Biofilm Las bacterias que se encuentran en la cavidad bucal pueden estar organizadas de dos maneras, por una parte

las que se encuentran suspendidas en la saliva o en fase liquida, adoptando una forma que se denomina planctnica (forma de crecimiento de las bacterias cuando flotan suspendidas en un medio liquido) o bien las bacterias que se encuentran sobre una superficie dura (diente, reconstrucciones, prtesis e implantes). La formacin de la placa dental es el resultado de una serie de procesos complejos que involucran una variedad de bacterias y componentes de la cavidad bucal del hospedero. Estos procesos comprenden en primer lugar la formacin de la pelcula adquirida sobre la superficie del diente; seguido de la colonizacin por microorganismos especficos adheridos sobre la pelcula adquirida; y finalmente la formacin de la matriz de la placa.

1. Formacin de la pelcula adquirida sobre la superficie del diente: La formacin de la pelcula adquirida sobre la superficie del diente es la etapa inicial en la formacin de la placa dental. Sobre la superficie del esmalte comienza a depositarse una pelcula delgada amorfa que oscila entre 0,1 y 1,0 micrmetros de espesor, llamada pelcula adquirida, compuesta por protenas y glucoprotenas aninicas unidas a la hidroxiapatita del esmalte. Estas protenas y glucoprotenas provienen de elementos salivales y del fluido crevicular, as como de los desechos bacterianos y de las clulas de los tejidos 1,8. Los mecanismos que intervienen en la formacin de la pelcula sobre el esmalte incluyen fuerzas electroestticas, tipo van der Walls e hidrfobas. Es por ello que en la superficie de la hidroxiapatita que posee grupos fosfatos con carga negativa, interacta con protenas y glucoprotenas salivales y del fluido crevicular con carga positiva. La pelcula formada opera como barrera de proteccin proporcionando lubricacin a las superficies e impidiendo la desecacin del tejido. Adems, posee molculas que funcionan como sitios de unin para la adherencia de microorganismos y enzimas de origen salival, como lizosimas, amilasas y peroxidasas, que favorecen la colonizacin bacteriana sobre la superficie de la pelcula. 2. Colonizacin por microorganismos especficos: La colonizacin por microorganismos especficos comprende varias fases que involucra la deposicin, adhesin, coagregacin, crecimiento y reproduccin de los microorganismos adheridos sobre la pelcula adquirida. Luego de formada la pelcula adquirida, sta es colonizada por microorganismos que residen en la cavidad bucal. Las bacterias se adhieren a las glucoprotenas de la pelcula adquirida depositada en la superficie del diente, de forma casi inmediata. Algunos mecanismos por las cuales las bacterias se adhieren a la pelcula adquirida son: mediante molculas especficas, denominadas "adhesinas", presentes en la superficie bacteriana que se unen con receptores especficos de la pelcula; a

travs de estructuras protenicas fibrosas, llamadas "fimbrias", que se fijan a la pelcula; por la formacin de puentes de calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) con carga positiva que permiten la unin de componentes bacterianos cargados negativamente a la pelcula que tambin posee carga negativa; y a travs de polisacridos extracelulares sintetizados a partir de la sacarosa, que permiten la unin de polisacridos bacterianos a la superficie de la pelcula (Fachon y col.,1985; Mergenhagen y col., 1987). Streptococcus sanguis, es el primer microorganismo que se adhiere a la superficie de la pelcula adquirida y como tal, inicia la colonizacin microbiana en la formacin de placa dental supragingival e inmediatamente se adhiere a Actinomyces viscosus. Algunos sealan que S. sanguis y A. viscosus son los microorganismos pioneros en la colonizacin de la placa dental, y que la asociacin de estas bacterias con la superficie del diente es considerado como un prerequisito para la colonizacin posterior de especies de Veillonella y Fusobacterium. Otras bacterias que inician el proceso de colonizacin son Streptococcus del grupo oralis (S. oralis, S. mitis), Actinomyces sp., Neisserias sp., y Haemophilus sp. Despus de siete das de formada la placa dental, las especies de Streptococcus continan siendo el grupo predominante, pero a las dos semanas comienzan a predominar los bacilos anaerobios y las formas filamentosas. Estos cambios microbianos que se van produciendo van ligados a diversas causas, tales como: antagonismo por competencia de sustratos; produccin de H2O2; y especialmente por el consumo de oxgeno en el ambiente, por lo que ocurre una sustitucin de especies bacterianas Gram positivas facultativas por especies bacterianas anaerobias facultativos y estrictas Gram negativas, proceso llamado Sucesin Autognica. Investigaciones realizadas refieren que los microorganismos secundarios que se adhieren a las bacterias presentes en la masa de la placa son Prevotella loescheii, P. intermedia, Capnocytophaga sp., F. nucleatum y P. gingivalis; dichas bacterias se adhieren a otras bacterias ya presentes en la masa de la placa dental. Un aspecto que juega un papel preponderante en el crecimiento y posterior maduracin de la placa dental, es el fenmeno de Coagregacin entre clulas microbianas, en el cual la adherencia de nuevos microorganismos se realiza sobre la primera capa de estos ya unidos a la superficie del diente. Estas interacciones suceden especficamente a travs de protenas de tipo lectinas y menos especficas resultantes de las fuerzas hidrfobas, electrostticas y de Van der Walls. Se han descrito coagregaciones entre S. sanguis con A. viscosus, A. naeslundii, Corynebacterium matruchotii y F. nucleatum, entre P. loescheii con A. viscosus y entre Capnocytophaga ochracea con A. viscosus. Tambin entre especies Gram positivas como Streptococcus gordonii, S. mitis, con C. matruchotii o con Propionibacterium acnes; entre especies Gram positivas con Gram negativas como Streptococcus sp. o Actinomyces sp. con Prevotella sp. y Porphyromonas sp., Capnocytophaga sp., F. nucleatum,Eikeinella corrodens, Veillonella sp, y entre especies Gram negativas como Prevotella melaninogenicacon F. nucleatum . En las

ultimas fases de la formacin de la placa, es probable que predomine la coagregacin entre especies Gram negativas anaerobias, como F. nucleatum con P. gingivalis. Este fenmeno provee las condiciones para la interaccin patognica caracterstica de las infecciones periodontales. 3. Formacin de la matriz de la placa: El crecimiento y reproduccin de los microorganismos adheridos sobre la pelcula, pueden conducir a la formacin de la placa dental madura. Estos microorganismos existen en una matriz intercelular, la cual est constituida a su vez por productos bacterianos, clulas (epiteliales, macrfagos y leucocitos), materiales orgnicos (poliscaridos, protenas, y glucoprotenas) e inorgnicos (calcio y fsforo) derivados de la saliva o del lquido del surco gingival. Esta matriz forma un gel hidratado donde proliferan las bacterias y se producen las interacciones metablicas entre las diferentes especies . Especies de Streptococcus y Actinomyces, microorganismos pioneros en la colonizacin de la placa dental, utilizan el oxgeno lo que favorece el desarrollo de especies anaerobias, a su vez estas bacterias utilizan azcares como fuente de energa y saliva como fuente de carbono; caso contrario ocurre con las bacterias anaerobias asacarolticas en la placa madura que usan aminocidos y pptidos como fuentes de energa. Los productos generados del metabolismo bacteriano como protohemina y hemina, derivado de la descomposicin de la hemoglobina del hospedero favorecen el desarrollo de especies de anaerobios como P. gingivalis. Importancia del control del biofilm El Biofilm es una biopelicula bacteriana que no se elimina con facilidad de la superficie de los dientes. Las biopelculas consisten en comunidades complejas de especies bacterianas que residen sobre las superficies dentarias y los tejidos blandos. Se ha estimado que entre 400 y 1.000 especies pueden colonizar las biopelculas bucales. En estas comunidades bacterianas hay asociaciones observables entre bacterias especficas debido en parte a las relaciones sinergicas o antagnicas y en parte a la naturaleza de las superficies disponibles para la colonizacin o disponibilidad de nutrientes. Se sabe que los productos bacterianos de la biopelcula inician una cadena de reacciones que conducen a la proteccin del husped pero tambin a la destruccin de los tejidos. La biopelcula dental es una configuracin compleja que ha llevado a que muchos autores postularan que los ndices de placa tradicionales no son adecuados porque no evaluan caractersticas cualitativas. Mas an, el trmino placa no es preciso. El biofilm puede ser supra o subgingival y puede estar o no adherido a los dientes o tejidos blandos. Ademas su composicin vara segn la persona y los diferentes sitios dentro de la boca. La placa supragingival esta expuesta a la saliva y a mecanismos de autolimpieza existentes en la cavidad bucal. La friccin de la masticacin puede tener un efecto limitante sobre las extensiones oclusales e incisales de la placa. Sin embargo, en la mayor parte de las poblaciones la limpieza natural de la denticn humana no es importante. Por eso, para mantener la salud bucal es preciso adoptar medidas de

control personal del biofilm en forma regular. La manera mas difundida de eliminarlo activamente en el hogar es el cepillado. Hay muchas pruebas que sealan que el biofilm y la gingivitis/periodontitis se pueden controlar con seguridad mediante el cepillado complementado por otros procedimientos de limpiaza mecnica. As, las pruebas demostraron que los altos nieles de higiene bucal asegurarn la estabilidad de los tejidos periodontales de sostn. As como las medidas de higiene bucal son importantes para la prevencin de la enfermedas, son ineficaces si se usan solas para el tratamiento de las periodontitis moderadas y avanzadas. El autocontrol minucioso del biofilm puede modificar tanto la cantidad como la composicin de la placa subgingival. En la actualidad, tanto la prevencin primaria de la gingivitis como la prevencin primaria y secundaria de la periodontitis se basan en la obtencin del control suficiente del biofilm. El concepto de la prevencin primaria de la gingivitis deriva de que la gingivitis es la precursora de la periodontitis y que el mantenimiento de la salud gingival evitar la periodontitis. Autocontrol personal del biofilm La expresin de higiene bucal se refiere a los esfuerzos del paciente para eliminar el biofilm. Las tcnicas usadas son tan antiguas como la historia documentada. Se atribuye a los chinos la creacin del cepillo de cerdas introducido en el siglo XVI. Actualmente cepillos de diferentes clases son auxiliares importantes de la eliminacin mecnica del biofilm, mas an cuando un dentfrico fluorado es el complemento integral del cuidado casero diario. Hay una creciente conciencia del pblico acerca del valor de la costumbre de la buena higiene bucal. Mtodos Mecnicos para el control del Biofilm Cepillado: En la actualidad el cepillado es la medida de higiene bucal mas usada para realizar la higiene de la boca. Sin embargo, el cepillo dental solo no provee la limpieza ideal porque solo puede alcanzar las superficies vestibulares, linguales y oclusales de los dientes. El resultado del cepillado depende de el diseo del cepillo, la tecnica y destreza empleada por la persona al usarlo, la frecuencia y el tiempo del cepillado. De los muchos productos existentes en el mercado hay que seleccionar solo algunos para cada paciente. Es importante que el odontlogo conozca ventajas y desventajas de cada uno para ofrecer al paciente la informacin apropiada. Caractersticas que un cepillo dental debe tener: 1. Tamao del mango proporcionado a la edad y destreza del usuario 2. Tamao del cabezal acorde con las necesidades individuales del paciente 3. Usos de filamentos de nilon o polister de extremo redondeado no mayor de 0,23 mm 4. Uso de configuraciones de filamentos blandos segn la definicin de normas industriales internacionales aceptadas 1. Formas de filamentos que favorezcan la eliminacin de la placa en espacios interproximales

Motivacin: La enseanza de los mtodos y tcnicas para obtener una buena higiene bucal vienen dados por parte del odontlogo, para esto es importante que el paciente este interesado en el plan de tratamiento y haya una relacin buena y recproca paciente-profesional. En la actualidad se ha demostrado una creciente toma de conciencia pblica frente a la higiene bucal. Existen varias tcnicas de cepillado:

Tcnica de Fones (rotacin): Es la tcnica ms conocida. Las cerdas del cepillo se colocan contra la superficie de los dientes, los dientes superiores deben cepillarse rotando el cepillo hacia abajo y los dientes inferiores deben cepillarse rotando el cepillo hacia arriba, de manera que los costados de las cerdas cepillen tanto la enca como los dientes en un movimiento arqueado. Los premolares y molares se cepillan por medio de un movimiento de frotacin sobre sus superficies. Tcnica de Bass: En esta tcnica el cepillo se coloca en ngulo de 45 grados contra la unin del diente con la enca, luego se realiza un movimiento horizontal para remover la placa bacteriana. Para las caras internas de los incisivos superiores e inferiores, se cepilla verticalmente con el cepillo. La superficie de masticacin de los molares y premolares se cepillan por medio de movimientos de frotamiento hacia adelante y atrs. Mtodo combinado: Combina ambas tcnicas anteriormente descritas. Se realiza la tcnica de Bass y luego barrer las encas y los dientes empleando la tcnica rotacional. Tcnica de Stillman: Las cerdas del cepillo se inclinan en un ngulo de 45 grados dirigidas hacia el pice del diente; al hacerlo debe cuidarse que una parte de ellas descanse en la enca y otra en el diente. De ese modo, se hace una presin ligera y se realizan movimientos vibratorios. Tcnica de Charters: El cepillado con esta tcnica es de utilidad para limpiar las reas interproximales. Las cerdas del cepillo se colocan en el borde gingival formando un ngulo de 45 grados y apuntando hacia la superficie oclusal. De se modo se realizan movimientos vibratorios en los espacios interproximales. Al cepillar las superficies oclusales se presionan las cerdas en surcos y fisuras y se activa el cepillo con movimientos de rotacin sin cambiar la posicin de la punta de las cerdas. El cepillo se coloc de manera vertical durante el aseo de la cara lingual de los dientes anteriores. Esta tcnica se utiliza tambin alrededor de aparatos ortodonticos y cuando est desapareciendo el tejido interproximal, pero no se recomienda cuando estn presentes las papilas.

Limpieza interdental Como ya se explic el cepillo dental no llega a las superficies proximales de los dientes con la misma eficacia con la que llega a las caras oclusales, vestibulares, linguales y palatinas.

Por ende, hay que seleccionar medidas para el control de la placa interdental que complementen el control de la placa realizado por el cepillado dental. El uso del cepillo interdental, los palillos interdentales y el hilo dental, pueden lesionar los tejidos blandos, sin embargo en la mayora de los casos, este dao se limita a lesiones agudas. El sangrado durante la limpieza interdental puede ser producto de un traumatismo o indicio de inflamacin. Los pacientes deben saber que la presencia del sangrado no indica que deben parar la limpieza, por el contrario indica la presencia de una inflamacin que debe ser tratada. Cinta o Hilo dental: De todas las tcnicas para eliminar la placa interdental el hilo dental es la ms recomendada con frecuencia. El invento del hilo dental moderno se atribuye a Levi Spear un dentista de Nueva Orleans. Ya en 1815 Spear recomendaba la limpieza interdental con un trozo de hilo de seda. Los estudios certifican que cuando se usa el hilo dental acompaado del cepillado se elimina ms placa de las superficies interproximales. (Reitman and col. 1980; Kinane and col 1992) El hilo y la cinta dental -un tipo de hilo dental ms anch- son muy tiles en los sitios en los que la papila interdental ocupa por completo la tronera. Cuando se utilizan de forma apropiada elimina hasta un 80% de la placa proximal, tambin remueve la placa subgingival pues puede introducirse de 2-3,5 mm debajo de la papila interdental (Waerhaug 1981). Se dispone de varios tipos de hilo dental, con cera y sin ella. El hilo sin cera debe ser aconsejado para pacientes con contactos dentales normales ya que se desliza con mayor facilidad por estos contactos. Es el hilo ms delgado, aunque cuando se despliega cubre una superficie mayor que el hilo dental encerado. El hilo dental encerado es recomendado para pacientes que no posean los puntos de contacto dentales de manera adecuada, muy ajustados. El factor ms importante en cuanto a su uso diario es la facilidad de su empleo. Cuando un paciente no est dispuesto a usar el hilo dental, se le debe recomendar tcnicas auxiliares aunque sean menos eficaces. Para facilitar el uso del hilo dental se puede utilizar un portahilo, se puede volver a usar, suele ser de material plstico, liviano y de fcil limpieza. Palillo interdental Es muy probable que mondar los dientes sea uno de los hbitos ms antiguos. No hay que confundir el palillo interdental con un mondadientes, la diferencia est en su punta triangular. Los palillos interdentales se insertan en los dientes con la base del tringulo apoyado en la enca. Los palillos interdentales en forma de cua son superiores a los redondos o al rectangular puesto que se adaptan de una mejor manera al espacio interdental.

Suelen ser de madera blanda para no lastimar la enca, la madera puede contener cristales de flor en la superficie y las porosidades, al entrar en contacto con la saliva estos se disuelven inmediatamente. Cepillos Interdentales Fueron introducidos al mercado en la dcada de 1960 como alternativa del palillo interdental. Son eficaces para la eliminacin de placa de las caras proximales de los dientes. Est compuesto por hilos de niln suaves enroscados en un fino alambre de acero inoxidable. Esa pieza metlica puede resultar molesto para algunos pacientes. Para esos pacientes se recomienda la utilizacin de alambres metlicos cubiertos por plstico. Estos cepillos se fabrican en diferentes formas y tamaos. Las ms comunes son cnicas y cilndricas. La longitud de las cerdas en sentido transversal debe adaptarse al espacio interdental. Existen actualmente cepillos para los espacios ms pequeos y para los ms amplios. El cepillo se inserta en sentido oblicuo con direccin apical. La limpieza se realiza con un movimiento de vaivn. Este cepillo es el mtodo de eleccin cuando se encuentran surcos radiculares expuestos. Los cepillos interdentales representan la herramienta de limpieza interdental ideal, especialmente en pacientes con periodontitis. En un estudio en el que participaron pacientes con periodontitis entre moderada y avanzada (Christou y col 1998) se demostr que el cepillo interdental era ms eficaz que el hilo dental para la remocin de la placa interproximal y de eliminar cierta cantidad de placa subgingival. Cepillos unipenacho: Tienen un cabezal ms pequeo que posee un grupo de penachos o un solo penacho. El penacho puede ser de 3-6mm y puede ser cmico o plano. El mango puede ser recto o contraangulado. Los mangos anulados permiten un mejor acceso a las caras linguales o palatinas. Se orientan los filamentos hacia la zona a limpiar y se les activa con un movimiento circular. Estn diseados para mejorar el acceso a las superficies distales de los molares que se encuentran inclinados, para limpiar alrededor o por debajo de las prtesis parciales fijas, punticos, aparatos de ortodoncia o ataches de precisin y para limpiar dientes con reseccin gingival o bordes gingivales irregulares. Control Qumico del Biofilm Considerando la naturaleza microbiana de la placa, los agentes qumicos se caracterizan por ser efectivos en el control de la placa bacteriana, debido a su capacidad de reducir o retardar su formacin. Al respecto Ocampo y col. (2000) sealan que algunos interfieren en la absorcin de la pelcula adquirida y la adherencia de las bacterias a la superficie dentaria.

Puesto que la formacin de la placa es un proceso dinmico y ordenado, sobre la superficie dentaria limpia se establecen primero los formadores de la placa primaria, miembros de la especie estreptoccica. Su presencia parece ser esencial para la adhesin de otras especies bacterianas. Las colonias siguientes aportan entonces los medios y la creacin de un ambiente adecuado para la adhesin y proliferacin de otros microorganismos. As, se ve como en la formacin de la placa estn involucrados dos procesos, a saber: 1) Adherencia microbiana y 2) Proliferacin o divisin de las bacterias. El principio de la limpieza mecnica consiste en eliminar regularmente los microorganismos, no en esterilizar la superficie dentaria, sino en limitar la masa microbiana y por ende, su complejidad. La limpieza habitual deja presente as, una "placa sana" que no produce inflamacin gingival. Por tanto, Lindhe (2000) refiere que las sustancias qumicas influyen sobre la placa cuantitativa y cualitativamente por medio de varias vas. Estos mecanismos podran ser los siguientes: Evitar la adherencia bacteriana, con agentes antiadhesivos. Detener o retrasar la proliferacin bacteriana con antimicrobianos. Extraer la placa establecida con lo que a veces es llamado "cepillo dental qumico". Alterar la patogenia de la placa. Ahora bien, el control qumico de la placa a nivel supragingival est dado por diversos qumicos que son utilizados como enjuagatorios orales. Estas sustancias son: 1. Los compuestos de amonio cuaternario. 2. Fenoles y aceites esenciales. 3. Productos naturales (sanguinarina). 4. Bisguanidas. 1. Compuestos de amonio cuaternario: Entre ellos se encuentran el cloruro de benzalconio y el cloruro de cetilpiridinio. Las pruebas sugieren que estos productos no poseen potencial antimicrobiano. Sin embargo, Newman, Takei y Carranza (2003) sealan que ellos son beneficiosos como enjuague previo al cepillado para mejorar la eficacia del mismo. Se menciona que en 35% reducen la placa bacteriana y adems son sustancias que no se adhieren a los tejidos orales y son de rpida liberacin.

El mecanismo de accin de estos compuestos se basa en que aumentan la permeabilidad de la pared bacteriana favoreciendo la lisis de la misma, disminuyen el metabolismo a nivel de la placa bacteriana y producen prdida de adhesin de ella, Ocampo y col. (2000). El Cloruro de Cetlpiridinio se usa en una amplia gama de colutorios bucales antispticos, habitualmente en una concentracin del 0,05%. Bonesvoll y Gjermo (1978) sealan en relacin a estos antispticos, que en el pH bucal ellos son monocatinicos y se absorben rpidamente y cuantitativamente actan sobre las superficies bucales en mayor medida que la clorhexidina. Roberts y Addy (1981), agregan que la sustantividad del Cloruro de Cetlpiridinio es de unas tres horas y su eficacia puede ser incrementada duplicando la frecuencia de enjuagues bucales a cuatro veces por da, pero al respecto Bonesvoll y Gjermo (1978) y Lindhe (2000) afirman que ello aumenta los efectos colaterales y produce pigmentacin dentaria, lo que podra afectar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. 2. Fenoles y aceites esenciales: Con el uso de estas sustancias, se han comprobado reducciones de la placa bacteriana desde 20 hasta 35% y disminucin de la gingivitis de 25 a 35%. Este tipo de enjuague bucal posee un largo historial de uso y seguridad que se remonta al siglo XIX. Carranza y Newman (1997) Los fenoles y aceites esenciales han sido utilizados en colutorios y caramelos durante aos, aunque no tan eficaces como la clorhexidina. Tienen una actividad antiplaca avalada por una cantidad de estudios a corto y largo plazo de uso en el hogar. Lindhe (2000). Hunter y col. (1994) declaran que se ha intentado su combinacin con otras sustancias, logrando seguir estudios iniciales, resultados prometedores. El producto comercial caracterstico de este grupo es el Listerine. Este enjuagatorio est compuesto por una combinacin de aceites esenciales como: fenol, timo, eucalipto] y mentol. Su mecanismo de accin se relaciona a la ruptura de la pared celular e inhibicin de la enzima bacteriana. Sus principales efectos adversos son la sensacin de quemadura y gusto amargo. Comentan Ocampo y col. (2000) que puede producir una reduccin entre 20 y 34% de la placa. Se recomienda su utilizacin dos veces al da posterior al cepillado en una medida de 20 ml.

Triclosn: El triclosn es un derivado del fenol, elemento que ha sido incluido recientemente en los enjuagues orales y las cremas dentales. Es incoloro y cristalino y tienen un amplio espectro de eficacia contra las bacterias Grampositivas y Gram-negativas. Tambin es efectivo contra las microbacterias, bacterias estrictamente anaerbicas, esporas y hongos. Su mecanismo de accin se da en la membrana citoplasmtica microbiana, induciendo un escape de las sustancias celulares y de esta manera, causando una bacterilisis. Su toxicidad es baja y es altamente liposoluble. Ocampo y col. (2000) en relacin al Triclosn refieren que debe unirse con citrato de Zinc o con Copolmero Gantrez, para aumentar su efectividad. En este sentido, Lindhe (2000) plantea que la accin del triclosn se ve reforzada por el agregado de citrato de Zinc o por el copolmero eterpolivinil metlico del cido malico; este ltimo parece reforzar la accin del triclosn, mientras que el primero aumentara la accin antimicrobiana. Se han encontrado numerosos estudios que explican la base cientfica de la accin del triclosn sobre los procesos relacionados con la enfermedad periodontal, de manera que el triclosn / copolmero / NaF aplicado tpicamente, penetra en la placa y los tejidos gingivales. Este antimicrobiano de amplio espectro ha sido utilizado con anterioridad en productos dermatolgicos (jabones, desodorantes y shampoo) por ms de 20 aos. Cuando se ha usado oralmente en una combinacin de triclosn/copolmero/NaF retiene sus propiedades antibacterianas, reduciendo tanto la mcrobiota supragingival como la subgingival. Es bactericida para los patgenos orales en concentraciones tan bajas como 0,3 mgr/ml; esta propiedad bactericida es su primera lnea de ataque contra las enfermedades periodontales. En resumen, el triclosn tiene efectos antiinflamatorios que son independientes de sus propiedades antibacterianas, as la investigacin de las propiedades anti inflamatorias del mismo, ha producido resultados consistentes con hallazgos de estudios clnicos como los reportados por Douglas, (2000) en el Simposio Cientfico Internacional realizado en Pensylvania (USA) que demuestran que el triclosn aplicado supra y subgingivalmente, reduce la inflamacin del tejido blando despus del raspaje y alisado radicular, quedando as demostrado que proporciona mayores beneficios para la gingivitis que la simple reduccin de la placa. 3. Productos Naturales: Sanguinarina

Es un agente antiplaca y antigingivitis. Es derivado de un extracto alcaloide tomado de una planta, sanguinarina canadiensis y se presenta en una concentracin de 0,01%. El extracto de la planta se emplea en numerosas formulaciones, comercialmente la ms conocida es el VEADENT en crema dental o gel y enjuague bucal. Tambin se incorporaron sales de zinc, lo que torna difcil evaluar la eficacia de la sanguinarina por s sola. Su mecanismo de accin todava no ha sido clasificado. Los efectos adversos asociados a su utilizacin son, sensacin de quemadura y manchas. 4. Bisguanidas: Ocampo y col. (2000) definen el digluconato de clorhexidina como una bisguanida de alta sustantividad y poder antibacteriano per se. La sustantividad se define como la habilidad de un agente de unirse a las superficies titulares y de liberar a travs del tiempo, en dosis adecuadas, su principal ingrediente activo. El mecanismo de accin de la clorhexidina es la reduccin de la formacin de la pelcula, alteracin de la adhesin de bacterias y de la pared celular bacteriana, causando lisis de su contenido citoplasmtico. Eriksen y col. (1973). Newman y col. (2003) sealan que diversas investigaciones clnicas han confirmado el hallazgo inicial de que 2 enjuagues diarios con 10 ml de una solucin acuosa de digluconato de clorhexidina al 0,2%, casi inhibieron por completo la produccin de la placa dental, el clculo y la gingivitis, en un estudio experimental para gingivitis realizado en seres humanos. Otros estudios clnicos reportados, realizados durante varios meses, revelaron que la placa disminuye de 45% a 61% y ms importante an, la gingivitis de 27% a 67%. La preparacin de digluconato de ciorhexidina al 0,12% conocido como Peridex, es el agente ms eficaz disponible hoy en da en Estados Unidos, para atenuar la placa y la gingivitis. En Colombia se presenta en una concentracin de 0,2% en colutorio llamado Clorhexol y en gel, llamado Dentagel y Antiplac-B. Se ha comprobado que la Clorhexidina carece de toxicidad sistmica en su uso oral y no genera resistencia microbiana ni sobre infecciones. Sin embargo, su uso produce efectos secundarios locales, reversibles, tales como manchas pardas en los dientes, la lengua y restauraciones con resinas, as como alteraciones pasajeras de la percepcin gustativa, por lo cual se recomienda no ingerir alimentos ricos en cromgenos (caf, T, entre otros) para evitar las pigmentaciones. Brecx y col. (1992).

Mtodos Auxiliares
Irrigador bucal El limpiador bucal de chorro de agua fue introducido en 1962. Este aparato tambin denominado irrigador bucal, es seguro y eficaz. La irrigacin bucal ha sido fuente de controversia en el campo de la periodontologia. Se ha demostrado que su uso diario reduce la placa bacteriana, el clculo, la gingivitis, el sangrado, la profundidad de la bolsa, los patgenos periodontales y los mediadores de la inflamacin del husped. La prueba ms poderosa y convincente del efecto beneficioso del uso diario de un chorro de agua dental es la capacidad que tiene el dispositivo de reducir la gingivitis y sangrado. Se ha informado que un chorro de agua pulstil es mejor que el flujo continuo. Las fuerzas hidrodinmicas pulstiles producidas por los irrigadores pueden arrastrar residuos de alimentos de los espacios interdentales y las zonas retentivas de placa. Sin embargo, la irrigacin no es una monoterapia sino un recurso auxiliar diseado para complementar o mejorar otras tcnicas de cuidado casero (cepillado y uso de hilo dental) Los aparatos de irrigacin pueden usarse con agua o sustancias desinfectantes. En un estudio realizado por Flemming y col (1990) se observ que el agregado de irrigacin de agua a la higiene bucal habitual reduca el sangrado provocado por el sondeo al 50% en un periodo de 6 meses. El xito de los irrigadores pulstiles con boquillas estndares se limita a la zona subgingival y a bolsas periodontales (Wennstrom y col. 1987). Con boquillas diseadas especialmente el chorro pulstil de lquido puede penetrar a mayor profundidad en las zonas con bolsas. Limpiadores de lengua El dorso de la lengua, con su estructura papilar y sus surcos, alberga una gran cantidad de microorganismos. Forma un sitio bucal nico en su gnero con una gran rea superficial. Se dice que la lengua acta como un reservorio que permite la acumulacin y la retencin de bacterias y residuos de alimentos. Las bacterias de la lengua sirven como fuente de la diseminacin bacteriana hacia otras partes de la cavidad bucal, como las superficies dentarias, y pueden contribuir a la formacin de placa dental. Por eso se ha recomendado el uso del limpiador de lengua como parte de la higiene bucal casera diaria junto con el cepillo dental y el uso del hilo. Tambin se ha aconsejado el cepillado de la lengua como componente del mtodo denominado desinfeccin completa de la boca en el tratamiento de la periodontitis, con el objeto de reducir posibles reservorios de bacterias patgenas. La limpieza habitual de la lengua se realiza desde pocas remotas y todava sigue siendo una prctica regular entre los nativos de frica, los pases rabes, la India y Amrica del Sur. Muchas religiones antiguas hacan hincapi en la limpieza de la totalidad de la boca, incluida la lengua. El ritual diario. El ritual diario de los habitantes de la india no se limitaba al cepillado de los dientes sino que tambin se frotaba la lengua y se enjuagaba la boca con una mezcla de hojas de betel, canela, alcafor y otras hierbas. En el comercio se ofrece una gran variedad de limpiadores de lengua. Un instrumento limpiador de lengua moderno puede consistir en una tira larga de cinta plstica. Se la sostiene

con ambas manos y se la dobla de manera que el borde pueda ser deslizado sobre la superficie dorsal de la lengua. El cepillado tambin es una manera fcil de limpiar la lengua toda vez que se controle el efecto nauseoso. La conclusin de una revisin sistemtica reciente fue los raspadores o limpiadores son ms eficaces que los cepillos para limpiar la lengua. Hay que informar a los pacientes que es muy importante limpiar la porcin posterior del dorso lingual La limpieza de la lengua, un procedimiento simple y rpido que ayuda a eliminar microorganismos y residuos linguales es ms fcil cuando se la realiza diariamente, finalmente el paciente puede llegar a sentir que la lengua esta sucia si no elimina los residuos con periodicidad. Dentfricos El uso de cepillo suele combinarse con un dentfrico (vendido como pasta dental) con el propsito de facilitar la eliminacin de placa y aplicar sustancias a las superficies dentarias por razones teraputicas o preventivas. En 1892 el doctor Washington Sheffield de Connecticut fabrico una pasta dental en tubo que se poda apretar. el papel tradicional del dentfrico es principalmente cosmtico, para ayudar a limpiar los dientes y producir aliento fresco. Adems determina que el cepillado dental sea ms placentero.