IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO EN RELACIN CNTRICA EN ORTODONCIA

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

KARINA MARLENE ESCOBAR INGA

ASESORA: DRA. SANDRA PASTOR ARENAS

LIMA PER

2011

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIA ASESOR

: : :

Dr. Edgar Quenta Dr. Luis Arriola Dra. Sandra Pastor

FECHA DE SUSTENTACIN CALIFICATIVO

: :

8 de Marzo del 2011 APROBADO

Dedicatoria: Este trabajo es dedicado de manera muy especial para mis queridos padres que nos dan todo lo mejor a mi hermano y a m. Infinitas gracias por apoyarme y estar presente en todo momento, por brindarme sus valiosos consejos, confianza, esfuerzos, buenos ejemplos, sacrificios, dedicacin y motivacin da tras da. Los valoro y quiero mucho, espero devolver todo y ms de lo que me dieron.

IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO EN RELACIN CNTRICA EN ORTODONCIA

Resumen: Durante muchos aos la Ortodoncia tenia como objetivo conseguir un buen alineamiento dentario, no obstante en estos tratamientos no se obtena ptimos resultados, por lo que se empez a tener en cuenta a la oclusin funcional en el diagnstico ortodntico, considerando as la posicin de las bases esquelticas en correcta relacin cntrica. Esta posicin es independiente del contacto dentario y es considerada como la posicin msculo esqueltico ms estable de la mandbula con una mnima adaptacin del sistema neuromuscular. Por eso tiene gran importancia en el diagnstico, ya que si se toma la oclusin habitual como posicin de referencia se pueden cometer errores, porque los msculos se encuentran contrados.

Despus de haber realizado una revisin bibliogrfica sobre el tema, se recomienda que a todo paciente se realice una diagnstico oclusal funcional tomando en cuenta la relacin cntrica, sobre todo si se presenta: desplazamiento en cntrica fuera de los valores normales, interferencias oclusales, paciente con desorden tmporo mandibular, maloclusiones sobre todo la Clase II, si se quiere realizar tratamientos ortopdicos, entre otros, se deber realizar el montaje de los modelos en relacin cntrica en un articulador semi o totalmente ajustablemente Palabras claves: Ortodoncia, relacin cntrica, diagnstico y maloclusiones.

LISTA DE ABREVIATURAS

ATM: Articulacin temporomandibular DTM: Desorden temporomandibular FIG: Figura GTP: Glosario de trminos de prostodoncia MIC: Mxima intercuspidacin OC: Oclusin cntrica OH: Oclusin habitual RC: Relacin cntrica

NDICE DE FIGURAS

FIGURA 1: Articulacin Temporomandibular FIGURA 2: Disco Articular FIGURA 3: Cndilo mandibular FIGURA 4: Ligamento articular propiamente dicho FIGURA 5: Ligamentos extraarticulares FIGURA 6: Msculos de la masticacin FIGURA 7: Diagrama de Posselt

NDICE Pg. I. INTRODUCCIN II. MARCO TERICO II.1 Anatoma y fisiologa del sistema estomatogntico II.1.1 Componentes del sistema estomatogntico II.2 Definiciones en oclusin II.2.1 Clasificacin de los tipos de oclusin II.2.2 Movimientos mandibulares II.2.2.1 En el plano sagital: Diagrama de Posselt II.3 Relacin cntrica II.3.1 Definicin de relacin cntrica: resea histrica II.3.1.1 Registro tcnicas para reproducir la RC II.3.1.2 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables II.3.1.3 Importancia de la relacin cntrica en el diagnstico protsico II.4 Relacin cntrica y ortodoncia II.4.1 Relacin cntrica en ortodoncia II.4.2 Importancia del diagnstico ortodntico en relacin cntrica II.4.3 Diagnstico de las Maloclusiones en relacin cntrica II.4.3.1 Maloclusin Clase I II.4.3.2 Maloclusin Clase II II.4.3.3 Maloclusin Clase III II.4.3.4 Maloclusin Pseudo Clase III II.5 Controversias sobre RC 1 2 2 3 11 11 13 13 14 15 16 18 19 19 19 21 28 28 29 33 33 35

III. CONCLUSIONES

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IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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INTRODUCCIN

Todos los profesionales: rehabilitadores orales, periodoncistas, ortodoncistas, etc. buscan el xito de sus tratamientos, lo cual slo ser posible si el paciente est bien diagnosticado. El diagnstico en ortodoncia, como en cualquier otra especialidad mdica es el elemento principal para problemas que se presentan, conocer y reconocer la etiologa de los

es decir, definir la relaciones entre los problemas

esqueletales, dentales, faciales y funcionales que juegan un papel fundamental al especificar las caractersticas individuales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento. Para la elaboracin de un correcto diagnstico en ortodoncia es necesario realizar: una historia clnica general, hacer una exploracin extra e intraoral rutinaria, una evaluacin y anlisis de los exmenes auxiliares en ortodoncia: fotografas clnicas, radiografas y modelos de estudio los cuales pueden ser de vitrina o montados en un articulador. (1) En los modelos de estudio se analiza: La discrepancia alveolodentaria para obtener grados de apiamiento, el overbite, overjet, la curva de Spee, lneas medias, posiciones dentarias, relaciones caninas y molares, se observa las formas de los arcos y las posiciones dentarias, tambin permiten mostrar el estado de salud periodontal y dental. (2) Adems dichos modelos pueden ser montados en un articulador para lo cual se necesitara el registro intermaxilar en relacin cntrica (RC) y la toma del arco facial. Todo esto con el objetivo de simular los movimientos de la mandbula y as llegar a un punto ptimo oclusal, esttico y funcional y al mismo tiempo se intenta restaurar y mantener la posicin asentada normal de los cndilos, es decir en RC. Esta es una posicin que produce la mayor eficiencia neuromuscular durante la funcin. Lo que no es lo mismo que mxima intercuspidacin (MIC) que es la relacin interdental en la que produce el mayor nmero de contactos entre los dientes de ambas arcadas sin considerar la posicin condilar. Este presente trabajo tiene como objetivo hacer una revisin bibliogrfica exhaustiva de la importancia de la RC en el diagnstico ortodntico, para poder as realizar un adecuado plan de tratamiento y lograr al final del mismo una oclusin funcional en el que haya una mxima congruencia entre RC y MIC.

II. MARCO TERICO II.1 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO El sistema estomatogntico es una unidad monofuncional perfectamente definida, que comprende las estructuras de la boca y los maxilares; ya que mantiene con el resto del organismo una interrelacin recproca y constante tanto en el estado de salud como de enfermedad. Se trata de un sistema biolgico caracterizado por una gran heterogeneidad de tejidos y rganos, que presentan diferente composicin histolgica y orgenes embrionarios, as como distintas funciones. Sin embargo, ms importante que considerar el funcionamiento aislado de un componente o estructura, es el enfoque interactivo de todo el sistema que constituye una unidad morfofuncional bien organizada y sincronizada acorde a su vez con los requerimientos fisiolgicos del organismo total y que como tal se debe comprender, diagnosticar y tratar. II.1.1 Componentes del sistema estomatogntico II.1.1.1 Articulacin Temporomandibular (ATM) II.1.1.2 Sistema Neuromuscular II.1.1.3 Periodonto II.1.1.4 Denticin Estas estructuras se interrelacionan y son decisivas para la ejecucin de los movimientos mandibulares. Existiendo armona, las funciones se realizan con un mximo de eficiencia y con el mnimo gasto energtico. De esta forma, la propia funcin normal preserva y crea las condiciones que favorecen la normal integridad morfolgica de los diferentes componentes del sistema estomatogntico y se estimula as el funcionamiento ptimo del sistema. (3) II.1.1.1 Articulacin Temporomandibular Son articulaciones bilaterales de alto grado de especializacin y de precisin anatmica, recibe su nombre de los dos huesos que entran en su formacin: el temporal y la mandbula. (3)

Se considera una diartrosis bicondlea porque est constituido por dos superficies convexas recubiertas por un fibrocartlago con movimientos libres de friccin y un elemento de adaptacin entre ambas que es el disco articular. (3) Es la nica articulacin del cuerpo humano que posee esta caracterstica de trabajar conjuntamente con la de lado opuesto. Es absolutamente imposible lograr la mnima funcin de una de ellas sin la intervencin activa de la otra. De aqu deriva la complejidad de sus movimientos. (3) Esta articulacin representa los puntos de apoyo posteriores y de carcter ms permanente en la relacin de ambos maxilares, puesto que la oclusin dentaria, que es el apoyo anterior es de carcter y condicin ms variable. (3) Su funcionamiento est en ntima relacin con la morfologa de las superficies oclusales de los dientes, motivo por el cual todo odontlogo debe tenerla en cuenta al trabajar sobre los dientes. Adems todos los vectores de fuerza que se producen en los dientes van a repercutir directamente sobre el cuello del cndilo. (3) Presenta tres elementos bsicos: El cndilo del temporal, el disco articular y el cndilo mandibular. (Figura 1) Todos estos elementos trabajan en forma armnica con un sistema de proteccin dado por los ligamentos intraarticulares y extraarticulares, por las sinoviales que aportan lubricacin y nutricin y por el sistema neurovascular. (3)

FIG. 1 Articulacin Temporomandibular

Hidalgo LI. Anatoma y fisiologa del sistema estomatogntico. En Balarezo RA, Choy LJ, Matta MC, Ronquillo HH, Vicente ZE y Yaqui ML, editores. Diagnstico de las alteraciones de la oclusin. 1 ed. Lima; 2008, p. 61

II.1.1.1.1 Cndilo del temporal Tambin recibe el nombre de eminencia articular, constituye el techo de la articulacin temporomandibular y se contina en la parte posterior con la cavidad glenoidea. (3) Desde el punto de vista anatmico la cavidad glenoidea presenta una forma cncava y la eminencia una forma convexa, que por lo tanto no ser congruente con la otra superficie convexa que corresponde al cndilo mandibular, lo que torna imprescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de forma bicncava como el disco articular. (3) El rea funcional del cndilo temporal se encuentra en su pared posterior, y es ah donde debe soportar las precisiones articulares durante la funcin. (3) Solamente las superficies seas funcionales se hallan tapizadas por una capa de tejido fibroso con escasas clulas cartilaginosas (fibrocartlago) que es avascular. Ello indica que este tejido conectivo avascular est adaptado para resistir presiones. Su falta de aporte sanguneo no significa ausencia de circulacin de lquidos tisulares, ya que su nutricin es suministrada por el fluido sinovial; su circulacin puede deteriorarse por presiones demasiado prolongadas intensas lo que determina la posibilidad de cambios degenerativos en estos tejidos avasculares. (3) II.1.1.1.2 Disco Articular Se describe como un disco oval con una porcin central mucho ms delgada que sus bordes, que es avascular y no est inervado, por lo cual est preparado para soportar presiones. (3) Sus bordes internos y externos se hallan unidos por firmes inserciones a los polos interno y externo del cndilo mandibular, con el que deben guardar una relacin que permita acompaarlo en todas sus excursiones. Su borde anterior se continua con el pterigoideo externo y a su vez recibe fibras ascendentes y descendentes de la capsula articular y su borde posterior se continua a travs del ligamento posterior hacia la zona bilaminar o espacio retrodiscal. (3) La cpsula tambin inserta fibras ascendentes y descendentes en esta posicin del disco, lo que hace que ste, adems de armonizar dos superficies convexas, divida la

articulacin en una rea supradiscal (disco eminencia) y otra infradiscal (disco condlea) con una cinemtica totalmente distinta (Figura 2). (3)

FIG. 2 Disco Articular

Hidalgo LI. Anatoma y fisiologa del sistema estomatogntico. En Balarezo RA, Choy LJ, Matta MC, Ronquillo HH, Vicente ZE y Yaqui ML, editores. Diagnstico de las alteraciones de la oclusin. 1 ed. Lima; 2008, p. 61

II.1.1.1.3 Cndilos mandibulares Son dos estructuras mandibulares ovoides, redondas hacia adentro y puntiagudas hacia afuera, de eje dirigido hacia atrs y adentro y de forma convexa en sentido antero posterior y transverso. (3) Estn ubicados no en el fondo de la cavidad glenoidea sino ms abajo y adelante, frente a la eminencia articular. Las superficies articulares ocupan la parte antero superior de los cndilos y presentan una vertiente antero-superior de forma convexa y una posterior aplanada que continua con la rama ascendente del hueso mandibular. Los dos cndilos realizan movimientos ecualizados de rotacin y de translacin u orbitacin. (3) En el cndilo mandibular deben de considerarse dos zonas fundamentales, la cabeza del cndilo y el cuello del cndilo. La cabeza, que representa una forma totalmente convexa, en sentido sagital tiene una vertiente anterior y otra posterior, de las cuales la vertiente anterior y su porcin superior o cresta representan la zona articular propiamente dicha y por lo tanto estn recubiertas articular. El eje longitudinal del cuello por un grueso fibrocartlago a la rama

del cndilo perpendicular

mandibular, presenta un polo interno y un polo externo que por su proximidad con la piel permite su palpacin precisa. (3) (Figura 3)

FIG. 3 Cndilo mandibular

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En cuanto a la porcin del cuello condilar slo nos interesa destacar la presencia de la fosita pterigoidea en su porcin anterior, donde se inserta el fascculo inferior del pterigoideo externo, msculo determinante de los movimientos mandibulares. (3) II.1.1.1.4 Ligamentos Los elementos que acabamos de describir se encuentran estrechamente unidos por un sistema ligamentoso que vamos ha dividir en tres categoras: - Ligamentos articulares propiamente dichos - Ligamentos extraarticulares - Ligamentos intraarticulares II.1.1.1.4.1 Ligamentos articulares propiamente dichos Estn formados por la cpsula articular y el ligamento temporomandibular. Cpsula articular (Figura 4) es una envoltura fibrosa laxa, que contornea la ATM. Su circunferencia superior o base se inserta en los lmites de la cavidad glenoidea y eminencia articular. En cambio su circunferencia inferior o vrtice, ms estrecha, se fija en el contorno de la superficie articular del cndilo mandibular. La cpsula es

incompleta en su cara antero interna, debido a que all se verifica la funcin de las fibras tendinosas del pterigoideo externo con el disco articular. (3)

FIG. 4 Ligamento articulares propiamente dicho

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El ligamento temporomandibular est constituido por dos bandas: una amplia, externa o superficial y una banda interna o profunda. La banda externa previene el movimiento del cndilo hacia abajo y en sentido lateral, est orientada para mantener el cndilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los movimientos de apertura mandibular moderada. En la apertura mxima, el cndilo se mueve hacia delante enfrentando la cresta e incluso, la vertiente anterior aplanada de la eminencia articular, lo tracciona y pone en tensin al ligamento, frenando de este modo su movimiento. La banda interna tiene una funcin restrictiva poderosa en la retrusin mandibular; previene el desplazamiento del cndilo hacia atrs, por fuera de la vertiente posterior de la eminencia articular, protegiendo la masa neurovascular del tejido cojinete retrodiscal. (3) El ligamento Temporomandibular no es ms que un engrosamiento de la cpsula y tiene una rica inervacin aportada por el nervio maseterino y el aurculo temporal, que dan rpida respuesta a los estmulos nocivos a los que puede estar expuesta. (3) II.1.1.1.4.2 Ligamentos extraarticulares, entre ellos se encuentran: El Ligamento pterigomaxilar, el ligamento esfenomaxilar y el ligamento

estilomaxilar. Estos ligamentos no participan bsicamente en el movimiento

mandibular, solo se les atribuye una funcin limitadora de movimiento que protege a esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas. (3) (Figura 5)

FIG. 5 Ligamentos extraarticulares

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La fuerza de los ligamentos que limitan el movimiento posterior de los cndilos es suficiente para proteger la fina placa timpnica y los tejidos blandos situados detrs del cndilo. La combinacin de los ligamentos, el grueso borde distal de los discos y las reas reforzadas de las cavidades constituyen un mecanismo de proteccin tan importante que incluso un golpe fuerte directo sobre la articulacin provocara antes la fractura de la mandbula que el movimiento hacia atrs del cndilo hacia la placa timpnica, o hacia arriba a travs del fino techo de la fosa. (3) Estudiando la estructura y la disposicin de la ATM parece evidente que si todas las partes se encuentran sanas y en alineacin correcta, la articulacin debera permitir un movimiento libre y estar preparada para resistir una presin muy fuerte sin sentir molestias. Esto es as porque todas las reas de carga se encuentran reforzadas para resistir y recibir, sobre superficies avasculares y no inervadas todas las presiones funcionales posibles. Pero esto slo tiene lugar si todas las partes pasivas se encuentran en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura. (3) En la experiencia clnica se ha constatado que siempre que hay molestias o disfuncin, tambin existe descoordinacin muscular, dado que sta pueda ser la causa o el resultado de una relacin estructural errnea. Por ello debemos entender el funcionamiento correcto de los msculos. (3)

II.1.1.2 Sistema neuromuscular Los movimientos positivos de la mandbula estn gobernados bsicamente por la actividad contrctil coordinada y sincronizada de los msculos mandibulares. Estos msculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos motores del sistema estomatogntico y son los responsables directos del control tanto de la dinmica mandibular como articular. (3) El componente neuromuscular constituye el conjunto de los mecanismos y circuitos nerviosos que crean y proporcionan la energa nerviosa necesaria para desencadenar la excitacin motora muscular; siendo uno de los componentes fisiolgicos bsicos ms importantes del sistema estomatogntico. (3) II.1.1.2.1 Msculos mandibulares Pertenecen al grupo de los msculos esquelticos, las fibras de estos msculos en condiciones normales no se contraen en forma espontnea y su respuesta contrctil es dependiente de la excitacin nerviosa que les llega a travs de inervacin motora. (3) De acuerdo a su funcin se dividen en dos grupos: - Msculos extensores - Msculos flexores II.1.1.2.1.1 Msculos extensores o elevadores mandibulares Ejercen una funcin antigravitacional, porque se oponen a la fuerza de la gravedad y son posturales debido a que desempean un rol importante en los mecanismos de adaptacin postural. (3) Pertenecen a este grupo los msculos: temporal, masetero, pterigoideo interno y el haz superior del pterigoideo externo (el haz inferior del pterigoideo externo participa en el cierre mandibular). (Figura 6)

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FIG. 6 Msculos de la masticacin

Hidalgo LI. Anatoma y fisiologa del sistema estomatogntico. En Balarezo RA, Choy LJ, Matta MC, Ronquillo HH, Vicente ZE y Yaqui ML, editores. Diagnstico de las alteraciones de la oclusin. 1 ed. Lima; 2008, p. 61

II.1.1.3.1.1 Funcin de los principales msculos: II.1.1.3.1.1.1 Temporal: Eleva la mandbula, retrae y posiciona (ubica) durante el cierre y tambin permite apretar los dientes. (3) II.1.1.3.1.1.2 Masetero: Eleva la mandbula, cierre de los dientes. Colabora con la protrusin y los movimientos laterales extremos de la mandbula. (3) II.1.1.3.1.1.3 Pterigoideo externo: Protrusin de la mandibular, trae el disco articular haba delante, asiste a los movimientos de la rotacin de la mandbula. (3) II.1.1.3.1.1.4 Pterigodio Interno: Protruye y eleva la mandbula, ayuda al movimiento rotatorio lateral de la mandbula. (3) II.1.1.3 Periodonto Se considera un sistema funcional que comprende los siguientes tejidos: la enca, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar. Las funciones principales del periodonto consisten en unir al diente con el tejido seo de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal. II.1.1.4 Denticin

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Las piezas dentarias se consideran elementos pasivos dentro del grupo de los componentes del sistema estomatogntico, al igual que las articulaciones temporomandibulares. (3) Cuando los dientes se incluyen en el sistema estomatogntico puede ejercer una influencia nica sobre todo el equilibrio del sistema, porque si la intercuspidacin de los dientes no se encuentra en armona con el equilibrio msculo-ligamentoarticulacin, los msculos debern adoptar un papel de proteccin estresante y fatigante. (3) Una oclusin mnimamente estresante es permisiva. Nunca fuerza a los msculos a una contraccin protectora ni incita la hiperactividad no funcional. Permite que la totalidad del sistema estomatogntico funcione armoniosamente sin ejercer demandas excesivas sobre las articulaciones, los ligamentos, el sistema neuromuscular o los dientes. (3) II.2 DEFINICIONES EN OCLUSIN El Dorlands Medical Dictionary define la oclusin como el acto de cierre o el estado de cierre. (4) Otros lo definen como Relacin de contacto funcional de los dientes superiores con los inferiores durante la actividad de la mandbula. (5) II.2.1 Clasificacin de los tipos de oclusin II.2.1.1 Oclusin ideal La oclusin ideal presenta las siguientes caractersticas: - Requerimiento de masticacin, deglucin, articulacin de las palabras, esttica y respiracin satisfactorios para el paciente. - Mnima actividad tnica de los msculos en reposo. - Relacin anatmica clsica entre los dientes superiores e inferiores. - Denticin en armona con el hueso basal. - Fuerzas oclusales a lo largo de los ejes longitudinales de los dientes - Oclusin estable

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- OC en armona con la RC. - Desoclusin de los dientes posteriores durante la protrusin. - Desoclusin de los dientes en el lado de no trabajo. - Contacto de los caninos en el lado de trabajo o en funcin de grupo. - Adecuado espacio libre en la posicin de descanso postural. (6) II.2.1.2 Oclusin fisiolgica Comnmente llamada normal. Oclusin que facilita la adaptacin e interaccin fisiolgica de la forma oclusal y la funcin neuromuscular. (7) La oclusin fisiolgica presenta las siguientes caractersticas: - Armona funcional (fsica) entre los dientes y las articulaciones. - La mandbula debe poder cerrarse desde la posicin de reposo, sin contactos prematuros ni desviaciones. - En oclusin habitual debe haber contactos bilaterales simultneos en una relacin maxilomandibular estable. Los cndilos deben relacionarse con sus cavidades de forma simtrica. - Distancia interoclusal aceptable entre la dimensin vertical de reposo y la dimensin vertical oclusal. - Durante la protrusin desocluyen las piezas dentarias posteriores y en lateralidad los dientes del lado de no trabajo desocluyen. - Durante las lateralidades hay contacto entre caninos antagonistas del lado de trabajo, sea solos o acompaados de uno o ms pares de dientes posteriores adyacentes. (6) II.2.1.3 Oclusin no fisiolgica Habitualmente denominada oclusin patolgica o traumtica es una oclusin en la cual hay signos o sntomas de patologa, disfuncin o una inadecuada adaptacin de uno o ms componentes del sistema masticatorio que pueden ser atribuidos a un

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fracaso de las relaciones estructurales o de actividad funcional o parafuncional mandibular. (7) II.2.1.4 Oclusin habitual (OH) o mxima intercuspidacin (MIC) Es la oclusin donde hay mayor nmero de puntos de contacto dentario, pero independientemente de la posicin de los cndilos con relacin a la cavidad glenoidea. (6) II.2.1.5 Oclusin cntrica (OC) Se refiere a la posicin de mxima intercuspidacin dentaria con la mandbula en posicin de relacin cntrica. (6) II.2.2 Movimientos mandibulares El Dr. Ulf Posselt, en el ao 1952, mencion y estableci el concepto de los movimientos mandibulares en diferentes planos de referencia para su estudio e interpretacin correcta. Se clasifica en: - Movimientos bsicos: rotacin y translacin - Movimientos fisiolgicos: apertura y cierre, protrusin, retrusin y lateralidades. (7) El movimiento de apertura y cierre pueden dividirse en posterior, anterior y habitual (automtico). Los dos primeros son movimientos bordeantes, el ltimo es un movimiento intrabordeante. (8) La direccin de los movimientos se da en tres planos: sagital, horizontal y frontal. (7) II.2.2.1 En el plano sagital: Diagrama de Posselt Es el recorrido que describe el maxilar inferior demarcando el lmite de campo del movimiento mandibular en el plano sagital. En la figura 7 se indica el recorrido de la mandbula desde RC hasta posicin de mxima protrusin.

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FIG. 7 Diagrama de Posselt

Balarezo RA. Definicin en Oclusin. En Choy LJ, Hidalgo LI, Matta MC, Ronquillo HH, Vicente ZE y Yaqui ML. Diagnstico de las alteraciones de la oclusin. 1 ed. Lima; 2008, p. 24-25

Si observamos el diagrama de Posselt veremos que en el estn plasmados todos los movimientos y posiciones lmites de la mandbula; la mxima apertura, la mxima protusin, la posicin ms posterior, etc. (9) Los movimientos que realiza la mandbula para unir esos puntos, da origen en su conjunto a los que se llaman movimientos bordeantes, y que siempre segn el concepto de Posselt son todos ellos reproducibles. Cabe recordar que la mandbula adopta otras posiciones y movimientos, pero siempre todos ellos estarn dentro del rea que limita el diagrama y por lo tanto, se llaman por contraposicin intrabordeantes, esto ocurre por ejemplo: durante la masticacin, fonacin, deglucin, etc. (9) II.3 RELACIN CNTRICA En casi todos los libros sobre de rehabilitacin, la RC es el comienzo de la historia de la oclusin y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella, por eso el rehabilitador y ahora ltimo los ortodoncistas entre otros odontlogos han puesto inters de registrar esta posicin en el momento del diagnstico.

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II.3.1 Definicin de relacin cntrica: resea histrica Durante aos, se ha discutido sobre la definicin de RC. Una de las definiciones ms antiguas fue descrita por McCollum en 1939, segn la cual los cndilos estaban localizados en una posicin posterior en la fosa glenoidea. El propio McCollum en 1960 en su artculo El eje bisagra mandibular y un mtodo para localizarlo mantiene la definicin de posicin ms retruida del cndilo en la fosa. (10) Luca en Relacin Cntrica: teora y prctica de 1960, consideraba que cuando los centros de rotacin condilar estn en eje terminal bisagra hay RC. (10) Consideraremos tambin las definiciones de RC dadas por el Glosario de Trminos Prostodnticos (GTP), diccionario estndar de trminos utilizados en la odontologa, sobre todo de prtesis, publicado peridicamente en el Journal of Prosthetic Dentistry. Entonces la definicin oficial de RC segn el GTP ha ido variando paulatinamente, como veremos a continuacin: (11) Primera edicin (1956). Es la relacin ms retruida de la mandbula con respecto al maxilar superior cuando los cndilos estn en su posicin ms posterior dentro de la cavidad glenoidea, desde la cual se pueden hacer movimientos laterales en cualquier grado de separacin de la mandbula. (12) Tercera edicin (1968). Es la relacin ms posterior de la mandbula con respecto al maxilar superior con la relacin vertical establecida. (12) Sin embargo, a finales de los 70 esa relacin condilar posterior fue cuestionada, ya que la porcin posterior de la ATM es totalmente vascularizada y contiene la fijacin posterior del disco de manera que la propia morfologa articular favorecera a un desplazamiento inferior del cndilo si la mandbula es empujada hacia atrs. (10) Segn Dawson en 1985, la RC es la relacin de la mandbula con el maxilar cuando los cndilos estn en la posicin ms superior contra la eminencia independientemente de la posicin dentaria y dimensin vertical, posteriormente la ampli aadiendo el concepto de medial. (10) Quinta edicin (1987). Es una relacin mxilo-mandibular en la cual los cndilos articulan con la parte avascular ms delgada de sus respectivos discos en una posicin ntero-superior contra la eminencia articular. Esta posicin es independiente del contacto dentario. (11)

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Esta ltima definicin de RC es la primera en el listado de definiciones de las ediciones del 1994,1999 y 2005, seguidas de varias definiciones tambin aceptadas. (10) ltima definicin de RC segn el GTP es "una relacin maxilo-mandibular en la cual los cndilos articulan con la porcin ms delgada y avascular de sus respectivos discos en la posicin antero-superior contra las vertientes de las eminencias articulares. Independiente del contacto dentario. " II.3.1.1 Tcnicas para registrar la RC Tcnica Chin Point Fue propuesta por Fountain en 1961. Consiste en presionar la mandbula con el dedo pulgar sobre el mentn y guiar la mandbula con los dedos ndice y medio en el borde inferior del cuerpo de la mandbula. (13) Tcnica Chin Point modificado Se gua el movimiento retrusivo colocando el pulgar apoyado sobre las caras vestibulares de los incisivos inferiores, y el anular e ndice sobre el borde del cuerpo mandibular en ambos lados. (14) Tcnica bimanual de Dawson Descrita por Dawson en 1977. Manipulacin de la mandbula con las dos manos. La mandbula no debe ser forzada para no producir tensin en el paciente que impida su colaboracin. (13) Tcnica con rollos de algodn Propuesta por Dawson en 1980. Los pacientes ejercen presin sobre los rollos de algodn por 20 minutos para eliminar la memoria muscular y as poder eliminar el patrn de cierre. El principio de esta tcnica es similar a la anterior. (4) Tcnica dislocamiento posterior de la lengua con cierre simultneo Propuesta por Jamieson en 1956, en esta tcnica se le indicaba al paciente que coloque la punta de la lengua sobre el paladar y que la deslice hacia el paladar blando, mientras que cierre simultneamente la boca. (14)

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Hilos de Roca Son lminas calibradas que se colocan entre los incisivos, originando guiar a la mandbula a una posicin de relacin cntrica. (14) Tcnica con lminas de Long Fue propuesta por Long en 1973. Lminas de acetato colocados entre los incisivos centrales superiores e inferiores, con el objetivo de eliminar los contactos en la parte posterior. Determina un deslizamiento posterior de la mandbula. (15) Tcnica de Jig de Lucia Creado por Lucia en 1964, este era un dispositivo de resina acrlica en forma de plano inclinado denominndolo jig. Determina un deslizamiento posterior de la mandbula. (16) Lo propuso Neff en 1981 transform el jig de Lucia modificando el plano inclinado y creando una meseta. Dispositivo de acrlico cuya finalidad es la desprogramacin de los msculos masticatorios. Su uso permite el registro de la RC ya que producir un tope anterior al mismo tiempo que separan los dientes posteriores. El efecto de pacificacin y desprogramacin neuromuscular se da a los 15 minutos. (17) Tcnica cntrica de poder Consiste en 2 registros. Para el registro anterior se necesita 4 lminas de cera azul Delar, para hacer el registro de los bordes incisales en RC. De esta manera se consigue controlar visualmente el sector dentario posterior, que no debe ocluir en ningn momento y as evitar la perforacin de la cera en el sector de los molares. Para el registro posterior se hace con un espesor de 2 lminas de ceras, de una longitud no mayor al ancho transversal de la arcada inferior a nivel molar. Despus se coloca primero el registro obtenido en el sector anterior y luego se posiciona la cera en el sector posterior, se presiona suavemente para permitir su fijacin en las superficies oclusales y se manipula la mandbula para repetir la posicin de RC ya obtenida. Estos registros formarn un trpode que dar estabilidad a los modelos en el momento del montaje. De esta manera se relacionaran los modelos a travs de la RC sin contacto oclusal. (18)

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II.3.1.2 Montaje de modelos en articuladores semi-ajustables Cuando se ha elegido un articulador tipo semi-ajuatable para registrar las relaciones intermaxilares, se proceder de la siguiente manera: Registro con arco facial Adapte cera en la horquilla del arco facial y luego introduzca en la boca del paciente asentndolo contra los dientes obteniendo una impresin de las caras oclusales y bordes de los incisivos superiores; el mango de la horquilla debe coincidir con el plano sagital de la cabeza. Se introduce el vstago de la horquilla en el bloque de sujecin del arco y coloque las 2 olivas de plstico del arco en ambos conductos auditivos externos, adapte bien el nasion y presione ligeramente el arco facial sobre este. Ajuste los 3 tornillos del arco facial, quedando asegurado a la cabeza del paciente y se mueve con este, adems los brazos del articulador coinciden con el plano de Frnkfort del paciente. Anote la distancia intercondlea del paciente; hecho entonces, ahora afloje ligeramente los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y mantenga ajustado los bloques que sostienen el vstago de la horquilla hasta terminar el montaje de modelo superior. (19) Montaje del modelo superior: Entornille los elementos condilares en la posicin de la letra S, M o L, segn la distancia intercondilar registrada. Ajuste las guas condleas con una angulacin de 30 y el ngulo de Bennett en 0, coloque las platinas de montaje en el articulador. Tome el arco facial e introduzca en el agujero las olivas de plstico. Asegure los 3 tornillos de la parte superior del arco facial y tambin coloque el conjunto arco facial rama superior sobre la rama inferior del articulador. Levante ligeramente la rama superior del articulador y coloque con cuidado el modelo superior sobre las huellas de los dientes en la cera de la horquilla; entonces se coloca la cantidad adecuada del yeso sobre el zcalo del modelo y cierre la rama superior hasta que contacte con barra horizontal del arco facial. Espere que frage el yeso y retire el arco facial. (19) Montaje del modelo inferior Coloque el pin incisivo en la rama superior del articulador. Baje el pin incisivo algunos milmetros de acuerdo al grosor del registro de cntrica Invierta la rama

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superior del articulador y pngalo sobre la mesa de trabajo. Coloque el registro de la RC sobre los dientes del modelo superior y en seguida el modelo inferior sobre las huellas del registro de cera. Voltee la rama inferior del articulador y relacinela con la rama superior de modo que los cndilos se alojen en la parte ms posterior de las cajas condilares y el bloque de plstico de la gua incisiva se apoye sobre el pin incisal. Despus aplique yeso sobre la base del modelo inferior hasta que el pin incisivo contacte con el bloque de plstico de la gua incisiva y la platina de montaje contacte con el yeso de montaje. Y finalmente se alisan las superficies externas, sin tocar ninguna superficie de los dientes. (19) II.3.1.3 Importancia de la relacin cntrica en el diagnstico protsico El diagnstico en RC a nivel protsico y restaurativo es importante para poder plantear una correcta planificacin del tratamiento y evitar cualquier contratiempo de tipo muscular o articular que atrase la ejecucin del procedimiento propuesto. La predictibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal, frulas oclusales, coronas, inlay, onlay, overlay) se encuentran clnicamente relacionadas con la capacidad del odontlogo para determinar de forma precisa la RC, por eso se afirma que la RC es una gua para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el articulador. (20)

II.4 Relacin cntrica y ortodoncia II.4.1 Relacin cntrica en ortodoncia La convocatoria de los ortodoncistas para considerar los aspectos funcionales de la denticin se remonta por lo menos a la dcada de 1930, varios de los pioneros destacados fueron Brodie, Perry, Moyers, Thompson y Ricketts.

En el 1970, Ronald Roth un ortodoncista gnatlogo sugiri que los ortodoncistas deben adoptar los principios de la gnatologa que haba sido durante mucho tiempo el objetivo de los prostodoncistas eminentes y dentistas restauradores y razon que el tratamiento de ortodoncia es anlogo a hacer la rehabilitacin total de la boca del paciente, con la diferencia de que la ortodoncia no desgasta o modifica la estructura natural del diente. (21)

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Estos ortodoncistas gnatlogos criticaron a los ortodoncistas no gnatlogos por su falta de preocupacin sobre el establecimiento de una oclusin "ptima" funcional adems de que los logros de sus objetivos se establecan en oclusin esttica. El enfoque de los ortodoncias gnatlogos era establecer una retrusin, posteriorsuperior (RC) cuando la oclusin se interdigitava en OC (vale aclarar que antes se consideraba a la OC y a la MI como sinnimos), y si esta posicin no era una meta establecida de un tratamiento de ortodoncia, los pacientes seran propensos a desarrollar sntomas de DTM. (21) Muchos aspectos de este punto de vista ortodntico gnatolgicos han sido abandonados, en particular los relacionados con el logro de una posicin retrusiva, posterior superior (RC). Un nuevo impulso para el cambio de pensamiento fue la introduccin de imgenes ATM ms sofisticados que demuestran cuadros articulares internos y que ha llevado al cambio en la definicin de la RC de una posteriorsuperior a una posicin anterior y superior. El argumento para la posicin condilar antero superior fue la creencia que si los cndilos estn distalmente desplazados pueden causar desplazamiento anterior y medial de los discos de la ATM. (21) Con este pensamiento en mente y relacionndolo con la ortodoncia, Wyatt consider a los siguientes factores: las maloclusiones Clase II divisin 2, la falta de dientes posteriores con colapso de mordida, cualquier contacto oclusal, procedimientos

ortodnticos, retenedores, etc. como causas de desviacin de los cndilos y posteriormente provocar un DTM. La ortodoncia gnatolgica contempornea cree en una posicin antero-superior del cndilo al mismo tiempo que los dientes estn en OC. (21) II.4.2 Importancia del diagnstico ortodntico en relacin cntrica El objetivo final que todo ortodoncista busca es una denticin esttica, confortable y fisiolgica compatible con una oclusin funcional, adems de tener una buena

estabilidad terminado el tratamiento ortodntico; esto puede ser logrado con un correcto diagnstico en relacin cntrica. Llevar a cabo este paso a la prctica clnica no es una tarea rpida y sencilla en el rea de ortodoncia. Adems, por otro lado se debe tambin tener en cuenta que el ortodoncista tiene un problema diferente que el dentista restaurador. El dentista restaurador desea construir cspides con la mayor

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altura cuspdea posible, para ello debe seguir los dictados de la gua condilar y colocar las cspides apropiadamente, tambin busca una gua anterior que este en armona con gua condilar. Por su lado el ortodoncista ya tiene las cspides, las direcciones de la cresta y surcos. l debe corregir la posicin de los dientes y tratar que los dientes anteriores estn en armona con la gua condilar y se ajusten al plano oclusal en relacin al ngulo de la eminencia, de modo que las cspides que ya tienen se despejen. Otra diferencia es que el dentista restaurador debe construir cspides en cntrica, mientras que el ortodoncista debe tomar las cspides que le fueron dadas para adaptarlas a cntrica. Entonces el ortodoncista debe tener presente a la RC o OH para que pueda determinar qu posicin condilar va a tomar como referencia y tenerlo presente en la fase de diagnstico, durante el tratamiento hasta la finalizacin del mismo. La posicin RC rara vez coincide con la posicin de MIC u OH, en la mayora de la poblacin, aproximadamente el 90% de las personas tienen una desviacin de hasta 1,75 mm entre estas dos posiciones. En los casos en que esta desviacin altera la relacin sagital entre los arcos superior e inferior, la planificacin del diagnstico y tratamiento de ortodoncia debe ser elaborada basada en el examen oclusal funcional del paciente en RC; sin embargo no slo en esos casos se debe realizar sino en todos los pacientes. Cuando no se registra la RC se puede obtener un diagnstico errneo y hacer una planificacin del tratamiento incorrecto para la Maloclusin real. (22). Se presentar a continuacin razones por las cuales el diagnstico se debe realizar en RC: II.4.2.1 Prevencin de desordenes funcionales musculares y articulares Muchos ortodoncistas creen que todos sus pacientes son saludables y cualquier signo o sntoma de DTM que presenten es una variacin de lo normal, esto con el fin de no tratar dicha patologa. Sin embargo si bien no es competencia de ellos en un cien porciento, por lo menos debe conocer cmo evitar provocar dichos problemas articulares. Si bien muchos de los pacientes en el momento de la primera cita no manifiestan problema alguno de dicha rea, la mayora de ellos son pacientes con problemas potenciales de ATM, que solo bastara una agresin traumtica, un estiramiento repentino de la tensa musculatura mandibular, un aumento de estrs psicolgico, cualquier cambio en la oclusin, inclusive uno menor o pudiese estar slo esperando al movimiento dentario ortodntico, para manifestarse y pasar de pacientes

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asintomticos a sintomticos. Una vez que esto ha sucedido no hay vuelta atrs, el ortodoncista es ahora el responsable y tiene que saber la mejor manera de solucionarlo. Por eso, si el ortodoncista es bastante hbil para reconocer, diagnosticar estos problemas potenciales o existentes previos a emprender un tratamiento ortodntico, muchas consecuencias no deseadas tanto como para el ortodoncista y el paciente se pueden evitar. La recomendacin que se da es que se debe dar gran importancia en el examen clnico inicial, intentando manipular la mandbula dentro de la relacin cntrica. Esta es una destreza que debe ser aprendida, no es una capacidad inherente, como muchos parecen pensar. (23) La RC es la posicin que permite que el sistema neuromuscular trabaje libremente de acuerdo a los dictados de la articulacin temporomandibular sin interferencias de los dientes y sin restricciones, sin necesidad de tener cuidado de evitar colisiones dentarias. Esto no quiere decir que si la oclusin no est ntimamente relacionada con la RC existe una condicin patolgica. Pero cuanto mayor es la diferencia que existe entre la OH y la RC ms necesaria es la adaptacin del sistema neuromuscular. Si la adaptacin del individuo y su mecanismo neuromuscular disminuye o la diferencia entre Oh y la RC es mayor que la capacidad de adaptacin neuromuscular, se introduce el esfuerzo dentro del sistema, s este esfuerzo es mayor que la tolerancia del paciente, aparecen comnmente los sntomas de la enfermedades de las partes ms dbiles de la estructura. As, cuando el umbral de esfuerzo del individuo se excede, puede desarrollar un ruido o un crepitar de la articulacin temporomandibular o un espasmo muscular y sntomas DTM (23) Se sabe que todas las tcnicas ortodnticas tienen ventajas y desventajas, pero muchas de ellas cuando se realizan sin tener en cuenta el resultado final de la oclusin, traen consigo irregularidades de las superficies dentarias ocluyentes, y a largo plazo, disturbios de la articulacin temporomandibular (ATM). (23)

II.4.2.2 Mejor pronstico de los tratamientos Los ortodoncistas gnatolgicos contemporneos sostienen que todos los casos de ortodoncia deben ser montados en articuladores semiajustables o totalmente ajustables en una posicin condilar anterior y superior, ya que consideran que el montaje inicial es de suma importancia porque si en un caso el diagnstico y plan de tratamiento estn

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basados solamente en la OH, se corre el riesgo de que el paciente se desprograme durante el tratamiento y vare su Maloclusin, lo que conllevara a un cambio forzado con gran posibilidad de fracaso del plan de tratamiento. Por ello es importante incorporar y aplicar este concepto de RC, que es considerada una posicin estable y repetible, lo que aumenta la probabilidad de xito de los tratamientos. (12)

II.4.2.3 Ventajas de montar modelos en RC en un articulador semiajustable o totalmente ajustable Los modelos montados en RC en un articulador semi-ajustable o totalmente ajustable nos permiten reproducir, medir, registrar los movimientos bordeantes mandibulares del paciente para poder desarrollar un adecuado plan de tratamiento. (23) Los montajes nos sern tiles en los siguientes casos: - En ciruga ortogntica Cuando se lleva a cabo una ciruga bimaxilar, la autorrotacin mandibular debe ser tomada en cuenta para establecer una relacin oclusal intermedia que permita una correcta fijacin del maxilar superior. Para este tipo de procedimientos es esencial que se establezca una relacin dientes-cndilos precisa, motivo por el cual es necesario montar en RC los modelos para confeccionar una frula quirrgica intermedia adecuada. (12) Sin embargo, cuando la ciruga slo requiere la intervencin en la mandbula, no existe la necesidad de mantener una relacin dientes-cndilos por el hecho de que, durante la ciruga, se realizan osteotomas que separan la mandbula, de modo que, la parte que contiene el cndilo queda separada de la parte que contiene los dientes. Por tanto, un montaje en articulador semiajustable en estos casos sera innecesario

- En paciente con DTM Tambin el montaje de los modelos de pacientes con disfunciones tmporomandibulares o fueron disfuncionales (con dolor) en un articulador es recomendable. Esto permitir al clnico asegurarse de que no haya interferencias oclusales al final del tratamiento, lo que podra causar un DTM, pero tambin puede servir como evidencia en caso de problemas mdico-legales. Por eso es recomendable tratar los sntomas de dolor previamente a iniciar el tratamiento de ortodoncia. (22)

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Y con respecto a pacientes con DTM, se debe aclarar que los trabajos que sealan a la posicin condilar, los factores oclusales y el tratamiento ortodntico como los factores etiolgicos primarios de los DTM, estn mal fundamentados - Realizar equilibracin Se debe saber que las nicas equilibraciones estables luego de finalizado el tratamiento de ortodoncia que se han observado fueron aquellas hechas por modelos montados primeramente en un articulador ajustable completamente y correctamente programado. Este parece ser el nico mtodo por el cual se tiene una buena oportunidad razonablemente de eliminar interferencias y dejar suficientes rebordes triangulares de los dientes rodeando cada cspide de soporte cntrica con tres o ms planos inclinados. (22) Pero no en todos los pacientes se puede realizar la

equilibracinen postramiento de ortodoncia. Para que un caso sea equilibrable a una cntrica estable se requiere que el caso tenga la mayor parte de posiciones dentarias apropiadas, adems que est cercano a cntrica. En contraposicin a lo anterior, si fuera el caso que est pobremente tratado e inadecuadamente detallado, o est groseramente fuera de cntrica, no puede ser equilibrado a una cntrica estable con la gua anterior apropiada en la mayora de ocasiones y en algunos casos, no pueden incluso ser restaurados, sino que debe ser retratados ortodnticamente. Esto se debe a: diagnosticar casos sin considerar a la RC, ni tomar en cuenta a los efectos de la mecnica de extrusin en las molares o sin considerar el detallado funcional de las posiciones dentarias individuales, y como consecuencia no se prestar a la correccin a travs de la equilibracin. (24) - Cuando se busca una coincidencia entre la OH y RC. Sustentan que un importante objetivo del tratamiento ortodntico es establecer una coincidencia entre la OH y la RC. Consideran aceptable una discrepancia de 2 mm en el plano horizontal-vertical y de 0,5 mm en el plano transversal. A simple observacin clnica no se puede determinar con precisin el tipo y la magnitud de la discrepancia, por lo que se recomienda siempre realizar el montaje en articuladores semi o totalmente ajustables para poder obtener dichos valores. (12) II.4.2.4 Descubre interferencias oclusales Encontrar interferencias oclusales en un paciente significa que la oclusin no sigue los dictados de la articulacin, por lo que el programa neuromuscular trata de guiar a la

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mandbula alrededor de las interferencias de la oclusin. La mayora de los pacientes se adaptan a una oclusin que presenta slo discrepancias menores entre la

disposicin oclusal de los dientes y la ATM. En cambio, en casos de interferencias oclusales muy gruesas se podran crear una atmsfera inestable en la cual el diente agraviado recibir esfuerzo lateral indebido cada vez que los dientes se cierren en RC, creando por lo tanto una situacin donde los dientes tienden a moverse de sus posiciones. Los pacientes postortodnticos no son excluidos de presentar interferencias finalizado su tratamiento, motivo por el cual los dientes se mueven. La correccin de las interferencias oclusales en RC en alguna de las varias excursiones mandibulares tender a disminuir uno de los factores que pueden causar cambios en la posicin de los dientes despus del tratamiento ortodntico. Hay muchas oclusiones tratadas ortodnticamente que no cumplen necesariamente con los conceptos de una buena oclusin y han permanecido estable por muchos aos despus de finalizado el tratamiento ortodntico. A la inversa, hay un nmero de casos ortodnticos que exhiben todos los atributos de una buena oclusin, pero deben ser retenidos para evitar movimiento dentario adverso. Es por eso que el ortodoncista siempre deber revisar la estabilidad dentaria finalizado el tratamiento. Cuando el ortodoncista se refiere a estabilidad, se est refiriendo a la manutencin de una relacin molar de Clase I y al alineamiento dentario sin recurrencia de rotaciones o apiamientos, adems de una gua anterior correcta, en los movimientos de lateralidad funcin canica o en grupo con desoclusin del lado de no trabajo, en movimientos protusivos se observar desoclusin posterior, sin interferencias oclusales, ni deslizamientos en cntrica; hay oportunidades donde los contactos prematuros producen un deslizamiento cntrico y estos ocasionan no solamente el movimiento del diente, sino causarn tambin el movimiento de los dientes anteriores debido al trauma que ellos producen al chocar con sus antagonistas al final del desplazamiento. (23)

Aunque el establecimiento de una oclusin con la mandbula en RC fuera preferible si pudiera obtenerse ortodnticamente, el hecho de que una pequea desviacin pueda existir no asegura el fracaso ms de lo que la obtencin de una relacin ideal cntrica asegura el xito en lo que respecta a la estabilidad desde un punto de vista ortodntico. Las oportunidades para el xito son mayores, sin duda, si se ha obtenido el ideal. (23) II.4.2.5 Importancia de la frula oclusal en el diagnstico en relacin cntrica

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- La frula oclusal o tambin conocida como placa miorelajante, placa-neuro-miorelajante o plano oclusal es un dispositivo intraoral que mantiene los dientes antagnicos de las arcadas superior e inferior separados consiguiendo una relajacin de los msculos masticatorios en movimientos cntricos y excntricos. (25) Algunas de sus indicaciones son: - Para pacientes con sntomas articulares, el uso frula oclusal da menor actividad de los msculos masetero y temporal cuando la mandbula est reposicionada anteriormente, esto fue encontrado por Williamson, Navarro y Zwemer es un estudio electromiogrfico. (9) - Para pacientes sin problemas articulares difciles de llevar a RC, porque su mandbula es difcil de manipular y al intentar rotar la mandbula en cierre se encuentra bastante resistencia; y luego una vez que los dientes estn en contacto, no haya contacto prematuro en cntrica. Lo que ha pasado es que el paciente ha cerrado en oclusin habitual y la musculatura est en un estado de contractura. (23) - Mediante el uso de esta frula podemos observar la real discrepancia entre RC y OH, de lo contrario sera difcil, debido al posicionamiento neuromuscular de la mandbula para acomodarse a las discrepancias oclusales, y as muchas veces ocultar las verdaderas discrepancias. Debemos estar conscientes de que la relacin maxilomandibular est en posicin de RC y diagnosticar el caso desde esta posicin para luego plantear el tratamiento que permita tratar en RC o muy cerca de esta. (24) - El uso de frula ayudar a aliviar o eliminar los sntomas en pacientes que presenten interferencias, y que los cambios ocurran en la posicin mandibular antes de colocar aparatos ortodnticos. (24) - Controla los efectos de las fuerzas generadas por las actividades parafuncionales (ejemplo: el bruxismo). (25) II.4.2.6 RC posicin con mnima adaptacin del mecanismo neuromuscular, no es una posicin forzada. La RC, contrario a la opinin popular, no es una posicin forzada. La RC fisiolgicamente definida permite una funcin neuromuscular normal sin esfuerzo. (26) Slo es una posicin forzada cuando se hacen intentos de retruir a la fuerza la mandbula y hacer que los dientes contacten donde no intercuspiden o cuando se defina a la RC como la posicin ms pstero-superior donde se trataba de retruir al mximo a la mandbula. Cuando los dientes se adecan junto con la mandbula se

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asientan apropiadamente en RC y no hay esfuerzo. Los pacientes dejarn cerrar la mandbula donde sus dientes se adecen y no donde los dientes no se adecen. (24) Por eso se dice que la RC fisiolgicamente definida permite una funcin neuromuscular normal sin esfuerzo. Es una posicin estable y repetible cuando no existen factores que la desvien de esa posicin se dan las mejores condiciones para la salud de todo el sistema. (27) II.4.2.7 Toma decisin correcta Durante el examen clnico el ortodoncista debe de llevar a cntrica al paciente y ver si tiene la capacidad de ejecutar excursiones laterales, movimientos protusivos o si existe un gran magnitud de discrepancia entre RC y OH y finalmente poder determinar fcilmente si est capacitado para realizar el tratamiento adecuado y evitar daos irreversibles para el paciente y prdida de tiempo, dinero, problemas legales para ambos. (23) II.4.2.8 Hallazgos de desplazamientos antero-posteriores y laterales Se ha discutido mucho de la causa de la correccin del desplazamiento cntrico y la importancia de la RC, para dar cierta consideracin al significado clnico del desplazamiento cntrico. El paciente cuyo mecanismo neuromuscular puede adaptarse o se ha adaptado a esta discrepancia en la posicin, puede muy bien ocluir los dientes en oclusin cntrica al morder, masticar y tragar sin desplazar de RC a OH debido a la eficiencia de su mecanismo neuromuscular de retroalimentacin a travs del ncleo mesecenflico del nervio trigmino. La carga de los propioceptores periodontales y los propioceptores de los msculos de la masticacin, de los ligamentos de la mandbula y ATM controlarn la reaccin de los msculos que mueven la mandbula. La funcin normal puede as ser llevada a cabo en un nivel reflejo una vez que se ha establecido el patrn. (23) La importancia de encontrar la causa de un desplazamiento cntrico no debe ser dejada a un lado porque la determinacin de la causa permitir al ortodoncista la posibilidad de comprender el grado de xito o fracaso que l va a encontrar al tratar de corregir este estado. (23) El desplazamiento cntrico dentoalveolar se presta ms a la correccin ortodntico que el esqueletal. La combinacin de desviaciones desfavorables dentoalveolares y

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esqueletales puede tener un efecto acumulativo al producir un desplazamiento cntrico que requerir aguda habilidad diagnstica para llevar a la solucin que producir el ptimo resultado para el paciente. (23) Aunque un desplazamiento cntrico sea considerado como un movimiento

mandibular anterior, desde RC a OH, y pueda reconocerse como un movimiento solamente en el plano sagital, es en realidad un movimiento tridimensional. Por lo tanto los factores causantes deben ser evaluados en las 3 dimensiones. (23) II.4.3 Diagnstico de las Maloclusiones en relacin cntrica Varios estudios muestran que en la mayora de las personas no tratadas

ortodnticamente existe una pequea discrepancia entre RC y OH menor a 2 mm en el plano horizontal, la cual puede ser considerada como normal. En esos casos, si el diagnstico ortodntico se realiza en OH se esperar que al final del tratamiento se mantenga dicha discrepancia (menor a 2mm) o mejor an sea eliminada. Otros ortodoncistas, por su parte, afirman que la discrepancia horizontal aceptable puede ser de hasta 4 mm y en cuanto a los planos vertical y transversal argumentan que no necesitan ser tomadas en cuenta. (12) El problema se presenta en una pequea proporcin de pacientes cuyas discrepancias superan los niveles aceptables. En estos casos el diagnstico en OH puede dar una visin equivocada de la maloclusin que conllevara a un errneo plan de tratamiento. (12) II.4.3.1 Maloclusin Clase I La maloclusin Clase I se caracteriza por una relacin antero-posterior normal de los primeros molares permanentes: la cspide mesio-vestibular del primer molar superior est en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. La situacin de maloclusin consiste en mal posiciones individuales de los dientes, relaciones verticales o transversales anmalas o desviacin sagital de los incisivos, los cuales pueden provocar discrepancias entre RC y OH, sin embargo esto puede solucionarse con aparatologa ortodntica. (23) Si fuera el caso de maloclusin Clase I con una disfuncin de la ATM, esto se puede solucionar mediante el tratamiento ortodntico, el cual se encarga de recuperar las

relaciones oclusales armnicas, lo que conllevar a cambios significativos en la

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actividad muscular y movimientos mandibulares excursivos, aliviando as la sintomatologa. (28)

II.4.3.2 Maloclusin Clase II Alteracin dentoalveolar sin alteracin esqueltica En casos de Clase II, por ejemplo, los pacientes pueden adelantar la mandbula y esconder un gran resalte en el que la relacin molar es Clase I en OH con un grado normal de overbite pero que est apiado, en consecuencia el ortodoncista seleccionar un plan de tratamiento solamente para aliviar el apiamiento. Sin embargo, cuando el caso es montado en el articulador en RC muestra una mordida abierta marcada y una discrepancia antero-posterior de 3 a 4mm, en este caso un plan de tratamiento muy diferente tendra que ser elaborado para ocuparse de los problemas verticales y antero-posteriores, as como el apiamiento. La mordida abierta y la discrepancia antero-posterior son discrepancias ocultas al examen intraoral. No obstante, no todos los casos de maloclusin dentoalveolar de la Clase II con relacin esqueletal de maxila y mandbula casi normal ocultan su real overjet, mostrarn discrepancia buco-lingual, la cual responder al tratamiento con un tipo simple de aparatologa que corregir el ancho del arco y mover a las molares superiores distalisadolas a partir de una posicin mesial rotada y lograr la correccin de clase II en la cual la RC y la OH estn en armona. (21) Una correccin similar con una aparatologa simple es la correccin de una maloclusin de Clase II neuromuscular, en la cual la mandbula est desplazada distalmente con los cndilos, colocados inferior y distalmente con respecto a la fosa cuando los dientes estn en OH. Aqu la configuracin esqueltica est dentro de los lmites normales, y la remocin de las relaciones oclusales de interferencia permite a la mandbula asumir una posicin de RC cuando los dientes son llevados a OH. Este tipo de caso responder bien a los activadores. (23) Clase II, Divisin 2 sin alteracin esqueltica Las transferencias exactas del eje de bisagra a un articulador anatmico (con porciones superiores e inferiores separables) de casos de maloclusiones Clase II,

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Divisin 2, demuestra que al tratar de ocluir los dientes en OH el cndilo del instrumento cae hacia abajo y detrs de la fosa del instrumento cuando la porcin inferior debe ser rotada en un fulcrum molar. Con el cndilo ubicado en la fosa slo ocluyen las molares y el instrumento no puede ser cerrado sin que los cndilos salgan de la fosa. La eliminacin de las interferencias dentarias tales como la nivelacin de una curva de Spee y la correccin de mordidas cruzadas permite que el cndilo se mueva hacia arriba y adelante dentro de la fosa. Aqu los cndilos estn distales con respecto a la posicin terminal de bisagra cuando los dientes se cierren en OH. (23) Debido al grado de xito que se ha alcanzado al corregir casos en los cuales hay una relacin normal esqueletal de las partes y patrones favorables de crecimiento en el cual no existe verdadera discrepancia de tamao de arcos, el uso de ciertos tipos de aparatologa removibles de expansin y una variedad de activadores, muchos gnatologistas han llegado a pensar que esta manera de tratamiento ortodntico es la solucin que permite una correccin satisfactoria y funcional de todos los casos sin extraccin de dientes. (23) Desgraciadamente las habilidades de diagnstico de gnatlogos en ortodoncia no son lo suficientemente sofisticadas para definir las diferencias entre lo que parece y lo que verdaderamente es una desarmona esqueletal. Por la misma razn no se puede distinguir cuando existe y cuando no una verdadera discrepancia entre el tamao de los dientes y los tamaos de los arcos basales. (23) Alteraciones esquelticas La desarmona esqueletal en la configuracin facial es un factor importante en el deslizamiento cntrico. Dada una desproporcin lo suficientemente grande en tamao y posicin entre el maxilar y la mandbula el ortodoncista debe ser consciente de que puede ser imposible para l conseguir una relacin que est en armona con la RC. (24) Si los dientes superiores e inferiores estn colocados en relaciones apropiadas con sus respectivas basales en los maxilares de un tipo de configuracin facial de Clase II y si luego se cierra la mandbula en RC los dientes no se relacionarn adecuadamente unos con otros, porque no solamente hay una discrepancia antero-posterior entre los dientes superiores e inferiores, sino que hay una incoordinacin buco-lingual de tamao y de ancho de los arcos debido a la forma de herraduras concntricas de los arcos dentarios. En situaciones clnicas reales el paciente con configuracin esqueletal

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severa de Clase II llevar su mandbula hacia adelante para ocluir sus dientes tratando de coordinar el arco superior con el inferior; an cuando l haga esto los segmentos laterales exhibirn todava una relacin de Clase II. Cuando se lleva la mandbula a RC, se expone la verdadera severidad de la discrepancia e incluso se puede ver la incoordinacin del ancho del arco producida por una discrepancia severa anteroposterior de la mandbula con respecto al maxilar y los dientes superiores e inferiores est ocluyendo sobre los planos inclinados. Como se haba dicho que para ocluir los dientes, la mandbula debe deslizarse hacia adelante por los declives a una posicin de OH de clase II. Si se llevara a cabo una equilibracin el resalte aumentara a un ms. Esto significa que el deslizamiento de RC a OH fue hacia adelante horizontalmente, mientras que inicialmente en OH haba poco resalte anterior. (24) Se plantea entonces una pregunta, la Clase II esqueletal podra ser tratado ortodnticamente a una relacin de los segmentos laterales de Clase I de manera tal que estn en armona la RC y la OH. En la mayora de los casos de este tipo, si se extraen 4 primeros premolares y se mueven las molares superiores cierta distancia hacia distal, las molares inferiores hacia mesial y los seis dientes anteriores superior se retruyen en los lugares de extraccin, puede obtenerse una OH de Clase I. Si sta OH armonizar o no con la RC, depender de la habilidad del ortodoncista de armonizar la discrepancia buco-lingual que existe en los segmentos laterales, an cuando ya haya sido corregida la discrepancia antero-posterior. El factor limitante es la desviacin posible buco-lingual de los dientes posteriores, que depende de la relacin entre el tamao de los dientes y el espesor o ancho del arco basal. A medida que se mueven las molares superiores distalmente para que permanezcan dentro de la senda alveolar y no se desven hacia el hueso lateral, hay una tendencia de aumento de la distancia intermolar porque la forma del arco basal se ensancha en la porcin posterior del arco. A medida de que las molares inferiores se mueven mesialmente, hay una fuerte tendencia de disminucin del ancho intermolar, por lo tanto al tratar de corregir una Clase II severa esqueletal por medio del tratamiento bosquejado, existe una tendencia a que la discrepancia buco-lingual entre los segmentos laterales de los arcos se empeore. Aunque la discrepancia del ancho buco-lingual puede producir un deslizamiento cntrico, el pronstico de la correccin de este tipo de anomala, por medio del movimiento dentario a una OH de una Clase I que sea armoniosa con la RC, se vuelve peor en proporcin directa con la cantidad de discrepancia antero-

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posterior. En oportunidades donde los dientes no son grandes en relacin con el espesor del arco basal y la de los procesos alveolares, hay ms libertad para movimiento buco-lingual y una mejor posibilidad de coordinacin de ancho del arco. (23) Si pudiera realizarse una disminucin ortopdica del crecimiento maxilar o del tamao del maxilar y un aumento de tamao de la mandbula, entonces el problema de coordinacin del ancho de los arcos estara minimizado; pero el movimiento dentario slo tiene su limitacin en la correccin de desarmonas esqueletales severas. (23) En algunos casos cuidadosamente seleccionados, donde hay un tipo de discrepancia esqueletal muy severa de Clase II y un problema obvio en conseguir la coordinacin del ancho del arco en OH, puede ser satisfactorio considerar la posibilidad de extraer solamente los premolares superiores. El segmento lateral se coordinar ms fcilmente si las molares quedan en Clase II y los seis dientes anteriores se retruyen a los lugares de extraccin para conseguir el mejoramiento facial. Los dientes posteriores entonces pueden ser probablemente equilibrados en RC. Esto no se sugiere como un tratamiento de rutina para la correccin de todos los casos de Clase II, pero debe ser considerado como una posible aproximacin a casos cuidadosamente seleccionados en raras ocasiones. (23) Resumiendo una discrepancia de ancho buco-lingual del arco en la cual hay demasiado resalte lateral de los segmentos laterales superiores con relacin a los inferiores cuando la mandbula est en RC, debido a una discrepancia antero-

posterior grande, ya sea en tamao o posicin entre maxilar y mandbula, crea un deslizamiento cntrico entre RC y OH. Cuando el tamao y la relacin anteroposterior de los maxilares estn dentro del porcentaje de lo normal el movimiento ortodntico y la equilibracin comnmente dar como resultado la correccin y la eliminacin del deslizamiento cntrico en la medida que la estructura dentaria sea razonablemente normal y no haya discrepancia del tamao dentario. En tipos de Clase II esqueletales severos de deformaciones antero-posteriores que pueden estar complicadas con asimetra esqueletal es probable que a mayor discrepancia antero posterior se produzca mayor discrepancia buco-linguales. El movimiento dentario por s solo o junto con procedimientos de equilibracin o restauratrices puede no ser necesariamente posible en cantidad necesaria para la correccin antero-posterior y de la discrepancia transversal del arco. Por lo tanto en ciertas oportunidades, a menos que se realice un cambio quirrgico o verdaderamente ortopdico en el tamao o posicin

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del maxilar o la mandbula no sera posible conseguir una OH de Clase I que est en armona con la RC. En alguna de estas oportunidades un cambio en el plan de tratamiento puede producir un compromiso razonable y probable para llegar a un resultado ptimo posible. Los ortodoncistas deben ser conscientes de la verdadera severidad de algunos de estos casos y comprender que el resultado ideal no siempre es obtenible, independientemente de la tcnica empleada. II.4.3.3 Maloclusin Clase III En la Clase III el adelantamiento puede acentuar la maloclusin. Al dar importancia al desplazamiento cntrico relacionado con los tipos esqueletales de Clase II no quiere dar una idea de que no se produce una situacin anloga en tipos esqueletales de Clase III. Por alguna razn parece como si los ortodoncistas reconocieran los problemas inherentes y las limitaciones asociadas al tratar de conseguir el ideal en maloclusiones esqueletales de Clase III. Quizs, esto sea porque el paciente con un Clase III puede acomodarse solamente ocluyendo con los dientes anteriores o posteriores o ambos en mordidas cruzadas; y si l lleva su mandbula hacia adelante para ocluir los dientes y tiene un desplazamiento cntrico, su apariencia empeor en lugar de mejorar, como sucede en el caso de la Clase II esqueletal. Se nota casi inmediatamente que necesitarn medios quirrgicos para corregir una Clase III a una Clase I y que el movimiento dentario por s solo es limitado para corregir esta malformacin. El argumento es que las mismas limitaciones se aplican a la II esqueletal y que nosotros deberamos ser consciente de esto, porque el problema es apenas ms difcil de reconocer. (23) II.4.3.4 Maloclusin Pseudo Clase III La Pseudo-clase III se puede definir como un reflejo funcional de un posicionamiento anterior de la mandbula, patrn muscular adquirido a una posicin que simula un mesioclusin. (27) Existen caractersticas morfolgicas a tomar en cuenta para el diagnstico diferencial entre los pacientes Clase III y Pseudo Clase III, por lo que antes de plantear las posibilidades teraputicas de las clases III es pertinente considerar el diagnstico diferencial entre estos distintos tipos. (27) Caractersticas morfolgicas de los pacientes con Pseudo.Clase.III - Cuando se lleva a relacin cntrica los incisivos llegan borde a borde.

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- La mandbula presenta tamao normal. - Los incisivos superiores estn retro inclinados, los incisivos inferiores proinclinados o en posicin normal. - En relacin cntrica el perfil se observa recto y en posicin habitual ligeramente cncavo. - Relacin molar Clase I o Clase III. - Longitud mandibular normal. (27) Caractersticas morfolgicas de los pacientes con Clase III verdadera - Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior. - Prognatismo o Macrognatismo mandibular. - Combinacin de alteraciones en tamao y posicin del maxilar superior e inferior. - Base de crneo anterior corta. - Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados (compensacin dentoalveolar). - Presenta algn grado de herencia familiar. - Caractersticas faciales: El surco mentolabial aplanado es propio de la Clase III, al igual que el perfil cncavo. El tercio medio deprimido hace referencia al poco desarrollo de los huesos malar y maxilar. (27) La posicin borde a borde de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Maloclusin Clase III es guiado a una oclusin cntrica, es un parmetro importante para distinguir de la Maloclusin Clase III verdadera. El anlisis cefalomtrico en la Maloclusin Pseudo clase III muestra un SNA normal si se diagnostica temprano, mientras que SNB podra estar aumentado ligeramente debido a la posicin adelantada de la mandbula. Por el contrario, en ciertos casos se pueden encontrar en la Clase III verdadera un gran ngulo ANB o un ngulo pequeo de SNB, dependiendo de si el resultado es debido a un subdesarrollo maxilar o mandibular. Por lo descrito, se recomienda que todo paciente que presente una Maloclusin Pseudo Clase III, la toma radiogrfica cefalomtrica se deba realizar en relacin cntrica. (27) Conversin cefalomtrica En ortodoncia hay corrientes muy fuertes o filosficas que establecen la rehabilitacin ortodntica en relacin cntrica por lo que el diagnstico debe partir de esta posicin, para ello se deber ajustar la cefalometra obtenida en OH mediante un proceso

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denominado conversin cefalomtrica, que utiliza como base los datos aportados por los registros condilares del articulador. No sera correcto realizar una cefalometra con el paciente en RC, porque la

interferencias provocadas por los contactos prematuros distorsionaran la dimensin vertical del caso, alterando una gran cantidad de medidas. La conversin cefalomtrica, en cambio, coloca la mandbula en RC evitando los efectos de dichas interferencias. Este procedimiento est indicado slo para casos de discrepancias importante entre la RC y OH. Hacerlo en casos de pequeas diferencias no es necesario, porque las variaciones del cefalograma seran mnimas. (18)

II.4 Controversias sobre la RC RC relacionado con la gua condilar - Los gnatlogos creen que las estructuras y posicin de los dientes deben estar correlacionados ciento por ciento con la gua condlea, de manera tal que en cualquier excursin de la mandbula las cspides pasarn a travs de los surcos de los dientes opuestos. Aunque probablemente exista algn grado de correlacin entre la anatoma dentaria natural con los movimientos mandibulares y la gua condlea, es dudoso que tal correlacin exista en la naturaleza. (22) - Es irrealizable afirmar que los ortodoncistas deben disponer los dientes de manera tal que su estructura natural se correlacione perfectamente con la gua codillea excluyendo todos los otros factores con los que los otodoncistas deben lidiar. La existencia de formas dentarias anmalas y discrepancias en el tamao de los dientes, sin mencionar las discrepancias de longitud de arco, hacen que sta sea una finalidad casi imposible en muchas oportunidades. La correlacin ntima de estructura dentaria con la gua condlea es muy deseable; pero decir que si sta no se lleva a cabo con la dentadura natural, existe un estado patolgico, es olvidarse de la diferencia del concepto del ideal versus el normal. (22) Ortodoncia y DTM - La prevencin de las DTM es una de las razones principales por las que los otodoncistas realizan montajes en articulador. Sin embargo, no existe evidencia slida que compruebe que la posicin condilar, la oclusin o el tratamiento ortodntico sean

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factores etiolgicos de importancia dentro del origen multifactorial de la enfermedad. Los trabajos publicados en los aos 60, que afirmaban que los cndilos fuera de RC causaban DTM, estaban basados en informacin obtenida de estudios descriptivos que no tenan grupos de control. Cuando se agregaron sujetos asintomticos como control, se encontr que stos tenan discrepancias similares entre MI y RC. Por otra parte, estos estudios no tenan buena especificacin diagnstica, lo que frecuentemente daba como resultado falsas disfunciones. (23) - McNamara y sus colaboradores estudiaron el tema, a travs de una revisin de la literatura, y llegaron a algunas de las siguientes conclusiones: Las extracciones dentarias como parte del tratamiento no incrementan las probabilidades de desarrollar DTM. No hay un riesgo elevado de desarrollar DTM con ninguna mecnica ortodntica particular. A pesar de que una oclusin estable es un objetivo razonable del tratamiento ortodntico, el no alcanzar una oclusin ideal, de acuerdo a los estndares gnatolgicos, no resulta en el desarrollo de DTM. No ha sido demostrado que el tratamiento ortodntico prevenga las DTM. (10) Montaje en articulador - Segn el enfoque ortodntico-gnatolgico, el montaje en articulador es una parte primordial del diagnstico y por eso debe hacerse con precisin milimtrica. No obstante, la toma de RC y el posterior montaje conllevan una serie de imprecisiones que pueden arrojar datos errneos sobre la oclusin del paciente. La toma de RC, por su parte, es con frecuencia imprecisa ya que depende de la habilidad del operador para manipular la mandbula. Adems, no hay evidencia cientfica que demuestre que mediante la manipulacin manual se puede obtener una posicin condilar anterior y superior. Dicho registro no fue ideado originalmente para capturar una posicin condilar ideal, sino que surgi con la necesidad de encontrar una posicin repetible para reconstrucciones dentales completas; sin embargo, investigaciones recientes indican que cuando se realizan reconstrucciones totales en RC, el paciente persiste en utilizar la MI lo que hace cuestionar su validez como herramienta diagnstica en ortodoncia. En cuanto a los articuladores, el que se utiliza con mayor frecuencia en ortodoncia es el Semiajustable. Este tipo de instrumento tiene la limitacin de que utiliza un trayecto

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condilar recto, en contraste con el trayecto condilar verdadero que es curvo. Tambin hay que tomar en cuenta que utilizan una serie de medidas promedio que no pueden ser adaptadas a cada paciente (p. ej.: distancia intercondilar, distancia entre el conducto auditivo externo y el centro del cndilo) lo que aumenta la imprecisin del montaje. (12) - Uno de los motivos para hacer montajes en articuladores es reproducir los diferentes movimientos mandibulares con los cndilos en RC; no obstante, estudios recientes resaltan la ineficacia de los articuladores semi-ajustables para reproducir estos movimientos. Amaki report que slo duplicaban aproximadamente el 66% de los

contactos intraorales protrusivos y un 80% de los contactos laterales, lo que indica un importante nivel de imprecisin. (12) - Tambin cabe destacar que hasta ahora no se ha producido evidencia que indique que los resultados de los tratamientos de ortodoncia son mejores cuando se utilizan articuladores semi-ajustables, en trminos de mejora de la salud en la ATM y el sistema estomatogntico en general. Tampoco hay evidencia de que el uso de articuladores influencie de manera significativa el diagnstico en ortodoncia. (12)

RC: nica posicin repetible - J. Hart Long parece probar la tesis de que hay nmero de posiciones mandibulares repetibles estticamente, cada una con los cndilos en una relacin levemente diferente con la fosa. Cada una de estas posiciones puede ser duplicada exactamente una y otra vez. Aunque la cantidad de posiciones diferentes no es grande, no puede pretenderse ya, que solamente la duplicidad del registro de relacin pruebe que uno ha conseguido la verdadera RC de la mandbula. (23)

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III. CONCLUSIONES 1. Conocer la anatoma, fisiologa y trminos afines relacionados con la articulacin temporomandibular ayudar a entender mejor a la relacin cntrica: su definicin, el por qu de su importancia y las ventajas de registrarla en el diagnstico y tratamiento. 2. La ltima definicin de RC segn el GTP es "una relacin maxilo-mandibular en la cual los cndilos articulan con la porcin ms delgada y avascular de sus respectivos discos en la posicin antero-superior contra las vertientes de las eminencias articulares. " Independiente del contacto dentario. 3. Hay razones muy importantes para registrar la RC durante la fase de diagnstico, las principales son: cuando se quiere determinar si existen interferencias oclusales, cantidad de discrepancia entre RC y OH o para realizar equilibraciones posterior al tratamiento. 4. En las maloclusiones Clase I muchas veces se puede encontrar mnima discrepancia entre RC y OH, por lo que se puede llevar a cabo la equilibracin. 5. En las maloclusiones Clase II se debe tener mayor cuidado durante el diagnstica, ya que son stas las que presentan una mayor discrepancia entre RC y OH, la cual no siempre es observable clnicamente, por lo que sera recomendable realizar el montaje en un articulador semi ajustable, sin embargo el error ms comn es cuando el paciente en OH presenta una Clase I, que al ser desprogramada la mandbula sufrir una importante modificacin en su posicin, convirtindose en una Clase II, lo que conlleva muchas veces a tratamiento indebidos como la extraccin de los cuatro premolares cuando se desea llevar a un Clase I.

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6. En las maloclusiones Clase II y Clase III esqueletales severas no ser posible conseguir a una oclusin Clase I que est en armona con RC si es tratado slo ortodnticamente, mayormente se necesitan medios quirrgicos para corregirla. 7. La Maloclusin Pseudo-clase III se caracteriza por el posicionamiento anterior de la mandbula y cuando se lleva a posicin de RC los incisivos llegan borde a borde con un perfil recto o ligeramente cncavo. 8. Por lo descrito, se recomienda que a todo paciente se realice una evaluacin oclusal funcional tomando en cuenta la RC y luego montar los modelos en un articulador semi o totalmente ajustablemente, no slo por el hecho de observar deslizamientos en cntrica acentuados, sino tambin para analizar la oclusin tridimensionalmente.

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