ENFERMERIA NEUROLOGICA. PROBLEMAS NEUROLOGICOS ENFERMERIA UFPS 2011 Ma.

AZUCENA SILVA

ENFERMERIA NEUROLOGICA. PROBLEMAS NEUROLOGICOS

El objetivo de la atencin neurolgica es restablecer el funcionamiento del Sistema Nervioso mediante la utilizacin en muchas ocasiones de tcnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermera comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoracin, planeacin e implementacin de los cuidados necesarios para limitar el dao presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la funcin perdida. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Un traumatismo craneoenceflico es una lesin de las estructuras seas y nerviosas del crneo como consecuencia de un impacto o un movimiento brusco que causa inmediatamente (lesin primaria) o tras un periodo de tiempo (lesin secundaria) alteraciones neurolgicas transitorias o definitivas. CARACTERSTICAS El TCE frecuentemente forma parte de un politraumatismo y puede ser importante en el estado clnico del paciente. En los TCE se observan lesiones primarias (ocasionadas por el impacto o movimiento) y/o secundarias: Lesiones primarias: Oseas: fracturas Enceflicas: focales (contusin, hemorragias y hematomas) y difusas (conmocin y lesin axonal difusa). Lesiones secundarias: Origen sistmico: hipotensin arterial, hipoxemia, hiponatremia, hipercapnia, hipertermia, hipo/hiperglucemia, acidosis y anemia. Origen intracraneal: hipertensin intracraneal (HPIC), vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral, hiperemia y hematoma cerebral tardo.

CLASIFICACIN Habitualmente la mayora de los autores clasifican criterios en: los TCE segn distintos

Abiertos o cerrados: segn haya o no comunicacin de la cavidad craneal con el exterior por solucin de continuidad en el cuero cabelludo. Leves moderados o graves: segn la escala de Glasgow (GCS)= 13-15, moderado si GCS = 9-12 y grave si GCS = 3-8. Clasificacin tomografica: (TAC) del TCE (segn Traumatic Coma Data Bank): Lesin difusa tipo I = TAC normal. Lesin difusa tipo II = pequeas lesiones (lnea media centrada y cisternas visibles). Lesin difusa tipo III = edema bilateral (ausencia de las cisternas de la base). Lesin difusa tipo IV = edema unilateral (lnea media desviada > 5 mm). Lesin focal evacuada = cualquier tipo de lesin evacuada. Lesin focal no evacuada = lesin > de 25 cc no evacuada.

Son tratados como norma general en cuidados intensivos los TCE moderados y graves. ACTIVIDADES ENFERMERAS El objetivo es evitar daos cerebrales secundarios y dotar al encfalo lesionado de medios para la recuperacin de las lesiones primarias mediante el reconocimiento precoz de signos y sntomas que permitan establecer el tratamiento adecuado lo antes posible. Preparacin del box Hay que conocer la mayor cantidad de datos sobre el paciente con el fin de preparar todo lo necesario antes de su llegada Comprobacin/insercin de accesos venosos. Tras la recepcin del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e incluso durante esta, es necesario comprobar la permeabilidad de los accesos venosos que porte o canalizar al menos una va venosa perifrica (VVP). Posteriormente se decidir la insercin de otros catteres venosos o y/o arteriales. Monitorizacin de los signos vitales. Dependiendo de la gravedad del TCE, las medidas tomadas antes de su ingreso en la UCI y siempre en colaboracin con el facultativo. Las principales son:

 Frecuencia cardiaca (FC): se deben reconocer las alteraciones patolgicas. Presin arterial (PA): puede ser invasiva o no invasiva. Cuando se monitoriza la presin intracraneal, el transductor de la PA se calibrara a cero a nivel del conducto auditivo externo. Mantener PAS > 90 mmHg. Presin venosa central (PVC): mantener niveles fisiolgicos. Presin intracraneal (PIC): la monitorizacin puede ser a travs de un catter ventricular o uno intraparenquimatoso. El primero permite drenar lquido cefalorraqudeo (LCR). Hay que vigilar las variaciones de PIC no justificadas por aspiraciones, movilizaciones, etc., o mantenidas tras realizar cualquier maniobra con el paciente. Mantener PIC < 20mmHg. Presin de perfusin cerebral (PPC): valor resultante de restar la PIC a la presin arterial media (PAM), es decir PPC = PAM PIC. Mantener PPC > 70 mmHg. Frecuencia respiratoria (FR): importante vigilar el ritmo y el patrn respiratorio, ya que est asociado a variaciones de PIC. Saturacin de oxigeno (SaO2): primer dato que se observara en cambios de oxigenacin (PCO2). Capnografia: cuando el paciente est conectado a VM se puede monitorizar el CO2. Se deben vigilar las variaciones sin justificacin. Algunas veces por orden mdica se comprobara por gasometra arterial el decalaje entre el capnografo y el gasmetro disponible. Oxigenacin cerebral: para ello se pueden utilizar dos monitorizaciones independiente o conjuntamente. Son la presin tisular de oxigeno (PtiO 2) y la saturacin yugular de oxigeno (SjO2). Adems de ayudar durante la colocacin de los catteres y realizar labores. Temperatura central: es muy importante en el manejo de la TCE. Si el paciente porta catter de SjO2 a arteria pulmonar, se har travs del termistor del mismo catter, si no se coloca un catter rectal o vesical. Presin de la arteria pulmonar: se monitoriza a travs de un catter de swanGanz. Menos utilizado, se reserva para aquellos pacientes que precisan altas dosis de catecolaminas o inestables por causas desconocidas.

Valoracin de la funcin respiratoria Mantener una oxigenacin y ventilacin adecuada dada la gravedad que aaden al pronstico del paciente la hipoxemia y la hipercapnia. En los casos de TCE moderado, habr pacientes capaces de defender la va area a los que solo se les dar aporte de oxigeno (oxigenoterapia pautada por el mdico). Sin embargo los criterios de intubacin son GCS: < 8, dificultad respiratoria o ritmos anormales, PAS < 90mmHg, saturacin arterial de oxigeno < 95%, lesiones graves del macizo facial, si precisa ciruga y siempre que se dude de su necesidad. Es conveniente descartar lesiones cervicales antes de la tcnica, si no es posible se tomaran mas medidas adecuadas. Cuando el facultativo decide colocar una intubacin orotraqueal (IOT) es necesario tener preparado el material de intubacin, el ventilador y la medicacin (etomidato

20mg/10cc y succinilcolina 100mg/10cc); adems, se llevaran a cano los cuidados posteriores (movilizaciones, cambios de fijacin, limpieza, etc.). En ese momento se colocara una sonda nasogastrica (SNG) si no tiene, valorando la posibilidad de traqueotoma y sonda orogastrica (SOG) cuan haya fracturas maxilares y/o de la base del crneo. Valoracin de la funcin hemodinmica Se valorara la FC por su valor indicativo e cambios en la PIC (ver tema de hipertensin intracraneal). La PAS debe permanecer > 90 mmHg, cuando no se as se iniciara el tratamiento mdico pautado (habitualmente noradrenalina en infusin) con el objetivo de mantener la PPC > 70 mmHg. Tambin es fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura: hasta ahora se buscaba la normotermia, para ello se administraban medios fsicos y qumicos (paracetamol 1-2 gr/6 h/IV) pero en la actualidad se realizan estudios sobre los efectos/beneficios e la hipotermia en estos casos. Valoracin neurolgica En la valoracin de la funcin neurolgica se deben observar las pupilas (tamao, reactividad y reflejo consensuado), el test de Glasgow (teniendo en cuenta indiferencias como el alcohol, medicamentos, hipoxia), la existencia, aparicin o agravamiento de las alteraciones motoras y/o sensitivas (paresias, plejias, hiperestesia, hipoestesia, mioclonias y convulsiones) y otras alteraciones como la agitacin, vmitos y mareos. Adems es conveniente la utilizacin de escalas de sedacin para la correcta utilizacin de estas. La frecuencia con la que se harn y se registraran estas mediciones es indicacin mdica pero est reconocido como mnimo cada hora durante las primeras 24-48 horas y mientras no se resuelva el estado crtico. Si bien la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) es una decisin medica, conocer cuando est indicada puede ayudar en la labor diaria (importancia de los Glasgow, necesidad de realizacin y/o realizacin de pruebas complementarias, etc.). Otras actividades de enfermeras Drenaje de LCR: en aquellos pacientes que porten catter e drenaje. El catter de drenaje suele ser ventricular, ya que son ms precisos y efectivos. Colocados en el hemisferio cerebral de mayor expansividad segn el TAC en el quirfano o dentro del propio box en la UCI. Se realizaran pues tareas de ayuda durante la tcnica, si proceden y cuidados posteriores. Controles radiolgicos: siempre en colaboracin con el mdico. Habr que comprobar que se ha hecho antes del ingreso en la UCI una radiografa (Rx) de cervicales hasta C7-D1, una Rx de trax y un TAC craneal. Tanto la Rx cervical como el TAC craneal se repetirn a las 24-48 horas, tras la realizacin

de tcnicas que lo aconsejen y pupilas, PIC, etc.

si se observan variaciones de Glasgow,

Controles analticos: en colaboracin con el mdico. Extraccin de muestras para bioqumica, hemograma, coagulacin, gasometra, niveles de medicamentos y realizacin de glucemias. Objetivos analticos: hemograma > 10g/dl, glucemia 80-180 g/dl, osmolaridad 285-320 mOsm/l, Na plasmtico 135-145 mEq/l y K, Ca, lactato normales. Instauracin del tratamiento mdico: adems de los tratamientos habituales del paciente del paciente (ver tabla 1). Sedacin, analgesia y relajacin: propofol (2-10mg/kg/h), midazolam (20-200 mcg/kg/h), morfina (5-10 mg/h), fentanilo (1-10 mcg/kg/h), cisatracurio ((bolo 0.15 mg/kg/IV y perfusin 0.06-0,2 mg/kg/h) y atracurio (bolo 0,5-1 mg/kg/IV).

Tabla 1. Instauracin del tratamiento medico

Sedacion/analgesia/relajacion Propofol (2-10mg/kg/h), Midazolam (20-200 mcg/kg/h), Morfina (5-10 mg/h) Fantanilo (1-10 mcg/kg/h) Atracuronio (bolo 0,5-1 mg/kg/IV). Cisatracurio (bolo 0.15 mg/kg/IV y perfusin 0.06-0,12 mg/kg/h) Sueroterapia/Nutricion suero glucosado 5% (15 ml/kg/24h), + CINa (2 mEq/kg) y CIK (1 mEq/Kg). caloras (30 Kcal/kg/24h) y protenas (1.5 g/kg/24h) iniciar NET en las primeras 24-48 horas

TRATAMIENTO DEL TCE Anticomiciales Fenitoina (carga 1g y 100-200 mg/h segn niveles)

Ambiental Control de ruido, luz y estimulos

Postural Alineacion cabeza-torax Evitar flexion-lateralizacion del cuello Iniciar cambos posturales a las 6 horas del ingreso (si no hay indicaciones en contra)

Anticomiciales: Fenitoina (dosis de una carga 1gr/IV a pasar en 20 minutos y 100-250 mg/8 h segn niveles). Sueroterapia: suero glucosado 5% (15 ml/kg/24h), CINa (2 mEq/kg) y CIK (1 mEq/Kg). Nutricin: caloras (30 Kcal/kg/24h) y protenas (1.5 g/kg/24h). se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas posteriores al ingreso, siempre por prescripcin mdica.

Medidas posturales: alineacin cabeza-trax evitando flexin y lateralizacin del cuello, sin almohadas, elevacin a 20-30 antitren e iniciar cambios posturales tras las primeras seis horas del ingreso (excepto ordenes medicas en contra). Control ambiental: se evitaran los excesos de luz y ruidos.

Cuidados generales: a los que se prestara especial atencion. Aseo: siempre que sea necesario y o este contraindicado, movilizar el paciente. Se prestaran cuidados especiales a los ojos y la boca cuando se administre sedacin/relajacin, si IOT, etc. Deposiciones: es importante mantener una regularidad para evitar maniobras que aumenten la PIC. Cuidados de catteres: dada la cantidad y localizaciones (flexuras, crneo, cuello, etc.), se realizaran cada vez que sea necesario y como mnimo cada 24 horas. Es importante el registro y control de catteres, lugar y fecha de insercin, estado actual, etc. Sondas: el sondaje vesical es necesario y recomendable para controlar el balance hdrico y del paciente. El sondaje gstrico se har por nariz o boca. Cuidados asociados a la inmovilizacin: que cobran especial importancia en aquellos pacientes en los que los cambios posturales estn contraindicados. Apoyo paciente familia: resaltado por su importancia, ser mayor cuanto ms graves sean las lesiones. En un primer momento son importantes los datos que pueden aportar solo de antecedentes, si no de los acontecimientos inmediatos, por ejemplo, mareos, cabios en el tratamiento, etc.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
TCE: lesin de las estructuras seas y nerviosas del crneo por impacto o movimiento brusco que causan alteraciones neurolgicas.
PREVIO INGRESO Comprobacin ventilacin/monitor Preparacin medicacin/material

Inmediato al ingreso Profilaxis: Ttanos y trombosis venosa profunda. Radiologa: comprobar que aporta TAC, Rx de trax y cervical Catteres: comprobacin, colocacin y cuidados Analticas: extraccin de sangre para las pruebas pautadas.

Valoracin funcin respiratoria

Valoracin funcin hemodinmica

Normocapnia

Proteger la va area

Control TA

Control temperatura

Control FC

Si

No

TAS < 90 mmHg Tto pautado TAS > 90 mmHg

Aporte de O2 pautado

IOT + SNG/SOG

Si > 37C medios fsicos y qumico pautados

Preparar el ventilador Aspirar secreciones (previa hiperoxigenacion no ms de 15-20seg)

Valoracin funcin neurolgica GCS > 8 +TAC patolgico Alteraciones motoras/sensitivas Glasgow Monitorizacin de la PIC con/sin drenaje LCR (traslado a quirfano o realizacin del box) Criterio del neurocirujano

Pupilas

GSC > 9

TAC normal Tamao Reactividad Reflejo consensuado

TAC normal + 2 de estos requisitos

> 40 aos PAS < 90 mmHg Anormalidad motora

FRACTURAS DEL CRANEO: TRAUMATISMO FACIAL DEFINICION Una fractura de crneo es la rotura de un hueso del mismo. Las fracturas de crneo pueden lesionar arterias y venas que pueden sangrar en los espacios alrededor del cerebro. Las fracturas, especialmente las que se producen en la base del crneo, pueden romper las meninges (las membranas que revisten el cerebro). El lquido cefalorraqudeo, que circula entre el cerebro y las meninges, puede entonces salir por la nariz o el odo. En ocasiones, a travs de esas fracturas entran bacterias al cerebro, que causan infecciones y lo lesionan gravemente Los traumatismos faciales son lesiones que afectan a tejidos blandos y/o estructuras seas. Dependiendo de su localizacin y de las estructuras que se ven afectadas, ser de mayor o menor gravedad. CLASIFICACIN En los traumatismos faciales. Segn afecten a partes blandas por: Lesiones: Superficiales: abrasiones y quemaduras de primer grado. Intradrmicas: abrasiones y quemaduras de segundo grado Subdermicas: contusin, quemaduras de tercer grado y laceraciones. Heridas Simples: afectan a una o ms estructuras drmicas. Complejas: afectan a piel, vasos, nervios y conductos. Segn la afectacin sea: Fracturas Avulsin traumtica Segn los tipos de fracturas: Abiertas o cerradas Desplazadas o sin desplazamiento Estable o inestable Conminutas o lineales Segn la localizacin de las fracturas: En el tercio inferior facial: mandbula en cualquier zona En el tercio medio facial: afecta desde los incisivos hasta la regin pupilar. Serian las fracturas Le Fort I y II.

En el tercio superior facial: desde la regin pupilar, hasta la lnea de implantacin del cabello. Serian las fracturas Le Fort III (afectan a glabelas, senos frontales y nasoetmoidales).

VALORACION Pese a lo espectaculares que puedan parecer, los traumatismos faciales raras veces comprometen la vida del paciente por s mismos. No obstante la mayora de los pacientes presentan lesiones asociadas a problemas mdicos que requieren de atencion urgente. Las principales a destacar son: la obstruccin de la va area, las lesiones craneoenceflicas, las lesiones de la columna cervical y la hemorragia. Una consecuencia inmediata de la obstruccin de la va area seria la muerte del paciente si no se acta con rapidez. Esta complicacin es muy frecuente cuando se observan mltiples fracturas mandibulares o una combinacin de fracturas mandibulares, maxilares y nasales asociadas a lesiones en partes blandas que cursan con inflamacin. Otro aspecto fundamental es cuando adems de todo lo anteriormente expuesto, se observa una disminucin del nivel de conciencia que puede provocar la prdida de la permeabilidad de las vas areas. La intubacin orotraqueal o nasotraqueal as como el sondaje orogstrico puede estar contraindicado por la inestabilidad facial y por la posibilidad de realizar la canalizacin a travs de una fractura en la base del crneo y a la vez en el encfalo. Por otra parte la inflamacin y la hemorragia en hipofaringue pueden obstaculizar el abordaje para la intubacin endotraqueal. En estos casos la va de acceso sera crear una va area quirrgica para evitar la muerte por asfixia. En aquellos pacientes que presenten fracturas maxilares, nasales y de la base del crneo puede observarse una hemorragia profusa a travs de las fosas nasales. Ocasionalmente es preciso realizar un taponamiento nasal anterior y posterior de urgencia para evitar una obstruccin de las vas areas. Los principales signos y sntomas a tener en cuenta son: Dolor Tumefaccin Sangrado (epistaxis o rinolicuorrea). Movilidad dentaria Alteracin de la oclusin Movilidad anormal Laceraciones faciales o intraorales Pereza del reflejo fotomotor y anisocoria Anestesia del infraorbitario o de los dientes.

TRANSTORNOS CAUSADOS POR TRAUMATISMO FACIAL Algunos de los trastornos especficos producidos por un traumatismo craneal son la epilepsia postraumtica, la afasia, la apraxia, la agnosia y la amnesia. Epilepsia postraumtica La epilepsia postraumtica es un trastorno caracterizado por convulsiones que se manifiestan algn tiempo despus de haber sufrido un traumatismo cerebral por un impacto en la cabeza. Las convulsiones son una respuesta a descargas elctricas anormales en el cerebro. Se desarrollan en el 10 por ciento de las personas que tienen un grave traumatismo craneal sin herida penetrante en el cerebro y en el 40 por ciento de las que presentan una herida penetrante. Es posible que las convulsiones se manifiesten slo varios aos despus de la lesin. A menudo los sntomas resultantes dependen del lugar en que se originan las convulsiones en el cerebro. Los frmacos anticonvulsivantes, como la fenitona, la carbamazepina o el valproato, generalmente pueden controlar la epilepsia postraumtica. De hecho, algunos mdicos prescriben esos frmacos despus de un grave traumatismo craneal para prevenir las convulsiones, aunque muchos expertos estn de acuerdo con esta postura. A menudo el tratamiento se mantiene durante varios aos o de forma indefinida si aparecen las convulsiones. Afasia La afasia es una prdida de la capacidad para utilizar el lenguaje debida a una lesin en el rea del cerebro que lo controla. Las personas con afasia estn parcial o totalmente incapacitadas para comprender o expresar las palabras. En muchas, el lbulo temporal izquierdo y la regin adyacente del lbulo frontal son los que controlan la funcin del lenguaje. Cualquier parte de esta reducida rea que sufra una lesin (por un ictus, un tumor, un traumatismo craneal o una infeccin) produce una interferencia por lo menos con algn aspecto de la funcin del lenguaje. Los problemas del lenguaje tienen muchas formas. La variedad de los posibles defectos refleja la complejidad de la funcin del lenguaje. Una persona puede perder tan slo la capacidad para comprender las palabras escritas (alexia), mientras en otra se observa una incapacidad para nombrar los objetos o reconocer sus nombres (anomia). Algunas personas con anomia no recuerdan en absoluto la palabra correcta, otras pueden tenerla en la punta de la lengua y no ser capaces de expresarla. La disartria es un trastorno de la articulacin del lenguaje. Aunque la disartria parece un problema de lenguaje, en realidad est causada por una lesin en la parte del cerebro que controla los msculos utilizados para emitir sonidos y coordinar los movimientos del aparato vocal.

Las personas con afasia de Wernicke, un trastorno que puede ser consecutivo a una lesin del lbulo temporal, parecen hablar con fluidez pero las frases expresadas son una serie de palabras sin orden y confusas (a veces se las refiere como sopa de letras). Por lo general las personas con afasia de Broca (afasia de expresin) entienden lo que se les dice y saben cmo deben responder, pero tienen dificultades para expresar las palabras. Sus palabras se articulan lentamente y con gran esfuerzo y a menudo son interrumpidas por algunas sin sentido. Una lesin que afecte al mismo tiempo al lbulo temporal izquierdo y al frontal puede inicialmente producir el enmudecimiento casi total en la persona. Durante la recuperacin de esta afasia completa (global), la persona tiene dificultades para hablar (disfasia), escribir (agrafia o disgrafia) y para comprender las palabras. Los terapeutas del lenguaje con frecuencia pueden ayudar a las personas que desarrollan una afasia como consecuencia de un ictus, un traumatismo craneal u otra causa de trastorno del lenguaje. En general, el tratamiento se inicia en cuanto lo permita el estado de salud de la persona. Apraxia La apraxia es la incapacidad para realizar tareas que requieran patrones de evocacin o secuencias de movimientos. La apraxia es una incapacidad poco frecuente cuya causa se debe generalmente a la lesin de los lbulos parietales o frontales. En la apraxia, parece haberse borrado la memoria de la secuencia de los movimientos para completar actividades aprendidas o tareas complejas. No existe ningn defecto fsico en los brazos ni en las piernas que justifique por qu no puede realizarse una determinada actividad. Por ejemplo, abrocharse un botn en realidad consiste en la realizacin de una serie de secuencias. Las personas con apraxia no pueden llevar a cabo semejante accin. Algunas formas de apraxia afectan tan slo a ciertas tareas. Por ejemplo, una persona puede perder la habilidad para hacer un dibujo, escribir una nota, abrocharse una camisa, atarse los cordones de los zapatos, asir el telfono o tocar un instrumento musical. El tratamiento est enfocado al trastorno subyacente que ha causado la disfuncin cerebral. Agnosia La agnosia es un trastorno infrecuente que se caracteriza porque la persona puede ver y sentir los objetos pero no los puede asociar con el papel que habitualmente desempean ni con su funcin. Las personas afectadas de ciertas formas de agnosia no pueden reconocer rostros familiares ni objetos corrientes, como una cuchara o un lpiz, aunque los pueden ver y describir. La agnosia est causada por un defecto en los lbulos parietales y temporales del cerebro, que almacena la memoria de los usos y la importancia de objetos conocidos. A menudo, la agnosia aparece sbitamente despus de un traumatismo craneal o un ictus. Algunas personas con agnosia mejoran o se recuperan de forma espontnea mientras que otras deben aprender a asumir su extraa discapacidad. No existe un tratamiento especfico.

Amnesia La amnesia es la incapacidad parcial o total de recordar experiencias recientes o remotas. Las causas de la amnesia slo se conocen en parte. Un traumatismo cerebral puede producir una prdida de memoria de sucesos ocurridos inmediatamente antes de la lesin (amnesia retrgrada) o inmediatamente despus (amnesia postraumtica). De acuerdo con la gravedad de la lesin, la mayora de los casos de amnesia tienen una duracin de algunos minutos u horas, y desaparece sin tratamiento. Pero en los traumatismos cerebrales graves la amnesia puede ser permanente. ACTIVIDADES ENFERMERAS Depende si el traumatismo facial viene asociado a un traumatismo craneoenceflico, en cuyo caso pasan a un segundo plano. Las medidas irn encaminadas a prevenir y detectar la urgencia vital. Previo a su ingreso se realizara una revision completa de box, tanto del material de intubacin como de la monitorizacin. Se comprobara la ventilacin mecnica y se preparara la medicacin prescrita y aquellas medidas que el mdico considere oportunas. Una vez el paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI) se debe valorar: Estado Neurolgico Escala de Glasgow y reactividad pupilar. Si el paciente presenta disminucin del nivel de conciencia o est en coma, los reflejos tusigeno, nauseoso y deglutorios estn mermados o abolidos, con lo que se proceder a colocar una cnula orofarngea. A travs de la intubacin endotraqueal se logra el aislamiento de la va respiratoria y se previene la broncoaspiracion esto es una actividad hecha en colaboracin con el mdico. Se premedicar con sedacin y relajacin prescrita por el mdico y se aspirara la va area para que el mdico realice la laringoscopia y visualice correctamente el trayecto a recorrer por el tubo endotraqueal. Detectar deficiencias neurolgicas o prdida de lquido cefalorraqudeo por la nariz. Se realizara un sondaje nasogastrico u orogstrico (si no ha contraindicacin expresa) para evitar la aspiracin por vomito o reflejo gstrico.

Control y valoracin e la permeabilidad de la va area Es necesario valorar y vigilar el desplazamiento de las estructuras seas, sobre todo el desplazamiento posterior por fractura del maxilar superior cuya consecuencia sera la movilizacin del paladar duro que dara lugar a una obstruccin nasofarngea. La accin a realizar en este caso, sera en colaboracin con el mdico, una desimpactasion manual. En caso de traumas maxilofaciales graves o hemorragia importante, se proceder a efectuar cricotiroidectomia o traqueostomia como ltimo recurso si no se tiene acceso a la va area que permita la intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Vigilar el adecuado el intercambio gaseoso, teniendo en cuenta: frecuencia respiratoria, mecnica ventilatoria, saturacin de oxigeno y gasometra arterial bajo prescripcin mdica. Aquellos pacientes en los que a priori y pese a tener un trauma severo no se decide la intubacin endotraqueal, deber realizarse una vigilancia estrecha de la permeabilidad de la va area as como del patrn respiratorio de enfermo durante las primeras horas posteriores a la produccin del trauma, decidiendo el facultativo la intubacin ante la aparicin de compromiso respiratorio e insuficiencia respiratoria. Control de la hemorragia y la estabilizacin hemodinmica Empleo de frmacos o drogas vasoactivas si fuese preciso y bajo orden medica. Extraccin de determinacin analtica y hemorragia por orden medica. Monitorizacin de las constantes vitales horarias: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno, temperatura, control de diuresis, electrocardiograma (ECG), presin venosa central (PVC). Cuidados generales Administracin del tratamiento prescrito. Profilaxis antitetnica y antibiticos segn orden medica. Mantener el estado nutricional adecuado, a travs de la sonda orogastrica segn el patrn alimenticio prescrito y personalizado a cada paciente. Realizar los cuidados de la sonda valorando permeabilidad, ubicacin y debito gstrico. Rotarla diariamente para evitar las ulceras por presin. Si es posible instaurar tolerancia oral y dieta blanda triturada. Aspiracin de secreciones a travs de tubo endotraqueal o cnula oro farngea. No debe exceder los quince segundos y hay que preoxigenar a paciente. Rotacin de la posicin del tubo endotraqueal para evitar ulceras por decbito como comprobar la correcta ubicacin. Comprobar la permeabilidad del tubo. Limpieza adecuada de la orofaringe y mucosas previendo la deshidratacin y a infeccin. Cura y limpieza de heridas quirrgicas o de abrasiones Cambios posturales (si no est contraindicado).

Control de la hemorragia Mantener normovolemia segn indicacin mdica (PCV entre 10-15mmHg) Extraccin de sangre para analticas para control de iones segn pauta medica. Control de diuresis y reposicin de lquidos si es preciso. Analgesia, sedacin y tratamiento del dolor sugerido por facultativo. Optimizar la comunicacin verbal con el paciente. Tranquilizarle y detectar problemas en la interaccin social. Iniciar comunicacin mediante signos o el uso de cdigos previamente indicados (escritura en pizarra).

Recepcin de la familia Acompaar al familiar en el momento de la visita Ofrecer informacin adecuada acerca de su estado y evolucin Facilitar la comunicacin visual y verbal, segn situacin clnica. Informar del procedimiento utilizado para la comunicacin.

TRAUMATISMO FACIAL
PREVIO AL INGRESO Preparacin del box Comprobacin de la IOT y de la ventilacin mecnica Revision de la monitorizacin Preparacin de la medicacin segn orden medica

Valoracin Neurolgica

Valoracin De la va area

Escala de Glasgow y reactividad pupilar Si disminuye el nivel de conciencia o coma cnula orofarngea Observar deficiencias neurolgicas o perdida de lquidocefalorraquideo por nariz Colocar sonda nasogastrica u orogastrica para evitar broncoaspiracion. Valoracin Hemodinmica NO Estable

NO

Permeable?

SI

Limpieza adecuada de orofaringe y mucosas Evitar obstruccin por aspiracin de sangre, dientes, etc. Vigilar el desplazamiento de estructuras Controlar el correcto intercambio gaseoso (gases arteriales). Controlar patrn respiratorio, frecuencia respiratoria y saturacin de oxigeno. Evitar broncoaspiracion si disminuye el nivel de conciencia, colocar cnula orofarngea y sonda orogastrica o nasogastrica.

SI Monitorizacin del paciente: tensin arterial invasiva (catter arterial) o no invasiva, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno, PVC. Canalizacin de las venas perifricas o centrales por orden medica. Extraccin de determinaciones analticas (hemograma, bioqumica, coagulacin, etc.) Medidas de seguridad Control de constantes horarias Administracin de tratamiento prescrito (profilaxis antitetnica y antibitica) Control y tratamiento del dolor sugerido por el medico

IOT/INT (si procede) para aislar la va area, prevenir la broncoaspiracion y la aspiracin de secreciones Preparacin del material de intubacin y ventilacin mecnica Preparacin de sedacin, relajacin y administracin a dosis prescrita por facultativo para la intubacin En trauma facial grave o hemorragia profusa se realizara en colaboracin con el mdico: cricotiroidectomia (no a < 15 aos) o traqueostomia como ltimo recurso.

Soporte vital bsico o avanzado Empleo de frmacos o drogas vasoactivas por indicacin medica Control de la hemorragia Extraccin de sangre para hemograma y coagulacin sugerida por facultativo Monitorizacin de las constantes vitales horarias. Mantenimiento de la normovolemia Reposicin de lquidos si procede por indicacin medica Control de diuresis horaria Actuacin segn protocolo de la unidad o requerimiento medico.

Evolucin favorable del paciente?

NO Informacin y acogida de la familia Tratamiento quirrgico y reduccin de la fractura si procede Estimular la comunicacin con el paciente-familia-personal. Si el paciente puede masticar inicio de la tolerancia oral y posterior dieta blanda triturada

SI

HEMATOMAS INTRACRANEANOS DEFINICION Los hematomas intracraneales son acumulaciones de sangre dentro del cerebro o entre el cerebro y el crneo. Los hematomas intracraneales pueden ser consecuencia de un traumatismo o de un ictus. Es habitual que los hematomas intracraneales asociados a un traumatismo se formen en el revestimiento externo del cerebro (hematoma subdural) o entre el revestimiento externo y el crneo (hematoma epidural). Ambos tipos generalmente se pueden poner de manifiesto con una tomografa computadorizada (TC) o con una resonancia magntica (RM). La mayora de los hematomas son de desarrollo rpido y producen sntomas en minutos. Los hematomas crnicos, ms frecuentes en las personas de edad, son de progresin lenta y producen sntomas solamente al cabo de horas o das. Los hematomas grandes comprimen el cerebro, causan hinchazn y finalmente destruyen el tejido cerebral. Pueden tambin ocasionar una herniacin de la parte superior del cerebro o del tronco enceflico. Una persona con un hematoma intracraneal puede perder la consciencia, entrar en coma, quedar paralizada en uno o ambos lados del cuerpo, experimentar dificultades respiratorias y cardacas o incluso morir. Los hematomas pueden tambin ocasionar confusin y prdida de memoria, especialmente en las personas de edad avanzada. SIGNOS Y SINTOMAS

Cefalea intensa

Nauseas y vmitos Disminucin del nivel de conciencia que va desde somnolencia a coma Hemiparesia o hemipleja unilateral Fijacin y midriasis pupilar unilateral Distensin vesical Fiebre alta Puede mostrar signos y sntomas de hipertensin intracraneal: cambio del patrn respiratorio, hipertensin sistlica y bradicardia Extensin anormal ( postura de descerebracin) Flexin anormal ( postura de decorticacin).

Hay tres tipos de hematomas intracraneales: epidural, subdural e intracerebral. Los hematomas subdurales pueden ser agudos, subagudos o crnicos, segn el tiempo que hayan transcurrido entre la lesin y la aparicin de los sntomas y signos. Los hematomas epidurales tienen mayor mortalidad, pero cualquier hematoma intracranel sin tratamiento pude amenazar la vida. La hemorragia es una masa en expansin que produce una presin de estructuras enceflicas, edema cerebral, hipertensin intracraneal, hernia y muerte. HEMATOMA EPIDURAL El desgarramiento de la arteria menngea media o vena homnimal que suelen ser consecuencia de una fractura es la causa mas comn de hemorragia, pero tambin puede haber un desgarro en el seno de la duramadre. Hay hemorragia entre el crneo y la duramadre en le espacio epidural. Los hematomas epidurales evolucionan con mayor rapidez y, por tanto pueden tener unas caractersticas mas traicioneras que los hematomas subdurales. Presentan un cuadro de somnolencia que evoluciona hacia el coma, aumento del tamao pupilar y hemiplejia. Este cuadro es similar al hematoma subdural pero ocurre con mayor rapidez. HEMATOMA SUBDURAL La sangre suele provenir de una vena o un vaso de la corteza rota, o con menor frecuencia de un aneurisma. Hay hemorragia entre la aracnoides y la duramadre en el espacio subdural. Puede ser aguda si los signos o sntomas aparecen en el termino de las 48 h y subaguda de 2 das a 2 semanas, y crnica en el termino de mas de 2 semanas. La mayora de los traumatismos con hematoma subdural presentan somnolencia o un estado de coma desde el mismo momento del traumatismo. Los principales signos de un hematoma de gran tamao son estupor o coma con aumento pupila unilateral. En los alcohlicos y ancianos se puede observar un sndrome subagudo con somnolencia, cefalea, confusin o hemiparesia leve, al cabo de algunos das y hasta dos semanas despus del traumatismo.

HEMATOMA INTRACRANEAL La contusiones cerebrales son la causa mas frecuente Hay hemorragia en el plano profundo de los hemisferios cerebrales.

VALORACIN Valorar la respiracin , circulacin , nivel de conciencia, respuesta pupilar y respuesta motora. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Valorar los signos vitales y estado neurolgico Administracin de oxigeno Cuidados de las vas areas: si es preciso se le coloca un guedel y se realiza aspiracin de secreciones. Tener preparado el material necesario para una intubacin. Elevar la cama 30, para mejorar o evitar la hipertensin intracraneal Venoclisis y analticas Colocar la sonda vescula para disminucin de la distensin vescula. Posiblemente colocacin de sonda nasogstrica para evitar aspiracin. Seguir con la valoracin del nivel de conciencia, respuesta motora y pupilar. Apoyo emocional al paciente y los familiares. Precisa que sea acompaado para la realizacin de cualquier prueba complementaria. Posiblemente se precise la preparacin para una intervencin quirrgica o traslado a otro hospital Seguir las indicaciones teraputicas del medico, puede indicar la administracin de corticoides ( aminora el edema cerebral), diurtico osmtico ( manitol) etc. Realizar una amnamesis , si es posible con el paciente, parientes u amigos; si ha tenido algn tipo de traumatismo, si ha tenido cambios en el estado psquico, cefaleas frecuentes, alteracin psicomotora Realizar un control de ingreso y eliminacin de lquidos para controlar la hipertensin intracraneal. OBSERVACIONES DE ENFERMERA

Control del nivel de conciencia, valorando el aumento de la somnolencia, y grado de irritabilidad. Control de los signos vitales Control pupilar del paciente, valorando los cambios en el aumento de la pupila (midriasis) u otro tipo de alteracin pupilar. Controlar la posible presencia de hemiparesias.

 Control de la intensidad de los vmitos, el aumento de los vmitos es signo empeoramiento. Control de la intensidad de las cefaleas. Crontrol del aumento de la presin intracraneal PIC, vigilar signos de aumento de la PIC ( alteracin del patrn respiratorio, hipertensin arterial sistlica y bradicardia. Los factores que pueden exacerbar la PIC son la hipoxia, hipertermia, hipercapnia, colocacin inadecuada de la cabeza y presin elevada de la ventilacin mecnica. Control de las posibles complicaciones tras sufrir un traumatismo craneoenceflico: Los pacientes que presentan coma durante 24 horas tras un traumatismo craneoenceflico desarrollan alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico. Algunos pacientes presentan hipoxia. Las atelectasias son frecuentes Las embolia pulmonar es una amenaza para los pacientes que permanecen en la cama. Se precisar de medidas profilcticas. Otras complicaciones pueden ser: hemorragia gastrointestinal, embolia grasa (si adems presenta traumatismo de huesos largos), trastornos cardiovasculares (arritmias cardiacas) y diferentes grados de coagulacin intravascular diseminada.

HIPERTENSION INTRACRANEAL DEFINICION Elevacin sostenida de la tensin intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (0-15mmHg) originada por la prdida de los mecanismos compensatorios o la ruptura del equilibrio existente entre el crneo y su contenido (Volumen del liquido cefalorraqudeo [VLCR], volumen sanguneo cerebral [VSC] y volumen del parnquima cerebral [VPC]). La elevacin de la PIC es consecuencia directa del aumento de volumen de uno o varios de los componentes intracraneales y otro volmenes agregados que ocupen la cavidad intracraneal (volumen masa) pudiendo tambin aumentar por alteraciones fisiolgicas o metablicas sistmicas, as como por respuestas farmacolgicas, qumicas o emocionales. Valoracin En la unidad de cuidados intensivos el paciente suele tener las funciones neurolgicas monitorizadas, pudiendo objetivisarse la hipertensin intracraneal (HIC) por un aumento sostenido de la PIC mayor a 20mmHg, que suele ir acompaado de un aumento de la amplitud de la onda de PIC y de los componentes P2 (onda de rebote o tidal) y P3 (onda dicrotica) de esta. No obstante el paciente puede estar en observacin y control pudiendo sufrir sbitamente un episodio de HIC. Las manifestaciones clnicas pueden presentarse en forma brusca o progresiva, siendo las ms frecuentes la aparicin de cefalea, vmitos y deterioro del nivel de conciencia, signos oculares y pupilares (miosis inicial y midriasis y pupilas perezosas o fijas posteriormente uni o bilateralmente), alteraciones cardiovasculares (hipertensin arterial inicial con aumento de la precio del pulso y posteriormente la hipotensin con posible aparicin de arritmias). Alteraciones respiratorias (respiracin de cheyne Stokes, apneutica, atxica y hiperventilacin) y signos de herniacin cerebral, exacerbndose los mencionados anteriormente y llegando al paso respiratorio y a la muerte. ACTIVIDADES DE ENFERMERAS Irn determinadas por la situacin inicial del paciente, pudiendo estar en observacin y control, sin monitorizacin directa de la PIC o bien monitorizado De manera bsica o avanzada se aplicara solo ante la presencia de HIC sostenida, sino tambin en aquellos pacientes cuya PIC sea difcil control y/o se prevea presin de HIC.

Observacin y valoracin de los signos y sntomas de HIC Se anotaran en la hoja de seguimiento de enfermera con el mayor detalle posible, utilizando los medios y escalas de valoracin vigentes en la institucion (por ejemplo: escala de coma de Glasgow) y realizando la valoracin con frecuencia necesaria segn el estado del paciente o requerimiento medico. Si el paciente tiene monitorizada la PIC: Valor patrn de la onda (morfologa) y duracin del episodio del HIC (recordar que un aumento puntual del PIC no se considera HIC). Realizar soporte vital bsico o avanzado si fuera necesario. Actuacin siguiendo el protocolo de la institucion y/o requerimiento medico. Comprobar la permeabilidad de la va area. Comprobar si la ventilacin y la oxigenacin son adecuadas. Si fuera necesario, colocar cnula orofaringe y aspirar secreciones o bien asistir la intubacin endotraqueal del paciente segn requerimiento medico y realizar los cuidados posteriores a esta, as como los de la ventilacin mecnica. En la intubacin del paciente con HIC puede estar recomendada, aparte de la sedacin y la relajacin indicada, la administracin de lidocana intravenosa (1mg/kg), segn requerimiento medico, para controlar el aumento de la PIC. Canalizar va intravenosa o asistir a la colocacin de la va venosa central o catter arterial y administrar medicamentos segn requerimiento medico. Aplicacin de tratamiento para el control emprico de la HIC segn requerimiento medico Administracin de sedacin y/o relajacin. Benzodiazepinas (diazepam, midazolam), opiceos (morfina, fentanilo) y relajantes no despolarizantes (pancuronio, vercuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio). Hiperventilacin mediante baln autoinsuflable o ventilacin manual (VM). Monitorizar y controlar las constantes vitales Aparte de la monitorizacin y control de las constantes vitales bsicas se recomienda la monitorizacin de la presin venosa central (PVC) y una monitorizacin neurolgica bsica o avanzada, a la eleccin mdica y segn el estado del paciente. En el caso de utilizar un transductor de presin calibrable a cero para la monitorizacin de la presin arterial (PA), este deber colocarse a la altura del conducto auditivo externo para tomas como punto cero de la calibracin el sistema arterial craneal.

Monitorizacin neurolgica bsica: PIC mediante dispositivos intracraneales, preferiblemente catter intraventricular o intraparenquimatoso, en este orden y a leccin del neurocirujano/medico responsable. Presin de perfusin cerebral (PPC=presin arterial medica [PAM]-PIC), monitorizacin de forma continua mediante monitorizacin de la PIC y la PA invasiva. Monitorizacin neurolgica avanzada: Adems de la monitorizacin bsica: Temperatura central mediante catete venoso central, sensor rectal, esofgico o vesical; CO2 espirado final (CO2EF); saturacin de oxigeno del sangre venosa en el bulbo de la vena yugular interna (S y O 2): electroencefalograma (EEG); doopler trascraneal (DTC). Opcional (en estudio/experimentacin): Presin tisular cerebral de oxigeno (PiiO2): ndice biespectral (BIS), microdialisis cerebral. Es posible a requerimiento medico, que se realice TAC o resonancia magntica nuclear (RMN) craneal para justificar la causa de aparicin de la HIC. Manejo respiratorio: Controlar una PaO2 > 100mmHg mediante actividades enfermeras (aspiracin de secreciones [preoxigenar con FiO2 de 1 durante un minuto y no exceder a 15 segundos el procedimiento], etc.) o segn el manejo prescrito Extraer analtica (gasometra arterial) para la determinacin de gases en sangre y elementos que interviene en la ventilacin-oxigenacin segn requerimiento medico Manejo hemodinmico: Mantener PAM y/o PPC: segn requerimiento medico mediante la aplicacin de tratamiento prescrito (administracin de lquidos, infusin de catecolaminas, etc.). Generalmente se requerir una PPC mnima de 60 mmHg en adultos. Si el paciente no posee monitorizacin de la PIC, mantener una PAM entre 8090mmHg. Mantener PVC segn tratamiento prescrito (generalmente entre 10 y 15 cm H2O). Controlar el valor de la hemoglobina en sangre, mnimo 10gr/dl y mximo 12 g/dl, o segn requerimiento medico actuando segn el tratamiento prescrito.

Posicin del paciente: Mantener la cabecera de la cama elevada 20-30 grados, manteniendo la alineacin crneo-torcica, evitando la rotacin, hiperextension o hipeflexion del cuello. Si se realizan movilizaciones, mantener la alineacin utilizando almohadas, rodillos u otros dispositivos. Evitar siempre colocar al paciente en posicin trendelemburg. Cuidado del paciente y manipulacin del paciente: Cualquier estimulo que excite al paciente o irrite al paciente puede ocasionar un aumento de la PIC. Por ello es necesario. Mantener el entorno inmediato en condiciones de luz y ruido adecuadas. Evitar hablar cerca del paciente. El contacto fsico con el paciente puede aumentar la PIC. Cuidar la manipulacin del paciente. Intentar espaciar los cuidados de enfermera. Evitar movimientos bruscos sacudidas de la cama y golpes. Mantener siempre la alineacin crneo-torcica evitando la rotacin, hiperextension o hipeflexion del cuello. Controlar cualquier presin sobre las venas yugulares (por ejemplo: fijacin del tubo endotraqueal). Analgesia y sedacin: Administrar analgsicos y sedantes de forma puntual o continua mediante infusin intravenosa (morfina, midazolam, propofol, fentanilo, alfentanilo, remifentanilo) para abolir los estmulos nociceptivos segn requerimiento medico. Valorar la necesidad de administrar sedantes o analgsicos segn las actividades enfermeras. Comentar con el mdico la realizacin de actividades antes de ejecutarlas y administrar la medicacin pautada de la forma indicada si fuera prescrita. Manejo hidroelectroltico: Mantener la normovolemia (PVC entre 10 y 15 mmHg) y un adecuado volumen sanguneo para asegurar una correcta perfusin cerebral segn requerimiento medico. Administrar soluciones isotnicas o hipertnicas segn requerimiento medico.

 Extraer las muestras para analticas necesarias para el seguimiento de los elementos intervinientes en la regulacin de la PIC segn requerimiento medico. Controlar la natremia, administrando la hipernatremia hasta 155 mEq/l (manejo teraputico hiperosmolar) pero no la hiponatremia (< 135 mEq/l), avisando al mdico si fuese necesario y aplicando el tratamiento prescrito. Controlar la glucemia, no debiendo ser superior a 180 mg/dl, avisando al mdico si fuese necesario y aplicando el tratamiento prescrito. Controlar la osmolaridad plasmtica entre 285-320 mOsm/Kg, avisando al mdico si fuese necesario y aplicando el tratamiento prescrito. Control de los valores de K, Ca++ y lactato en los lmites normales. Controlar la diuresis y reponer lquidos segn requerimiento medico Control de la temperatura: Mantener la normotermia (36 y 37C). se puede permitir una ligera hipotermia (hasta 35C). Tratar de forma enrgica el aumento de la temperatura por encima de los 37C mediante la administracin de antitrmicos pautados, la aplicacin de medios fsicos u otros dispositivos para el control de la temperatura. Control de estmulos fisiolgicos: Evitar aquellos estmulos fisiolgicos que puedan aumentar la PIC, por ejemplo: situaciones de estrs, esfuerzos fsicos considerables, esfuerzos defecatorios (facilitar la eliminacin y/o administrar laxantes segn requerimiento medico), maniobra de Vasalva, etc. PROTOCOLO ANTE LA HIC INSATURADA Estas medidas se pondrn en marcha siempre que la PIC sea superior a 20mmHg o segn el valor prescrito por el mdico, mantenida durante un tiempo mnimo. Se aplicaran por prescripcin mdica siguiendo la dosis, la va y pautas de administracin indicadas. Se irn instaurando de forma progresiva con un tiempo

aproximado entre paso y paso de 30 minutos y pasando a la siguiente sin retirar las previas, pudiendo aplicarse de forma conjunta segn criterio medico. Medidas de primer nivel Drenaje de LCR a travs de catter central intraventricular, anotando el tiempo e drenaje, la cantidad drenada y el aspecto del LCR y sealando la repercusin en la PIC. Administrar sedacin extra o aumentar la sedacin en infusin. Administrar relajantes musculares puntalmente o iniciar relajacin muscular en infusin continua. Administrar soluciones hipertnicas (manitol o suero salino hipertnico) Hiperventilacin moderada (actuacin mdica) mediante la manipulacin de la VM. Control de la PPC. Aumentar el valor de la PA mediante la administracin de frmacos o soluciones prescritos hasta conseguir el valor de la PPC requerido por el mdico (aquel en el que la PIC sea menor). Medidas de segundo nivel: Administracin de barbitricos (tiopental sdico) para inducir y mantener un coma farmacolgico (coma barbitrico) que suele disminuir el FSC y la PIC. Preparacin para la realizacin de craneotoma descompresiva quirrgica, en casos de PIC refractaria a todas las medidas mencionadas Medidas en controversia/experimentacin para el control de la PIC: Hipotermia moderada (32-33C) Administracin de bloqueantes de radicales libres, antagonistas del N-metil-Daspartato, vasoconstrictores, corticosterioides e indometacina. Terapia de Lund en reduccin de la presin en la red vascular microscpica.

HIPERTENSION INTRACRANEAL HIC

Observacin de signos y sntomas de HIC

Soporte vital bsico o avanzado segn protocolo de la institucion Aplicacin de tratamiento para el control emprico de la PIC (segn requerimiento medico)

Monitorizacin neurolgica bsica o avanzada (segn requerimiento medico)

PIC > 20mmHg (mantenida)

Control y manejo bsico de la PIC Monitorizacin neurolgica Postural Entorno y manipulacin Hemodinmica Respiratorio: controlar la PaO2 > 100mmHg y PaCO2 sobre 35-40mmHg mediante VM (actuacin mdica), gasometra arterial segn requerimiento medico, administracin de O 2, aspiracin de secreciones (no superior a 10-15 segundos previa hiperoxigenacion) y fisioterapia respiratoria (si es posible). Hidroelectroltico: norvolemia, diuresis, Na + (135-145-155 mEq/l), glucemia (80-180mg/dl), osmolaridad plasmtica (185-320 mOsm/l), K, Ca++, lactato. Temperatura: mantener normotermia (36-37C). se puede permitir ligera hipotermia hasta 3435C Analgesia y sedacin.

PIC < 20mmHg?

Actividades de colaboracin (indicacin mdica) Se han aplicado medidas de primer nivel? NO Se han aplicado medidas de segundo nivel? NO

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL Objetivo: PIC < 20mmHg y/o PPC > 60mmHg Drenaje de LCR (mx. 20ml/h) Hiperventilacin moderada (actuacin mdica) Admn. de soluciones hiperosmolares Aumentar sedacin/analgesia Admn. De relajantes musculares Manejo de la PPC. MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL Admn. De barbitricos (coma barbitrico). (Admn. De tiopental sdico en infusin continua) Craniectoma descompresiva.

PACIENTE EN COMA DEFINICION El coma es un estado patolgico que representa el grado mximo de las alteraciones de nivel de conciencia con ausencia absoluta de respuestas no reflejas a estmulos externos o internos. Tambin es definido como el estado en el que no se abren los ojos, no se articula palabra y no se obedecen ordenes. CARACTERISTICAS Los pacientes en coma ingresados en una unidad de cuidados Intensivos pueden evolucionar rpidamente hacia la muerte la deteccin precoz, el diagnostico especifico y la rpida instauracin del tratamiento adecuado son fundamentales para cambiar este pronstico. La fisiopatologa del coma est ampliamente tratada en la bibliografa por lo que solo se apuntara que la conciencia es un proceso activo y complejo donde se distinguen dos componentes, la capacidad para mantener el ciclo sueo vigilia (es el sistema reticular ascendentes activante [SRAA]) el que activa la corteza cerebral permitiendo la vigilia) y la capacidad para darse cuenta de s mismo y del medio ambiente (depende de diferentes estmulos de localizacin difusa en la corteza cerebral). As se puede decir que los mecanismos fisiopatolgicos que pueden dar lugar al coma son los que afectan el tronco cerebral (localizacin del SRAA) y/ o los que afectan difusamente a la corteza. Segn diferentes autores, en la coma lo ms difcil es establecer la etiologa especfica; entre ms frecuentes estn: Intoxicaciones: alcohol y frmacos (accidentales o no). alteraciones electrolticas: hipo- hper calcemia, hipo- hipernatermia hipo hipermagnecemia e hipofosfemia. Endocrinopatas: hipo- hiperglucemia, hiperosmolar no cetsico, insufiencia suprarrenal, tormenta tiroidea o mixedema. Fallos orgnicos: encefalopatas heptica, post-anoxica, pancretica, etc. causas estructurales o cerebrales: traumatismo craneoenceflico (TCE) tumores accidente cerebro vascular (ACV), abscesos, meningitis encefalitis empiemas esclerosis mltiple Post-convulsin etc. Otra: sepsis hipotermia, eclampsia, encefalopata hipertensiva, etc. Adems de los datos de la historia clnica y la exploracin, es preciso realizar pruebas complementarias en colaboracin con el mdico. A todo,

extraccin de sangre para bioqumica completa hemograma coagulacin y gasometra, electrocardiograma (ECG) radilogo y casi siempre electroencefalograma (EEG) Adems se efectuaran otras en funcin de las sospechas tomografa axial computarizada (TAC) para problemas estructurales o cerebrales puncin lumbral para meningitis angiografa para problemas vasculares etc. Las transcendencia de las comas tiene una relacin especial con el tiempo porque, por un lado, la presencia de coma duplica la estancia de un paciente en intensivos y por otro, el pronstico es peor cuanto ms se prolongue en el tiempo. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA El objetivo es dar unas pautas de trabajo que ayuden a proteger de inmediato el cerebro frente a lesiones irreversibles incluso antes de la filiacin etiolgica. En los pacientes en coma es preferible una descripcin detallada del grado de conciencia, describiendo las reacciones ante diferentes estmulos, ms aun cuando el examinador no es siempre la misma persona. Anamnesis: como en todo ingreso, es preferible tener la mayor cantidad de informacin posible sobre el paciente (en caso de ingreso ya comatoso). Valoracin de las funciones vitales: es mantener aseguradas las tres prioridades de todo paciente: A (va area), B (respiracin), C (circulacin).para ello puede ser preciso aspirar secreciones, colocar cnula orofarngea o ventilacin mecnica a nivel respiratorio. as como expansin, transfusin o uso de medicacin a nivel hemodinmica. Valoracin de las unciones neurolgicas. Para lo cual la elaboracin de una hoja o grafica de seguimiento neurolgico es de gran utilidad. Es necesario llevar a cabo y registrar de forma peridica controles pupilares (tamao y reactividad), movimientos oculares y escala de valoracin de Glasgow (de eleccin en casi toda la bibliografa). Adems se deben vigilar en aquellos casos que lo requieran la presin intracraneal y la aparicin de convulsiones y/o signos de respuestas ante estmulos (despertar).

CUIDADOS DE ENFERMERIA Especficos: Prevenir y tratar aquellos cambios en las funciones vitales que comprometan la vida o integridad cerebral del paciente tales como hipoxemia, hipotensin, hipercapnia, hipertensin arterial (HTA), etc. Prevenir y tratar cambios en la presin intracraneal (PIC). Tratamiento anticomisial (insaturado en ocasiones de forma preventiva). Evitar o controlar maniobras que comprometan el flujo sanguneo al cerebro (colocacin del paciente, movilizaciones, sujeciones, etc.). Evitar o controlar las maniobras que comprometan la oxigenacin el paciente (aspiraciones, movilizaciones, permeabilidad de la va area, etc.). Generales: Higiene postural: alineacin cabeza-trax, elevacin del tronco, decbitos laterales para evitar aspiraciones, cambios posturales, proteccin de puntos de apoyo, movilizacin pasiva, etc. Higiene corporal: baos y lavados parciales al menos cada 24 horas y siempre que haga falta. Cuidados de sondas, tubos, catteres y todo aquello que suponga un riesgo por infeccin o obstruccin. Control hdrico o intestinal: se debe conocer el balance de entradas y salidas as como de mantener un patrn de eliminacin adecuado. Tambin es recomendable controlar la tolerancia gstrica. Cuidados de boca (se evitan grietas) y ojos (lavados y proteccin). Apoyo familiar, en la mayora de los casos sern los que aporten informacin necesaria para elaborar un diagnostico y demandaran de los profesionales sanitarios claridad y soluciones que no siempre se pueden dar.

COMA

Alteracin del nivel de conciencia, ausencia absoluta de respuestas a estmulos

Previo ingreso: comprobar monitos/ventilador preparar medicacin/material.

Post ingreso: radiologas analticas

Funcin respiratoria

Valoracin de funciones vitales FC TA Temperatura

Funcin hemodinmica

Asegurar SI Oxigeno Va area permeable NO IOT + Ventilacin

Comprobar

Glasgow Pupilas

Valoracin de funciones neurolgicas

Convulsiones PIC Signos de respuesta

Vigilar: F. signos vitales F. Neurolgicas Cuidados enfermeros

Cuidados: tubos Sondas Catteres Boca-ojos

Control: intestinal Hdrico

Higiene: Postural Corporal

Apoyo familiar

Prevenir: complicaciones por inmovilidad

LESIONES CEREBRALES AGUDAS (O ADQUIRIDAS) DEFINICION Segn la asociacin americana del trauma cerebral (BIIA), la lesin cerebral aguda adquirida es una lesin en el cerebro que no es hereditaria, congnita o de origen degenerativa, si no que ocurre despus del nacimiento, provocada por otras causas como la anoxia, los aneurismas los traumatismos cerebrales, los derrames cerebrales o las infecciones en el cerebro. Los signos de una lesin cerebral pueden ser superficiales, por lo que puede que los pacientes, los miembros de la familia e incluso el personal sanitario no se percaten de estos problemas. Es posible que una persona con una lesin cerebral se vea bien aun cuando se comporte o se sienta diferente. Los signos ms comunes son Problemas para pensar, recordar, hablar y leer. Dificultad para prestar atencion o concentrarse. Confusin, desorientacin (sentirse perdido). Cambios de humor (sentir tristeza o rabia sin razn alguna). Fcilmente irritable. Depresin. Trastornos del sueo. Dolores de cabeza persistentes. Perdida de energa y motivacin (cansancio). Dolor en el cuello. Visin borrosa. Mareo.

Las lesiones cerebrales agudas se podran agrupar en tres grandes grupos: las provocadas por traumatismos crneo-enceflicos (TCE), las que son de origen vascular (como los accidentes cerebro-vasculares [ACV] isqumicos, los ACV hemorrgicos o las hemorragias subaracnoideas) y las que son de origen infeccioso (como los absesos cerebrales, meningitis aguda, empiemas subdurales, encefalitis aguda o absesos epidurales). Las patologas relativas a los traumatismos son revisadas en un captulo de esta gua por lo que este captulo se centrara especialmente en las lesiones cerebrales que tienen su origen en un agente infeccioso y en las de origen vascular. Bacterias, virus y otros microorganismos atacan el sistema nervioso central (SNC) pudiendo originar un proceso infeccioso inflamatorio. Si el proceso infeccioso lo compone una coleccin purulenta ms o menos delimitada se denominara absceso o empiema. Las de infecciones agudas del SNC son entidades que requieren un manejo diagnostico y teraputico precoz y certero puesto que el

mismo depender su pronstico final. Segn como se presenten los signos clnicos, se podrn distinguir las siguientes patologas infecciosas del SNC: Meningitis aguda: es una infeccin de la leptomeninge y del liquido cefalorraqudeo (LCR). Es una infeccin cerebro espinal que afecta tambin a los ventrculos cerebrales. Encefalitis aguda: infeccin que afecta al parnquima cerebral con etiologa de origen viral. Dependiendo de la zona afectada se puede hablar de meningoencefalitis (si afecta a las meninges) o encefalomielitis (si adems afecta a la medula espinal). Absceso cerebral: proceso infeccioso supurativo local que se localiza en el parnquima cerebral. Empiema subdural: proceso infeccioso supurativo localizado en el espacio subdural. Absceso epidural: infeccin situada entre la duramadre y el crneo o la columna vertebral. En lo que refiere a las patologas cerebrales de origen vascular propiamente dichas, la importancia de un diagnostico rpido y efectivo permitir un tratamiento acorde con el problema, lo cual repercutir directamente en la mejora del paciente. Una vez determinada la causa, se podr facilitar el tratamiento y la actuacin de enfermera ocupara un importante papel en la recuperacin del enfermo. Segn la mayora de las fuentes consultadas, al ACV se podra definir como un trastorno de los vasos sanguneos caracterizados por una oclusin de los mismos debido a un embolo o por una hemorragia cerebrovascular que produce una isquemia en los tejidos cerebrales que son normalmente irrigados por los vasos lesionados, dao lugar a un cuadro clnico denominado ictus o apopleja. Las secuelas de estas lesiones dependen en gran medida de la localizacin y extensin de las isquemias, debindose principalmente a la derivacin de oxigeno a consecuencia de la propia isquemia (que puede llevar al paciente al infarto cerebral), a la compresin de las estructuras enceflicas por el edema o una anomala de la estructura del tejido nervioso en el caso de un accidente hemorrgico (pudiendo todo esto provocar parlisis, debilidad, trastornos en la diccin y afasia). Los sntomas pueden remitir durante los primeros das al ir desapareciendo el edema cerebral. El ACV es una causa comn de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neuro-traumatologicos y puede tener distintos orgenes (extra o intracraneal) pudindose principalmente a travs de tres mecanismos: La trombosis cerebral: es el ms frecuente de todos y se produce como consecuencia de la formacin de un trombo en el interior de un vaso cerebral

(generalmente debido a una placa de ateroma ya existente). Suele producirse en personas con edades comprendidas entre los 95 y los 50 aos de edad. Las arterias cartidas internas son una fuente muy comn de trombos. Los factores que predisponentes a este problema se pueden encontrar en las arteriosclerosis, la hiperlipidemia, el tabaquismo la obesidad, la diabetes y la hipertensin arterial (HTA). Embolia Cerebral: es la segunda causa ms comn. Suele presentarse normalmente en personas jvenes y suele tener su origen en un trombo formado en el corazn. Con bastante frecuencia, provoca los mbolos en la arterial cerebral media. Las patologas que suelen derivar en la embolia cerebral suelen ser las valvulopatias, las enfermedades cardiacas reumticas con estenosis mitral y las arritmias (principalmente la fibrilacin auricular -FA-). La hemorragia cerebral: conforma la tercera causa de ACV en importancia. Suele corresponder a una complicacin secundaria provocada por un aneurisma intracraneal y normalmente se presenta en pacientes con HTA a los cuales se les produce una rotura de una de las arterias cerebrales con la consecuente hemorragia intracraneal. En cuanto a las hemorragias subaracnoideas (HSA), su gravedad radica en que produce un sangrado que se sita entre el cerebro y la membrana de la aracnoides (pudiendo ser producido por la rotura de un aneurisma o por malformacin arterio-venosa). Hay que descartar que la causa ms comn de su formacin sea el TCE, siendo la rotura de un aneurisma la causa del 95% de las HSA espontaneas. El trastorno que se ocasiona con la HSA puede causar dao cerebral permanente debido a la isquemia que se produce, adems de la presencia de sangre en el cerebro y en los tejidos circundantes. En la mayora de los casos, al paciente se le realizan una serie de pruebas radiolgicas y microbiolgicas (TAC, RMN, puncin lumbar, angiografas/arteriografas cerebrales, etc.) previas a su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que confirmen la presencia de la patologa causante de su deterioro para instaurarle el tratamiento necesario una vez se efectu el ingreso. ACTIVIDADES ENFERMERAS Dentro de la unidad de cuidados intensivos, los objetivos y las actividades de las enfermeras encaminadas a tratar de controlar las lesiones cerebrales agudas se concentraran en: Prevenir cualquier aumento de presin intracraneal. Mantener una adecuada circulacin sangunea dentro del cerebro. Tratar de controlar la infeccin que provoca la lesin.

 Controlar al paciente tras la extirpacin quirrgica de los cogulos que provocan la lesin (si la intervencin ha sido posible y necesaria). Durante la instancia en la UCI habr que repetir las pruebas radiolgicas y microbiolgicas pertinentes para controlar la evolucin en la patologa tratada, as como la eficacia de los tratamientos propuestos. Las metas que se deben proponer como profesionales tendrn que ver con las necesidades de supervivencia del paciente y con la prevencin de daos cerebrales mayores. Valoracin neurolgica Cabe destacar la importancia de la valoracin neurolgica frecuente (horaria en la mayora de los casos), para detectar cualquier cambio en el estado del paciente. Se usara la escala de Glasgow (Glasgow coma score o GCS) y la valoracin del tamao y forma de las pupilas. Se pueden colocar al paciente medios para medir la presin intracraneal (catteres de PIC) y el intercambio de oxigeno cerebral (catteres de presin tisular de oxigeno o PTiO2) que darn indicios de posibles complicaciones para poder actuar rpidamente (usando sueros hipertnicos para disminuir la presin intracraneal o modificando los parmetros de la ventilacin mecnica para mejorar el intercambio de gases y la PTiO 2). La cabecera de la cama debe colocarse a 30 para evitar mayor presin intracraneal (teniendo en cuenta que en el caso de las infecciones, tras realizarse una puncin lumbar, el paciente debe permanecer en supino un mnimo de 12 horas sin moverse). Vigilar cualquier incidencia ante pacientes a los que se les agregu en el tratamiento algn tipo de sedacin y/o relajacin. Valoracin hemodinmica Prestar atencion a las posibles alteraciones electrocardiogrficas (arritmias como la fibrilacin auricular -FA-). La actuacin rpida en este tipo de casos mejorara el pronstico del problema cerebral. Tambin es muy importante el control de la tensin arterial (TA) en los pacientes con afectaciones cerebrovasculares. Si los pacientes son hipertensos de base, mantener la tensin sobre 180-190 mmHg de sistlica y 105-110 mmHg de diastlica. En el caso de los que no fuesen hipertensos, tratar de conseguir tensiones sistlicas de 160-170 mmHg y diastlicas de 95-100 mmHg. El uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulante esta en controversia aunque actualmente se usa en el tratamiento de las lesiones cerebrales vasculares. Control de todos los parmetros hemodinmicos (frecuencia cardiaca, TA, temperatura, glucemia, PVC, etc.). Vigilancia de los puntos de puncin de los catteres colocados en el paciente (observar aspecto, coloracin, signos de infeccin, etc.).

Valoracin respiratoria En la mayora de la ocasiones (a excepcin de algn caso relacionado con las lesiones provocadas por agentes infecciosos) los pacientes deben venir con tubo endotraqueal (TET) ya puesto, por lo que se les debe conectar a Ventilacin mecnica y tener presente todos los riesgos que esto puede provocar. Insistir en la vigilancia del patrn respiratorio, detectando cualquier tipo de anomala respiratoria (tiraje, trabajo respiratorio, vigilar ambos hemitorax, etc.). Extraccin de secreciones del TET cuando sea necesario. Mantener la boca siempre libre de secreciones y evitar a formacin de ulceras por decbito debido al TET (cambiar su colocacin en la boca al realizar el cambio e fijacin). Estar atento ante cualquier tipo de alteracin respiratoria/metablica detectable a travs d las gasometras (avisar al mdico responsable en caso necesario). Valoracin de la funcin renal Suele ser necesaria la colocacin de una sonda vesical (SV) para control de balance hdrico en el caso de que el paciente no porte una. Es evidente que hay que tener cuidado con el manejo de la SV para evitar la formacin de ulceras por presin e infecciones el tracto urinario. Informar al mdico responsable de cualquier anomala en la cantidad, el color o la consistencia de la orina. Valoracin de la funcin digestiva Todo paciente que llegue con tubo endotraqueal (TET) a una unidad de cuidados intensivos debe portar una sonda nasogastrica (SNG). En caso de que no la tenga se ha de colocar una. Comprobar debito (en cada turno si no se le alimenta con nutricin enteral o cada seis horas si la nutricin enteral est pautada) y motilidad intestinal (defecacin va rectal o por ostomias). Valoracin general Vigilancia del estado de la piel y las mucosas, realizacin de las tareas de aseo general del paciente (bao, cambio de ropa de cama, realizacin de cambios posturales cada 2-3 horas), procurar un ambiente agradable dentro del box (para mejorar su estado anmico, sobre todo si los pacientes estn conscientes), etc.

CUIDADOS DE PACIENTES CON LESIONES CEREBRALES AGUDAS (O ADQURIDAS) EN UCI

Vigilancia y control de las constantes vitales y del estado neurolgico del paciente

Cambios pupilares (tamao, forma) GCS inferior a 9 Aumento de la PIC. Disminucin de la PtiO2 Obstruccin de los catteres de drenaje de LCR

Cambios electrocardiogrficos (FA, arritmias, etc.). Controlar TA (drogas vasoactivas, antihipertensivos, etc.). Controlar la hipertermia (provoca aumentos de PIC) Controlar glucemias. Controlar la PVC y el balance hdrico.

Repetir pruebas radiolgicas Usar anticoagulantes o antibiticos intrafecales. Usar sueros hipertnicos Modificar parmetros del ventilador mecnico Vigilancia de los cambios del estado neurolgico

Controlar el patrn respiratorio. Extraccin de secreciones. Controlar las alteraciones respiratorias o metablicas con las gasometras arteriales. Vigilar el patrn intestinal (motilidad, frecuencia en la defecacin, etc.). Vigilancia del estado de las heridas quirrgicas, as como de los puntos de puncin de las VVC y perifricas. Vigilancia de la coloracin y aspecto de las ostomias (traqueales o abdominales).

Administracin del tratamiento especfico pautado (sedacin, relajacin, catecolaminas, etc.). Realizacin de cuidados generales al paciente registrados en los protocolos de la unidad (cambios posturales, bao/aseo, etc.). Procurar ambiente lo ms cmodo posible para el bienestar del paciente (sobre todo si est consciente).

TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR O CON LESION MEDULAR DEFINICION El traumatismo sobre la columna no solo implica la afectacin de la estructura sea, sino que puede afectar conjunta o aisladamente a las diferentes estructuras de la misma. Estas lesiones rompen la comunicacin entre la medula, el cerebro y el resto del organismo, pudiendo perderse la actividad motora voluntaria y autnoma. El traumatismo de la medula espinal puede dar lugar a lesiones primarias, como conmocin, contusin, compresin, laceracin, tranccesion completa o parcial, hemorragia o perdida de la irrigacin sangunea a una zona de la medula y lesiones secundarias denominadas mielopatias postraumticas. El nivel ms frecuente de lesin es el cervical medio bajo y posteriormente la regin toraco-abdominal por ser ambas zonas las de mayor movilidad. Inicialmente en este tipo de lesiones se produce el denominado shock espinal neural o arreflexia. Dicho shock puede estar presente en cualquier tipo de lesin medular independientemente de sus caractersticas siendo muy complejo as como variable frete a su duracin. El shock espinal se caracteriza por hipoactividad, flacidez, perdida de la sensibilidad infralesional y afectacin del sistema autnomo, lo que lleva a mltiples alteraciones tanto respiratorias como cardiolgicas, digestivas, etc. La importancia de estas lesiones radican en que pueden pasar inadvertidas en el politraumatismo puesto que otros traumatismos ms aparentes pueden hacer difcil su diagnostico temprano y, con ello, la prevencin de su agravamiento as como el inicio precoz del tratamiento. Estas lesiones se dan con ms frecuencia en jvenes y a menudo provocan una discapacidad psicolgica y fsica invalidante (ver tabla 1).
Tabla 1 complicaciones ms frecuentes de la lesin medular

SISTEMAS

RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR

GENITOURINARIO GASTROINTESTINAL

CUTANEO

ALTERACIONES Hipoventilacion Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Hipoxia Atelectasia Retencin de secreciones Bronconeumonas Apnea del sueo (ms raro). Arritmias (bradicardias, ritmo nodal, disociacin auriculo-ventricular, extrasstoles ventriculares y supra ventriculares y taquicardia). Bradicardia, bloqueo e incluso parada cardiaca por estimulacin traqueal o del seno carotideo Hipotensin ortostatica y bradicardia en cambios posturales Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar Retencin urinaria con una alta incidencia de infecciones Priapismo Hemorragias Atonas con distensin e ileoparalitico Retencin fecal o incontinencia del esfnter rectal Desnutricin y anemia por dificulta para la alimentacin Ulceras por decbito

TERMOREGULADOR PSICOLOGICO

Poiquilotermo Anhidrosis Ansiedad, depresin Temor a lo desconocido

ACTIVIDADES ENFERMERAS A pesar de la importancia de la actuacin rpida desde el momento de la primera toma de contacto con el lesionado, aqu hay que centrarse en las actividades durante su fase aguda, ya hospitalizado. Realizacin de historia clnica y exploracin general Todo paciente que ha sufrido una lesin medular lleva en su valoracin la inclusin de una serie de datos objetivos y subjetivos. Datos objetivos: nivel de conciencia, as como valoracin pupilar en cuanto a tamao, simetra y reactividad, estado respiratorio, constantes vitales (frecuencia cardiaca -FC-, tensin arterial -TA-, temperatura T-), mantener un correcto alineamiento corporal, valoracin de la fuerza motora, estado de la piel (integridad), valoracin del estado abdominal y/o vesical, valoracin de otras alteraciones. Datos subjetivos: informacin acerca de cmo fue el accidente y lesiones resultantes, si el paciente tiene conocimiento y comprende la lesin y el dficit resultante, si ha presentado perdida de la conciencia, existencia de dolor, dificultad respiratoria u otras sensaciones inusuales (parestesias, etc.) o nivel sensorial con ausencia de sensaciones. Valoracin y estado respiratorio Mantener la permeabilidad de la va area. Valoracin del estado respiratorio mediante el control de la frecuencia y regularidad, esfuerzo respiratorio y empleo de la musculatura abdominal, observacin de la palidez, cianosis, trastornos de la conciencia, respiracin paradjica, etc., que indiquen hipoxemia. Administracin de oxigenoterapia si es precisa, as como participacin en la intubacin endotraqueal y cuidados en la respiracin asistida. Fisioterapia respiratoria precoz para mantener las vas respiratorias libres de secreciones bronquiales y desarrollar los msculos accesorios obteniendo la mxima expansin pulmonar. Aspirar las secreciones si es preciso. Realizacin de gasometra

 Cuidado de la traqueostomia en los pacientes portadores de la misma, as como limpieza de la zona, mantenindola limpia y seca, fijacin adecuada y fijacin de la cnula interna. Control de las constantes vitales Control de la frecuencia y la monitorizacin cardiaca. Realizacin de electrocardiograma (ECG), para comprobar ausencia de las alteraciones tipo arritmias. Control de las TA. Si la monitorizacin es invasiva, llevar a cabo cuidados del catter, cambios en el sistema de lavado y transductor segn el protocolo y vigilancia ante la aparicin de posibles complicaciones de dicha monitorizacin. Medicin de la temperatura as como mantenimiento de la misma. Registro de las constantes en las graficas. Vigilar la aparicin de signos y sntomas de tromboflebitis. Control del patrn vesical e intestinal Colocacin de la sonda vesical Vigilar los signos y sntomas que indiquen infeccin urinaria Anotacin de la diuresis y el balance hdrico Colocacin de la sonda nasogastrica y vigilancia de los signos y sntomas e hemorragia gastrointestinal. Auscultacin intestinal. Buscar disminucin o ausencia de ruidos intestinales Control del patrn intestinal (frecuencia y caractersticas del mismo) si hay estreimiento, administracin de enemas o eliminacin manual de las heces segn orden medica. Alimentacin del paciente para evitar desnutricin con inicio de nutricin enteral precoz si lo precisa. Comprobar la tolerancia de la misma Valoracin de la integridad cutnea Mantener la inmovilizacin o estabilizacin raqudea establecidas para el tiempo de lesin hasta su posterior fijacin quirrgica si as lo precisa.

 Realizacin de cambios posturales frecuentes, siempre que sea posible y proteccin en las zonas de presin, garantizando la inmovilizacin y estabilidad raqudea que antes se mencionaba. Tambin se debe mantener una correcta alineacin corporal evitando contracturas y deformaciones. Mantener la piel limpia e hidratada. Realizar masajes en la piel Cuidado de la escara y registro de su evolucin si la presentara Valoracin del estado psicolgico Proporcionar informacin objetiva sobre la enfermedad, su evolucin y los cuidados que se realiza. Crear un ambiente de confianza de manera que pueda expresar sus sentimientos y miedos ante su situacin. Contactar con unidades especializadas en apoyo psicolgico Apoyo psicolgico a la familia Otras actividades. Extraccin de muestras y preparacin del paciente para pruebas especificas (radiografa -RX- simple, TAC, resonancia magntica nuclear -RMN-, etc.), as como preparacin del preoperatorio si lo precisara Canalizacin de accesos venosos y mantener su permeabilidad y asepsia. Vigilar la zona de puncin. Administrar tratamiento mdico y vigilar los efectos secundarios. Control del dolor y administracin de analgesia segn orden del facultativo.

TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR O CON LESIN MEDULAR

Paciente lesionado medular

F. NEUROLOGICA

Entrevista Valoracin confort/dolor Informacin y apoyo psicolgico

Recepcin en la unidad Mantener alineamiento corporal e inmovilizacin. Si presenta traccin, comprobar colocacin adecuada. Monitorizacin ECG, FC, TA, FR, SaO2, T. Canalizacin de accesos venosos. Realizacin de pruebas prescritas, analticas, gasometras, RX simples, preparacin de otras (TAC, RMN) Administracin de tratamiento mdico y vigilar los cambios secundarios.

F. RENAL

Sondaje vesical

Control diuresis Vigilar signos y sntomas de infeccin

F. RESPIRATORIA

F. HEMODINAMICA Arritmias, bradicardia sinusal, bloqueo, parada cardiaca, etc.

F. GASTROINTESTINAL

Permeabilidad de la va area. Valoracin del patrn respiratorio (FR, Palidez, cianosis, trabajo respiratorio, agotamiento, hipoxemia, gasometra)

FC

TA

Hipotensin

Colocacin de SNG, vigilar hemorragia Auscultacin de ruidos, ausencia, leo paralitico. Controlar patrn intestinal (OM). Nutricin enteral precoz.

T Retencin de secreciones Hipertermia Continuar valoracin Cultivos, antiemticos, m. fsicos. Avisar al medico ECG Administrar tratamiento segn indicaciones (antiarritmicos, dogas vasoactivas)

Desfavorable

IOT+VM

Aspiracin, fisioterapia

Hipotermia (Afectacin simptica)

Sist. Calentamiento vigilar T y sueos.

Favorable

Desfavorable

Oxigenoterapia

NUEROPATIA (GUILLAIN BARRE) DEFINICION Las enfermedades incapacitants se producen por causas desconocidas, por lo general de origen autoinmune, y provocan discapacidades para realizar actividades de la vida diaria e incluso en algunos casos implican compromiso vital. Dentro de lo que se denomina enfermedades incapacitants se analizaran las que a continuacin se detallan: Sndrome de Guillain-barre Miastenia gravis Esclerosis bilateral amiotrofica Sndrome de Guillain-barre Existen definiciones diversas dependiendo de los autores. Hay que comenzar diciendo que se trata de una neuropata perifrica predominantemente motora con un comienzo subagudo, una evolucin monofsica y un nadir dentro de las cuatro semanas. Se desconoce la etiologa precisa, es de origen inmunolgico y se debera a anticuerpos dirigidos contra los componentes del nervio perifrico. La mayora de los pacientes sufren de una neuropata desmienilizante. Los primeros hallazgos en estos pacientes consisten en debilidad subaguda y progresiva, habitualmente ms pronunciadas en las piernas asociadas con sntomas sensitivos pero sin signos objetivos de disfuncin sensitiva (Andrew 2002). Por otro lado tambin se define como una neuropata aguda, con frecuencia ascendente, de predominio motor que puede parecer tras la infeccin traumatismo o ciruga existe una dismielinizacion e infiltracin monocitara proximal (radicular) de la fibra nerviosa; probablemente se trata de una sensibilizacin autoinmune contra la mielina del nervio perifrico (Harrison 1998). Las principales manifestaciones clnicas son: Mialgias y molestias sensitivas (parestesias) Debilidad progresiva y rpida en das alcanzando el mximo dficit a los 7-10 das. Debilidad simtrica. Abolicin de reflejos osteotendinosos y una sensibilidad medianamente conservada. Valoracin La principal complicacin en este tipo de enfermedades es la insuficiencia respiratoria mecnica en la enfermedad hay que considerar precozmente la intubacin orotraqueal (IOT) que es estrictamente necesaria cuando la capacidad

vita cae por debajo de 12 ml/kg. La debilidad farngea asociada a la dificultad para movilizar secreciones es tambin una indicacin para la IOT precoz. Las principales complicaciones que se encontraran son: atelectasias, aspiracin, neumona y embolias pulmonares; son los problemas respiratorios ms frecuentes asociados con la insuficiencia e inmovilizacin de los msculos respiratorios y farngeos. Adems en el sndrome de Guillain Barre la disfuncin autonmica puede ser profunda y en gran parte ha sido responsable de la mortalidad. Es relativamente encontrar taquicardia persistente e hipotensin ortostatica. Rara vez el paciente puede experimentar una brusca cada del gasto cardiaco y de la resistencia vascular con hipotensin profunda y muerte sbita. Por otra parte debido a la disfagia que suele acompaar a estos sndromes, puede haber compromiso nutricional ante lo cual se instauraran medidas como sondaje naso-orogstrico para aporte con nutricin enteral bajo supervisin mdica o bien nutricin parenteral a travs de catter central o perifrico. ACTIVIDADES DE ENFEMERIA A nivel respiratorio Valorar la permeabilidad de la va area. Auscultar el trax: valorar la aireacin de ambos campos pulmonares y la expansin simtrica del trax Observar la aparicin de disnea y el aumento del trabajo respiratorio Monitorizar la frecuencia respiratoria y la oximetra Medir con espirmetro y revisar la capacidad vital pulmonar (CVP) Preparar el material de intubacin y la medicacin precisa (sedacin y relajacin prescrita por facultativo) por si fuese necesario Colocar al paciente en posicin semi sentada Ayudar al paciente a toser y a realizar terapia respiratoria Vigilar la aparicin de disnea, cianosis y ruidos respiratorios Aspirar las secreciones si es preciso por limpieza eficaz de las vas respiratorias debido a la prdida de fuerza muscular En caso de IOT comprobar la presin del neumotaponamiento por turno, evitar la acumulacin de secreciones en orofaringe y rbol bronquial mediante

aspiracin. en caso de nutricin enteral total, vigilar el correcto funcionamiento de la perfusin, ubicacin y posible distensin gstrica. A nivel neurolgico Valorar dficits motores y neurolgicos A nivel general Monitorizacin de las constantes vitales (frecuencia cardiaca -FC- tensin arterial -TA-, Saturacin de oxigeno -SAO2-, frecuencia respiratoria -FR-, etc.) Administracin de tratamiento prescrito. Movilizacin del paciente y cambios posturales Fisioterapia motora dirigida por un fisioterapeuta a ser posible Procurar al paciente un patrn de sueo adecuado Controlar el patrn de eliminacin y en caso de incontinencia usar los dispositivos disponibles, como por ejemplo colectores de orina o sondaje vesical (SV), evitando la contaminacin y la infeccin de estos mediante una manipulacin adecuada. Administrar los laxantes o enemas prescritos por orden medica. As mismo en caso de impactacion fecal ser necesaria la extraccin manual de fecalomas. En caso de disfagia o dificultad para la eliminacin instaurar sondaje nasogastrica (SNG) y alimentacin enteral prescrita por orden mdica, o en su defecto nutricin parenteral (NPT) por va perifrica o central mediante catter. Canalizacin de las vas perifricas o centrales en colaboracin con el mdico. Procurar un sistema de comunicacin sencillo y viable para el paciente, familia y personal de enfermera como podra ser un alfabeto grafico o una gesticulacin facial. Si fuese necesario, y en caso de deterioro del paciente, optimizar el ABC (va area permeable, ventilacin y circulacin), y la reanimacin cardiopulmonar (RCP), avanzada adems de instaurar drogas vasoactivas y aquellos dispositivos que el mdico considere oportunos para salvar la vida del paciente. Ante todo y uno de los cuidados ms importantes y que debe caracterizar la labor de enfermera es explicar al paciente todo aquello que se realice y minimizar su ansiedad hacindole partcipe de su enfermedad sus cuidados y su evolucin sin caer en tecnicismos.

ENFERMEDADES INCAPACITANTES

VALORACION NEUROLOGICA
Escala de Glasgow y reactividad pupilar. Valorar tono / fuerza muscular Evaluar sensibilidad y reflejos Evaluar dolor Valorar disfagia

VALORACION DE LA VIA AEREA

SI

PERMEABLE

NO

Observar/valorar los problemas de hipoxia fatiga y debilidad muscular, sobre todo de los msculos respiratorios. Limpieza adecuada de orofaringe de orofaringe e hidratacin de las mucosas con productos antispticos y lubricantes hidrosolubles. Realizar fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios que pueda realizar por s mismo el paciente. Control de FR SAO2. Aplicacin de oxigenoterapia si procede.

VALORACION HEMODINAMICA

Medidas de oxigenoterapia. Preparar medicacin para intubacin endotraqueales y material de intubacin Preparar la ventilacin mecnica y comprobar los parmetros respiratorios pautados por el medico Aspirar secreciones del rbol bronquial y si es preciso pre oxigenar al paciente al 100%(no exceder de 15 seg) Realizar fisioterapia respiratoria. Monitorizar FR, SAO2, gasometra arterial si procede por orden medica. Evitar lesiones en mucosas y ulceras por presin movilizando el tubo endotraqueal diariamente. Comprobar la presin del neumotaponamiento una vez por turno tanto el IOT como de la traqueotoma Realizar tcnicas diagnosticas en colaboracin con el mdico.

SI

ESTABLE

NO

Monitorizacin de constantes vitales (FC, FR, TA, SAO2, etc.) Prevenir y detectar alteraciones hemodinmicas y trastornos del ritmo (bradicardia, taquicardia, etc.) Prevenir tromboembolismos (tratamiento con anticoagulante por orden mdica). Canalizacin de vas perifricas o centrales si es preciso en colaboracin con le medico. Determinacin de pruebas analticas y diagnosticas por orden medica.

Monitorizacin de constantes vitales. Optimizar el ABC Aplicacin de drogas vasoactivas si es preciso y bajo supervisin mdica. Canalizacin de vas centrales para aplicacin de tratamiento Prevenir tromboembolismos Detectar anomalas en el ritmo cardiaco y otras alteraciones hemodinmicas y tratarlas en colaboracin con el mdico. Extraccin de analticas por orden medica. Control del dolor y tratamiento. Minimizar la ansiedad Mantener el patrn nutricional a travs de SNG/SOG o catter central con NPT si existe disfagia. Si cede iniciar tolerancia oral y posteriormente dieta blanda. Obtener un mtodo sencillo y eficaz con el paciente cuando esta con IOT o traqueotoma. Proporcionarle un patrn de sueo adecuado Vigilar para un correcto patrn de eliminacin, registrando diuresis y hbito intestinal. Si el paciente presenta incontinencia urinaria se colocara recolector de orina o en su defecto SV en cuyo caso extremar las medidas de asepsia en su colocacin y realizar su higiene adecuada para evitar contaminacin y posible infeccin.

VALORACION ESTADO GENERAL

CRISIS CONVULSIVA-ESTATUS CONVULSIVO DEFINICIN La convulsion es un fenmeno caracterizado por un cambio sbito en el comportamiento como consecuencia de una disfuncin en la actividad cerebral. Se trata de una emergencia q ue necesita ser tratada e una forma rpida. Clnicamente e manifiesta por la contraccin violenta e involuntaria de la musculatura que provoca movimientos irregulares localizados en una o varios grupos musculares (e incluso generalizados por todo el cuerpo). Adems, al producirse un enorme aumento de la actividad cerebral se presentan serios problemas que pueden comprometer la vida del paciente: Aumento del flujo sanguneo cerebral y del consumo demanda-oxigeno (O2), que puede provocar hipoxia cerebral. Aumento del volumen global de sangre en el cerebro, provocando un riesgo de enclavamiento del paciente y un brusco aumento de la presin intracraneana (PIC). Este es el efecto ms daino de la convulsion. Hipertensin arterial producida por un aumento de las catecolaminas. Disminucin del nivel de conciencia, pudiendo provocar la prdida de los reflejos protectores de la va area (facilitando as la broncoaspiracion). Traumatismos externos por golpes involuntarios. Los principales factores detonantes que precipitan la convulsion son los siguientes: fiebre, falta de sueo, antihistamnicos, hiperhidratacion, trastornos electrolticos, hipersedacion, abstinencia alcohlica, estreimiento, alcalosis, hipocalcemia e hipomagnisemia. Segn la bibliografa consultada la mayora de los profesionales de salud clasifican las convulsiones segn el tipo de crisis, en parcial y generalizada como se describe en la tabla 1 y 2. Tabla 1 crisis parcial:
La convulsion empieza en un area local Simple
Motora: movimiento unilateral anmalo de extremidades superiores, inferiores o ambas. Sensorial: percepciones sensoriales anmalas (olores, hormigueos etc.) Autnoma: taquicardia, bradicardia, taquipnea, rubor cutneo, etc. Psquica: el paciente manifestar un deja vu sensacin temida. puede otra

Compleja Progreso parcial simple que progresa hasta el deterioro de la conciencia

No provoca Deterioro de la Conciencia. Dura de Segundos a Pocos minutos.

Deterioro de la conciencia

puede cursar con o sin Automatismos.

Deterioro de la conciencia desde el inicio.

Tabla 2: Crisis generalizada

Ausencia (petit mal) Prdida momentnea de la conciencia. Mirada fija, ausencia de actividad. Dura segundos. Ausencia de periodo postictal. Siempre asociada con prdida de la conciencia. Mioclonica Clnica Tnico-clnica Atnica

Contraccio nes musculare s cortas y bruscas. Sacudidas aisladas o mltiples Dura segundos.

Contraccione s y relajaciones musculares que se asemejan a movimientos mioclonicos pero con repeticiones ms lentas. Puede durar varios minutos.

Fase tnica: dura aproximadamente 15 segundos: a. Prdida de la conciencia y midriasis. b.Contraccin muscular apnea y cianosis. c. Incontinencia. Fase clnica: de varios minutos de duracin: a. salivacin abundante. b. contraccin y relajacin rtmica de la musculatura y las extremidades.

Brusca prdida del tono muscular. Lesiones por cada. Dura escasos segundas.

ACTIVIDADES ENFERMERAS El objetivo de la enfermera en el cuidado del paciente con convulsiones en la unidad de cuidados intensivos se basa en tres actividades: mantener la va area permeable, limitar las crisis y evitar posibles lesiones traumticas, adems de instruir al paciente para que puede identificar los llamados signos de aura o prdromos ya que son premonitorios de una posible aparicin de un episodio convulsivo. Ejemplos de aura son la sensacin de malestar gstrico, mal sabor de boca, olores extraos, hormigueos o alteraciones visuales, etc. El material necesario para cubrir estas actividades y que siempre debe star disponible es el siguiente: Medicacin para controlar la Cnula de Guedel crisis Linterna Material de intubacin Set de puncin de va orotraqueal y de parada perifrica (VVP) respiratoria. Sistema de aspiracin con sonda rgida Material de oxigenoterapia Monitorizacin Fonendoscopio

Antes de la convulsion Proteger al paciente frente a todos los objetos potencialmente lesivos. Mientras el paciente se encuentra en la cama, mantener las barandillas elevadas y almohadillar, si es posible, toda la zona rgida de la misma. Asegurarse de que la cama tiene el freno puesto, procurar no utilizar termmetros de cristal. Disponer de un quipo de aspiracin en funcionamiento cercano al paciente y mantener una cnula de Guedel del tamao adecuado en su envoltorio en la cabecera del paciente. Si se trata de un paciente de lato riesgo considerar la posibilidad de mantener una va venosa (ya sea perifrica o central) permeable de acuerdo al protocolo del hospital. Advertir al paciente de que debe avisar ante la aparicin de una aura o prdromo. Instruir al paciente de que, ante la aparicin de riesgos promonitorios, tiene que retirarse la prtesis dental (si la tuviera) y gafas, tumbarse en la cama y avisar a la persona ms cercana a su box. Adems hay que asegurarse de que el paciente pueda acceder sin problemas al timbre de la alarma. Durante la convulsion: Evitar y contener la cada, colocar la cama totalmente plana. Si la crisis ocurre con el paciente fuera de la cama, ayudar a colocar se en el suelo. Retirar inmediatamente si es posible, gafas y prtesis dentarias si las hubiera. Asegurar la permeabilidad de la va area con la insercin de una cnula de Guedel, sin abrir la boca por la fuerza pues se podra lesionar la mucosa bucal o provocar la rotura de piezas dentarias. Nunca usar objetos astillables (depresores linguales. Bolgrafos, etc.) Ni meter los dedos en la boca del paciente. Si se observa la presencia de secreciones o vmitos, aspirar si se puede la cavidad bucal con una sonda rgida. Administrar oxigenoterapia segn necesidad ya que durante la convulsion la demanda de O2 cerebral aumenta en un 60%. No se debe intentar sujetar al paciente durante la crisis, pero si controlar y guiar sus movimientos para evitar posibles lesiones. Tratar de colocarlo en decbito lateral para evitar el riesgo de aspiracin y tratar de mantener la cabeza en posicin funcional, protegindola y evitando que se golpee (poner una toalla doblada bajo de la cabeza si el paciente est en el suelo).

 Administrar la medicacin anticonvulsiva prescrita. Es muy importante frenar la actividad convulsiva cuanto antes, ya que los status convulsivos prolongados pueden provocar hipoxia, shock cardiovascular y parada respiratoria. La prescripcin ms usual suele ser de diazepam hasta 10 mg I.V en bolo directo. Si la convulsion persiste midazolam entre 5 y 10mg I.V en bolo y una dosis de carga de difenil-hidantoina (DPH) a 20mg/kg I.V a pasar en 5 o 10 minutos. Si la crisis continua se suele aadir fenobarbital a 20mg/kg I.V e incluso tiopental o propofol en infusin continua, para lo que sera necesario IOT al paciente y conexin a ventilacin mecnica (VM). Si estuviese monitorizada vigilar los aumentos de la PIC. Segn prescripcin mdica iniciar suero terapia con glucosado al 10% para compensar el gasto de energa y el edema cerebral, as como de administrar 50ml de glucosa al 50% y 250gr de tiamina. Comprobar donde se ha iniado la actividad convulsiva, que progresin ha tenido en todo momento (caractersticas, duracin y tipo de convulsion, etc.) y si ha habido relajacin de esfnteres. Observar la recurrencia de ataques generalizados sin la consecuente recuperacin de conciencia. Tras la convulsion Valorar el estado neurolgico (escala de Glasgow), valoracin pupilar (reactividad, tamao y simetra), en la fase postictal el paciente se puede mostrar confuso, cansado e incluso, en estado letrgico, por lo que en cuanto recupere la conciencia hay que tranquilizarlo y reorientarlo. Observar y valorar posibles afectaciones de la movilidad en las extremidades explorando al paciente en busca de posibles plejias o paresias. Examinar al paciente en busca de posibles lesiones (erosiones, hematomas o heridas) haciendo especial hincapi en la cavidad bucal (rotura de piezas dentales roturas en la mucosa, etc.). Proporcionar un entorno sin excesiva iluminacin y sonido. Segn prescripcin facultativa, realizar extraccin analtica para analizar glicemia, electrolitos, calcemia, pruebas toxicolgicas, coagulacin, gasometra arterial, test de funcin heptica, mioglobinuria y niveles de antiepilpticos. Hacer un registro completo de la convulsin en las hojas de evolucin de enfermera.

PACIENTE CON CONVULSIONES EN UCI

Cnula de Guedel interna Set de puncin de VVP Sistema de aspiracin Material O2 Monitorizacin Fonendoscopio Medicacin Sedante Material IOT y parada.

Material Necesario

Mantener la va area permeable Evitar lesiones Limitar las crisis.

Objetivo

CONVULSION

Descartar rpidamente la causa que lo pueda provocar (comprobar si es posible niveles de glucemia, temperatura, etc.)

Si las convulsiones duran ms de 5 minutos se habla de estatus epilptico. Si el factor precipitante de la convulsion no se ha podido tratar rpidamente, iniciar tratamiento mdico pautado (habitualmente difenil-hidantoina a 20 mg/kg)

FACTORES QUE PRECIPITAN LA CONVULSION Falta de sueo Antihistamnicos Hiperhidratacion Trastornos electrolticos Hipersedacion Abstinencia alcohlica Estreimiento Alcalosis Hipocalcemia Hipomagnisemia fiebre

Proteger la va area. Mantener la permeabilidad de las vas perifricas o VVC Iniciar el tratamiento mdico prescrito (habitualmente diazepam hasta 10mg/bolo, midazolam de 510mg/bolo y dosis de carga de difenil-hidantoina a 20 mg/kg).

LA CONVULSION CONTINUA

El paciente est en coma o estuporoso

NO

SI Monitorizar si es posible el ECG del paciente

Vigilar

Vigilar la IOT

Se suele utilizar fenobarbital a 20mg/kg (e incluso tiopental o propofol en infusin continua). Tener listo el set de TOT Vigilar los aumentos de la PIC si esta monitorizada Iniciar suero glucosado al 10% para compensar el gasto de energa y tratar el edema cerebral Permanecer frente al paciente en todo momento (observar duracin, tipo y caractersticas de la crisis).

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE NEUROQUIRURGICO

El paciente neuroquirrgico crtico requiere cuidados especializados de enfermera: de la labor de los profesionales de enfermera depende su adecuado restablecimiento; ya que su permanencia junto al paciente y su adecuado tratamiento les hacen imprescindibles: El empleo de la ciruga en el paciente neurolgico es frecuente:

Tumores primarios accesibles (tumores intracraneales, tumores del raquis y mdula). Abscesos encapsulados. Hematomas (intracerebral, subaracnoidea, epidular, subdural) Traumatismos seos Hidrocefalia Descompresiones teraputicos

TIPOS DE CIRUGA Evacuatoria: Abscesos, hematomas Exeresis: ablacin quirrgica de una parte no funcional. Tumores cerebrales, malformaciones arteria venosas (MAV) Reparadora: Duramadre Vascular: Aneurismas Descompresiva: Trigmino, facial Dolor: Talamotoma TRMINOS QUIRRGICOS Trepenacin: Orificio realizado en el carneo utilizando un taladro especial Craneotoma: Apertura Quirrgica en el crneo

Craniectoma: Extirpacin de una porcin del crneo sin reemplazarla. Craneoplasta: Reparacin plstica del crneo Supratentorial: Por encima del tentorio, que separa el cerebro de cerebelo. Infratentorial: Por debajo del tentorio, incluye el tronco del encfalo y el cerebelo. Puede utilizarse un abordaje quirrgico infratentorial para las lesiones temporales y occipitales. CRANEOTOMA: Este es un procedimiento que consiste en la abertura quirrgica del crneo exponiendo as el cerebro para diversos tratamientos:

Extirpar un tumor Derivacin ventricular Abscesos encapsulados Aspiracin de un hematoma o coagulo Pinzamiento de Aneurisma Hidrocefalia. Descompresiones Teraputicas Descompresiones de la presin Intracraneal

PROPSITO

Exponer el cerebro para la intervencin quirrgica.

COMPLICACIONES:

Infecciones Hemorragias Complicaciones respiratorias Hipertensiones Intracraneana (PIC)

VIAS DE ACCESO QUIRRGICO (CRANEOTOMA) a) Por arriba de la Tienda del cerebelo: Craneotoma supratentorial b) Por debajo de la tienda del cerebelo infratentorial o fosa posterior, se emplea una va de acceso transfenoidal para llegar a la hipfisis. 1.- CORRECCIN DE ANEURISMA CEREBRAL. Para un paciente con aneurisma cerebral, el tratamiento Quirrgico representa el nico mtodo seguro para evitar la ruptura inicial o la repeticin de la hemorragia. El cirujano elige las tcnicas dependiendo de la forma y localizacin del aneurisma. Este procedimiento incluye:

-El pinzamiento de la arteria afectada. -El envolvimiento de la pared del aneurisma con material biolgico o sinttico, a la aplicacin de una grapa o ligadura. 2.-ASPIRACIN DE UN HEMATOMA INTRACRANEAL. Un hematoma intracraneal: ya sea epidural, subdural o intracerebral, requieren la ciruga para salvar la vida y controlar la hemorragia y desminuir la presin intracraneal, para evitar el dao irreversible por la isquemia cerebral. a) HEMATOMA EPIDURAL.-Se desarrolla entre el crneo y la duramadre en el espacio epidural, la rpida aspiracin y la ligadura del sitio de la hemorragia por lo general se hace mediante la craneotomia. b) HEMOTOMA SUBDURAL.-En el cual la sangre se colecta entre la duramadre y la membrana aracnoides se aspira a travs de los orificios ( si el coagulo es liquido) o por medio de una craneotomia ( si es slido). Un hematoma subdural agudo y subagudo requieren de la rpida aspiracin. Hematoma subdural crnico depende del estado neurolgico del paciente. c) HEMATOMA INTRACEREBRAL.-Que incluye hemorragia directamente en el tejido cerebral, requiere de aspiracin inmediata a travs de una craneotomia. d) HEMATOMA SUBARACNOIDEO.Hemorragia en el espacio subaracnideo, requiere de aspiracin inmediata a travs de una craneotomia. COMPLICACIONES: Infeccin grave. Convulsiones. Problemas fisiolgicos. Inmovilidad prolongada Edema cerebral. Coma. Muerte. DE UN

3.DECOMPRENSIN TERAPUTICA: INSERCIN CATETER VENTRICULAR O VALVULA SUB ARACNOIDEA

Adems de vigilar la presin intracraneana, el catter ventricular y la vlvula subaracnoidea permite el drenaje del lquido cefalorraqudeo del cerebro,

reduciendo as la presin intracraneana. La insercin de ambos dispositivos es similar a travs de un orifico en el crneo. -EL catter ventricular, insertado en ventrculo lateral, consiste en una sonda pequea de polietileno y una bolsa; brinda mediciones precisas de la PIC, y permite el drenaje continuo del LCR. - La vlvula subaracnoidea, insertada en el espacio subaracnoideo, es un tornillo pequeo de acero con una punta cerosa, esta se puede obstruir con facilidad. Ambos dispositivos poseen un traductor que convierte intracraneana en impulsos elctricos para la vigilancia constante. PROPOSITO: -Vigilar la presin intracraneana ( PIC ) - Drenar el exceso de lquido cefolorraquideo. COMPLICACIONES: Complicaciones PIC. Cefalea. Trastornos visuales. Cambios pupilares. Cambios en patrones respiratorios. Infecciones: meningitis, ventriculitis. Enrojecimiento en el sitio de inversin. Presencia de secrecin a travs de la herida. Herneacion cerebral. 4.- HIDROCEFALIA: DERIVACION VENTRICULAR: Este procedimiento quirrgico se utiliza en pacientes adultos y peditricos para tratar la hidrocefalia incluye la insercin de un catter en el sistema ventricular para drenar liquido cefalorraqudeo ( LCR ) a otra parte del cuerpo. PROPOSITO Disminuir la PIC y ayudar a evitar el dao cerebral. la presin

5.- TUMORES CEREBRALES: Se trata de neoplasias imtrecraneales, que ocupan espacio en tal zona y tienden a aumentar la presin dentro de la bveda craneal, en adultos , la mayor parte se origina en las clulas gliales (que conforman las estructuras de sostn y apoyo en el encfalo y medula espinal).Tenemos: los gliomas, adenomas hipofisiarios, angiomas, neuroma acstico Tratamiento: Es quirrgico se intenta eliminar todo el tumor o la mayor parte de masa sin gravar el dficit neurolgico o lograr alivio por extirpacin parcial de la masa, y decomprensin, adems se puede utilizar la radioterapia, la quimioterapia o ambos mtodos combinados.

CUIDADOS PREOPERATORIOS EN PACIENTE NEUROQUIRURGICO 1. Estudio completo preoperatorio EKG, Riesgo Quirrgico Rx. Trax Examen de laboratorio 2. Si la valoracin del estudio es positiva a) Se programa la intervencin. b) Informacin al paciente y a la familia. c) Consentimiento informado. 3. Da de la intervencin Paciente en ayunas. Lavado antisptico y Rasurado especfico. Va venosa perifrica y/o central. Sondaje vesical enema rectal. Monitorizacin de constantes vitales. Administracin de medicacin sedante u preanestsica 4. Cuidados Intraoperatorios

Tener en el rea de quirfano: Historia actual, historia previa, estudios de laboratorio y radiolgicos completos y paciente perfectamente identificado. Anestesia. Tcnicas de proteccin cerebral: Hipotermia, control del edema cerebral. Posicin quirrgica. Tiempo quirrgico. Complicaciones: sangrado, ruptura de aneurisma lesiones cerebrovasculares

VALORACION NEUROLOGICA DE ENFERMERIA Valoracin de Enfermera Historia de salud del paciente. Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes significativos de los sistemas, incluyendo las lesiones de tipo traumtico, cronologa del inicio y evolucin de cada sntoma neurolgico, los factores que alivian o exacerban los sntomas, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y las enfermedades de la infancia. Antecedentes familiares. Datos importantes que revelen la existencia en algn miembro cercano de la familia de enfermedades como diabetes, cardiopatas, hipertensin arterial, enfermedades oncolgicas y trastornos neurolgicos. Antecedentes y hbitos sociales. Hbito de tabaquismo describiendo pasado y presente con cantidad de consumo y duracin, consumo de drogas, hbitos en el consumo de alcohol, actividades laborales, pasatiempos y actividades recreativas. Antecedentes farmacolgicos. Uso de medicamentos anticonvulsivantes, tranquilizantes, sedantes, anticoagulantes, aspirina, frmacos con acciones sobre el corazn, incluidos los antihipertensivos y otros. Exploracin del paciente. El examen del paciente neurolgico crtico se constituye de cinco componentes importantes para su exploracin: La valoracin del nivel de conciencia de la funcin motora, de ojos y pupilas, del patrn respiratorio y de las constantes vitales. Nivel de conciencia. Suele ser el primer signo de alteracin neurolgica. En ocasiones cursa desapercibido, por lo que debe vigilarse estrechamente.

La valoracin del nivel de conciencia incluye a su vez dos aspectos fundamentales como son: La valoracin del estado de alerta y del contenido de la conciencia o conocimiento. El estado de alerta es el nivel de conciencia ms bajo y donde se explora el sistema reticular activador y su conexin con el tlamo y la corteza cerebral. Se lleva a cabo con estmulos verbales inicialmente en un tono normal, aumentndolo. Si no hay respuesta se sacude al paciente. La estimulacin dolorosa nociceptiva ser el paso a seguir si no se obtiene respuesta. El estmulo doloroso puede ser central o perifrico. El estmulo central afecta al cerebro, puede hacerse por medio de pinzamiento del trapecio, presin del esternn y presin supraorbitaria.

La evaluacin de contenido de la conciencia o conocimiento pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes orientarse hacia las personas, el tiempo y el espacio. Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones, un cambio en sus respuestas revelar un aumento en el nivel de confusin y orientacin, y puede significar el inicio del deterioro neurolgico. La escala de coma de Glasgow es el instrumento ms utilizado para valorar el

estado de conciencia, consiste en otorgar una calificacin numrica a la respuesta del paciente en tres categoras: Apertura de ojos, respuesta motora y verbal. La mayor puntuacin es de 15 y la menor es de 3. Pacientes con una puntuacin de 7 menos indica estado de coma. Esta escala nos proporciona datos slo del nivel de conciencia y no debe considerarse como una valoracin neurolgica completa. Funcin motora Se valoran tres aspectos fundamentales: Observacin de los movimientos motores involuntarios, evaluacin del tono muscular y estimacin de la fuerza muscular. Se debe valorar cada extremidad de manera independiente y hacer comparacin de un lado con otro, en busca de signos de lateralizacin que se producen en un solo lado del cuerpo.

El movimiento motor involuntario se valora revisando todos los msculos en tamao, aspecto y atrofia, buscando la presencia de fasciculaciones, clonus, mioclonas, balismo, tics, espasmos, hipo, etc., que revelen la presencia de disfuncin neurolgica. El tono muscular se valora revisando la oposicin a los movimientos pasivos. Se efectan movimientos pasivos sobre los miembros y se mide el grado de resistencia en bsqueda de signos de hipotona, flacidez, hipertona, espasticidad o rigidez.

La fuerza muscular se valora pidindole al paciente que realice algunos movimientos de resistencia, la fuerza se califica con una escala de 6 puntos:

Para valorar la funcin motora del paciente con problemas neurolgicos debemos recordar que en sta la columna vertebral juega un papel muy importante.

Cuando el paciente no puede comprender las instrucciones, se utiliza el estmulo doloroso para medir la respuesta motora, se realiza en cada extremidad para valorar la funcin individual y se logra por medio de presin de la ua (utilizando un lpiz) y pellizco de la parte interna del brazo o pierna. Respuestas motoras producidas por estmulo doloroso Clasificacin Espontneas Se producen sin estmulos externos y puede ser que no se presenten cuando se estimula. Evitacin Se produce cuando la extremidad que se estimula se flexiona normalmente, intentando evitar el estmulo. Localizacin Cuando la extremidad opuesta a la que se estimula, cruza la lnea media del cuerpo para retirar el estmulo. Anmalas Decorticacin Respuesta de flexin anormal que se produce espontneamente o ante el estmulo doloroso.

Descerebracin. Respuesta de extensin espontneamente o ante un estmulo doloroso.

anormal

que

se

produce

Flacidez. Ausencia de respuesta ante el estmulo doloroso.

Valoracin de ojos y pupilas. La funcin pupilar forma parte del sistema nervioso autnomo, el control se lleva a cabo a travs de la inervacin del III par craneal que surge del tronco cerebral ubicado en el mesencfalo. La pupila se contrae con la estimulacin de las fibras parasimpticas y se dilata con el estmulo de las fibras simpticas. Al valorar las pupilas deben observarse su tamao, forma y grado de reaccin a la luz. Esta respuesta tambin puede verse alterada por efecto farmacolgico, trauma o ciruga oftlmica, deben diferenciarse las causas metablicas de las orgnicas en la alteracin del estado de conciencia. Los movimientos oculares estn controlados por la accin de los pares craneales III, IV y V, a travs del centro internuclear del fascculo longitudinal medio, ubicado en el tronco cerebral y se encargan de la coordinacin del movimiento de ambos ojos. Durante su exploracin en el paciente consciente, la enfermera (o) debe pedirle que siga con la mirada un dedo y stos deben moverse conjuntamente en todos los campos, en situacin normal. En el paciente inconsciente, la valoracin se lleva a cabo mediante el reflejo oculoceflico, sujetando la cabeza del paciente y girndola rpidamente haca un lado y otro; es muy importante descartar la presencia de lesin cervical antes de efectuar esta valoracin. La alteracin de este reflejo oculoceflico revela lesin en el tronco cerebral. Funcin respiratoria Las alteraciones del tronco cerebral tambin se reflejan en cambios en el patrn respiratorio, la presencia de respiracin de Cheyne-Stokes, respiracin apnustica, respiracin de Biot, respiracin atxica e hiperventilacin central pueden revelar compromiso neurolgico importante. La hipoventilacin se presenta con frecuencia en pacientes con alteracin del estado de conciencia. El intercambio gaseoso adecuado, el mantenimiento de una va area permeable y libre de secreciones debe ser controlado para evitar trastornos y complicaciones agregadas. Signos vitales El cerebro y el tronco cerebral son responsables del control de las funciones del corazn, la respiracin y la temperatura corporal, cualquier alteracin en estos parmetros puede arrojar datos de deterioro neurolgico. La hipertensin arterial sistmica puede ser una manifestacin de la prdida del mecanismo de autorregulacin cerebral del flujo cerebral despus de una lesin intracraneal. La hiperdinamia con aumento de la frecuencia cardiaca, presin arterial y gasto cardiaco como mecanismo compensatorio, es una respuesta frecuente al dao cerebral. ste trae como consecuencia un aumento de la PIC, por lo tanto, el control de las constantes vitales es indispensable independientemente del dao que pueden provocar en el resto de la economa. La frecuencia cardiaca est controlada por el nervio vago y el bulbo raqudeo, al estmulo por una lesin puede presentarse bradicardia, al igual que cuando se incrementa la PIC. Las variaciones mayores en la PIC son responsables de la aparicin de arritmias cardiacas como extrasstoles ventriculares, bloqueos A-V o fibrilacin

ventricular, que es una arritmia mortal si no se resuelve con prontitud. La trada de Cushing es un signo relevante de gran dao neurolgico y suele aparecer tardamente, en presencia de hipertensin intracraneal sostenida o sndrome de herniacin, se manifiesta por bradicardia, hipertensin sistlica y bradipnea. Estudios Diagnsticos Radiografas de crneo y columna Necesarias para la identificacin de fracturas, alteraciones craneales, vertebrales, vasculares y trastornos degenerativos. Tomografa computarizada Es un medio diagnstico no invasivo de gran valor y precisin que proporciona imgenes seccionadas de la cabeza y resto del cuerpo. Se puede obtener con y sin contraste. Cuando se toma con contraste destaca las estructuras vasculares y permite la localizacin de malformaciones o la definicin de lesiones no observadas con nitidez en proyecciones sin contraste. Angiografa cerebral Es la obtencin de series de placas radiogrficas posterior a la inyeccin de material radiopaco en un vaso intra o extracraneal, mediante la insercin de un catter en la arteria femoral. Es indispensable la estrecha vigilancia del paciente posterior al estudio en busca de complicaciones que pueden presentarse como: Embolismo cerebral, vasospasmo, trombosis de la extremidad y anafilaxia al medio de contraste, as como la hidratacin previa al paciente para favorecer la rpida eliminacin del material radioopaco. Mielografa Aporta datos para diagnosticar alteraciones del canal medular, espacio subaracnoideo de la mdula espinal y races de los nervios espinales. Estudios de flujo sanguneo cerebral Se utilizan para la valoracin del vasospasmo cerebral posterior a hemorragia subaracnoidea o para control del flujo cerebral durante intervenciones quirrgicas que requieren hipotensin extrema controlada. Electroencefalografa la puncin lumbar se realiza debajo de la apfisis espinoza.

Utilizado para conocer la actividad cerebral por medio de ondas producidas por los impulsos elctricos del cerebro. Su interpretacin se basa en la velocidad y forma de inscripcin de dichas ondas en el papel registro cuando existen reas de lesin, infarto, focos epilpticos, trastornos metablicos y como documentacin ante la sospecha de muerte cerebral.

Potenciales evocados Estudio diagnstico que proporciona informacin sobre la respuesta del tronco y corteza cerebrales ante los estmulos sensoriales provocados por impulsos elctricos. Se clasifican en tres tipos: Potenciales evocados visuales, potenciales evocados auditivos del tronco cerebral y potenciales evocados somatosensoriales. Estn indicados ante la sospecha de lesiones de la corteza cerebral, vas ascendentes de la mdula espinal, tronco cerebral y tlamo. Su utilizacin es de gran ayuda tambin durante la induccin del coma barbitrico como proteccin cerebral y como prueba diagnstica de muerte cerebral. Puncin lumbar Procedimiento utilizado para la obtencin de muestras de lquido cefalorraqudeo y la medicin de la presin del mismo, en el diagnstico de hemorragia subaracnoidea, meningitis y esclerosis mltiple, as como en la medicin de la presin en la hidrocefalia y lesiones ocupantes del espacio medular. Diagnsticos de Enfermera Como ya se sabe, los trastornos neurolgicos representan una gran diversidad de patologas, en las cuales pueden verse comprometidas las funciones de todos los sistemas del organismo humano, aspecto que hace compleja la definicin de un estndar de cuidados enfermeros y un solo patrn diagnstico. stos deben apegarse a la valoracin previa especfica de cada paciente de acuerdo a la patologa presente, sin embargo, existen muchos cuidados -como ya lo asentamos anteriormente- que son afines por la prioridad con que deben ser abordados durante el esfuerzo por proporcionar alta calidad en la atencin de los pacientes con afeccin neurolgica. A continuacin se describen los diagnsticos y sus cuidados ms frecuentes, sin que por esto se reste importancia a cada uno de los diagnsticos que se identifiquen en cada individuo enfermo. Alteracin de la perfusin tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento de la presin intracraneal Cuidados de enfermera 1. Mantener la TA dentro de valores normales mediante la administracin de expansores del plasma, vasopresores o antihipertensivos prescritos en el tratamiento mdico. 2. Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral, en caso de presentarse dar aviso inmediatamente al mdico y prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg. 3. Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de elevacin de la cabecera de la cama

Para mantener las vas areas permeables en la perfusin tisular es necesario tomar medidas adecuadas.

entre 30-45 para facilitar el retorno venoso, mantener cabeza y cuello en posicin neutra, evitar la flexin extrema de la cadera, atendiendo la indicacin mdica de administracin de esteroides y agentes osmticos y diurticos, drenaje de LCR si existe una ventriculostoma, ayudar al paciente en su movilizacin en cama para evitar giros bruscos y maniobras de valsalva. 4. Mantener las vas areas permeables y ventilacin adecuada con apoyo de oxgeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea. 5. Mantener las cifras de gasometra arterial con PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 7.45. 6. Evitar las aspiraciones de secreciones ms all de 10 segundos, hiperoxigenar e hiperventilar antes y despus de aspirar. 7. Planificar los cuidados y actividades en relacin con la respuesta de la PIC a las medidas instaladas, permitiendo que el paciente repose un tiempo pertinente entre una actividad y otra. 8. Mantener la normotermia con medidas de control fsico de hipotermia e hipertermia. 9. Vigilar y controlar las convulsiones en colaboracin mdica con medidas profilcticas y anticonvulsivantes en caso necesario. 10. Administrar los medicamentos sedantes, barbitricos y relajantes musculares para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del mdico. 11. Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia. Mantener una atmsfera tranquila y evitar temas de conversacin que generen estrs en ambos.

Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con el nivel de conciencia alterado, proceso patolgico intracraneal y desequilibrio metablico Cuidados de enfermera 1. Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultacin cuidadosa de todos los campos. 2. Mantener los parmetros de la ventilacin mecnica, si la tiene, segn las indicaciones del mdico. 3. Realizar la aspiracin de secreciones por razn necesaria observando las precauciones de proteccin y poca estimulacin descritas anteriormente.

4. Mantener la gasometra arterial dentro de los lmites aceptables para el paciente. 5. Administrar los frmacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado. 6. Valorar y registrar el estado neurolgico en bsqueda de cambios y deterioro. Hipotermia, relacionada con la exposicin a un ambiente fro, traumatismo o lesin hipotalmica Cuidados de enfermera 1. Vigilar permanentemente la temperatura corporal central. 2. Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que el equipo tenga instalada una unidad trmica con el fin de proporcionar calor al aire que se suministra. 3. Vigilar la circulacin perifrica. 4. Implementar medidas fsicas de calentamiento arropando al paciente y utilizando sbana trmica. Mantener la habitacin a temperatura adecuada para el paciente. 5. En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones mdicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas calientes, segn la teraputica prescrita. Disreflexia, relacionada a una respuesta autnoma excesiva por lesin medular a nivel cervical o torcico alto Cuidados de enfermera 1. Colocar un monitor cardiaco y evaluar datos de bradicardia. 2. Vigilar y evaluar los signos vitales, en especial la TA ante el riesgo importante de datos de hipertensin. 3. Colocar la cabecera de la cama en posicin erecta para facilitar el retorno venoso cerebral y disminuir la TA. 4. Suprimir las medidas compresivas o vendajes abdominales para facilitar el retorno venoso al resto del organismo. 5. Investigar las causas probables de disreflexia y tratarlas en conjunto con las indicaciones mdicas, stas pueden ser causadas por retencin urinaria excesiva, en cuyo caso deber ser vaciada por sondeo extrayendo la orina de manera controlada. La impactacin fecal en el recto puede ser otra causa detectada, y debe tratarse por medio de la liberacin manual con un guante lubricado. En caso de requerirlo debe administrarse pomada anestsica 10 minutos antes de la extraccin del fecaloma. 6. Si los sntomas no desaparecen, preparar soluciones y frmacos antihipertensivos prescritos por el mdico. Administrar el tratamiento y valorar su efecto. Vigilar estrechamente los datos de TA, pulso, signos y sntomas objetivos y subjetivos.

Dolor, relacionado con la transmisin y percepcin de impulsos cutneos, viscerales, musculares o isqumicos Cuidados de enfermera 1. Valorar la intensidad y caractersticas del dolor apoyndose en alguna de las escalas que existen para tal fin, se recomienda la escala de valoracin anloga que otorga puntuacin del 0 al 10 valorado por el propio paciente. 2. Modificar las variables que intensifican el dolor en el paciente, explicarle que se realizarn evaluaciones constantes para conocer el patrn del dolor y controlarlo de manera efectiva, explicar los factores desencadenantes del dolor, los procedimientos diagnsticos y teraputicos con relacin a las sensaciones que experimentar, reducir el temor a la farmacodependencia, ensearle al paciente el momento de solicitar apoyo analgsico cuando inicia el dolor y favorecer el descanso del paciente. 3. Proporcionar analgsicos u opiceos indicados por el mdico, vigilando previamente el estado de hidratacin y restituyendo el dficit hdrico previo a la administracin de stos. 4. Comprobar la eficacia de los frmacos administrados para el dolor, 5. Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente a base de ensearle tcnicas de relajacin, masajes, bao caliente y posiciones antlgicas si no existe contraindicacin. Riesgo de infeccin relacionado con la insercin de lneas intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, as como de heridas quirrgicas y traumticas Cuidados de enfermera 1. Reducir al mnimo los riesgos de infeccin observando las precauciones recomendadas de acuerdo a la patologa del paciente y manteniendo las tcnicas aspticas convenientes, verificar que el resto del personal y visitantes del Ayudar al paciente paciente tambin las lleven a cabo. que ha perdido la 2. Utilizar tcnicas aspticas para la instalacin y movilidad fsica con manipulacin de las vas intravenosas, fisioterapia es una de dispositivos de tratamiento y vigilancia, heridas las actividaddes que quirrgicas y traumticas del paciente. podemos hacer como 3. Realizar el cambio de lneas y sondas de acuerdo enfermeras. a las normas de control de infecciones del hospital. 4. Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones sanitarias. 5. En comunicacin con el mdico, retirar o cambiar de sitio de insercin las sondas y catteres.

Deterioro de la comunicacin verbal, relacionado con lesin en el centro cerebral del lenguaje Cuidados de enfermera 1. Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar, leer o escribir. 2. Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones externas que puedan dificultar la comunicacin. 3. Dirigirse al paciente en tono moderado de voz y pedir al resto de los visitantes que al hablar lo hagan de uno a la vez, ya que resulta ms difcil para el paciente seguir una conversacin mltiple. 4. Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente con frases cortas y pausadas. 5. Dar rdenes sencillas e instrucciones consecutivas proporcionando pistas a travs de dibujos y gestos. 6. Realizar las preguntas que puedan contestarse con un s o un no y evitar temas controvertidos, con carga emotiva o complejos. 7. Escuchar al paciente sin denotar prisa y estimular sus intentos de comunicacin por medio de pizarrones, dibujos o letras, permitindole el reposo si se observa fatiga. Deterioro de la movilidad fsica, relacionada con debilidad o parlisis de una o ms partes del cuerpo Cuidados de enfermera 1. Apoyar al paciente en la ejecucin de arcos de movimiento en articulaciones, avanzando de pasivos a activos de acuerdo a la tolerancia y posibilidades. 2. Estimular la actividad independiente de acuerdo a su posibilidad. 3. Apoyar la movilizacin al menos cada 2 horas, vigilando la correcta alineacin anatmica y proteger protuberancias seas. 4. Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se movilice al paciente. 5. Colocar los objetos personales al alcance del brazo que pueda movilizar. 6. Recomendar en interdependencia con el mdico un programa de rehabilitacin fsica al paciente en cuanto la etapa aguda de su padecimiento lo permita. 7. Involucrar a la familia o persona ms cercana al paciente en el apoyo para su rehabilitacin fsica Evaluacin de enfermera La evaluacin de los cuidados e intervenciones de enfermera siempre deben realizarse basndose en los objetivos que se han planteado en el momento de iniciar el cuidado mismo y los logros alcanzados. En realidad es

un proceso continuo de cuidado y evaluacin permanente, con la posibilidad de modificar y evitar las intervenciones que no lleven a la consecucin del equilibrio buscado en la desviacin de la salud del individuo.

MANEJO DE LA PIC El crneo es un compartimiento cerrado en el que existen tres componentes, parnquima cerebral (85%), sangre (7%) y el LCR (8%). El aumento de uno de ellos debe llevar aparejada la disminucin de los otros dos para mantener la presin en unas cifras normales cuyo valor oscila entre 5 y 15 cms de H20 Se utiliza: 1. Identificar la presencia de hipertensin endocraneana. 2. Determinar la presin de perfusin cerebral 3. Mejorar el resultado clnico y pronstico de los pacientes. 4. Verificar la eficacia del tratamiento. 5. Detectar lesiones ocupando espacio. Medidas para disminuir la PIC 1. Posicin decbito supino, con la cabeza elevada en un ngulo de 30, favorece el retorno y el drenaje venoso. 2. La hiperventilacin controlada reduce la PaCO2 < a 30 mm de Hg. 3. La sedacin y relajacin: permite una mejor ventilacin y controla la PIC ya que disminuye el dolor y la molestia. 4. Control de la temperatura: aumenta La PIC ya aumenta el metabolismo cerebral y con ello el flujo sanguneo cerebral. 5. Control de la presin arterial: Que garantice una presin de perfusin cerebral (PPC) mayor de 70 mm Hg. PPC = P.A.M. P.I.C. 6. Control de crisis convulsivas: aumenta los requerimientos metablicos pruciendo aumento del flujo sanguneo y de la PIC. 7. Administracin de soluciones hiperosmolares como la solucin salina hipertnica y el manitol 8. Drenaje de lquidos cfalo-raqudeo. Equipo o 1 transductor de presin o 2 Llave de tres vas

o o o o o

2 Extensiones de anestesia 1 equipo de macrogoteo 1 SSN 2 Buretroles 1 par de guantes estriles

Procedimiento: Para conocer el valor de la PIC el catter es ubicado dentro del crneo, en el espacio intraventricular, epidural, subaracnoideo o en el parnquima cerebral. 1. Se conectan las llaves de 3 vas al traductor. 2. En la parte distal del traductor va el equipo de macrogoteo conectado a la SSN. 3. En la parte distal de las llaves de 3 vas se conecta una extensin de anestesia y se conecta a un buretrol para drenaje de L.C.R. 4. Se puede utilizar otra extensin de anestesia y se conecta a un buretrol a la llave de tres vas para lavado del sistema cuando el LCR es hemorrgico. 5. Se purga el sistema y se conecta al catter de ventriculostoma. 6. Posteriormente se conecta al transductor a la interfase del monitor para su registro de onda. 7. El transductor debe colocarse a la altura del meato acstico externo (punto cero). 8. El sistema de drenaje debe quedar de 15 a 20 cc por debajo del transductor. 9. Calibrar el transductor 10. Obtener el dato registrado e informar al mdico. Cuidados de enfermera relacionados con la PIC 1. Valoracin neurolgica 2. Mantener al paciente sedado de acuerdo al protocolo de proteccin neurologica que se encuentra mejor descrito en la gua de trauma 3. Evaluar cada hora la aparicin de signos de hipertensin endocraneana: disminucin del estado de conciencia, bradicardia, hipertensin sistlica, bradipnea, disminucin de reflejos, extensin o flexin anmala, reflejo pupilar disminuido, movimientos involuntarios. 4. Mantener la posicin con elevacin de la cabecera mximo 30 grados. No olvide que es muy importante evitar la flexin o rotacin del cuello para facilitar el retorno venoso. 5. Mantener tcnica asptica en el manejo del catter, manejndolo siempre como un sistema cerrado. 6. Estar pendiente del sitio de insercin del catter y del tiempo. 7. Tomar muestras de L.C.R. en caso de infeccin. 8. Curacin diaria y segn necesidad 9. Revisar el estado de las conexiones para evitar derrames y mediciones errneas. 10. Control estricto de de Lquidos administrados y eliminados diuresis hora. 11. Medios fsicos. en caso de fiebre iniciando de manera simultanea medicaciones antipireticas entre las cuales se incluye la dipirona, acetaminofen e ibuprofeno.