Sndrome de Intestino Irritable (SII)

Trastorno funcional, orgnicamente no hay alteracin. Bsicamente presentan dolor constante, distencin y alteracin del trnsito intestinal (que predomina diarrea o constipacin o cambian de uno a otro). Definicin por consenso de expertos, complicado como explicar al paciente que no tiene alteracin orgnica sino que funciona desordenado por lo que no comprenden y adems que es molesto. Segn consenso y evolucin del tiempo (aprender Roma III)

Son los ms actuales para que un paciente tenga SII y no sea algo agudo del paciente Evaluar a los pacientes ya que existen muchos mal diagnosticados.

Segn los subtipos podremos decidir el tratamiento

Sintomasextradigestivos El paciente no tiene alteracin psiquitrica, no son psicosomticas, son enfermedades donde el sistema funciona mal, cada vez hay ms evidencia para hacer diagnstico y evaluacin. Generalmente son de predominio en mujeres, asociado a fibromialgia, cefalea, dorsalgia, fatiga, insomnio, disminucin de la libido, dolores musculares, polaquiuria. Generalmente cuadros ms funcionales. Desordenes asociados. En los pases desarrollados o estos que tienen menos prevalencia menciona que es debido a que comen mejor, viven mejor, se dan ms tiempo, tienen menos alteraciones funcionales. En Chile tenemos pocos estudios de prevalencia, pero se hizo un estudio en la U de Chile, que se encuesto a 50 sujetos dando SII en 26%. Pero la Dra dice que ella cree que alrededor del 35 a 70% de las consultas de gastroenterolgicas. Los factores de Riesgo, de mayor riesgo, en mujeres 2 a 4 veces (no por ser ms locas) sino porque en las mujeres tienden a ser ms constipadas, la sensacin al dolor es diferente, las hormonas tambin son diferentes, en el periodo menstrual hay ms diarrea ms distencin abdominal, hay relajacin de la musculatura lisa, entonces inicialmente ms constipada y ms diarrea hay ms factores fsicos para presentar el cuadro. La edad ms frecuente en adultos jvenes. La raza no ha demostrado nada, pero si probablemente si comparamos la prevalencia de USA y Espaa se puede deber a la calidad de vida diferente ms que a la raza. Consecuencias Muchas licencias y utilizacin de servicios de urgencias

Se presentan varios mecanismos fisiopatolgicos ya que no se ha aclarado an cul de todos los mencionados es. 1) Los factores genticos y ambientales los veremos luego. 2) Hay una alteracin de la motilidad intestinal, ya sea de un retraso donde predomina la constipacin o un aumento en la motilidad donde predomina la diarrea. 3) Hay hipersensibilidad visceral, hay pacientes que cuando tienen dolor sudan, se desmayan, etc hay distintas tolerancias al dolor. Se han hecho estudios en los cuales uno estimula otras vas u rganos como la piel (por ej. estmulos de dolor, temperatura, etc), y se obtuvo que las personas que tienen colon irritable son mucho ms sensibles a dichos estmulos, como fueron de piel, cuero cabelludo, etc. Por lo cual son ms sensibles y tienen umbral diferente de dolor. 4) Mecanismos inflamatorios y post-infecciosos, se vio en una poblacin de Espaa, donde se produjo una intoxicacin masiva que los pacientes que no tenan SII en un comienzo, pero luego de ella presentaron SII. Result que aumento mucho el nmero de quienes no tenan SII y luego lo presentaron, por lo que se dedujo que despus de una diarrea o un proceso infeccioso los pacientes quedan sensibilizados, sus receptores se sensibilizan, su sensacin de dolor presenta un umbral ms bajo, lo que hace que despus de un proceso infeccioso o inflamatorio presentaran un SII pero que se limitara a un tiempo no mayor. 5) El sobrecrecimiento bacteriano, que las bacterias que viven normalmente en el intestino aumenten considerablemente, o que aumenten tanto de nmero que haya un desplazamiento hacia el intestino delgado, donde normalmente no hay flora bacteriana, esto produce ms gas, ms dolor, sensacin de plenitud y molestias abdominales y uno piensa que tiene un SII, pero tiene un sobrecrecimiento bacteriano. 6) Lo otro es que la parte psicolgica es un factor en el desarrollo de la patologa. Lee los factores como interrelacionando los factores.

Mecanismos fisiopatolgicos: 1.- Factores genticos o ambientales: * Se ha observado mayor prevalencia de TFD en determinadas familias * Leby et al. Publica en 2001 un estudio realizado en gemelos: la probabilidad de presentar SII en gemelos univitelinos fue el doble que entre gemelos bivitelinos (17,2 vs 8,4%) * Si el padre o la madre presentan SII, ser ms frecuente en sus hijos * Al tener familiares de primer grado con sntomas de dolor abdominal y trastornos funcionales, aumenta el riesgo de SII (factor gentico vs aprendizaje social?) Si escuch toda su vida que a los paps les dola el colon, lo ms probable es que al l tambin le duela el colon. 2.- Alteraciones de la motilidad digestiva: Tradicionalmente se ha considerado a la motilidad digestiva como el principal factor fisiopatolgico del SII Nuevos estudios han demostrado que son un factor, pero muchas veces no se correlacionan con los sntomas percibidos por el paciente Destaca que los pacientes con SII retienen gas en el intestino esto se correlaciona con los sntomas de malestar y distensin (ya que se demoran ms en eliminarlo) J Serra et al. Realiza un estudio en que se evala la dinmica del trnsito de gas en 20 pacientes con SII vs 20 controles, demostrando que en 18 de 20 pacientes con SII, los gases se presentaban a las 2 hrs junto con incremento de los sntomas abdominales vs 4 de 20 controles Estas son teoras indirectas, puede que en 10 aos ms salgan nuevas teoras. 3.- Hipersensibilidad visceral: Mediante estudios de distensin intraluminal, se ha objetivado que los pacientes con SII presentan sntomas con menores niveles de distensin Numerosos estudios han demostrado que la insuflacin con baln, en distintos segmentos del intestino es percibida con mayor intensidad en el SII Cuando le duele una vscera hueca, por ejemplo que tenga un clculo renal o un clico intestinal, hay gente que lo tolera bastante bien y otras hasta se desmayan por toda la reaccin vagal que se produce a ese nivel. Entonces, eso claramente demuestra que hay un nmero de pacientes que tienen ms sensacin que otras, por lo tanto, ese que tiene ms sensacin y se le junta y acumula ms gas, que tiene a lo mejor ms sobrecrecimiento bacteriano, que es ms estresado y su sistema autonmico es ms alterado va a producirse con ms riesgo el colon irritable. 4.- Mecanismos inflamatorios y post-infecciosos: * Entre el 7-31% de los pacientes que sufren una infeccin aguda intestinal desarrollan SII * Rodrguez et al., en el ao 1999, en un estudio de cohortes, concluy que el riesgo relativo de SII post- infeccin es de 11,9% (300 pacientes) * La variedad del patgeno determina mayor riesgo. Campilobacter y Shigella presentan un riesgo 10 veces mayor que infecciones por Salmonella (por mayor irritacin de las fibras nerviosas a nivel gastro-intestinal). * Varios estudios demuestran el aumento de clulas inflamatorias (mastocitos, linfocitos T y macrfagos por que aumentan ms las bacterias a nivel intestinal) en la mucosa yeyunal, ileal o rectocolnica. Esto produce una liberacin de IL, NO e histamina, lo que desencadena en una

alteracin de las terminaciones nerviosas (aumento de la sensiblidad, se disminuye el umbral del dolor) 5.- Sobrecrecimiento bacteriano: * Este factor es controvertido, cada vez se plantea ms que las bacterias estn como desordenadas, por la dieta que tenemos, la frecuencia de deposiciones, y por esto estn ms crecidas y se produzca ms gas. Por esto, si alguien es ms sensible a la distensin, cuando el gas est en el colon se va a presentar con sntomas de colon irritable. * Di Stefano et al, (2000) publica un estudio en 111 pacientes con SII, en donde el 84% con test de aliento alterado fueron randomizados a neomicina o placebo, mostrando una mejora en el 75% de los pacientes tratados 6.- Morbilidad psicolgica: * En pacientes con SII existira una prevalencia aumentada de desrdenes psiquitricos * Las alteraciones ms frecuentes en los pacientes con SII son: Trastornos afectivos, ansiedad, somatizacin y fobias o que tengan otro tipo de enfermedades, como fibromialgia o alteraciones de la musculatura, que tambin estn muy asociados a estas patologas. Diagnstico: Es un diagnstico de exclusin, nunca ponerlo como primera causa de dolor abdominal. Siempre descartar todas las otras cosas de gravedad o que necesiten resolucin quirrgica, tratamiento antibitico, etc todo eso antes de pensar que el paciente tiene un colon irritable. En la clnica esto pasa al revs, es raro que llegue un paciente de 70 aos que nunca le han diagnosticado colon irritable con dolor abdominal y uds piensen que tiene un colon irritable; van a pensar en un cncer o en algn otro trastorno, como isquemia mesentrica. Se realiza evaluando parmetros clnicos Se deben descartar otras patologas orgnicas Los criterios de Roma III tendran una sensibilidad de 70,7% y especificidad del 87,8%

Si el paciente tena un familiar de primer grado con cncer colorrectal le tenemos que pedir la colonoscopa 10 aos antes de lo que fue el caso ndice. Hacer diagnstico con los criterios de Roma. Tratamiento: Medidas generales: Relacin mdico paciente: Reduce el nmero de visitas e incluso reduce el nmero de sntomas. Cambios en el estilo de vida: No existen estudios concluyentes, pero se sugiere: ejercicio fsico, dieta equilibrada y dedicar tiempo suficiente y adecuado para la defecacin. Factores dietticos: 15% a 71% podra mejorar los sntomas con una dieta de exclusin. Los estudios no son comparables, pero los alimentos asociados son: leche, trigo, huevos, caf, frutos secos, sorbitol y alcohol. Se ha planteado dieta de exclusin para alimentos en que se detecta anticuerpos IgG Farmacologa: Fibra: los pacientes con SII y estreimiento mejoran los sntomas, pero no el dolor. La fibra soluble presenta mejor efecto que la insoluble (no demuestra mejores resultados que el placebo) Laxante: mejoran los sntomas en SII con estreimiento, pero no se dispone de estudios randomizados adecuados. Antidiarreicos: Loperamida: Es efectiva en el tratamiento sintomtico de la diarrea asociada a SII. Resinas de intercambio: se usan en forma emprica, no hay estudios concluyentes. Antiespasmdicos: inhiben la motilidad. Tienen un efecto anticolinrgico o antimuscarnico. En revisiones sistemticas muestran una disminucin de los sntomas (56% vs 38%) y del dolor (53% vs 41%) Agonistas de los receptores de serotonina: Tegaserod: Agonista parcial de los rx. De serotonina tipo 4, estimula el reflejo peristltico, acelera el trnsito y reduce la sensibilidad visceral. (Fue retirado del mercado en 2007) Alosetrn: Antagonista de los ex. De serotonina tipo 3. Aprobado para uso restringido en mujeres con SII con diarrea resistentes a tratamiento. Sus RAM ms importantes son: constipacin y colitis isqumica.

Antidepresivos: Tricclicos: una RS que incluy 8 estudios concluy que la Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina y Trimipramina mejoran los sntomas en comparacin al placebo. Inhibidores de la recaptacin de serotonina: Fluoxetina y Paroxetina no han demostrado eficacia.

Otras terapias: Prebiticos y probiticos: lactobacillus yoligofructosa no han demostrado resultados consistentes. El bifedobacterium infantis 35624 a mejorado la sintomatologa de los pacientes con SII. El 2005 se public un estudio que compara B. Infantis con L. Salivarius vs placebo El 2006 se ecalu el efecto en 362 pacientes mujeres con SII y las dosis requeridas (1x108) Explicarle al paciente que no es nada grave, que le va a molestar siempre, pero que no tiene mayores complicaciones, ya que as al paciente le va a bajar la ansiedad y disminuirn los sntomas. Que cambie el estilo de vida, mejorar la dieta, hacer ejercicio, etc. Utilizar laxantes en aquellos pacientes en que el SII se presenta como constipacin y en aquellos en que se presenta con mucha diarrea utilizar Loperamida u otros medicamentos que bajen el volumen y as no le moleste tanto al paciente. Usar antiespasmdicos en aquellos que aumenten los sntomas dolorosos. Existen algunos medicamentos que mezclan aerogastrol con un poco de ansiolticos y as disminuyen los gases, aumentan la motilidad intestinal y adems mejoran la ansiedad. Ningn medicamento es el mejor, la terapia se hace dependiendo de los sntomas que predominen en cada paciente. Por ejemplo, la AMITRIPTILINA se utiliza en aquellos pacientes que tienden a tener ms diarrea y dolor. Tambin sirve para bajar el umbral del dolor. Los probiticos se utilizan para cambiar la flora intestinal y as se produzcan menos gases y el paciente tenga menos molestias ya que se va a distender menos. Siempre el SII va a ser un dolor de cabeza tanto para el paciente como para ustedes.

Dispepsia

Trastornos funcionales (falla algo, pero anatmicamente est todo bien): Pirosis funcional Globus (sensacin de cuerpo extrao en el esfago) Dispepsia funcional SII Dolor abdominal funcional Diarrea/ constipacin funcional

Dispepsia: Dolor o malestar epigstrico recurrente, con o sin sntomas asociados. Pirosis Distensin abdominal Flatulencia Naseas, vmitos Sensacin de plenitud Saciedad precoz Sin embargo, todos los exmenes realizados a estos pacientes salen normales. Diagnstico: Por exclusin Altamente presuntivo, basado en sntomas (consenso Roma III) Criterios de dispepsia funcional: 1 o ms: Plenitud post-prandial molesta Saciedad precoz Dolor epigstrico Ardor epigstrico Sntomas presentes en los ltimos 3 meses, habiendo comenzado al menos 6 meses antes. En la pirosis funcional slo hay dolor, no hay ms sntomas acompaantes.

Subgrupos de dispepsia funcional: Dispepsia de tipo ulceroso: el dolor en la parte central del abdomen superior es el sntoma predominante. Dispepsia de tipo dismotilidad: malestar, naseas, plenitud, saciedad precoz o distensin abdominal son los sntomas predominantes. Dispepsia inespecfica: los sntomas no cumplen criterios especficos.

Dependiendo de en qu grupo clasifiquen va a ser el tratamiento, si predomina el tipo ulceroso se va a tratar con IBP principalmente. Criterios dispepsia tipo distress post-prandial (dismotilidad): Plenitud post-prandial, posterior a comida en cantidad normal, varias veces por semana. Saciedad precoz, que impide terminar una comida en cantidad normal, varias veces por semana Puede presentar distensin, dolor epigstrico, naseas o eructos. Sntomas presentes en los ltimos 3 meses, habiendo comenzado hace al menos 6 meses antes. Criterios de dispepsia tipo dolor epigstrico (DNU): Dolor o ardor epigstrico, al menos una vez por semana, inducido o aliviado por comidas Dolor es intermitente, no generalizado ni irradiado No se modifica con la evacuacin intestinal No cumple criterios de trastorno funcional de vescula o de esfnter de Oddi. Sntomas presentes en los ltimos 3 meses, habiendo comenzado al menos 6 meses antes. Fisiopatologa TFD: Disfuncin motora: Reduccin de relajacin fndica Disrritmia gstrica Vaciamiento gstrico disminuido Dismotilidad antroduodenal Hipersensibilidad visceral: Al cido Inflamacin en bajo grado: Gastropata por H. Pylori Alteraciones va neural: Neuropata vagal Psicolgico Diagnstico diferencial: RGE Esofagitis SII Gastropata por AINES lcera GD Trastornos motores esfago-gstricos sensacin de cuerpo extrao Cncer gstrico Pancreatitis crnica Colelitiasis sintomtica EC Trastorno de angustia Sntomas de alarma:

Adelgazamiento Anemia Masa abdominal Dolor nocturno la dispepsia funcional no despierta en la noche Vmitos repetidos Melena Hematemesis Edad de inicio

Estudio: Endoscopa para diagnosticar que no tenga otra enfermedad como cncer gstrico Test para detectar H.pylori y tratarlo en caso de que est Eco abdominal para descartar clculos y cncer en la va biliar estudio de vaciamiento gstrico? se marca el alimento para ver cunto demora en dejar el estmago, si se demora mucho, el paciente va a presentar saciedad precoz.

Cmo hacer el diagnstico? Sntomas sugerentes Sin sntomas de alarma Sin hallazgos patolgicos Sin anormalidad en exmenes de sangre Sin anormalidad en exmenes de imgenes

Manejo: Escuchar y tranquilizar al paciente Sintomtico: Medidas dietticas disminuir el consumo de bebidas gaseosas y evitar comidas con alto contenido graso y proteico Disminuir cido en caso de que predomine el tipo ulceroso Prokinticos Erradicar H. pylori alivio sintomtico en 25% Ansiolticos, antidepresivos Terapias conductuales y psicolgicas ejercicio, relajacin, etc