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Rev. bras. alerg. imunopatol.

Copyright 2006 by ASBAI

ARTIGO DE REVISO

Fisiopatologia da Asma Grave

Physiopathology of severe asthma

Ana Todo-Bom1, Anabela Mota Pinto2

A histria natural da asma e as condies determinantes de evoluo para formas moderadas ou graves no esto completamente estabelecidas. Contudo, quer os fatores genticos quer os fatores ambientais sero determinantes na fisiopatologia e no prognstico da doena. Nesta reviso so apresentados os mecanismos envolvidos na fisiopatologia da asma grave Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(3):113-116 asma, asma grave, fisiopatologia, citocinas, quimocinas

Resumo

The natural history of asthma and the determinant factors involved in its evolution from moderate to severe forms are not completely established. However, genetic and environmental factors will be determinant in asthma physiopathology and its prognosis. In this review are introduced the mechanisms involved in the physiopathology of severe asthma.

Abstract

Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(3):113-116 asthma, severe asthma, physiopathology, cytokines, chemokines

Introduo

A histria natural da asma e as condies determinantes de evoluo para formas moderadas ou graves no esto completamente estabelecidas. Contudo, quer os fatores genticos quer os fatores ambientais sero determinantes na fisiopatologia e no prognstico da doena. A asma , por definio, uma doena inflamatria crnica das vias areas caracterizada por obstruo brnquica generalizada, mas varivel que pelo menos parcialmente reversvel espontaneamente ou por interveno farmacolgica, e que est associada a aumento de reatividade a vrios estmulos1. Desse modo, so o grau de inflamao e de broncospasmo, assim como a intensidade dos fenmenos de remodelamento que ocorrem nas vias areas que iro determinar a classificao da doena quanto sua gravidade. Em todo este processo existe leso de rgo prontamente reparada pela interveno de mecanismos de defesa, reguladores da resposta em curso. fundamentalmente dos equilbrios dinmicos que se vo estabelecendo neste cenrio que deve ser situada a fisiopatologia da asma grave. A patognese da asma associa-se a mecanismos moleculares e celulares da inflamao das vias areas. Na asma alrgica essa inflamao amplamente dependente da sensibilizao pela IgE: No primeiro contato do alrgeno com o organismo, este apresentado no contexto do Complexo Maior de Histocompatibilidade aos linfcitos T auxiliares (LT helper Th) que sintetizam citocinas que, por sua vez, promovem a diferenciao de linfcitos B em plasmcitos produtores de imunoglobulina E (IgE) especfica ao alrgeno sensibilizante. Posteriormente as IgEs produzidas iro ligar-se aos receptores de alta afinidade para a IgE, que se encontram na membrana celular de mastcitos e de basfilos, ricos em mediadores da inflamao. No segundo contato com o mesmo alrgeno com a submucosa, este liga-se a IgEs presentes na superfcie dos mastcitos e basfilos, atravs
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de uma reao antgeno-anticorpo, provocando a desgranulao destas clulas e a liberao de mediadores pr-formados (histamina) e derivados dos fosfolpidicos de membrana (serotonina, leucotrienos, prostaglandinas), capazes de causar contrao do msculo liso brnquico e inflamao da mucosa respiratria ou seja, provocar broncoespasmo e edema. Existe simultaneamente a ativao rpida dos macrfagos presentes nas vias areas e produo de espcies Reativas de Oxignio (ROS). Os linfcitos Th2, presentes na mucosa brnquica na asma, induzem a sntese de IgEs pelos plasmcitos, pela ao de citocinas como a interleucina (IL)-4 e a IL-13 e favorecem a diferenciao e ativao dos eosinfilos pela ao da IL-5. A interveno do fator de crescimento GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor) tem capacidade amplificadora sobre este efeito. A resposta tardia ocorre como conseqncia da regulao positiva de citocinas, quimocinas e de molculas de adeso que motivam a ativao e o recrutamento de clulas inflamatrias, em particular dos linfcitos, basfilos e eosinfilos e ainda neutrfilos e macrfagos para o local onde ocorreu o contato. Os eosinfilos que infiltram a mucosa brnquica fixam tambm IgEs na sua membrana e respondem ao contato com o alrgeno libertando mediadores. O acmulo de eosinfilos gera quimocinas pr-inflamatrias e enzimas citolticas incluindo a protena catinica eosinoflica e a protena bsica principal que provocam ruptura da integridade do epitlio das vias areas. De fato trs tipos celulares principais esto envolvidos no processo alrgico: eosinfilos, basfilos e linfcitos Th2, aparecendo conseqentemente como fundamentais a expresso dos receptores CCR3, CCR4 e CCR8 para quimotaxinas, eotaxinas e RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted). As clulas epiteliais, endoteliais e os macrfagos so as principais fontes de eotaxinas, de RANTES e de Monocyte Chemotactic Protein (MCP3 e MCP4) pelo que intervm definitivamente no processo alrgico2-4.

Assistente graduada em Imunoalergologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Portugal Professora de Patologia Geral da Faculdade de Medicina de Coimbra, Portugal

Artigo submetido em 01.05.2006, aceito em 30.05.2006.

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O epitlio brnquico desempenha duplo papel na imunopatogenia da asma. Por um lado, as clulas colunares so lesadas e destacam-se, originando o desnudamento epitelial que, abre caminho penetrao do alrgeno. E ao seu contato com clulas especializadas, clulas dendrticas. As clulas dendrticas captam o alrgeno e apresentam-no aos LTh2 e expem fibras no-mielinizadas do Sistema Nervoso Autnomo (SNA) que contm neuropeptdeos pr-inflamatrios, nomeadamente a Substncia P (SP). Pode ainda ocorrer falncia de metabolizao de agonistas especficos destes receptores do SNA e das enzimas responsveis pela degradao de neuropeptdeos. A SP tem aes pr-inflamatrias e na broncomotricidade que podem contribuir para as alteraes nas vias areas dos asmticos por terem capacidade de provocar a desgranulao dos mastcitos, por ativao direta nas protenas G de membrana. Tambm os linfcitos e os macrfagos, expressam receptores para a SP que os pode estimular a produzir citocinas. Este fato, associado capacidade que as clulas inflamatrias tm para produzirem SP pode conduzir a mecanismos de auto entretenimento do processo inflamatrio. A ativao de clulas polimorfonucleares humanas pela substncia P induz a produo de ROS, de IL-8 e liberao de mieloperoxidase5-8. Por outro lado, as clulas epiteliais quando ativadas podem sintetizar diversos mediadores nomeadamente citocinas e fatores de crescimento biologicamente ativos. As clulas epiteliais so capazes de liberar quantidades importantes de xido ntrico (NO) e de se comportar como clulas apresentadoras de antgenos. Outros tipos celulares envolvidos no processo inflamatrio brnquico particularmente macrfagos, neutrfilos e eosinfilos produzem espcies reativas de oxignio nos perodos de agudizao, provocando um desequilbrio no balano oxidante/antioxidante que tende a persistir9,10. O receptor da eotaxina CCR3 expresso em eosinfilos, basfilos e LTh2 alm da funo de atrao para estes grupos celulares tambm um potente activador do burst oxidativo. Para fazer face a estas agresses oxidativas as clulas esto equipadas com um extenso repertrio de enzimas antioxidantes. Os antioxidantes enzimticos, como a Superxido Dismutase, a Glutationa Peroxidade e a Catalase bem como os no enzimticos como a Vitamina C, a Vitamina E e a Glutationa reduzida tero papel fundamental na limitao da agresso provocada pelos radicais de oxignio. A ao destes radicais sobre a membrana celular pode ser testemunhado pelo aumento dos nveis plasmticos do malonildialdedo. Este balano pode eventualmente ser comprometido no caso de ocorrer reduo da capacidade antioxidativa, nomeadamente da capacidade antioxidante Total do Plasma, conforme tem sido observado em doentes com asma grave11. As clulas inflamatrias originadas na medula ssea, aps maturao e diferenciao, so libertadas para a circulao e dirigem-se preferencialmente para as vias areas onde ocorre a resposta inflamatria. A resposta tardia, fortemente condicionada pela ao das clulas inflamatrias e respectivos mediadores, est associada congesto, produo de muco e hiperreatividade brnquica12. As alteraes ocorridas na microcirculao brnquica, com ruptura da parede vascular e transudao plasmtica, acentuam o edema e o estreitamento das vias areas. O nmero e dimenso dos vasos sanguneos tambm esto aumentados na asma. J existem evidncias claras que confirmam a interveno determinante dos linfcitos T particularmente da subpopulao Th2, quer na asma alrgica atpica quer na no atpica e na ocupacional. Est demonstrado que mesmo na asma no alrgica se observa na mucosa brnquica valores elevados de citocinas pr-eosinoflicas, nomeadamente de IL-5. Os mecanismos de inflamao mediados pela IgE podem ocorrer na ausncia de padres de hipersensibilidade

a aeroalrgenos reconhecido, sugerindo a existncia de respostas mediadas por IgE a molculas do indivduo, em mecanismo semelhante ao que ocorre na doena autoimune e ainda a ocorrncia de respostas a fatores infecciosos que contatam a mucosa respiratria13. A infeco pulmonar com Vrus Sincicial Respiratrio (RSV) induz a expresso mRNA para a IgE e para os seus receptores, atinge pico de IgE srica especfica 21 dias aps a infeco. Este vrus promove a desgranulao mastocitria das clulas sensibilizadas sendo reconhecido que a IgE especfica para RSV contribui para a fisiopatologia da disfuno das vias areas. Do mesmo modo, a IgE especifica para Chlamydia pneumoniae est presente na asma, particularmente em idade peditrica14-16. A permanncia de clulas inflamatrias nas vias areas depende em parte de fatores que favoream a sua sobrevivncia. A apoptose ou morte programada, tem por funo limitar a leso dos tecidos, promovendo a resoluo da inflamao. Na asma alteraes da regulao da apoptose pode condicionar sobrevida aumentada de clulas inflamatrias no brnquio, nomeadamente de linfcitos e de eosinfilos17. A inflamao asmtica est claramente associada ao aumento das citocinas Th2 como a IL-4, IL-5, IL-9 e IL13. Fatores como IL-10, IL-18, IL-16 e a IL-21 sero produzidos no decurso do processo inflamatrio concomitantemente com estes ou de forma seqencial numa tentativa de atenuar este processo inflamatrio. Diferenciam-se aparentemente do interferon gama (INF) e das protenas do surfactante presentes em reas pulmonares no lesadas, regulando a inflamao de forma continuada mesmo em condies basais. A protena surfactante A (SP-A) melhora funes do macrfago alveolar e tem reconhecida ao imunomoduladora na inflamao das vias areas e na proteo contra a broncoconstrio. Essa ao ser exercida por supresso do Fator Nuclear kB (NF-kB), reconhecido como um ativador ubiquitrio transcripcional dos genes imunes. A IL-10 tem capacidade de modular a resposta inflamatria por diminuir a sntese de citocinas associadas aos fentipos Th1 e Th2 como a IL1, Tumor Necrosis Factor (TNF), IL-16, IL-12, GM-CSF, G-CSF, de quimocinas prinflamatrias como a IL-8, Macrophage Inflammatoy Protein 1 alpha (MIP 1), RANTES, eotaxina e ainda de enzimas como a Inducible Nitric Oxide Synthase (iNOS), ciclooxigenase tipo 2 (Cox-2) e a Matrix Metalloproteinase-2 (MMP-2)18..A IL-10 parece ter tambm interveno no controle da contrao do msculo liso, por aumentar a expresso do fentipo de regulao dos LT auxiliares (L Th/ CD4+), que subseqentemente sintetizam nveis elevados de IL-10. A IL-16 sintetizada por linfcitos T do tipo CD4+ e CD8+ em repouso, e por clulas epiteliais quando estimuladas em particular. Tem atividade quimiottica seletiva para os LT CD4+. O principal efeito da IL-16 nas vias areas a frenao da resposta inflamatria ao antgeno mediado por LTh2 (imunomodulao) conservando a capacidade de quimiotaxia para estas clulas. O receptor melhor estudado da IL-16 o CD4 de linfcitos, eosinfilos, clulas dendrticas e de moncitos embora na sua ausncia possa usar uma via alternativa de ativao. A magnitude da expresso de IL-16 no epitlio em resposta estimulao antignica correlaciona-se inversamente com a intensidade da inflamao. Na medida em que a IL-16 inibe a proliferao do linfcito T atravs do seu receptor (TCR), provoca a reduo da produo de IL-4 e de IL-5 pelos linfcitos T sensibilizados. Com respeito ao INF a sua ao traduz-se em produo aumentada. De acordo com os dados disponveis o perfil de citocinas segregadas por linfcitos submetidos estimulao alergnica sob exposio a IL-16, alterado sendo claramente promovido um perfil TH1, que limita a inflamao alrgica. Existe uma correlao ntima en-

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tre o receptor CD4 e alguns receptores especficos de citocinas. Uma vez que o CCR5 constitucionalmente associado ao receptor CD4, a estimulao por IL-16 das clulas T resulta na dessensibilizao dos receptores CCR5 e CXCR4, afetando conseqentemente a ao de quimocinas como a RANTES, MIP-1 e MIP-1 e limitando a inflamao alrgica. A IL-21, bem como o seu receptor IL-21R, est envolvida na promoo da atividade anti-tumoral do linfcito T e de clulas Natural Killer, desempenhando tambm ao muito importante na regulao das respostas do tipo Th2. A protena de clulas claras, Clare cells (CC16), secretada pelas clulas no ciliadas bronquiolares, tem ao de proteo contra o estresse oxidativo e inflamao modulando a produo e atividade de vrios mediadores. Pode se observar redues do CC16 no LLBA aps induo de inflamao, sugerindo que nveis reduzidos podem significar perda de atividade antiinflamatria e nas vias areas e para o aparecimento de inflamao na asma. O Transforming Growth Factor (TGF) contribui para a inflamao das vias areas, para alteraes estruturais do epitlio e submucosa e expressa-se por macrfagos, neutrfilos, eosinfilos e fibroblastos. Os seus nveis elevados correlacionam-se com hiperreatividade brnquica, inflamao, deposio de colgeno e fibrose sub-epitelial. Mais recentemente , tambm, considerado um regulador negativo da inflamao das vias areas na asma. O TGF secretado por linfcitos T CD4+ exercem um mecanismo de feed back negativo, eliminando a eosinofilia induzida por alrgeno. As clulas CD4+CD25+ constituem cerca de 10% dos LT auxiliares (CD4+) totais. A presena do fator de transcrio Foxp3 afigura-se como essencial para a sua diferenciao em clulas T reguladoras. Estas clulas T reguladoras e as clulas Th3 (Clulas CD4+ que produzem TGF) tero papel importante na regulao da asma, reduzindo a inflamao induzida por citocinas e na ativao celular imunitria. Estas clulas reguladoras tero uma interveno que no se esgota na presena de alergia, sendo nestes doentes a ao de supresso preferencialmente dirigida s respostas Th1. Foi ainda observado que o fator de transcrio GATA3, associado diferenciao Th2, ao contrrio do fator de transcrio Th1 (T-bet), est fortemente expresso nas vias areas dos asmticos19. Quando os mecanismos de regulao falham ou esto alterados, o processo inflamatrio e a broncoconstrio so mantidos e conseqentemente as asmas tendem a apresentar formas mais graves. Os fatores etiolgicos e desencadeantes subjacentes asma tero tambm papel determinante na fisiopatologia e na evoluo da doena. As crises graves de asma podem ser precipitadas por estmulos variados incluindo exposio a alrgenos, infeces e poluentes. O grau de exposio a poluentes ambientais bem como a temperaturas extremas, a existncia de co-morbidades, a recorrncia prvia a servios de urgncia, o estresse fsico e psquico e o estado imunitrio e idade so condies importantes no prognstico da doena. A Alternaria alternata considerada um alrgeno importante em muitas comunidades. A sensibilizao a este fungo importante fator de risco para o desenvolvimento de asma grave potencialmente fatal nos picos da estao da Alternaria20,21. A agresso continuada exige processos de reparao repetidos. De novo atribudo s clulas epiteliais um papel importante nesses processos de reparao tecidual. As protenas da matrix extracelular, incluindo a fibronectina tero uma interveno nessa reparao. Existem quantidades aumentadas de colgeno do tipo III e do tipo V, de fibronectina e de tenascina depositados debaixo do epitlio brnquico nos asmticos. Estas protenas estruturais so diferentes das protenas tpicas da membrana basal. No

se trata, por isso, de um verdadeiro espessamento de membrana, mas sim de um depsito abaixo dessa membrana. Estas alteraes, presentes nas vias areas dos asmticos e indicativas de gravidade, s eram susceptveis de serem observadas em autpsias. Presentemente a broncofibroscopia permite testemunhar que o brnquio do asmtico se apresenta hiperemiado e edemaciado, aspectos tpicos de processo inflamatrio em curso. A celularidade do lavado broncoalveolar (LBA) e os estudos histolgicos de bipsias brnquicas revelam a presena de mastcitos, linfcitos, eosinfilos e ainda de macrfagos ativados22. Alis, a presena de nmero elevado de linfcitos CD4 no LBA um sinal de gravidade para a asma, tal como o a presena de LT ativados nas bipsias brnquicas23. Assim, os diversos meios auxiliares de diagnstico disponveis revelam a ocorrncia de infiltrado de clulas inflamatrias ativadas presente nas fases precoces da doena e remodelamento das vias areas na fase crnica, embora os dois processos possam ocorrer simultaneamente em localizaes diferentes do brnquio. O TGF intervm no remodelamento das vias areas, embora a ligao mais direta entre a resposta T especfica ao alrgeno em fase aguda e a remodelao crnica das vias areas seja feita preferencialmente pela Activina A24. A leso das clulas epiteliais brnquicas conduz tambm produo de mediadores capazes de ativar os fibroblastos que, em resposta a outros mediadores dos mastcitos, proliferam e sintetizam colgeno levando assim fibrose sub-epitelial. Para alm dessa proliferao, algumas citocinas e mediadores produzidos por clulas estruturais levam diferenciao dos fibroblastos em miofibroblastos, que contribuem para o espessamento da membrana basal sub-epitelial, caracterstico da asma crnica estando a fibrose sub-epitelial particularmente correlacionada com o grau de hiperreatividade brnquica a estmulos inespecficos. A remodelao da mucosa brnquica, com deposio de colgeno, proliferao de fibroblastos e miofibroblastos, pode contribuir para a persistncia da obstruo brnquica na asma. A hiperplasia e a hipertrofia do msculo liso brnquico esto intimamente associados aos fenmenos de espessamento da parede brnquica associado ao processo de remodelamento. Este espessamento, que tem traduo imaginolgica em tomografia axial computorizada de alta resoluo, persiste inalterado nos estudos de imagem, mesmo com tratamento antiinflamatrio direcionado, mesmo que este se revele capaz de reverter parcialmente os valores reduzidos de funo ventilatria e restituir para a normalidade os valores de xido ntrico no ar exalado. Estas alteraes so mais acentuadas em formas de asma grave comparativamente a formas moderadas da doena25-27.

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Correspondncia Dra. Ana Todo-Bom. Servio de Alergologia Hospitais da Universidade de Coimbra. PT Praceta Mota Pinto 3000-075 - Coimbra - Portugal