCG no requiere de intervalos mnimos en relacin A otras vacunas. Tcnica de administracin: Dado que la mortalidad de los bacilos que ocurre durante la distribucin y el empleo de la vacuna es acumulativo, se debe cargar la jeringa y administrar de inmediato la vacuna, Una vez administrada. Se debe proceder a cargar la jeringa siguiente.
Recomendaciones para 24 horas post vacunacin:
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No mojar la zona de vacunacin No exponer al sol la zona de vacunacin No tocar la zona de vacunacin Reaccin: En el sitio de la vacunacin aparece una inflamacin blanda, pequea y rojiza que gradualmente cambia a un ndulo tamao lenteja . Luego aparece una lcera en un tiempo de 2 4 semanas que segrega una serosidad espesa y que se resuelve espontneamente en 3 a 4 semanas quedando una costra que persiste de 6 12 semanas para acabar cayendo y dejando una cicatriz deprimida redondeada y nacarada. La reaccin usualmente dura de 2 a 5 meses y prcticamente en todos los nios queda una cicatriz superficial de 2-10mm. De dimetro. No usar medicamentos, ni ciruga en la zona de vacunacin. Aproximadamente el 5% de los nios no hace cicatriz, lo que no representa que no hay proteccin. Corresponde a variaciones de la evolucin normal de la lesin de la vacuna. La ausencia de cicatriz no requiere una nueva vacunacin. que hacer en aquellos nios en que no les brota la vacuna y hay dudas de su vacunacin Se debe pedir una prueba de tuberculina o PPD para corroborar si existe inmunidad o no. Que es la prueba de tuberculina? Hace ms de 100 atrs ( 1890) Roberto Koch descubri una sustancia que quedaba en el sobrenadante de los caldos de cultivo de bacilos de la tuberculosis despus de destruir las clulas por calentamiento y filtrarlos. Esta sustancia al ser inoculada en el animal infectado con Bacilo de Koch produca una reaccin local y focal. El descubri que la reaccin es (+) en los enfermos y en individuos sin evidencias de enfermedad tuberculosa pero que han estado en contacto con enfermos y han sido infectados. Reaccin tuberculinica: Es un fenmeno local que representa el reconocimiento del antgeno por clulas del sistema inmune, previamente sensibilizadas. Al inyectar en la piel una pequea cantidad de tuberculina se produce una reaccin local que se inicia a las 6 horas, alcanza su mximo a las 4872 horas y persiste 7 dias. Se caracteriza por eritema, edema ( fenmeno vascular ) e induracin
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Significado de la reaccin La reaccin tuberculinica permite distinguir entre reactores y no reactores. Los Reactores representan personas que han sido infectadas por el bacilo de koch sin diferenciar entre ellos si estn enfermos o no Los no reactores o personas que no han sido infectadas por el Micobacterio Tuberculoso. Tcnica y lectura La prueba tuiberculnica permite medir la alergia producida por la infeccin tuberculosa natural o producida por vacuna BCG La va de administracin es intradrmica Lectura Se mide en mm. En el dimetro transverso de la induracin y se lee a las 72 horas. Se considera PPD (+) reactor imfectado o enfermo PPD (+) en nios menores de 6 aos : entre 6- 8 mm. Reacciones adversas: La incidencia de reacciones adversas con la vacuna BCG difiere entre cepas fuertes y dbiles. Linfadenitis, generalmente axilar, que a veces se extiende hasta el cuello ( 0.1-4%) BCG diseminada, es muy poco frecuente y afecta a nios que nacen con inmunodeficiencia Osteitis, es muy poco frecuente. De acuerdo con diversas investigaciones, la BCG no desencadena efectos adversos en individuos previamente infectados, sin embargo, se ha observado que cuando se vacuna a un individuo tuberculino positiva, la reaccin local comienza antes y es mayor intensidad que en la vacunacin de un individuo tuberculino negativo. Notificar las reacciones adversas en formulario correspondiente. Registro: Registrar la vacunacin del recin nacido por comuna de residencia Registrar nombre del nio, comuna de residencia, edad en que se vacuno ( 0-28 das), serie o lote del frasco de vacuna y tipo de vacuna
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Al finalizar el da evaluar la cantidad de frascos usados y el nmero de dosis perdidas Enviar mensualmente al servicio de salud los datos resumidos, por comuna de residencia y edad de vacunacin. Educacin a la madre de : Explicar par que sirve la vacuna Se debe colocar un pao limpio si la reaccin de la vacuna es muy fuerte. No se debe colocar antibiticos en la zona de inyeccin porque la pus que se visualiza no es infecciosa. La prxima vacunacin la recibir a los 2 meses y son para otras enfermedades. El carn del nio debe ser conservado para conocer la historia de vacunacin. Conservacin de la vacuna BCG Cadena de fro: Es un sistema en que confluyen todas las instancias en que se encuentran las vacunas durante su vida til. Corresponde al proceso de conservacin, manejo, transporte y distribucin de las vacunas. Dada la estructura organizacional del sistema de salud de chile, se consideran tres niveles de gestin de la cadena de fro Nivel I: central Est constituido por tres instancias que desarrollan funciones especficas dentro del programa ampliado de inmunizaciones. a) Ministero de salud Cumple el rol regulador, diseo de la provisin y control de gestin del PAI. b) Central de abastecimiento ( CENABAST) Cumple el rol de: Intermediar la adquisicin de vacunas segn normas y requerimientos del ministerio de salud.
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Asegurar su almacenamiento y distribucin nacional, para lo cual dispone de depsitos refrigerados y cmaras frigorficas con capacidad para almacenar vacunas a mediano y largo plazo. Intermediar la adquisicin de los elementos de la cadena de frio segn normas y requerimientos del ministerio de salud INSTITUTO DE SALUD PBLICA Cumple el rol de centro de referencia Realizar visitas inspectivas a los laboratorios productores y exportadores de vacunas Controlar la calidad de todos los lotes de las vacunas tanto de la produccin nacional como extranjera. Realizar evaluaciones peridicas de la calidad de las vacunas que hayan circulado en los establecimientos de salud, de acuerdo a disposiciones ministeriales NIVEL 2: DIRECCION DEL SERVICIO DE SALUD La funcin de este nivel es el almacenamiento y didtribucin oportuna de las vacunas hacia los establecimientos de salud encargados de la vacunacin garantizando su adecuada conservacin y distribucin y transporte Debe disponer de una bodega de almacenamiento con refrigeradores y congeladores con capacidad para almacenar vacunas hasta 4 meses, que grantice el abstecimiento ininterrumpido durante todo el ao, para todo el rea de su dependencia NIVEL 3: OPERATIVO Lo constituyen los establecimientos de salud del nivel de atencin primaria y los hospitales ( Servicios de urgencia y maternidades) incluyendo a los establecimientos del sector privado que tengan convenio con la direccin del servicio. Disponen de refrigeradores y/o congeladoras para conservar vacunas por un mes adems de cajas fras y termos para conservar y transportar vacunas. Todos los niveles deben disponer de un servicio de transportes conectados entre s por donde circulan las vacunas del PAI, y deben cumplir con los requisitos de conservacin de acuerdo a lo establecido por las normas. En algunas localidades existen cuatro niveles, fundamentalmente representados por Direcciones comunales y hospitales que pasan a constituir el nivel 3 y luego consultorios o pastas rurales que constituyen el nivel cuatro, siendo ambos operativos.
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DESCRIPCIN DE LOS EQUIPOS: a) Cuarto fro / cmaras frigorficas. Este equipamiento corresponde a la central de abastecimiento ( CENEBAST) Son dependencias de gran magnitud, que corresponde a cuartos revestidos de materiales especficos, cuya funcin es aislar el ambiente externo del interno, para mantener las temperaturas esperadas. Su capacidad debe permitir el almacenamiento de la cantidad de vacunas requeridas por el programa nacional, para un mnimo de seis meses. La temperatura se controla en forma externa e interna, con sistemas de alarma y conectado a equipo de electrgeno automtico. El incremento de dosis de vacuna para cumplir con las demandas del PAI, as como la probable incorporacin de nuevas vacunas, hace necesario disponer de Cmaras Frigorficas que tengan la opcin de operar como cmaras de congelacin o como cmaras de refrigeracin, de manera que de acuerdo a los cambio9s en las necesidades de almacenamiento, se pueda alternar el uso de las cmaras segn lo requerido por las diferentes vacunas ( congelar o refrigerar) b) Refrigerador El refrigerador es un equipo que permite mantener las vacunas a la temperatura establecida por las normas de conservacin. Para mantener y conservar vacunas del PAI, se usan refrigeradores por compresin que requieren de energa elctrica. Est constituido por cuatro componentes bsicos: Compresor, condensador, control de liquido refrigerante y evaporador. Estos componentes estn unidos entre s por medio de tuberas, debidamente soldadas formando un circuito cerrado. Adems cuenta con un componente complementario al termostato el cual cumple la funcin de regular la produccin del aire fro en el gabinete y seala el tiempo de funcionamiento del compresor. Modelos de refrigeradores por compresin usados en Chile. a) Refrigerador con puerta horizontal Son especiales para conservar vacunas ya que el modelo del depsito no pierde el aire fro al abrir la puerta.
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b) Refrigerador con puerta vertical ( o domestico ) Es el modelo ms utilizado por los establecimientos de salud debido ala disponibilidad en el mercado. Como sistema frigorfico responde satisfactoriamente a las exigencias de la cadena de fro. Debe ser preferentemente de una puerta y no debe tener la especificacin de No- Frost ya que cuando se suspende la energa elctrica aumenta rpidamente la temperatura porque no funciona el sistema de ventilacin. Para adquirir nuevos refrigeradores deben contemplarse los siguientes requisitos: El modelo ecolgico 134 a ( tetrafluoretano) es la recomendacin ptima. De no ser as, el refrigerador de eleccin debe contener gas refrigerante R 12 ( diclorofluoretano) ya que no daa la capa de ozono, sin embargo, con posterioridad al ao 2005, este modelo no se podr reparar ( para evitar la emanacin de gases). Si estos equipamientos reciben la mantecn adecuada en forma sistemtica su vida til es superior a 20 aos No se deben usar aquellos que tienen gas refrigerante R600 A ( isobutano) ya que es muy explosivo y peligroso. El tamao depender de la cantidad de vacunas a almacenar, c) CAJAS FRIAS Es una caja cuya estructura aislante de poluiretano puede estar recubierta con plstico u otro material afn, tiene diferentes dimensiones, Se emplea en el transporte de vacunas del nivel nacional al regional y de ste al nivel operativo segn los volmenes de vacunas a transportar. Tambin se utiliza para el cumplimiento de actividades en zonas donde se requiere conservar y transportar vacunas de 16-60 horas. Para mantener la temperatura interna de la caja trmica se requiere de unidades refrigerantes. d) TERMOS Recipiente de pequeas dimensiones fabricado con paredes aislantes de poliuretano o poliestireno, puede o no tener revestimiento. Es utilizado para el transporte de vacunas en el nivel operativo. Son indicados para cumplir con actividades de vacunacin intra y extra mural. Segn el tipo, calidad y manejo del termo pueden mantener y conservar las vacunas por lapsos de 4-48 horas aproximadamente. Su vida fra esta influenciada por los mismos factores que intervienen en el uso de la caja fra. e) UNIDADES REFRIGERANTES
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Recipientes plsticos de caractersticas especificas en cuanto a forma y tamao. Con su carga de agua congelada, constituyen el medio refrigerante para las cajas fras y termos. Debe disponerse de un nmero de unidades que permitan asegurar el transporte de las vacunas totalmente rodeados por ellas. Frente a situaciones de emergencia que requieran el uso de grandes cantidades de UR, se pueden utilizar no especficas, pero asegurando que no tengan contacto directo con las vacunas. No se recomienda el uso de UR con solucin eutectica porque conservan la temperatura a bajo 0 C por tiempo prolongado, manteniendo su estado liquido, lo que conduce a error. La eleccin de las UR debe ser de acuerdo al tipo y tamao de las cajas fras o termos disponibles Se debe contar con un nmero de UR, correspondiente al doble de lo que normalmente se usa, para disponer permanentemente de un set de reposicin en estado de congelacin. Las unidades mas frecuentemente usadas corresponden a las de 0.3 lt, 0.4 lt y 0.6lt. TERMOMETROS Constituyen un implemento muy importante para el monitoreo y control de temperatura de los equipos frigorficos de la cadena de fro. Se usan distintos tipos de termmetros Termmetros de mxima y mnima Termmetro de cristal liquido Termmetro de alcohol El termmetro de mxima y mnima es un instrumento de medicin que permite conocer y registrar las temperaturas extremas y del momento, alcanzadas por el equipo fro. Caractersticas Consiste en un tubo de vidrio en forma de U que tiene dos ramas vaso comunicantes por donde circula una columna de mercurio, en ambas existe una barra imantada que acta como testigo de las temperaturas extremas, mxima y mnima que se alcanzan entre una medicin y otra. Otorga rangos de temperatura de 30 C a + 50 C con subdivisiones de 1 C
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Los modelos presentan diferentes largos lo que debe ser considerado segn las dimensiones del equipo fro Los testigos son movilizados por la columna de mercurio pero no retroceden con ella cuando cambia la temperatura, lo que permite conocer los extremos de temperatura alcanzados. Para borrar el registro de temperatura alcanzado entre una lectura y otra existen diferentes formas, dependiendo del modelo del termmetro Mediante una pieza mvil ubicada en la parte inferior del termmetro Mediante un botn ubicado en la parte central del termmetro Mediante un imn de aplicacin externa sobre los testigos del termmetro. TERMOMETRO DE MAXIMA Y MINIMA DE TIPO DIGITAL Su presentacin corresponde a una caja de plstico con dimensiones de 110x 70x 14 mm. La medicin puede entregar temperatura interna o externa segn se requiera. Entrega rangos de temperatura de 39.9 C a + 49.9 C Para un ptimo funcionamiento el termmetro requiere de una temperatura ambiental entre 0 C a + 50 Con un grado de tolerancia de ms o menos 10C en ambientes que tienen muy bajas temperaturas. TERMOMETRO DE CRISTAL LIQUIDO Este termmetro solo mide la temperatura del momento Se usa para controlar la temperatura durante el transporte y almacenamiento de vacunas en los termos y cajas fras. Adems permite verificar la temperatura del momento en los refrigeradores y compararla con la que seala la barra de mercurio del termmetro de mxima y mnima, par comprobar si este ltimo funciona bien. Caractersticas: Consiste en una barra de cartn grueso con dimensiones pequeas de 113x27x2 mm. Donde se insertan los cristales lquidos que indican la temperatura en rangos entre 0C y + 20 C Dispone de 11 sensores que se activan cambiando de color gradualmente del azul al mbar Dispone de un cierre hermtico que lo protege del polvo y humedad.
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El termmetro de cristal liquido pierde su capacidad de lectura cuando se ve el color verde nilo en su totalidad. TERMOMETRO DE ALCOHOL Se usa para controlar la temperatura del momento durante el transporte y almacenamiento de vacunas en termos y cajas fras. Permite adems verificar la temperatura del momento en los refrigeradores y congeladores comparando con la que seala la barra de mercurio del termmetro de mxima y mnima.
Caractersticas Consiste en una barrar que posee una columna de vidrio con un liquido rojo ( alcohol) que reemplaza la columna de mercurio de otros termmetros. El liquido rojo es un fluido pesado, destilado ( alcohol) que se activa rpidamente con los cambios de temperatura Sus dimensiones son de 30x40x20mm. Y entra rangos de temperatura de 30 C a + 40 C. Presenta una zona de seguridad sealizada con barra negra. a) 15 C a 25 C b) 2 C a + 8 C Uso del refrigerador Objetivo: Conservar las vacunas entre 2C y 8 C Equipo Refrigerador Termmetro de mxima y mnima Unidades refrigerantes Bandejas sin perforaciones para colocar las vacunas Botellas con agua tapadas Hoja o cuaderno de vida refrigerante Hoja registro de la temperatura Lpices: rojo, azul, verde Hoja con diagrama de ubicacin interna de las vacunas dentro del refrigerador
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Adhesivo con mensaje PARA USO EXCLUSIVO DE VACUNAS Funcionamiento Es de uso EXCLUSIVO para vacunas. El adhesivo explicativo debe estar pegado en la parte anterior de la puerta, en forma visible. Antes de almacenar vacunas en el refrigerador este debe ser evaluado por 72 horas en su capacidad de frio y sometido al ejercicio del manejo habitual y una vez aprobado puede ser usado en almacenar vacunas. Debe estar instalado en un ambiente fresco, bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor. Se debe encontrar a 15 cm. De distancia de la pared y a 40 cm. Del techo par favorecer la circulacin del aire y permitir el enfriamiento del gas refrigerante. Debe estar colocado sobre una base preferentemente de madera, debidamente nivelada. Si la base posee ruedas, estas deben tener frenos Debe tener colocado en la cara externa de la puerta, el diagrama con la ubicacin de las vacunas en las bandejas centrales internas del refrigerador. Disponer de un cuaderno u hoja de vida del equipo que permita registrar las manutenciones realizadas: Fecha tipo de mantencin firmas responsables. Disponer de un programa de mantencin La instalacin elctrica debe ser de uso exclusivo, estar en optimo estado y conectado a grupo electrgeno, el enchufe elctrico debe ser de tres contactos El enchufe debe tener un aviso colocado inmediatamente al lado, que diga prohibido desenchufar Para conservar la temperatura adecuada en el gabinete frigorfico se deben colocar las unidades refrigerantes ( 4 a 6) que deben mantenerse congeladas. Si la demanda de UR es mayor, debe usar un compartimento de congelacin dedicado a sta funcin. En los estantes inferiores del gabinete de conservacin se deben colocar las unidades refrigerantes lo que permite estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente despus de abrir la puerta. En su defecto se pueden utilizar botellas, de preferencia plsticas, llenas de agua sin aditivos y la cantidad debe ser aquella que el sistema requiera para reponer y mantener la temperatura. En un refrigerador comn se podrn poner 4 botellas de agua de litro y luego seguir agregando segn necesidad. Se recomienda tener azul de metileno que impide que se use en otras cosas No retirar el compartimento de vegetales par impedir la prdida de aire fro. Solo retire el vidrio o tapa que cubre este compartimento par darle paso al aire que fluye desde la parte superior
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Las vacunas deben ubicarse en bandejas cuyo fondo no est perforado par impedir que el aire fro escurra por las perforaciones ( el aire fri es ms pesado que el aire caliente) En casos de emergencia ( por fallas del sistema o corte de electricidad ), la puerta del refrigerador deber sellarse con tela adhesiva, lo que permitir mantener la temperatura por 3 horas ms o menos. Una vez recuperada la energa elctrica no abrir el refrigerador hasta que haya transcurrido a lo menos una hora.
CONTROL Y REGISTRO DE TEMPERATURA Objetivo Conocer el comportamiento de la temperatura dentro de los equipos Materiales Termmetro de mxima y mnima a) con barra de mercurio b) De tipo digital Hoja de registro diario, mensual de temperatura Lpices color: azul, rojo y verde a) procedimiento par uso de termmetro de mxima y mnima con barra de mercurio El termmetro de mxima y mnima debe ubicarse en la bandeja central del refrigerador. La barra o testigo que seala la temperatura mxima est ubicada a la derecha y el testigo que seala la temperatura mnima a la izquierda. La temperatura del momento se obtiene del nivel de mercurio. Realizar varias lecturas y lectura interjuez para verificar su destreza en las cifras obtenidas Conocer y manejar las grficas de registro de temperatura. Disponer de termmetro de mxima y mnima en ptimas condiciones. El mercurio debe estar continuo La temperatura debe ser leda y registradas todos los das En la maana y tarde
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Registrar temperatura en hoja de registro Temperatura mxima lpiz rojo Temperatura mnima lpiz azul Temperatura del momento lpiz verde Lectura del termmetro de mxima y mnima con barra de mercurio: Abrir el refrigerador y sacar rpidamente el termmetro y cerrar la puerta Leer columna de mercurio que seala la temperatura del momento, leer temperatura mxima dada por la cabeza del testigo en la columna derecha. Luego lea la temperatura mnima dad por la cabeza del testigo ubicada en la columna izquierda. Descienda los testigos hasta que la cabeza de cada uno queden en contacto con el mercurio. Vuelva a colocar el termmetro en la bandeja central del refrigerador en forma vertical. La temperatura del momento entregada por la columna de mercurio debe presentar el mismo valor en ambos lados, la diferencia de estos, significara lateralizacin de la columna de mercurio del termmetro La temperatura mxima seala la cifra ms alta alcanzada en la unidad trmica desde la ltima lectura La temperatura mnima seala la ms baja temperatura alcanzada en la unidad trmica desde la ltima lectura RECOMENDACIONES Si su refrigerador no consigue regular la temperatura entre +2 C y + 8C, las causas pueden ser: Fallas del termmetro Refrigerador en malas condiciones tcnicas Fallas en el manejo del refrigerador LECTURA DEL TERMMETRO DE MAXIMA Y MINIMA DE LECTURA DIGITAL Presionando el botn de max/min aparece la temperatura mxima en ambos visores Presionando el botn de max/min aparece la temperatura mnima en ambos visores Presionando una vez ms el botn de max/min la temperatura vuelve a su valor actual en ambos visores. Para borrar la temperatura max/min presionar el botn durante 3 segundos. Una vez ledas las temperaturas deben ser registradas en las planillas correspondientes.
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RECOMENDACIONES. Ubicar el termmetro sobre el refrigerador en un lugar seguro, libre de cadas. Verificar que el cable que corta el sensor se encuentre ubicado dentro del espacio central del refrigerador. Los rengos ptimos de temperatura son de +2C a +8C para refrigerador y de 15C a 25C para congelador. CONSERVACION Y MANTENCION DE LAS VACUNAS Todas las vacunas deben conservarse en bandejas con fondo cerrado sobre los estantes centrales del refrigerador. Nunca colocar vacunas en los estantes inferiores ni en la puerta del refrigerador, ya que corresponden a las zonas calientes del equipo. Las remesas de vacunas deben disponer de un mtodo de identificacin que permitan la identificacin de las vacunas mas antiguas. Las vacunas se deben mantener, conservar y transportar en todo momento a la temperatura que establece la norma. En todos los niveles de la cadena de fro se debe establecer la frecuencia de solicitud de vacunas para evitar perdidas. Se deben evitar temperaturas a los lmites +2C y +8C para disminuir el riesgo de perdida. Las vacunas bacterianas siempre deben conservarse a +2C y +8C y nunca deben congelarse. La exposicin a la luz solar y el calor disminuyen la capacidad activa de la vacuna BCG. Cuando existan dudas sobre la conservacin de la vacuna BCG no se deben utilizar por el momento y efectuar la siguiente prueba: Seleccionar un frasco de vacuna que cree a sido congelado. Seleccionar otro frasco de vacunas del mismo lote y del mismo laboratorio que no haya sido congelado. Agitar ambos frascos vigorosamente y dejarlos sobre una mesa o superficie plana para observarlos a los 15-30 y 60 minutos. Observar los cambios de color y consistencia del lquido. La vacuna previamente congelada no se observa homognea. La vacuna que ha sido congelada sedimenta a los 10 a15 minutos, en cambio la vacuna no congelada se demora 1 hora en sedimentar. CONSERVACION Y TRANSPORTE DEL DILUYENTE Debe mantenerse siempre en un lugar fresco. No debe ser expuesta ala luz solar ni ms altas que la del ambiente.
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Si se dispone de espacio en el refrigerador se debe almacenar entre +2c y +8C en la bandeja inferior. En los termos el diluyente debe ser colocado en los mismos recipientes de las vacunas. EL DILUYENTE DE LA VACUNA BCG NO SE PUEDE REEMPLAZAR PORQUE POSEE ESTABILIZADORES ESPECIALES PARA LA VACUNA ALMACENAMIENTO DE VACUNAS POR NIVELES Nivel central 6 a 12 meses. Nivel regional 3 a 4 meses Nivel local 1 a 2 meses
Si existen cortes frecuentes de energa elctrica, el nmero de vacunas debe ser mnimo En todos los lugares de almacenamiento mensual y por periodos prolongados, los equipos deben estar conectados a equipo electrgeno La cantidad de vacunas a almacenar debe estar acorde a : Capacidad de los equipos Demandas de vacunas para el periodo establecido en ese nivel Demandas producidas por campaas especiales de vacunacin Las cantidades programadas y los periodos de almacenamiento, siempre deben asegurar un normal abastecimiento de vacunas para la poblacin. Las vacunas siempre deben almacenarse en unidades trmicas de uso exclusivo en todos los niveles de la cadena de fro USO DE CAJAS TRMICAS Objetivo: Permite la adecuada conservacin y transporte de vacunas de 16 a 60 horas Equipo: Caja trmica aislante de poluiretano de dimensiones adecuadas al nmero de vacunas a trasladar. Unidades refrigerantes cuyo nmero debe permitir rodear las vacunas, evitar los puentes fros y alcanzar la temperatura ptima de conservacin
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Termmetro de mxima y mnima Hoja de registro de temperatura Consideraciones: Asegurar que dispone del nmero de unidades refrigerantes suficientes segn el tamao de la caja Utilizar cajas trmicas solamente si se encuentran limpias y en buen estado. Procedimiento Cargar la caja trmica con las unidades refrigerantes. Instalar el termmetro dentro de la caja.
Cierre la caja y espere 20 minutos aproximadamente Lea la temperatura que presenta el termmetro y registre. Si la temperatura encontrada en la primera lectura esta dentro de los rangos de + 2 C a + 8 C, proceda a colocar un tercio de las vacunas segn la capacidad estimada para la caja. Controle la temperatura en 20 minutos y registre. Si la temperatura no se mantiene dentro de los rangos, saque o agregue unidades refrigerantes. Uso de termos Objetivo Asegurar la ptima conservacin y transporte de pequeas cantidades de vacunas por un periodo mximo de 48 horas. Equipo Termo de paredes aislantes de poliuretano o poliestireno, preferentemente modelo recomendado por OPS//OMS.
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Unidades refrigerantes en nmero suficiente segn modelo del termo que permitan rodear las vacunas y alcanzar la temperatura ptima de conservacin Termmetro de cristal lquido, termmetro de alcohol o termmetro de mxima y mnima con visor externo de temperatura Hoja de registro de temperatura Procedimiento El termo debe estar limpio y seco previo a su uso, para evitar la formacin de hongos que contaminen las vacunas. Esperar que las unidades manifiesten signos de descongelamiento. Secarlas antes de introducirlas al termo. Cargar el termo con las unidades refrigerantes que rodeen las vacunas. Cerrar y esperar 15 minutos verificar que la temperatura est entre + 2 C y + 8 C y en ese momento cargarlo con vacunas El termmetro de cristal lquido debe estar pegado en la tapa del termo. Recordar que la temperatura de la parte inferior es 2 C menor que la indicada por el termmetro de cristal lquido ubicado en la tapa. Colocar las vacunas separadas de las unidaes refrigerantes con un cartn delgado, similar a las cajas de envases de vacunas para evitar que se daen las etiquetas con la humedad. Mantener el termo cerrado, a la sombra y lejos de la fuente de calor. El termo estabiliza la temperatura a nivel de las unidades refrigerantes aproximadamente a los 10 minutos de guardadas las vacunas, por esto deben ser colocadas en el termo a 0 C ( si al agitarla se mueve el bloque de hielo en su interior la unidad refrigerante est 0 C) Verificar la temperatura del termo cada vez que se abra Siempre debe permanecer con todas sus unidades refrigerantes. Si es necesario cambiar las unidades refrigerantes por un ms fras para conservar la temperatura ptima. Al termino de la jornada las vacunas deben ser devueltas al refrigerador o eliminadas segn corresponda Las unidades refrigerantes deben volver a la parte inferior del refrigerador y traspasar las existentes al evaporador.
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El termo debe quedar limpio, seco, boca abajo y sin tapa hasta su prximo uso. DURANTE EL PROCESO DE VACUNACION NO ES ESTRICTAMENTE NECESARIO TAPAR EL TERMO CADA VEZ QUE SE RETIRE UNA VACUNA. EL TERMO AUMENTA SU TEMPERATURA INTERNA SI SE TAPA Y DESTAPA FRECUENTEMENTE YA QUE INTRODUCE AIRE CALIENTE EN SU INTERIOR. Manejo de situaciones especiales Si la temperatura del termo desciende a menos de 2 C, se puede cambiar una o ms unidades refrigerantes por otras llenas de agua fra sin congelar. Si la temperatura del termo se eleva cerca de ++ 8 C se debe proceder a cambiar una o ms unidades refrigerantes por otras congeladas y secas. Las vacunas dentro del termo se deben mantener sin cajas. Uso de unidades refrigerantes Objetivo Producir fro al interior del termo o caja fra Equipo Recipiente plstico con carga de agua y cierre hermtico. Procedimiento Disponer de un nmero suficiente de UR que aseguren la carga adecuada de los equipos y una carga de repuesto La UR se debe cargar con agua hasta 1 cm. Antes de la tapa. Para que no se deforme la congelarla Preparar las UR congelndolas previamente por un mnimo de 24 horas en el evaporador del refrigerador o congelador. Ubicarlas en forma vertical dejando una ligera distancia entre ellas ya que se congelan ms rpido. Una vez congeladas se puede colocar una sobre otra. Las UR, para ser usadas deben ser sacadas del congelador y dejadas a temperatura ambiente hasta que se forme una pelcula de agua en su superficie, o se pueden descongelar rpidamente bajo el chorro de agua hasta que desaparezca la pelcula de hielo.
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Las UR deben entrar al termo a 0 C ( al moverla de mueve el bloque de hielo en su interior) Al colocarlas en el termo deben estar secas y deben rodear el termo Al final de la jornada deben ser lavadas y secadas para evitar la formacin de hongos. Mantencin del refrigerador Objetivo Asegurar un ptimo funcionamiento. A) Revisin de empaquetaduras Los defectos de empaquetadura producen entrada de aire y formacin excesiva de hielo en el evaporador Una forma sencilla de evaluar la calidad de la empaquetadura, es la siguiente: Colocar una tira de papel entre el marco del gabinete y el borde la empaquetadura, luego cierre la puerta Tire lentamente el papel, si el papel sale con facilidad o se cae, es un indicador que la empaquetadura no est sellando correctamente Esta operacin debe efectuarse alrededor de todo el marco de la puerta b) Formacin excesiva de hielo Si la acumulacin de hielo se frecuente, hay que determinar la causa. Termostato defectuoso y el sistema funciona por ms tiempo Defecto en las empaquetaduras de las puertas c) Descongelamiento El refrigerador se debe descongelar cuando el grosor de hielo en el evaporador sobrepasa 10 mm. Previo a descongelar prepare un termo o caja fra para trasladar las vacunas del refrigerador. Compruebe que la temperatura se encuentre entre + 2 C y + 8 C, luego colocar las vacunas dentro del termo. Proceso de descongelamiento y limpieza interna
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El proceso de descongelamiento debe hacerse mediante un calendario de actividades que permita tener pleno control del refrigerador en funcionamiento Debe efectuarse los primeros das de la semana, nunca los fines de semana, ya que se pueden presentar problemas con la regulacin de temperatura. Desenchufe el refrigerador, Sin mover el termostato Abra la puerta del refrigerador y mantngala as por el tiempo necesario para descongelar, limpiar el gabinete y permitir que el hielo se derrita No tratar de acelerar el descongelamiento, utilizando instrumentos corto punzante. El deshielo debe efectuarse en forma natural Cuando el hielo este suelto, puede retirarse en forma natural y luego limpiarlo. Para la limpieza se debe utilizar una tela suave y jabn Evite el uso de detergentes y abrasivos porque daa las partes plsticas del gabinete Para desinfectar prepare una solucin de una cucharada de cloro en un litro de agua. Limpie todos los compartimentos y deje actuar por 30 minutos. Retirar todo residuo de agua y secar con pao suave Terminar la limpieza, cerrar la puerta y enchufar el refrigerador Esperar el tiempo necesario hasta que la temperatura se estabilice. Compruebe que la temperatura es correcta, despus proceda a traspasar las vacunas de los termos al refrigerador. Registre el procedimiento en la hoja de mantencin del equipo. Limpieza externa Usar programa mensual de limpieza del frigorfico Retirar el polvo acumulado en el condensador. Utilizando un cepillo de cerda suave Asee paredes internas y externas del equipo La parte exterior puede protegerse cubrindola con una capa de vaselina lquida, luego frotar con una franela toda la superficie metlica.
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Limpiar la empaquetadura o sello de la puerta y aplique talco con una trula de algodn Para secar la grasa del condensador utilizar un pao embebido en parafina y secar con un papel ( realizar este procedimiento cada 2-3 meses ) Para evitar la oxidacin de la parte inferior del refrigerador debe estar sobre una base de madera y se debe proteger el motor con una capa de aceite ( realizar esta tarea por lo menos una vez al ao) Realice una revisin tcnica anual o cada 6 meses Registre la actividad en la hoja de vida del equipo. Recomendaciones Si el refrigerador tiene una luz interior debe retirrsela o desconectarla para no producir calor interno y no daar las vacunas
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BIBLIOGRAFIA Normas tcnicas de cadena fro ( programa ampliado de inmunizaciones) Ministerio de salud ao 2000 Tcnica de la vacuna BCG Ministerio de salud Servicio de Salud Metropolitano Norte Subdireccin Mdica Unidad de Epidemiologa ao 1999 Taller sobre planificacin, administracin y evaluacin Programa Ampliado de Inmunizaciones Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia humana en el binomio Madre hijo Dra. Elba Wu H. Comit nacional Sida Peditrico Sociedad Chilena de Pediatra Manual de Enfermera Prueba de Tuberculina Ministerio de salud ao 1991 Dr. Marcos A. Espinal Experto del departamento de control de enfermeadades transmisibles Organizacin Mundial de la Salud MEDLINE plus www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002024.htm El control de la tuberculosis en las Amricas Organizacin Panamericana de la Salud Cambios epidemiolgicos en las enfermedades infecciosas en chile durante la dcada 1990-2000 Wolff.R, Marcelo. Cambios Epidemiolgicos Rev. Md. Chile ( online), abs, 2002, vol. 130 N 4 , p.352362. Disponible www.Scielo.cl Manual Programa Ampliado de Inmunizaciones Dirigido a profesionales sector privado atencin en salud Ministerio De salud de Chile (*) Imgenes obtenidas de Internet
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MODIFICACIONES EN LA PRIMERA SEMANA DE VIDA DEL RECIN NACIDO

uperada la etapa transicional, el recin nacido entra de lleno en su primera semana de vida , etapa que tambin debe controlarse en detalle porque se presentan algunos cambios en los das siguientes que deben ser considerados como normales , cuidando siempre la posibilidad de la alteracin de alguno de ellos. Estas modificaciones pueden estar en relacin a los antecedentes de la etapa preconcepcional, preparto, parto y primeras horas de vida. La inspeccin que la matrona debe realizar a todo recin nacido a su cargo debe ser acuciosa y dirigida conforme la evaluacin que realice de los factores de riesgo existentes y de la evolucin del recin nacido en las etapas previas . Destacaremos las observaciones a realizar en forma segmentaria
CABEZA.- Apreciando la forma de ella debemos destacar la existencia de las deformaciones plsticas, asimetras que en cierta manera ya se han evidenciado, debiendo preocuparnos de la evolucin que presentan. La asimetra puede deberse a la formacin de una bolsa serosangunea la cual de acuerdo a su tamao debera ir en regresin progresiva, pudiendo favorecer su reabsorcin con la administracin de antinflamatorios de origen vegetal. No ocurre lo mismo con la formacin de cfalo hematomas cuya aparicin es ms tarda , puede observarse que su tamao presente un aumento progresivo en los das siguientes. Su evolucin es ms trpida dependiendo de su tamao ,y la reabsorcin puede demorar de 1 a 3 meses. Por su cuanta, existe la posibilidad que pueda haber compromisos generales como : Aumento de la ictericia , producto de la hemlisis local. Anemia si la extravasacin es importante Infecciones, si hay agregadas erosiones locales. Es recomendable realizar la toma de muestras de exmenes de laboratorio , para clasificacin de grupo sanguneo, factor Rh , test de Coombs directo , hematocrito , hemoglobina, bilirrubina , con el fin de controlar cuantitativamente la evolucin del nio y la aplicacin de cuidados especficos segn necesidad.
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Las fontanelas deben mantenerse con tensin normal , puede pesquizarse alteracin si hay aumento en la tensin de las membranas o bien revelarse deshidratacin importante cuando se las encuentra depresibles. El cierre de las fontanelas es gradual y se completa alrededor del ao de la vida La observacin incluye la pesquisa de otras alteraciones producto de maniobras o procedimientos , que no se haya diagnosticado previamente para lo cual se mencionan las fracturas, erosiones o cortes en el cuero cabelludo , plasticidad y mala posicin de los pabellones auriculares que favorecen deformidad de ellos. Si efectivamente hay hallazgos debe darse la atencin de inmovilizacin , curacin, correccin postural segn corresponda.
CARA.- Es el segmento visible en el recin nacido , que favorece su observacin frecuente, permitiendo pesquizar los cambios que pueda presentar. Su color debe permanecer rosado y debe preocuparnos si se modifica su coloracin, a la brevedad buscar la causa que lo origine, como presencia de secreciones , reflujo , vmitos , problemas respiratorios etc. La inspeccin incluir la observacin de hemangiomas, caracterizado por manchas o tumores que se deben a hiperplasia del tejido vascular sanguneo; stos en la primera semana difcilmente se modifican, la tendencia es a su desaparicin progresiva en el tiempo . Es muy importante controlar si se produce aumento en el tamao o volumen del hemangioma, situacin que justifica consulta a mdicos dermatlogos. La presencia de equmosis facial, producto de circulares de cordn en el cuello del recin nacido , llama poderosamente la atencin por su aspecto, el cual puede confundirse con cianosis , pero que no se modifica al administrar oxgeno; su coloracin vara de acuerdo a la intensidad y das de evolucin . Debe controlarse, ya que gradualmente va desapareciendo y su cuidado es similar a las extravasaciones ceflicas. OJOS.- Normalmente se presentan edematosos, situacin que se va modificando con los das hasta su desaparicin, la presencia de derrames conjuntivales requiere observacin y cuidados para evitar la contaminacin que lleve a producir conjuntivitis , este derrame no requiere tratamiento, solo el aseo diario con gasas estriles embebidas en suero fisiolgico al 0.9 % junto al aseo externo de la cara. Las conjuntivitis tambin pueden producirse por reaccin qumica al uso de colirios o ungentos. En caso de presentarse conjuntivitis infecciosas deben tratarse segn indicacin mdica, evaluando la necesidad de tomar previamente una muestra de la secrecin para cultivo y antibiograma. El recin nacido , no presenta lgrimas hasta despus del primer mes de la vida , por lo cual poner atencin si los ojos se aprecian llorosos , porque puede tratarse de un proceso inflamatorio que derive en infeccin
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En ocasiones se aprecia una dilatacin y enrojecimiento en el ngulo interno del ojo que puede indicar problemas de obstruccin en el saco lagrimal de lo que resulta un ojo secretor fcil de contaminarse. FOSAS NASALES.- La nariz presenta pequeos quistes epidrmicos en su superficie llamado milium , los que se resuelven espontneamente por la descamacin de la piel al cabo de pocas semanas y no dejan cicatrices. La presencia de secreciones y mucosidades nasales, requiere realizar aseo con pequeas trulas alargadas de algodn humedecidas en suero fisiolgico al 0.9% ,introducindolas como tirabuzn girando constantemente para poder retirar las secresiones por arrastre y as mantener despejadas las vas areas altas. En algunos casos puede sospecharse oclusiones que dificultan la respiracin y la alimentacin del nio; se recomienda como primera medida, cerrar la boca del nio y ver si hay respiracin nasal , a continuacin es posible introducir una sonda nelaton N 6 u 8 a travs de ambas fosas nasales y dirigirla hacia el esfago con lo cual se comprobara permeabilidad de las coanas . Si el recin nacido presenta problemas respiratorios , se puede observar aleteo nasal de leve a intenso segn el compromiso que el nio presente.
BOCA.- Debe mantenerse hmeda y rosada , la lengua podra estar blanquecina producto de la lactancia, es conveniente realizar diagnstico diferencial con la infeccin a hongos llamada algorra o muguete caracterizada por placas blancas adheridas a la lengua y/o paladar y de mayor volumen ( se compara su aspecto con partculas de coliflor) que dificultan la alimentacin del nio. Esta lesin requiere tratamiento con antifungicos indicados por mdico ,se recomienda mantener chupetes en solucin bicarbonatada y aliviar el dolor bucal con miel de brax . Si no hay tratamiento oportuno , la infeccin se transmite por va digestiva hacia la zona genital provocando dermatitis bastante severas. Las perlas de Epstein son quistes epiteliales , pequeos , blancos, que se producen en el paladar , no presentan problema para el nio y suelen desaparecer en unas semanas ms adelante. Tambin es posible tener la presencia de quistes gingivales o de pieza dental en zona del maxilar inferior. Se recomienda no hacer ninguna maniobra de extraccin ni manipular la zona , la resolucin es con el tiempo. CUELLO.- Segmento muy corto en el recin nacido , el que se debe asear muy bien en nios con antecedentes de circulares de cordn Por ser un surco ,es lugar que favorece la presencia de eritema ,erosiones y pstulas .Requiere ser observado al realizar el aseo diario y mantener limpio.
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PIEL.- El tinte rosado debe ser definitivo, pero es muy frecuente la manifestacin de ictericia mal llamada fisiolgica, cuya aparicin es al 2 o 3 da para desaparecer al final de la primera semana. Es muy importante evaluar esta ictericia en relacin a su distribucin e intensidad que presente en el cuerpo del nio, puede ser causa frecuente de hospitalizacin, con mayor razn en casos de existir antecedentes de riesgo. Es importante definir oportuna y precozmente la necesidad de tomar muestra de sangre que determine los valores reales de bilirrubina que presente el recin nacido para determinar conductas de tratamiento especfico. El esquema siguiente es til como ayuda relativa para tomar decisiones , considerando que la coloracin ictrica es progresiva en su aparicin desde cfalo a caudal.
EVALUACIN CLNICA DE ICTERICIA - REGLA DE KRAMER ZONA 1 : CARA ZONA 2 : CARA Y TRAX ZONA 3 : CARA Y TRONCO = 5 - 6 mg/dl = 9 - 10 mg/dl = 12 mg/dl
ZONA 4 : CARA ,TRONCO, EXTREMIDADES = 15 mg/dl

ZONA 5 : CARA ,TRONCO, EXTREMIDADES, PALMOPLANTAR = > 15 mg/dl
El recin nacido tambin puede presentar cambios en su coloracin a : Rubicundez, cianosis, palidez, cambios a los cuales habra que darle la significancia debida. La rubicundez est originada por la poliglobulia o policitemia en la cual hay un aumento del hematocrito venoso o arterial cuyo valor se eleva sobre 64% . Se ha visto en los nios poligloblicos, algo de cianosis en extremidades debido a la viscosidad de la sangre que
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enlentece el flujo sanguneo. La cianosis puede ser signo de enfriamiento por la vasocontriccin que se produce y si est asociado a quejido expiratorio , aleteo nasal , retraccin de la parrilla esternal estaramos frente a un problema respiratorio en el recin nacido. Es frecuente la aparicin de eritema y pstulas lo cual se evita manteniendo el cuerpo limpio realizando aseo a diario con agua pura , si hay eritema y tiende a intensificarse, se puede realizar el aseo de la piel con suero fisiolgico al 9 % . Se insiste en evitar el uso de aceites emulsionados, colonias, talco que podran incidir en respuestas alrgicas en la piel del recin nacido . La irritacin tambin puede ser provocada por roce del vestuario , se recomienda lavar las prendas de ropa previo a su uso en el recin nacido , el lavado hacerlo con jabones neutros , realizar mnimo , tres enjuagues de la ropa y no usar fibras sintticas prefiriendo las telas de algodn o hilo. El grosor de la piel es variable en relacin a la edad gestacional del recin nacido, habitualmente debe ser suave al tacto , pero puede presentarse algo ms spera , plida y en ocasiones estar descamada si su edad gestacional es de 41 semanas o ms al nacer. El pelo fino y el lanugo se van desprendiendo paulatinamente y puede iniciarse una descamacin sutil de la piel . Hay ocasiones en que la piel se presenta reseca , incluso con algunas grietas, en estos casos es conveniente realizar lubricacin de la piel con vaselina estril , para evitar contaminacin dado su calidad oleaginosa.
En el dorso es posible encontrar zonas pigmentadas que corresponden a nevus , como lo es la llamada mancha monglica ubicada en la zona del coxis , producida por desarrollo exagerado de los vasos o por hipertrofia de los tejidos epidrmico y conjuntivo , tambin hay algunos nevus en cuya superficie hay pilosidad. Su evolucin por lo general es benigna mientras no se observe aumento de tamao en volmen o extensin, lo cual podra estar indicando anormalidades. La sudamina es vescula transparente de contenido acuoso que pueden aumentar con el exceso de abrigo o calor, es importante el aseo para evitar que estas se contaminen.
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MANIFESTACIONES HORMONALES.Por el paso de hormonas maternas que atraviesan la placenta durante la gestacin , se puede encontrar congestin mamaria en varones y nias con salida ocasional de lquido pardo, opalescente llamado leche de brujas, esto no requiere ningn tratamiento y no se debe estimular la glndula para facilitar su normalizacin. En las nias suele presentarse sangrado genital o pseudo menstruacin, todos estos fenmenos son pasajeros.
GENITALES.- Es frecuente la presencia de edema vulvar y escrotal que persistir hasta alrededor de los 15 das.
OMBLIGO.- El mun umbilical se va secando gradualmente, hasta momificarse para luego necrosarse y desprenderse alrededor del 5 a 10 da. El cuidado diario corresponde al frecuente aseo con alcohol puro de 70, mantenindolo fuera del paal para evitar el contacto con la orina y deposiciones favoreciendo la cicatrizacin. Hay ocasiones en que posterior al desprendimiento queda una zona de tejido granuloso que mantiene humedad constante del sitio, en estos casos, se puede tratar con aplicaciones de nitrato de plata sobre el granuloma ( cuidar de no tocar la piel) lo que termina de cicatrizar la zona.
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EXTREMIDADES.- Es conveniente observar su movilidad, para descartar fracturas y/o parlisis no diagnosticadas. Se aprecia una disminucin del tono pueril en la criatura , manteniendo sus extremidades ms extendidas y teniendo mayor movilidad. Mencin aparte son las posibles alteraciones posturales en extremidades inferiores que suelen requerir tratamiento kinsico y diferenciarlas de las malformaciones como pi equino o talus valgus . PESO.- Hay una disminucin del peso de nacimiento que se considera normal de 5% a 8% en un recin nacido de trmino. Es necesario vigilar que el descenso no exceda del 10% del peso de nacimiento. En condiciones normales el peso de nacimiento debe ser recuperado entre los 7 a 10 das de vida. Para favorecer el incremento de peso hay que controlar la temperatura, humedad y aporte suficiente de leche. El aumento de peso del recin nacido debe ser de alrededor de 20 grs. diarios.
ELIMINACIONES.Orina : Inicialmente es inodora , incolora , para ir tomando un color amarillo plido y en ocasiones, por eliminacin de uratos mancha el paal con un color ladrillo. El recin nacido habitualmente elimina poca orina en los primeros das de vida ,considerando como normal una cantidad entre 30 a 60 cm en las primeras 48 horas. Posterior a esto el nio debera eliminar 2 a 3 ml / Kg. / hora. La diuresis puede estar disminuida en nios con enfermedades graves como : insuficiencia cardaca , deshidratacin , asfixia , problemas respiratorios. Su frecuencia es variable , de 5 a 7 veces diarias promedio . En los casos en que el recin nacido presente ictericia , la orina tie el paal de amarillo o verde oliva intenso por la eliminacin de la bilirrubina. Deposicin : El meconio, sustancia pastosa de color verde oscuro persiste hasta el 3 a 4 da de vida, con la lactancia se produce una transformacin gradual hacia deposicin de Transicin que es de consistencia licuada , mezclada con grumos color verde amarillento y algo de mucosidades, lo que le da un aspecto de deposiciones diarreicas., se presenta entre 4 a 7 da de vida.. La deposicin definitiva es a partir del 7 da y si el nio se alimenta con leche materna tiene consistencia pastosa, es homognea, color amarillo y con una frecuencia de 5 a 7 veces al da. En cambio si se ha integrado alimentacin artificial , la coloracin y consistencia va a depender del tipo de leche que est ingiriendo, pero nunca deben presentarse lquidas , la frecuencia tiende a ser menor de 2 a 4 veces al da. Hay ocasiones en que hay presencia de sangre en las deposiciones, resultado de ingesta en el proceso del parto y se le da el nombre de Melena . El color de esta sangre es ms bien oscura por haber pasado por proceso de digestin. Debe llamar la atencin si la sangre es de color rojo claro , lo que indica sangre fresca y esto requiere investigacin de su origen.
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TEMPERATURA.- Puede tener modificaciones , aumentando en situaciones de llanto y/o ejercicio y disminuyendo con el sueo. Se ha visto la presencia de alzas trmicas en los primeros das de la vida debido a hipoalimentacin , la matrona debe cautelar esta situacin procurando observar en cada madre el proceso de la lactancia . Algunas madres que tienen necesidad de complementar o de suplementar la lactancia con leches maternizadas , creen que benefician a la criatura preparando la frmula lctea con algo ms de leche en la cantidad de agua indicada por el mdico , sin saber que esta mayor concentracin tambin puede elevar la temperatura de los nios ; en ambos casos provocando la llamada fiebre de sed. VACUNA .- La inmunizacin con vacuna BCG debe realizarse en las primeras horas de vida a todo recin nacido cuyo peso de nacimiento sea de 2000 grs o ms , sin patologas ni lesiones cutneas y lo importante es informar a la madre que el nio est vacunado y comentarle del proceso de evolucin y sus cuidados. La reaccin inicial de ppula puede desaparecer rpidamente , a partir de la segunda semana se empieza a formar un ndulo pequeo que alcanza una dimensin de 10 mm hacia la cuarta semana de la vida, en donde se abre como un absceso que puede supurar , a veces , por alrededor de un mes, dejando una costra que al desprenderse deja una pequea marca cicatricial.
ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN SALA DE PUERPERIO-
Comprende a los recin nacidos sanos o con patologas menores que no comprometan su estado general y que permanecen en cuna al lado de su madre. La responsabilidad de la atencin corresponde a la Matrona, quien supervisa al personal tcnico paramdico en el cumplimiento de sus tareas. Esta atencin se inicia con el acondicionamiento de cuna y equipo para la atencin individual del nio. La recepcin del nio a su llegada incluye verificar su identidad, corroborar el sexo
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inspeccionar su estado general y revisar antecedentes en ficha clnica. EL PLAN DE ATENCIN DIARIO.Debe cubrir las necesidades del nio y se inicia con el control de temperatura, y apreciacin general de sus condiciones. Segn la temperatura, se realizar el aseo general con algodn embebido en agua pura segn tcnica, limpiando el mun umbilical con alcohol de70, en cada muda. La muda tambin es frecuente ,4 a 5 veces al da como mnimo (segn necesidades) y el cambio de ropa una vez al da. El control de peso debe realizarse da por medio, si se considera necesario puede tomarse todos los das y es obligatorio previo al alta. Es labor de matrn/matrona supervisar, y entregar contenidos educativos a la madre en relacin a lactancia. Por las modificaciones que se producen hay que estar alerta a la aparicin de alteraciones que deben ser descubiertas precozmente, poner atencin a : Dificultad en termoestabilizar Signos de dificultad respiratoria. Signos de infeccin. Hiperbilirrubinemia Disminucin de peso excesivo. Deshidratacin. (Palpacin de fontanelas) Traumatismos. Cambios de actitud en el nio. Si se descubren alteraciones se debe avisar a mdico , tomar muestras para exmenes de laboratorio, cumplir las indicaciones de tratamiento, o bien hospitalizar. Hay que reforzar la relacin afectiva favoreciendo el contacto de la madre con su hijo y con sus familiares. Fuera de la lactancia se debe priorizar los contenidos educativos entre lo siguiente : Alimentacin de la madre Control de natalidad Higiene del recin nacido Control mdico del nio en su consultorio,(antes de los 10 das de vida) Informar de la aplicacin y evolucin de la vacuna BCG. Informar de la razn del examen de PKU (Fenilquetonuria) Inscripcin en el Registro Civil Derechos legales. Entrega de documentos ,su significado e Importancia. Reforzar indicaciones de posibles interconsultas.
El nio puede ser dado de alta si no ha presentado alteraciones, haya recibido vacuna, se ha tomado PKU y el mdico le ha realizado un completo examen fsico.
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Posteriormente se completan todos los registros en ficha clnica, carnet del consultorio, cuadernos, planillas etc.
NPR / Mayo 1998. Revisado : Agosto 2003
ASISTENCIA TRANSICIONAL NEONATAL

Desde el momento del nacimiento, se producen una serie de cambios fisiolgicos en el organismo del recin nacido que le significan ajustes, para favorecer la adaptacin a la vida extrauterina. Este proceso es complejo , e implica riesgos ,cuya severidad depende de factores diversos como patologas maternas y o fetales, edad gestacional , uso de frmacos , hbitos, nivel socioeconmico etc. Todos estos factores pueden tener ms o menos complejidad y algunos de ellos no son superados y son causa de fallecimiento neonatal. Esto implica que todo recin nacido considerado de riesgo , requiere por lo general mayor tiempo para superar los cambios. La hospitalizacin oportuna , es una medida precautoria en los casos que as lo requieran , y siempre se debe prestar atencin dedicada en relacin a las desventajas que un recin nacido presente. La matrona debe ser acuciosa en la observacin y control de signos vitales, y muy alerta a la presencia de alteraciones en forma precoz y oportuna. En el caso de recin nacidos que necesariamente requieren hospitalizacin , debe estar coordinado todo el proceso de
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hospitalizacin y tener toda la unidad y equipos necesarios dispuestos con antelacin a su nacimiento Los cambios funcionales que se producen en los sistemas del organismo , son : el inicio de la respiracin, cambios en la circulacin de fetal a neonatal con modificaciones de la hemodinmica cardiovascular , alteraciones en la funcin heptica y renal y el inicio de motilidad intestinal que estimula la eliminacin del meconio. La reorganizacin de los procesos metablicos completa el proceso transicional y una vez superado , el recin nacido logra un estado de equilibrio llamado homeostasis neonatal. Felizmente todo el proceso mencionado, en gran parte de los nacidos vivos sucede sin contratiempo. Una vez pinzado el cordn umbilical , el sistema cardiovascular funciona totalmente distinto a lo que era en etapa fetal. Si bien es cierto que el feto in tero tiene movimientos respiratorios, la primera inspiracin fuera del tero es estimulada por el descenso de la temperatura, estmulos cutneos, la acidosis y el cambio del medio acutico al areo , lo cual transforma al pulmn en un rgano adecuado para el intercambio de gases. Durante las primeras respiraciones , la compresin torcica tiene que eliminar gran cantidad de lquido pulmonar , para lo cual tambin colaboran los linfticos o los vasos sanguneos pulmonares. A los pocos minutos la capacidad residual funcional es casi normal. Colabora en gran manera la existencia del surfactante que reduce la tensin superficial en los alvolos. Para el xito de esta adaptacin es importante una buena direccin del trabajo de parto, cuidando su progresin fisiolgica, evitando el uso de medicamentos , anestsicos y procedimientos cruentos que produciran ms de alguna lesin. Si un recin nacido es vigoroso y responde bien al medio externo , se ha comprobado la presencia de cambios caractersticos en los signos vitales y en su respuesta clnica situacin que ha sido esquematizada en el esquema de Desmond , determinando claramente tres perodos clsicos en las primeras diez horas del vida del recin nacido normal. Estas modificaciones determinan un perodo inicial de reactividad , considerado alrededor de la primera hora de la vida , luego un perodo de relativa inactividad entre la primera y segunda hora de la vida , en que el recin nacido se adormece , finalizando con el tercer perodo entre las dos y diez horas de vida en que nuevamente tenemos un recin nacido reactivo.
I.- Primer perodo de reactividad 2.- Relativa inactividad 3.- Segundo perodo de reactividad
PRIMER PERODO DE REACTIVIDAD.-
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Desde el nacimiento a los 15 a 60 minutos de la vida, muestra cambios de predominio simptico, por lo que presenta taquicardia que puede llegar a 180 latidos por minuto o algo ms, con latidos sonoros, enrgicos e irregulares, las respiraciones son regulares y rpidas con frecuencia de 60 a 90 por minuto, no es extrao que presente aleteo nasal , algunos estertores y retracciones con tonelamiento del trax La temperatura del recin nacido disminuye y el tono muscular y la actividad aumentan presentndose alerta a la luz , a las voces , gira su cabeza , gesticula presenta reflejos espontneos de sobresalto. Mueve sus labios, hay temblor de extremidades, abre y cierra los ojos con movimientos breves y rpidos del globo ocular Puede llorar sbitamente y deja de hacerlo tambin repentinamente. El color de la piel de breve cianosis pasa a ser rosada. Se inician los ruidos intestinales porque el sistema nervioso parasimptico activa el peristaltismo intestinal y se inicia el aumento de volumen por la deglucin de aire.. Las mucosidades aumentan por la accin parasimptica. Todas estas demostraciones declinan , disminuye la respiracin y frecuencia cardaca, la gran actividad motriz y pasa a dormir.
PERODO DE RELATIVA INACTIVIDAD.-
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Al dormirse el nio, disminuye la frecuencia cardaca y respiratoria manteniendo los ruidos cardacos regulares, el color de la piel es ptimo , no hay secreciones. El abdomen se presenta redondeado y debe haber ruidos intestinales. Si se observa con detencin al recin nacido , en este perodo se puede apreciar ondas peristlticas que se inician en el cuadrante superior izquierdo y progresan hacia el lado derecho . La frecuencia cardaca se estabiliza entre 120 a 140 latidos por minuto , lo mismo que la respiracin entre 35 a 40 respiraciones por minuto , estos valores deben modificarse al ser estimulado el nio con leve aumento de ellos . Puede apreciarse pequea cantidad de secreciones lquidas en su boca . En este perodo de sueo el recin nacido puede presentar movimientos aislados , de sacudidas , temblor y/o contracciones que no alteran su estado de somnolencia. La temperatura , en este perodo debe ya tender a la estabilizacin , en razn a las medidas que la matrona haya tomada para colaborar en ello segn las necesidades del recin nacido. SEGUNDO PERODO DE REACTIVIDAD.-
En este perodo retoma un aumento de la frecuencia cardaca caracterizada por labilidad en relacin a estmulos, y de su frecuencia respiratoria , tambin hay con cambios en su tonicidad y color . Nuevamente aparece mayor cantidad de secreciones que en ocasiones provocan nauseas o vmitos en algunos nios . En este perodo normalmente se produce expulsin de meconio , a no ser que haya eliminado precozmente en las primeras horas de vida o in tero. La duracin de este perodo puede ser variable , ser breve o prolongarse por horas. Estos perodos , tienen una secuencia cronolgica constante en los recin nacidos cuyo Apgar del nacimiento est en valores normales ( 7 a 10 ) independiente del tipo de parto y de la edad gestacional. Normalmente se considera como tiempo para que un recin nacido logre estabilidad las primeras 24 horas de la vida . Los antecedentes de trabajo de parto prolongado y dificultoso , alteraciones fetales durante el parto, efectos de sedacin y/o anestesia y cualquier otro factor de riesgo sin lugar a duda har que esta etapa de adaptacin sea alterada. La conducta de matrona en este perodo es la inspeccin exhaustiva al nacimiento , evaluar al recin nacido en relacin a factores de riesgo y realizar controles idealmente cada una hora las 6 primeras horas de la vida. En la realidad como mnimo este control se realiza las 2 primeras horas de la vida , procurando considerar el lazo afectivo y la etapa transicional de este perodo controlarlo junto al lado de la madre cuando las condiciones de madre e hijo as lo permitan.
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TRANSICIN CON ALTERACIONES.-
Una de las razones ms importantes que interfieren en el proceso adaptativo en el recin nacido , es el nacimiento con depresin cardiorrespiratoria , lo que impide la debida expansin de los pulmones , presenta mala perfusin tisular , flaccidez , no presenta respuesta o es deficiente frente a estmulos. En estos casos es necesario realizar maniobras de reanimacin oportunas para la recuperacin del recin nacido, lo que evitar retardos en el periodo transicional. Considerar cualquier otra alteracin , como hijos de madres diabticas , hipertensas , drogadictas , recin nacidos con inmadurez extrema , malformaciones , riesgo de someterse a intervenciones quirrgicas , todos ellos son factores de una etapa transicional complicada para lo cual se recomienda anticiparse a estas dificultades preparando la hospitalizacin precoz y oportuna de estos recin nacidos.
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CONTROL Y PREVENCIN DE INFECCIONES EN NEONATOLOGA

Lic. Mat. Srta. Patricia Petit-Breuilh A.
AISLAMIENTOS HOSPITALARIOS El presente apunte tiene como objetivo clarificar y reforzar contenidos en relacin con los principios que sustentan las distintas tcnicas de aislamiento aplicadas a los pacientes infectados. Todo paciente que ingresa a un servicio hospitalario debe ser considerado potencialmente un reservorio de infecciones, este precepto es el que avala las Precauciones estndar, la cual es una estrategia primaria para un control de infecciones nosocomiales. En los pacientes que estn aquejados de infecciones especficas deben ser aplicadas las Precauciones basadas en la transmisin. Las precauciones estndar sintetizan la mayora de las caractersticas de las Precauciones Universales (Sangre y Fluidos orgnicos) y el Aislamiento de sustancias corporales (diseadas para reducir el riesgo de transmisin de microorganismos patgenos de las sustancias corporales hmedas). Las precauciones estndar se aplican a: sangre, todos los fluidos corporales, excepto sudor, contenga o no sangre visible, piel no intacta y membranas mucosas. Estas precauciones estn diseadas para reducir el riesgo de transmisin de microorganismos de fuentes de infecciones nosocomiales reconocidas o no. Las precauciones basadas en la transmisin, estn diseadas para pacientes conocidos o sospechados de estar infectados o colonizados por patgenos altamente transmisibles o epidemiolgicamente importantes, para los cuales es necesario agregarle a las precauciones estndar precauciones adicionales para interrumpir la transmisin en el hospital. Existen tres tipos de precauciones basadas en la transmisin: Precauciones areas, precauciones con gotas y precauciones de contacto. Pueden ser combinadas para enfermedades que tienen mltiples vas de transmisin.
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GENERALIDADES.Cadena de transmisin de la infeccin

1. Reservorio: Lugar donde los microorganismos se mantienen, crecen y se multiplican. Pueden ser animados (animales y humanos) e inanimados (jabones, murallas, suelos, equipos de fleboclisis). 2. Agente Infeccioso: Organismo vivo responsable que se produzca la enfermedad infecciosa. Los ms conocidos son Bacterias, Hongos, Virus, Parsitos y Rickettsias. 3. Puerta de Salida: Sitio por donde el agente infeccioso abandona el husped. Las principales puertas de salida son Respiratoria (boca, nariz), Gnito Urinaria (meato, vagina), Digestiva (recto), Piel y Placentaria. 4. Vas de Transmisin: Mecanismo por el cual el agente infeccioso es transportado desde la puerta de salida del reservorio a la puerta de entrada del husped susceptible. Las principales vas de transmisin son: Contacto Directo a) Transferencia b) Proyeccin Contacto Indirecto a) Por Vehculos b) Por Vectores (mecnicos y biolgicos) c) Por Va Area En el caso del Contacto Directo el agente se transmite por transferencia directa e inmediata al ponerse en contacto el husped infectado o colonizado con el husped susceptible. Ej. TBC bacilfera pulmonar, Varicela, V.R.S. etc.. El contacto indirecto supone un contacto del husped a travs de un objeto intermediario, estos objetos pueden ser: a) Vehculos: juguetes, ropa, instrumentos quirrgicos, sangre contaminada, etc.. b) Vector Mecnico: Shiguellas y Salmonellas transmitidas por moscas c) Vector Biolgico: Malaria, Vinchuca. d) Va Area: el agente se encuentra en aerosoles que lo transportan al tracto respiratorio del husped. Pueden ser de alto rango de difusin y quedar suspendidas (Ej. Sindrome Pulmonar por Virus Hanta, Sarampin, Varicela) o de bajo rango de difusin y no quedar suspendidas (Meningitis Meningoccica, Influenza). 5. Puerta de Entrada: Sitio por donde el agente infeccioso entra al husped. Son las mismas que las puertas de salida. 6. Husped Susceptible: Ser vivo que no tiene inmunidad especfica suficiente para un agente determinado y que al entrar en contacto con l puede desarrollar la enfermedad. Existen factores que afectan la susceptibilidad al desarrollo de enfermedades como: estado nutricional, existencia de enfermedades crnicas, drogas inmunosupresoras, lesiones en la piel, inmunidad natural y artificial y factores genticos.
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PRECAUCIONES ESTANDAR.Consiste en el uso de barreras protectoras en el personal de salud, que prevea contacto con sangre o fluidos corporales. 1. Lavado de manos
Es la medida ms importante para reducir la transmisin de microorganismos entre una persona y otra y entre dos sitios distintos en un mismo paciente.
Debe ser realizado: Antes y despus de atender pacientes Antes y despus de realizar procedimientos invasivos. Despus de tener contacto con sangre, fluidos corporales o material contaminado. Despus de retirarse los guantes.
2. Guantes Los guantes se usan en los hospitales por tres importantes razones: Primero para proveer una proteccin de barrera y prevenir la contaminacin macroscpica de las manos cuando se toca sangre, fluidos orgnicos, secreciones, excreciones, membrana mucosas y piel no intacta; Segundo, para reducir la posibilidad de que microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado, que involucran tocar mucosas o piel no intacta y; Tercero, se usan para disminuir la posibilidad, que las manos del personal contaminadas con microorganismos del paciente o fomites puedan, transmitir estos microorganismos a otros pacientes; en esta situacin, los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de quitrselos. El uso de guantes no reemplaza la necesidad de lavarse las manos porque, los guantes pueden tener defectos pequeos e inaparentes, o ser rotos durante su utilizacin y, porque las manos pueden contaminarse durante la remocin de los guantes. 3. Mascarillas y/o lentes Usar mascarillas y/o lentes para proteger la mucosa ocular, nariz y boca durante procedimientos y actividades de cuidado de los pacientes que son capaces de generar salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgnicos, secreciones o excreciones. 4. Delantal Usar delantal limpio(no estril), para proteger la piel y evitar el manchado de la ropa durante procedimientos y actividades de cuidado de los pacientes que son capaces de generar salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgnicos, secreciones o excreciones, o causar manchas en la ropa. Seleccionar un delantal que sea adecuado para las caractersticas de la actividad y la cantidad de fluido que es probable que se encuentre. Sacarse el delantal manchado tan pronto como sea posible y lavarse las manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y el medio ambiente.
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5. Equipo para el cuidado del paciente Manipular el equipo manchado con sangre, fluidos orgnicos, secreciones y excreciones de una manera tal que prevenga exposiciones de la piel y las membranas mucosas, contaminacin de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente. Asegurar que el equipo reutilizable no sea usado para el cuidado de otro paciente hasta que no haya sido apropiadamente limpiado y reprocesado y que los artculos desechables sean apropiadamente descartados. 6. Eliminacin de desechos Asegurarse que los desechos sean eliminados en contenedores resistentes e impermeables, diferenciados para material biolgico y desechos habituales. 7. Salud ocupacional y patgenos transmisibles por la sangre Tomar precauciones para prevenir injurias cuando se usan agujas, bistures y otros instrumentos o dispositivos punzantes; cuando se manipulan instrumentos punzantes despus de procedimientos, cuando se limpian los instrumentos utilizados o cuando se descartan agujas usadas. Nunca reencapsular las agujas usadas, ni manipularlas usando ambas manos o cualquier otra tcnica que implique dirigir la punta de la aguja hacia cualquier parte del cuerpo. No remover las agujas usadas de las jeringas con las manos, ni doblarlas o romperlas ni ninguna otra cosa con las manos. Colocar agujas, jeringas, bistures u otros objetos punzantes en contenedores resistentes a la puncin y exclusivos para estos efectos. 8. Ropa Manipular, transportar y procesar la ropa usada, manchada con sangre, fluidos orgnicos, secreciones y excreciones, de una manera que, evite la exposicin de la piel y mucosas, contaminacin de la ropa y que evite la transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente.
FLUIDOS CORPORALES DE ALTO RIESGO FLUIDOS CORPORALES DE BAJO RIESGO
1. Sangre 2. Semen 3. Secresiones Vaginales 4. L.C.R. 5. L. Sinovial 6. L. Pleural 7. L. Peritoneal 8. L. Pericrdico 9. L.Amintico
1. heces 2. Secresiones Nasales 3. Saliva 4. Sudor 5. Lgrimas 6. Orina 7. Vmitos
Si existe sangre visible, los fluidos de bajo riesgo se convierten en alto riesgo.
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AISLAMIENTOS HOSPITALARIOS SEGN CATEGORAS.-
Las medidas de aislamiento, como una forma de controlar las infecciones, se refieren especialmente a cortar la va de transmisin del agente causal para evitar su acceso a personas susceptibles, sean pacientes o integrantes del equipo de salud. Se aplican como una forma de aislar la enfermedad, pero no al paciente y se deben mantener durante el periodo en que el paciente este infeccioso, est diagnosticada la enfermedad o se sospeche de ella AISLAMIENTO ESTRICTO Se aplica cuando se prev la presencia de aerosoles en el aire con alto rango de difusin (ms de 1mt) y quedan en suspensin.
Se aplica en patologas como:

TBC Bacilfera pulmonar Varicela o Herpes Zoster diseminado Sarampin Sndrome Pulmonar por Virus Hanta.
Caractersticas (adems de las precauciones estndar)

Habitacin individual obligatoria, mantener puerta cerrada. Uso de tarjeta de aislamiento que diga AISLAMIENTO ESTRICTO Presin de aire negativa, con extractor de aire Lavado de manos Mascarilla desde antes de entrar hasta salir de la habitacin (3M 1860 en caso de TBC) Lentes si se prevn salpicaduras Guantes Mascarilla para el paciente al salir de la sala Otros: manguito individual o usar pao protector, desinfeccin de fonendoscopio antes y despus con alcohol a 70
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AISLAMIENTO RESPIRATORIO Se aplica cuando se prev la presencia de gotas de origen respiratorio con bajo rango de difusin (hasta un metro). Estas gotas se expelen al toser, estornudar o respirar. se aplica en patologias como: Haemophylus Influenzae Meningitis Menigoccica Meningitis por H. Influenzae Neumonia por Mycoplasma pneumoniae Adenovirus Coqueluche Parotiditis Streptococus grupo A (en nios hasta 24 horas post terapia)

Habitacin individual, si no, separacin entre pacientes no menos de un metro Instalar tarjeta de aislamiento AISLAMIENTO RESPIRATORIO. Lavado de manos Mascarilla obligatoria, si se acercan a menos de un metro del paciente Guantes (no obligatorio) Lentes en procedimientos de aspiracin de secreciones, KTR, colocacin de SNG, aseo de cavidades, intubacin, etc. Mascarilla para el paciente cuando salga de la sala
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AISLAMIENTO DE CONTACTO
Se utiliza cuando se sospecha enfermedad transmisible por contacto directo con el paciente o con elementos de su ambiente.
Se aplica en patologas como:

Conjuntivitis gonoccica del recin nacido Hepatitis A, con incontinencia digestiva Herpes Simplex Herpes Zoster Infeccin o colonizacin por bacterias multirresistentes (gastrointestinales, respiratoria o cutneas) Influenza en nios Pediculosis Sarna
Lesiones cutneas por Estreptococo grupo A Infeccin de herida operatoria o quemadura de gran magnitud. Endometritis estreptoccica Grupo A Diarrea por Clostridium Difficile Rubola

Habitacin individual, si es posible. Infectados con el mismo agente, pueden compartir habitacin Tarjeta de aislamiento con AISLAMIENTO DE CONTACTO Lavado de manos con jabn antisptico en unidades crticas, intermedias o de inmunosuprimidos Guantes obligatorios al tener contacto con el paciente Delantal solo obligatorio en pacientes con sarna Noruega o diarrea por Clostridium Difficile. Considerarlo en pacientes con lesiones cutneas extensas. Ideal manguito individual, desinfeccin de fonendoscopio antes y despus de atender paciente.
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Artculos contaminados con material infectante deben rotularse contaminado para su envo a lavar y procesar de acuerdo a norma
AISLAMIENTO PROTECTOR
Se aplica en pacientes severamente neutropnicos, con el fin de protegerlos de adquirir infecciones. Se aplica en patologas como: pacientes sometidos a transplantes pacientes neutropnicos Caractersticas (adems de las precauciones estndar) Pacientes transplantados de mdula sea hospitalizar en burbuja, para protegerlos del Aspergillus Fumigatus. Pacientes con menos de 1000 neutrfilos, hospitalizar idealmente en pieza individual o con separacin no menor a un metro de otro paciente. No compartir habitacin con pacientes con infeccin respiratoria. Instalar tarjeta de aislamiento AISLAMIENTO PROTECTOR. Lavado de manos con jabn antisptico Mascarilla si se acerca a menos de un metro del paciente Guantes Lentes, si se preve salpicaduras de fluidos Artculos de uso exclusivo del paciente (tcnica individual)
TCNICA ASPTICA.Se define como el conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir al mnimo las posibilidades de contaminacin microbiana durante la atencin de pacientes. Las Indicaciones de esta tcnica son: Procedimientos con acceso a cavidades estriles Procedimientos en que las consecuencias de una infeccin pongan en riesgo la vida del paciente Los procedmientos ms frecuentes empleados en esta tcnica son: 1. Lavado de manos con antisptico 2. Uso de delantal estril 3. Guantes estriles 4. Mascarilla y gorro 5. Limpieza y desinfeccin previo a los procedimientos 6. Uso campo estril
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7. Uso de material estril o con desinfeccin de alto nivel 8. Manejo de los desechos biolgicos
USO DE ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

GENERALIDADES. Limpieza: se define como la remocin mecnica de materia orgnica y/o suciedad en el ambiente, superficies y objetos. Para realizar este proceso se utiliza agua y detergente, se disminuye el nmero de microorganismos por arrastre mecnico. Desinfeccin: es la destruccin de microorganismos en objetos inanimados, ambientes y superficies, mediante la aplicacin de elementos fsicos o sustancias qumicas que los destruyen o inhiben. En la desinfeccin distinguimos tres niveles: 1. Nivel Alto. en el cual se eliminana formas vegetativas de bacterias, Bacilos de la TBC, esporas, hongos y virus. Puede alcanzar niveles de esterilizacin. 2. Nivel Intermedio. acta sobre formas vegetativas de los microorganismos, excepto esporas. 3. Nivel Bajo. su accin alcanza a las formas vegetativas. Elimina algunos hongos, virus, pero no elimina esporas. Antisptico: agente qumico utilizado en la desinfeccin de la piel u otro tejido vivo. Desinfectante : Se define como aquel agente qumico que se utiliza en la desinfeccin de objetos inanimados y superficies. Esterilizacin: Se define como la eliminacin completa de toda forma de vida microbiana, puede obtenerse a travs del uso de mtodos qumicos, fsicos o gaseosos.
En la prctica hospitalaria existen elementos que no requieren ser esterilizados ya sea porque entran en contacto con cavidades no estriles del organismo, contactan solo con la piel o no entran en contacto con l. Sobre la base de estas razones Spaulding clasific los artculos hospitalarios en crticos, Semi crticos y no crticos. Clasificacin de Spaulding: 1. Artculos Crticos: son aquellos objetos que entran a cavidades estriles del organismo, incluido el sistema vascular. Deben estar siempre estriles. Ej. Agujas, sondas urinarias, brnulas etc. 2. Artculos Semi Crticos: entran en contacto con piel no intacta o mucosas. Deben estar libres de toda forma vegetativa de microorganismos y de preferencia ser estriles, si no, deben someterse a desinfeccin de alto nivel. Ej. Endoscopios, Equipos de anestesia, etc.
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3. Artculos no Crticos: toman contacto con piel intacta o no toman contacto con el paciente. Estos artculos requieren limpieza y secado. En algunos casos desinfeccin de bajo nivel. Ej. Incubadoras, Hoods, Fonendoscopios, etc. RECOMENDACIONES EN USO DE ANTISPTICOS. El envase no debe ser rellenado ni transvasar Se debe distribuir en envases pequeos (100 200 ml), cerrados y rotulados con fecha de vencimiento. Usar en no ms de 24 horas Productos con Yodo almacenar en envases oscuros No aplicar sobre la piel dos o ms agentes qumicos en forma simultnea Se aplican sobre piel sana, se inactivan con materia orgnica Trulas para aplicar desinfectante en piel deben impregnarse en la solucin al momento de realizar el procedimiento para evitar contaminacin y evaporacin del producto. No usar para limpiar superficies, material clnico o instrumental. Este procedimiento se realiza con agua y detergente.
Antispticos de uso ms frecuente.PRODUCTO Gluconato de Clorhexidina al 2 y 4% (como lavador quirrgico) y uso tpico 2% TIEMPO DE ESPERA 3 minutos NIVEL DE ACTIVIDAD Nivel alto INDICACIONES Lavado quirrgico de manos y en atencin de pacientes crticos. Lavado pre operatorio del pacte. Procedimientos invasivos, curacin de heridas y quemaduras. Lavado de manos, limpieza de piel sana para procedimientos invasivos, cirugas largas y curacin de heridas infectadas. OBSERVACIONES Se inactiva con cloruros, Yodforos, jabones naturales y materia orgnica. Actividad residual de 6 horas. Evitar contacto con odo medio, ojos y meninges.
Yodo Povidona (10%)
2 minutos
Nivel intermedio
Se absorve bien en piel, por tanto, puede provocar toxicidad sistmica, disminuye actividad en presencia de materia orgnica. No usar en apsitos, puede
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Yodo Alcohol (0.1%)
2 minutos (esperar evaporacin)
Nivel alto
Alcohol 60 90
Nivel intermedio
Perxido de Hidrgeno 10 volmenes al 10%
Inmediato
Nivel intermedio
provocar dermatitis hasta destruccin de la piel. No usar en neonatos, quemados y alrgicos al yodo. Se excreta por leche materna. Proteger de luz, calor y humedad. Inicio rpido de Preparacin de accin con menor la piel para procedimientos e poder residual. Seca e irrita la piel. intervenciones Tener las mismas quirrgicas de precauciones que urgencia. compuesto anterior por contener yodo. No es activo en Preparacin de presencia de piel previo a veno punciones, materia orgnica, se debe aplicar en inyecciones intramusculares, piel limpia. No usar en mucosas, seca cirugas cortas. Desinfeccin de la piel. No utilizar artculos Semi en lesiones abiertas, Crticos o no inflamable. crticos. Cuidados del mun umbilical en recin nacidos. Su efecto dura solo Ortodoncia, limpieza de piel mientras se libera el oxgeno en en gangrena presencia de gaseosa, materia orgnica. debridante. Irrita ojos, mucosas y vas respiratorias. No aplicar en cavidades cerradas, ya que al no poder liberarse el oxgeno puede producir embolismo. Se descompone con
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calor, luz y agitacin. Guardar bien cerrado.
RECOMENDACIONES EN USO DE DESINFECTANTES. Deben ser aplicados en superficies u objetos previamente limpios Los objetos o instrumentales no deben mantenerse sumergidos en soluciones desinfectantes por el riesgo de contaminacin y evaporacin de la solucin Los contenedores de soluciones madre deben estar etiquetados con nombre del producto, concentracin, fecha de vencimiento y de abertura del contenedor Desinfectantes de uso ms frecuente.PRODUCTO Amonios Cuaternarios (Ej. Cloruro de Benzalconio) TIEMPO DE ESPERA 5 minutos INDICACIONES OBSERVACIONES
Alcoholes
Cloro y derivados 30 minutos. Uso a (hipoclorito de sodio 0.5% o 0.1% e hipoclorito de calcio)
Desinfeccin de bajo Se reduce su nivel para pisos y efectividad en muros. presencia de materia orgnica. Propiedades desodorantes y detergentes. Desinfeccin de Daan cubierta de artculos Semi lentes, endurecen Crticos y no crticos. goma y tubos plsticos. No tiene efecto residual. Desinfeccin de nivel Se inactiva en intermedio de pisos, presencia de materia orgnica, corroen muros, baos y metales, txicos en desinfeccin en el piel y mucosas. Tiene lavado de ropa actividad hospitalaria. residual. Almacenar en contenedores tapados y ambiente oscuro (dura 1 mes) y destapados no ms
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Glutaraldehdo 2%
Desinfeccin de alto Desinfeccin de alto nivel 20 - 30 minutos. nivel de Esterilizacin 10 horas endoscopios, laparoscopios, terapia respiratoria
de 12 horas. Duracin aproximada de 14 a 28 das. No corroe gomas o plsticos, es txico. No utilizar en superficies. Enjuagar equipos rigurosamente posterior a su uso. Se inactiva en presencia de materia orgnica
(*) Imgenes obtenidas de Internet
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MANEJO DEL RECIN NACIDO INFECTADO

Lic. Mat. Srta. Patricia Petit-Breuilh A.
Se considera como infeccin a la reaccin adversa, local o generalizada, producida por la presencia de un germen o sus toxinas. En la vida intrauterina el feto est protegido por la bolsa corioamnitica, de las agresiones del medio externo, sin embargo existen ciertos agentes capaces de producir infecciones intrauterinas, incluso con las membranas ntegras. Durante el trabajo de parto y posterior al nacimiento, el recin nacido puede ser invadido por grmenes provenientes de la Madre, del personal que lo atiende o del medio ambiente que lo rodea. Las infecciones se producirn al estar presentes todos los eslabones de la cadena de la infeccin, al faltar un eslabn, esta no se produce:
AGENTE RESERVORIO PUERTA DE SALIDA VA DE TRANSMISIN PUERTA DE ENTRADA HUSPED SUSCEPTIBLE
Los reservorios ms importantes en agentes animados son el personal y el paciente. La principal puerta de entrada o salida son los procedimientos invasivos, los cuales en el recin nacido cobran especial importancia por sus caractersticas especiales que lo hacen muy vulnerable, adems de ser un individuo en edad extrema.
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Las infecciones las podemos clasificar segn gravedad, segn inicio o segn el agente causal. Segn Gravedad: Mayores. a) Septicemia b) Bronconeumona c) Meningitis d) Osteoartritis e) Enterocolitis Necrotizante f) Infecciones del Tracto Urinario g) Sndrome Diarreico Agudo Menores. a) b) c) d) e) Conjuntivitis Onfalitis Rinitis Imptigo Infeccin de herida operatoria
Segn Inicio: Antenatales: denominadas tambin prenatales o transplacentarias. Los agentes causales ms frecuentes son virales, parasitarios, entre otros. Connatales: denominada tambin natal o intraparto, son colonizados por va ascendente o durante el parto por la flora ano rectal o vaginal materna. Post Natal: aquella que se presenta durante los primeros 28 das de vida del neonato. Segn Agente Causal: Bacterianas Virales a) Citomegalovirus b) Herpes Simplex c) Rubola d) V.I.H. Parasitarias a) Toxoplasmosis b) Enfermedad de Chagas Espiroquetas. (Sfilis) Micticas
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INFECCIONES BACTERIANAS.Son causa importante de morbimortalidad en el periodo neonatal. La ms grave es la sepsis, puesto que su letalidad puede llegar hasta 30 50%. La sepsis y la meningitis bacteriana, a pesar de los avances en teraputica antimicrobiana, medidas de soporte vital y reconocimiento precoz de los factores de riesgo, pueden ser devastadoras y los sobrevivientes pueden arrastrar importantes secuelas neurolgicas. Epidemiologa: La incidencia de Sepsis Neonatal oscila entre 1 y 8 casos/1.000 nacidos vivos. Aproximadamente 1/3 de los nios spticos desarrollan meningitis. Factores de riesgo: Neonatales Bajo peso al nacer (ms importante) Prematurez (menores de 34 semanas) Recin nacido con malformaciones congnitas Hospitalizacin en UTI y con ventilador mecnico Procedimientos invasivos Asfixia neonatal Maternos Comienzo prematuro del parto Rotura de membranas superior a 18 horas y/o corioamnionitis Colonizacin vaginal con Estreptococo grupo B Fiebre materna intraparto sobre 37,5C Ambientales Instrumentalizacin del trabajo de parto Amnioscentesis Humedificadores de oxgeno Ventilador mecnico, intubacin endotraqueal Punciones Cateterizaciones Manos del personal Etc. Bacteriologa: Los grmenes encontrados varan dependiendo de la realidad local del recinto hospitalario, pero en general los ms frecuentes son: Estafilococo Aureus: su existencia se relaciona con la existencia de portadores en el equipo de salud e inadecuado cumplimiento de normas de asepsia y antisepsia. Estafilococo Epidermidis
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Estreptococo (beta) hemoltico. Grupo B. (Agalactie) Listeria Monocytogenes Escherichia Coli (especialmente cepa K1)
Infecciones Menores Conjuntivitis: Es una infeccin frecuente en el recin nacido. Se caracteriza por secrecin purulenta ocular, irritacin conjuntival y edema palpebral de grado variable. El agente causal ms frecuente es el Estafilococo Aureus y en segundo lugar la Escherichia Coli. La conjuntivitis producida por Neisseria Gonorreae se presenta con una secrecin purulenta amarillo verdosa muy abundante y ulceracin corneal. Profilaxis Aseo ocular e instilacin de colirio oftlmico en atencin inmediata Atencin del recin nacido con tcnica individual Tratamiento Toma de cultivo del centro del proceso, previo inicio de ATB Aseo ocular con suero fisiolgico tibio cada tres horas Instilacin de colirio segn esquema del servicio En caso de sospecharse una conjuntivitis de etiologa Gonoccica se agrega al esquema PNC tpica y sistmica.
Onfalitis: Celulitis de zona que rodea el anillo umbilical (eritema e induracin, con eliminacin de secrecin purulenta desde el mun umbilical). Puede producir tromboflebitis, extenderse a peritoneo y diseminarse como septicemia. Grmenes ms frecuentes son el Estafilococo Aureus y Escherichia Coli. Profilaxis Profilaxis del mun umbilical con alcohol puro (60 - 90) en atencin inmediata Aseo en cada muda, del mun umbilical con alcohol puro Correcto lavado de manos por parte del personal antes, durante y despus de la atencin del paciente. Atencin con tcnica individual
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Tratamiento Cultivo del centro del proceso, previo inicio de ATB Tocaciones del mun umbilical con alcohol puro Antibioticoterapia segn esquema del servicio
Infeccin de la herida operatoria: Se considera infectada cualquier herida operatoria que drene pus, con o sin cultivo microbiolgico confirmatorio, con presencia de signos cardinales de la inflamacin (rubor, tumor, calor y dolor) se puede observar prdida de vitalidad de los bordes en algunos casos. Puede o no haber dehiscencia de suturas. Profilaxis y tratamiento Preparacin pre- operatoria de la zona Tiempos operatorios cortos Heridas limpias realizar aseo con suero fisiolgico o ringer lactato, para proveer de aseo y humedad. Heridas contaminadas igual que caso anterior ms una estricta monitorizacin de signos precoces de infeccin. Heridas infectadas aseo con suero fisiolgico y pincelacin con povidona yodada, la cual se debe dejar secar antes de cubrir con apsitos estriles. Realizar expresin del exudado cada vez que sea necesario. Si heridas operatorias estn cubiertas con apsitos, estos deben mantenerse limpios y secos.
Piodermitis: El recin nacido puede presentar una variedad de exantemas relacionados con procesos bacterianos. Algunos de ellos acompaan a infecciones sistmicas mientras otros son consecuencia directa de una afeccin cutnea primaria, las manifestaciones clnicas ms frecuentes son pstulas, vesculas, celulitis y absesos. Los grmenes que colonizan habitualmente la piel del recin nacido son Estafilococo Aureus, Estreptococos. Las piodermitis ms frecuentes en el recin nacido son: Imptigo Neonatal Es producido por el Estafilococo Aureus o Estreptococo grupo A o B.
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Se produce una lesin de tipo bular o ampollar de 2 4 mm, se caracteriza por lesiones superficiales de contenido inicialmente claro y luego turbio las cuales se rompen fcilmente y dejan una superficie erosionada y costra fina. Se localizan principalmente en la regin del paal, peri umbilical, axilas y cuello. Se puede complicar con celulitis y Sd. De piel escaldada (producido por las toxinas del Estafilococo). Profilaxis Lavado de manos por parte del personal que atiende al paciente Identificar personal portador de Estafilococo Aureus de la unidad Aseo diario del paciente Atencin con tcnica individual Tratamiento Bao con clorhexidina y enjuagar Romper lesiones, tomar cultivo y aplicacin de alcohol yodado al 2% o alcohol puro en cada lesin. Puede aplicarse antibitico tpico del tipo Neomicina o Bacitracina En algunos casos de mayor compromiso el neonato se hospitaliza y se administran antibiticos sistmicos (cloxacilina, s el germen es meticilino sensible)
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Imptigo Buloso La infeccin por el Estafilococo Aureus se presenta en el rea del paal desde los primeros das de vida. Se presentan con ampollas en perineo o abdomen bajo peri umbilical, cuando se rompen dejan una base eritematosa o se cubren con costras finas. La toxina exfoliativa del Estafilococo Aureus (Fago tipo II), es la responsable de la separacin a nivel del estrato granuloso y estrato crneo, en la epidermis. El tratamiento, previo cultivo se realiza por descostraje de cada una de las lesiones y antibioticoterapia sistmica con PNC sdica, por el riesgo de glomerulo nefritis aguda.
Infecciones Mayores Septicemia Se define como un sndrome clnico caracterizado por manifestaciones multisistmicas de infeccin, ocasionado por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y/o en diversos rganos. Esta infeccin ocurre dentro de las cuatro primeras semanas de vida y se demuestra por un hemocultivo positivo. Se reconocen dos formas de presentacin: 1. Comienzo Precoz: ligada a factores perinatales y se presenta a las pocas horas de nacido (primeras 72 horas). 2. Comienzo Tardo: los signos aparecen la segunda semana de vida o posterior. El agente etiolgico puede o no proceder de la Madre, el origen ms frecuente es nosocomial. La Sepsis precoz por Estreptococo Beta Hemoltico grupo B es un cuadro de mucha gravedad, de curso rpido al shock y muerte generalmente en un recin nacido de trmino, sin factores de riesgo con madre portadora desconocida del germen y que desarrolla precozmente un SDR y evoluciona con compromiso multisistmico velozmente. En cambio la forma ms tarda aparece en forma de Meningitis en el neonato que est en su casa y es atendido en el servicio de urgencia. La Escherichia Coli es el segundo agente etiolgico ms frecuente de Septicemia Neonatal y Meningitis. La mayora son de la cepa K1. La Listeria Monocytgenes es un Bacilo gram (+) capaz de producir enfermedades en edades extremas de la vida y en inmunodeprimidos. Puede producir Septicemia precoz de elevada mortalidad y Meningitis en la forma tarda.
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Cuadro Clnico Al comenzar a sospechar una Sepsis se deben tener presente los antecedentes que tiene el neonato. Habitualmente la signologa es inespecfica y se puede clasificar en: General Mal aspecto Cardio vascular Taquicardia Hematolgico Ictericia Respiratorio SDR Neurolgico Letargia Gastro intestinal Distensin abdominal
Signos de Rechazo alimentacin hipoperfusin Inestabilidad Hipotensin trmica Palidez y/o cianosis
Esplenomegal Apneas ia Polipnea Alteraciones Crisis de de la cianosis coagulacin
Temblores o convulsiones Visceromegalia Hipotona Aumento de residuo gstrico Diarrea y/o deposiciones con sangre
Exmenes de Laboratorio Hemograma: orienta a infeccin bacteriana, sin embrago, existen causas que lo alteran sin indicar una infeccin; como por ejemplo asfixia, aspiracin de meconio, hemorragia intracraneana y enfermedad hemoltica. PCR Estudio de LCR Hemocultivos: imprescindible tomar dos Hemocultivos antes de comenzar el tratamiento antibitico. La positividad de Hemocultivos en Septicemia evidente es menor al 50%. Deteccin de Antgenos (test de ltex en fluidos orgnicos) : existen test para Escherichia Coli K1 y Estreptococo B, pero su presencia no hace diagnstico de Sepsis. Examen de orina: fundamental en sepsis tardas. Rx de trax Otros: pruebas de coagulacin, estado cido base, electrolitos y funcin renal.
Manejo General a) Monitorizacin en UTI b) Apoyo ventilatorio c) Apoyo cardiovascular d) Balance hidro electroltico e) Equilibrio cido base f) Termorregulacin
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g) h) i) j) k)
Glicemia Rgimen cero enteral Correccin trastornos coagulacin Apoyo nutricional Manejo de convulsiones Antibioticoterapia. Este tratamiento debe iniciarse luego de tomar cultivos en el paciente, la administracin debe ser endovenosa, respetando dosis y diluciones especiales as como la duracin del tiempo de perfusin de los mismos. La eleccin del ATB depende de agente etiolgico sospechado, susceptibilidad del agente en el medio, capacidad de penetracin del ATB en el SNC, toxicidad y funcin heptica y renal del paciente; factores muy relacionados con la edad gestacional, post natal y cuadro clnico. Inmunoterapia. Inmunoglobulina hiperinmune monoclonada para SGB est an en estudio. La transfusin de granulocitos mejoran y disminuyen la mortalidad en pacientes neutropnicos. El uso de plasma fresco congelado en neonatos spticos se utiliza cuando se necesita como fuente de factores pro coagulantes o fibrinolticos.
Infeccin del tracto Urinario La incidencia de esta patologa se estima en un 0.5 1% de los recin nacidos de trmino y de un 3% en los prematuros. Se presenta preferentemente en varones. El germen aislado ms frecuente es la Escherichia Coli, en prematuros e infecciones nosocomiales el Estafilococo Coagulasa negativa, Candida Albicans y otras Enterococceas adquieren igual importancia. En la primera semana de vida se presenta como sepsis neonatal y debemos sospecharla frente a neonatos que desarrollan infeccin por Gram (-) o en portadores de alguna malformacin urogenital. La signologa es leve e inespecfica: Poco aumento de peso Disminucin de la actividad Vmitos
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Diarreas Distensin abdominal Fiebre. Bronconeumona Ver apunte de Sndrome de Dificultad Respiratoria. Enterocolitis Necrotizante Ver apunte de Manejo del Recin Nacido Quirrgico
INFECCIONES VIRALES.Las infecciones vricas de transmisin vertical al feto y recin nacido pueden dividirse en dos categoras: 1. Infecciones vricas congnitas, adquiridas en tero 2. Infecciones vricas perinatales, adquiridas intraparto o periodo post parto inmediato. Citomegalovirus (CMV) Es un Herpes Virus. Parsito exclusivo del humano. En nuestra poblacin est ampliamente difundido, con una tasa de AC contra CMV en adultos de aproximadamente un 90%. Un mismo paciente se puede reinfectar sucesivamente con varios genotipos, por tanto, puede haber reinfeccin y reactivacin de esta enfermedad. El feto lo puede adquirir va transplacentaria (habiendo ms riesgo de traspaso al feto en casos de primoinfeccin que en casos de reactivacin del virus o reinfeccin), en el momento del parto, por leche materna o por contacto con fluidos corporales infectados. Patogenia La infeccin es crnica y sistmica. La puerta de entrada depende del mecanismo de contagio. Se describen tres etapas 1. Aguda: aqu se produce la replicacin viral lo que produce muerte celular. Esta etapa es generalmente asintomtica, pero en pacientes en edades extremas o inmunodeprimidos pueden presentar signos de la enfermedad. El virus se puede cultivar en leucocitos, orina, saliva, secrecin cervico uterina, semen, lgrimas, leche materna y deposiciones. Este excrecin puede durar meses. 2. Latente: en esta etapa el virus no se replica y se observa el ADN en el interior de algunas clulas. Cultivos virales en tejidos son negativos. Etapa asintomtica. 3. Reactivacin: en estados de inmunosupresin y efecto hormonal (embarazo y puerperio) se reactiva la replicacin del virus; se puede aislar en secreciones e incluso sangre. Esta etapa puede o no presentar signos y sntomas.
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Cuadro Clnico Si la infeccin materna ocurre precozmente en el embarazo terminar en aborto o parto prematuro en un 20% de los casos. Mientras ms precoz es la infeccin ms severo el compromiso que presentar el recin nacido. El cuadro clnico se caracterizar por: (puede presentar un signo o varios) 1. RCIU con un recin nacido PEG 2. Hepatoesplenomegalia 3. Prpura trombocitopnica 4. Ictericia de predominio directo 5. Anemia hemoltica 6. Neumonitis 7. Microcefalia 8. Calcificaciones cerebrales 9. Coriorretinitis.
Un 10% de los nios infectados pueden no presentar signos en el periodo neonatal y, solo en forma posterior, manifestar secuelas neurolgicas como Hipoacusia progresiva, retardo mental, ceguera y defectos dentales
Diagnstico El CMV tiene un periodo de incubacin de 3 a 12 semanas, por tanto, los pacientes con infeccin congnita tendrn resultados positivos en sus primeras dos semanas de vida. 1. Aislamiento viral en cultivos celulares a partir de muestras clnicas: orina, sangre o lavado bronco alveolar. Cultivos virales tradicionales demoran 10 das, pero con la tcnica del shell-vial, que tie con AC para CMV, demora 18 a 24 horas. 2. Deteccin de antgenos para CMV en polimorfonucleares de sangre perifrica, puede entregar resultados cuantitativos, lo cual es til para determinar el resultado del tratamiento y progreso de la infeccin. Resultados en 6 horas. 3. Reacciones serolgicas que cuantifican AC IgM e IgG 4. Reaccin de Polimerasa en Cadena (PCR) que detecta el ADN viral. 5. Biopsia placentaria que confirme el diagnstico.
Imagen cultivo CMV por tcnica de shell - vial
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Tratamiento Ganciclovir, el cual se debe usar en neonatos gravemente enfermos por su toxicidad y se desconocen sus efectos a largo plazo. Prevencin 1. Explicar riesgo de contagio en mujeres primigestas o seronegativas, durante el embarazo. Sobretodo si tienen contacto con nios que asisten a jardines infantiles. 2. En unidades neonatales evitar uso de hemoderivados de seropositivos 3. Neonatos con Madre seropositiva instalar en aislamiento de contacto 4. Restriccin de lactancia materna en mujeres seropositivas Herpes Simplex (VHS) Existen dos tipos, el 1 y 2; el tipo 2 (genitales) es el que causa predominantemente las infecciones neonatales (85%), aunque el tipo 1 (oral) tambin puede infectar. Los sndromes clnicos que producen son indiferenciables uno del otro. El feto lo adquiere, comunmente, por el paso por los genitales maternos o por va ascendente; sobretodo cuando hay ms de 6 horas de membranas rotas; y en un 5% de los casos lo adquiere va transplacentaria. En el caso de la transmisin post natal lo adquiere por la eliminacin orofarngea, sintomtica o no, de los padres, personal hospitalario u otras personas; tambin por lesiones mamarias maternas y diseminacin nosocomial. El VHS tiene un periodo de incubacin de 2 a 12 das. Patogenia Este virus se introduce directamente en el ncleo de la clula husped llevando a la muerte celular, pero tambin puede permanecer latente en la clula husped. Una vez cursada la infeccin primaria, el virus puede permanecer latente en el ganglio sensitivo regional y frente a una baja inmunitaria se reactiva y se propaga por continuidad celular. La lesiones que produce el VHS son vesculas iguales a las producida por el virus varicela Zoster. Cuadro Clnico Cuando el nio presenta la infeccin congnita, resultado de la transmisin transplacentaria, los signos estn presentes al nacer o dentro de las 48 horas siguientes. El pronstico es malo con alta mortalidad. Los signos son: 1. Ictericia 2. Hepatoesplenomegalia 3. Trastornos de la coagulacin 4. Bajo peso de nacimiento 5. Microcefalia 6. Hidrocefalia 7. Convulsiones 8. Alteraciones de la termorregulacin 9. Coriorretinitis 10. Vesculas en la piel (signo patognmonico)
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En el caso de la infeccin adquirida en el momento del parto, la entrada del virus puede ser la piel, ojos, boca y tracto respiratorio. En el neonato tiene varias formas de presentacin desde infeccin moderada y localizada hasta formas diseminadas y fatales. Los signos que puede presentar el recin nacido en estos casos son: 1. Enfermedad localizada o mucocutnea: vesculas en piel y mucosas (boca), cataratas, queratoconjuntivitis, desprendimiento de retina. Se presenta en un 35% de los casos. 2. Enfermedad diseminada, similar a la congnita. Se presenta en un 30% de los casos. 3. Encefalitis con o sin compromiso mucoso cutneo. Se presenta en un 35% de los casos. Diagnstico 1. Se basa en aislar el virus en cultivo celular a partir de muestras clnicas, especialmente lquido de vesculas, biopsias cutneas o LCR. El VHS crece en 24 a 48 horas. 2. Tincin a partir de muestras de lesiones, con AC anti VHS y se visualiza en microscopios de fluorescencia. 3. Reacciones serolgicas que cuantifican IgM e IgG, pero son de escasa utilidad. 4. PCR que detecta ADN viral, sobretodo en casos de encefalitis. Tratamiento 1. Aciclovir (ver neofax 1999 o 2002) 2. Aislamiento de contacto en los neonato VHS (+) hasta cese de la enfermedad y tambin en los que se sospeche . Prevencin 1. Cesrea en paciente con lesiones herpticas en genitales, tambin en las que excretan el virus por secreciones vaginales, an siendo asintomticas. 2. Personal con lesiones herpticas no deben estar en contacto con neonatos 3. Pacientes neonatos con sospecha de estar infectados se les debe indicar aislamiento de contacto.
Queratoconjuntivitis por VHS en neonato
Lesin vesicular en piel de un neonato por VHS
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Rubola Este virus est clasificado dentro de la familia de los Togavirus, en donde forma el gnero de los Rubivirus. El virus de la Rubola, especfico del ser humano, provoca una infeccin leve y autolimitada en nios y adultos susceptibles al mismo; pero cuando la enfermedad es adquirida por mujeres en las primeras 16 semanas de embarazo, el virus puede infectar al feto y causarle serias malformaciones. Tiene un periodo de incubacin de 2 a 3 semanas. En la vida post natal se adquiere por va area o por contacto directo con secreciones naso farngeas. En Chile, desde el ao 2000 no se han registrado casos de Rubola congnita. Patogenia El virus infecta el tracto respiratorio superior y luego se disemina a los ganglios linfticos locales. Sigue una fase de viremia que provoca la infeccin de tejidos y piel. El virus puede detectarse en sangre 6 8 das antes y 4 5 das despus de la aparicin del rash cutneo, es en este momento que comienza a desarrollarse la inmunidad. Rubola congnita: como consecuencia de la viremia materna el virus puede infectar la placenta y luego al feto. Si la infeccin se produjo en el primer mes de embarazo el riesgo fetal es de un 80 90% de haber sido infectado, frecuentemente provoca aborto espontneo. Sobre el curto mes el riesgo es de un 10%. Por encima de las 20 semanas slo ocasionalmente el virus producir una afeccin irreversible fetal. En la Rubola congnita el nio puede excretar el virus por ms de un ao. Cuadro Clnico La infeccin intrauterina puede dar origen a un recin nacido vivo y sano, con bajo peso de nacimiento o con manifestaciones de infeccin, malformaciones congnitas, mortinato o aborto espontneo. El recin nacido infectado puede presentar: Defectos Oculares: a) Cataratas b) Microftalmia c) Glaucoma d) Coriorretinitis pigmentosa Defectos Cardiovasculares: a) Ductus Arterioso Persistente b) Estenosis de rama pulmonar c) Defectos en tabique aurculo ventricular d) Coartacin artica Alteraciones Neurolgicas: a) Microcefalia b) Sordera c) Encefalitis Otros: a) Bajo peso de nacimiento b) Hepatoesplenomegalia
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c) Prpura trombocitopnica d) Anemia Hemoltica e) Alteraciones de cartlagos y epfisis de huesos largos f) Ictericia Manifestaciones tardas (5 a 10 aos despus): a) Retraso del desarrollo Psicomotor b) Tiroiditis c) Diabetes Mellitus d) Panencefalitis esclerosante subaguda Diagnstico La clnica es muy inespecfica, por tanto, solo los datos de laboratorio podrn confirmar el diagnstico. El cultivo del virus a partir de secreciones farngeas, orina, lquido amnitico y placenta es complicado. Por esto el diagnstico de eleccin es el serolgico. La concentracin de Ac que confieren proteccin frente al virus, de IgM especfica es de 15UI/ml. 1. Diagnstico pre natal se basa en la medicin de IgM en sangre fetal, por cordocentesis un resultado positivo indica infeccin. Esta prueba tiene su mximo rendimiento sobre las 22 semanas y un resultado negativo no descarta infeccin. 2. Otra forma de diagnstico pre natal es detectar el ARN viral en vellosidades coriales. 3. Diagnstico post natal se puede realizar detectando, al nacer IgM de sangre de cordn o del neonato en los primeros das de vida. 4. Tambin post natalmente indica infeccin un mantenimiento o refuerzo de los ttulos de IgG para virus de la Rubola ms all de los 8 meses de vida. Tratamiento Slo sintomtico, no existe tratamiento especfico. Aislamiento de contacto hasta el alta, recordemos que existe eliminacin viral por orina y naso farinx por meses. Profilaxis Lo ms importante es asegurarse de la seropositividad de las mujeres en edad frtil. Es por esto que en Chile, en el ao 1999 se realiz una campaa masiva de vacunacin de mujeres entre 10 y 29 aos. En el ao 2001 y 2002 no se registraron casos de Rubola congnita en Chile. Otro punto a destacar es el aislamiento de los pacientes que contrajeron la enfermedad.
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Virus de la Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.) El V.I.H. es un retrovirus RNA citoptico. El VIH-1 es el principal causante de infeccin a nivel mundial. Este virus pertenece a la familia Retroviridae, sub familia Lentivirus. El virus es muy lbil en el medio ambiente y se inactiva rpidamente por desecacin, detergentes suaves, calor y pH cidos o bsicos. La transmisin del V.I.H. se produce por contacto sexual, transmisin parenteral (por inoculacin directa de fluidos infectantes) o transmisin vertical de madre a hijo. Aproximadamente el 90% de los casos de SIDA peditrico se producen por transmisin madre hijo, de estos un 30% se produce en el embarazo y un 70% en el parto y puerperio, establecindose como mayor riesgo el momento del parto. Se ha observado que un 70% de la mujeres excretan el virus en la leche materna, con un 29% de transmisibilidad, aumentando a medida que aumenta el periodo de amamantamiento. La tasa de transmisin vertical en Chile, en 1998, era de un 23%, pero con la introduccin del protocolo PACTG 076 esta ha disminuido a un 6.3%.
Factores de Riesgo 1. Aumento de carga viral en la gestante (primoinfeccin y SIDA), sobre 100.000 copias virales/ml plasma. 2. Compromiso inmune materno 3. Estados de hipovitaminosis A materno 4. RPO prolongada 5. Corioamnionitis 6. Parto vaginal e instrumentalizado 7. Neonato prematuro 8. Bajo peso al nacer 9. Primer gemelar 10. Lactancia Patogenia El feto puede contraer el virus por paso transplacentario de ste durante todo el embarazo, adems puede contraerlo en el trabajo de parto por ascenso desde las secreciones maternas; en el parto por contacto con las secreciones cervico vaginales maternas y en el post parto por la leche materna.
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Cuadro Clnico El recin nacido generalmente no presenta signos durante los primeros cinco aos de vida, luego al hacerse sintomticos presentan: 1. Infecciones bacterianas frecuentes, severas. 2. Sepsis 3. Neumonas 4. Diarreas 5. Infecciones respiratorias altas 6. Otitis, Sinusitis 7. Celulitis Estos pacientes tienen una sobrevida a 5 aos de 90 95%. En forma ms tarda se presentan las infecciones oportunistas que indican deterioro de la funcin inmune del paciente. Un 15 20% de los pacientes presentan la forma de evolucin precoz y severa, con inicio de los signos entre los 3 y 8 meses de vida, generalmente lleva a la muerte antes de los 2 aos de vida. Un 10% de los nios que adquirieron el V.I.H. in tero presentan: 1. Microcefalia 2. Hepatoesplenomegalia 3. Convulsiones 4. Linfadenopatas 5. Acompaado a otra infeccin TORCH, de presentacin grave Diagnstico Adems de los antecedentes se realiza el diagnstico al demostrar presencia del virus o su material gentico en la sangre del recin nacido. Las tcnicas aplicables en el neonato son el cultivo viral (caro y engorroso) y la PCR que es lo que se utiliza. En las primeras 48 horas de vida se toma PCR, si sale (+) se considera infeccin intrauterina. Se repite al mes de vida y una tercera muestra a los 3 meses. Para confirmar que el nio es portador del virus se necesitan 2 de las 3 muestras (+). Si la toma de las primeras 48 horas es (+) se repite antes del primer mes de vida. Si la muestra del primer y/o tercer mes salen (+) se considera infeccin intraparto; si el virus se asla despus de los tres primeros meses se considera infeccin por leche materna. Para monitorizar la evolucin de la enfermedad se realiza cuantificacin de los linfocitos CD 4 y antigenemia p24. Tratamiento 1. Suspensin de leche materna 2. Desde las 8 12 horas de vida usar Zidovudina (AZT) oral. Efectos adversos descritos son la Anemia Macroctica y Neutropenia. Tambin nauseas, vmitos e insomnio que dura 1 a 2 semanas de iniciado el tratamiento. 3. Vacuna BCG se coloca cuando se demuestre que no hay compromiso inmunitario del paciente. Prevencin Sin duda las principales medidas de prevencin en la transmisin del V.I.H. neonatal son las medidas de deteccin de mujeres, de riesgo, en edad frtil y derivarlas a consejera.
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Cuando una mujer V.I.H. (+) se embaraza se recomienda comenzar con el protocolo ACTG 076, el cual puede disminuir la transmisibilidad del virus al feto. Obsttricamente actuar sobre los factores de riesgo, prefirindose el parto por cesrea y mantener membranas ntegras, ya que se ha visto que disminuye el riesgo de seropositividad en el neonato. Tambin se previene al suspender la lactancia materna, en madres V.I.H. (+), considerndo que el neonato puede no haber adquirido el virus. Como Matronas, cabe destacar nuestra labor reforzando en nuestro personal el cumplimiento de las medidas de precauciones universales, que deben ser aplicadas en todo paciente que ingrese a la unidad de neonatologa o est con su madre en sala de puerperio y no solo en los pacientes conocidos de tener el V.I.H. u otras enfermedades transmisibles por fluidos y materia orgnica. INFECCIONES PARASITARIAS.Toxoplasmosis El agente etiolgico de eta enfermedad es el Toxoplasma Gondii, parsito protozoario intracelular estricto. En Chile 1 2/1.000 recin nacidos vivos nacen infectados por este agente. Patogenia Esta parasitosis afecta a mamferos y aves, pero el gato es el nico husped definitivo. Los principales mtodos de transmisin al ser humano son: 1. Ingestin de quistes en carne insuficientemente cocida 2. Ingestin directa de ooquistes de Toxoplasma Gondii, por contaminacin con heces de gatos. 3. Transfusiones de sangre total o leucocitos, aunque se desconoce el riesgo de este tipo de transmisin 4. Infeccin intrauterina a partir de la infeccin primaria de la Madre. Alrededor del 10 15% de los casos de enfermedad congnita se producen en primer trimestre de embarazo, un 25% en el segundo y cerca del 60% en el ltimo trimestre. Cuadro Clnico En la primoinfeccin el periodo de incubacin es de 7 das. Cabe destacar que el 80 90% de los neonatos con toxoplasmosis al nacer no presentan signos evidentes de la enfermedad. Se describen tres formas clnicas de Toxoplasmosis Congnita: 1. Forma Generalizada o Aguda: Se presenta cuando la infeccin ha ocurrido al final del embarazo. El nio nace con compromiso de todos los parnquimas, como sndrome hemorragparo, ictericia, Hepatoesplenomegalia, plaquetopenia y signos de dao enceflico. Pero en un alto porcentaje no da signos clnicos. 2. Forma Encefaltica: Si el feto se ha infectado en el segundo trimestre de la gestacin la signologa es casi exclusivamente neurolgica y oftalmolgica.
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3. Forma crnica: en esta etapa se observa la signologa clsica de la toxoplasmosis congnita: hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, coriorretinitis, convulsiones, microcefalia. Los pacientes que sobreviven lo hacen con secuelas importantes como ceguera, retardo mental, trastornos del aprendizaje y sndrome convulsivo.
Microfatalmos en paciente con Toxoplasmosis Congnita.
Coriorretinitis en Toxoplasmosis Congnita
Diagnstico 1. Deteccin indirecta del parsito por determinaciones serolgicas. En la primoinfeccin de la embarazada detectar IgM especfica. Tambin determinar IgG especfica. 2. Para diagnstico antenatal obtener muestra de sangre fetal y realizar IgM fetal e IgG. Tambin se puede aislar el parsito en L.A. por tcnica de PCR 3. En el neonato detectar IgG (IFI o Sabin-Feldman). Se positiviza a los 15 das de vida, comparar con la IgG materna para diferenciarlas. Si es 4 veces mayor en el nio indica infeccin congnita. IgM del neonato (IFI y ELISA) se positiviza a los 14 das de nacido 4. Diagnstico de complicaciones neurolgicas por ecografa, TAC y RNM. Anlisis de LCR puede mostrar el parsito por tcnica de PCR. Compromiso ocular por fondo de ojo realizado por Oftalmlogo.
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Tratamiento Es a base de antibiticos, los pacientes no requieren medidas de aislamiento especial. 1. Pirametamina: El cual es inhibidor del cido flico, puede producir aplasia medular. Suplir con cido flico oral o E.V. y control con hemogramas cada 15 das. Este antibitico se da por 12 meses. 2. Sulfadiazina: Actan en forma sinrgica con el ATB anterior, se administra por 12 meses. 3. Pacientes con compromiso del SNC se adiciona el uso de corticoides sistmicos 4. Control oftalmolgico. Prevencin 1. Alimentarse con carne bien cocida, vegetales lavarlos meticulosamente. 2. No comer huevos crudos y evitar ingesta de leche no pausterizada 3. A los gatos proporcionarles preparados comerciales y no carnes crudas. Lavado de manos despus de tener contacto con ellos y retirar sus heces con guantes y pala. 4. Mujeres gestantes en riesgo (conviven con gatos) realizar prueba serolgica para toxoplasmosis. 5. Proteger reas de juego infantil de excrementos de animales 6. Lavarse las manos luego de manipular tierra.
Enfermedad de Chagas Es la infeccin de Mamferos y Triatominos producida por un Protozoo flagelado, el Trypanosoma Cruzi. En el ser humano la infeccin puede ser congnita o adquirida y afecta, en grado variable, diversos rganos y sistemas, especialmente el corazn y tubo digestivo. Tambin se conoce con el nombre de Tripanosomiasis Americana. El T. Cruzi es un protozoo flagelado, en cuyo ciclo biolgico intervienen el ser humano y alrededor de 150 especies de mamferos, tanto domsticos como silvestres y un insecto vector. En Chile el rea de endemia se extiende de la I a la VI regin. El vector es el Triatoma Infestans y Spinolai (ms conocidos como vinchucas), tiene un hbitat rural domiciliario y peri domiciliario, se alimenta con la sangre del hombre y animales domsticos. Se estima que el nmero de infectados, en Chile, es de 142.000 aproximadamente.
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Patogenia En general la enfermedad se contrae en la infancia, pero se manifiesta en la edad adulta. Se conocen 3 principales vas de transmisin: 1. Deyecciones de Triatominos: el insecto, al picar en zonas descubiertas de la piel del humano, durante el sueo, elimina sus heces en donde los Tripomastigotos (forma infectante del Trypanosoma Cruzi) penetran el organismo, ayudado por las erosiones que se producen por el prurito. 2. Va Transfusional: cuyo riesgo de transmisin con 500 ml de sangre es de 12.5 a 25%. 3. Va Transplacentaria: Enfermedad de Chagas congnita, corresponde al 10% de todos los casos. 4. Otras vas de escasa significacin epidemiolgica son transmisin por alimentos, leche materna y accidentes de laboratorio. La infeccin Transplacentaria se produce durante todo el embarazo, pero fundamentalmente en la segunda mitad de el y la Madre debe estar en fase de parasitemia para que pueda llegar al feto. La transmisibilidad es de un 6 a un 10%. Esta enfermedad presenta un periodo de incubacin de 1 a 2 semanas y posteriormente destruye clulas del sistema reticuloendotelial, miocardio, sistema nervioso central y autnomo. Cuadro Clnico El feto infectado puede evolucionar al aborto, mortinato, parto prematuro, RCIU. El recin nacido puede presentar bajo peso al nacer, Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, ascitis, trombocitopenia, meningoencefalitis con Sd. Convulsivo, lesiones ampollares tipo chagomas con Tripomastigotes en su interior, compromiso ocular con coriorretinitis o presentarse sin signologa clnica y manifestarse la enfermedad aos despus. Diagnstico 1. PCR en sangre 2. Aislamiento del Trypanosoma Cruzi en hemocultivo y/o Xenodiagnstico (Etapa aguda y crnica) 3. Visualizacin del parsito por frotis o gota gruesa (fase aguda) 4. Medicin de ttulos de IgM especficos Tratamiento Con drogas antichagsicas como Nifurtimox por 3 a 4 meses y Benzonidazol, alternativa del Nifurtimox, por 1 a 2 meses. Ambas drogas pueden producir neuropatas perifricas y depresin de la mdula sea. Se debe controlar con hemograma y en ocasiones se agrega Fenobarbital al tratamiento.
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Prevencin 1. Eliminar vector con medidas sanitarias 2. Educar a la poblacin de riesgo (que vive en ranchos chagsicos) 3. La Madre infectada no debe dar pecho, el parsito se ha aislado en la leche materna.
Ciclo de Vida del Triatoma Infestans
INFECCIONES POR ESPIROQUETAS.-
Sfilis Congnita
Se define como la Enfermedad producida por el Treponema Pallidum y que es adquirida por el feto va transplacentaria desde una Madre con Sfilis no tratada o inadecuadamente tratada. La infeccin congnita vara entre 4 y 80/100.000 recin nacidos vivos. Se presenta con mayor frecuencia entre las 16 y 18 semanas de gestacin, pero el riesgo est presente durante todo el embarazo.
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Factores de Riesgo 1. Mal control pre natal 2. Madre Soltera 3. Madre Adolescente 4. Drogadiccin Materna y/o del compaero sexual 5. Promiscuidad 6. Contactos sexuales con alguien con I.T.S. 7. Antecedentes de I.T.S. 8. Pobreza 9. Sin hogar 10. Portadora de V.I.H. Patogenia La Espiroqueta puede adquirirse al tener contacto directo con lesiones mucocutneas de las personas infectadas y es por va sexual. El feto se afecta por la Espiroqueta que atraviesa la barrera placentaria en un periodo de bacteremia materna, puede ser en la etapa primaria (75 90%), secundaria (90 100%) y en la terciaria (30%). En el feto se produce una bacteremia con compromiso generalizado de todos los rganos del nio y de la placenta. El neonato se puede infectar al tomar contacto con el chancro Sifiltico en la zona genital materna. Cuadro Clnico Si la Madre se encuentra en la etapa de Sfilis primaria y cursa sus ltimas semanas de embarazo, es mayor la posibilidad de que el recin nacido nazca sin signologa clnica, incluso con VDRL negativo y la enfermedad se manifiesta en meses posteriores, o permanecer asintomtico y slo ser detectado por estudios serolgicos en aos posteriores. La infeccin congnita se clasifica en: 1. Sfilis Congnita precoz, manifestaciones que se presentan antes de los 2 aos de vida. 2. Sfilis Congnita Tarda, las manifestaciones se presentan despus de los aos de vida. Las manifestaciones de Sfilis Congnita, representan el proceso de cicatrizacin de las lesiones de la Sfilis Primaria.
Manifestaciones de Sfilis Congnita temprana: 1. Bajo peso de nacimiento 2. Lesiones seas: osteomelitis, periostitis y osteocondritis que se registran infrecuentemente en la actualidad; estas lesiones pueden expresarse con impotencia funcional del miembro afectado (pseudoparlisis de parrot).
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3. Lesiones muco cutneas: la ms precoz es el pnfigo ampollar palmoplantar con descamacin y formacin de colgajos epidrmicos, lesiones maculo papulares ubicadas en zonas periorificiales, lesiones ulcerosas en mucosa nasal (coriza sifiltica) y alopecia. 4. Compromiso sistmico, manifestado por: hepatoesplenomegalia, hepatitis neonatal, sndrome nefrtico, neumonitis, anemia, hidrops no inmunolgico e ictericia. 5. Compromiso del SNC: pueden presentar meningoencefalitis. Manifestaciones de Sfilis congnita tarda: Las manifestaciones tardas clsicas se producen en nios no tratados con afectacin del SNC, huesos, dientes, ojos y piel. Son de muy rara observacin en la actualidad. 1. Dientes de Hutchinson 2. Queratitis intersticial bilateral 3. Neurosfilis 4. Hipoacusia 5. Artritis en rodillas 6. Ragades 7. Alteraciones esquelticas: nariz en silla de montar, perforacin del paladar, protuberancia del hueso frontal, mandbula protuberante.
Dientes de Hutchinson
Ragades
Nariz en Silla de Montar
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Diagnstico Las pruebas diagnsticas que se pueden utilizar son las siguientes: Aislamiento del Treponema: No se cultiva in vitro, la nico forma es inocularlo en testculo de conejo, prueba costosa y de poca utilidad. Pruebas Serolgicas: Se utilizan antgenos Treponmicos y no Treponmicos. Antgenos no Treponmicos: VDRL y RPR. Detectan Ac anticardiolipina. Siempre deben solicitarse pruebas cuantitativas. Estas pruebas presentan falsos negativos en la fase primaria de la infeccin y en la infeccin perinatal reciente. Toda prueba positiva debe ser confirmada con pruebas treponmicas. Antgenos Treponmicos: Detectan Ac especficos contra el T. Pallidum. Son muy sensibles y se mantienen reactivas en un alto porcentaje de pacientes, luego del tratamiento antibitico. Las tcnicas ms utilizadas son FTA-Abs (inmunofluorescencia) y TPHA (hemaglutinacin). Otras Tcnicas: Western-blot: Permite identificar Ac IgM especficos. ELISA: Esta tcnica presenta una alta especificidad y sensibilidad, permite identificar Ac IgM especficos. Cualquiera de estas tcnicas presentan un 20 40% de falsos negativos. Criterios Diagnsticos en Sfilis congnita: Caso Confirmado: Identificacin del T. Pallidum por microscopa de campo oscuro, fluorescencia directa u otra tincin especial que permita su identificacin en lesiones del neonato, placenta o cordn umbilical. Caso Probable: 1. VDRL reactivo 2. Madre con VDRL y pruebas Treponmicas reactivas 3. Tratamiento no adecuado en la gestacin 4. Ausencia de seguimiento serolgico que certifique la respuesta teraputica 5. Signos clnicos de infeccin congnita 6. Alteraciones radiolgicas en huesos largos 7. Ttulos de VDRL mayores en el nio que en la Madre 8. IgM especfica reactiva. Neurosfilis: Recin nacido con estudio de LCR que muestra aumento de protenas y clulas y/o VDRL reactivo, o bien en que el estudio es dudoso.
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Tratamiento: 1. Penicilina G sdica cristalina 100.000 UI/Kg/da E.V. por 10 das 2. Neurosfilis: Penicilina G sdica 200.000 UI/Kg/da E.V. cada 6 horas por 14 a 21 das. 3. Aislamiento de contacto ante lesiones de piel y mucosas 4. Rescatar serologa Materna El seguimiento de un recin nacido con Sfilis Congnita incluye determinaciones seriadas de VDRL. Despus del tratamiento lo ttulos deben disminuir 4 veces durante el primer mes posterior al tratamiento, hasta desaparecer aproximadamente al 6 mes de vida. Si los ttulo han permanecido estables o van en aumento debe tratarse al nio nuevamente. Prevencin El control adecuado de las conductas sexuales y de la embarazada es de suma importancia. La leche materna no transmite la enfermedad, por tanto, no corresponde suspender la lactancia materna en estos casos. INFECCIONES POR HONGOS.-
Candidiasis
Las Levaduras usualmente son husped o colonizadores de la piel y la mucosa del tracto gastrointestinal, urogenital y del rbol respiratorio. Las Levaduras del Gnero Candida son los agentes principales en las infecciones Nosocomiales. Por lo general, la incidencia de candidiasis invasora vara entre un 5 25% segn el grupo de pacientes, presentando letalidad entre 30 80% y se describe a Candida Albicans como responsable, en promedio, del 10 15% de las infecciones nosocomiales. La infeccin congnita en recin nacidos por hongos es muy rara. Factores de riesgo Maternas Colonizacin vaginal por hongos, RPO, cuerpo extrao en el aparato genital. Neonatales RNBPN Prematuros Uso prolongado de ATB de amplio espectro Tcnicas invasivas Malformaciones congnitas Ciruga Gastro Intestinal Uso de corticoides y teofilinas Mltiples exanguneo transfusiones Intubacin endotraqueal prolongada
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Patogenia Fuentes de Colonizacin Vagina Materna Humedificadores, ventiladores mecnicos Personal de salud 10 20% de los recin nacidos son colonizados el primer da de vida. Sitios de Colonizacin Frecuente Recto Pliegues Inguinales Mucosa Oral La infeccin se limita a manifestaciones locales en piel y mucosas, sin embargo estas localizaciones pueden dar origen a infecciones sistmicas. Cuadro Clnico Candidiasis mucocutnea: Candidiasis bucal: Muguet o Algorra, se presenta un placa blanquecina, dolorosa en la mucosa bucal del neonato. No sale al intentar limpiar. Conjunto con esto se puede observar Candidiasis en los pechos maternos y en la zona del paal del neonato. Dermatitis del paal por Cndida: zona eritematosa en el rea que cubre el paal que no respeta pliegues a diferencia de las coceduras por falta de higiene del nio. Candidiasis generalizada: Compromiso del SNC con Meningitis y/o abscesos cerebrales Deterioro de la funcin renal: Obstruccin de la va urinaria por masas de hongos. Compromiso pulmonar: Agravan una insuficiencia respiratoria Tambin pueden producir Hepatitis, Peritonitis, Endocarditis y Osteomelitis. Los signos clnicos se asemejan a los de una sepsis ms los derivados del compromiso de rganos especficos. Diagnstico El diagnstico precoz de micosis superficiales y cutneas es fcil en comparacin con las infecciones profundas o sistmicas. En estas ltimas, el diagnstico de certeza, representa un gran desafo para el equipo de salud, debido principalmente a dificultades por contraindicacin de procedimientos invasivos en pacientes crticos para recolectar muestras, bajo aislamiento del hongo en fluidos estriles, uso previo de drogas antifngicas y discriminacin entre colonizacin e infeccin. Lo que ha contribuido a sub estimar las micosis invasivas o sistmicas. El diagnstico presuntivo de infeccin por hongos se basa fundamentalmente en la clnica y se confirma a travs de la identificacin del hongo en el laboratorio. Se pueden obtener muestras de lesiones superficiales de la piel, contenido gstrico, placenta y membranas ovulares para Gram y cultivo.
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Cultivo (+) en 3 o ms sitios de la piel: secrecin endotraqueal, orina, deposiciones, fosas nasales y LCR. Cultivo (+) por puncin vesical es indicacin de tratamiento antibitico.
Dermatitis del Paal producida por Candida Algorra o Muguet
Tratamiento: Candidiasis Mucocutnea: Suspensin oral de Nistatina (100.000 UI/ml), colocar cantidad indicada en cada lado de la boca. Candidiasis Sistmica y/o asociado a catter vascular: el tratamiento de eleccin es la Anfotericina B, presenta reacciones adversa tales como hipokalemia, hipomagnesemia, aumento de creatinina y N. Ureico, anemia, trombocitopenia, aumento de transaminasas, flebitis, arritmias en infusiones rpidas y fiebre. Todos reversibles al suspender el tratamiento. Si se presentan masas de hongos en vas urinarias o abscesos cutneos se debe realizar drenaje quirrgico. Prevencin 1. Pesquisa y tratamiento de la embarazadas con Candidiasis vaginal 2. Respeto y supervisin constante en manejo de normas de control y prevencin de infecciones intrahospitalarias en las unidades de Neonatologa. 3. Diagnstico precoz y tratamiento de los neonatos con micosis.
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Bibliografa 1. Apuntes de Clases Infecciones Perinatales, realizado por Lic. Mat. Sra. Marcela Daz Navarrete y Lic. Mat. Srta. Patricia Petit-Breuilh A. 1998 2. Apuntes de Clases Manejo y Prevencin del Recin Nacido con Infecciones, realizado por Prof. Mat. Sra. Gloria Contreras J. 1998. 3. Apuntes Curso de Post Grado Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias. Clase Infecciones Nosocomiales por Hongos Dr. Vctor Silva, 2001. 4. Manual de Cuidados Neonatales. John P. Cloherty y Ann R. Stark. 3 Edicin, 1999. 5. Normas, diagnstico y tratamiento Neonatal. Servicio de Neonatologa, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn B. 2002. 6. Neonatologa Julio Nazer H. Y Rodrigo Ramrez. Servicio de Neonatologa del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, 2001. 7. http://epi.minsal.cl 8. http://virologia.ua.es 9. http://escuela.med.puc.cl/udas/Dermatologia/DIAPER.HTML 10. www.parasitologia.uchile.cl
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ATENCION AL RECIEN NACIDO QUIRURGICO

LIC. MAT. ROSA NIO MOYA
INTRODUCCION.En el mbito de la ciruga el rea con mayor evolucin en la complejidad y progreso de la especialidad, es el mbito de la ciruga neonatal, lo que hace necesario la formacin de un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO con Neonatlogos, Radilogos, Cirujanos, Anestesilogos, Matronas, Kinesilogos, capacitados en los cuidados intensivos pre y post operatorios requeridos por los pacientes. En el ltimo tiempo se ha visualizado una disminucin de las cifras de mortalidad y mejoramiento de la sobrevida neonatal, como un proceso resultante del avance tecnolgico y teraputico, que permiten un diagnstico oportuno y el consiguiente manejo clnico de las diferentes patologas de resorte quirrgico. La excelente integracin del equipo Cirujano-Neonatlogo-Matrona, proporciona a su vez, un mejor compromiso de diagnstico y tratamiento de los recin nacidos, alcanzndose mejores logros y mayor sobrevida en un contexto de racionalizacin de la atencin al paciente neonatal. El manejo correcto de un caso individual requiere el conocimiento de la historia natural, comprensin de la fisiopatologa de la enfermedad como tambin de una apreciacin de los aspectos ticos involucrados.
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CIRUGIA FETAL
Se recomienda para patologas que causan daos irreparables en parnquimas los cuales no siempre logran su mejora si son reparadas postnacimiento. Hidrocefalia: la acumulacin de LCR comprime el cerebro y el parnquima es reducido a una lmina de milmetros . En este caso, con el drenaje postnatal el parnquima cerebral no se desarrolla completamente normal en todos los casos. Hidroureteronefrosis: en caso de obstrucciones completas del tracto urinario hay retencin de orina que comprime el rin produciendo atrofia del parnquima renal e insuficiencia renal secundaria si no hay drenaje oportuno. Hernia diafragmtica: el ascenso de vsceras comprime el pulmn causando hipoplasia pulmonar la que no permite una adecuada ventilacin pulmonar en perodo perinatal. Teratoma sacrocoxgeo: gran tumor en regin sacra que impide el desarrollo fetal pudiendo ocurrir un gran sangramiento masivo intratumoral que provoca defuncin fetal.
CIRUGIA NEONATAL
El notable desarrollo experimentado por la ciruga peditrica y en especial por la ciruga neonatal, la que ha tenido un gran progreso en las ltimas cuatro dcadas ha permitido que R.N. afectados de lesiones de manejo quirrgico tengan un pronstico cada vez ms alentador. Malformaciones congnitas severas son hoy susceptibles de correccin gracias a tcnicas quirrgicas cada vez ms refinadas.
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Esto se debe no solo a los logros quirrgicos; si no que tambin a un mejor y ms pronto diagnstico y un adecuado tratamiento en las unidades de cuidado intensivo neonatales, siendo fundamental para ello el manejo de enfermera brindado por las matronas y los tcnicos paramdicos que laboran en dichas unidades; tambin las mejores expectativas de sobrevida actuales, son producto de cirugas planteadas en forma electiva, con nios llevados al pabelln quirrgico en las mejores condiciones posibles en contraposicin a las cirugas de emergencias, en las cuales las complicaciones son habituales. Hoy esta ciruga es realizada en centros de referencia dotados de cirujanos pediatras y anestesilogos con experiencia en el manejo de la patologa neonatal y que adems cuentan con el apoyo de todas las especialidades necesarias para el adecuado cuidado del neonato. Sin duda el trabajo en equipo en el cual la matrona es parte fundamental - est rindiendo frutos. Es difcil saber exactamente la incidencia, de pacientes sometidos a ciruga en el perodo neonatal, pero esta se estima en uno por cada 200 Recin Nacidos vivos.
DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA QUIRURGICA

1) Diagnstico prenatal: A) Anamnesis Polihidroamnios: sugiere malformacin del tubo digestivo ya que al haber una oclusin el nio traga lquido pero no lo metaboliza. Oligoamnios: sugiere malformacin del aparato urinario pues al haber menor diuresis baja la cantidad de lquido amnitico. B) Ecografa (confirmacin diagnostica). 2) Diagnstico pos- natal: observacin directa del paciente ultrasonografa (ecografa ,T.A.C. ,Doppler) . Rayos
CONDUCTA FRENTE A UNA MADRE PORTADORA DE UN FETO CON MALFORMACION.

Transporte materno a un centro de mayor complejidad. Planificar el parto (deben estar de acuerdo en la fecha de interrupcin del embarazo el neonatlogo el obstetra y poner en antecedentes al anestesista). Tener a mano y en condiciones ptimas de uso el equipo de resucitacin del R.N.
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Oportunidad de la ciruga, si esta fuera necesaria.
Si el R.N. portador de una malformacin nace en un centro que no posea apoyo de especialista, ni de los recursos necesarios para su tratamiento debe ser trasladado a un centro que cuente con ciruga neonatal.
TRANSPORTE DEL R.N. QUIRURGCO
El pediatra que traslada al R.N. debe planificar directamente con el centro neonatal de referencia que lo recibir e idealmente, con el cirujano pediatra. Las condiciones del transporte dependern de la patologa del R.N; pero existen algunos principios generales que son comunes para todas las patologas: Va area permeable, empleando incluso la intubacin endotraqueal, si hay compromiso ventilatorio. Administracin de oxigeno, segn la condicin del R.N. Sonda orogstrica de tamao adecuado (6-8-F), debe ser instalada siempre para prevenir distensin, vmito y aspiracin. Instalacin de acceso venoso para administracin de solucin glucosada y electrlitos; para la prevencin de hipoglicemia y deshidratacin. Incubadora de transporte es esencial para prevenir la hipotermia.
Lo ideal es contar con un medio de transporte adecuado, de acuerdo a la gravedad del R.N. y las condiciones geogrficas del lugar desde donde debe trasladarse el nio. OPORTUNIDAD DE LA CIRUGA 1-) Ciruga inmediata: Condicin patolgica es amenaza de vida.
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2-) Ciruga urgente: Se define como emergencia quirrgica cuando la patologa que presenta el R.N. es incompatible con la vida, pero la ciruga puede posponerse hasta lograr la estabilizacin del enfermo. 3-) Ciruga electiva: La preparacin pre-operatoria tiene como objetivo minimizar los riesgos y optimizar el resultado de ella. EVALUACION DEL RIESGO QUIRURURGICO: El riesgo quirrgico depender de la capacidad del neonato de soportar con sus mecanismos homeostticos el estrs operatorio y anestsicos. Estn involucrados varios factores y slo algunos pueden ser controlados por el cirujano: Patologa quirrgica. Malformacin congnita asociada. Prematurez. Magnitud de la ciruga a realizar. Anestesia Todas las cirugas tienen riesgos pero stos, por una serie de situaciones particulares en los nios y ms an en los recin nacidos, estn aumentados debido a condiciones y caractersticas propias de los pacientes neonatales, tales como: Diferente tolerancia a la medicacin (incluyendo la anestesia, que por lo general, se realizan para cirugas de corta duracin anestsicos de corta duracin por va endovenosa, sin embargo en las prolongadas es frecuente el uso de anestsicos tambin de corto efecto pero inhalados) con un rango de accin-efecto-riesgo muy disminuido. Prdida sangunea y estrs post-quirrgico, estado muy particular del cuerpo en donde todo nuestro caudal energtico acude al sitio involucrado, disminuyendo de esta manera, por ejemplo la actividad de nuestro sistema de defensas, por lo que las infecciones son una de las amenazas ms letales.
DEFECTOS ESTRUCTURALES CONGENITOS DEL SNC
Aproximadamente un 3% de los nacidos vivos, tienen algn tipo de malformacin que puede llegar a afectar al sistema nervioso central. Las causas que pueden ocasionar este tipo de alteraciones se clasifican en: PROBLEMAS GENTICOS gen nico anormalidades cromosmicas
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AGENTES FISICOS AGENTES INFECCIOSOS
hipertermia radiacin rubeola citomegalovirus toxoplasmosis alcohol etlico anticonvulsivantes deficiencia cido flico
FACTORES METABOLICOS MATERNOS
MIELOMENINGOCELE
Es una alteracin del cierre del canal vertebral que permite la exteriorizacin de las meninges. Es ms frecuente a nivel dorsolumbar, lumbar y lumbosacro, provocando paraparesia y trastornos de esfnteres, lo que ocasiona la aparicin de una vejiga neurognica, la que no posee reflejo de vaciamiento y su llene excesivo ocasiona reflujo de orina hacia ureteres, daando el parnquima renal. Se asocia con mayor compromiso neurolgico al nacer, especialmente de extremidades inferiores. Su tratamiento es la reparacin quirrgica, ojal en las primeras horas posteriores al nacimiento y los cuidados a proporcionar son rigurosamente estrictos por comprometer tejido neural.
El mielomeningocele deja a la mdula espinal en contacto con el lquido amnitico, lo cual causa severos daos al sistema nervioso central. Aunque no es una enfermedad mortal, produce graves daos neuronales, entre ellos, hidrocefalia y discapacidades motrices e intelectuales en el nio. Tienen la mdula, la duramadre, las membranas y los huesos expuestos al lquido amnitico. La correccin consiste en transformar esos tejidos otra vez en un tubo; y como no se puede juntar el hueso, es necesario poner msculo y piel por arriba.
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A las 26 semanas de gestacin, con mielomeningocele a la altura de la columna lumbosacra, la operacin consiste en abrir las membranas abdominales de la madre, exponer parcialmente el tero, buscar la ubicacin de la placenta y exponer la espalda del feto para corregir la lesin. Esta operacin se realiza con lupas, microscopios y suturas mnimas. Durante casi cuatro horas, los dos pacientes, madre y feto, estn con anestesia general. Con esta intervencin se busca un doble efecto: evitar que el beb pierda lquido encfalo raqudeo por la lesin y que el lquido amnitico entre en contacto con el tejido nervioso. Tcnica y postoperatorio Para corregir la columna se utilizan membranas amniticas del tero, ya que es su propio tejido, no hay rechazo; al nacer el tejido est cicatrizado y tapado. Despus de la operacin, lo ms importante es mantener el tero quieto con drogas teroinhibidoras y chequear el resto del embarazo hasta el momento del parto programado. El mielomeningocele se opera con esta tcnica llamada abierta porque se van abriendo tejidos hasta operar el feto expuesto en forma parcial, sin sacarlo totalmente del interior del cuerpo de la madre. Pero, adems la ciruga fetal utiliza una tcnica laparoscpica denominada especficamente fetoscpica. Esta variante endoscpica es ms moderna y permite operar sin tener que abrir esa pequea incisin en el tero sino realizando pequeas incisiones por donde son introducidos los instrumentos quirrgicos y una microcmara. La fetoscpica es superior a la tcnica abierta porque no se expone al feto, hay menos riesgo de infeccin y enfriamiento del feto, de trabajo de parto durante la ciruga o de que el tero se abra en el alumbramiento. Por eso, la tendencia es esta, pero todava el mielomeningocele no se puede operar. HIDROCEFALIA
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Normalmente dentro del cerebro los ventrculos, producen cefalorraqudeo (LCR), que tiene como fin proteger a los elementos del sistema nervioso (cerebro y mdula espinal), actuando como amortiguador contra golpes y transportando las sustancias que se desechan. El LCR circula, pasando de los ventrculos hacia un espacio entre el cerebro y las capas que lo rodean y de ah es "eliminado" hacia la sangre.
Existen variadas causas que provocan que el volumen de LCR aumente dentro de la cabeza y el cerebro y se produzca aumento del tamao de los ventrculos originando hidrocefalia. Esto produce un aumento de presin dentro de la cabeza, con injuria para el cerebro. Las causas ms frecuentes son: 1. La cantidad de LCR que se produce es mucha. 2. Hay una obstruccin en la circulacin del LCR 3. No se "elimina" todo el lquido que se produce.
Existen causas congnitas o sea defectos en la formacin de las vas de circulacin o, puede ser que la hidrocefalia sea secundaria a otras enfermedades que afectan el cerebro, por ejemplo tumores que obstruyen el paso del LCR o secuelas de una meningitis o hemorragia.
El diagnstico requiere corroborar a travs de exmenes (Ultrasonido, TAC) si existe el problema y sobre todo tratar de determinar la causa del mismo. El tratamiento tiene como fin disminuir el volumen de LCR acumulado, y esto se logra con la colocacin de una vlvula de derivacin del LCR, que es un sistema de drenaje que tiene como fin llevar el exceso de LCR que hay en el crneo a otra zona del cuerpo donde es reabsorbido, los sitios ms comunes son el abdomen y el corazn. Cada vlvula consta de 3 partes: 1- Catter ventricular: es un pequeo tubo flexible que se coloca en el cerebro, en una de las cavidades donde est el LCR acumulado.
2- Reservorio: es una pequea bombita que regula la cantidad de lquido que se drena y que adems permite al mdico valorar el funcionamiento de la vlvula, as como tomar muestras de LCR, por medio de una puncin.
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3- Catter distal: es otro tubo flexible, ms largo que lleva el LCR al sitio donde es absorbido; se deja largo para permitir el crecimiento del nio. Las vlvulas regulan la presin a que se drena el LCR y las hay de varios tipos, de baja, mediana y alta presin, as como otras de presin regulable.
Cuidados que se deben tener con un nio con vlvula. -No tocar la vlvula salvo por indicacin mdica. -No acostar al nio sobre la vlvula, ya que la presin sobre la misma puede maltratar la piel. - Vigilar la aparicin de coloracin roja o supuracin de la piel sobre alguna parte de la vlvula. - Vigilar que ninguna parte de la vlvula quede expuesta a travs de heridas sobre la piel. - Continuar el control de nio sano. - Vigilar que las fontanelas del nio se mantengan a nivel. - Vigilar que no aparezcan signos que sugieran que la vlvula funciona mal tales como: SGNOS TEMPRANOS: Aumento del permetro craneano Fontanelas abombadas con o sin aumento del tamao de la cabeza Suturas separadas Vmito SIGNOS INTERMEDIOS: Irritabilidad, control deficiente del temperamento Espasticidad muscular SIGNOS TARDOS: Disminucin de la funcin mental Retraso en el desarrollo Disminucin de los movimientos
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Movimientos lentos o restringidos Dificultad para la alimentacin con disminucin efectiva del reflejo de succin Letargia, somnolencia excesiva Incontinencia urinaria Llanto corto, de tono alto y agudo Crecimiento lento (nio de 0 a 5 aos)
Los ojos se pueden encontrar deprimidos con un signo de "puesta de sol" en el cual la esclertica es visible por encima del iris. El examen neurolgico puede mostrar dficits neurolgicos focales (prdida de funciones localizadas) y los reflejos pueden ser anormales para la edad del nio. Exmenes: La transiluminacin de la cabeza (aplicacin de una fuente de luz directamente a la cabeza) puede mostrar la acumulacin anormal de lquido en varias reas de la cabeza. Una TAC de crneo determina si hay hidrocefalia (es el mejor examen). La radiografa de crneo muestra el adelgazamiento y/o separacin de los huesos del crneo y el aumento del tamao del crneo. Una gammagrafa cerebral con radioistopos puede mostrar anomalas de las rutas del lquido. Una arteriografa de los vasos sanguneos del cerebro: puede revelar causas vasculares de la hidrocefalia. Una ecoencefalografa del cerebro, puede evidenciar la dilatacin de los ventrculos causada por hidrocefalia o por sangrado intraventricular. Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de una cisternografa nuclear. Los exmenes de control se deben continuar durante toda la vida del nio para evaluar su nivel de desarrollo y tratar cualquier deterioro intelectual, neurolgico o fsico. Expectativas (pronstico) Sin tratamiento, la hidrocefalia tiene una tasa de mortalidad del 50 al 60% y los que logran sobrevivir tienen grados variables de discapacidades intelectuales, fsicas y neurolgicas. El pronstico de una hidrocefalia que ha recibido tratamiento vara dependiendo de la causa. De los nios que logran sobrevivir por un ao, ms del 80% tendr una expectativa normal de vida y aproximadamente un tercio de ellos presentar una funcin intelectual normal, aunque las dificultades neurolgicas pueden persistir. El mejor pronstico lo tiene la hidrocefalia ocasionada por desrdenes no asociados con infeccin, mientras que la hidrocefalia causada por tumores tiene muy mal pronstico. Causas de alteracin del funcionamiento de la vlvula. Obstruccin con productos del LCR
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Desconexin de alguna de sus partes Ruptura (generalmente el catter distal) Catteres desplazados de su sitio de colocacin La vlvula saca mayor o menor cantidad de LCR de lo esperado. Infeccin
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA 1. Infeccin vlvula por Estafilo Epidermidis, en alrededor de un 10% de los neonatos, con riesgo mayor en los prematuros. Signos clnicos: enrojecimiento del trayecto valvular fiebre irritabilidad reaparicin de la hidrocefalia 2. Escara exterior del sistema valvular, aprecindose laceracin de la piel causada por compresin postural del sitio. 3. Sobredrenaje que presenta una disminucin exagerada del LCR atrapado en los ventrculos cerebrales. Medidas de prevencin a considerar: mantener al nio en decbito supino evitar mantenerlo sentado o en brazos evitar el dolor controlar a diario el permetro craneano
En algunos casos de Hidrocefalia llamada "no comunicante" (porque no hay comunicacin desde los ventrculos hacia los espacios en que se absorbe), se puede hacer una Tercer Ventrculo Cisternostoma. Esta operacin consiste en pasar un endoscopio, que permite el paso de instrumentos con los que se abre una comunicacin que facilite el paso del LCR desde los ventrculos a los sitios en que se absorbe (espacio subaracnoideo). Si este procedimiento es indicado y resulta efectivo, el paciente podr vivir sin vlvula.
INTERVENCION DE CUIDADOS EN HIDROCEFALIA Y/O MIELOMENINGOCELE

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OBJETIVOS. Brindar atencin dirigida a su condicin Prevenir infecciones Evitar agravamiento Colaborar con el vinculo afectivo padres / hijo
MANEJO PRENATAL
Al realizarse la deteccin de anormalidad en nivel primario: Apoyo a los padres Colaborar en la referencia a nivel secundario para control e interconsultas Participar en el seguimiento de madre gestante mediante protocolo Efectuar medidas de atencin de hospitalizacin y eventual operacion cesrea segn indicacin Prevenir riesgos de complicaciones
MANEJO NEONATAL CUIDADOS PRE OPERATORIOS

Proporcionar atencin inmediata evitando riesgos de agravamiento Disponer de materiales de cuidados locales del mielomeningocele Instalar apsitos estriles y hmedos con suero fisiolgico tibio Mantener zona de la lesin aislada y hmeda Coordinar el traslado a sala de hospitalizacin Efectuar traslado en incubadora de transporte con ropa estril Ubicar al paciente en unidad de ingreso con temperatura requerida Posicionar en fowler con rodete de apoyo a ceflico Permeabilizar vas venosas. Instalar monitores de condicin vital Proporcionar oxigenoterapia segn indicacin Tomar muestras de exmenes indicados Mantener observacin de residuos y eliminacin Proporcionar aseo y confort necesarios Realizar balance hidroelectrolitico Coordinar interconsultas solicitadas Establecer canal de informacin y de visita de los padres Preparar zona operatoria del recin nacido segn indicacin Coordinar traslado a pabelln Universidad de Chile - Facultad de Medicina - Escuela de Obstetricia
Entregar atencin individual con tcnica estril
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Efectuar registros secuenciales correspondientes
MANEJO NEONATAL
CUIDADOS POST OPERATORIOS

Coordinar el traslado a uti neonatal Ubicar al paciente en unidad de recepcin Inspeccionar condicin de ingreso del recin nacido Posicionarlo en decbito prono con extremidades inferiores separadas o en decbito lateral evitando comprimir herida Verificar permeabilidad de vas de ingresos parenterales Testear condicin y estado de apsitos Vigilar residuos y eliminacin Proporcionar aseo y confort segn necesidad y condicin Prevenir aparicin de escaras Realizar curacin de herida operatoria Efectuar toma y envo de muestras de exmenes solicitados Deteccin precoz de signos de complicacin Control de permetro craneano Efectuar cuidados y atencin segn condicin del paciente Vigilar movilidad de extremidades Monitorear reflejo esfnter anal Vigilar eliminacin de orina y formacin de globo vesical Realizar cateterismo vesical intermitente o permanente Coordinar traslado a interconsultas Apoyar y educar a los padres respecto la patologa de su recin nacido Registrar secuencialmente lo realizado
MEDIDAS A MEDIANO Y LARGO PLAZO Las ms importantes a efectuar con estos pacientes son: Control precoz en policlnico de seguimiento al tercer da del alta. 1. Interconsultas a: Neurlogo Coordinar atencin integral del paciente Manejar secuelas neurolgicas Detectar en forma precoz complicaciones asociadas Controlar ecograficamente
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2. Neurocirujano Manejo de vlvula Manejo quirrgico de complicaciones asociadas 3. Urlogo Resolucin de complicaciones del tracto urinario Manejo de sonda vesical 4. Pediatra Control de crecimiento y desarrollo Manejo de patologa general 5. Ortopedista Deteccin y tratamiento precoz de: deformidad de la columna Alteraciones de caderas Deformidad de los pies Manejo de complicaciones ortopdicas
6. 7.
Kinesilogo Planificar rehabilitacin Realizar actividades de rehabilitacin motora Educar a los padres Psiclogo Apoyo emocional de los padres Terapia de aceptacin a enfermedad crnica del hijo Manejo del grupo familiar
8. Asistente Social Informacin y apoyo previsional a los padres Facilitar acceso a tratamiento y exmenes
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CIRUGIA MAXILOFACIAL NEONATAL
En los ltimos diez aos la reparacin intra tero de la fisura labial ha constituido el gran desafo para los cirujanos que realizan ciruga correctora del labio. Lo atractivo de este tema resulta en que, por primera vez en la historia de la ciruga, se estara planteando la posibilidad de una reparacin casi sin cicatriz. Su importancia radica en que no solo sera posible erradicar una cicatriz visible en la cara del paciente, sino que tambin al evitar la retraccin cicatrizal esto favorecera el desarrollo maxilar. Sin embargo, los trabajos de experimentacin desarrollados a la fecha permiten concluir que la reparacin intra tero del labio leporino no puede ser recomendada. El alto riesgo de muerte fetal y morbilidad materna as lo sugieren.
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El porcentaje de dehiscencias debido a infeccin o a necrosis de tejidos result elevado, atribuyndose al cierre a tensin como la principal causa de esta complicacin. Contrariamente a lo ocurrido con el labio, el desarrollo maxilar se vio favorecido con el cierre temprano al comparar esta serie con pacientes operados a mayor edad, lo que fue atribuido a la falta de retraccin cicatrizal. Ciruga temprana: El estudio histopatolgico de las heridas suturadas dentro de este perodo, ha permitido comprobar un nmero menor de fibroblastos en la zona reparada, lo que indica que este proceso resulta ms compatible con la regeneracin que con la cicatrizacin de tejidos.
LABIO LEPORINO PALADAR HENDIDO El labio leporino es un defecto congnito de las estructuras que forman la boca. Es una hendidura o separacin en el labio y/o en el paladar, como resultado de que los dos lados del labio superior no crecieron a la vez. El paladar hendido es una hendidura o apertura en el paladar superior. El labio leporino y el paladar hendido pueden presentarse simultneamente pero tambin pueden ocurrir por separado. La apertura en el labio o el paladar puede ser unilateral o bilateral. Es uno de los defectos congnitos ms comunes. Afecta a uno de cada 700-750 recin nacidos. El 25% de estos nios padecen de paladar hendido, 25% de labio leporino y el 50% de ambos. ETIOLOGIA La boca del feto se forma durante los primeros tres meses del embarazo. Durante este tiempo, las partes del paladar superior y el labio superior normalmente se unen, al no ocurrir esta unin, se manifiesta tiene un labio leporino y/o un paladar hendido. Se da sobre todo en familias con un historial de esta anormalidad en un padre, en otro nio o un pariente inmediato. Pero tambin puede ocurrir en familias sin los antecedentes ya mencionados. Se cree que hay algunos factores en el ambiente que reaccionan con ciertos genes especficos e interfieren con el proceso normal del cierre del paladar y el desarrollo del labio: algunos frmacos, drogas, productos qumicos, plomo. TRATAMIENTO 1. Grupo Mdico: especialistas con experiencia diseando en conjunto el mejor programa de ciruga y tratamiento para cada defecto en particular. 2. Ciruga: puede repararse mediante ciruga a edad temprana, an antes de que el nio cumpla tres meses de edad de acuerdo al peso, condicin general del nio y
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a la severidad de la hendidura. Pueden llevarse a cabo por etapas o en una sola intervencin. A largo plazo, puede practicarse ciruga adicional, para corregir algunos defectos del labio, la nariz, las encas, y/o el paladar. 3. Alimentacin: generalmente existen problemas serios para la lactancia materna o artificial, por lo que es necesario el diseo de aparatos especiales, tales como prtesis que permitan a estos nios recibir pecho materno o mamadera. Por otra parte, estos pequeos ingieren mucho aire, y es necesario ayudarles a eliminar los gases con frecuencia. 4. Problemas del odo: existe mayor tendencia a padecer con mayor frecuencia de infecciones del odo, debidas al desarrollo incompleto del paladar y de los msculos palatinos, que son necesarios para abrir las trompas de Eustaquio (que se encuentran a cada lado de la garganta y conducen al odo medio). Los nios con labio leporino deben estar bajo supervisin constante de un otorrinolaringlogo (ORL), para evitar daos permanentes al odo debido a infecciones crnicas. 5. El habla y el lenguaje: La prdida de la audicin puede ocasionar problemas de aprendizaje en cuanto al desarrollo del habla. El nio con paladar hendido debe examinarse a temprana edad para practicarle ciruga reconstructiva. La voz tiene una cualidad nasal pero despus de la ciruga es necesario realizar terapia para: desarrollo del lenguaje articulacin (pronunciacin correcta de vocales y consonantes) balance de resonancia (calidad del tono de voz).
6. Odontologa: se requiere de la terapia precoz de un odonto-pediatra para asegurarse que las mandbulas del nio son de la forma y tamao correcto, corregir la posicin de cada diente, y mantener una buena higiene oral dental. 7. Evaluacin psicolgica: por lo difcil del acoplamiento de la familia a las necesidades de un nio con estos problemas orales la ayuda de un psiclogo y de grupos de apoyo (asociaciones de afectados) es muy valiosa para que la familia como grupo dialogue, la situacin y exprese sus sentimientos y temores. PRONOSTICO El nio con labio leporino y/o paladar hendido puede albergar la seguridad de que llegar a hablar, a actuar y a tener un aspecto como todos los dems nios. Aunque el tratamiento lleva unos cuantos aos, vale la pena la espera si se considera el beneficio que puede alcanzarse. Cabe sealar la importancia que tiene durante el tiempo de evolucin de la afeccin, el trabajo multidisciplinario que debe ser desplegado con una organizada coordinacin que en el perodo neonatal es responsabilidad absoluta de la matrona, situacin en que no slo debe cautelar el aspecto administrativo, sino tambin aportar un enfoque clnico de
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deteccin precoz de complicaciones y un buen manejo de enfermera de los episodios y necesidades de los pacientes y sus padres.
NEUMOTORAX
DESARROLLO PULMONAR El desarrollo pulmonar consta de dos partes: va area y vasos, que a su vez se dividen en tres estados: desarrollo embrionario, fetal y postnatal respectivamente. El desarrollo embrionario de la va area tiene lugar en las primeras siete semanas de gestacin: alrededor del da 26, el esbozo pulmonar surge como una evaginacin ventral del esfago y en el da 33 tiene lugar la divisin en sus dos ramas. El bronquio principal comienza a formarse en el da 37 comenzando en este momento la diferenciacin de la va area lobar. Posteriormente la diferenciacin segmentaria ocurre alrededor del da 42. DESARROLLO EMBRIONARIO DE LA VASCULARIZACIN PULMONAR Comprende la diferenciacin de las arterias pulmonares. Los vasos pulmonares se originan a partir del sexto arco branquial. Desde este arco se forma un plexo vascular que se ramifica con las vas areas (entre los 26 y 37 das). En el da 37 las arterias pulmonares se han diferenciado (las venas pulmonares lo harn posteriormente). DESARROLLO PULMONAR FETAL Se divide en tres etapas separadas: pseudoglandular, canalicular y estado sacular. La fase pseudoglandular ocurre entre la 7 y 17 semanas de gestacin y se caracteriza por una rpida divisin de la va area en 15 generaciones. Esta va area est tapizada por clulas cuboidales que contienen glucgeno. Siguiendo este recorrido, se desarrollan las arteriolas pulmonares: en efecto, en la semana 14 ya se han diferenciado las principales arterias. Al final de esta etapa, la va area y la vascularizacin pueden ser como las de un adulto, pero funcionalmente son muy diferentes. La fase canalicular comprende desde la semana 16 hasta la 25 y en ella tiene lugar la diferenciacin del pulmn como rgano capaz (potencialmente) de intercambiar gases. En este estadio se desarrollan los acinos pulmonares (de los que se diferenciarn los alvolos), posteriormente la diferenciacin epitelial (permitiendo el intercambio gaseoso) y de las clulas epiteliales I y II con una sntesis temprana de surfactante. Tambin tiene lugar la posterior diferenciacin de los capilares pulmonares.
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La fase sacular comienza en la semana 25 y en l tiene lugar la divisin final de la va area en 23 generaciones. En l ocurre la alveolizacin que comienza en los sacos terminales de la va area y se caracteriza por la aparicin de septo y crestas asociadas con los capilares. Existe un debate sobre el momento en el que este proceso se inicia. Hasta ahora se pensaba que no ocurra realmente hasta el final de la gestacin, pero estudios recientes han mostrado que probablemente, la alveolizacin puede empezar en la semana 28. Parece que existe actualmente un consenso en el cual, este proceso comenzara durante la fase media o final de este estado de saco terminal, e incluso en los primeros momentos de la vida neonatal. El pulmn contendra aproximadamente de 50 a 150 millones de alvolos (el pulmn adulto posee 300 millones). Sin embargo lo ms importante es que durante este periodo se incrementa rpidamente la superficie de intercambio gaseoso, lo que permite al feto ser potencialmente viable (desde el punto de vista del sistema respiratorio) en este periodo. El desarrollo de la vascularizacin pulmonar comienza tempranamente en el estado embrionario. Generalmente se desarrolla al mismo tiempo que la va area y en l se incluyen dos procesos distintos: angiognesis y vasculognesis. ANGIOGENESIS Se origina del sexto arco branquial. Angioblastos de origen mesodrmico, precursoras de clulas endoteliales, se transformarn en arterias, venas y vasos linfticos que originarn el lecho vascular. Desde el mesnquima pulmonar estos vasos se desarrollan proximalmente y crecen distalmente formando el lecho pulmonar. VASCULOGENESIS Desde el mesnquima pulmonar se forman cadenas vasculares al final de las cuales se originan esbozos sobre los que se sitan membranas basales, permitiendo as el desarrollo de nuevas cadenas vasculares. Son dos procesos distintos, que seguramente son controlados por diferentes agentes (an no identificados). Tambin es importante el desarrollo y proliferacin de clulas musculares lisas y fibroblastos. Se cree que "factores locales" contribuyen significativamente en la formacin de estas clulas que jugaran un papel importante en la remodelacin e hipertensin pulmonar. Estas clulas musculares lisas existen como una poblacin heterognea en los vasos pulmonares: desde inmaduras hasta maduras. La tnica media de los vasos restringira el crecimiento y diferenciacin de estas clulas. Sin embargo bajo situaciones de estrs o agresin, la media puede daarse, producindose la diferenciacin de las mismas. El tercer estadio del crecimiento pulmonar ocurre despus del nacimiento. Implica el desarrollo de los alvolos con un aumento del pulmn hasta llegar a las proporciones del adulto. Este periodo se completa a los 10 aos de edad. Fluido del Pulmn Fetal El fluido pulmonar fetal est compuesto por electrolitos y protenas, siendo sintetizado y secretado por los alvolos y por el epitelio de la va area. Se producen aproximadamente de 4 a 5 cc/kg/hr que mantienen el volumen de una capacidad residual funcional (de 25 a
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30 cc/kg al trmino). El lquido circula desde la va area sale por la trquea hacia el espacio amnitico. Se genera una diferencia de presin entre el pulmn y el espacio amnitico que mantiene distendida la va area y los alvolos. Previamente al parto, la produccin de este lquido disminuye considerablementemente. La administracin experimental de epinefrina (a dosis similares a las que presenta el feto en el parto), detiene la secrecin de fluido pulmonar e inicia su reabsorcin. En el parto la cantidad ha disminuido en un tercio. Durante la fase activa del parto y su expulsin el volumen se reduce en otro tercio. El tercio restante es absorbido y eliminado con la respiracin postnatal: la mitad se absorbe en los linfticos pulmonares y la otra mitad es absorbido por el intersticio y desde all trasladado fuera de los vasos pulmonares. En el perodo neonatal, la rotura alveolar se ve facilitada por la prolongacin de una alta presin transpulmonar requerida durante las primeras respiraciones del recin nacido para abrir un pulmn que se va aireando secuencialmente. Por otra parte, algunas de las vas areas pueden estar ocluidas por sangre aspirada, mucus o meconio, de tal forma que la presin transpulmonar alta y prolongada se aplica slo a las porciones ventiladas del pulmn, con mayor riesgo de rotura alveolar. Adems, el recin nacido es particularmente susceptible a una sobredistensin alveolar irregular, debido a que los poros de Khon estn subdesarrollados, no siendo posible una redistribucin del aire entre alvolos. Por estas condiciones, el recin nacido puede presentar un neumotrax espontneo sin patologa pulmonar subyacente. La incidencia de neumotrax espontneo en este periodo es cerca del 1% y aumenta a un 5-8 % en recin nacidos con enfermedad de membrana hialina que requieren ventilacin mecnica con presin positiva de va area. De igual forma, aumenta su incidencia en los casos de sndrome aspirativo meconial con obstruccin de las vas areas. Cuando se produce una ruptura alveolar, es corriente que el aire diseque el espacio perivascular, avanzando centrpetamente hasta el hilio, produciendo primero un neumomediastino, y pasando despus al espacio pleural. Si el aire se mantiene en el espacio intersticial, se habla de enfisema intersticial pulmonar; si la presin del aire aumenta puede disecar hacia el cuello y cara a lo largo de los planos de tejido subcutneo (enfisema subcutneo), o hacia la cavidad peritoneal (neumoperitoneo).
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HALLAZGOS CLINICOS
Son variables, dependiendo de la edad, extensin del colapso pulmonar, rapidez de comienzo y reserva respiratoria del paciente. Puede ir desde el sujeto asintomtico hasta el paro cardiorrespiratorio. El recin nacido habitualmente no presenta hallazgos al examen fsico, de forma que se debe estar muy atento y monitorizar todos los neonatos que cursen una enfermedad pulmonar de alto riesgo y sospecharlo metdicamente frente a cualquier variacin o inestabilidad, hemodinmica o respiratoria, principalmente taquicardia, taquipnea o hipoxemia. El examen fsico es poco sensible, pero a veces puede observarse abombamiento del hemitrax afectado, con disminucin de la movilidad, hiperresonancia y murmullo pulmonar disminuido o ausente. La radiografia de trax confirma el diagnstico y, en caso de duda, una placa en espiracin aumenta el contraste entre el aire de la cmara y el pulmn, que se hace ms denso al contener menos aire. El neumotrax rara vez es confundido con otras enfermedades, excepto en el perodo neonatal, donde puede ser difcil diferenciarlo de malformaciones pulmonares congnitas de apariencia qustica, como el enfisema lobar congnito y la hernia diafragmtica. En los casos dudosos se debe confirmar el diagnstico con tomografa computada de trax antes de realizar una puncin pleural. El tratamiento debe tomar en cuenta factores como la severidad clnica, repercusin hemodinmica, presencia y naturaleza de una enfermedad pulmonar subyacente y el evento precipitante. En el recin nacido sin enfermedad pulmonar subyacente, que desarrolla un neumotrax espontneo asintomtico o levemente sintomtico, se mantiene una conducta expectante con tratamiento conservador, administrando oxgeno al 100% para lavar el nitrgeno de la sangre y de la cmara area, producindose la resolucin espontnea en 1 a 3 das. Si por efecto de la enfermedad pulmonar subyacente o por estar el paciente en ventilacin mecnica, existen condiciones que favorecen su reproduccin, se debe evacuar el aire intrapleural mediante un drenaje pleural conectado a trampa de agua. Cualquier neumotrax que involucre ms del 25% de un pulmn es usualmente sintomtico y requiere de un drenaje pleural. Despus que el aire es evacuado y el pulmn se ha reexpandido, antes de retirar el drenaje pleural se coloca una pinza en el tubo pleural y se observa si se reproduce el
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neumotrax. Si persiste el escape de aire, se mantiene el drenaje pleural sin succin hasta que la fuga se detenga.
CUIDADOS AL RECIEN NACIDO CON DRENAJE PLEURAL Preparacin del paciente 1. Favorecer estabilidad hemodinmica 2. Mantener ambiente trmico neutral 3. Proporcionar oxigenoterapia segn necesidad 4. Sedacin del paciente segn indicacin mdica 5. Inmovilizar al paciente en posicin supina 6. Efectuar aseo de la piel con agua y jabn 7. Aseptisar piel de la zona operatoria con alcohol isoproplico o clorexidina tpica 8. Preparar equipo de toracocentesis estril 9. Tener paquete de ropa, escobilla y guantes estriles 10. Proporcionar infiltracin local con lidocana al 2% 11. Preparar circuito de trampas de agua a utilizar 1 o 3 frascos con capacidad total de 250 a 500ml.
Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recoleccin. B: frasco con sello de agua. C: frasco regulador de la presin, al cual se conecta la bomba de aspiracin, debiendo mantenerse burbujeo constante. La presin de aspiracin es igual a la longitud de la parte sumergida del tubo en C (22 cm), menos la parte sumergida del tubo en B (2 cm). La presin resultante es de 20 cm y se mantiene constante cualquiera que sea el nivel del lquido recolectado en A.
Medidas a considerar durante el procedimiento 1. Proporcionar sutura de fijacin para la sonda torcica 2. Instalar gasa con vaselina estril para ocluir sitio de insercin del catter
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3. Conectar extremo distal del catter de drenaje que sale del paciente a uno de los vstagos de la trampa A. 4. Monitorear la salida de aire a la trampa de agua C, con la aparicin de burbujas 5. Iniciar la aspiracin contnua con presiones que no superen los 20 cm de agua, en el caso de un circuito con 3 trampas de agua. 6. Ubicar la o las trampas de agua entre 50 y 80 cm por debajo del nivel del paciente para un adecuado funcionamiento de este. 7. Manipular el sistema de drenaje con tcnica estril. 8. Cambiar el circuito con tcnica estril cada 24 o 48 horas. Cuidados de la sonda torcica
1. Asegurar el drenaje con una pinza de hemostasia para evitar traccin y acodaduras.
2. Presionar cada hora la sonda torcica para asegurar su permeabilidad y drenaje, previo pinzamiento proximal a la insercin. 3. Realizar cambio de gasa cada 24 horas con curacin local de la zona 4. Se debe efectuar cambio de las trampas cada 24 o 48 horas con tcnica estril, previo pinzamiento proximal del drenaje. 5. Determinar la cantidad y caractersticas de lo que se ha drenado en las 24 o 48 horas.
Transporte del paciente con drenaje pleural
1. Movilizar el circuito en conjunto con el paciente conservando la distancia de 50 a 80 cm del nivel del paciente.
2. Si es necesario habilitar una aspiracin porttil contnua del circuito, de lo contrario funcionar con sistema de una trampa. 3. Nunca debe pinzarse el circuito durante el traslado, ya que repercute en las condiciones de estabilidad del paciente. RETIRO DRENAJE TORAXICO Se debe realizar 24 hrs despus de confirmar radiolgicamente la reexpansin del pulmn. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL PACIENTE. Disminucin del drenaje. Recuperacin de la funcin respiratoria. Cese de la fluctuacin del sello de agua. Auscultacin de ruidos pulmonares normales en toda la cavidad torcica. PROCEDIMIENTO Administrar medicacin analgsica 15 a 30 minutos antes de realizar el procedimiento. Preparar : - 1 mesa Mayo. - 1 equipo de retiro de suturas. - Rodillo absorbente. - Guantes - delantal estril - Cinta adhesiva de 5 cm. de ancho. - 4 paquetes de gasas de 10 x 10. - 1 gasa con vaselina estril. - Gorro - mascarilla.
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Lateralizar al paciente sobre la zona no afectada. Ubicar el rodillo absorbente. Inclinarlo en Fowler de 30. Mdico y matrona deben hacer uso de gorro y mascarilla. Utilizando tcnica asptica, abrir los paquetes de gasas Previo lavado de manos colocarse delantal y guantes estriles. Despus de retirar las suturas de piel e inmediatamente despus de retirado el tubo de drenaje, aplicar apsito ya preparado y fijar con cinta adhesiva en sentido vertical al eje de la columna. Monitorizar el establecimiento de la ventilacin normal. Controlar signos vitales. Vigilar aparicin de signos de alteracin como disnea, cianosis o palidez de mucosas. Despus del procedimiento. Se debe corroborar mediante radiografa de trax que el pulmn permanece expandido. Observar el apsito para detectar presencia de secrecin. Realizar cambio postural suave y frecuente del paciente, para prevenir complicaciones originadas por la excesiva movilizacin y retencin de secreciones. Registrar el procedimiento, aspecto de la herida, respuesta del paciente y la cantidad de drenaje si lo hubiera.
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CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Los nios con un peso inferior a 3 Kg constituyen un grupo aparte y cada caso debe ser estudiado especficamente pudiendo estar indicado: 1) Esperar ms tiempo para que gane ms peso antes de operarse. 2) Llevar a cabo la correccin total pero con ms riesgo de lo habitual.
3) Realizar una operacin paliativa o temporal para que el nio mejore posponiendo la correccin total para ms adelante. Factores importantes en la ciruga cardiaca neonatal Son varios los factores que han contribuido a la viabilidad y buenos resultados obtenidos en la ciruga cardiaca neonatal: Factores prequirrgicos: 1) Diagnstico prenatal de la cardiopata: Permite planificar el parto y el tratamiento en las primeras horas del nacimiento. 2) Una pregunta frecuente de los padres sabedores que el nio que va a nacer padece una cardiopata, es si la madre debe dar a luz en un hospital especial. La respuesta es que puede dar a luz en cualquier maternidad en la que haya un equipo de neonatlogos y cobertura cardiolgica infantil. Si despus de una primera evaluacin es necesario una actuacin invasiva, se traslada tranquilamente al nio a una unidad especializada, unidad que puede emplazarse en hospitales sin maternidad.
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3) Diagnstico cardiolgico mayoritariamente por ecocardiografa, mtodo fcil y atraumtico. El cateterismo queda reservado para situaciones concretas. 4) Uso de prostaglandinas que estabilizan al nio y permiten un traslado y una adecuada planificacin invasiva o quirrgica sin precipitacin. Las prostaglandinas abren el ductus del recin nacido y aseguran un mnimo de flujo pulmonar y sangre oxigenada en cardiopatas con cianosis por estenosis pulmonar o por transposicin de grandes arterias. 5) Cateterismo teraputico paliativo o corrector que sustenta situaciones clnicas con escaso riesgo. Factores de la circulacin extracorporea 1) Hipotermia profunda que permite alargar el tiempo de seguridad para lograr la adecuada correccin completa de las lesiones congnitas. 2) Proteccin miocrdica: Cardioplejia hemtica que permite proteger adecuadamente al corazn durante la operacin. 3) Manejo del ph buscando la mejor proteccin cerebral durante la operacin. 4) Control de la hemostasia que evita la coagulacin durante la operacin y la hemorragia despus de la operacin. Tcnicas quirrgicas avanzada : 1) Microciruga con ayuda de fuentes luminosas y gafas de aumento especiales que aseguran una adecuada correccin. 2) Toracoscopia con videoasistencia en algunos casos que consiste en intervenir a travs de tubos que se introducen en la cavidad torcica, uno de los cuales trasmite la imagen a una pantalla por la que el cirujano se gua para operar. 3) Tcnicas quirrgicas recientes que han permitido correcciones definitivas y durareras en cardiopatas complejas: Operacin de Jatene en las transposiciones de grandes vasos, la operacin de Ross en las estenosis articas, el doble switch en las transposiciones corregidas, unifocalizacin en la atresia pulmonar con comunicacin interventricular. 4) Correccin neonatal electiva (incluyendo asintomticos) en neonatos con Fallot, doble salida ventricular derecha, atresia pulmonar con comunicacin interventricular, canal auriculoventricular, coartacin de aorta. 5) Uso del ecocardiograma intraesofgico. Se introduce una sonda pequea a travs de la boca y esfago desde donde se ve el corazn. Dado que el esfago se sita inmediatamente detrs del corazn las imgenes que logra el eco transesofgico son de
crticas
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muy alta calidad y precisin. Cuidados intensivos peditricos: 1)Personal muy calificado. 2) Medios avanzados de monitorizacin completa, administracin de drogas, manejo de arritmias. 3) Adecuado manejo del respirador para optimizar no slo la funcin pulmonar sino tambin la funcin cardaca: Control y tratamiento de la hipertensin pulmonar severa o crisis hipertensivas, mejora del flujo pulmonar y vaciado de las cavidades derechas en ventrculos derechos con disfuncin diastlica o en situaciones postderivaciones cavo-pulmonares, distribucin equilibrada de flujo pulmonar-sistmico en situaciones con corazn nico. Proceso cardiolgico en el neonato (diagnstico y tratamiento) Es similar al de todos los nios pero mucho ms rpido, pues los neonatos presentan una clnica muy dinmica pudindose agravar su situacin en cuestin de horas. Adems el nio est siempre hospitalizado desde el principio. Valoracin cardiolgica no invasiva: El neonatlogo sospecha una cardiopata y avisa al cardilogo pediatra que se desplaza a la clnica o maternidad. El cardilogo pediatra realiza la anamnesis, exploracin fsica y un ecocardiograma alcanzando un diagnstico definitivo en la mayora de los casos iniciando de forma inmediata el tratamiento adecuado incluyendo el uso de prostaglandinas. El tiempo transcurrido desde el momento de la sospecha de cardiopata congnita hasta lograr el diagnstico oscila entre 30 minutos y 3 horas. Una vez estabilizado el nio se programa el tratamiento cardiolgico y quirrgico para los das siguientes. Valoracin cardiolgica invasiva. Cateterismo teraputico. Hay un grupo de cardiopatas que requieren adems de lo anterior un estudio hemodinmico y angiogrfico (cateterismo diagnstico). En este caso el cardilogo infantil realiza el cateterismo inmediatamente si es urgente o preferentemente en 2-10 das si el nio est estable. Este cateterismo puede ser tambin teraputico en algunas lesiones. Proceso quirrgico neonatal (tratamiento) Conocido el diagnstico, el cardilogo se pone en contacto con el cirujano cardaco infantil y en una sesin mdico-quirrgica se presenta y discute el caso, planificando entre cardilogo y cirujano la tcnica quirrgica ms apropiada para cada nio as como el da de la intervencin que suele realizarse entre el 5 y 25 das del nacimiento. La estancia del neonato en cuidados intensivos y en el hospital suele ser mayor que en los nios mayores, oscilando la estancia de 4 a 14 das. El tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta que el nio puede llevar una vida
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totalmente normal es de 30 a 50 das. CARDIOPATIAS CONGENITAS EN EL RECIEN NACIDO Estas alteraciones consisten en un dao estructural o funcional del corazn, que se evidencia en el nacimiento por presentar alteracin de los latidos cardiacos y pulsos perifricos conjuntamente con distress respiratorio; y que puede ser diagnosticado in tero durante la gestacin. NO CIANTICAS CLASIFICACION estenosis pulmonar y artica Coartacin artica Ductus arterioso persistente Comunicacin de ventrculos o aurculas tetraloga de fallot Atresia pulmonar Ventrculo unico Tronco arterioso MEDIDAS DE APOYO Y CUIDADOS AL PACIENTE 1. Mantener ventilacin pulmonar adecuada 2. Posicionar en decbito ventral fowler de 30 3. Vigilar va area permeable 4. Aspirar frecuente, breve y suave 5. Oxigeno segn indicacin 6. Monitorizacin cardiorrespiratoria contnua 7. Control seriado de signos vitales 8. Manejar estabilidad trmica 9. Manejo estricto segn indicacin mdica de aporte parenteral y /o enteral 10. Medir los productos de eliminacin (orina, deposiciones y secreciones) 11. Prevencin de infecciones 12.Disminuir la manipulacin y estimulacin 13.Apoyar a los padres. 14. Manejar oportunamente interconsultas
CIANOTICAS
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ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
La enterocolitis necrotizante (NEC) es la enfermedad gastrointestinal adquirida ms frecuente en lactantes pretrmino, especialmente entre aquellos con patologa aguda grave, con una mortalidad global del 40% al 60%. La incidencia y mortalidad son ms altas en menores de 1.000 g, hasta un 10% en algunas unidades, disminuyendo abruptamente en los nios mayores de 2.000 gramos. La causa o causas, de la enterocolitis necrotizante son desconocidas. Durante la dcada de los ochenta se consider que un trastorno circulatorio local, consecuencia de una redistribucin del flujo sanguneo durante la asfixia perinatal sera la causa fundamental. Aunque esto puede ser en parte cierto en neonatos a trmino con asfixia perinatal grave que desarrollan NEC y probablemente en el resto de casos tambin juegue un cierto papel, evidencias cada vez ms numerosas apuntan a otra serie de factores como causas importantes en la etiopatogenia de la NEC. Es probable que el dao intestinal pueda ser producido por agentes infecciosos o no, que lesionen el tracto gastrointestinal inmaduro; adems, el 95% de los lactantes que desarrollan NEC han recibido alimento y, en consecuencia, hay que incluir el papel de la alimentacin en cualquier teora sobre la patogenia. Las prcticas alimentarias contribuiran a la lesin gastrointestinal directamente o permitiendo a las bacterias proliferar en un substrato rico en carbohidratos, por lo que la inmadurez inmunitaria tambin contribuira a la patogenia de la NEC. Aunque suele aparecer en las primeras semanas de vida, generalmente de forma ms precoz en neonatos a trmino, en recin nacidos prematuros el periodo de riesgo llega hasta la 35-36 semanas postconcepcin, por lo que estos neonatos deben vigilarse an tras su salida de la UCIN.
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Los signos iniciales de enterocolitis necrotizante neonatal son inespecficos, similares a la fase inicial de la sepsis, frecuentemente acompaados de distensin abdominal y heces sanguinolentas. Si no es detectada precozmente, progresara rpidamente a una isquemia intestinal con necrosis intestinal, peritonitis y sepsis, con una alta tasa de mortalidad. Existe una forma de presentacin ms insidiosa, ms frecuente en pretrminos, caracterizada por tolerancia digestiva irregular y cambios en el hbito intestinal; si no se sospecha el diagnstico y se toman las medidas oportunas, en 24-36 horas progresar a una NEC florida. Ante la sospecha clnica es obligatorio proceder a estudios diagnsticos e iniciar tratamiento mdico. Aunque la ecografa y algunos marcadores bioqumicos (CK-MB) pueden ser de tiles en algunas ocasiones, el diagnstico sigue basndose en la radiologa convencional. La aparicin de dilatacin de asas, el edema de la pared intestinal y la presencia de lquido peritoneal libre son datos sugerentes de NEC, pero inespecficos. Un signo patognomnico es la neumatosis intestinal (gas atrapado dentro de pequeos quistes de la pared intestinal), aunque puede ser efmero y difcil de identificar, por lo que en esta fase inicial la ausencia de datos especficos de NEC no la excluyen definitivamente. El avance del cuadro se acompaa de imgenes que recuerdan a la trombosis mesentrica: gas venoso portal y neumoperitoneo. El manejo mdico se basa en los criterios de Bell modificados por Walsh y Kliegman, que dividen la enfermedad en tres estados, cada uno con dos subclases, de mayor a menor gravedad. Bsicamente consiste en mantener el intestino en reposo, con descompresin a travs de una sonda nasogstrica de gran calibre, asociado a la administracin parenteral de antibiticos de amplio espectro que cubran los patgenos entricos ( cefoxitina + tobramicina) y las medidas de soporte intensivo que el paciente requiera. Si el paciente no mejora en 48 horas o persiste una acidosis metablica (asociada a mal pronstico), el neonato es candidato a ciruga, obligada si aparece una perforacin intestinal. La ciruga se asocia en general con mal pronstico; como alternativa en pacientes muy inestables en los que la ciruga inmediata supone un alto riesgo, se practica, con buenos resultados, el drenaje peritoneal previo, mediante un penrose introducido percutaneamente en fosa ilaca, que permite retrasar la intervencin, mejorando la perfusin mesentrica al descomprimir la cavidad abdominal. Por el contrario, si las radiografas son normales y el estado clnico mejora rpidamente, se pueden suspender los antibiticos y reiniciar la alimentacin al cabo de 48 a 72 horas. Si las radiografas son positivas, est indicado un perodo de tratamiento de 7 a 14 das.
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En cualquier caso, estn contraindicados los enemas opacos con bario o gastrografin. Hay que tener en cuenta que en ms del 15% de los pacientes con NEC se formarn estenosis, que se presentan 2 a 8 semanas despus del inicio del cuadro y que deben ser vigiladas. CONDUCTA DE LA MATRONA Controlar estabilidad hemodinmica del paciente Instalar SNG o SOG a cada libre Valorar residuos Medir permetro abdominal Evaluar signos clnicos de funcin gastrointestinal Realizar balance hidroelectrolitico con medicin de peso, DU y glucosuria Manejar hidratacin y aporte nutricional del neonato Administrar medicamentos indicados, monitoreando farmacocintica y farmacodinamia de estos. Manejar herida operatoria segn protocolo Detectar precozmente signos de complicacin
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ATRESIA DE ESOFAGO
La atresia de esfago se define como la interrupcin del esfago en una longitud variable que puede acompaarse de una fstula (comunicacin) entre el esfago y la trquea a distinto nivel. Su incidencia vara entre 1/2.500 y 1/5.000 recin nacidos vivos pero es diferente en las distintas regiones del mundo con un promedio de 1/10.000 nacidos vivos). Es ligeramente ms frecuente en varones. Con frecuencia (50%) se asocia a otras malformaciones: vertebrales, anales, cardiacas, renales, digestivas y/o de extremidades, etc.; la ms frecuente es la asociacin al ano imperforado. Algunos de los problemas asociados pueden condicionar la supervivencia del recin nacido. Desde el punto de vista descriptivo se acepta la clasificacin de Rickham en 5 tipos o categoras. El ms habitual es el tipo III en el que los 2 extremos esofgicos estn separados y el extremo distal presenta una fstula con la trquea. Durante el embarazo la presencia de un polihidroamnios (exceso de lquido intrauterino) puede hacer sospechar esta patologa. El diagnstico se realiza tras el nacimiento; algunos sntomas orientadores son: - Presencia de secreciones abundantes y espesas en la boca. - Compromiso respiratorio con cianosis por aspiracin de las secreciones y por la distensin abdominal. - Vmitos alimenticios. Tras la sospecha se confirma el diagnstico mediante una radiografa de trax y abdomen tras introducir una sonda nasogstrica que aparecer enrollada en el esfago.
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TRATAMIENTO Es siempre quirrgico aunque requiere una adecuada estabilizacin previa del recin nacido. La intervencin, bajo anestesia general y cobertura antibitica, consiste en unir los cabos esofgicos separados y eliminar la fstula cuando exista; la va de acceso ser torcica o cervical segn el tipo de atresia. Los cuidados postoperatorios en una Unidad de Cuidados Intensivos son imprescindibles y en buena medida se vinculan a la supervivencia del nio. Las complicaciones postquirrgicas condicionarn el xito de la intervencin. No son raras las estenosis a nivel de la sutura de los extremos esofgicos; menos frecuentes son la separacin de los extremos suturados, la aparicin de un reflujo gastroesofgico, o las infecciones pulmonares recurrentes. El espectro de lesiones que comprenden la atresia esofgica y la fstula traqueoesofgica (FTE) va desde la interrupcin aislada del esfago a una comunicacin entre un esfago intacto y la trquea. Su incidencia es aproximadamente de 1:3000 recin vivos, siendo el defecto ms frecuente la atresia esofgica con FTE distal (85%). En general el pronstico de estos nios va a depender ms de las malformaciones asociadas, que estn presentes en ms del 50% de los casos (principalmente de las cardiacas), que de la atresia esofgica en s. Los signos de presentacin y la gravedad inmediata del cuadro dependen de la anatoma especfica del defecto. En el RN con atresia esofgica pura o atresia con un FTE proximal, el problema es no poder tragar (presentar secreciones en exceso y ligera taquipnea por aspiracin de saliva). El neonato con FTE y esfago intacto (tipo H de fstula), aspira intermitentemente saliva y alimento, por lo que los signos de presentacin habituales son sofocacin y cianosis con la alimentacin y neumona recidivante. El problema ms importante es el del recin nacido con atresia y fstula distal, que no slo no puede tragar, sino al que tambin el contenido gstrico le refluye directamente en el rbol respiratorio a travs de la fstula. Esto origina un grave distrs respiratorio y neumonitis qumica que obliga casi siempre a instaurar ventilacin mecnica, difcil de manejar porque la va de menor resistencia pasa directamente por la fstula al estmago, originando mala ventilacin alveolar y dilatacin gstrica. Los estudios con contraste rara vez son necesarios salvo en los casos de FTE pura, difcil de diagnosticar. Los estudios con contraste dan buen resultado aproximadamente en la mitad de las veces por lo que la broncoscopia y la esofagoscopia juntas son ms fiables. El tratamiento depender del tipo de fstula y la situacin clnica del paciente. Para el mantenimiento preoperatorio se coloca una sonda de aspiracin en la bolsa esofgica proximal; si adems tiene una FTE distal, debe mantenerse al nio en la posicin ms vertical posible para minimizar el reflujo del contenido gstrico a los pulmones.
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Una gastrostoma percutanea realizada antes de la correccin definitiva puede ser de utilidad en pacientes con alto riesgo operatorio. El manejo postoperatorio incluye la aspiracin continua, o al menos frecuente, de las secreciones orofarngeas con una sonda multiperforada, que no debe ser movilizada en ningn caso para evitar la dehiscencia de las suturas. El manejo general del neonato con esta patologa, considera todos los aspectos de un paciente quirrgico, en el que no se debe omitir: - Control de la estabilidad hemodinmica - Manejo de medicamentos y fluidoterapia - Balance hidroelectrolitico - Glucosuria y Densidad Urinaria - Toma de muestra de exmenes indicados - Cuidados de la herida operatoria - Prevencin de infecciones - Fomento de la relacin afectiva padres hijo - Coordinacin de interconsultas Los aspectos dirigidos a la afeccin contemplan: 1. Posicionar en fowler acentuado (40 grados) 2. Aspiracin contnua hasta 20 cm de agua 3. Oxigenacin segn saturacin 4. Manejo estricto de la termorregulacin Estas cuatro medidas bsicas son fundamentales para favorecer la estabilidad inmediata del recin nacido y permitir incluso su traslado a centros de mayor complejidad si no se cuenta con especialistas.
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GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE
Afortunadamente los defectos importantes de la pared abdominal son poco frecuentes (1: 5.000-10.000 RN vivos). Existen dos grandes grupos: Los relacionados con la formacin y cierre del cordn y del anillo umbilical (onfalocele) y los relacionados con accidentes evolutivos de la pared corporal y de la base del anillo umbilical (gastrosquisis). Aunque ambos defectos pueden tener aspectos similares, su diferente origen embrionario les concede unas caractersticas diferenciales: En la gastrosquisis el cordn umbilical est a la izquierda del defecto de la pared abdominal, con un trozo de piel sana entre ambos; el msculo recto, situado por fuera del defecto, es normal; las asa intestinales herniadas no estn recubiertas por peritoneo, sino que est engrosado, generalmente adherido a s mismo y cubierto de una espesa cscara fibrinosa, con zonas de infarto y una o ms zonas de atresia o estenosis resultantes de infartos intrauterinos. Generalmente la cavidad peritoneal est bien desarrollada. El onfalocele forma parte de un sndrome polimalformativo en ms de un 50% de los casos (cardiopatas, trisomas 13 18). Localizado en la porcin central de la pared abdominal, su tamao puede variar desde una simple hernia umbilical hasta grandes defectos que afectan incluso a la cara anterior de trax y pelvis. Independientemente de su tamao, siempre se encuentran cubiertos por una membrana, aunque excepcionalmente sta puede romperse. No suele haber reas de infarto pero el intestino medio casi siempre presenta algn grado de malrotacin. Cuando el defecto es grande, la cavidad peritoneal suele ser demasiado pequea para albergar las vsceras.
En cualquier caso, el diagnstico ecogrfico prenatal puede modificar la incidencia de ambas malformaciones (aborto inducido en graves malformaciones asociadas) y el pronstico, remitiendo a la gestante a un centro terciario para cesrea electiva. Aunque en ambos casos la gran superficie expuesta contribuye a la prdida de calor, en la gastrosquisis la prdida de lquido por evaporacin, la cavidad peritoneal abierta, el edema de la pared intestinal y la obstruccin de la pared intestinal, es uno de los problemas ms importante, apareciendo una rpida y grave hipovolemia. Adems, existe un alto riesgo de obstruccin y perforacin intestinal. Estos problemas son mucho menos importantes en el neonato con onfalocele, en el que dada la grave naturaleza de las anomalas acompaantes, el defecto de la pared abdominal no es muchas veces el problema que hay que tratar primero. El cierre primario de todas las capas de la pared abdominal es el objetivo en las dos lesiones, pero no siempre es posible, al menos en un slo tiempo. En los grandes onfaloceles la cavidad peritoneal es muy pequea para albergar el contenido abdominal; por ello, la norma es el cierre utilizando slo la piel para cubrir el defecto, dejando para
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sucesivas etapas el cierre definitivo. En casos de onfaloceles gigantes se emplea la tcnica de Schuster, en la que se crea un saco con malla de silastic, adherida a la pared abdominal y que alberga el contenido intestinal; posteriormente va cerrndose progresivamente hasta realojar las vsceras en la cavidad abdominal. En las gastrosquisis suele ser posible el cierre directo, que casi siempre precisa la reseccin previa de los segmentos de intestino atrsicos o necrosados; en los casos en que no se puede reintegrar el intestino a la cavidad peritoneal para practicar un cierre primario de la pared abdominal, puede utilizarse igualmente la tcnica de Schuster, para dar tiempo a la resolucin del edema de la pared intestinal y al gradual ensanchamiento de la cavidad peritoneal. Generalmente es posible reducir por completo el intestino y cerrar la pared abdominal en una semana. En cualquier caso, tras la reduccin del contenido abdominal expuesto, es posible que aparezcan problemas compresivos, tanto del diafragma (provocando una insuficiencia respiratoria), como de cava inferior, que debern ser vigilados en el postoperatorio. La medicin de la presin vesical es un buen indicador en estos casos, a travs de un LPP donde se considera normal hasta 40 cm de agua de presin intravesical, ya que valores superiores se asocian a dao vesico ureteral. CONDUCTA DE LA MATRONA Los cuidados brindados en atencin inmediata, sugieren en un importante porcentaje la evolucin posterior del paciente, por lo que se debe considerar: 1. Preparar unidad de recepcin inmediata de acuerdo a la norma 2. Brindar atencin inmediata segn necesidad y condicin del paciente 3. Colocar sobre el defecto de la pared apsitos estriles humedecidos en suero fisiolgico estril y tibio 4. Entregar oxigenacin requerida por mascarilla abierta o a travs de TET si se requiere presin positiva, en ningn caso utilizar mascarilla y bolsa de reanimacin
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Una vez hospitalizado y ya instalado en su unidad con monitores y fleboclisis el cuidado dirigido a la afeccin considera: 1. Mantener el defecto en lnea media, traccionando el cordn umbilical de forma vertical 2. Mantener humedad de los tejidos comprometidos 3. Manejar tcnica estril estricta 4. Prevenir infecciones 5. Instalar SOG a cada libre 6. Vigilar residuos y eliminacin 7. Confeccionar balance hidroelectroltico 8. Coordinar interconsultas 9. Cumplir indicaciones mdicas 10. Proporcionar silo estril para su instalacin 11. Monitorear condiciones generales del paciente y del defecto 12. Tomar muestras de exmenes pre operatorios 13. Solicitar consentimiento informado 14. Canalizar informacin a los padres
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HERNIA DIAFRAGMATICA
El desarrollo embrionario del diafragma es un proceso complejo y cualquier aberracin durante el mismo puede dar lugar a defectos que permiten la migracin de vsceras abdominales a la cavidad torcica. La anomala que se traduce a menudo en enfermedad crtica en el recin nacido es la hernia diafragmtica posterolateral, tambin conocida por hernia de Bochdalek. Antes de la dcima semana de gestacin, los dos canales pleuroperitoneales estn ampliamente abiertos, permitiendo la libre comunicacin entre las cavidades pleural y peritoneal. Aproximadamente a las 10 semanas este canal est cerrado por la pleura y el peritoneo. Entonces crece msculo esqueltico entre estas dos membranas, completando el cierre del agujero de Bochdalek. Si no se produce el cierre, persiste un conducto libre, que permite la migracin de las vsceras abdominales al espacio pleural. Su incidencia es de un caso por cada 4000 recin nacidos vivos. La herniacin se ve en el lado izquierdo en el 80% de los casos, al estar el lado derecho protegido por el hgado; cuando se producen en ste, suelen ser ms leves en su presentacin aunque en ocasiones el cuadro es superponible al de las hernias del lado izquierdo. Adems, se ha observado una asociacin de las hernias de lado derecho con sepsis estreptoccica de grupo B. Las repercusiones cardiopulmonares de la herniacin dependen del momento de su produccin: si sta acontece antes de la vigesimocuarta semana de gestacin, cuando empieza el crecimiento alveolar, queda muy limitado el crecimiento del pulmn del lado afectado. Adems, la masa intrapleural de vsceras abdominales empuja el mediastino al lado opuesto, comprometiendo tambin el crecimiento del pulmn contralateral. Por tanto, el neonato con herniacin precoz desarrolla un distrs respiratorio severo inmediato al nacimiento. Si, por el contrario, se ha producido la herniacin despus de haberse establecido el crecimiento alveolar, el distrs respiratorio ser mucho menos grave y de comienzo ms tardo. La intensidad de las manifestaciones clnicas parece estar en relacin directa con el grado de hipoplasia pulmonar presente. En el pulmn hipoplsico, el lecho vascular pulmonar por unidad de tejido pulmonar es menor que en el pulmn del recin nacido normal y hay un aumento de masa muscular en la media de las arterias pulmonares. Estas dos anormalidades anatmicas originan un aumento notable de la resistencia vascular pulmonar. Si adems no se consiguen corregir precozmente la hipoxemia e hipercapnia, el neonato desarrollar fcilmente una persistencia de circulacin fetal, con una alta tasa de mortalidad, agravada por un dficit de surfactante. En la actualidad, el uso de surfactante, NO inhalado y/o la ECMO suponen alternativas teraputicas reales para estos pacientes. El diagnstico de hernia diafragmtica congnita tras el nacimiento es fcil. Adems, con mayor frecuencia se realiza un diagnstico ecogrfico prenatal, lo que permite, bien
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ciruga fetal correctora intratero (de la que existe ya experiencia positiva en algunos centros pero difcilmente generalizable), o bien un correcto manejo ya desde el momento del parto. ste incluye medidas encaminadas a evitar la distensin area de las vsceras abdominales alojadas en el trax, mediante la intubacin al nacimiento, sin ventilar con bolsa y mascarilla, y la colocacin de una sonda orogstrica con aspiracin continua. Dentro del manejo pre y postoperatorio, hay que tener en cuenta que en estos nios los pulmones son hipoplsicos y el riesgo de neumotrax es grande. Para minimizar este riesgo y maximizar la eficacia ventilatoria es preciso utilizar relajantes musculares tipo pancuronio, utilizar bajas presiones inspiratorias tanto de pico como de PEEP, consiguiendo una adecuada ventilacin alveolar con altas frecuencias respiratorias (hasta de 100 r/m) y/o con ventilacin de alta frecuencia tipo Jet u oscilador. Adems, hay que considerar que la reparacin del defecto diafragmtico con reintegracin del intestino al abdomen, tiene poco o ningn efecto inmediato sobre la resistencia vascular pulmonar aumentada. Por consiguiente, la evaluacin y la estabilizacin preoperatorias son muy importantes y sustituyen a la precipitada carrera al quirfano recomendada en el pasado, estableciendo ya medidas preoperatorias (como la administracin de NO o ECMO), que debern mantenerse en el postoperatorio e incluso durante la ciruga. Es probable que en un futuro inmediato las actuales cifras de mortalidad del 50% se vean drsticamente reducidas por el mejor conocimiento y manejo de sta entidad. CUIDADOS DEL RECIN NACIDO Como hemos visto la H.D.C. es un defecto grave con una elevada mortalidad neonatal. El manejo de este paciente requiere gran destreza por parte del equipo que lo atiende; as pues, la matrona desempea un papel importante en el cuidado del RN. El objeto principal del tratamiento es conseguir la estabilizacin hemodinmica y clnica antes de la reparacin quirrgica, lo que mejora el pronstico vital. As pues, se deben evitar desde el comienzo, todos los factores de riesgo que pudieran desencadenar o perpetuar la H.T.P. que desarrollar casi sistemticamente. Para ello debemos considerar una mxima fundamental: mnima manipulacin del recin nacido. El trabajo comienza en la sala de partos y atencin inmediata, tanto si hay un diagnostico prenatal, como una sospecha clnica procederemos a: Identificacin del RN con pulsera. Aspiracin de vas respiratorias altas. Evitar perdida de calor del RN. Intubacin endotraqueal. Evitar ventilacin nasofarngea con mascarilla, ya que produce un mayor compromiso de la ventilacin al llenar y distender el estmago y el intestino de aire, colapsando el pulmn contralateral. Sonda orogstrica abierta. Administracin de surfactante prematuramente. Cuidados generales. Administracin de vitamina K y colirio. Ingreso en U.C.I.N.
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En cuidados intensivos desde que se avise del ingreso de un paciente con H.D.C. se pondrn en marcha los preparativos para su recibimiento; Cuna trmica y colchn antiescaras. Respirador con modalidad de V.C. y V.A.F.O. Mesas de canalizacin de arteria y vena umbilical, va central percutanea. Monitor de frecuencia cardiaca (F.C.), Frecuencia respiratoria (F.R.), Saturacin de oxigeno Sat.O2 pre-postductal, Presin arterial invasiva (P.A.I.), transcutnea PO2 PCO2. Una vez instalado el nio, se har estudio radiolgico para confirmar el diagnstico y comprobar tubo endotraqueal y catteres antes de su utilizacin. CUIDADOS RESPIRATORIOS Fijar TET. , anotando N y distancia. Para la administracin de surfactante: Colocar al RN en decbito supino, con la cabeza en posicin neutra. Calentar el vial a temperatura ambiente. Instilar la dosis, vigilando las constantes en todo momento. Realizar control gasomtrico antes y despus. No aspirar las primeras horas tras su administracin. Acoplar las tubuladuras paciente. Posicin de nio: ligeramente semi-incorporado con pequeas laterizaciones. Normalmente ventilar mejor del lado contralateral a la hernia diafragmtica. S.N.G. abierta para descompresin. Aspirar solo si es necesario: Si se auscultan secreciones. Si disminuye la saturacin de O2. Si diminuye Volumen tidal (V.T.) DCO2, que son buenos indicadores de obstruccin del TET. - Membrana de oxigenacin extracorporea: la ECMO da mejores resultados cuando se utiliza en patologas pulmonares reversibles como HTP o aspiracin de meconio. En la HDC se ha utilizado con buenos resultados, pero no como tratamiento a la hipoplasia pulmonar; ya que no es posible mantener a los nios suficiente tiempo bajo ECMO como para permitir que haya crecimiento pulmonar, pero s como para que transcurra el periodo de reactividad vascular. - Ventilacin con NO: se usa en el tratamiento de la HTP como vasodilatador pulmonar especfico. Los cuidados de enfermera sern: Medicin continua de NO y NO2. Vigilar posibles desconexiones del sistema. Existe la posibilidad de desencadenar algunas complicaciones secundarias a la excesiva susceptibilidad de los pulmones en la HDC, asociadas a sobreesfuerzos ventilatorios (neumotrax, enfisema intersticial). El neumotrax (NTX) contralateral se debe sospechar ante un empeoramiento brusco clnico y gasomtrico; se confirma mediante estudio radiolgico y debe tratarse
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urgentemente con drenaje torcico sellado bajo agua. Para reducir al mnimo estas complicaciones se deben evitar parmetros altos y desacoplamientos. En cuanto a los cuidados respiratorios los puntos a tener en cuenta son: 1. 2. 3. 4. 5. Mantener permeable y en posicin correcta el TET. Mantener la humedad y temperatura adecuada de los gases inspirados. Evitar aspiraciones y desconexiones innecesarias. Vigilar estabilidad, especialmente durante y tras cualquier manipulacin. Vigilar movilidad, simetra y dimetro del trax; y desacoplamientos del paciente.
CUIDADOS HEMODINMICOS Generalmente un paciente con HDC necesita soporte hemodinmico con drogas vasoactivas (DVA) que se administran a travs de catter venoso central. El cambio diario de las perfusiones se har con extremo cuidado y rapidez; ya que queda momentneamente interrumpido el ritmo de infusin y puede desestabilizar al RN. Control de la presin arterial idealmente invasiva si tiene canalizada la arteria umbilical, con nfasis en la PAM. ( presin arterial media) Presin arterial alta puede indicar: dolor. Presin arterial baja puede indicar: mal ajuste de drogas o ser efecto secundario a la VAFO. Vigilar Frecuencia Cardiaca, si se altera investigar la posible causa: Taquicardia: prdida de sedacin y/o dolor, hipertermia, anemia. Bradicardia: roce del TET en carina. Control de diuresis. Para evitar el globo vesical producido por la relajacin y sedacin, se sondar al paciente. CUIDADOS POSTQUIRRGICOS La HDC no es una urgencia quirrgica, el paciente debe estabilizarse antes de ser intervenido ya que sufrir un empeoramiento respiratorio tras la intervencin. - Recepcin del paciente a su llegada de quirfano, acomodndolo de nuevo a su cuna trmica - Control de signos vitales y aspecto del apsito de la herida y drenaje (si lo trae). - Realizar cura de herida quirrgica segn protocolo. OTROS CUIDADOS Realizar balance de entradas y salidas riguroso como mnimo en cada turno. Es preferible mantener a estos nios en "rango seco" por el riesgo de producir edema pulmonar y dificultar el recambio gaseoso. Se administrar Bicarbonato sdico Na(HCO3), para corregir la acidosis. Controlar glicemias. Rgimen cero hasta despus de la intervencin. Cada nio iniciar la alimentacin segn su evolucin a travs de SNG, por lo que es importante estimular la succin. Mantener ambiente trmico adecuado. Evitar escaras por decbito con colchones de gel.
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Si su estado lo permite dar suaves masajes para mantener la integridad de la piel. Cambios posturales (en prevencin de escaras y atelectasias por acmulo de secreciones). La higiene en la fase crtica ser mnima y se limitar a: pliegues (cuello, axila y pliegue retroauricular), zona perianal y genital, asepsia ocular (con instilacin de lgrimas artificiales) y de la cavidad bucal (con aplicacin de vaselina en los labios). Vigilar signos de prdida de sedacin y/o dolor: Aumento de la frecuencia cardaca. Aumento de la tensin arterial. Hiperglicemia secundaria al estrs. Mueca facial: contracciones musculares alrededor de boca y ojos. Movimientos de las extremidades. Lucha con el respirador. Respiraciones espontneas. Informar a los padres, aclarando y reforzando las explicaciones del mdico en cuanto a la malformacin, la reparacin quirrgica, los cuidados pre y postoperatorios as como del pronstico. Fomentar el establecimiento de lazos afectivos entre padres e hijo.
COMPLICACIONES Neumotrax contralateral , del que ya hemos hablado en los cuidados respiratorios. Recidiva quirrgica por deshicencia de la sutura diafragmtica. Sntomas: deterioro respiratorio y hemodinmico, se confirma mediante estudio radiolgico. Fin del periodo "Honey Moon", que supone un agravamiento de la HTP. Debemos llegar a la posible causa para intentar corregir los factores que lo ocasionen: hipotermia, dolor, aspiraciones prolongadas, hipoxemias, manipulaciones innecesarias. Infecciones nosocomiales. El vehculo principal en la transmisin de estas infecciones es el personal a travs de sus manos, lo que hace necesario realizar lavado antisptico de manos y uso de guantes estriles en cualquier tcnica invasiva, como tambin cura de vas centrales y herida quirrgica segn protocolo, por ltimo se debe considerar el manejo estril de vas centrales durante la administracin de medicamentos y cambios de perfusiones.
Cabe destacar a modo de resumen que los pacientes con HDC, requieren estabilizacin inmediata y apropiada. La HDC no es una urgencia quirrgica porque la reparacin no permite la expansin del pulmn, mas bien puede conducir a HTP y empeorar la mecnica pulmonar, por lo que el objetivo principal de tratamiento, es conseguir la estabilizacin y evitar y/o corregir la HTP.
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Los cuidados proporcionados por la matrona a este paciente tiene por tanto aqu un importante papel, ya que exigen la agrupacin en una misma franja horaria de lo imprescindible para el RN y evitar cualquier desencadenante que pueda agravar el cuadro.
ENTEROSTOMIAS
DEFINICIONES. Estoma : boca o abertura de color rojizo, similar al de la mucosa bucal. No terminaciones nerviosas, se encuentra muy vascularizado. contiene
Ostoma : es el abocamiento de un rgano al exterior a travs de la pared anatmica correspondiente. ENTEROSTOMIA : ACOPLAMIENTO A LA PARED ABDOMINAL DE UN SEGMENTO INTESTINAL, QUE PERMITE LA ELIMINACION DE MATERIAS FECALES.
Las ostomas de carcter digestivo pueden ser: Ileostoma : abocamiento del Ileo a la pared abdominal. Colostoma : exteriorizacin del Colon a travs de la pared abdominal. La caracterstica en comn es que ambas no tienen esfnter, por lo que carecen de control voluntario y las materias que se eliminan fluyen sin previo aviso.
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SEGUN NECESIDAD PUEDEN SER: Temporal :en que el flujo fecal es dirigido para facilitar la curacin del tubo digestivo, como por ejemplo en casos de Enterocolitis necrotizante, o para permitir la salida de las heces en presencia de una obstruccin, como imperforacin anal. Permanente : est relacionada con un intestino que no podr volver a conectarse, debido a lo cual no habr nuevamente una eliminacin normal.
COLOSTOMIA Los segmentos de recorrido del Colon, otorgan nombres especficos segn ubicacin, distinguindose : COLOSTOMIA ASCENDENTE COLOSTOMIA TRANSVERSA COLOSTOMIA SIGMOIDEA Tambin poseen caractersticas diferentes de acuerdo a la categora quirrgica, existiendo :ESTOMAS TERMINALES ESTOMAS DE ASA COLOSTOMIA TERMINAL Se extrae quirrgicamente la parte proximal del Colon a travs de una incisin en la pared abdominal, doblando el Colon sobre s mismo y suturndolo. La superficie externa del estoma es entonces el recubrimiento mucoso de la pared del Colon ; el resto del intestino distal puede ser resecado quirrgicamente, o sobresuturado para formar una Asa de Hartamann, o bien sacado hacia la superficie cutnea para formar otro estoma que constituir la Fstula Mucosa. Si los estomas proximal y distal son adyacentes, se denominan Estomas de Doble Boca. ESTOMA DE ASA
Se constituye sacando el intestino a travs de una incisin abdominal, existiendo un estoma con dos aberturas : proximal y distal. La estoma de asa es generalmente un procedimiento temporal, siendo posible que los pacientes an teniendo este estoma, presenten deposicin mucosa a travs del recto.
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ILEOSTOMIA Y COLOSTOMIA Las materias que se eliminan a travs de la ostoma, variarn dependiendo la ubicacin del abocamiento hacia exterior, comparativamente podemos distinguir entonces :
LUGAR : DRENAJE IRRITACION DE LA PIEL ILEON LIQUIDO POR ENZIMAS DIGESTIVAS COLON ASCENDENTE LIQUIDO BLANDO POR ENZIMAS DIGESTIVAS COLON TRANSVERSO BLANDO POR EXPOSICION A HECES COLON SIGMOIDEO BLANDO FORMADO POR EXPOSICION A HECES
CUIDADOS PREOPERATORIOS OBJETIVOS . Favorecer la estabilizacin del recin nacido. Brindar atencin dirigida a la afeccin o afecciones que cursa el neonato. Prevenir inicio o diseminacin de infecciones. Evitar complicaciones. Manejar signos de agravamiento. Establecer canal de comunicacin con los padres del paciente neonatal. Facilitar el vnculo afectivo padres e hijo. INTERVENCION DE LA MATRONA O MATRON. Trasladar al recin nacido a unidad de alto riesgo. Proporcionar ambiente trmico neutral. Brindar oxigenoterapia segn necesidad. Administrar hidratacin y aporte calrico por indicacin mdica. Instalar sonda orogstrica a cada libre. Mantener valoracin escrita de residuos. Iniciar balance hidroelectroltico estricto. Tomar muestras de exmenes de laboratorio indicados, rescatar resultados y avisar a mdico de turno. Corregir trastornos metablicos y / o hematolgicos de acuerdo a indicacin mdica. Monitorizar y controlar condicin vital. Mantener estabilidad hemodinmica. Proporcionar aseo y confort. Coordinar interconsultas solicitadas. Coordinar eventual traslado a pabelln. Facilitar la informacin y visita a los padres.
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Solicitar consentimiento informado. Realizar registros secuenciales correspondientes. CUIDADOS POST OPERATORIOS. OBJETIVOS. Favorecer la estabilizacin del recin nacido. Mantener el equilibrio hemodinmico. Facilitar la funcin respiratoria. Estabilizar el equilibrio cido base, hidroelectroltico y metablico. Brindar atencin dirigida a la condicin quirrgica del neonato. Manejar nutricin del recin nacido. Prevenir infecciones. Evitar complicaciones. Manejar signos de agravamiento Mantener canal de comunicacin con los padres del paciente neonatal. Facilitar el vnculo afectivo padres e hijo. Entregar una dimensin tica y deontolgica del cuidado. INTERVENCION DE LA MATRONA O MATRON. Coordinar traslado desde pabelln a neonatologa. Proporcionar unidad de ingreso, segn condicin y necesidad del paciente. Instalar oxigenoterapia de acuerdo a estado del recin nacido. Verificar identidad y condicin de ingreso del paciente. Corroborar permeabilidad de vas e ingresos parenterales. Control y monitorizacin de signos vitales. Testear ubicacin y permeabilidad de sondas y drenajes. Evaluar residuos y eliminacin de drenajes. Chequear condicin y estado de apsitos. Administrar soluciones parenterales y farmacoterapia segn indicacin mdica. Realizar balance hidroelectroltico estricto. Entregar aporte nutricional de acuerdo a la indicacin mdica. Efectuar curacin herida operatoria y cuidados del estoma. Tomar muestras exmenes solicitados, rescatar resultados y avisar a mdico. Proporcionar aseo y confort. Prevenir aparicin de escaras. Detectar precozmente signos de complicacin o agravamiento. Confeccionar plan de atencin del paciente. Coordinar interconsultas pertinentes. Apoyar y educar de la afeccin a los padres. Registrar secuencialmente lo realizado.
CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA PIEL PERIOSTOMAL ESTOMA. Se debe valorar regularmente el color del estoma y el buen estado de la lnea de sutura de la piel.
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El color normal es rojo, al estar alterada la circulacin se torna rojo oscuro o negro. Durante las primeras 24 - 48 horas, el drenaje es de aspecto mucoide serosanguinolento. Al retornar la funcin intestinal el drenaje de inicio de esta etapa es lquido, cambiando de aspecto rpidamente de acuerdo a la localizacin del abocamiento. Es importante tener presente que si no es cuidado y evaluado constantemente, puede por efectos de una inadecuada intervencin de la matrona o matrn necrosarse y anular su funcionalidad. PIEL. El drenaje fecal por el estoma suele ser muy irritante para la piel, siendo necesario por esto, realizar una proteccin dirigida que comprende dos aspectos : 1. El aseo de la piel periostomal. 2. Las barreras que se usan para aislarla. PROCEDIMIENTO 1. La ostoma debe permanecer las primeras 48 horas post operatorias descubierta, para facilitar su drenaje y observacin. 2. Debe realizarse instilacin frecuente del estoma con suero fisiolgico, para mantenerlo hmedo y evitar que el resecamiento provoque lesin del tejido. 3. Evitar el roce de la superficie por riesgo de traumatismo de la zona y sangramiento. 4. Limpiar por arrastre la piel periostomal, con agua y solucin jabonosa. 5. Secar evitando frotar la piel. 6. Mantener la piel adyacente seca, para evitar la infeccin por Candida Albicans o bacterias. 7. Transcurridas las primeras 48 horas post operatorias se puede instalar una barrera cutnea ( placa de Karaya, placa de pectina o Barrera de Duoderm), en la zona periostomal. 8. Hacer uso de pasta y / o polvo de Karaya para sellar las zonas de contacto. 9. Adherir una bolsa recolectora adhesiva con drenaje distal a la barrera cutnea y cambiar cada 5 das o segn necesidad. 10. Vaciar la bolsa recolectora en cada atencin y realizar aseo por arrastre del interior de sta.
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11. Usar bolsa recolectora desmontable (ajuste tupper), despus de los primeros 15 das posteriores a la ciruga o segn indicacin mdica, para evitar daar planos internos suturados por manipulacin de la bolsa. 12. Si se observa irritacin de la piel, lavar con agua y jabn neutro, secar suavemente y proceder a colocar polvos de Karaya, retirando su excedente, antes de instalar una nueva bolsa recolectora con pasta de Karaya. 13. En caso de infeccin de la piel por hongos se recomienda uso de Mycostatin en polvo, previo al sellador cutneo.
Retirar adhesivos suavemente
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189 Lavar la piel con agua y jabn
Secar con toques suaves
Aplicar cremas en piel irritada
Recortar dimetro de ostoma para ajuste exacto
Colocar bolsa adherida sin pliegues
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APLICACIN DE LA BOLSA PATRON 1. El patrn no debe ser 0,2 cm mayor que el estoma. 2. Se debe utilizar un papel secante para dibujar el patrn. 3. Poner la etiqueta para el lado de arriba y de la piel. BARRERAS CUTANEAS 1. Utilizar un cuarto, o una mitad de la oblea dependiendo del tamao del estoma y abdomen del neonato. 2. Redondear las esquinas para ajustarlas al contorno del adhesivo de la bolsa. 3. Dibujar el patrn en el lado correspondiente del papel. 4. Hacer un agujero en el papel siguiendo el trazo. 5. Alisar con los dedos los lados de la abertura. BOLSA 1. Dibujar el patrn en el lado del papel que corresponde a la bolsa. 2. Hacer el agujero cortando por el lado exterior de la lnea dibujada. 3. Alisar los bordes alrededor de la abertura. 4. Retirar el papel de la parte posterior de la bolsa, centrar las aberturas, y aplicar el lado brillante de la barrera cutnea a la bolsa. 5. Centrar la abertura con el estoma, hacer presin suave y sellarlo a la piel. Apretar la mano contra la bolsa para ayudar a que selle la barrera cutnea con la piel. 6. Cerrar el fondo de la bolsa. PRECAUCIONES Informar a mdico los siguientes hallazgos : 1. Cambios en el color y / o contorno del estoma (prolapso, inversin). 2. Irritacin persistente de la piel a pesar del tratamiento 3. Hemorragia por estoma o recto. 4. Cambios en la configuracin, color, consistencia u olor de las deposiciones. 5. Fuga persistente alrededor del dispositivo. 6. Signos de deshidratacin o desequilibrio hidroelectroltico. EDUCACION A LOS PADRES DEL RECIEN NACIDO OBJETIVOS Prevenir el duelo anticipado de los padres. Manejar las consecuencias bio-psicosociales del problema. INTERVENCION DE LA MATRONA O MATRON 1. Previa conversacin de los padres con el neonatlogo de turno, preparar a los padres para la ciruga de su hijo, entregando conceptos generales de la afeccin y disipando dudas, a travs de dibujos simples de la anatoma del tubo digestivo y zona a resecarse.
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2. Explicar y solicitar consentimiento informado. 3. Promover la aceptacin de la condicin de su hijo. 4. Instruir en el cuidado de la ostoma, mediante el desarrollo paulatino terico y prctico de un plan de manejo de la zona afectada. 5. Realizar un programa de apoyo psicolgico a los padres. 6. Establecer canales de asesora y orientacin tcnica durante y despus de la hospitalizacin. 7. Preparar para el cuidado de largo plazo. 8. Informar del seguimiento necesario.
GASTROSTOMIA
Es una intervencin quirrgica, realizada para obtener un acceso artificial al estmago que permita administrar un soporte alimenticio transitorio o una nutricin prolongada en pacientes graves, a los cuales se les quiere adems, evitar el riesgo aspirativo por regurgitacin. Se exceptan de esta ciruga electiva a los pacientes con reflujo gastroesofgico grave por el riesgo de neumona por broncoaspiracin, indicndose en este caso la yeyunostoma. Los tipos de gastrostoma ms utilizados segn tcnica quirrgica son : Stamm : puede ser temporal o permanente. Janaway : permanente. Endoscpica percutanea : temporal. En las dos primeras es necesario realizar una incisin abdominal superior en lnea media y otra transversa del cuadrante superior izquierdo. En el caso de la gastrostoma endoscpica percutanea, se realiza el proceso quirrgico mediante una incisin abdominal bajo anestesia local.
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CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL PACIENTE GASTROSTOMIZADO Promover integridad de la piel.

1.- Revisar la piel periostomal, para detectar precozmente la existencia de fuga de lquidos. 2.- Asear a diario la piel que rodea al catter con agua y jabn. 3.- Al existir irritacin de la piel adyacente a la gastrostoma, formar barrera qumica aplicando pasta de karaya, Stomahesive, xido de zinc, pasta lassar, hidrocoloide (ASKINA). 4.- Idealmente cubrir la piel alrededor de la sonda con una barrera cutnea de pectina Duoderm o un apsito de alginato de calcio (RESTORE).
Favorecer la funcin gstrica.

1.- Conectar la sonda a una aspiracin intermitente dbil, posterior a la ciruga. 2.- Descartar presencia de obstrucciones y/o acodaduras, que alteren el drenaje. 3.- Medir la longitud de la sonda cada 12 horas, para verificar su posicin. 4.- Controlar el drenaje de la gastrostoma y registrar sus caractersticas.
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5.- Identificar el reinicio de los ruidos intestinales. 6.- Controlar el buen funcionamiento gstrico, descartando aparicin de nuseas, vmitos, distensin abdominal, en el momento de pinzar el tubo por indicacin mdica. Facilitar la nutricin. 1.- La administracin de la dieta debe ser rigurosa, al igual que la tcnica y observacin desplegada, por lo tanto es muy importante tener presente : a.- Antes de cada alimentacin, despinzar el tubo y aspirar el contenido gstrico. Retrasar la administracin de la alimentacin si existe un residuo de superior al 20% del volumen administrado en cada atencin. Avisar a mdico lo observado. b.- Administrar la alimentacin en posicin de fowler para evitar la regurgitacin esofgica. c.- Mantener a temperatura ambiente, la solucin a administrar. d.- Utilizar la jeringa de alimentacin, para introducir la solucin nutricia en la sonda de gastrostoma. f.- Infundir 5 ml. de agua destilada antes de la alimentacin. g.- Permitir que la dieta prescrita, fluya por gravedad a travs de la sonda por un lapso de 20 minutos. h.- Limpiar el interior de la sonda con 5 ml. de agua destilada despus de la infusin para mantener su permeabilidad. i.- Pinzar o cerrar la sonda al finalizar la alimentacin. j.- Mantener posicin fowler del paciente durante 30 minutos despus de la alimentacin. 2.- Monitorizar las entradas y salidas de lquidos para vigilar la buena tolerancia de la alimentacin por gastrostoma. 3.- Pesar al paciente diariamente, vigilando la estabilidad de ste. 4.- Atender a la aparicin de signos de deshidratacin, tales como, sequedad de mucosas, disminucin de la turgencia de la piel. 5.- Signos que requieren atencin mdica inmediata,(movilizacin de la sonda, oclusin de la sonda, hemorragia, infeccin, fuga de lquidos alrededor de la abertura cutnea.)
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OBSTRUCCION INTESTINAL
Es una patologa que requiere de un diagnstico y una intervencin precoz con un corto periodo de reposicin pre operatoria, para garantizar una mejor sobrevida. El sitio de la obstruccin intestinal (OI) puede encontrarse a cualquier altura del tubo digestivo; desde el esfago al ano. CLASIFICACION DE LAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES ALTAS MEDIANAS BAJAS : Estmago, ploro, duodeno, yeyuno. : Ileon vlvula ileo-cecal. : Colon, recto, ano
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Las ALTAS se caracterizan por vmitos precoces, explosivos, biliosos o no, con escaso o nulo aumento de volumen abdominal. Cuatro clnico temprano y bien tolerado. Las MEDIANAS, se diagnostican ms tardamente porque se acumulan el contenido intestinal en un mayor continente ; se distiende ms el abdomen ; existe mayor compromiso del estado general, deshidratacin, y los vmitos son de retencin oscuros y lentos. Las BAJAS ; son debidas, bsicamente, a imperforaciones del ano o megacolon, y causan signos tardos con gran distensin abdominal que, incluso, dificulta la respiracin. Los vmitos son fecaloideos y el paciente se compromete severamente en forma irreversible, de no solucionarse el problema oclusivo.
Diagnstico :
Existen algunos puntos o principios para el diagnstico de la obstruccin intestinal: 1. Antecedentes perinatales : Existencia de o polihidroamnios deben hacer sospechar una obstruccin intestinal alta o media.
2. Existencia de distensin abdominal y meteorismo. 3. Vmitos biliosos ; en el recin nacido son casi exclusivos de la obstruccin intestinal.
Aspiracin gstrica aumentada (+ de 20 cc.)
4. Deposiciones escasas o ausentes. 5. Radiografa de abdomen simple con gas aumentado y niveles hidro-areos. 6. Ecografas pre y post natal
El signo de mayor especificidad de obstruccin intestinal lo constituye el vmito con bilis y el nico examen de laboratorio til es la radiografa de abdomen usando aire como medio de contraste intra - luminal, usando posiciones diversas. En la obstruccin gstrica o pilrica (atresia, brinda, pncreas anular, estenosis o diafragma), el cuadro es el de una O. I. alta y radiolgicamente se caracteriza por doble burbuja alta y ausencia de gas en el resto del abdomen. Las obstrucciones de delgado altas, muestran en Rayos X mayor cantidad de niveles hidro-areos, determinndose la altura aproximada por el nmero de niveles (imagen en peldaos de escalera). En oportunidades es muy difcil diferenciar una O. I. mediana de una baja. PREPARACIN PRE - OPERATORIA
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a) DESCOMPRIMIR EL INTESTINO que est por encima del sitio de la obstruccin por
medio de sonda nasogstrica y aspiracin.
b) REPOSICION HIDRO - ELECTROLITICA para recuperar la volemia, sin buscar la

exactitud exagerada en los iones.
c) OBTENER PRESION VENOSA CENTRAL de 10 a 12 cm. de agua.
OBSTRUCCION GASTRICA Es la ms frecuente y puede deberse a atresia pre - pilrica o a un diafragma pilrico. Los vmitos no son teidos con bilis y se producen espacios, especialmente post prandiales. Algunos casos de estenosis hipertrfica del ploro pueden comenzar en las primeras horas de la vida con un cuadro similar; pero lo clsico es, que se manifieste en la segunda semana de vida. OBSTRUCCION DUODENAL Es un cuadro clnicamente similar a la obstruccin gstrica, pero con vmitos biliosos y mayor distensin epigstrica. Radiolgicamente se ven 3 4 burbujas areas con nivel. Los cuadros patolgicos que la provocan son : 1. 2. 3. 4. 5. Atresia duodenal Estenosis duodenal Pncreas anular Rotacin intestinal incompleta Bridas o vasos aberrantes
Las tcnicas quirrgicas varan en cada caso, y van desde la simple seccin de bridas hasta una derivacin duodeno - yeyuno - anastomosis isoperistlticas transmesoclica.
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OBSTRUCCION INTESTINAL MEDIA Las causas ms frecuentes son : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Atresias y estenosis del yeyuno - leon Hernias internas a travs de anillos mesenteriales Vlvulas intestinales por falta de fijacin de mesos. Bridas congnitas Quistes mesentricos y/o duplicaciones del intestino. Divertculo de Meckel
Una causa de O. I. media por obstruccin intra - luminal es el leo - meconial por fallas enzimticas (fibrosis qustica del pncreas - mucoviscidosis). El meconio espeso obstruye el leon terminal, el cual llega, incluso, a la perforacin.
OBSTRUCCION INTESTINAL BAJA Son las que requieren frecuentemente de colostoma, como medida salvadora; y por su manifestacin ms tarda comprometen ms al Recin Nacido. Segn origen pueden ser: 1. Megacolon congnito Enfermedad de Hirschrung 2. Atresia ano - rectal Ano imperforado 3. Sndrome del tapn de meconio Frente a un cuadro clnico sospechoso, la eliminacin de gas contra el tmpano descarta una O. I. y la maniobra reiteradamente negativa la apoya. Para esto es necesario utilizar una sonda Nlaton N 10-15, nueva, con su extremo envaselinado, para explorar con suavidad la ampolla rectal, habiendo conectado el bulbo distal al conducto auditivo externo del examinador.
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IMPERFORACIN ANAL
Posee una frecuencia de 1 x 1000 Recin Nacido. Compromete por igual ambos sexos. En RN de sexo femenino se asocia con frecuencia a una fstula genital. RX : Invertograma (RX). Es obligatoria la exploracin ano - rectal de RN en la maternidad.
CLASIFICACION ALTAS - Colostoma inmediata. Descenso al ao. BAJAS - Anoplasta. Requieren de tratamiento multidisplinario hasta obtener el control de esfnteres. Las malformaciones anorrectales (MAR) conocidas como ano imperforado, son un grupo frecuente de anomalas congnitas, de fcil reconocimiento clnico, y de manejo quirrgico complejo, para las cuales se cuenta en la actualidad con tcnicas quirrgicas que ofrecen a los pacientes un mejor pronstico. Este cambio se ha debido en gran parte a la introduccin, en la dcada de los 80, del abordaje sagital posterior, propuesto por Alberto Pea. Este abordaje no slo mejor la ejecucin de las cirugas, sino que tambin produjo algunos cambios en la comprensin de la anatoma de la regin, y de las mismas malformaciones. ETIOLOGA Se desconoce. CLASIFICACIN Y PRESENTACIN CLNICA La clasificacin ha sido desarrollada gradualmente y est basada en implicaciones teraputicas y pronosticas, es decir que cada defecto considerado en la clasificacin tiene un tratamiento especfico y un pronstico definido (Tabla 1). Fstula perineal Se presentan en ambos sexos, y eran llamados anteriormente defectos bajos. Estn representados por los casos en los que el recto se abre en un pequeo orificio, usualmente estentico y siempre localizado anterior al centro del esfnter. El trmino " ano anterior" es inadecuado debido a que ste orificio no es un ano sino una apertura anormal que no est rodeada por el esfnter. Estos defectos pueden corregirse en el periodo neonatal sin colostoma previa. El mecanismo esfinteriano es bueno y el sacro no presenta anomalas.
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Esta malformacin puede pasar desapercibida por los padres y los mdicos, y el paciente presenta estreimiento crnico que no mejora con las medidas habituales. Por esta razn es absolutamente necesario ver el ano en los nios constipados crnicamente. Hemos tenido que ver nios mayores con ste tipo de malformacin siendo manejados mdicamente por estreimiento crnico. Ano imperforado con fstula rectouretral Es el defecto ms frecuente en varones (aprox 50%). La fstula puede abrirse en la uretra bulbar, o en la uretra prosttica. Los que tienen fstula bulbar tienen buen sacro y buenos esfnteres, mientras los que tienen fstula prosttica tienen una alta incidencia de hipoplasia del sacro y de los esfnteres. Ano imperforado con fstula al cuello vesical Representan el 10% de los casos en varones , tienen un mal sacro y esfnteres. Requieren para su correccin va abdominal y perineal. Ano imperforado sin fstula El recto est localizado aproximadamente a 2 cms de la piel perineal, lo que equivale a la altura que tiene el recto en los nios con fstula a la uretra bulbar. Estos pacientes tienen buenos msculos y sacro. Frecuentemente est asociado con el Sndrome de Down. Atresia rectal o estenosis rectal Es un defecto poco frecuente ( 1%), que se caracteriza por la presencia de un canal anal normal con sacro y esfnteres normales. El ano se ve aparentemente normal externamente y se descubre al intentar comprobar la permeabilidad en un recin nacido que no presenta meconio. Existe un rea de atresia localizada entre el canal anal y el recto. Fstula rectovestibular Es el defecto ms frecuente entre las nias. En estas pacientes el recto se abre en el vestbulo de los genitales, que es el espacio existente entre el himen y la piel perineal. La mayora tienen buen sacro y mecanismos esfinterianos bien desarrollados. Debe hacerse una evaluacin clnica detallada para no diagnosticar stos casos como fstula vaginal, la cual tiene una incidencia anecdtica. Cloaca persistente Se define como un defecto en cual el recto, la vagina y la uretra se fusionan en un canal comn llamado cloaca, que se abre en un nico orificio perineal. Clnicamente debe sospecharse adems por la presencia de genitales externos hipoplsicos. Cerca del 90% de las pacientes tienen un defecto urolgico importante. Mas del 50%, tienen diferentes grados de septacin de los genitales internos, con una vagina muy dilatada (hidrocolpos), que comprime el trgono e interfiere con el vaciamiento de los ureteres. Se consideran dos grupos de cloacas por aspectos pronsticos, las que tienen un canal comn menor de 3 cms, y las que tienen uno mayor. Las pacientes del primer grupo tienen un mejor pronstico, y su correccin quirrgica es menos compleja.
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Tabla 1. Clasificacin de las Malformaciones Anorrectales (Pea) Tipo de MAR Hombres Fstula perineal Fstula rectouretral Bulbar Prosttica Fstula rectovesical (cuello) Ano imperforado sin fstula Atresia rectal Mujeres Fstula perineal Fstula vestibular Cloaca persistente canal comn < 3 cms. canal comn > 3 cms. Ano imperforado sin fstula Atresia rectal Conducta quirrgica Anorectoplastia sin Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma Anorectoplastia sin Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma Colostoma
ESTUDIOS DIAGNSTICOS El diagnstico de las MAR es principalmente clnico. Ver flujograma diagnstico. El diagnstico puede hacerse con mucha precisin slo con una cuidadosa observacin del perin del recin nacido, y con informacin adicional sobre la presencia de meconio en la orina. Para aclarar cual tipo de fstula a las vas urinarias tiene un paciente, se realiza posteriormente a travs de la boca distal de la colostoma un colostograma distal. Tambin se realiza ste estudio en los nios que no tienen fstulas para observar hasta que nivel llega el recto. En las pacientes con cloaca se realiza una genitografa, con el fin de establecer las caractersticas del canal comn, de la vagina, el tero, y el recto. La radiografa con el nio invertido (invertograma), slo estara indicado en los nios que no tienen fstulas y se toma con el nio en decbito ventral, despus de las primeras 12 Hrs de vida, para que el aire est en la parte ms distal del recto. Deben tomarse radiografas de la pelvis para evaluar el grado de hipoplasia del sacro. TRATAMIENTO El tratamiento quirrgico inicial del recin nacido con MAR es el que se especifica en la Tabla 1. La colostoma es urgente por razones obvias en los pacientes sin fstulas, y en los que tienen fstulas a las vas urinarias. En los dems la colostoma puede realizarse en el periodo neonatal en forma programada. El tipo de colostoma que debe realizarse es el de
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doble boca localizada en el colon sigmoide proximal para dejar suficiente colon distal que debe ser descendido posteriormente al perin. A los pacientes que requieren colostoma inicialmente, se les realiza la correccin definitiva hacia los seis meses de edad, mediante una anorectoplastia sagital posterior (ARPSP). La ARPSP consiste a grandes rasgos en incidir sagitalmente el perin y los msculos, hasta localizar el recto y su fstula anormal, la cual se cierra; luego el recto se coloca rodeado de los msculos y finalmente se hace la anoplastia fijando el recto a la piel perineal. Durante la ciruga se utiliza un electroestimulador para localizar en una forma precisa los msculos, cuidando que queden simtricos, y se determina en forma precisa la localizacin del neoano. Hacia las dos semanas de la ciruga se inicia un proceso de dilataciones del canal rectoanal, el cual tiende a estenosarse; y una vez obtenido el calibre apropiado para la edad se puede hacer el cierre de la colostoma. PRONOSTICO El aspecto ms importante en el pronstico de stos pacientes es el de la continencia fecal. Se ha encontrado una correlacin directa entre el resultado funcional de stos pacientes y el desarrollo del sacro, es decir que a mayor hipoplasia del sacro menor calidad de continencia. Los pacientes que en la clasificacin aparecen con buen sacro y esfnteres tienen un buen pronstico, siendo totalmente continentes los que tienen defectos tipo fstula perineal, y los de peor pronstico los pacientes con fstula al cuello vesical. En los pacientes que tienen un sacro muy hipoplsico o ausente puede presentarse tambin incontinencia urinaria. Sndrome del Tapn de Meconio Frecuente espesamiento o desecacin del meconio que obstruye el ano y crea un cuadro de obstruccin intestinal baja. Tratamiento con sondaje rectal y extraccin instrumental. RX. Ocasional biopsia rectal para diferenciar del megacolon.
ILEO MECONIAL Obstruccin intestinal media del RN, poco frecuente, asociada a mucoviscidosis. Meconio impactado en el ileon terminal, en pequeas bolitas con dilatacin de ileon proximal.
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Diagnstico : RX abdomen, Electrlitos en sudor para cuantificar fibrosis qusticas del pncreas. Tratamiento con enterostoma y lavados con fluidificantes como suero fisiolgico.
ENFERMEDAD DE HIRSHPRUNG Patogenia : aganglionosis rectosigmodea. Semeja obstruccin mecnica. Diagnstico : sondaje rectal, biopsia, estudio histoqumico (Enema baritado). Tratamiento : Nursing del recto, rectosigmoidectoma al ao de edad. extracciones de fecaloma colostoma y
TERATOMA SACROCOXGEO Tumor congnito que se origina en la punta del sacro o cara anterior del coxis, generalmente gigante, creando ya dificultades en el parto. Frecuencia : 1 x 30.000 nacimientos. Estructura: consta de 3 capas embrionarias y su consistencia es mixta (slido - qusticas). Malignacin : Segn distintas series 5 a 40% (adenocarcinoma). Tratamiento : excisin completa de urgencia. Pronstico : Bueno, puede recidivar. Continencia anal perfecta. MALFORMACIONES COLNICAS Se completan las urgencias del RN con las duplicaciones de colon (diapositivas), las estenosis, las atresias por lo que se pueden distinguir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Megacolon Congnito o Adquirido Vlvulos del Colon Fisura Anal Fstulas y Abscesos Perinatales Prolapso Rectal Invaginacin Ileo - Clica Quemaduras
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MEGACOLON CONGENITO Incidencia que vara entre 1 x 1.000 x 1 x 1.500 nacidos La variedad clsica, con segmento acalsico o disquintico largo, es menos frecuente que el de segmento ultracorto, caracterizado por Constipacin pertinaz y difcil de tipificar si no es por los exmenes de especialidad. La signologa aparece desde el nacimiento y en grados variables. Es la primera etiologa de CONSTIPACION en el nio Recin Nacido. Cuando la Constipacin es severa en el Recin Nacido, requiere de continuos lavados y destapes colnicos. Si no son efectivos obligan a efectuar una colostoma por 1 ao y hacer un descenso Abdominoperineal cuando el nio alcanza a 10 Kg. de peso.
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ESTUDIO DEL MEGACOLON CONGENITO Dentro de los numerosos estudios que precisan el tipo y extensin exactas del Megacolon, an es la CLINICA la primera orientacin diagnstica : CLINICA EXAMEN FISICO RADIOLOGIA : Constipacin desde el perodo del Nacimiento : Caractersticas del abdomen y tacto rectal. : Rx abdomen simple Enema Baritado. Doble contraste Cineradiografa. Defecograma : Histologa Clsica : Estudio de la Acetilcolisnesterasa. :Estudio de la Morfologa de los Plexos Nerviosos.
BIOPSIA RECTAL BIOPSIA RECTAL POR SUCCION BIOPSIA RECTAL MANOMETRIA ANORECTAL ELECTROMIOGRAFIA
:Estudio de los Anticuerpos Poli y Monoclonales. : Reflejo anorrectal. Motilidad Colnica : Pre intra y post operatoria.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA La Etiopatogenia del Megacolon Congnito ha sido explicada como una falla o detencin de la migracin de los NEUROBLASTOS en la 7 a 12 semana de la vida embrionaria. Estos invaden desde el esfago hasta el ano en forma centrpeta, y alguna noxa los bloquea en el trayecto. Por ello llegan, habitualmente a la unin rectosigmodea, y all se establece el segmento disquintico. Por esto tambin el segmento es distal y de extensiones variables, no habiendo segmentos disquinticos intermedios. TRATAMIENTO QUIRRGICO Ms de 60 procedimientos teraputicos se han desarrollado para eliminar el segmento aganglionar o hipoganglionar o con neuronas displsticas (tipificacin por histoqumica), y en general son todos aceptables.
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La RECTOSIGMOIDECTOMIA descrita por B. Duhamel, con cierre del recto en fondo de saco, reseccin del colon afectado y descenso retrorectal con anastomosis extempornea por compresin isqumica, es una buena opcin quirrgica.
PATOLOGIA UMBILICAL ONFALITIS Se observa cada vez con menos frecuencia a consecuencia del perfeccionamiento de los cuidados al recin nacido y al empleo de drogas antibiticas. Sin embargo, durante las primeras semanas de la vida la inflamacin del ombligo puede plantear un serio problema, ya que de esta regin parten vas que conducen la infeccin a zonas distantes del organismo. La contaminacin del cordn umbilical ocurre, a menudo, al cortar el cordn despus del nacimiento o durante los cambios sucesivos de la curacin que lo recubre. Tambin puede contaminarse antes de nacer por una rotura prematura de membranas o por sucesivos tactos vaginales. Los grmenes pueden ser estafilococos aureus, estreptococos beta hemolticos, estrecherichia coli, clostridium tetani. La infeccin puede seguir el camino vascular de las arterias umbilicales o de la vena umbilical. En el primer caso, las arterias desembocan en la arteria ilaca interna ; y en el segundo caso, la vena umbilical que constituye el ligamento redondo se comunica con la porta, o bien con la cava. Pueden existir entonces infecciones de la pared abdominal inferior, sepsis o peritonitis. La trombosis de la vena umbilical secundaria a la onfalitis, constituye el mecanismo ms importante de obstruccin portal extraheptica. Tambin la infeccin puede seguir el camino linftico y llegar a la va sangunea. Los vasos linfticos superficiales drenan en los ganglios inguinales mientras que los profundos drenan hacia arriba y se extiende por la parte baja del trax. Las infecciones propagadas por va linftica provocan celulitis, que a veces afectan la pared abdominal inferior y otras, la superior y la zona torcica, inferior. La infeccin puede ser secundaria a la infeccin de un uraco persistente o a una comunicacin con un divertculo de Meckel. Signologa. Vara desde los signos de un pequea infeccin del ombligo hasta la celulitis extensa, abscesos, escaras producidas por procesos necrotizante, peritonitis e, incluso, sepsis.
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Las complicaciones ms graves son las que resultan de una invasin de la corriente sangunea a travs de los conductos vasculares del ombligo. La aparicin de una septicemia se anuncia con fiebre alta, signos de grave intoxicacin. Pueden desarrollarse infecciones en zonas alejadas. Si aparece la peritonitis, adems de la intoxicacin y de la fiebre, se observara un intenso meteorismo con vmitos y deshidratacin. Tratamiento. Debe ser local y por va general. El tejido de granulacin que queda como consecuencia de la cada del ombligo, puede tratarse con xito con aplicaciones locales de nitrato de plata. En general, cuando la onfalitis se acompaa de un mayor grado de infeccin, debe asociarse al tratamiento con antibiticos de amplio espectro. RESTOS UMBILICALES. Anatmicamente el ombligo seala el punto de insercin del cordn umbilical en la pared abdominal, y embriolgicamente es unin de las vas nutritivas vitales para el desarrollo fetal. En el momento del parto cesa la funcin de dichas vas y se inician los cambios involutivos.
Las arteras umbilicales, la vena y el uraco estn representados por restos ligamentosos. El conducto onfalomesentrico y los vasos vitelinos desaparecen normalmente hacia la sexta semana de la vida fetal y en momentos del nacimiento no se observan seales que hayan existido. La insuficiente involucin sufrida por cualquiera de estas estructuras conduce a la aparicin de trastornos que varan desde ligeras molestias a complicaciones que amenazan la vida, tales como:
a) Polipos y Granulomas Umbilicales : A semanas o meses del nacimiento persiste, en

ocasiones, una lesin precozmente representada por una pequea masa roja, redondeada, de 2 a 10 mm. de dimetro. Esta masa de tejido granulatorio puede curarse con aplicaciones tpicas de nitrato de plata. Si no se trata, puede curar espontneamente pero, generalmente, tiende desarrollarse un granuloma, que es la base de una infeccin crnica. Si la lesin no cura despus de dos o tres semanas de tratamiento conservado ; o si acusa recidivas despus de una curacin aparente, debe sospecharse la existencia de una fstula onfalomesentrica o la persistencia de un uraco. Una lesin de apariencia muy similar al granuloma umbilical la constituye el plipo umbilical. Consta de mucosa intestinal y secreta mucus. Se diferencia del conducto vitelino o de la fstula onfalomesentrica por carecer de abertura. Si se diagnostica correctamente es mejor su extirpacin. No son raros en el ombligo los pequeos apndices epiteliales, la mayor parte de los cuales no tiene ms importancia que la de ser estticamente indeseables.
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b) Brinda Onfalomesentrica persistente :normalmente la obliteracin del conducto onfalomesentrico se completa entre 5 y 7 semanas de la vida fetal y despus del nacimiento no quedaron rastros.
El fallo total o parcial de este proceso de obliteracin puede originar varias lesiones. Generalmente las complicaciones pueden manifestarse durante las primeras semanas de vida, como tambin aparecer meses o aos ms tarde. La obliteracin de la luz del conducto son persistencia de su pared muscular, da origen a una banda fibrosa que se extiende del ombligo al leon o la base del mesenterio. Puede o no existir una abertura o un islote de mucosa a nivel del ombligo. A pesar de que se puede vivir sin problemas, existe el peligro potencial de producirse un vlvulo o enrrollamiento de distintos segmentos del intestino alrededor de la brinda, con produccin de una obstruccin mecnica del intestino delgado. El tratamiento consiste en efectuar la extirpacin de dicha banda.
c) Quiste del Conducto Onfalomesentrico : A lo largo de este resto umbilical se

presentan dilataciones qusticas que pueden llegar a ser tan grandes que se aprecian como masa abdominal. Se indica la exploracin y extirpacin.
d) Fstula del Conducto Onfalomesentrico: La permeabilidad de la parte distal del

conducto con salida de mucosidad, constituye la lesin conocida como fstula del conducto onfalomesentrico. El trayecto puede detectarse en forma radiolgica inyectando material radio - opaco. El trayecto puede ser de pocos milmetros hasta varios centmetros. En ciertos casos se demuestra su comunicacin con el intestino constituyendo el conducto onfalomesentrico permeable, y en este caso se aprecia salida de deposiciones por el ombligo. La fstula puede infectarse y hay que proceder a su drenaje quirrgico. Mientras existe el proceso inflamatorio no debe ser emprendida la reparacin de la anomala. Si la fstula es pequea puede ser extirpada sin penetrar en la cavidad abdominal. Si existe la evidencia que est comunicada con el intestino, deber abordarse el intestino y procederse igual que con la extirpacin del divertculo de Meckel.
e) Restos de Uraco : La salida de orina a travs del ombligo es la prueba de la persistencia de restos permeables del uraco con conexin con la vejiga. Existe en estos casos una infeccin urinaria baja. Se debe extirpar con una incisin infraumbilical y seguir el uraco por el tejido subcutneo y de la aponeurosis hasta la vejiga. Se puede ayudar con una incisin media infraumbilical para individualizar su desembocadura : hay que ligar las arterias umbilicales que pueden estar permeables.
Tambin pueden existir quistes del uraco, y si son pequeos no dan signologa, especialmente si drenan bien hacia la vejiga. Los quistes grandes se presentan como una masa grande infra - umbilical. Una cistografa ayudar en el diagnstico. Si est
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infectado y convertido en un gran absceso hay que drenarlo y dejar para otro tiempo la reparacin definitiva. Puede asociarse un conducto onfalomesentrico en un uraco permeable.
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Existe una serie de defectos de la pared abdominal que van desde la hernia umbilical, onfalocele, distasis de los rectos, hernias epigstricas. Existe otro defecto de la pared abdominal inferior que constituye la extrofia vesical y de la cloaca. Diastasis de los Rectos En algunos nios encontramos que los msculos rectos estn ms separados que lo normal. No existe en estos casos un defecto herniario. Generalmente no requiere tratamiento quirrgico. Hernia epigstrica Se observa la presencia de una pequea masita situada entre el apndice xifoides y el ombligo. Esta masa puede ser dolorosa y otras veces es asintomtica. Generalmente se trata de una masita de 1 a 2 cm. de dimetro constituida por un pequeo lipoma que sale por un pequeo defecto. Puede tener contenido de epipln. Su tratamiento es quirrgico. Hernia Umbilical La hernia umbilical es el resultado del cierre incompleto del anillo umbilical, con protrusin, a travs del mismo, de los rganos abdominales. La zona se encuentra cubierta por la piel. En la 10 semana de la vida embrionaria, la cavidad abdominal es suficientemente grande para permitir la entrada de las vsceras en ella. La peculiar anatoma del cordn umbilical en el momento de nacer explica, en parte, la causa y la localizacin de la hernia. El cordn constituye en este instante una firme estructura y el anillo umbilical se cierra gratis a las formaciones vasculares existentes, y a la gelatina de Warton. Cuando ocurre la involucin de estas estructuras puede quedar un defecto de tamao variable. Los nios prematuros presentan una alta incidencia de hernias umbilicales con respecto a los recin nacidos de trmino. Algunos encuentran una clara tendencia familiar a presentar hernia, como tambin existe asociacin con otras alteraciones como cretinismo, mongolismo, etc. Se observa, adems que existe una involucin en forma paulatina a medida que el nio crece.
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El diagnstico es fcil. Se aprecia la existencia de una masa que protuye con el esfuerzo o el llanto. Cuando est tranquilo se evidencia gran cantidad de piel suelta. El tamao del defecto vara desde 0.5 a 3.4 centmetros. Puede estar asociada a una distasis de los rectos La frecuencia de una estrangulacin es muy rara en los nios, por lo cual no constituye una urgencia la intervencin en los Recin Nacidos y debido l proceso de involucin que experimenta. El uso de botones u ombligueros no tiene ninguna indicacin y, por el contrario, pueden ocasionar lesiones por escaras. Habitualmente se espera hasta los 3 aos de edad para efectuar la intervencin, la que se realiza mediante una pequea incisin supra o infra - umbilical. No se debe sacar el ombligo.
El diagnstico precoz en el paciente quirrgico es fundamental para tratarlo antes de que sus constantes se alteren en forma irreversible y en algunos casos deber incluso ser derivado rpidamente para un tratamiento a un centro especializado que disponga del ambiente y de las tcnicas adecuadas para recin nacidos, ya que lo frecuente de encontrar, es que las anomalas congnitas raramente son nicas y la regla es de que ellas estn asociadas.
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MANEJO DE SONDAS EN EL RECIEN NACIDO
Dispositivo en forma de tubo flexible, provisto de un lumen, que permite el vaciamiento, descompresin, aspiracin o administracin de soluciones en rganos tales como estmago, intestino, vejiga.
Puede estar elaborado de diferentes materiales tales como caucho, plstico, silicona. Su tamao est determinado por el dimetro de su lumen, expresado internacionalmente en medida FRENCH que equivale a 0,03 mm.
SONDAJE DIGESTIVO
Consiste en la introduccin de una sonda que puede recorrer: 1.- De nariz hacia estmago =NASOGSTRICA. 2.- De boca hasta estmago = OROGSTRICA 3.- De nariz a intestino = INTESTINAL. Su uso e indicacin est determinada por las necesidades teraputicas del paciente. 1.- NASOGASTRICA y 2.- OROGASTRICA Generalmente se utiliza para: Descompresin gstrica. Alimentacin por sonda. Extraccin de contenido gstrico. Posterior a ciruga esofgica o gstrica para facilitar curacin de la lnea de sutura. Obtencin de muestras para anlisis de residuo gstrico. 3.- INTESTINALES. Su uso est indicado para: Descompresin intestinal. Alimentacin por sonda.
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SONDAS NASOGASTRICAS Y OROGASTRICAS TIPOS DE SONDA Nelaton INDICACI CARACTERISTI USOS ONES CAS Asp. Posee un Descompr Intermitente lumen y un esin de baja Gstrica Orificio cerca presin Alimentac de su punta. Adm. Fcil in Frmulas mantencin Gstrica enterales. Suelen traumatizar la Pared del estmago. Asp. Posee 2 Descompr Contina lmenes: esin Gstrica. 1-para drenaje. (mximo20 cm de agua) 2-para Aspiracin fluidificar secreciones . intermitente. Adm. De Posee un Alimentac frmulas lumen. in enterales. nasogstr Tiene una pesa de mercurio en ica u su punta. orogstric a
Sonda doble lumen
Tubo Nutriflex
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SONDAS INTESTINALES. TIPOS DE SONDA Miller Abbott INDICACIO CARACTERIS USOS NES TICAS Asp. Posee 2 Descompre Intermitente a lmenes, sin 1-para inflar baja presin, Intestinal se debe baln pinzar el 2- para lumen que drenaje. conecta al baln.
INSERCION DE LA SONDA NASOGASTRICA U OROGASTRICA.

Es la introduccin de una sonda en el estmago de un recin nacido, con fines diagnsticos o teraputicos. EQUIPO
Sonda Nasogstrica Jeringa de 5 o 10 ml. Lubricante hidrosoluble Cinta adhesiva Guantes limpios Fonendoscopio Pauelos de papel o trulas de algodn Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO 1. Lvese las manos y rena el equipo. Llvelo al lado del paciente.
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2. Verifique la identificacin del paciente en el brazalete y la ficha clnica. 3. Verifique la indicacin de instalacin de SNG. 4. Inmovilice al paciente. 5. Lvese las manos y colquese los guantes. 6. Colocar al paciente en fowler, con la cabeza ligeramente flexionada. 7. Medir la sonda para marcar la longitud de insercin necesaria: Para nasogstrica: distancia desde el puente nasal al lbulo de la oreja, y de all al apndice xifoides (medida NOX), marcar la sonda con cinta adhesiva. Para orogstrica: distancia desde lbulo de la oreja a la comisura labial, y de all al apndice xifoides. 8. Lubrique la punta de la sonda con gel hidrosoluble o con agua. 9. Levante la cabeza del paciente, hiperextienda el cuello e introduzca suavemente la sonda por un orificio nasal o por la boca. 10. Introducir la sonda lentamente de forma contnua en la faringe. 11.Observe que la sonda est en la parte posterior de la faringe y no enrollada en la boca. Cercirese de la ubicacin de la sonda a travs de: Aspiracin del contenido gstrico con jeringa de 5 o 10 ml. Comprobar acidez del residuo con cinta tornasol. Introduciendo el extremo de la sonda en un receptculo con agua y observando que las burbujas no sean coincidentes con la respiracin del paciente. 12.Asegurar la sonda al tabique nasal con cinta adhesiva previa pincelacin de la zona con solucin de Benju, para proteger la piel y evitar su desplazamiento de la sonda. Anotar la fecha y hora de insercin. 13.Verificar el buen funcionamiento de la sonda administrando 1-5 ml. De solucin fisiolgica, observando la entrada libre del lquido y obteniendo a la aspiracin el suero mezclado con contenido gstrico o intestinal segn sea el caso ; si se presenta dificultad al procedimiento, girar la sonda para liberar una eventual adherencia. 14. Realice el procedimiento indicado, ya sea aspiracin, administracin de medicamentos u otros y deje la sonda segn indicacin. 15. Si es drenaje a cada libre, conecte la sonda a una conexin de plstico y colquela en un recipiente recolector. Asegrese que al movilizarse el paciente no tire la sonda. 16. Retire el equipo, lave, seque y depostelo en bandeja de material sucio.
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17. Retrese los guantes, lvese las manos. 18. Registre el procedimiento, hora, fecha, persona responsable y observaciones como reaccin del paciente, calidad y cantidad del contenido gstrico, en el formulario.
DRENAJE GASTRICO. - El drenaje por la sonda nasogstrica despus de las primeras 6-12 hrs. de la ciruga puede contener pequeas cantidades de sangre. - Debe observarse la existencia de residuo drenado, ya que su interrupcin, podra deberse a algn tipo de obstruccin del trayecto que provocara acumulacin de gas o lquido. - La reanudacin del movimiento intestinal, debe ser controlada mediante auscultacin de ruidos intestinales por paso de aire. Cualquier alteracin a los parmetros mencionados debe ser avisada oportunamente al mdico.
MANTENCION
1. Realizar aseo de cavidades cada 4 horas o segn necesidad, utilizando un aplicador con algodn y agua tibia.
2. Mantenga lubricada la fosa nasal que contiene la sonda. 3. Gire suavemente la sonda para evitar que se adhiera a la pared de la fosa nasal, diariamente.
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4. Cambie la fijacin al menos una vez al da. Retire el adhesivo de la piel. 5. Evite la presin de la sonda contra la pared nasal. 6. Aspire el contenido gstrico segn indicacin o al menos cada 4 horas. 7. Mida el contenido drenado segn indicacin o cada 12 horas. 8. Despus de administrar medicamento o alimentacin, instile agua bidestilada 0,5 ml y cierre la sonda segn indicacin. RETIRO SONDA NASOGASTRICA EQUIPO Guantes Jeringa de 20 ml. PROCEDIMIENTO 1. Lleve el equipo al lado del paciente. 2. Corrobore identidad del paciente e indicacin mdica de retiro de la sonda. Trulas de algodn o Toalla de papel
3. Lvese las manos y colquese los guantes. 4. Coloque toalla de papel sobre el pecho del paciente. 5. Aspire la sonda y luego pinzar, para ocluir. 6. Retire la fijacin de la sonda. 7. Retire la sonda con un movimiento suave y continuo. 8. Si es necesario, haga aseo de cavidades. 9. Retire restos de tela adhesiva de la piel. 10. Elimine sonda y desechos. 11. Retrese los guantes, lvese las manos. 14. Registre el procedimiento en la ficha clnica.
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INTUBACIN NASOYEYUNAL
Procedimiento mediante el cual se introduce una sonda al lumen intestinal para administrar alimentacin o con fines diagnsticos.
EQUIPO
- Sonda Nasoyeyunal con gua - Jeringa 10 ml. - Lubricante hidrosoluble - Tela Adhesiva - Fonendoscopio - Cinta de Ph - Guantes limpios - Toallas de papel - Depsito de desechos
PROCEDIMIENTO
1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente. 2. Identifique al paciente y verifique indicacin mdica. 3. Lvese las manos y colquese guantes. 4. Coloque al paciente en fowler y si es necesario haga aseo de cavidades. Proteja la ropa colocando en el trax toalla de papel. 5. Determine la longitud a introducir de la sonda y marque (use medida NOX y agregue 5 cm al largo total, ubique una marca de tela adhesiva). 6. Lubrique la punta de la sonda con gel hidrosoluble o con agua. Tenga a mano un vaso con agua. 7. Levante la cabeza del paciente, e introduzca la sonda por la cavidad nasal. 8. Contine introduciendo la sonda hasta el estmago. 9. Verifique la ubicacin de la sonda en el estmago aspirando contenido gstrico con jeringa de 10 ml. 10. Coloque al paciente en decbito lateral derecho e introduzca la sonda hasta la medida consignada. 11. Compruebe la ubicacin de la sonda en el yeyuno aspirando suavemente contenido con una jeringa. Mida el ph y observe caractersticas del contenido. 12. Controle radiolgicamente la ubicacin de la sonda. 13. Si la sonda est ubicada en intestino, retire la gua suavemente sin traccionarla y fije con tela adhesiva si est bien ubicada. 14. Si la sonda no ha llegado al intestino deje al paciente en decbito lateral derecho al menos por dos horas manteniendo la sonda con su gua y sin fijar.
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15. Pasado este tiempo, compruebe nuevamente la ubicacin de la sonda por el mtodo descrito o radiolgicamente. 16. Si la sonda est en el intestino, retire la gua y fjela. No olvide consignar fecha y hora de instalacin en la sonda. 17. Deje cmodo al paciente. 18. Retrese los guantes, lvese las manos. 19. Registre el procedimiento.
MANTENCION
1. Realice aseo bucal y nasal cada 4 horas. 2. Irrigue la sonda con 0,5 ml. de agua bidestilada antes y despus de administrar alimentacin o cada 8 horas si no se ocupa. 3. Mantngala ocluida o segn indicacin. 4. Al administrar soluciones hgalo en forma muy lenta para no estimular el peristaltismo.
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ALIMENTACION CICLICA POR SONDA (GASTROCLISIS). La gastroclisis, es el mtodo de nutricin enteral, utilizado en una paciente que requiere alimentacin por sonda nasogstrica u orogstrica.
Puede ser administrada por tres mtodos : 1.- Contnua, a travs de bomba de infusin . 2.- Intermitente, que puede ser en bolo a ritmo lento o por gravedad. 3.- Cclica, usando gravedad o infusin contnua.
LA VELOCIDAD DE INFUSIN VARIAR CONFORME A LA INDICACIN MDICA, PERO SU FRECUENCIA ES BAJA, 1-25 ML./HR POR BOMBA, Y SU INCREMENTO SE HAR SEGN TOLERANCIA EN EL VOLUMEN TOTAL A ADMINISTRAR. METODO CONTINUO
INDICACIONES : - enfermos crticos . - intolerancia a la alimentacin por sonda, intermitente o por bolo.
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VENTAJAS DESVENTAJAS 1. Administracin asistida 1. Perfunde durante las 24 por bomba . hrs. del da . 2. Disminuye el riesgo de residuos 2. Incrementa el costo gstricos abundantes y debido a los de aspiracin materiales utilizados. pulmonar. 3. Disminuye el riesgo de complicaciones metablicas, ya que usa de preferencia soluciones isotnicas controlando los instrumentos de glucosa.
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METODO INTERMITENTE
INDICACIONES : - enfermos no crticos. - pacientes en rehabilitacin. - alimentacin por sonda en hospital y domicilio.
VENTAJAS 1.Fcil de administrar. 2. Bajo costo, por el menor gasto en equipo 3. Administracin durante un perodo corto (generalmente 15 minutos). 4. Permite descanso entre las ingestas.
DESVENTAJAS 1. Mayor riesgo de intolerancia gastrointestinal. 2. Mayor riesgo de aspiracin, nuseas, Vmitos y distensin abdominal. 3. Requerimientos de frmulas con ms caloras y mayor densidad proteica.
METODO CICLICO INDICACIONES : - enfermos no crticos - transicin a cambio de dieta oral - alimentacin por sonda en el hospital y el domicilio. VENTAJAS 1. Libertad fsica del equipo para el paciente durante 8 hrs./ da. 2. Beneficiosa para cambio de mtodo de Alimentacin (por sonda en la noche, dieta oral durante el da). DESVENTAJAS 1. Posible intolerancia gastrointestinal. 2. Requerimientos de frmulas con mayor Densidad calrica y proteica.
PRECAUCIONES
1.- Mantener en fowler de 30 mnimo. 2.- Verificar la ubicacin de la sonda a travs de aspiracin de contenido. 3.- Aspirar la existencia de residuos gstricos entre cada infusin. 4.- Comprobar el ph del volumen residual , debe ser inferior a 4 . 5.- Lavar la sonda de alimentacin por arrastre con 0,5 - 1 cc. de agua bidestilada.
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6.- Cambiar todo el circuito de bajada entre cada matraz de alimentacin. CONTROLES SUGERIDOS Peso corporal Balance hdrico Glicemia N. ureico Electrolitos Creatinuria Fsforo Pbas. Hepticas Magnesio Calcio Transferrina Diario Diario 2-3 veces por semana diario hasta que la paciente se estabilice, luego 2-3 veces por semana 2-3. veces por semana al estabilizarse el paciente cada 1-2 semanas 1-2 veces por semana al estabilizarse el paciente cada 1-2 semanas semanal . Al estabilizarse el paciente cada 1-2 semanas semanal . Al estabilizarse el paciente cada 1-2 semanas
Albmina
Semanal. Al estabilizarse el paciente mensual
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SONDEO VESICAL
La introduccin de un catter es para salvar la vida, como en el caso de obstruccin del tracto urinario o que el paciente es incapaz de orinar. En otras, el sondeo suele ser necesario para indagar el volumen de orina residual de la vejiga, despus que el paciente orina; evitar una obstruccin que bloquea el flujo de orina, lograr el drenaje postoperatorio o cuantificar el gasto urinario cada hora en pacientes graves. Las infecciones de vas urinarias equivalen a 80% de las infecciones nosocomiales. La mayor parte son consecutivas a la colocacin de instrumentos en las vas urinarias, por lo general el sondeo.
Cuando se emplean sondas, los microorganismos pueden llegar a las vas urinarias por tres caminos principales: 1) Por introduccin desde la uretra hacia la vejiga, al momento de iniciar el sondeo. 2) Por la delgada pelcula de lquido uretral que est en la superficie externa del catter, en la unin catter mucosa. 3) Por migracin a la vejiga a lo largo de la luz interna del catter, despus de la contaminacin de ste.
CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE
PROCEDIMIENTO EN EL CUAL SE INTRODUCE UNA SONDA NLATON EN LA VEJIGA CON EL FIN DE DRENAR EN FORMA INTERMITENTE.
EQUIPO
- Equipo de sondeo vesical (pao clnico y - Depsito para desechos perforado, 1 rin, trulas) - Copa graduada - Guantes estriles - Material de toma de muestra - Sonda Nelaton 6 French u otra (si corresponde). - Lubricante estril
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PROCEDIMIENTO 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente. 2. Identifquelo y verifique la indicacin mdica. 3. Instale al paciente en posicin supina. 4. Realice aseo genital segn normas de la institucin (use solucin antisptica espumosa o tpica, diluida). 5. Lvese las manos con mtodo de lavado quirrgico (3 a 5 minutos). 6. Colquese guantes estriles. 7. El ayudante debe presentar el equipo estril.
9. Coloque pao perforado estril sobre rea genital. 10. Coloque un rin estril bajo genitales sobre campo hecho con pao clnico.
(mantenga tcnica asptica durante todo el procedimiento).
11. Tome la sonda Nelaton seleccionada y lubrique con vaselina estril o gel. 12. Separe los labios mayores y menores con una mano en el caso de un RN sexo
femenino, o fije entre sus dedos ndice y pulgar el pene si es RN sexo masculino, hasta visualizar meato urinario e introduzca suavemente la sonda hasta que fluya orina. Recolecte en rin.
13. Si encuentra resistencia al introducir la sonda no la fuerce y suspenda el

procedimiento.
14. Comprima suavemente la zona supra - pbica para lograr un buen vaciamiento
vesical.
15. Retire la sonda y equipo. Deje cmodo al paciente. 16. Retrese los guantes. 17. Lvese las manos. 18. Registre el procedimiento en la ficha clnica.
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SONDA A PERMANENCIA Y UN SISTEMA CERRADO DE DRENAJE URINARIO Cuando es necesaria la sonda a permanencia, tambin lo es un sistema cerrado de drenaje que lleve al mnimo o prevenga la desconexin y riesgo de contaminacin. Un sistema de este tipo suele consistir en una sonda a permanencia, un tubo conector y una bolsa de recoleccin que se vaca con una vlvula de drenaje, tambin puede comprender una sonda uretral a permanencia de triple luz acoplada a un sistema cerrado y estril de drenaje. La sonda triple posibilita la salida del drenaje urinario por uno de los conductos, la inflacin de la bolsa con agua o aire por el segundo, y la irrigacin continua de la vejiga con solucin antibacteriana por el tercero.
CATETERISMO VESICAL PERMANENTE. Es el procedimiento en el cual se introduce una sonda Foley (2 o 3 vas) en la vejiga a fin de drenar la orina en forma continua.
EQUIPO Bandeja con elementos de aseo genital - Equipo de sondeo vesical (pao perforado, pao clnico y un rin). - Guantes estriles - Sonda Foley (N 5 / 6 u otra, de 2 o 3 vas segn indicacin) Lubricante estril Bolsa recolectora estril Depsito para desechos Tela adhesiva
Agua destilada o suero fisiolgico en - Una jeringa de 5 o 10 ml. ampollas. Solucin antisptica
PROCEDIMIENTO 1. Rena el equipo y llvelo al lado del paciente.

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2. Identifquelo y verifique la indicacin mdica. 3. Instale al paciente en posicin supina. 4. Realice aseo genital segn normas.
5. Lvese las manos con mtodo de lavado quirrgico (3 a 5 minutos). 6. Colquese guantes estriles. 7. El ayudante debe presentar el equipo estril. 8. Coloque pao perforado estril sobre rea genital. 9. Coloque un rin estril bajo genitales sobre campo formado con pao 10. Pruebe la indemnidad del baln de la sonda Foley con aire. 11. Tome la sonda y lubrquela con vaselina estril o gel. 12. Visualice meato urinario e introduzca suavemente hasta que fluya orina. Recbala en
el rin. (con la mano que est en contacto con los genitales no toque la sonda ni rea estril) clnico.
13. Infle el baln con solucin fisiolgica o agua destilada de acuerdo a la cantidad
indicada por el fabricante. 16.Tome una muestra de orina para urocultivo de control (en caso necesario). 17.Traccione suavemente la sonda hasta sentir leve resistencia. 18.Una la sonda al tubo de conexin de la bolsa recolectora. 19.Seque la zona genital. 20.Fije la sonda, evitando traccionarla, con tela adhesiva mantener siempre la bolsa recolectora bajo el nivel de la vejiga, para evitar reflujo. 21.Verifique la permeabilidad del recorrido, evitando acodamiento o aplastamiento del tubo de conexin de la bolsa y/o de la sonda. 22.Deje cmodo al paciente y retire el equipo. 23.Retrese los guantes y lvese las manos. 24. Registre el procedimiento en ficha clnica.
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PRECAUCIONES Y MANTENCION DE SONDA VESICAL FOLEY.
EL OBJETIVO MS IMPORTANTE ES PROTEGER AL PACIENTE DE UNA BACTERIURIA.
SE DEBE TENER PRESENTE: Utilizar sonda Foley slo si el paciente no puede vaciar su vejiga, y est contraindicado el sondaje intermitente. En casos de incontinencia urinaria es preferible utilizar colector externo de orina. Respetar la tcnica asptica de instalacin de sta. Cambiar la sonda, si por accidente toma sta, con la misma mano que utiliza para separar los labios mayores o si la introduce en vagina. Fijar la sonda al muslo del paciente con una cinta adhesiva y un vendaje elstico para mayor seguridad. Realizar aseo genital prolijo diariamente, con solucin antisptica segn norma, o solamente con agua y jabn, preocupndose de eliminar sus residuos y as evitar irritaciones del meato. No desconectar la unin sonda-tubo, para obtener muestras de orina. En este caso proceda a limpiar el tapn de la zona de obtencin de muestras del colector con una trula de algodn estril con alcohol, y proceda a aspirar con una jeringa, previa puncin con aguja. Si es necesario trasladar al paciente, levantar la bolsa recolectora por encima de la vejiga de la paciente, previo pinzamiento del equipo de drenaje, evitando as el reflujo de orina hacia la vejiga. Si la sonda funciona bien evite cambios innecesarios, la presencia de bacterias en la vejiga no se eliminar con el cambio de sonda y puede inclusive exacerbar su proliferacin. Racionalizar el cambio de bolsa de drenaje al observarse alteraciones en el olor de la orina, existencia de filtraciones en el circuito instalado, o al realizar un cambio de sonda.
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Evitar irrigar vejiga innecesariamente, puesto que esto requiere abrir la conexin sondaequipo, lo que aumenta el riesgo de invasin bacteriana,(efectuarla slo con obstruccin inminente ). En caso de irrigacin se debe desinfectar la unin sonda-equipo antes de desconectarlo y realizar el procedimiento con tcnica asptica utilizando solucin estril para cada irrigacin, dejando posteriormente un colector estril. Despus de cualquier procedimiento es importante dejar al paciente en posicin cmoda y relajada. Registrar lo realizado clara y detalladamente.
LOS PASOS DESCRITOS DEBEN SER CONSIDERADOS EN TODA SU IMPORTANCIA, DADO QUE ES PRIMORDIAL PREVENIR LA TRANSMISIN DE INFECCIONES DESDE O HACIA EL PACIENTE.
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CATETER CENTRAL PERIFERICO EN EL RECIEN NACIDO

Dispositivo intravenoso de silicona polimrica radiopaca (SILASTIC) o poliuretano, conformado con uno o dos lmenes y una longitud mxima de 62,5 cm., presentan un adaptador plstico en su extremo distal, que permite conectarlo a un tapn de inyeccin tipo Luer-Lock o un equipo de infusin.
UBICACIN
Se insertan en una vena perifrica (Baslica o Ceflica de preferencia), dirigida hacia la vena cava superior, o hacia la vena subclavia. Previo a la insercin, se debe medir el largo total del trayecto haciendo uso de puntos de referencia tales como: punto de inicio de la insercin bajo fosa antecubital,hasta articulacin escpulo humeral y desde all hasta extremo superior del esternn. El trayecto de la vena elegida proporcionar la gua al catter hacia la circulacin central. PROCEDIMIENTO Preparar : mesa Mayo. Equipo de insercin de C.C.P. que consta de: 3 jeringas (5-10-20 ml) 2 ampollas de solucin fisiolgica. 1 tijera recta. 1 porta agujas. 1 pinza de iris. Seda 3/0 con aguja montada. Paos de campo estriles. Guantes estriles. Huincha de medir estril. 1 C.C.P.
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Agregar : gasa de puncin estril, tegaderm o cinta adhesiva. Alcohol isoproplico. Banda elstica de ligadura. Aplicadores estriles. Delantal estril. Gorro-mascarilla. Escobilla estril. Opcionales segn necesidad : adaptador Luer-Lock. Equipo de infusin. Matraz con solucin. Bomba de infusin contnua. Colocarse gorro y mascarilla operador y ayudante. Situar al paciente en decbito supino e inmovilizarlo. Con tcnica asptica ayudante debe proceder a ubicar y presentar el equipo. Previo lavado quirrgico de manos, el operador proceder a colocarse el delantal y guantes estriles. Preparar la zona con lavado y pincelacin con alcohol isoproplico, realizando un arrastre en forma circular desde el punto de insercin hacia afuera. El operador ubicar un campo estril bajo el brazo a puncionar. Efectuar medicin del largo total a introducir del CCP y capacidad total en ml. del CCP El ayudante deber ubicar la banda elstica que servir de ligadura Cubrir la zona con un pao de campo perforado. Proceder a la insercin y eventual fijacin con sutura a piel; una vez realizada aplicar una gasa oclusiva estril en el sitio de puncin y cubrir con cinta adhesiva o tegaderm. El catter sobrante que queda al exterior se debe fijar meticulosamente al antebrazo y cubrir con apsito estril o tegaderm, adaptando al extremo distal un dispositivo Luer-Lock o un equipo de infusin segn sea la necesidad.
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Registrar : Fecha de insercin. Lugar de insercin. Marca, calibre, N de lote y longitud del CCP. Capacidad total en ml. del catter. Longitud del segmento exterior del catter. Comportamiento del paciente durante el procedimiento. Control de signos vitales. Ubicacin del CCP establecida por radiografa de trax, la cual permite detectar adems, posibles alteraciones como acodaduras o falta de emplazamiento.
Posteriormente se debe controlar y/o realizar: Valoracin del punto de insercin. Valoracin de la piel a lo largo del trayecto (un eritema en 24 hrs. siguientes a la insercin supone solamente irritacin del epitelio venoso al procedimiento, en este caso se debe aplicar calor local durante 24 hrs. en forma intermitente para resolver el problema). Longitud del segmento externo del catter (por eventual desplazamiento). Cambio de apsito a las 24 hrs. de insercin y luego cada 7 das o segn necesidad, previa pincelacin de la zona con alcohol isoproplico. Cambio del dispositivo Luer-Lock cada 7 das. Inyeccin de solucin de heparina 0,5 a 1 UI por ml. (si no est conectado a infusin contnua) cada 12 hrs. OBTENCION DE MUESTRAS DE SANGRE Retirar 1,5 veces la capacidad total del catter. Mantener hermticamente estril la sangre extrada. Proceder a tomar la muestra requerida. Se recomienda tomar en ltimo lugar las muestras para screaning de coagulacin y as evitar valores aberrantes. Luego infundir los 1,5 veces de extraccin guardada y limpiar la va con suero fisiolgico heparinizado con 1 UI por ml.
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Conectar infusin contnua. RETIRO DEL CCP. Se debe retirar en condiciones estriles. Observar las precauciones universales. Colocar al paciente en decbito supino y el brazo en ngulo de 45 a 90 con respecto al cuerpo. Retirar fijaciones y apsitos. Traccionar suave y lentamente el CCP, con tcnica de mano sobre mano. Tiempo requerido aproximadamente 30 segundos. Examinar punto de insercin, pincelar con alcohol isoproplico. Aplicar presin hasta que cese el sangramiento. Colocar gasa estril y sellar con cinta adhesiva. Medir longitud del CCP retirado, para asegurar su total extraccin, si se observa alguna alteracin avisar a mdico. Registre el procedimiento.
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BIBLIOGRAFIA
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T R A U M AT I S M O S E N E L R E C I N NACIDO
INTRODUCCIN.Los traumatismos en los recin nacidos , se producen preferentemente por lesiones provocadas durante el proceso del trabajo de parto y durante el nacimiento. El proceso del parto aun siendo normal, implica un trauma para el feto y si a esto se suma factores de riesgo , las consecuencias pueden llegar a ser severas. Nuestra preocupacin debe ser el trabajo responsable para prevenir daos y minimizar alteraciones que por su gran variedad de compromiso, puede requerir desde cuidados mnimos hasta procedimientos de urgencia complejos en su atencin. INCIDENCIA Y MORTALIDAD.La frecuencia de esta patologa ha ido en disminucin gracias al mejor manejo del embarazo y parto. El traumatismo del parto se relaciona con alteraciones de la presentacin del feto y con la instrumentalizacin que deba emplearse. Se estima que su incidencia es entre 2 a 7 % de los recin nacidos vivos, variando en relacin a los centros asistenciales. Es importante reconocer que la mortalidad es aproximadamente 2% en recin nacidos con traumatismo obsttrico severo FACTORES DE RIESGO.Maternos: Baja estatura materna, Primiparidad, Alteraciones plvicas(no siempre diagnosticadas), Oligoamnios, Partos prolongados o Intempestivos. Fetales.- Macrosoma, Distocias de presentacin y posicin, Prematuridad Gestacin mltiple. CLASIFICACIN.- Segn rganos o tejidos comprometidos Traumatismos en la piel Traumatismos musculares Traumatismo de rganos internos Traumatismos Osteocartilaginosos Traumatismos del Sistema Nervioso Traumatismos de genitales externos
Area de Neonatologa 1.- TRAUMATISMOS EN LA PIEL
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A ) Eritema y abrasiones , se presentan frecuentemente en partos distcicos que requieren aplicacin de frceps, si bien es cierto que su resolucin es espontnea hay que preocuparse previamente de la calidad del instrumental a utilizar, la destreza del operador y el cuidado de las lesiones evitando el riesgo de infecciones. B) Petequias, Equmosis y Hematomas , producto de un brusco aumento de la presin venosa durante el nacimiento por el paso a travs del canal vaginal, o producto de parto en presentacin de cara o en podlica. Las circulares del cordn producen petequias solo sobre el cuello o bien una gran equmosis de toda la cara llamada mscara equimtica . No requieren tratamiento pero es aconsejable vigilar los ojos en el caso de estar congestivos con edema y hemorragia conjuntival. Es necesario mantener aseo externo con solucin fisiolgica, evitando infecciones y evaluar reabsorcin hemtica por la produccin de hemlisis. C) Necrosis lipodea, lesin indurada , irregular no adherida a planos profundos. No requiere tratamiento, solo observacin. D) Laceraciones, causadas por instrumental como ramas de pinzas para romper membranas, bistur en la intervencin por cesrea. Debe revisarse muy bien el cuero cabelludo abundante y cubierto de sangre para descartar lesiones. Segn su profundidad se proceder de preferencia a confrontar bordes usando una solucin coloidal (Colodion) que sella la zona evitando sangrado e infecciones. Si la lesin es profunda se debe recurrir a la sutura, cuidando de usar el material ms fino disponible. 2.-TRAUMATISMOS OSTEOCARTILAGINOSOS
A) Caput Sucedaneum o bolsa serosanginea, es la lesin inflamatoria en que se acumula suero o sangre por encima de los huesos del crneo , no presenta mayores complicaciones , se resuelve por lo general entre 2 a 4 das. B) Cfalo hematoma Subperiostico, ubicado bajo el periostio del hueso afectado siendo lo ms frecuente uno de los parietales, su aparicin es posterior a las 6 a 24 horas por el sangramiento lento que se produce, si no es complicado desaparece alrededor de las 2 semanas, pero puede durar hasta unos 3 meses, no debe vaciarse a travs de
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punciones. Ocasionalmente puede requerir transfusin si la hemorragia es cuantiosa, al igual que su reabsorcin puede producir ictericia importante que requiera ser tratada. Pudiera asociarse a fractura de crneo que por lo general son lineales. Si hubiera hundimiento del hueso requiere control radiolgico y posible correccin quirrgica. C) Cfalo hematoma Subaponeurtico, se produce por desprendimiento de la aponeurosis epicraneana, puede ubicarse extensamente entre frente y nuca por la abundante cantidad de sangre llevando al recin nacido a estados de Shock por anemia aguda, lo cual debe tratarse con transfusin por el compromiso general del nio y posteriormente ver necesidad de fototerapia o recambio sanguneo para tratar la hiperbilirrubinemia D) Fracturas craneanas Por la plasticidad de los huesos de la calota son poco frecuentes. Se asocian a expulsivos prolongados , aplicacin de frceps en recin nacidos con ms de 41 semanas de gestacin en donde sus huesos craneales estn osificados y firmes. Si la fractura es lineal , no requiere tratamiento y se debe evaluar por neurocirujanos frente a hundimientos que sobrepasen los 2 cms. Las fracturas en la base del crneo son de muy mal pronostico por la severidad de la hemorragia provocando incluso Rinorrea y Otorrea y secuelas neurolgicas a futuro. Estos nios deben ser hospit6alizados para monitorizar aparicin de signos de infeccin y observar el estado neurolgico. E) Fractura de Hmero y Fmur Son poco frecuentes, se manifiesta por deformidad de la extremidad , la que se confirma a la palpacin suave del hueso, hay ausencia de movimiento y dolor. Es necesario el diagnstico radiolgico y realizar un diagnstico diferencial con posibilidad de osteognesis imperfecta. El tratamiento es ortopdico y requiere inmovilizacin del brazo en aduccin por 2 a 4 semanas y traccin en el caso del fmur por 3 a 4 semanas. Buen pronstico. F) Fractura de Clavcula Es la lesin ms frecuente, se produce en el 1.8 a 2.0 % de los nacidos vivos. Es ocasionada por expulsivos complicados o extracciones difciles. Clnicamente se percibe un chasquido y una ligera depresin en la zona afectada, la fractura en tallo verde puede ser asintomtica y se diagnostica tardamente al palpar el callo de cicatrizacin, alrededor del 7 da de vida .La fractura completa altera el movimiento del brazo con dolor y reflejo de Moro incompleto. En el caso de compromiso, el brazo se inmoviliza con el codo flectado sobre el trax y el brazo en aduccin por unos 10 das.
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3.- TRAUMATISMOS MUSCULARES A) Hematoma del Esternocleidomastoideo Comnmente llamado Tortcolis muscular o congnita, provocada por hiperextensin del cuello con desgarro de las fibras musculares o de la fascia, con hematoma que al organizarse lleva a l a retraccin y acortamiento del msculo. Presenta aumento de volumen duro , indoloro y visible desde el 7 da de vida que hace que la cabeza est rotada hacia el lado afectado. La reabsorcin demora 4 a 6 meses, se debe tratar precoz y eficazmente para evitar deformidad facial y una probable escoliosis consecutiva. 4.- TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO I - SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Lesiones que pueden aparecer junto con la fractura del crneo y fundamentalmente con hemorragias intracraneanas.
A) Hemorragia Subaracnodea. Es la ms frecuente en etapa neonatal B) Hemorragia subdural Puede producirse en partos rpidos de primparas, partos distcicos o en RN grandes para la edad gestacional C) Hemorragia Cerebelosa Es infrecuente. El riesgo es en prematuros con parto traumtico, que presentan apneas progresivas, disminucin brusca de hematocrito y muerte D) Hemorragia epidural Es la menos frecuente. Presenta anemia progresiva, aumento de la presin intracraneana y signos neurolgicos focales. Su tratamiento es quirrgico Estos nios deben monitorizarse y lo ms importante es la exploracin fsica. EXPLORACIN FISICA 1.- NIVEL DE CONCIENCIA 2.- FORMA DE RESPIRACIN 3.- REACTIVIDAD Y TAMAO PUPILAR 4.- REFLEJO VESTIBULOOCULAR (maniobra ojos de mueca) 5.- RESPUESTA MOTRIZ AL DOLOR 6.- OBSERVAR Y PREVENIR ATAQUES 7.- REDUCIR EL EDEMA CEREBRAL ( mantener cabeza en lnea media) 8.- REDUCIR EL VOLUMEN SANGUNEO CEREBRAL CON HIPERVENTILACIN 9.- REDUCIR EL LQUIDO CFALO RAQUDEO CON DRENAJE
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10.- CONTROLAR LAS CONVULSIONES Y EVITAR ESTMULOS TACTILES, AUDITIVOS Y LUMINICOS 11.- MANTENER NORMOTERMIA PARA SOSTENER LA INTENSIDAD DEL METABOLISMO CEREBRAL NORMAL 12.- MANTENER DRENAJE VENOSO CEREBRAL : a) Cabecera de la cama en 30 b) Evitar lneas cerebrales c) Mantener cabeza derecha(de lado obstruye flujo de salida yugular.) II - SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO A) Parlisis del nervio facial Generalmente es unilateral y se caracteriza por imposibilidad o dificultad para cerrar el ojo del lado afectado junto con desviacin de la comisura labial, si es necesario asistir a los padres con las tcnicas de alimentacin. Hay que proteger la crnea con gotas oftlmicas o lgrimas artificiales cada 4 horas. Si el ojo no puede cerrarse , debe protegerse con parches hmedos en suero fisiolgico. Evitar lgrimas que contengan Alcohol Polivinilico. Si no hay mejora a los 10 das , el compromiso es irreversible y hay que recurrir a la neuroplasta B) Parlisis del plexo braquial :
1.- Parlisis braquial superior o de Duchenne-Erb , generalmente es unilateral , lesiona en zona de C5 y C6, el brazo est en aduccin y rotacin interna ,el antebrazo en extensin y pronacin y la mano en flexin. Se trata con inmovilizacin y posterior a los 7 das iniciar ejercicios para prevenir atrofias y contracturas. El 80% de los casos se recupera entre 3 a 6 meses , en caso contrario se requiere ciruga. 2.- Parlisis braquial inferior o de Kumpke. La lesin afecta a C7 ,C8 y D1, generalmente se asocia a parlisis braquial superior. Compromete los msculos de la mano y flexores largos de la mueca. Presenta la mueca cada y los dedos semi abiertos. Al haber compromiso de D1 se presenta el Sndrome de Claude Bernard Horner que incluye enoftalmo, miosis y disminucin de la apertura palpebral. Su tratamiento es usar frula y realizar movilizacin pasiva y frecuente 3.- Parlisis Diafragmtica. Puede estar asociada a lesin braquial , se produce por compromiso del nervio frnico. Generalmente es unilateral , es muy grave si hay compromiso bilateral , lo cual requiere del uso de la ventilacin mecnica . A la
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observacin semeja un problema de tipo respiratorio ,con respiracin paradojal , taquipnea y cianosis . El tratamiento es ortopdico y hay recuperacin complete en el 50% de los casos , en los primeros meses de la vida. Hay casos en lo que es necesario realizar plicatura del diafragma. 5.- TRAUMATISMOS DE LOS ORGANOS INTERNOS Hay riesgo de compromiso en todos los rganos internos del organismo, pero lo ms frecuente sera : A) Rotura Heptica que puede estar con o sin compromiso de la cpsula heptica. El mayor riesgo de provocarse est relacionado con RN grandes , Partos difciles , o RN asfixiados con reanimacin muy violenta y asociado a hepatomegalia y/o trastornos de la coagulacin B) Hematoma sub capsular heptico. En los primeros das no da signologa pero se est acumulando sangre bajo la cpsula heptica. Luego puede aparecer, palidez taquipnea, y disminucin progresiva del hematocrito. Si no se detiene la hemorragia puede llegar a la ruptura de la cpsula de Glisson con hemoperitoneo , distensin abdominal, shock hipovolmico y color azulado de regin inguinal y escrotal. El tratamiento requiere transfusin y ciruga de urgencia. C) Rotura del Bazo Se presenta signos de shock e hipovolemia grave. Se debe confirmar con ecografa y transfundir sangre, resolucin quirrgica que puede significar extirpacin del bazo si hay riesgo vital. D) Hemorragia suprarrenal Suele verse en RN grandes , por lo general son unilaterales con formacin de masa en la fosa renal , anemia e hiperbilirrubinemia prolongada. La severidad del cuadro puede llevar al nio a insuficiencia renal aguda. El tratamiento y pronstico estn en relacin al compromiso que presenta el recin nacido. 6.- TRAUMATISMOS DE LOS GENITALES EXTERNOS Lesin muy asociada a nacimientos por presentacin de nalgas en que hay presencia de hematomas en zona vulvar y escrotal , en que los genitales estn violceos y edematosos . Estas situaciones por lo general no producen problemas y no requieren tratamiento BIBLIOGRAFA 1.- Tapia J.L., Ventura Junc P. Manual de Neonatologa Editorial Mediterrneo Santiago Chile 1993. 2.- Blumer J.L. Cuidados Intensivos en Pediatra. Mosby/ Doyma Libros Madrid Espaa 1993 3.- Nazer J. Ramrez R Neonatologa Edicin Servicio Neonatologa Hospital Clnico Universidad de Chile 2001
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T R A N S P O R T E N E O N ATA L
Lic. Mat. Marcela Daz Navarrete
INTRODUCCIN El concepto preventivo basado en el criterio de riesgo perinatal permite predecir si el recin nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestaciones. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ellas se derivan, deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatologa bien dotadas. Alrededor del 40% de los problemas perinatales, entre los que se encuentran los que tienen lugar en el curso del parto, no son predecibles y deben que ser atendidos inicialmente en el lugar en que se presentan. El aprovechamiento de recursos, impide que se pueda disponer de unidades de neonatologa especializadas en todos los centros en los que haya nacimientos. Por este motivo, es necesario disponer de un sistema de transporte neonatal que permita trasladar a los pacientes, al centro de neonatologa ms prximo y ms adecuado, al nivel de asistencia que requieran. Proporcionar a los recin nacidos una atencin adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones, consigue una disminucin de la morbimortalidad perinatal y de las secuelas de origen perinatal de aproximadamente el 50%. El transporte neonatal debe formar parte de los programas de regionalizacin y, por lo tanto, debe ser planificado de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad, dentro de un sistema coordinado de atencin perinatal entre los diferentes niveles de atencin. En nuestro pas el Sistema regional de cuidado perinatal est encargado de producir un equilibrio entre las necesidades del paciente y la disponibilidad de recursos de una poblacin definida. Este sistema regional est organizado en tres niveles, de acuerdo a la complejidad del cuidado proporcionado en cada hospital.
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NIVEL I Proporciona atencin a partos sin complicaciones y recin nacidos normales. Atiende un pequeo nmero de nacimientos y tiene reas geogrficas dispersas. Debe de suplir necesidades como: Reanimacin y mantencin de ventilacin asistida, con uso de reanimador manual y tubo endotraqueal, mientras se prepara el traslado a un hospital de mayor complejidad nivel II o III. NIVEL II Da atencin a embarazadas normales, de mediano y alto riesgo con manejo de algunas patologas neonatales. Estos hospitales estn ubicados en zonas urbanas y suburbanas. El manejo de la atencin neonatal incluye: Reanimacin Terapia intravenosa Monitoreo de gases arteriales Monitoreo cardiorrespiratorio Exanguneotransfusin Oxigenoterapia (sin uso de ventiladores) Sndrome de Dificultad respiratoria moderada Hiperbilirrubinemia Hipoglicemia Infecciones localizadas o moderadas.
NIVEL III Funciona como nivel regional, incluyendo cuidado intensivo y consultas de sub-especialidades. Realiza programas de educacin y consultas, y brinda apoyo a los niveles I y II para toda la regin. Este centro regional debe tener un adecuado equipo de personal capacitado para brindar atencin y cuidados perinatales en su regin.
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Realiza educacin continua, y se preocupa de evaluar la calidad del cuidado perinatal. TERMINOLOGA Traslado: Desde el punto de vista sanitario el traslado tiene un sentido mucho ms amplio que un simple transporte, comprendiendo desde que se toma la decisin de ste, su valoracin, la bsqueda de un hospital adecuado, el periodo de estabilizacin, el transporte propiamente tal y la admisin en el centro receptor. Transporte: Es el desplazamiento del paciente desde el centro emisor al receptor. CLASIFICACIN SEGN LA PROCEDENCIA DEL PACIENTE Transporte primario: Cuando la emergencia se produce fuera de un centro hospitalario, transporte desde dicho lugar hasta el centro hospitalario ms prximo, capacitado para la asistencia de dicho paciente. Transporte secundario o interhospitalario: Transporte de enfermos de un centro hospitalario a otro. Segn la participacin de los centros hospitalarios en el transporte. Transporte unidireccional: El centro emisor realiza el transporte del recin nacido. Transporte bidireccional: El centro receptor realiza el transporte. Transporte realizado por una unidad especializada independiente : Existe un equipo de personal, especializado en el transporte del recin nacido, con material y equipo adecuado, capaz de solucionar cualquier problema que pueda presentarse. SEGN EL MOMENTO EN QUE SE REALIZA EL TRANSPORTE Transporte intratero o materno-fetal: Transporte realizado antes del nacimiento. Transporte postnatal: Transporte realizado despus del nacimiento. Puede ser: Urgente: Es aquel que se presenta de una forma inesperada, secundario al nacimiento de un recin nacido en una maternidad de nivel inferior al recomendado para la patologa que presenta el recin nacido o por precisar en cualquier momento durante su periodo neonatal de una asistencia urgente, ms especializada que la disponible en el centro emisor.
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Programado: Cuando la madre tiene su parto en una maternidad que no puede hacerse cargo del recin nacido y ante la imposibilidad de transporte intrauterino, el obsttra o el pediatra contacta antes del nacimiento con el centro receptor y el equipo asistencial del transporte, para colaborar en la reanimacin y transporte del recin nacido. Transporte para pruebas diagnsticas: Cuando el recin nacido debe trasladarse para realizar exploraciones complementarias, a veces puede tratarse de un transporte urgente. Transporte de retorno: Cuando el recin nacido que ha precisado un traslado a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), se devuelve al centro emisor, una vez resuelto el problema o patologa aguda que motiv su ingreso a la UCIN y antes del alta a su domicilio. SEGN EL PROCESO QUE PRESENTE EL RECIN NACIDO Transporte crtico: Si existe un compromiso vital del recin nacido. Transporte no crtico: Si no existe compromiso vital del recin nacido. DINMICA DEL TRASLADO PERINATAL Cuando durante la gestacin surge la necesidad de una atencin especializada para el recin nacido, es preciso valorar: 1. La posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se est controlando la madre. Si no es posible: 2. Se valorar la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior. Si no es posible. 3. Se resolver el parto en la maternidad de origen y se trasladar el recin nacido inmediatamente despus del nacimiento. 4. Si se prev que el recin nacido nacer en estado crtico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no pueden realizarse en el centro emisor, el transporte debe activarse en el momento en que se conoce la imposibilidad del transporte intrauterino y la necesidad del transporte urgente. 5. Si no se prev que el recin nacido necesite cuidados intensivos inmediatos, el transporte que hay que realizar se considera no crtico y se valorar se ser unidireccional o bidireccional. 6. En el caso del transporte crtico, una vez resuelta la patologa que motiv el transporte, debe valorarse la posibilidad de retorno al centro hospitalario de origen.
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TRANSPORTE INTRAUTERINO Es el transporte urgente de la madre para la asistencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los medios adecuados para la asistencia del recin nacido a otra de un nivel asistencial superior . Este es el mejor sistema de transporte para el recin nacido y deber ser facilitado siempre que sea posible. VENTAJAS 1. El recin nacido ser asistido correctamente, durante e inmediatamente despus del nacimiento. 2. La madre en el postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo el vnculo madre-hijo. 3. Disminucin de los costos. LIMITACIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 1. Es difcil de predecir el momento del parto en el embarazo de pretrmino y, al mismo tiempo, hay que evitar el parto durante el transporte, ya que las condiciones para la reanimacin del neonato en la ambulancia no son las ptimas. 2. Hay que considerar la distancia al centro receptor, las condiciones del trfico y el riesgo de accidentes. 3. La monitorizacin fetal es difcil de asegurar; por lo tanto, habr que valorar el riesgo de distrs y/o muerte fetal durante el transporte. 4. Segn la patologa materna puede haber agravamiento, sobre todo si se trata de un proceso hemorrgico o hipertensivo. 5. Puede alejar a la madre de su entorno, si la distancia geogrfica es importante, provocndole ansiedad y trastorno emocional. 6. Es preciso advertir a la madre que un pequeo porcentaje de nios hijos de gestaciones de alto riesgo, no necesitan cuidados intensivos al nacer. INDICACIONES 1. Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas de gestacin, con o sin rotura prematura de membranas. 2. Parto mltiple de menos de 34 semanas. 3. Restriccin del crecimiento intrauterino grave en fetos de menos de 34 semanas.
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4. Malformaciones congnitas que obligan a tratamiento inmediato. 5. Incompatibilidad sangunea grave. 6. Hydrops fetal. 7. Polihidroamnios u oligoamnios severo. 8. Preeclamsia grave o hemlisis o aumento de las enzimas hepticas o plaquetas bajas (Sindrome Hellp). 9. Sospecha de enfermedad metablica que necesita de control inmediato. 10. Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulino dependiente y enfermedad cardiaca).
CONTRAINDICACIONES 1. Desprendimiento de placenta normoinserta 2. Sangrado importante 3. Si la madre necesita cuidados inmediatos 4. Parto inminente. 5. Sufrimiento fetal. 6. Procidencia de cordn o extremidades.
INDICACIONES DEL TRANSPORTE POSTNATAL La decisin del transporte depende de una serie de factores como la posibilidad de terapias respiratorias, tecnologa y material disponible, el soporte de radiologa y de laboratorio y el personal mdico y de enfermera. Adems, puede estar sujeto a variaciones individuales de cada centro y de sus disponibilidades, y pueden existir diferencias, dependiendo de la poca del ao y del momento (vacaciones del personal). El transporte debe realizarse siempre despus de la estabilizacin del recin nacido. Las indicaciones ms frecuentes son: 1. Distrs respiratorio grave (hipertensin pulmonar persistente, etc.). 2. Apnea persistente y/o bradicardias. 3. Malformaciones congnitas graves.
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4. Asfixia perinatal grave. 5. Edad gestacional menor a 34 semanas o peso de nacimiento menor de 2000 gramos. 6. Trastornos hematolgicos graves (trombocitopenia y enfermedad hemoltica grave) incluyendo aquellas que necesitan intervenciones como Exanguneotransfusin. 7. Aquella patologa que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos (trastornos metablicos, hemorragia intracraneana). Es deseable que la madre tambin sea transportada, tan pronto sea posible. TRANSPORTE DE RETORNO Consiste en el retorno de un recin nacido convaleciente, desde el centro donde necesit cuidados intensivos al centro emisor, una vez resuelta la enfermedad aguda, que motiv el traslado y antes del alta a su domicilio. VENTAJAS 1. Mejora la utilizacin de camas en un sistema regionalizado. 2. Optimiza la atencin neonatal centrada en la familia. Los padres y otros familiares pueden visitar al nio con mayor frecuencia, ya que en general, el hospital est ms prximo a su casa. 3. Favorece la relacin interpersonal entre los profesionales de ambos hospitales. 4. Disminuye los costos.
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ORGANIZACIN El servicio debe estar disponible las 24 horas del da y su director debe ser un especialista en Medicina Perinatal, Mdico Neonatlogo y un Matrn y/o Matrona que tendran como responsabilidad preocuparse de: 1. Calidad de la atencin del recin nacido 2. Capacitacin del personal y supervisin 3. Desarrollo de protocolos para el cuidado del recin nacido. 4. Efectividad de las comunicaciones 5. Mantencin de equipos y vehculos. En la organizacin del transporte neonatal hay que tener en cuenta las funciones del centro que solicita el traslado, las funciones del centro receptor y la coordinacin y realizacin del transporte. FUNCIONES DEL CENTRO EMISOR Es necesario que en todo centro en que nazcan nios, haya un responsable de la asistencia del recin nacido, el Mdico responsable debe ocuparse del recin nacido durante el periodo de estabilizacin (tiempo que transcurre desde el nacimiento, o desde que se plantea la situacin del traslado y el inicio del transporte). El centro emisor debe comunicarse con el centro receptor y/o con el centro coordinador del transporte, para informarle del recin nacido, de su enfermedad, tratamiento en curso, etc. debe tambin completar los datos de la hoja de transporte con la informacin necesaria. Es aconsejable remitir al centro receptor una muestra de sangre materna, junto con la hoja de traslado y, si es posible, enviar la placenta en una bolsa estril. Debe tambin, informar a los padres sobre la situacin del recin nacido. Las razones del traslado y las caractersticas del centro receptor, sin olvidar la direccin y el telfono. Debe solicitar a los padres el consentimiento escrito del transporte. El recin nacido debe ser identificado convenientemente y debe estimular la lactancia materna y ensear a la madre a extraerse la leche lo antes posible. Si las condiciones lo permiten, es aconsejable trasladar a la madre junto con el recin nacido para que pueda estar cerca de l.
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FUNCIONES DEL CENTRO RECEPTOR La familia debe recibir informacin acerca de la llegada del recin nacido al hospital, nombre del equipo mdico, horas de visita y nmero de telfono al que pueden solicitar informacin. El centro receptor, debe informar al centro emisor, de la evolucin del proceso patolgico del recin nacido y debe informar al centro coordinador de la disponibilidad de plazas, adems debe contribuir a la formacin del personal que forma parte de los equipos de transporte y colaborar en el control de los transportes, mediante revisin peridica de la casustica. COMUNICACIONES El traslado de un recin nacido desde un hospital a otro, requiere un sistema veraz de comunicaciones, que facilite las consultas clnicas y administrativas necesarias para su realizacin. Cuando un nio va ha ser trasladado, es necesario que el profesional que lo solicite, proporcione una acuciosa informacin clnica del paciente, en relacin con: Antecedentes maternos y familiares Antecedentes del embarazo, Preparto y Parto Rotura de membranas prolongada Condiciones del nacimiento (Apgar) Edad gestacional Peso del recin nacido Temperatura Presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria Color Requerimientos de oxgeno (gases arteriales incluidos) Actividad respiratoria (apnea, necesidad de ventilacin asistida) Exmenes de laboratorio de la madre, o muestra sangunea para estudio. Exmenes del nio (glicemia, hematocrito, grupo sanguneo, bilirrubina)
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La informacin obtenida de la historia perinatal y otras informaciones permitirn al personal que va a recibir al nio, cubrir sus necesidades durante el Transporte y su admisin.
PERSONAL La composicin del personal ocupado en transportar al neonato es variable y depende de las normas nacionales, presupuestos, disponibilidad y estndares profesionales, poblacin de pacientes, zona de envo, esperanzas y recursos disponibles en el hospital remitente, nivel de capacidad y enseanza del personal, diagnstico, estado clnico del neonato y, volumen y nmero de pacientes transportados. El personal puede estar organizado en formas y combinaciones diversas y contar con un mnimo de dos personas expertas en la asistencia a neonatos. Como mnimo, un miembro del grupo debe ser un Mdico, Matrona o Enfermera clnica especialista en la asistencia de neonatos.
Todo el equipo humano, tanto del hospital remitente como del receptor, deben conocer y respetar la organizacin del sistema y los reglamentos del procedimiento. Es importante definir en la descripcin del puesto las tareas que debe realizar el personal de transporte que incluyan funciones, responsabilidades, aptitudes teoricoprcticas acreditables y capacidad de trabajo en equipo. El equipo debe estar constituido por Mdico, Matrn y/o Matrona, Auxiliar, Conductor, todos ellos experimentados y competentes.
EXPERIENCIA EXIGIDA AL GRUPO DE TRANSPORTE a) Valoracin inicial 1. Anamnesis 2. Exploracin fsica 3. Interpretacin de datos de estudios de laboratorio y radiogficos b) Conocimientos de fisiologa y fisiopatologa de neonatos c) Comunicacin y capacidad de relaciones pblicas d) Experiencia y habilidad clnica. e) Criterios de exploracin fsica y adecuacin (agilidad y vigor fsico) f) Conocimiento de la fisiologa de la aviacin
g) Seguridad en el transporte h) Conocimiento y entorno en el transporte i) Independencia y flexibilidad.
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j)
Conocimientos de tcnicas 1. Intubacin endotraqueal 2. Acceso arterial (catteres en arterias umbilicales, percutaneas, obtencin de muestras de sangre arterial). 3. Toracosentesis con aguja. 4. Introduccin de sonda para drenaje pleural. 5. Accesos venosos (catteres en vena umbilical, catteres en venas perifricas). 6. Colocacin de agujas intraoseas.
Funciones de los tcnicos paramdicos 1. Sus tareas y obligaciones varan de acuerdo a su experiencia y conocimientos en la atencin de neonatos. 2. Entre sus funciones pueden ayudar en tareas asistenciales y responsabilidades de inhaloterapia. EQUIPOS 1. Incubadora de Transporte con respirador incorporado con batera de repuesto. 2. Monitor cardiorrespiratorio y Oximonitor de pulso. 3. Oxmetro ambiental 4. Bomba de infusin continua, con batera completa. 5. Equipo de aspiracin 6. Dinamap (Equipo de presin arterial) 7. Cilindros de oxgeno llenos 8. Cilindros de aire comprimido 9. Frazadas, o papel de aluminio para cubrir las paredes de la incubadora, si es necesario, y evitar prdidas de calor en el nio. 10. 11. Fonendoscopio peditrico y neonatal Termmetro
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12. 13. 14. 15. 16. 17.
Manguitos de distintos tamaos para toma de presin arterial Equipo de reanimacin Reanimador manual (bolsa autoinflable) Mascarilla transparente de distintos tamaos 0, 1,2,3 Tubos endotraqueales N 2.5 3.0 - 3.5 4.0 y su adaptador Laringoscopio con hojas N O y 1 Pilas de repuesto Ampolletas de repuesto Pinzas Magill. Sondas de aspiracin N 6,8,10 French Sondas de alimentacin N 6 y 8 French. Sonda Folley N 6, 8 y 10 French Equipo para drenaje torcico Tubos torcicos 10 y 12 French Trampas de agua de tamao acorde con el recin nacido Equipo de Fleboclisis Brunula N 24 y 22 Scalp N 27 Extensor de Brunula Lave de tres pasos Doble va Bajada de suero Mcrogoteo y Microgoteo Ligadura Equipo de toma de muestra de exmenes
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18. 19. 20.
Jeringas 1, 3, 5, 10 y 20 cc) Agujas 25, 23 Scalp N 27, 25 y 23 Reactivos para Dextrostix Recolectores de orina. Microtubos. Antispticos Alcohol Puro Alcohol Yodado Povidona Yodada Otros Tela adhesiva Inmovilizadores Gasas estriles Trulas de algodn Guantes estriles y de procedimientos Mascarillas Gorros Linterna Tijeras Paales Medicamentos*
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Lidocana al 2% Bicarbonato de sodio 4,2% y 8,4% Epinefrina 1 :10.000 Atropina Digoxina Prostagland ina E1 Fenobarbita l Naloxona
Expansores de volumen Dobutamina
Dopamina Sulfato de Mg Gluconato de calcio Cloruro de Na al 10% Cloruro de K al 10% Suero glucosado al 15%,10%,5 % Suero fisiolgico Agua Destilada Midazolam ( Dormonid)
Fenitoina
Furosemida Antibiticos PNC, Gentamicin a Cefazolina) Heparina
Aminofilina
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*Debe considerarse llevar el doble o el triple en caso de accidentes o quebraduras Todo el equipo debe ser revisado antes de salir verificando las cargas de las bateras, aparatos de oxgeno y aire comprimido. Todo el material elctrico debe poder ser alimentado por bateras que permitan suficiente autonoma, el doble o el triple del tiempo calculado de transporte.
VEHICULOS El vehculo a utilizar depender de la densidad del trnsito, condicin de caminos, estado del tiempo y distancia del centro de hospitalizacin. Ellos pueden ser: Ambulancia, Helicptero. Avin, Barco o embarcaciones menores u Otros. Para distancias de 100 Km. sera recomendable una ambulancia. Si la distancia es de 100 a 250 Km. se puede pensar en el helicptero, mas si las condiciones del camino son deficientes y si la distancia por carretera es de ms de dos horas de viaje. Debiendo tener en cuenta el clima imperante para decidir el medio a usar. Si las distancias son entre 250 a 800 Km. se hace necesario el uso del avin. Ambulancia terrestre Es el medio de transporte ms utilizado. Ventajas 1. Disponibilidad universal 2. Ambiente adecuado para los cuidados intensivos mviles. 3. Solo necesita dos transferencias del enfermo durante el viaje y tiene un costo relativamente bajo de mantenimiento. 4. Capacidad de transportar equipo y personal para la atencin de gemelos en ambulancias con equipo especial. 5. Mayor espacio y accesibilidad para el paciente Inconvenientes 1. Tiempo de respuesta largo si la distancia es importante. 2. Influible por las condiciones de la carretera, el trfico y el clima.
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3. El paciente padece vibraciones aceleraciones y desaceleraciones bruscas.
Helicptero Ventajas 1. Rapidez en la respuesta a llamadas y para devolver al paciente al centro receptor en distancias incluso de 150 Km. 2. Menor tiempo de respuesta hasta la institucin remitente; ello quiz sea til como modelo de mercadotecnia. 3. Uso del transporte unidireccional en helicptero para mejorar el tiempo de respuesta del personal, al hospital remitente. Inconvenientes 1. Necesita helipuerto, que de no estar en el mismo hospital obligar a mltiples transferencias. 2. Capacidad limitada del combustible, restringiendo en consecuencia se rea. 3. Restricciones climatolgicas. 4. Algunos helicpteros slo son utilizables desde la salida del sol hasta el ocaso. 5. Espacio limitado. 6. El ruido y la vibracin pueden interferir en la observacin y vigilancia, as como en la estabilidad del recin nacido. 7. No existe posibilidad de presurizacin de la cabina. 8. Efecto de la altitud sobre la presin baromtrica (aumentando el volumen de los espacios cerrados) y la oxigenacin (mayores requerimientos de oxgeno). Las enfermedades cardiopulmonares graves pueden presentar hipoxia a grandes altitudes por reduccin de la presin parcial de oxgeno. 9. Alto costo de mantenimiento y operacin
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Avin de ala fija Ventajas 1. Es rpido para distancias muy largas, sobre todo en tramos mayores a 150 225 Km. 2. Capacidad para volar por encima de la zona de mal tiempo. 3. Capacidad de presurizacin de la cabina. 4. Mayor capacidad para cuidados intensivos mviles. Inconvenientes 1. Se necesitan mltiples transportes consecutivos (hospital aeropuerto vuelo aeropuerto - hospital). 2. Necesidad de coordinacin del transporte terrestre en ambos puntos finales del viaje 3. Limitaciones de espacio. 4. Alto costo de mantenimiento
Tabla I. Niveles de aceleracin desaceleracin ruidos y vibraciones en distintos vehculos utilizados en el transporte sanitario Aceleracin desaceleracin (G) Avin Ambulancia detenida motor en marcha Ambulancia 40 90 Km./hr Helicpteros de 1 pala Helicpteros de 2 palas 0.10 0.07 Vibracin (Hz) Ruidos (dB)
Altas 4
60-70 70
0.87 0.10-0.20 0.10-0.20
4-16 12 18
75-80 80-93 80-93
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Helicpteros de 3 palas
0.10-0.20
28
80-93
La aceleracin y desaceleracin pueden inducir desplazamientos de lquidos y de masas dentro del organismo, as como reacciones vagales, vmitos y malestar general. Los mareos y los vmitos ocasionan serias complicaciones, no solo al paciente, sino tambin al personal encargado de su asistencia. La aceleracin y desaceleracin es baja en aviones y helicpteros, resultando un transporte confortable en comparacin con una ambulancia terrestre. Las vibraciones biolgicamente peligrosas se sitan entre los 4-12Hz, por conllevar fenmenos de resonancia de rganos. Los ruidos, dentro de los helicpteros el ruido es francamente alto. El ruido impide auscultar y determinar la presin arterial con el Fonendoscopio. Tabla II. Presin parcial traqueal y alveolar respirando aire a distintas alturas Altitud (m) PO 2 P. Baromtrica Traqueal (mmHg) (mmHg) 149 122 100 80 63 57 PO 2 PCO 2 Alveolar Alveolar (mmHg) (mmHg) 103 79 61 46 33 30 40 38 36 33 30 28 79 50-60 PO 2 Arterial (mmHg)
Nivel del mar 760 5000 pies 10000 pies 15000 pies 20000 pies 22000 pies 632 523 429 349 321
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Tabla III. Concentracin de oxgeno(%) requerida para mantener una PaO 2 de 100 mmHg Metros Pies 0 0 21 30 40 50 FiO 2 60 70 80 90 100 600 2000 23 33 44 54 65 76 87 98 100 1200 4000 25 35 47 59 70 82 94 100 pp 1800 6000 27 38 51 64 76 90 100 pp pp 2400 8000 29 42 55 69 83 97 pp pp pp 3000 10000 32 45 60 75 90 100 pp pp pp
(pp) Que requieren de presin positiva Tabla IV. Efectos de la altitud sobre el Flujo Flujo de O 2 Flujo de O 2 (l/m) 2 4 6 8 2000 pies 2.1 4.2 6.3 8.4 A una altitud 5000 pies 2.4 4.7 7.1 9.4 De: 8000 pies 2.6 5.3 7.9 10.6
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10 12 ENTORNO DEL TRANSPORTE
10.5 12.6
11.8 14.1
13.2 15.8
1. Seguridad: En cualquier programa de transporte, se considera la mxima prioridad a la seguridad. 2. Aseguramiento de todo el equipo y los artculos en el vehculo o aeronave. 3. Sujecin fsica de todos los pasajeros, que incluyen el paciente, durante el transporte. 4. Preparacin regular en mtodos de seguridad y energa para todos los miembros del grupo asistencial. 5. Evaluacin para desintubacin y busca de fugas de aire en pulmones: posible dificultad durante el transporte, en particular en aeronaves con alas con rotores. Prever los problemas durante el transporte, con base en el diagnstico y el cuadro clnico inicial. 6. Uso cauto de luces y linternas. Cumplir con las normas del programa de transporte. 7. Altitud. Prever la mayor necesidad de oxgeno de apoyo ventilatorio a grandes alturas. El personal por arriba de 3300 metros de altura suministrar oxgeno complementario en el caso de una aeronave no presurizada. 8. Disbarismo. La mayor presin atmosfrica origina expansin de gases. Prever la expansin de gases atrapados en espacios corporales (fugas de aire por pulmones, enterocoltis necrotizante, obstruccin intestinal) a) Frente a la fuga de aire por pulmones debe considerarse la Toracocentesis con aguja o una toracotoma con colocacin de sonda para descompresin. b) Vas gastrointestinales, introducir sonda Orogstrica o Nasogstrica para descomprimir abdomen. c) Odo medio. Dar al neonato un chupete, si es adecuado. 9. Efectos del movimiento. El personal asistencial debe identificar y entender los elementos de sobretensin propios del transporte y del
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vuelo en aeronave u otro medio y debe prever la inestabilidad del neonato en el ascenso y el descenso. 10. Ruido y vibracin. El personal debe brindar proteccin tanto para el paciente como para el mismo, particularmente en aeronaves con rotores. Debe as mismo, practicar pruebas de deteccin sistemtica para valorar la audicin en el personal asistencial. Debe procurar llevar al mnimo los niveles de ruido en el compartimiento del vehculo en que est el paciente. Debe usar colchones y acojinamientos para llevar al mnimo la vibracin en la incubadora
CUIDADOS Y ESTABILIZACIN DEL NIO Previo al traslado, debern complementarse los procedimientos diagnsticos necesarios y haber logrado la estabilizacin del paciente, evitando las emergencias en el viaje y asegurando una llegada exitosa al lugar de destino. PROCEDIMIENTO Identificar y evaluar al nio que requiere traslado Solicitar el Transporte al centro respectivo (Hospital receptor). Informe completo de la historia clnica Autorizacin escrita de los padres Exmenes de laboratorio. Radiografas. Tubo con muestra de sangre materna Cultivos que se hubieran tomado. La placenta debidamente envuelta Estabilizar al Recin nacido: Temperatura axilar entre 36.5 37C Correccin de Hipovolemia, Hipoglicemia, Acidosis metablica Oxigenacin y mantencin de vas areas permeables Descompresin abdominal (Sonda Orogstrica) Permeabilizacin de va venosa.
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Mostrar el nio a su madre si las condiciones lo permiten Solicitar al padre que acompae a su hijo, en otro vehculo, o compartimento adyacente evitando que observe, posibles emergencias. Avisar hora de partida y condicin del nio al centro de destino. Durante el viaje, observar y controlar continuamente al nio. Si el viaje es por va terrestre, frente a cualquier procedimiento a realizar detener el vehculo.
Lavado de manos previo a realizar procedimientos o aplicacin de alcohol gel

Controlar y evaluar al nio en forma peridica. Administracin y mantencin de tratamiento. Registros minuciosos de las observaciones y atenciones prestadas. Al ingreso debe ratificarse l o los diagnsticos y dar la informacin de las condiciones actuales del nio y novedades durante el trayecto. Dar aviso telefnico, o facilitar la informacin al padre, para avisar a la familia las condiciones del nio al ingreso de su hospitalizacin. Proceder al aseo del equipamiento y reposicin del material utilizado. Es recomendable la revisin peridica de todos los servicios de Transporte, y la evaluacin del funcionamiento del sistema, para mantener correctamente el mejor trabajo del equipo asistencial. Nios con Mielomeningocele, cubrir con gasa estril humedecida en suero fisiolgico y mantener en posicin prono usando separadores o sitios de apoyo. Mantener tcnica estril estricta. En presencia de Gastrosquisis u Onfalocele, cubrir con apsito tibio y hmedo con solucin salina isotnica estril. Proteger por fuera con gasa y plstico estriles. Instalar Sonda Nasogstrica. Mantener va area permeable, en nios con dificultad respiratoria usar, sondas endotraqueales o va orofarngea En casos de insuficiencia cardaca severa, iniciar el tratamiento antes del traslado.
SITUACIONES ESPECIALES
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Si hay fstula traqueoesofgica trasladar al nio en posicin prono Fowler con la cabeza elevada y sonda de doble lumen para facilitar aspiraciones. En casos de Hernia diafragmtica elevar la cabeza del nio en posicin de Fowler, con Sonda Nasogstrica u Orogstrica, evitando el uso de ventilacin con bolsa y mscara, sera preferible intubar si el problema respiratorio es severo. Si hay una obstruccin intestinal, debe usarse una Sonda Nasogstrica para aspirar intermitentemente y as reducir el compromiso respiratorio secundario a la distensin abdominal. Mantener posicin prono Fowler.
CRITERIOS PARA TRASLADAR AL RECIN NACIDO SEGN DIAGNSTICO. 1. Recin nacidos con peso menor a 1.500 grs. o menos de 34 semanas de gestacin. 2. Hijos de madres diabticas 3. Nios con Shock 4. Spsis neonatal 5. Meningitis 6. Dificultad respiratoria 7. Hipoglicemia persistente 8. Aspiracin de Meconio 9. Crisis de apnea 10. 11. 12. 13. 14. 15. Convulsiones Neumonas Enfermedad hemoltica Hiperbilirrubinemia que requiera Exanguneotransfusin Malformaciones congnitas que requieren ciruga Cardiopatas congnitas (Enviar a centros de Cardiologa)
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ALTA DEL RECIN NACIDO. El alta del recin nacido desde el lugar donde fue trasladado va a depender del nivel de atencin que tenga el lugar de referencia, siempre que se cumplan algunas condiciones: 1. Tener personal capacitado para la atencin de este recin nacido 2. Que exista un programa de vigilancia de infecciones para asegurar que no se produzcan infecciones cruzadas. 3. Que exista un programa que permita proporcionar a los padres, apoyo educacin y enseanza en tcnicas de lavado de manos, alimentacin higiene, etc., para que puedan cuidar de sus hijos. Es muy importante que el nio no est separado mucho tiempo de sus padres. Idealmente los nios de alto riesgo deberan nacer en centros perinatales donde se encuentre centralizado el cuidado especializado de la madre y su hijo, siendo ella el mejor medio de Transporte para este nio que va a nacer con desventajas. Bibliografa 1. Comit de estndares de la sociedad Espaola de Neonatologa, Recomendaciones para el transporte perinatal Anales Espaoles de Pediatra, 55;146-153, 2001. 2. Perez I. Preparacin del paciente para evacuaciones areas Emergencias. 9(1);35-43,1997. 3. Fuster P, Domenech E, Montes MR, Garca P. Transporte perinatal en las islas Canarias Canarias Peditrica,22(2):67-73,1999. 4. Bowen. S Transporte del neonato Cuidados intensivos de enfermera en neonatos. Segunda edicin. Editorial McGraw Hill. Captulo 30: 794808. 2001. 5. Continenza K., Hill J. Transporte del nio en estado crtico Gua prctica de cuidados intensivos en pediatra. Tomo I Editorial MosbyDoyma Libros. Tercera Edicin. Capitulo 4 17-27, 1993.
NOTA: Las imgenes includas en este documento, han sido obtenidas de Internet

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Documento elaborado por Matronas de la Escuela de Obstetricia:

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN SUS PRIMERAS HORAS DE LA VIDA

OBJETIVOS DE LA ATENCIN INMEDIATA

Incentivar vinculo afectivo

Cumplir con procedimientos

Pesquisar signos de alteracin

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Mayor flujo sanguneo

Sistema Nervioso Central

Vasocontriccin Pulmonar Hipertensin Arterial pulmonar Shunt derecha a izquierda

Acidosis Metablica Metabolismo anaerbico Hipoxia Glndulas Suprarrenales

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Gasto energtico Produccin de calor

Consumo de oxgeno Hipoxemia progresiva

DETENCIN CURVA PESO

Hipoxia Tisular Metabolismo Anaerobio

ACIDOSIS METABLICA Consumo de glucosa

Liberacin cidos grasos

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36.4 C a 36.2 C a 37.0 C a

36.9 C 36.5 C 37.5 C

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PROCEDIMIENTOS EN ATENCIN INMEDIATA.

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INCENTIVAR EL VNCULO AFECTIVO

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ATENCIN DEL RECIEN NACIDO ASFIXIADO

CUANDO TENEMOS UN NIO PRESUMIR QUE ENFRENTAMOS POR LO TANTO LA

PREPARACIN DEL PERSONAL

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REQUISITOS PARA UNA REANIMACION ADECUADA

Tener en cuenta que la preparacin mnima debe incluir:

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Avisar a neonatologa ante la presencia de factores que se asocian a RN deprimido.

Da indicaciones de alta y coordina con consultorio de referencia.

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EVALUACIN ACCION DECISION

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Evaluar frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Color

Apnea o FC < 100

Ventilar a presin + FC<60 FC >60

BLOCK B respiracin EVALUACIN BLOCK C Circulacin EVALUACIN BLOCK D Drogas

Ventilacin a presin + Ms masaje cardaco FC <60 Administrar Epinefrina

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Prevenir prdidas de calor : Recibirlo con mantillas previamente calentadas

RECUERDE : PRIMERO SE ASPIRA LA BOCA

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Aspirar boca, nariz y faringe

LIQUIDO AMNITICO CON MECONIO Y RN VIGOROSO NO ASPIRAR TRAQUEA

Fractura, neumotorax, dificultad respiratoria, muerte.

Uso de flujo libre de oxgeno:

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Mayor de 100 por min.

Peligros del masaje cardiaco: Fractura costal Laceracin heptica Neumotrax

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2.5mm 3.0 mm 3.5 mm 3.5 mm 4.0 mm

> 28 semanas 28 34 34 38 < 38