Prtesis somtica HIPERPLASIA ANOFTLMICA POR PRTESIS OCULAR PREFABRICADA MAL AJUSTADA.

CASO CLNICO RESUMEN Se describe la solucin de un caso pocas veces abordado en la literatura como es la aparicin de hiperplasia en la cavidad anoftlmica provocada por prtesis ocular prefabricada mal ajustada. Las prtesis oculares prefabricadas son un buen recurso de tratamiento inmediato a la ciruga ocular de enucleacin o evisceracin pero no es recomendable mantenerlas por mucho tiempo, es necesario que se reemplacen por una prtesis hecha a la medida en cuanto sea posible. El uso por tiempo indefinido de las prtesis prefabricadas que no han sido debidamente adaptadas por un protesista maxilofacial o un ocularista, puede ser uno de los principales factores de dao al tejido conjuntivo o a la mucosa de recubrimiento, provocando un cambio fbrtico grave en toda la mucosa de recubrimiento de la cavidad, lo que reduce el espacio, al grado de no poder soportar una prtesis ocular. De la misma forma, puede provocar hiperplasias por el dao constante de una zona bien delimitada de la prtesis que no ha sido adaptada debidamente. Dentro de los daos que pueda sufrir una cavidad anoftlmica congnita, adquirida o un tejido circundante a un ojo eviscerado, la hiperplasia tisular es de lo ms comn, y sucede igualmente en tejidos del mismo origen como los de la cavidad bucal, ante daos causados por prtesis removibles totales o parciales mal ajustadas y elaboradas de acrlico o cualquier otro plstico, inclusive de metal oro o cromo-cobalto. La hiperplasia es una proliferacin de tejido causada por irritantes qumicos o mecnicos (Figuras 1-A y 1-B). Este problema acarrea la dificultad de elaborar una prtesis conformada a la medida que cumpla con los requisitos estticos que en otra situacin ms favorable las prtesis oculares deben cumplir; esa ventaja esttica en muchas ocasiones se pierde para siempre y esta situacin se refleja en el nimo del usuario, preguntndose "Por qu no me dijeron que mi prtesis era provisional?" CASO CLNICO Una joven de 16 aos con anoftlmia congnita del ojo izquierdo fue remitida por su oftalmlogo para la elaboracin de una prtesis ocular nueva al departamento de Prtesis de la Facultad de Odontologa de la Universidad Autnoma de Baja California, presentando una hiperplasia de poco ms de 12 mm de largo por 5 mm de ancho instalada en el fondo de saco del prpado superior. Este agrandamiento de tejido empequeeca la cavidad orbital y dificultaba el cierre total del prpado desviando al mismo tiempo hacia abajo y a la izquierda la orientacin del centro pupilar (Figura 2). La madre de la paciente refiere que es la segunda prtesis prefabricada que usa, la primera de ellas fue colocada cuando la joven tena tres aos, la prtesis actual fue colocada seis aos antes y siempre le qued grande, sin poder cerrar su prpado, pero en los ltimos aos se ha desviado cada vez ms y de manera gradual.

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Fig. 1-A y 1-B. Vista de hiperplasia entre arco superior del globo y prpado. TRATAMIENTO Cuando hablamos de tejido proliferado la primera instancia que se nos viene a la mente es la escisin quirrgica, en la cavidad orbital a diferencia de la bucal (donde podemos comparar este tipo de tejidos). Una reseccin quirrgica puede modificar la forma de la cavidad y, en algunas ocasiones, como cuando se encuentra en el fondo de saco inferior, la plasta de la cavidad es totalmente intil o con poco margen de ganancia de espacio pues conduce a cicatrices y subsecuentemente constriccin del tejido. Si se decide por la ciruga, es importante aconsejar que en el postoperatorio no se coloque la misma prtesis que ocasion el dao y se opte inicialmente por un conformador duro de metilmetacrilato termocurable transparente. La alternativa que se eligi en este caso fue ms conservadora, pensando en la repuesta tisular regresiva que tiene en mucosa bucal cuando se elimina la causa, antes que hacer uso del bistur y tener el riesgo de una cicatrizacin que modifique la cavidad. Dos formas conservadoras pueden utilizarse: 1. La colocacin de un conformador duro de acrlico termocurable transparente (Figuras 3-A y 3-B), diseado de tal forma que alivie de presin sobre el rea hiperplsica, hasta que sta se reduzca por s misma.

Fig. 2. Desviacin del centro pupilar hacia la izquierda y abajo con falta de cierre palpebral. La forma de alivio del conformador se realiza con una piedra montada cilindrica en un motor de baja velocidad (10000-20000 rpm) utilizado comnmente en un laboratorio dental. El corte se realiza en el borde correspondiente al contacto con el tejido hiperplsico (Figura 4). Posteriormente se pule con arena pmez y se abrillanta con pasta blanca de estao (Figuras 5-A y 5-B). El tiempo de la reduccin o eliminacin de la hiperplasia no es predecible por lo que el paciente puede pasar buen tiempo con este conformador. Es importante no confundir el uso de un conformador recortado para aliviar una zona especfica de presin, con las alternativas del hidrogel osmtico o los balones de silicona rellenables para expandir el espacio en las reducciones provocada por otras causas, aunque una de ellas, como se dijo antes, es el mal ajuste general de la prtesis ocular.

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Fig. 3. Conformadores. A. Normal. B. Con modificacin para el libramiento de la hiperplasia.

Fig. 4. Corte con piedra montada.

2. Otra solucin para eliminar la hiperplasia y dependiendo de las necesidades psicosociales del paciente es: Prescindir del conformador y fabricar una nueva prtesis con perfecta adaptacin a la cavidad que no presione la zona hiperplsica (6). La clave de esta nueva prtesis se encuentra en la elaboracin inicial de un molde en cera que tenga un socavado en el punto de localizacin del tejido hiperplsico (Figura 6). En el caso clnico que presentamos sta fue la solucin que se consider viable, tomando en cuenta la edad y sexo de la paciente, entorno social en que se desarrollaba y actitud mental

Fig. 5. Pulido con arena pmez y blanco de estao al alto brillo.

Fig. 6. Socavado de libramiento moldeado en cera.

Prtesis somtica La prtesis elaborada de esta manera tendr las siguientes ventajas: 1. No har presin en la zona daada. 2. Estar perfectamente adaptada en forma y volumen a los tejidos internos sin presionar otras zonas lo que aumentar su movilidad y se asemejar ms al ojo sano 3. La prtesis puede estar orientada de manera correcta a pesar de la existencia de la hiperplasia. 4. El paciente nunca sufrir del choque psicolgico por no traer prtesis, situacin a la que ya no est acostumbrado y que s sucede con el uso de conformadores. Cuando el tejido hiperplsico se reduzca con el tiempo, probablemente la prtesis cambiar de orientacin y entonces tendremos la opcin de corregir la prtesis o elaborar una nueva en una cavidad con mayor espacio y sana (Figuras 7 y 8). DISCUSIN Es muy fcil provocar una lesin con este tipo de prtesis, dado que se presentan en el mercado con diferentes formas y tamaos que pretenden ser estandarizados, y casi siempre son colocadas por personal poco capacitado para su ajuste en la cavidad orbitaria, que termina siendo una prtesis mal adaptada, con bordes mal pulidos, burdamente recortados y en el peor de los casos colocada a presin sin ningn ajuste previo. Fig. 7. Arriba: prtesis antigua. Abajo: Prtesis nueva con la forma de alivio para la hiperplasia.

Fig. 8. Resultado final con prtesis centrada y cierre normal del prpado. El problema no se termina con slo cambiar a una prtesis ocular adaptada o fabricada especialmente para el paciente, ya que el dao llega a ser de tal gravedad que la consecuencia puede ser una prdida de la esttica facial permanente y, dadas las complicaciones quirrgicas que se desarrollan al tratar de rehabilitar la deformacin no siempre puede resolverse por medio del bistur, entonces se pierde el objetivo cosmtico principal considerado al dejar una cavidad anoftlmica en condiciones para recibir una prtesis ocular, con el alto riesgo de desarrollar desadaptacin psicosocial y, en muchos casos, rechazo laboral hacia el individuo.

Prtesis somtica CONCLUSIN Se debe considerar seriamente la situacin cosmtica de la anoftalma congnita o adquirida para el desarrollo facial y psicolgico normal del individuo, cuidando situaciones que pueden alterarlas. La prtesis ocular debe ser fabricada especialmente para cada caso, que se adapte a los tejidos mucosos de la cavidad de manera suave y perfecta, evitando presiones deformantes. Esto parece ser el tratamiento ms seguro en cuanto a rehabilitacin cosmtica de la anoftalma.

Prtesis somtica BIBLIOGRAFA 1. Talsma J, Holck DE. La cavidad anoftlmica es un reto para los cirujanos que evalan procedimientos de rehabilitacin. Ophthalmology Times Amrica Latina 2007; 11(6):32-33. 2. Navas Aparicio MC, Hernndez-Carmona SJ. Anoftalmia y mi-croftalma: descripcin, diagnstico y conducta de tratamiento. Revisin bibliogrfica. Rev Mex Oftalmol 2008; 82(4):205-209. 3. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GR Contemporary oral and maxilofacial pathology. Mosby 1997. 4. Kumar V, Path-Ramzi S. Cotran SL. Robbins Basic Pathology. T Ed. USA: Elsevier Science, 2003.