CURSO

ATENCIN FARMACUTICA EN DERMATOLOGA

mdulo 1 Fisiopatologa de la piel. Lesiones 1. Fisiopatologa la piel. Lesiones cutneas habituales: de cutneas habituales: terminologa. Terminologa. Excipientes dermatolgicos Excipientes 2. Alopecia dermatolgicos 3. Acn. Roscea (I)
T rastornos dermatolgicos comunes

Inmaculada Lpez Gonzlez

Farmacutica. Vocal de Oficina de Farmacia. Colegio Oficial de Farmacuticos de Asturias

4. Acn. Roscea (y II) 5. Hidratacin cutnea. Xerosis-Hiperhidrosis 6. Quemaduras (I): quemadura traumtica 7. Quemaduras (II): quemadura solar (fotoproteccin) 8. Prurito, urticaria y picaduras 9. Herida aguda 10. Herida crnica 11. Trastornos de la pigmentacin: cloasma, vitligo, etc.

Introduccin
A lo largo del curso, se abordarn las enfermedades de la piel ms comunes que pueden ser objeto de consulta al farmacutico. En este tema se revisan la estructura y las funciones de la piel, la descripcin de las lesiones ms habituales y los conceptos bsicos sobre los excipientes usados en dermatologa, para facilitar el estudio de los sucesivos temas.

La piel
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo; representa un 15% de su peso total. Entre sus principales funciones estn: Protectora/barrera: defensa frente a agentes infecciosos (virus, bacterias, hongos), radiaciones nocivas (radiacin UV). Proteccin mecnica: las propiedades biomecnicas de la piel previenen lesiones y heridas; as, el tejido graso hipodrmico amortigua los golpes, las fibras de la dermis proporcionan proteccin frente a cortaduras, etc. Termorreguladora: a travs de la modulacin de la circulacin sangunea cutnea (vasodilatacin y vasoconstriccin) y la evaporacin del sudor. Sensorial: en la epidermis se encuentran terminaciones nerviosas receptoras para el dolor y el tacto; en la dermis hay receptores para el fro, el calor y la presin. Metablica y de reserva: sntesis fotoqumica de la vitamina D, almacenamiento de grasa, etc. En su estructura se distinguen tres capas: epidermis, dermis e hipodermis (figura 1).

Epidermis
Es la capa ms superficial y constituye la primera barrera de proteccin del organismo. Su grosor es variable, la zona ms fina se localiza en el prpado superior y la ms gruesa en la planta de los pies. En la epidermis estn presentes diversos tipos de clulas: Los queratinocitos son las clulas ms numerosas de la epidermis (producen la queratina). Al madurar van migrando a la superficie y se transforman en corneocitos; este paso es complejo y puede sufrir fallos que darn lugar a distintos problemas (hiperqueratosis, caspa, etc.). Melanocitos. Estas clulas se sitan entre los queratinocitos del estrato basal. Su funcin es la produccin de melanina y son los responsables de la pigmentacin de la piel. En la epidermis se acumulan las eumelaninas, capaces de filtrar la radiacin ultravioleta y muy eficaces secuestrando radicales libres. Clulas de Merkel. Se localizan tambin a nivel de la capa basal y se encuentran principalmente en lugares en los que existe una gran

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Pelo Glndula sebcea

Epidermis

Dermis Folculo piloso Hipodermis Vasos sanguneos y linfticos Glndula sudorpara Figura 1

sensibilidad tctil. Tienen una funcin mecanorreceptora. Clulas de Langerhans. Aunque estn presentes en toda la epidermis, se localizan principalmente en el estrato espinoso. Estas clulas derivan de la medula sea y estn involucradas en las respuestas inmunitarias por medio de la activacin de las clulas T. La epidermis es una capa avascular que obtiene los nutrientes que necesita desde el lecho vascular de la dermis. Se diferencian cinco estratos en los que se distribuyen queratinocitos en distintos estados de evolucin. Partiendo del ms profundo, son: 1. Estrato basal, en contacto con la dermis; las clulas de esta capa son las nicas sujetas a divisin celular. Segn se van formando nuevas clulas las antiguas migran a capas superiores 2. Estrato espinoso o capa de Malphigio. Consta de varias capas de clulas donde los queratinocitos estn dispuestos en forma de columna. Este estrato tiene un elevado contenido acuoso. 3. Estrato granuloso. En sus clulas se observan grnulos de la protena queratohialina, que le confieren su as-

pecto granuloso caracterstico al microscopio ptico; en l comienza la queratinizacin al comenzar la lisis celular. 4. Estrato lcido. En esta capa las clulas estn sometidas a una gran actividad enzimtica, adquieren un aspecto brillante y homogneo, las clulas mueren y ascienden, pudiendo desarrollar funciones protectoras. 5. Estrato crneo. Es la capa ms superficial, sus clulas anucleadas se denominan corneocitos (queratinocitos muertos), estn muy queratinizadas, se disponen unas encima de otras en forma de tejado. Pueden formar hasta 20 capas celulares aplanadas de las cuales las ms superficiales se van perdiendo por descamacin. Las clulas de la epidermis estn en constante proceso de proliferacin y diferenciacin, se renuevan aproximadamente cada 30 das. Un ciclo celular completo comienza con la divisin celular en el estrato basal, contina con el proceso de queratinizacin y termina cuando la clula se pierde por descamacin.

lulas caractersticas de la dermis son los fibrocitos que darn lugar a los fibroblastos, que sintetizan los precursores de colgeno y elastina. Estos dos polmeros son los principales componentes drmicos, junto a la sustancia fundamental que ocupa el espacio extracelular. El colgeno se dispone en fibras muy flexibles, con gran resistencia a la traccin, mientras que la elastina forma fibrillas que aportan elasticidad. La sustancia fundamental est formada principalmente por mucopolisacridos y glucosaminoglicanos. En la dermis estn presentes diversas clulas con funciones inmunitarias como mastocitos, linfocitos e histiocitos. En esta capa existe un complejo entramado vascular, que posibilita el suministro cutneo de nutrientes y oxgeno. Asimismo, se dispone una abundante red nerviosa y se encuentran receptores sensoriales del tacto, del fro y calor y de la presin. Estructuralmente se diferencian dos capas: Estrato papilar, en contacto con la epidermis. En l abundan los receptores sensoriales, vasos linfticos y terminaciones nerviosas. Estrato reticular. Capa inferior de mayor grosor, es rico en fibras de colgeno que sirven de soporte a los anejos cutneos y fibras elsticas.

Hipodermis
Capa constituida por el tejido graso subcutneo cuyas clulas (adipocitos) se disponen en lbulos, separados entre s por tabiques de tejido conectivo. La hipodermis constituye la reserva energtica ms importante del organismo, acta como aislante, amortigua los golpes y es responsable de la regulacin de la temperatura corporal. Su espesor vara en funcin de la localizacin, el sexo, el estado nutricional, etc.

Anejos cutneos Dermis

Es el tejido de sostn de la epidermis, formada por tejido conjuntivo. Las cLos anejos cutneos incluyen uas, pelo, glndulas sebceas y glndulas sudorparas.

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Uas Son formaciones ricas en queratina dura dispuestas en la parte dorsal de la ltima falange de los dedos. Su espesor vara entre 0,3 y 0,6 mm y tienen una forma plana rectangular, convexa en los bordes. Se distingue una parte visible que engloba lmina y lnula, y otra no visible constituida por lecho y matriz. La lmina de la ua tiene tres capas bien diferenciadas: dorsal, intermedia y ventral. Esta ltima presenta canales de fijacin, de forma que la lmina est fuertemente fijada al lecho epidrmico excepto en el borde libre. La ua emerge a la superficie desde un pliegue de la epidermis donde se sita la matriz que es la responsable del crecimiento. La uas tienen una gran dureza, flexibilidad, elasticidad y una permeabilidad acuosa elevada. Pelo Anejo conformado por estructuras filamentosas ricas en queratina. El pelo se distribuye a lo largo de casi toda la superficie corporal. Se forma a partir de los folculos pilosos, a veces denominados pilosebceos, pues integran glndulas sebceas cuyas secreciones tienen accin lubricante.
Estructura De forma simplificada, en un pelo podemos distinguir: Raz, que comprende folculo y matriz o zona germinativa. Infundbulo piloso, zona intermedia. Tallo. Parte visible dividida, a su vez, en cutcula, crtex y mdula. El ciclo capilar comprende varias fases: Crecimiento (anagen). La duracin de la fase angena es variable (de 2 a 6 aos), depender de la zona del cuerpo, de la influencia de los genes, hormonas, etc. El 80% de los pelos estn en esta fase. El cabello crece como trmino medio entre 0,3-0,5 mm/da. Reposo (catagen). La fase catgena dura unas tres semanas. Cada (telogen). Periodo de duracin variable: entre 2 y 4 meses. Desde el punto de vista morfolgico se puede diferenciar entre: Pelo velloso. Fino, cubre la superficie corporal. Pelo terminal. Es grueso, se extiende por el cuero cabelludo, las axilas, la regin genital, barba, cejas y pestaas. Hasta el octavo mes de vida crece el pelo lanugo o vello fetal. corporal siendo ms numerosas en las palmas de las manos y plantas de los pies. El sudor ecrino se estimula principalmente por el calor y es prcticamente incoloro e inodoro. Glndulas apocrinas. Se activan en la pubertad y durante el envejecimiento decae su funcin secretora. Son las glndulas sudorparas que drenan directamente a los folculos pilosos, localizadas principalmente en axilas, regin anogenital, areolas mamarias Son poco sensibles al calor y se activan fundamentalmente por estmulos emocionales. El sudor apocrino es una emulsin viscosa de lpidos, protenas, aminocidos, etc. Aunque es en origen prcticamente inodoro, la flora saprofita cutnea lo descompone apareciendo el olor peculiar desagradable, que en ocasiones es motivo de consulta.

Glndulas sebceas Son glndulas de estructura lobular que secretan el sebo, sustancia de naturaleza lipdica con funcin lubricante y protectora. La actividad secretora est sometida a regulacin hormonal, consecuentemente est en funcin de variables como el sexo y la edad (se intensifica en la pubertad). Su distribucin est asociada a la del cabello o vello, drenando los folculos, aunque no de forma exclusiva; estn presentes en otros lugares de la superficie cutnea (labios, pezn). Glndulas sudorparas Son glndulas tubulares en las que se produce el sudor, lquido acuoso que incorpora diversas sustancias disueltas. La funcin principal del sudor es el mantenimiento de la temperatura corporal, bajo el control del sistema nervioso autnomo. Hay diversos estmulos que pueden condicionar su actividad siendo el principal el aumento de la temperatura, pero tambin influyen las emociones u otros factores como la ingestin de comidas picantes. Usualmente se diferencian dos clases: Glndulas ecrinas. Son las glndulas sudorparas presentes desde el nacimiento. Estructuralmente poseen un ovillo secretor que se sita en la dermis y un conducto excretor con forma helicoidal que desemboca en la superficie de la epidermis. Se distribuyen por toda la superficie

Lesiones cutneas ms habituales: terminologa

La nomenclatura en dermatologa puede resultar complicada para los profesionales no especializados. Los dermatlogos describen las afecciones cutneas con trminos tcnicos, que refieren como lesiones elementales. Su desconocimiento constituye una gran limitacin a la hora de poder realizar atencin farmacutica en estos problemas. A continuacin se citan algunos de los ms frecuentes.

Lesiones primarias: no existe lesin previa

Lesiones inconsistentes Mcula. rea de coloracin anormal, plana, de tamao y forma variable. Son una categora muy amplia. Entre las ms usuales estaran: Mculas de origen vascular: Telangiectasia. Dilatacin de los capilares bajo piel. Petequia. Mancha debida a la extravasacin de la sangre en la piel. Si es de mayor tamao, se denomina equimosis.

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Discromas melnicas: mculas originadas por disfuncin en la actividad de los melanocitos; son alteraciones de la pigmentacin cutnea. Hay hipercromas (exceso de pigmento) e hipocromas (dficit).

Lesiones slidas Ppula. Protuberancia slida superficial de pequeo tamao. Placa. Lesin elevada de tamao considerable. A veces una placa se origina por la agrupacin de ppulas. Tubrculo. Lesiones drmicas voluminosas, de carcter inflamatorio. Habn. Se podra enclavar como ppula o placa. Elevacin edematosa de forma y tamao variable, que aparece de forma bastante repentina y luego desaparece. Suele deberse a reacciones alrgicas. Ndulo. Lesin slida profunda en la unin dermoepidrmica, puede elevarse. Tumor. Lesin neoplsica, puede ser benigna o maligna. Queratosis. Lesin fruto del engrosamiento de la capa crnea, por modificaciones en la queratina. Puede tener orgenes diversos. Quiste. Cavidad cerrada que contiene lquidos o semislidos. Lesiones lquidas Vescula. Lesin localizada que encierra lquido, con un dimetro inferior a 1 cm. Si es de mayor tamao se denomina ampolla. Pstula. Lesin elevada llena de pus. Absceso. Acumulacin de pus en una cavidad de ms de 1 cm. Prpura. Lesin palpable en la que se localizan restos de sangre.

Costra. Depsito originado por la desecacin de sangre, pus o detritus dermoepidrmicos en la superficie de la piel. Erosin. Prdida de epitelio superficial. lcera. Erosin profunda, el epitelio se pierde profusamente y alcanza la dermis. Escamas. Formacin de depsitos secos derivados de la acumulacin de queratina en el estrato crneo, dar lugar a la descamacin. Excoriacin. Erosin lineal o excavada, causada por rascado u otras causas mecnicas. Liquenificacin. Engrosamiento de la piel; clnicamente se manifiesta por la prominencia de los surcos que la cubren. Atrofia. Prdida de la consistencia y el espesor de la piel Gangrena. Necrosis tisular, puede ser causada por isquemia o infeccin.

Medicamentos para las enfermedades de la piel

En el campo de la dermatologa existen patologas de etiologa multifactorial, a veces con importante componente inmunolgico, y que requieren la combinacin de tratamientos de diversa naturaleza. En estos casos, es complejo encontrar una estrategia teraputica idnea y suele ser necesario aplicar medicamentos por va sistmica (oral, parenteral, transdrmica, etc.), a criterio del especialista. Existen, asimismo, determinadas afecciones puntuales que pueden ser objeto de consulta farmacutica y posterior indicacin o derivacin al mdico de atencin primaria.

Lesiones secundarias
Aparecen a partir de alguna alteracin patolgica de la piel. Algunas de las ms frecuentes son: Cicatriz. rea de regeneracin, surge como consecuencia de la destruccin drmica, puede ser atrfica, hipertrfica o queloidea.

Va tpica: la importancia del vehculo

En el caso de las dermatosis localizadas es habitual que el prescriptor opte por la va tpica o local. Se trata de lograr que el frmaco se concentre en el rea de la lesin, evitando la difusin sistmica y sus potenciales efectos adversos.

Los medicamentos de aplicacin tpica son caractersticos de la terapia dermatolgica. La aplicacin de un frmaco sobre la piel tiene una serie de condicionantes especficos que hay que tener en cuenta al elegir el preparado ms adecuado en cada caso. Esto es imprescindible si se trata de una frmula magistral, pero no debe descuidarse cuando se prescribe o indica un medicamento tpico comercial. Debe establecerse si el objetivo del tratamiento (diana teraputica) se sita en la piel o es sistmico. En los tratamientos dermatolgicos en general, la diana teraputica est en la piel (superficial o profunda), por lo que la absorcin sistmica no es necesaria o debe evitarse. Cuando el medicamento se aplica sobre la piel, el principio activo se libera del excipiente o vehculo y se incorpora a la capa superficial de la piel. Desde ah las vas de paso son la transapendicular (paso del frmaco a travs del sistema pilosebceo y glndulas sudorparas) y la transepidrmica (a travs de la epidermis). La va de los anejos cutneos es cuantitativamente poco importante, debido a la baja representacin de los anejos en la piel total (aproximadamente 1%). Existen distintos factores que pueden modificar la penetracin: la zona corporal, la edad, la hidratacin de la piel, la temperatura, la patologa cutnea, etc. En determinadas situaciones se puede aumentar la penetracin del frmaco por oclusin, con sustancias promotoras o aceleradoras (incrementadores qumicos como tensioactivos, propilenglicol, dimetilsulfxido) o con mtodos biofsicos (iontoforesis, sonoforesis, etc.).

Excipientes o vehculos
Los vehculos tienen una doble finalidad, transportar el frmaco al lugar

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donde realizar su accin y participar activamente en la teraputica del proceso. sensibilizacin en los tejidos en los que se aplican. Aceptabilidad cosmtica. Muy importante en cuanto a la gran influencia que puede tener en el cumplimiento teraputico por parte del paciente. Biodegradables. por ejemplo, en la mucosa oral, si las lesiones son escasas y localizadas, se emplean pastas adhesivas (tipo Orabase). Cuando la afeccin es diseminada o la accin no es localizada, se emplean enjuagues o colutorios lquidos. Grado de penetracin: aqu se considera la oclusividad del excipiente, que aumenta la hidratacin de la epidermis evitando la evaporacin y reteniendo agua en el estrato crneo. La oclusividad del vehculo condiciona la penetracin del frmaco; por ejemplo, preparados tpicos con corticosteroides. Segn su oclusividad, de mayor a menor, se ordenan: colodiones, pomadas anhidras, pastas grasas, emulsiones A/O (excluidos cold creams), emulsiones O/A y cold creams, geles acuosos, pastas acuosas, soluciones y suspensiones.

Requisitos de los vehculos Estabilidad fisicoqumica, compatibilidad con los principios activos. Deben ser inertes y no reaccionar con los principios activos contenidos en su interior; tambin deben de ser estables frente a la temperatura, oxidacin y radiacin. pH adecuado. Debe ser neutro o ligeramente cido, similar al de la piel. Propiedades reolgicas adecuadas, tanto en su estructura interna (viscosidad, densidad, etc.) como en su aplicacin sobre la piel, que proporcionen al preparado una extensibilidad conveniente. Inocuidad o tolerancia cutnea. No deben producir irritacin primaria ni

Eleccin del vehculo Para seleccionar el excipiente se tienen en cuenta mltiples factores: la zona de aplicacin (piel, cuero cabelludo, uas, palmas o plantas, etc.), la extensin de la lesin, el grado de penetracin del frmaco que se busca y el tipo de trastorno a tratar (etiologa, cronicidad, etc.), la edad del paciente (que condiciona la absorcin del frmaco), etc. Extensin de la lesin: los excipientes lquidos y semislidos permiten cubrir reas amplias de afectacin;

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TABLA

Vehculos propuestos segn el tipo de lesin y la zona corporal

Facial Tronco Capilar Palmo-plantar

Lesiones muy secas

Emulsin A/O Ungento hidrfilo

Emulsin A/O (bajo Lipogel, base absorcin, contenido en fase grasa), Lipogel, base de ungento hidrfilo, emulsin A/O (alto absorcin, ungento contenido en fase grasa) crema base Lanette, aceite capilar Lipogel, emulsin A/O Ungento hidrfilo Emulsin O/A Crema base lanette, aceite capilar Lipogel, emulsin A/O Lipogel, emulsin O/A grasa Pomada Pasta oleosa Ungento hidrfilo Emulsin O/A (fluidez intermedia)

Emulsion O/A Lesiones secas Cremas base (Lanette, Beeler), emulsiones A/S Lesin subaguda Emulsin fluida O/A emulsiones A/S

Emulsin O/A (contenido medio de fase grasa) Emulsin O/A Ungento hidrfilo Pasta oleosa

Emulsiones W/S, O/A Hidrogel Lesin hmeda Pasta acuosa Emulsiones glucdicas Lesin muy hmeda

Emulsin fluida O/A

Hidrogeles, soluciones

Soluciones, suspensiones Hidrogeles, soluciones, suspensiones Pastas acuosas

Soluciones, Soluciones, suspensiones suspensiones, pasta acuosa y oleosa

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En funcin del tipo de lesin, intervienen caractersticas como el poder absorbente en el caso de aplicacin a lesiones hmedas y trastornos exudativos, que pueden indicar el uso de polvos o pastas drmicas; la capacidad protectora a tener en cuenta en si hay que evitar agresiones a la piel por agentes irritantes (cremas de barrera). En la tabla 1 se recogen los vehculos propuestos segn el tipo de lesin y la zona corporal.

Puntos clave
La piel ejerce funciones vitales esenciales: protectora/barrera; termorreguladora; sensorial; metablica y de reserva. Consta de varias capas con diferentes tipos de clulas y tejidos. En su estructura se integran los anejos cutneos (pelo, uas, glndulas sebceas y sudorparas). Los trastornos dermatolgicos son muy variados, en ocasiones con un importante componente inmunolgico. Determinadas afecciones son consulta frecuente en la farmacia y para atenderlas de forma adecuada es necesario conocer mnimamente las lesiones cutneas fundamentales y los medicamentos sin receta disponibles. Las estrategias teraputicas son tan variadas como las condiciones, requirindose a menudo un enfoque individualizado supervisado por un dermatlogo. La va tpica es caracterstica de la teraputica dermatolgica, con ella se intenta conseguir que los principios activos se concentren en la zona afectada, evitando la difusin sistmica y sus potenciales efectos adversos. En los tratamientos tpicos, los vehculos son determinantes para lograr que el principio activo alcance la diana teraputica. Para la seleccin del vehculo se tienen en cuenta mltiples factores: zona de aplicacin, extensin de la lesin, grado de penetracin del frmaco, tipo de paciente, etc.

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Acceda a www.aulamayo.com para responder a las preguntas del test de evaluacin!

Acreditacin solicitada a la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud y al Consell Catal de Formaci Farmacutica Continuada de les Professions Sanitries

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