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ARTCULO DE ACTUALIZACIN

Cuad. Cir. 2007; 21: 59-64

Poliposis de colon
Rodolfo Avendao H1, Patricio Fernndez A2, Mara Fernanda Deichler V2

RESUMEN

El cncer colo-rectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cncer en los pases occidentales. En el ao 2004 se diagnosticaron aproximadamente 160.000 casos nuevos en EEUU, reportndose alrededor de 60.000 muertes por esta causa. En nuestro pas se ha reportado un aumento dramtico en la incidencia de este tipo de tumores, sin embargo, una de las principales caractersticas de stos, es su buen pronstico, logrando cifras de sobre vida a 5 aos de hasta un 80%. Para alcanzar estos resultados es fundamental el diagnstico precoz. En este sentido es muy importante tener una actitud agresiva frente a la pesquisa e identificacin de pacientes con riesgo de desarrollar un CCR. Se ha considerado que los plipos de colon son un factor de riesgo importante para desarrollar un CCR. De ah deriva la importancia de su conocimiento, deteccin y extraccin. El presente artculo tiene como objetivo presentar una actualizacin de los distintos tipos de plipos excluyendo a la poliposis adenomatosa familiar, entidad que creemos merecera un artculo propio y por lo tanto escapa de los objetivos de la presente revisin. (Palabras claves/Key words: Poliposis
colnica/colon polyposis; Polipos de colon/colonic polyps; cancer colorectal/colorectal cancer).

INTRODUCCIN El cncer colo-rectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cncer en los pases occidentales1. En el ao 2004 se diagnosticaron aproximadamente 160.000 casos nuevos en EEUU 2 , reportndose alrededor de 60.000 muertes por esta causa. En nuestro pas, si bien no existe un sistema de registro nacional de tumores, se ha reportado recientemente un aumento dramtico en la incidencia de este tipo de tumores, con un incremento en el fallecimiento por CCR que ascendi de 486 personas en 1990 a 976 personas en el 20033. Una de las principales caractersticas de estos tumores es su buen pronstico, logrando cifras de sobre vida a 5 aos de hasta un 80%. Para alcanzar esta sobrevida es fundamental el diagnstico precoz. En este sentido es muy importante tener una actitud agresiva frente a la

pesquisa e identificacin de pacientes con factores de riesgo de desarrollar un CCR. Desde que Dukes en 1926 4 , y luego Jackman y Mayo en 1951 5 establecieran la progresin de adenoma a carcinoma, se ha considerado que los plipos de colon son un factor de riesgo importante para desarrollar un CCR. De ah deriva la importancia de su conocimiento, deteccin y extraccin. Definicin: El trmino plipo deriva del griego poli (muchos) y pous (pies). Se aplica para cualquier tumor o tumefaccin que surge de la mucosa del intestino, ya sea pedunculado o ssil. Estrictamente hablando ste trmino no da indicacin alguna sobre su estructura, comportamiento ni riesgo de malignizacin. Debido a lo anterior de los ha clasificado segn sus caractersticas.

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Profesor Auxiliar de Ciruga. Interno de Medicina. Instituto de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile. Correspondencia a: rudyavenda@yahoo.com

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1) 2)

3) 4)

Clasificacin: Neoplsicos: Adenoma tubular, tbulo velloso y velloso. Hamartomatosos: Plipo juveniles, PeutzJeghers, Cronkhite-canada, Enfermedad de Cowden. Inflamatorios : Plipo inflamatorio o pseudos plipo, plipo benigno linfodeo. Hiperplasicos.

en 1926, y ratificado por Mayo en 1951. Este concepto esta hoy en da totalmente aceptado y es la base de la prevencin secundaria a travs de polipectomas colonoscpicas.

Los plipos son frecuentes en la poblacin general. Estudios realizados en cadveres muestran una frecuencia de entre 30 a 50% en la poblacin general, el 90% es menor a 1 cm, el 66% corresponden a adenoma, el 11% a plipos hiperplsicos y el 24% al resto. Slo el 1 al 4% correspondieron a cncer. Plipos neoplsicos: Son crecimientos epiteliales compuestos por glndulas anormales de la mucosa del colon. Se clasifican dependiendo de su componente velloso: a) Adenomas tubulares: 0 25% de componente velloso. Corresponden al 75% de los plipos. Slo el 5% son malignos al momento del diagnstico. b) Adenoma tbulo velloso: 25 a 75% de componente velloso. Corresponden al 15%. El 20% son malignos al momento de diagnstico. c) Adenoma velloso: 75 a 100% de componente velloso. Corresponden al 10% de los plipos. Entre el 35 y el 40% son malignos. Adems del tipo histolgico, el tamao y el grado de diplasia se asocian con el potencial de malignizacin. As, por ejemplo, el 1% de los menores de 1 cm son malignos, el 10% de los entre 1 y 2 cm y el 50 % de los sobre 2 cm.6 El 60% de los adenomas se encuentran distales al ngulo esplnico. El 60% son lesiones nicas, y el 40% restante presentan plipos mltiples. Esta demostrado que la remocin sistemtica del los plipos de colon reduce en forma importante la incidencia de CCR. El 24% de los pacientes a los que se les deja plipos in situ desarrollaran un CCR dentro de 20 aos.7 1)

Gentica Molecular Un adenoma se produce por proliferacin del epitelio que comienza en una clula. Esto se produce por una serie de mutaciones secuenciales que pueden terminar incluso en la formacin de un CCR. La primera mutacin de la secuencia se produce en el gen APC (adenomatous polyposis coli) ubicado en el cromosoma 5q. Debido a la mutacin, ste gen es inactivado permitiendo la proliferacin incontrolada de la clula. Debido al aumento en la velocidad de proliferacin se produce un aumento en la posibilidad de aparicin de nuevas mutaciones. El siguiente paso es la hipometilacin del DNA. Esto favorece an ms la proliferacin celular, permitiendo la formacin del adenoma. Esta hipometilacin favorece la activacin de un proto-oncogen del cromosoma 12 ( K-ras ) permitiendo la aparicin de la displasia. La progresin a displasia de alto grado se produce por la mutacin del gen DCC (deleted in colon cancer), ubicado en el gen 18. Finalmente el cncer se produce al aparecer una mutacin en el cromosoma 17p, especficamente en el gen p53. (Figura 1).
Diagnstico Si bien el sntoma ms frecuentemente asociado es la rectorragia, en la gran mayora de los casos son asintomticos, y son diagnosticados en forma incidental durante la realizacin de un enema baritado o de una colonoscopa. Otros sntomas asociados son la diarrea (en el caso de un adenoma velloso), dolor abdominal intermitente (poco frecuente) y anemia leve a moderada. Los plipos pueden desarrollarse en dos formas: ssiles o pedunculados. En 1985 Muto describi un tercer tipo de adenomas que llam adenomas planos, que se caracterizan por ser pequeos y planos, y por lo tanto difciles de diagnosticar. Sin embargo tienen un potencial de malignizacin mayor que el resto de los plipos adenomatosos, ya que se asocian a cncer en el 6% de los adenomas planos < a 4 mm, y este porcentaje sube dramticamente al 40% en aquellos que miden ms de 9 mm.

Secuencia Adenoma Carcinoma: La aparicin de CCR desarrollado a partir de un adenoma benigno fue establecida por primera vez por Dukes en el Hospital St Marks

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FIGURA 1. Evolucin general del adenoma.

Tratamiento Se ha demostrado que la aparicin de un plipo demora aproximadamente 5 aos; la aparicin de un CCR a partir de la malignizacin de un adenoma previamente existente demora otros 5 aos. La remocin de los plipos colnicos en forma rutinaria permite una reduccin estadsticamente significativa en la incidencia de CCR. Por lo tanto se considera que la remocin de los plipos adenomatosos del colon constituye una profilaxis contra el CCR. Desde la aparicin de la colonoscopa, el tratamiento de los plipos colnicos se ha facilitado mucho, ya que la gran mayora son resecables con el colonoscopio con una morbi mortalidad asociada mnima. Los pacientes a los que se les ha encontrado plipos colnicos tienen una alta posibilidad de desarrollar nuevos plipos por lo que se les recomienda un seguimiento colonoscpico. Una vez que se ha logrado limpiar de plipos el colon se debe indicar un control colonoscpico dentro de 3 a 5 aos.

Adenomas con cncer invasor Se considera cncer invasor a aquel que compromete ms all de la muscular de la mucosa, y que por lo tanto tiene riesgo de metstasis linfticas y por lo tanto requiere en la mayora de los casos de una reseccin colorectal formal. En 1985 Haggit propuso una clasificacin para plipos adenomatosos con cncer invasor, que es la que actualmente est en uso (Figura 2): Nivel 0: Cncer in situ o intramucoso (no invasor). Nivel 1: Cncer que invade a travs de la muscular de la mucosa pero que no sobrepasa la cabeza del plipo (sobre la unin del plipo con su pedculo). Nivel 2: Cncer que invade el cuello del plipo (unin entre la cabeza y el pedculo). Nivel 3 : Cncer que invade cualquier porcin del pedculo. Nivel 4 : Cncer que invade hasta la submucosa de la pared intestinal pero sin infiltrar la muscular propia. Por lo tanto todos los plipos ssiles con cncer invasor son nivel 4. Un plipo ssil con cncer invasor tiene un 10% de posibilidades de invasin linftica.

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FIGURA 2. Niveles de invasin (Clasificacin de Haggit).

Tratamiento: Para aquellos plipos con cncer invasor confinado a los niveles 0,1,2,y 3 basta la polipectoma completa; sin embargo deben ser sometidos a un riguroso programa de seguimiento colonoscpico cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante el 2 y 3 ao y anual hasta completar los 5 aos de seguimiento. Para aquellos que presenten compromiso hasta el nivel 4 (los plipos ssiles incluidos), y para los que presente factores de riesgo como indiferenciacin, compromiso vascular y/o linftico, debieran ser sometidos a una reseccin quirrgica formal.
2) Plipos hamartomatosos:

sangrado. Son los nicos plipos que pueden sufrir una autoamputacin. Ocasionalmente pueden producir una intosucepcin.

b)

Un hamartoma es una malformacin o error neonatal caracterizado por la mezcla de tejidos en un sitio que no le corresponde.

a)

Plipos juveniles: Ocurren con mayor frecuencia en edad peditrica, sin exclusin de los adultos. Este tipo de plipos son hamartomas y por lo tanto no son premalignos. Generalmente son de gran tamao y por lo tanto su sntoma ms frecuente es el

Poliposis juvenil: Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por la presencia de cientos de plipos distribuidos a lo largo de todo el colon, comprometiendo en algunos casos incluso el estmago y/o el intestino delgado. Se describen varias malformaciones asociadas hasta en el 20% de los casos, como por ejemplo macrocefalia, labio leporino, paladar hendido, porfiria, malformaciones arteriovenosas, malformaciones cardiacas, malrrotacin gstrica, etc. Se considera poliposis juvenil a la presencia de tres o ms plipos, y a diferencia de los plipos juveniles, la poliposis si constituye una entidad con potencial de malignizacin. Debido a lo anterior el enfrentamiento quirrgico es el mismo de la poliposis adenomatosa familiar, es decir se realiza una colectoma subtotal con ileo- recto anastomosis o de preferencia una proctocolectoma con reservorio ileal en J. Los familiares de primer grado deben ser seguidos colonoscopicamente desde la 2 dcada an si son asintomticos.

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Sndrome de Peutz-Jeghers: Constituye una entidad hereditaria caracterizada por la presencia de plipos hamartomatosos en el tubo digestivo, asociado a la presencia de manchas melanocticas en la mucosa bucal y labial. El compromiso facial y en extremidades de estas manchas es variable, pero el compromiso bucal es una condicin sinequa non. El compromiso del intestino delgado es una constante en este sndrome. Sin embargo el compromiso del estmago, colon y recto son variables. Desde el punto de vista histolgico esto plipos presentan una distribucin de la muscular de la mucosa dentro de la lmina propia de tal manera que asemeja un rbol de navidad. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal, el sangrado digestivo, y la obstruccin intestinal. Si bien los plipos hamartomatosos no se consideran premaliagnos, est ampliamente demostrado que los pacientes portadores del sndrome de Peutz-Jeghers tienen mayor riesgo de presentar cnceres tanto del la esfera digestiva, como de la extra digestiva. Dentro de los cnceres digestivos el ms frecuente es el pancretico. Dentro de los extra digestivos, los ms frecuentes son mama, ovario cuello y testicular. El CCR en los plipos de Peutz-Jegherz se puede presentar ya sea por malignizacin hamartomatosa, o por la malignizacin de plipos adenomatosos concomitantes. Tratamiento: Todos los plipos > a 5mm deben ser removidos endoscpicamente (tanto gstricos como colo-rectales). Todo plipo mayor de 15 mm en el intestino delgado debe ser removido quirrgicamente. Seguimiento: Estos pacientes deben ser controlados anualmente con hemograma, examen ginecolgico y mamario, papanicolao, ecografa plvica, testicular y abdominal. Endoscopa alta y baja deben ser realizadas cada dos aos. d) Sndrome de Cronkhite-Canada: Se caracteriza por una poliposis difusa del tubo digestivo asociado a alopecia, pigmentaciones cutneas y atrofia de las uas de los pies y manos. Se presenta en las dcada

c)

de los 70, no es hereditario y los plipos son hamartomatosos. Sus sntomas principales son diarrea intensa con enteropata perdedora de protenas, vmitos, baja de peso y desnutricin. Desde el punto de vista histolgico, los plipos contienen dilataciones qusticas similares a los de los plipos juveniles, pero los plipos son ms pequeos y carecen del exceso de lmina propia. El desarrollo de cncer en este tipo de plipos, si bien ha sido descrito, es raro. La reseccin intestinal esta reservada solo para casos con complicaciones como la obstruccin intestinal.

e)

Enfermedad de Cowden: Consiste en un raro sndrome familiar con hamartomas endo, ecto y mesodrmicos. Los plipos en este sndrome son pequeos (<5mm). El factor de mayor importancia en relacin a estos plipos consiste en su asociacin con otras lesiones, particularmente con carcinoma mamario, tiroideo, quistes ovricos, y otros plipos gastrointestinales. Debido a que su riesgo de malignizacin es nulo, no es necesario su remocin. Slo se recomienda el control colonoscpico cada 3 a 5 aos.
3) Plipos inflamatorios:

a) Pseudoplipos: Si bien microscpicamente son muy semejantes a lo plipos adenomatosos, al examen microscpico se observan islotes de mucosa normal junto con mucosa con proceso inflamatorio. Son producidos por procesos inflamatorios previos tales como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis amebiana, o isqumica, lo que puede resultar en zonas de prdida parcial e la mucosa concomitantes con otras reas de mucosa conservada, las que adquieren el aspecto de un plipo. Muchas veces es difcil establecer la diferencia macroscpica entre un pesudoplipo y un plipo adenomatoso, o incluso de una poliposis adenomatosa familiar, por lo que la biopsia es fundamental. Estos pesudoplipos carecen de potencial maligno. b) Plipos linfodeos: Constituyen crecimientos de folculos linfticos, y se presentan con mayor frecuencia en el recto. Pueden ser solitarios o mltiple, por lo que no deben confundirse co ua poliposis adenmatosa familiar.

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Su causa es an desconocida. Los criterios histolgicos para establecer el diagnstico fueron establecidos por Dawson y Morson, segn los cuales, el tejido linftico debe estar completamente dentro de la mucosa y submucosa y sin existir invasin a la capa muscular. Si la muestra no incluye la muscular se considera que el diagnstico no puede ser concluyente. 4) Plipos hiperplsicos:

Existen varios reportes de plipos mixtos (hiperplsicos y adenomatosos), los que debieran ser considerados como plipos neoplsicos, considerando su potencial de malignizacin, y por lo tanto resecados y sometidos al mismo esquema de seguimiento que los plipos adenomatosos. La posibilidad de considerar a los plipos hiperplsicos como marcadores para la presencia de adenomas en el colon ha sido muy cuestionada ya que su valor predictivo es muy bajo.

Los plipos hiperplsicos tambin son denominados metaplsicos. No tienen potencial de malignizacin. Se encuentran con frecuencia en la mucosa del colon como pequeos ndulos de la mucosa de entre 3 a 5 mm de dimetro (a pesar que ocasionalmente se les puede encontrar de mayor tamao en las porciones ms proximales del colon). La gran mayora se encuentra ya sea en el recto o en el sigmoides.

CONCLUSIN Los plipos en el colon son muy frecuentes, pero de tipos y comportamientos muy diversos. Un conocimiento adecuado de ellos permite otorgarles la importancia que les corresponde e incluso contribuir en la profilaxis del CCR.

BIBLIOGRAFA

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