ANATOMIA DELLE MENINGI Il SNC e rivestito da 3 membrane dette meningi: a) Dura (esterna) b) Aracnoide (intermedia) c) Pia madre (interna)

Al tavolo settorio se ne trovano solo 2 perche pia ed aracnoide formano un complesso unico e sono difficilmente svolgibili. DURA: membrana sottile, grigiastra, in estensibile Embriologicamente e cosituita da 2 foglietti che nelladulto si fondono insieme a livello intracranico ma non a livello midollare. A livello della scatola cranica i due foglietti sono fusi insieme: la parte piu esterna e aderente al tavolato osseo; biologicamente la dura madre rappresenta il periostio delle ossa craniche, e costituita infatti esternamente da fibroblasti, osteoclasti e osteoblasti, internamente da cellule mesoteliali. A livello del forame magno i 2 foglietti si scindono per cui lesterno rimane aderente allosso e svolge funzione di periostio mentre laltro si pone piu medialmente. Tra questi due foglietti ce uno spazio epidurale o extradurale occupato dal connettivo lasso, tessuto adiposo e vasi, che ha la funzione di cuscinetto ed impedisce che durante i movimenti il cervello vada a sbattere sulla superficie ossea. Dalla superficie interna della dura originano alcune lamine aventi funzione di suddividere la cavita cranica in sottocavita onde ipedire grossi spostamenti della massa cerebrale. Essi sono: - Falce cerebrale - Falce cerebellare - Tintorio del cervelletto Allinterno di queste formazioni decorrono i seni venosi: - Seno cavernoso - Seno sferoidale - Seno petroso sup. ed inf. - Seno trasverso - Seno longitudinale sup. ed inf. - Seno retto - Seno occipitale - Seno circolare ARACNOIDE e PIA: formano un complesso inscindibile; la pia e aderente alla superficie esterna del cervello sia a livello delle circonvoluzioni che dei solchi, laracnoide invece, pur essendo aderente alla pia non segue le introflessioni della pia nel solco. Si crea quindi uno spazio virtuale, lo spazio subaracnoideo,dove circola il liquido riassorbito dai villi aracnoidei e vasi ; tale spazio rappresenta lilo cerebrale: punto di partenza dei vasi irroranti lorgano.

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA Si ha ogni qualvolta ce una crisi ipertensiva con sistolica e diastolica aumentate (sistolica > 240 mmHg e diastolica > 120 mmHg). Lesioni: edema cerebrale (dolore, stupore, coma) Emorragia capillare tipo petecchiale (intraparenchimale) Ernie cerebrali La lesione e acuta e non ce sintomatologia focale, e rapidamente reversibile non appena si elimina la causa dellevento. E importante ricordare che lipertensione puo favorire linfarto cerebrale in 2 modi: - Quando ce una crisi ipertensiva ci puo essere un vasospasmo (il cervello tende a mantenere la pressione costante) - Favorendo laterosclerosi e provoca alterazione arteriolari (restringimento del lume e microinfarti in sedi caratteristiche: infarti lacunari nei nuclei della base) Terapia: somministrare subito sostanze riducenti ledema cerebrale onde favorire una diminuzione della pressione intracranica ed una rivascolarizzazione. EMORRAGIE CEREBRALI: Possono essere: 1. Emorragie parenchimali 2. Emorragie subaracnoidea 3. Emorragie miste (subaracnoidee e parenchimali) 4. Emorragia epidurale o extradurale 5. Emorragia subdurale Cause: - Ipertensione benigna e maligna - Aneurismi congeniti - Aneurismi artero-venoso (specie se profondo) - Rottura di un angioma - Emorragia in sede di neoplasia cerebrale - Trauma cranico - Embolia - Panarterite nodosa e arteriti specifiche - Leucemie acute e diatesi emorragiche - Cause iatrogene (ventricolografia) EMORRAGIE PARENCHIMALI: sono associate ad ipertensione. Riguardo allipertensione non si sa bene per quale motivo lipertensione provochi emorragia cerebrale; probabilmente provoca alterazioni a carico della parete arteriolare quali: - Arteriosclerosi ialina: lesioni elementare dellipertensione benigna che e la causa principale di emorragia cerebrale; rarissima e larteriosclerosi iperplastica e la necrosi fibrinoide, tipiche dellipertensione maligna, in quanto questa porta a morte per IRC o per patologia cardiaca. - Aterosclerosi sulla parete arteriosa - Trombosi dei piccoli vasi arteriolari Si pensa che le emorragie ipertensive siano causate dalla rottura di microaneurismi detti di Charcot Buchard che si formano alla biforcazione di piccole arterie intraparenchimali.

Frequenza: - eta media: 50-60 anni - piu frequente nel maschio Condizioni predisponesti: sforzi fisici pasti copiosi non avviene quasi mai durante il sonno gravidanza

Sede: Abbiamo 2 sedi: TIPICA: quella da emorragia per ipertensione benigna ATIPICA: per tutte le altre cause TIPICA: - emisferi cerebrali 80%: Centro semiovale - sostanza bianca sopra i nuclei della base - talamo 15% - cervelletto 10% - ponte e bulbo 5% ATIPICA: tutte le emorragie che avvengono altrove rispetto ai distretti visti, vengono dette atipiche e si ritengono essere derivate da tutte le cause viste, eccetto lipertensione. Es. emorragie del tala mo ottico: per rottura di una arteria proveniente dalla cerebrale posteriore. Lesioni: 1. Stravaso ematico: comporta distruzione di sostanza nervosa, la quantita di essa che viene distrutta e dislocata dalla sede per tutto lo spazio di espansione ematica . 2. edema cerebrale perifocale 3. compressione capillare perifocale: prodotta dallemorragia e dalledema, con chiusura e necrosi. 4. chiusura dei capillari 5. necrosi perifocale attorno al focus emorragico Effetti: Sono analoghi a quelli dellinfarto (lasportazione rapida del sangue coagulato consente un miglior controllo delledema e della necrosi perifocali). 1. Piccola emorragia: rimane localizzata nella zona di formazione (ematoma intracranico). Il sangue travasato contribuisce a provocare un fenomeno compressivo causante emiplegia. 2. Grande emorragia: si sviluppa nella > parte dei casi di rottura dellarteria di Charcot della capsula interna. Puo provocare uninvasione dei ventricoli cerebrali: - per passaggio indiretto nello spazio subaracnoideo tramite inondazione ventricolare, soprattutto del ventricolo sn per rottura dellart. coriodea anteriore. - per passaggio diretto: il sangue puo farsi strada verso lesterno, tramite larteria di Charcot e raggiungere i ventricoli. 3. Emorragia massiva: distrugge tutti i nuclei della base, per cui e impossibile capire larteria originaria; quando cio si verifica si puo sostituire il 50-80% della sostanza cerebrale di un emisfero con il sangue. Si evidenzia un rigonfiamento dellemisfero colpito con appiattimento delle circonvoluzioni. Si realizza costantemente unernia cerebrale a seconda della sede, di diverso tipo. Al taglio si evidenzia un coagulo di sangue con tessuto edematoso adiacente e spesso colorato da prodotti di degradazione dellHb.Lemorragia puo comprimere i ventricoli distorcendoli, e se la distorsione e grave si puo avere idrocefalo per compressione dei fori di Monro; a volte lemorragia puo rompersi nei ventricoli e formare coaguli attorno ai fori di Luschka e Magendie.

Oltre il 40-60% delle emorragie cerebrali sono mortali, per cui togliendo il 10% delle emorragie pontine e bulbari, viene fuori che la > parte sono emorragie molto estese, quasi sempre associate ad inondazione ventricolare diretta o indiretta. Microscopicamente: Quando il sangue fuoriesce dallarteria lo fa con una certa pressione per cui non solo si fa spazio, ma determina anche distruzione di aree cerebrali per cui si vedono lesioni da getto. 1. 1 settimana: attorno al focolaio emorragico, si sviluppa una zona di rammollimento infarto per deficit di vascolarizzazione, sia per rottura che per compressione dei capillari. 2. 2 settimana: si ha riassorbimento della componente liquida e larrivo di della microglia e alcuni neutrofili, i cui enzimi digeriscono la sostanza necrotica. 3. 3 settimana: proliferazione vasale e di cellule connettivali ed avventiziali, di tipo generico.Ce anche una piccola quantita di fibroblasti (tessuto di granulazione) 4. Infine: proliferazione della macroglia avente soprattutto funzione riparativa con formazione di una cicatrice. Che cosa residua a distanza di tempo nei sopravvissuti? Emorragia molto piccola: il focolaio emorragico e completamente occupato dalla glia (gliosi) con qualche fibroblasto. Residua quindi una cicatrice. Emorragia grande: si sviluppa una pseudocisti, le cui pareti sono formate da tessuto riparativo: macroglia, fibroblasti ed lacuni vasi senza microglia. Infarto cerebrale: se piccolo evolve come lemorragia cerebrale piccola. A distanza di tempo puo osservarsi un marker per vedere se la lesione e esito di emorragia cerebrale: tale marker e la presenza nella parete della pseudocisti di macrofagi carichi di emosiderina se l emosiderina e tanta la parete e ocracea, se poca grigiastra.

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA: dovuta ad un aneurisma. Lemorragia nello spazio subaracnoideo e generalmente il risultato della rottura di un aneurisma o, piu raramente, di una malformazione arterovenosa. Gli aneurismi a bacca sono quelli piu frequenti ed insorgono alla biforcazione delle arterie cerebrali e le sedi piu comuni sono: - giunzione della carotide e della comunicante posteriore - arteria comunicante anteriore - biforcazione dellarteria cerebrale media nella fossa silviana - circolazione posteriore Gli aneurismi a bacca non sono presenti alla nascita, essi si sviluppano poiche vi e una discontinuita nella tonaca muscolare della media a livello della carena della biforcazioni arteriose, percio ogni qualvolta ci sia unimprovviso aumento della pressione intracranica (sollevamento di pesi, sforzo durante levacuazione etc.) si ha rottura. Quando laneurisma si rompe: - il sangue puo raggiungere direttamente lo spazio subaracnoideo e dare unemorragia subaracnoidea - il sangue puo invadere il parenchima cerebrale e raggiungere i ventricoli determinando unemorragia MISTA. Cio accade se la parete delaneurisma era adesa alla pia per formazioni aderenziali. Unaltra causa di emorragia mista sono le malformazioni artero-venose e angiomi cavernosi.

EMORRAGIA EPIDURALE: la causa e un trauma diretto che si associa normalmente a frattura della volta con rottura di una delle arterie meningee (di solito la media, nellarea dellosso temporale) che decorrono tra la dura e il cranio. Il sangue si raccoglie tra cranio e dura madre e poiche losso non si espande ce compressione del cervello erniazione delle tonsille cerebellari con compressione bulbare paralisi respiratoria e morte. Derivando da un sanguinamento arterioso, gli ematomi epidurali causano un rapido e progressivo aumento della pressione intracranica, che si sviluppa entro pochi min o poche h dal trauma. Tipicamente questi pz si riprendono dal trauma iniziale (intervallo lucido) per poi ricadere in un progressivo coma profondo. Gli ematomi epidurali, se non vengono drenati immediatamente, produrranno in rapida successione erniazione uncinata, erniazione delle tonsille cerebellari con compressione bulabare, paralisi respiratoria e morte. EMORRAGIA SUBDURALE: e dovuto alla rottura delle vene a ponte tra dura e aracnoide. Lencefalo e immerso nel liquor per cui puo muoversi liberamente nella scatola cranica, invece i seni venosi sono fissi per cui ogno spostamento dellencefalo tipo accelerazione-decelerazione puo provocare uno stiramento delle vene a ponte e rottura. Gli ematomi acuti sono associati a traumi e lacerazioni del cervello: il sangue si accumula tra dura e aracnoide in maniera lenta (essendo di origine venosa) per cui linizio dei sintomi e ritardato e la lesione si manifesta con un declino graduale dei livelli di coscienza (stato di coscienza fluttuante) e talvolta con segni focali. Esistono anche ematomi subdurali cronici: frequenti nei pz anziani o con disturbi della coagulazione o atrofia cerebrale (aumento dello spazio subdurale), negli alcolisti. Sono dovuti a traumi molto lievi che spesso il pz non ricorda; sono spesso bilaterali e meno evidenti sintomatologicamente. Istologicamente questi ematomi consistono di una raccolta di sangue delimitata da una membrana esterna aderente alla dura ed una interna che separa dura da aracnoide, costituite da tessuto di granulazione proveniente dalla dura. I vasi che percorrono tali membrane hanno una parete non completamente rivestita da endotelio per cui una > suscettibilita a nuove emorragie.

APPROCCIO DIAGNOSTICO DEI GOZZI: La diagnostica dei noduli tiroidei e per definizione soltanto anatomo-patologica, cioe agibioptica. La patologia piu frequente e il gozzo displasico: gozzo che nella fase iniziale e diffuso e poi diventa nodulare e la cui causa e la carenza di iodio. Abbiamo bisogno di circa 50 g di iodio al giorno, di cui 1/3 e captato dalla tiroide che ha una capacita di concentrazione di 20-25 volte, viene poi fissato e usato per la sintesi di ormoni tiroidei; la fissazione e TSH-dipendente. (Anche la ghiandola mammaria e le salivari hanno la capacita di fissare lo iodio, sempre con un meccanismo TSH-dipendente). Come si valuta in una stessa popolazione larea gozzigena? Valutando la quantita di iodio escreto con le urine: se e elavata non ce gozzo che compare invece quando lescrezione urinaria scende sotto a 30g nelle 24 ore. Quando ce gozzo, il TSH stimola costantemente la tiroide che va in ipertrofia dando luogo inizialmente ad un gozzo diffuso, poi ad uno nodulare per il fatto che non tutti i tireociti hanno la stessa capacita di fissare lo iodio, in quanto non tutti hanno lo stesso numero di recettori. Viene fuori un gozzo multinodulare bilaterale. Quando il gozzo e molto grande e simmetrico puo portare a - compressione e dislocazione della trachea - tosse stizzosa - compressione del nervo ricorrente che a lungo andare puo portare a paralisi delle corde vocali. Come e fatto un gozzo colloide? I follicoli sono moto grandi, ripieni di colloide eosinofila (il gozzo iperfunzionante e invece basofilo), asimmetrici, cioe alcuni piu grandi di latri perche i piu piccoli sono schiacciati dagli altri. Un gozzo non diventa mai un carcinoma, non e una lesione ne predittiva, ne premaligna. Evoluzione del gozzo: 1. emorragia allinterno 2. cisti possono essere di 2 tipi: - con pareti sottili: contengono un liquido sieroso che viene asportato, per cui la cisti si svuota le pareti collabiscono e si ha guarigione - con pareti calcifichi: la ciste ha un parete propria di qualche mm di spessore, calcificate per cui, anche se svuotiamo la cisti ,le pareti non collabiscono. Si asportano chirurgicamente solo se di grosse dimensioni. 3. calcificazione (si ha la sensazione di un sasso): D.D. con un nodulo maligno. 4. fibrosi

IDROCEFALO E un accumulo di liquor a livello delle cavita ventricolari e a livello degli spazi subaracnoidei, che si puo accompagnare ad un aumento della pressione endocranica. Il liquido cefalorachidiano si forma prevalentemente ed selettivamente a livello dei plessi corioidei che giacciono in corrispondenza del 3 e del 4 ventricolo e dei ventricoli laterali. Essi sono formazioni papillari con asse connettivale molto esile in cui si trovano i vasi, rivestito da cellule cubiche monostratificate, dotate di microvilli e numerosi mitocondri. Esse sono deputate allelaborazione del liquor, che non e percio un trasudato. I capillari dei plessi sono fenestrati come i capillari del resto dellorganismo, e sono le cellule epiteliali con le loro giunzioni a fungere da barriera; invece i capillari cerebrali sono dotati di un endotelio non fenestrato che funge esso stesso da barriera emato-encefalica. Il 95% del liquor e prodotto nei plessi; il 5% dalla pia madre e dai vasi cerebrali. Sistema di circolazione: Viene secreto dai plessi mediante un processo di ultrafiltrazione e da qui si sposta nei ventricoli laterali e poi attraverso i forami di Monroe (7-8 mm di diametro) arriva al 3 ventricolo. Lacquedotto di Silvio, attraversando il mesencefalo, mette in comunicazione 3 ventricolo e 4 dove si trovano 3 fori: - 1 foro di Magendie, mediale che comunica con le cisterne cerebellari sup. ed inf. - 2 fori di Luska, posti a lati della losanga del 4 ventricolo che comunicano con gli spazi subaracnoidei. Il liquor, quindi, si spande nello spazio subaracnoideo, in parte scende nel midollo per poi tornare verso lalto, dato che le strutture di scarico liquorale sono i villi aracnoidei: il meccanismo di scarico avviene tramite un gradiente pressorio tra il liquor e il seno venoso. Una seconda via di scarico, molto meno inportante,sono i linfatici situati attorno alle radici nervose. Una parte si scarica poi nei linfatici etmoidali. Il liquor e 80-100cc mediamente fino ad un massimo di 150 cc. Di questo _ si trova nelle vavita encefaliche ed _ nello spazio subaraconidale. Occorre un giorno e mezzo per ricambiare tutto il liquor. La pressione liquorale e 10-15 cm H2O (30 mm Hg). Caratteri normali: - limpido - protidorracchia in genere bassa (albumina 0,03%) - glucosio in quantita inferiore al plasma: 6 g% - cloruri in quantita superiore al plasma - altri sali - 6-7 cellule di sfaldamento e linfociti (cio fa pensare che non e un trasudato ma di un prodotto di secrezione, in quanto sono presenti cellule che derivano dai plessi corioidei) Classificazione: A. in base al periodo dinsorgenza: 1) CONGENITO: si verifica in seguito a malformazioni congenite del cervello che comportano un aumento del liquor, in genere, per ostruzione. 2) ACQUISITO: - Da cause acquisite precocemente: nel neonato, prima della chiusura delle fontanelle che avviene, di solito dopo il 1 anno di vita. In questo caso laumento del liquor provochera un aumento del volume del cranio. - Da cause acquisite tardivamente: a questo punto le ossa sono saldate per cui laumento del volume del liquido andra a scapito del parenchima cerebrale.

B. In base alla sede: 1) ESTERNO: si realizza per ipotrofia cerebrale con dilatazione non a carico dei ventricoli ma dello spazio subaracnoideo. E anche detto compensatorio o normoteso. 2) INTERNO: si realizza a carico dei ventricoli e puo essere: - Parziale: se a carico del 3 ventricolo e dei laterali - Totale: se sono ostruiti i forami di Luska e di Magendie - Comunicante: se ce passaggio di liquido dagli spazi subaraconoidei a livello spinale - Non comunicante (ostruttivo): se cio non accade per occlusione di uno dei forami. C. OSTRUTTIVO: lostruzione impedisce il riassorbimento del liquor NON OSTRUTTIVO: dipende da uno squilibrio nella regolazione omeostatica della produzione del liquor: o ne viene prodotto troppo o troppo poco. D. In base alla clinica: 1) acuto 2) a lento sviluppo IDROCEFALO INTERNO: cause: 1. Iperproduzione liquorale dovuta a: - flogosi: processo flogistico dei plessi corioidei (raro) meningiti acute in cui il trasudato si aggiune al liquor - non flogosi: tumori dei plessi coriodei papilloma dei plessi corioidei: molto raro e tipico dei bambini iperplasia plastforme dei plessi 2. Ridotto scarico dovuto a: - aneurisma artero-venoso cerebrale: si ha un aumento della pressione a livello dei seni venosi con riduzione del gradiente di pressione - trombosi del seno longitudinale superiore che tappa i villi aracnoidei - displasie del cranio 3. Ostacolato deflusso le cui cause possono essere: DISPLASIA CILIARE: nella sindrome di Cartagener si ha la malattia delle ciglia immobili, che interessa lapparato respiratorio e lependima (rivestimento delle pareti ventricolari) che e dotato di ciglia. Si ha un arresto funzionale della circolazione del liquor. Rara PROCESSI OCCUPANTI SPAZIO: emorragie ventricolari (tipiche del neonato ipossico)o subaracnoidee rammollimenti neoplasie: relativamente freq, cresce nei ventricoli o comprime in qualche maniera tronco, mesencefalo o i forami determinando ostruzione al deflusso del liquor. FLOGISTICHE: prenatali: rosolia: microcefalia che si traduce in malformazioni e sclerosi dei forami toxoplasmosi: agisce nel 2 trimestre dando encefalite postatali: meningite TBC: ricca di fibrina, tappa lacquedotto meningiti virali

Encefaliti, meningiti e emorragie sono condizioni che determinano ATTIVAZIONE GLIALE in quanto provocano un danno neuronale che determina una cicatrice che prende il nome di gliosi cerebrale, la quale puo portare ad ostruzioni. La glia e quella parte del SNC non neuronale, di supporto che e costituita da: - oligodendrociti: hanno la stessa funzione delle cellule di Schwann nel SNP, producono mielina. - Microglia: fa parte del sistema macrofagico ed e essa che si attiva in corso di flogosi. - Astrociti: cellule fibrillari, servono da supporto strutturale dei neuroni e formano la cicatrice, in seguito al danno neuronale, che non e formata da collagene ma dal loro citoplasma fibrillare. MALFORMAZIONI: Agenesia dei formai di Luska e Magendie Meningomielocele S. di Arnold-Chiari S. di Dandy-Walker Anomalie congenite dellAcquedotto di Silvio

Anomali congenite dellAcquedotto di Slvio: 1. STENOSI: - Sporadica - X-Linked - Autosomica recessiva (rara) 2. ATRESIA: - Malformazione di Arnold-chiari - Idronencefalia - Craniosinostasi - Meningoencefalite da morbillo - Sporadica 3. GLIOSI: - Infezioni (toxoplasma) - Emorragie - Congenita idiomatica: produzione gliare di estroflessoni tappanti lacquedotto 4. SETTO: membrana che riduce la portata dellacquedotto. A volte la membrana e posta trasversalmente con occlusione parziale o totale. 5. IDROCEFALO X-LINKED: relativamente freq. con incidenza di 1/60.000 maschi. E legato alla stenosi dellAcquedotto o allatresia. Sindrome di Arnold-Chiari: Si realizza una invaginazione della porzione piu bassa delle tonsille cerebellari con o senza una porzione del 4 ventricolo nel canale midollare. Cio determina un acompressione al deflusso liquorale, da cui si ha cinocefalo associato spesso a meningomielocele. Patogenesi: 1. la velocita di crescita della colonna vertebrale, contenente il midollo,e diversa dalla velocita di crescita del midollo per cui questultimo viene invaginato. 2. il tubo neurale e formato prima da 3, poi da 5 vescicole; accrescendosi il cervello deve piegarsi. In questa sindrome non si forma la flessura pontina, quindi il mielencefalo viene spinto nel canale midollare dentro il quale resta invaginato per le adrenze che si formano. Se viene diagnosticata precocemente si puo togliere laderenza.

Sindrome di Dandy-Walker: E una cisti rivestita allinterno da ependima e allesterno dalle leptomeningi. Si trova nella fossa cranica posteriore dove ce il cervelletto e ne comprime gli emisferi laterali e anche il verme con conseguente compressione del 4 ventricolo. Cosa succede quando ce idrocefalo? - Nel neonato: Le ossa craniche non sono saldate e quindi laumento del volume del liquido determina una dilatazione massiva del ventricolo che non trova resistenza per cui si ha ingrandimento del cranio, che pero non puo essere infinito per cui, se il bambino non si cura, si avra un aumento della pressione e una riduzione del parenchima con conseguente ritardo mentale. - Negli adulti: Caratteri: - Assottigliamento notevole della sostanza cerebrale, in particolar modo della sostanza bianca della volta piu che della base. - Cellule cerebrali poco colpite - Ventricoli molto dilatati - Pareti dei ventricoli bernoccolute - Circonvoluzioni crebrali depresse - Sostanza crebrale risulta essere una vescicola piena di liquido nelle fasi piu tardive Si verifica ad un certo punto un aumento della pressione liquorale che, per un meccanismo riflessolocale, provoca una vasocostrizione a cui consegue della filtrazione e del riassorbimento del liquor. La vasocostrizione provoca pero ipoperfusione cerebrale, che attiva un altro meccanismo riflesso mediante il quale si ha vasodilatazione, a cui consegue della formazione del liquor e quindi della pressione endocranica. E un circolo vizioso che provoca ad un certo punto vasoparalisi:la regolazione salta dando luogo ad un danno neuronale progressivo dovuto allipossia. A questo punto avremo una serie di complicanze: Edema Emorragie secondarie Compressione delloculomotore dellabducente edema della papilla (per compressione della vena retinica) crisi convulsive ernie interne del cervello: - a livello del forame magno: nel caso in cui la pressione sia genericamente aumentata per tutto il cervello, lunica via di uscita per il cervello e il forame magno in cui vanno a confluire le tonsille cerebellari, provocando compressione del bulbo che puo portare a arresto cardiocircolatorio e respiratorio. Se la pressione si distribuisce in maniera asimmetrica fra i due emisferi cerebrale, avviene lerniazione di un parte del cervello verso la meta controlaterale, passando attraverso i setti della dura madre di cui i principali sono: - la grande falce: a questo livello si ernia il giro cingolato. Non da grosse lesioni a meno che non ci sia uno stiramento del corpo calloso fino alla necrosi, se lerniazione e notevole. - il tentorio: si ernia il giro dellippocampo, cioe il lobo temporale, Cionon e grave, ma si puo avere una compressione del tronco dellencefalo a dx (per esempio) che passa nello spazio lasciato libero dal tentorio a sn con conseguente compressione del tronco dellencefalo a sn e sindrome piramidale paradossa: erniazione a dx, paralisi a sn e sintomi a dx perche linteressamento del fascio avviene prima della decussatio delle piramidi.

Clinica: Adulto: nessuna modificazione della scatola cranica Bambino: a) aumento dei diametri antero-pesteriore e latero-laterale. b) Viso piu piccolo rispetto al capo. c) Occhio a sole nascente che si realizza per abbassamento dellorbita a causa dellabbassamento del tetto della volta, per cui liride si trova a livello della parte inferiore dellorbita IDROCEFALO NORMOTESO: Spesso e una diagnosi radiologica che si fa nei pz anziani o nei pz con demenza. Non si puo parlare di vero e proprio idrocefalo, perche non ce aumento di pressione del liquido ma solo aumento del volume dovuto ad una diminuzione del parenchima cerebrale. Si realizza infatti ogni volta che ce diminuzione della sostanza cerebrale per cui il posto occupato dallencefalo viene occupato dallidrocefalo con dilatazione dello spazio subaracnoide. Cause: - Atrofia cerebrale - Aterosclerosi cerebrale - Malformazioni cerebrali - Infarto cerebrale guarito (in quanto ce retrazione di sostanza cerebrale) E un intervento compensatorio per evitare di creare un vuoto nella scatola cranica, che comporterebbe uno spostamento della massa cerebrale allinterno di essa. Terapia: by-pass tra le cisterne e il peritoneo o sacche esterne, dotato di una valvola che permetta lefflusso in una sola direzione.

IL TESTICOLO Il testicolo e la gonade maschile e svolge funzione di produrre spermatozoi e di secernere ormoni sessuali maschili (testosterone). E un organo pari di forma ellissoide, del peso di 25-30 gr. nelladulto e con le seguenti dimensioni: lunghezza 4- 4.5 cm diametro anteroposteriore 3 cm diametro trasversale 2.5 cm Il testicolo e contenuto nel sacco scrotale e dallesterno allinterno risulta costituito dalle seguenti strutture: pelle membrana connettivale sacco scrotale dartos fascia spermatica esterna fascia cremasterica muscolo cramastere, molto importante per la termoregolazione testicolare (t = 32-34) fascia infundibolare tonaca vaginale, continuazione del peritoneo, costituisce una cavita virtuale che contiene pochi ml di liquido sieroso ed e costituita da un foglietto parietale ed uno viscerale. tonaca albuginea, spesso strato di connettivo tessuto testicolare vero e proprio La tonaca albuginea si divide in numerosi sepimenti che percorrono il testicolo radialmente e si riuniscono posteriormente dividendo cosi il testicolo in una serie di logge (300) a forma piramidale con la base rivolata verso lalbuginea. Il tessuto testicolare o parenchima riempe le logge disponendosi in altrettanti lobuli che hanno forma e disposizione delle logge stesse. Ogni lobulo e formato da 1-4 tubuli seminiferi contorti, ciascuno dei quali sbocca con le sue due estremita in corrispondenza della rete testis. La parete dei tubuli seminiferi e costituita da un epitelio pluristratificato o germinativo e da una lamina propria. Lepitelio germinativo ha un altezza di 60-80 e contiene 2 tipi di elementi cellulari: le cellule di sostegno o del Sertoli, di derivazione mesodermica, sono molto alte e si estendono per tutto lo spessore dellepitelio germinativo. le cellule germinali o seminali disposte in piu strati ( da 4 a 8 ) fra le cellule di sostegno quelle piu periferiche poggiano sulla sulla lamina basale,mentre quelle piu centrali sono in rapporto con lapice degli elementi di sostegno e sporgono nel lume dei tubuli seminiferi. Esse rappresentano le varie tappe maturative che portano alla formazione degli spermatozoi maturi: SPERMATOGONIOSPERMATOCITA DI 1 ORDINESPERMATOCITA DI 2 ORDINESPERMATIDASPEMATOZOO. Gli spermatozoi maturi non restano nel testicolo ma si vanno a depositare nelle vescichette seminali dove vengono accumulati. Intorno ai tubuli seminiferi in ciascuna loggia ce tessuto connettivo lasso che forma lo stroma del testicolo. Nello stroma oltre ai fibrociti,istiociti e altre cellule tipiche del connettivo lasso,sono presenti elementi particolari che hanno una riconosciuta attivita endocrina: le cellule di Leydig che producono testosterone e rappresentano la ghiandola endocrina testicolare. Irrorazione sanguigna: Il testicolo e irrorato prevalentemente da: -art. genitale o testicolare che origina dallaorta -rami dell art. deferenziale -art. cremasterica

Le vene testicolari sia profonde che superficiali,dopo aver raccolto le vene dellepididimo entrano nel funicolo spermaticolo e si gettano nella vena cava inferiore a dx e a sn nella vena renale sn. I vasi linfatici seguono il decorso delle vene e terminano cosi nei linfondo periaortici e pericavali piu raramente i linfatici di sn sono tributari dei linfonodi che si trovano attorno allaorta in corrispondenza della vena renale di sn. I linfatici del testicolo dx invece sboccano nei linfonodi latero-cavali e latero-aortici. Lapplicazione pratica di questa informazione e che quando si ha un tumore testicolare,con la TAC, la RM o lECO si debbono esplorare i linfonodi retroperitoneali a livello della vena renale a sn e attorno alla cava a dx. Non si debbono palpare o indagare gli inguinali che non sono mai interessati se non in caso di infiltrazione neoplastica della tonaca albuginea. Discesa del testicolo nellembriogenesi: Nella vita embrionale il testicolo origina a livello della DOCCIA VERTEBRALE allaltezza del rene,quindi per discendere nella borsa scrotale deve compiere un lungo percorso. Questa migrazione e resa possibile dal legamento genitoinguinale che tiene adeso il polo inferiore del testicolo al gubernaculum testis il quale non subisce nessun allungamento e trascina quindi il testicolo verso il basso. Durante questo percorso il testicolo passa dalla sede retroperitoneale allo scroto attraverso il canale inguinale. PATOLOGIA DEL TESTICOLO: a) Anomalie congenite: Criptorchidismo Assenza di uno o entrambi i testicoli Formazioni di cisti testicolari CRIPTORCHIDISMO: ovvero testicolo non disceso. E una conzione che si verifica nello 0.3-0.8% della popolazione adulta maschile, e una anomalia che consiste nellaresto totale o parziale della migrazione dei testicoli intraddominali verso il sacco scrotale.Larresto si puo avere a qualsiasi livello delle vie di migrazione e nella maggior parte dei casi la causa che lo determina non e chiara; tuttavia possono essere chiamate in causa fattori meccanici anche se nella maggior parte dei casi si parla di una condizione idiomatica. Sono possibili anche alterazioni genetiche (trisomia 13) od ormonali. Anatomia patologica del testicolo criptorchide: di solito e unilaterale (75%) e mostra le tipiche alterazioni gia al 2 anno di vita. Queste alterazioni consistono in un arresto dello sviluppo delle cellule germinali, con associata una intensa ialinizzazione ed ispessimento delle membrane basali dei tubuli spermatici che si presentano infine come cordoni di connettivo denso e ialinizzato. Lo stroma invece si presenta aumentato con una certa iperplasia delle cellule del Leydig. Microscopicamente il testicolo e diminuito di volume ed aumentato di consistenza. Nel testicolo controlaterale,normalmente disceso in sede scrotale si hanno alterazioni istologiche con diminuzione delle cellule germinali. Trattamento del criptorchidismo: chirurgicoorchiopessi,va effettuato intorno ai 2 anni, prima che si abbiamo i fenomeni regressivi istologici gia menzionati. Nonostante lintervento tuttavia non possono essere scongiurati ne il rischio di trasformazione maligna, ne la situazione di infertilita. Inoltre puo essere sede di trasformazione maligna anche il testicolo controlaterale. Il rischio di trasformazione maligna e massimo quando il testicolo rimane non disceso per motivi ormonali, mentre e minore se la causa e meccanica.

b)Alterazioni regressive: ATROFIA: e la sola altrazione importante di tipo regressivo che si verifica nel testicolo normodisceso. Puo essere causato da vari processi: Diminuzione dellapporto ematico su base aterosclerotica negli anziani Stadio terminale di una orchite Ipopitituarismo Malnutrizione generalizzata o cachessia Blocco del deflusso dello sperma Irradiazione Somministrazione prolungata di ormoni sessuali femminili (per esempio come trattamento del cr della prostata) Atrofia da esaurimento da stimolo persistente da FSH Anatomia patologica:le modificazioni che si hanno nellatrofia del testicolo normodisceso sono le stesse del testicolo criptorchide. Se latrofia e bilaterale la conseguenza e la sterilita. c) Tumori del testicolo: Si dividono in: Tumori delle cellule germinali 90% Tumori dello stroma specializzato Tumori misti stremali/germinali Tumori primitivi non specifici Tumori metastatici

10%

La patogenesi e sconosciuta ed i fattori di rischio sono: criptorchidismo anomalie genetiche disgenesia testicolare Per quanto riguarda i tumori delle cellule germinali si hanno 5 istotipi: Seminoma 50% 5 decade Cr embrionale 20% 20-30 anni Teratoma bambini e lattanti Corioncarcinoma Tumori del sacco vitellino 2-5 anni (di solito inferiore a 3 anni) PATOGENESI Cellula germinale Cr embrionale Differenziazione somatica Differenziazione Extraembrionale Seminoma Teratoma Corioncarcinoma Tumore del sacco vitellino

FP Se=38%

E prodotta solo dal tumore del sacco vitellino e non dal cr embrionale

Spe=100% Vpp=100% HCG Se=59% E prodotta del corioncarcinoma (dalle cellule sinciziali) (gonadotropina Spe=98% umana) Vpp=87% Quando un soggetto e positivo alla HCG possono configurarsi 2 possibilita: HCG > 1000 Corioncr puro Corioncr combinato HCG a valori bassi Corioncr in fase precoce Seminoma con cellule sinciziali che produce poca HCG 1. SEMINOMA: e tra i tumori a partenza dalle cellule germinali il piu freq.50%. Esistono 3 tipi di seminoma: Seminoma tipico Seminoma tipico con cellule giganti trofoblastiche Seminoma spermatocitico Una volta era classificato anche il seminoma anaplastico ma oggi non e piu considerato. E un tumore tipico delladulto con picco intorno alla 4-5 decade,anche se puo insorgere intorno ai 15-25anni. Anatomia patologica: Macroscopicamentela neoplasia puo occupare una parte variabile del testicolo e puo giungere sino ad una massa che e 8-10 volte quella dellintero testicolo.E un tumore plurifocale che nel 10% dei casi e bilaterale,nelle fasi iniziali la plurifocalita non si vede piu perche tutti i focolai confluiscono e la neoplasia ha un aspetto lobulato. Alla superficie di taglio e omogeneo,grigio-biancastro e lobulato,di solito priva di aeree emorragiche e necrotiche. Generalmente il seminoma non infiltra la tonaca albuginea e quando questo accade la prognosi e peggiore; sono eccezionalmente sono interessati lepididimo,il cordone spermatico ed il sacco scrotale. Microscopicamentee costituito da cordoni di cellule uniformi circoscritte di lobuli,scarsamente demarcati da delicati setti di tessuto fibroso. Le cellule seminomatose hanno un diametro grande,forma rotonda o poliedrica con una membrana cellulare ben evidente,il citoplasma e chiaro,il nucleo ampio,centrale ed ipercromico,con uno o due nuclei preminenti. Le mitosi sono poco frequenti. La quantita di stroma e variabile e tuttavia nella maggior parte dei casi sono presenti setti fibrosi netti infiltrati da linfociti e, in % minore sono presenti anche aree granulomatose. Linfiltrazione linfocitaria e le aree granulomatose riflettono una certa reazione immunitaria nei confronti della massa tumorale e tanto maggiore e questa componente,tanto migliore e la prognosi. VARIANTI: a cellule sinciziotrofoblastichecontengono HCG e quindi hanno valori sierici elevati a cellule spematocitica (5%)leta di insorgenza e maggiore dei 50 anni. Sono tumori a lenta crescita che solo eccezionalmente danno metastasi ed hanno quindi una prognosi molto buona. Il seminoma spermatocitico tende a presentarsiin masse di volume maggiore rispetto al seminoma tipico.la superficie di taglio e pallida grigia,soffice e friabile con aree di degenerazione cistica.

Allinterno del tumore ci sono 3 tipi di cellule tumorali: -cellule di medio volume e nucleo rotondo con citoplasma eosinofilo -cellule piccole morfologicamente simile agli spermatociti secondari -cellule giganti multinucleate I linfociti non sono presenti mentre le mitosi sono piu freq. Al microscopio elettronico le cellule mostrano caratteri propri della maturazione spermatocitica. Significato della HCG nei seminomi: se troviamo un seminoma HCG + siamo di fronte ad una di queste situazioni: E un seminoma tipico nella variante a cellule giganti siciziotrofoblastiche; in questo caso il livello di HCG non e elevato e la storia naturale della malattia non cambia E una neoplasia mista seminoma-corioncarcinoma; in questo caso i livelli di HCG sono molto piu elevati (fino a 1000) e la biologia del tumore cambia completamente: infatti un seminoma puro HCG o un seminoma HCG + nella variante sinciziotrofoblastica hanno una prognosi favorevole mentre un seminoma HCG + perche misto ad un corioncr ha (quasi) sempre una prognosi infausta. 2. CARCINOMA EMBRIONALE: e il secondo istotipo in ordine di frequenza tra i tumori delle cellule germinali ma difficilmente (2%) si presenta in forma pura. Complessivamente e il 20% dei tumori germinali. E un tumore sia radio che chemiosensibile. Insorge tra i 20 e 30 anni. E un tumore che,se puro non ha marcatori specifici anche se nella pratica clinica e associato alla produzione di FP e quindi contiene cellule del sacco vitellino. Allora e chiamato cr. Embrionale FP + solo perche la componente del sacco vitellino non e facilmente identificabile essendo le cellule di questultimo sparse tra le cellule del cr. embrionale. Quindi per lidentificazione di questultimo invece di fare 500-1000 sezioni conviene usare il siero anti FP. Anatomia patologica: il tumore e spesso rappresentato da una piccola lesione che non arriva mai a sostituire la intera massa testicolare. Al taglio il tessuto neoplastico e grigio-biancastro, ma spesso sono presenti aree emorragiche o necrotiche. E una forma + aggresiva del seminoma e quindi piu freq. si ha infiltrazione della tonaca albuginea E non sono infrequenti le diffusioni allepididimo ed al cordone spermatico. Microscopicamente: le cellule sono disposte secondo unorganizzazione ghiandolare,alveolare o tubulare, talora con atteggiamenti paracordonali. Significato dei markers nel cr. embrionale: Si e gia detto per FP. - valori diminuiti di HCGci sara nel cr. embrionale presenza di elementi sinciziotrofoblastici che producono un po di HCG. Il comportamento biologico non cambia, resta + o benigno. - valori aumentati di HCGe un tumore che oltre alla componente embrionale ed eventualmente a quella del sacco vitellino contiene anche una parte di corioncr. Il comportamento cambia completamente e per questo tipo di neoplasia non ce un trattamento terapeutico

VARIANTI

Poliembrioma: raro come forma pura, piu spesso presente come componente di un cr. embrionale o di un teratoma. E costituito tipicamente dai corpi embrioidi,strutture che possono presentarsi in forma di dischi o cavita o tubuli; gli elementi cellulari sono grandi,indifferenziati e di origine epiteliale e sono circondati da un mesenchima lasso con elementi trofoblastici. 3. TUMORI DEL SACCO VITELLINO: e la neoplasia testicolare piu frequente nellinfanzia (1-5 anni,di solito < a 3 anni), mentre nelleta adulta puo comparire in associazione con il cr embrionale. Anatomia patologica: il tumore si presenta privo di capsula e con una superficie di taglio omogenea e grigio-giallastra. Microscopicamente: ci sono spazi di varia ampiezza rivestiti da cellule piatte o cubiche,ma si possono osservare anche strutture papillari o cordoniformi. Tipicamente le cellule tumorali hanno un citoplasma vacuolato ed in alcuni casi i vacuoli si fondono a formare strutture tipiche PAS+ (corpi ialini). Il marker tipico di questo tipo di tumore tuttavia e la presenza di globuli eosinofili fuori o dentro il citoplasma che contengono FP, dimostrabili facilmente tramite tecniche immunoistochimiche 4. CORIONCARCINOMA: e un tumore particolare che ha un comportamento diverso dalle altre forme che abbiamo visto fino ad ora. La sua caratteristica fondamentale infatti e quella di crescere allinterno dei vasi e il fenomeno che si associa con questa caratteristica e la precocita della diffusione metastatica per via ematica. Abbiamo detto che i tumori del testicolo metastatizzano elettivamente per via ematica e quindi queste vanno ricercate a livello della vena renale di sn e a livello del 3 medio della cava a dx, inoltre intorno allaorta. Per cio che riguarda il corioncr invece dobbiamo andare a cercarle a livello del fegato, polmone, osso e cervello. Spesso non causa un aumento di volume del testicolo e viene scoperto come un nodulo palpabile. La lesione primitiva e di solito una massa emorragica,bozzelluta formata da sangue coagulato in cui si osservano i residui tumorali; infatti la componente necrotico-emorragica e laspetto caratteristico di questa neoplasia. Microscopicamente: a livello istologico si possono reperire 2 tipi di cellule: - sinciziotrofoblasti provvisti di molti nuclei irregolari ipercromici e un citoplasma eosinofilo e vacuolato; allinterno di queste cellule e facile la dimostrazione della HCG. - Citotrofoblasti, sono piu regolari e tendono ad essere poligonali con profili ben distribuiti, si accrescono sotto forma di cordoni o nidi, hanno i nuclei piuttosto uniformi. 5. TERATOMA: i teratomi costituiscono un gruppo di tumori complessi che presentano varie componenti cellulari organoidi che ricordano i normali tessuti derivati dai foglietti germinali. I teratomi sono tra i piu freq. tumori dei lattanti e dei bambini40% dei tumori testicolari di questa eta mentre minore e la loro incidenza negli adulti (3% dei tumori testicolari). Inoltre raramente quando insorgono nelladulto sono puri,quasi sempre sono associati ad altre componenti neoplastiche. Anche il pattern di distribuzione metastatica e molto diverso in quanto nelle forme infantili non si ha quasi mai diffusione mentre nelle forme delladulto queste sono freq. sia per via ematica che linfatica Nelle forme miste puo associarsi a tuti gli altri tumori che abbiamo visto.

Anatomia patologica: Macroscopicamente: in seguito allampia varieta di tessuti presenti nei teratomi laspetto macroscopico e molto variabile,tuttavia il teratoma ha un carattere tipico che permette di fare diagnosila presenza di CISTI. Queste si vedono molto bene sulla superficie di taglio e anche allecografia. Il teratoma e lunico tumore testicolare CISTICO. Microscopicamente:il contenuto delle cisti e vario a seconda di quale variante istologica di teratoma si presenta: -teratomi maturile cisti contengono una collezione disordinata ed eterogenea di cellule differenziate o strutture organoidi quali tessuto nervoso, fasci di muscolo, isole di cartilagine, gruppi di epitelio squamoso, strutture che ricordano la tiroide, lepitelio bronchiale, la parete intestinale o la sostanza encefalica. Questa varieta si presenta piu freq. nel bambino che nelladulto. Una forma particolare di teratoma maturo sono le cisti dermoidi che sono tipiche anche dellovaio femminile, dove pero hanno carattere di benignita, nel testicolo sono invece maligne. -teratomi immaturipossono essere considerati una forma intermedia tra il teratoma maturo ed il cr. embrionario. A differenza dei primi gli elementi dei 3 strati germinativi non sono bene espressi e non appaiono strutturati in atteggiamenti che avevamo visto per quello maturo. Il tumore e chiaramente maligno. -teratomi con trasformazione malignain questo tipo di neoplasia, gli elementi derivati da uno o piu degli strati germinali primitivi da cui parte la neoplasia, mostrano chiari caratteri di malignita. Si possono quindi osservare focolai di carcinoma squamoso, di adenocarcinoma mucosecernente o di sarcoma. Sono tumori ESTREMAMENTE MALIGNI. 6. TUMORI MISTI: circa il 60% dei tumori del testicolo e costituito da piu di una componente pura. La forma mista piu comune e: teratoma carcinoma embrionario tumore del sacco vitellino sinciziotrofoblasti + allHCG Un altra associazione comune e: seminoma carcinoma embrionario oppure carcinoma embrionario teratoma cioe teratocarcinoma Normalmente il carattere della neoplasia mista e condizionato dalla presenza delle componenti piu maligne ed anaplastiche, anche se poi il comportamento biologico e comunque migliore di quello che avrebbe la forma maligna pura. CLINICA dei tumori del testicolo Clinicamente i tumori del testicolo possono essere divisi in due grandi categorie: - seminomi - neoplasie non seminomatose delle cellule germinali, che comprendono tutte le altre forme, pure o miste I caratteri generali delle neoplasie testicolari sono: Ingrossamento testicolare non doloroso, che e comune a tutti i quadri di neoplasia Clinicamente non e possibile distinguere una neoplasia dallaltra visto che non esistono caratteristiche semeiologiche individuali dei tumori. Esistono perodiversita di comportamento tra i due gruppi che abbiamo individuato sopra e che sono:

Seminomirimangono localizzati al testicolo per molto tempo e quindi nel 70% dei casi vengono localizzati quando sono ancora al 1 stadio. Danno metastasi linfonodali e la diffusione ematogena si ha solo in fase tardiva. A livello terapeutico i seminomi sono MOLTO RADIOSENSIBILI. Neoplasie non seminomatosenel 60% dei casi sono diagnosticati nello stadio 2 e 3. Danno metastasi precoci per via linfatica, ma anche per via ematica. Sono RELATIVAMENTE RADIORESISTENTI. Il piu aggressivo e il corioncarcinoma.

STADIAZIONE: comprende diversi stadi che sono individuati in base alla crescita del tumore e alla diffusione metastatica: STADIO 1 Tumore confinato al testicolo, senza metastasi. STADIO 2 Diffusione metastatica che interessa i linfonodi retroperitoneali che si trovano sotto il diaframma. STADIO 3 Diffusione metastatica che interessa le sedi sovra e sottodiaframmatiche. Gli stadi 2 e 3 sono ulteriormente suddivisi in precoci ed avanzati in base allentiia della diffusione metastatica. Significato dei markers tumorali: la FP e la HCG hanno nelliter diagnostico una triplice funzione: - DIAGNOSTICAservono per svelare le componenti tumorali che producono i markers stessi. In questo caso e importante anche il dosaggio quantitativo oltre che la dimostrazione. - PER LA STADIAZIONE ad esempio, titoli ancora elevati dopo orchiectomia indicano che la malattia si trova allo stadio 2 o 3 anche se i linfonodi si presentano alla TAC di grandezza normale. - PER IL MONITORAGGIO DELLA TERAPIAuna volta che il tumore e stato eradicato, i titoli della FP e della HCG diminuiscono rapidamente. Con campionamenti seriati e spesso possibile predire una recidiva prima che i pazienti ne manifestino i segni clinici. 7. TUMORI OCCULTI DELLA LINEA GERMINALE sono tumori che si manifestano con metastasi linfogene o ematogene in pazienti con testicoli clinicamente normali. (Nel clinicamente normale si intende anche il caso in cui facendo una visita accurata e palpando i testicoli si avverte un qualcosa di sufficientemente piccolo che richiede o una ECO o una AGOBIPSIA per vedere di cosa si tratta.) Frequenza: sono il 5-10% di tutti i tumori della linea germinale, non di quella interstiziale. Le lesioni presenti a livello testicolare sono essenzialmente di 2 tipi: Carcinoma in situ nodulo neoplastico da 3-4 fino a 15-20 mm di diametro. A prescindere dalle dimensioni il tumore puo comunque essere invasivo o necrotico. Carcinoma burned-out il tumore non ce piu, ovvero ce una cicatrice che puo essere lineare o rotondeggiante che ha le stesse dimensioni del nodulo. [E un esempio che in letteratura e presente ma non e possibile che una lesione di questo tipo (fino a 20 mm) non sia apprezzabile clinicamente].

Sia il nodulo che la neoplasia burned-out possono presentare a livello testicolare altre evidenze istologiche: - Cellule neoplastiche isolate di ogni tipo, dentro o intorno al nodulo e alla cicatrice - In caso di tumore burned-out puo comunque residuare la componente intralobulare; si e bruciata solo la parte infiltrante - Possono esserci microcalcificazioni o depositi di emosiderinache sono la conseguenza di microemorragie I tumori piu freq. sono il cr embrionale e il corioncr: neoplasie che danno metastasi piu velocemente. Sono molto freq. anche le neoplasie miste, mentre il seminoma e molto piu raro, sia perche e piu benigno e quindi da metastasi tardiv, sia perche e fortemente antigenico e regredisce spontaneamente 8. TUMORI DELLO STROMA SPECIALIZZATO: le due piu importanti entita di questo gruppo sono: - tumori a cellule di Leydig - tumori a cellule del Sertoli Tumori a cellule di Leydig non sono freq. rappresentando solo il 2% delle neoplasie testicolari e non hanno uneta tipica per linsorgenza, anche se la maggior parte si manifesta tra i 20 e 60 aa. Sono tumori che sintetizzano androgeni o androgeni + estrogeni, tanto che, oltre che lingrossamento testicolare, tipici segni precoci sono ginecomastia e/o puberta precoce. Anatomia patologica: variano da piccoli noduli di diametro inferiore a 1 cm a voluminose masse di 10 cm. Hanno colore giallobrunastro al taglio e questo e un aspetto tipico, che puo permettere la diagnosi. I stologicamente la cellula di Leydig neoplastica e molto simile a quella normale, essendo grande, rotonda o poligonale, con abbondante citoplasma eosinofilo. Il citoplasma contiene spesso granuli lipidici, vacuoli o pigmento lipocromo e nel 50% dei casi cristalli a bastoncino di Reinke. Biologia: nel 90% dei casi sono BENIGNI, mentre solo il 10% ha carattere invasivo e produce metastasi. Tumori a cellule del Sertoli questi tumori possono essere composti da cellule del Sertoli oppure presentare anche una componente formata da cellule della granulosa. Alcuni possono indurre modificazioni endocrinologiche, potendo sintetizzare sia estrogeni che androgeni. Talvolta puo0 comparire ginecomastia, mentre piu rare sono sindromi da mascolinizzazione precoce e femminilizzazione. Anatomia patologica:sono piccoli noduli parenchimatosi o piu raramente masse bozzellute che determinano aumento del volume testicolare. Alla sezione la superficie e omogenea e di colore bianco-grigiastra o giallo. Istologicamente le cellule hanno un aspetto tipico, cilindrico o poliedrico, con citoplasma abbondante e vacuolizzato. Le cellule hanno tipica tendenza ad accrescersi in cordoni simili a tubuli spermatici. Biologia: nel 90% dei casi sono BENIGNI, nel 10% sono anaplastici ed hanno decorso maligno.

INSUFFICIENZA VASCOLARE CEREBRALE Sindrome che si manifesta con lesioni anatomo-patologiche diverse a seconda delle modalita di insorgenza. Puo essere: DIFFUSA: Acuta encefalopatia anossica Cronica atrofia cerebrale aterosclerotica FOCALE: Acuta TIA (attacco ischemico transitorio) Protratta RIN (ischemia cerebrale protratta) Alla base di queste alterazioni ci sono vari elementi in comune: - Aterosclerosi - Ipertensione - Diabete - Caduta della pressione arteriosa per shock ipovolemico cardiogeno post-traumatico Patogenesi: la vascolarizzazione cerebrale non e di tipo terminale: sono presenti numerose anastomosi, anatomicamente evidenti. Tuttavia puo diventare funzionalmente di tipo terminale, dal momento che la richiesta di 02 cerebrale e molto elevata (il peso del cervello e il 2% del peso corporeo, mentre il suo fabbisogno di O2 e del 20%). Se si realizza unimprovvisa occlusione di un grosso vaso, per esempio unembolia, il tempo necessario per attivare le anastomosi e troppo lungo e non in grado di prevenire la comparsa della sintomatologia e quindi la lesione focale. Questo fenomeno e molto piu grave negli anziani in quanto essi hanno unaterosclerosi cerebrale diffusa. Ischemia: localizzata in sede precisa, dove si e avuta lostruzione dellarteriola. Ipossia: ce un difetto della pompa; non ce nessuna ostruzione localizzata del flusso, ma il flusso di tutto il cervello e ridotto o comunque arrica poco ossigeno al cervello. ENCEFALOPATIA ANOSSICA: Ischemia sistemica che insorge in modo acuto. E dovuta ad unipossia generalizzata riconducibile a varie cause: - Ipossia stagnante: e dovuta ad un difetto della pompa cardiaca per cui la gittata cardiaca e ridotta. Puo essere dovuta ad arresto cardiaco ,infarto del miocardio con prolungata asistolia, tamponamento cardiaco, flutter atriale. Eventi ipotensivi garvi si verificano anche durante interventi chirurgici e sono difficili da ristabile in pz con aterosclerosi. - Ipossia ipossemica: diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue. Per esempio per anemia, insufficienza respiratoria,intossicazione da CO. - Ipossia istotossica: in corso di avvenelamenti da cianuro, solfuro (che interferiscono con la respirazione mitocondriale) per cui pur essendo presente ossigeno, le cellule cerebrali non sono in grado di usarlo. Quindi le cause di ipossia acuta cerebrale sono: ipotensione aumento della pressione intracranica vasocostrizione arteriosa anemia mal. Polmonari, ventilatorie o traumi toracici

Cosa succede quando si verifica lencefalopatia anossica? Le lesioni sono dipendenti da: - durata dellanossia: se lanossia e breve (3-5 min) non si hanno gravi alterazioni se non la morte di qualche neurone e un po di edema. E reversibile - intensita dellanossia - tempo di sopravvivenza (se una persona muore subito non si vedono segni, che cominciano a manifestarsi dopo 12 h). Le aree piu sensibili allipossia sono le aree corticali nell adulto e lippocampo (sempre corteccia e) e i nuclei della base nel bambino (lipossia neonatale dovuta al parto infatti, si manifesta con sindrome spastica extrapiramidale). Tipi di lesioni: 1. Microinfarti focali incompleti: se la durata dellipossia e breve, si ha la perdita di poche cellule nervose non associata a perdita di cellule gliali. Sedi: nuclei della base sostanza grigia parietale cellule di Purkinje cerebellari ippocampo 2. Necrosi: la differenza tra necrosi e morte isolata e che nella necrosi sono coinvolte anche le cellule gliali. Fa seguito ad una ipossia prolungata e puo assumere 2 aspetti: - laminare: e un aspetto poco frequente, allinterno della corteccia e soltanto la lamina neuronale dei neuroni piramidali che va in necrosi. Puo essere a carico della corteccia cerebrale o cerebellare. - Infarti dello spartiacque o di confine: la circolazione cerebrale fra il territorio dellart. cerebrale anter. media e post. ha una circolazione terminale, quindi e particolarmente sensibile allipotensione prolungata e allischemia. 3. Stato lacunare: formazioni di microcisti del diametro di 1-2 mm, selettivamente a livello dei nuclei della base. Sono dovute sono dovute alla scomparsa dei neuroni, ma non delle altre popolazioni cellulari, anche se insorgono su aree di infarto completo. Losservazione di uno stato lacunare indica che la lesione e giovane, insorta cioe da pochi giorni. 4. Encefalosclerosi: proliferazione focale della della glia e gliosi che va a sostituire le cellule nervose. La sequenza cambia a seconda delle ore di sopravvivenza: fino a 12 h non si vede noiente dopo 12 h soltanto edema cerebrale 8ledema dipende dallipossia che provoca vasodilatazione e aumento della permeabilita capillare. Dopo 2-7 gg si cominciano a vedere rammollimenti focali nelle aree selettive o nelle zone di confine. Cosa succede ai neuroni quando vanno in lisi? Si riducono di volume entro poche h dallischemia, hanno un citoplasma eosinofilo e nucleo picnotico; comincia linfiltrazione di qualche leucocita, poi arriva la glia e se la necrosi e grande si ha gliosi. Sintomatologia: spazia da lievi alterazioni comportamentali nellatteggiamento verso lesterno a stati euforici seguiti da stati depressivi o convulsivi. Nei casi piu gravi si arriva a sintomi da decorticazione: opistotono, arti superiori e inf. flessi. Evoluzione: exitus

Demenza e paralisi spastiche nei sopravvissuti ATROFIA CEREBRALE: Caratteri: - Cervello piu piccolo - Peso e volume diminuiti - Aterosclerosi pronunciata del poligono di Willis - Opacamente delle meningi molli - Quantita maggiore di liquor - Circonvoluzione piu sottili - Solchi cerebrali piu profondi - Aumento di volume dei ventricoli cerebrali - Riduzione di sostanza cerebrale compresa tra i ventricoli e la corteccia per riduzione numerica delle cellule e delle fibre nervose. Microscopicamente: - Riduzione del numero delle cellule nervose che sono piu ossigeno-dipendenti) - Riduzione di fibre e microinfarti - Atrofia e piu accentuata nei lobi fronto-parietali INFARTO CEREBRALE: E uninsufficienza vascolare cerebrale, in rapporto ad una alterazione del flusso ematico in una zona circoscritta ad un vaso che provoca la necrosi di tutto il tessuto a valle dellostruzione. Cause di occlusione: 1. aterosclerosi e trombosi: nel cicolo cerebrale ci sono sedi in cui sono piu freq. - biforcazione della carotide comune a carico della carotide interna - ginocchio della carotide - nel circolo del Willis, a livello della biforcazione tra art. cerebrale media e anteriore - tronco basilare (da sintomatologia vestibolare e cerebellare). E molto grave perche la circolazione post. ha meno anastomosi della anteriore. 2. displasia fibro-muscolare: malattia a carico delle arterie elastiche che determina una sostituzione della tonaca media con tessuto connettivale (e uniperplasia). Crea unostruzione in senso concentrico delle arteria. Sembra colpire il 10-20% dei pz con infarto cerebrale. La conseguenza e la stessa dellaterosclerosi, ma i sintomi piu precoci. 3. malattia di Moya-Moya: stenosi del poligono del Willis con dilatazione delle arterie lenticolostriate. 4. malattie trombotiche dovute ad Ab anti-fosfolipidi che provocano ipercoagulabilita e quindi trombosi. 5. arteriti ,in particolar modo quella a cellule giganti, che interessa larteria temporale, ma anche le intracerebrali. 6. aneurisma dissecante che puo interessare il distretto carotideo secondariamente alla dissecazione aortica o primitivamente (in questo caso dovuto a aterosclerosi, displasia fibromuscolare o traumi tipo colpo di frusta.) 7. microangioiti (LES, porpora trombotica trombocitopenica) 8. coagulopatie 9. embolia 10. shock

Embolia: causa acuta che prevale a livello dei punti di biforcazione dove si trovano i vasi di piccolo calibro. Gli emboli cerebrali non sono venosi (a meno che non siano emboli paradossi) ma sono a partenza dal distretto sn : - placche ateromatose -grasso di fratture: normalmente tali emboli vanno nel circolo venoso, ma essendo piccoli, possono passare nel circolo polmonare e oltre, raggiungendo il cervello.Sono microinfarti periferici perche si formano nei rami periferici. -embolia gassosa: malattia da decompressione o quando si fanno interventi vascolari -liquido amniotico da cuore sn: -fibrillazione atriale -trombosi ventricolare che complica la cardiopatia dilatativa o laneurisma ventricolare o la disendotelizzazione -endocardite in particolar modo la vegetante perche friabile e perche i batteri producono enzimi che possono distaccare la fibrina e provocare embolia. -infarto ventricolare transmurale e subendocardico Spesso lembolo non si ritrova allautopsia in quanto puo andare incontro a frammentazione e migrare per ripresa del flusso in quella zona. Linfarto da embolia e piu periferico rispetto a quello da trombosi. Il territorio piu colpito e quello della cerebrale media a sn e poi il territorio vertebro-basilare. Patogenesi: Occlusione rapida per cui non ce tempo per ristabilire il flusso collaterale infarto Se lembolo e setticoflogosi della parete vasale con indebolimento, aneurisma o rottura arteriosa Se lembolo e asettico si avra un rammollimento che, nella > parte dei casi, e rosso, con petecchie ai confini del rammollimento. Lesioni elementari dellinfarto: 1. occlusione extracerebrale e non nel punto sede di infarto. 2. vasoparalisi nel sistema capillare con accumulo di CO2, potentissimo vasodilatatore cerebrale (per lacidosi) che causa maggior accumulo di sangue. 3. edema. Linfarto e tipicamente bianco; quello rosso e tipico del giovane e la causa e lembolia, in qunato nel giovane e meno frequente laterosclerosi grave. Sede: - negli infarti per embolia la sede non e elettiva, in quanto dipende dal punto di arresto dellembolo. - nellinfarto da trombosi sono i nuclei della base e le arterie coinvolte sono solitamente le art. penetranti, giacche originano perpendicolarmente dal vaso principale e perche, essendo piccole, sono anche soggette ad aterosclerosi frequente nei punti di biforcazione Pur essendo analoga la sede tra rammollimento ed emorragia crebrale, il danno e diverso giacche nel rammollimento la quantita di tessuto leso e inferiore. La manifestazione morfologica e funzione della durata dellischemia: TIA: attacco ischemico transitorio: e un episodio acuto ed improvviso che dura allincirca 2-15 min e deve durare al massimo 24 h. - Di solito e dovuto ad una stenosi, quindi e solo un TIA funzionale

ad unostruzione in una zona silente del cervello, cioe una zona che puo essere vicariata per cui non si hanno manifestazioni sintomatiche - ad unostruzione che provoca necrosi con dema circostante piu esteso della necrosi per cui il disturbo funzionale e piu grave di quello residuo. Se il processo necrotico interessa una zona silente ma ledema in fase acuta si estende ai tessuti circostanti ci sara un deficit neurologico che poi scomparira con il riassorbimento delledema stesso. Quindi se lischemia dura meno di 24 h il pz recupera. In corso di TIA non ci sono lesioni macroscopiche locali. DEFICIT NEUROLOGICO ISCHEMICO RESIDUO:e piu grave, si tratta di un TIA che dura di piu (15-20 gg). Ma anche in questo caso ce il recupero. COLPO APLOPLETTICO o STROKE: determina necrosi con esiti. I disturbi funzionali sono piu gravi in fase acuta e poi diminuiscono fino a ristabilirsi in modo non prevedibile in fase acuta. Spesso nella fase acuta il pz va in coma per ledema cerebrale. Lesioni: - nelle prime 12 h si vede molto poco;istologicamente dopo qualche ora, compare una scarsa titolazione dei nuclei. - Dopo la dodicesima ora comincia la fase necrotica con tre momenti rappresentati da: a) Necrosi b) Colliquazione c) Cisti o gliosi NECROSI: dura 3-7 gg La sostanza cerebrale e di colorito giallastro E friabile in quanto ce perdita delle connessioni intercellulari Edema perifocale: e dovuto al fatto che con la necrosi tissutale si ha liberazione di K dalle cellule, che richiama liquidi per motivi osmotici nella cellula e si ha ipossia che aumenta la permeabilita capillare. Ledema provoca: - Ipovascolarizzazione progressiva per compressione sui capillari e riduzione della loro portata (per cui e importante la somministrazione di antiadrenergici). - Se dura a lungo diventa irreversibile e provoca gliosi (e un edema ricco di proteine che vengono fagocitate). - Ernie cerebrali Lintervento sulledema e realizzato dalla stroke unit e necessita di un intervento precoce; piu e precoce la riduzione delledema e maggiori sono le possibilita di recupero funzionale. COLLIQUAZIONE: Formazione di liquido dovuto alla necrosi che poi viene riassorbito; la consistenza del cervello si riduce: rammollimento cerebrale. GLIOSI O CISTI: Quando ledema si e ridotto rimangono gli esiti: - Formazione di cisti rivestita di tessuto gliotici fagocitarlo - Cicatrizzazione se la cisti non si forma perche la necrosi non e cosi estesa da creare colliquazione, allora si avra la cicatrizzazione, mediante intervento della microglia che ha attivita fagica e proliferazione di glia e astroglia oltre che delle cellule connettivali periavventiziali vasali.

Esiti: Piccolo infarto: cicatrice Grande infarto: cisti pluriloculari con pareti giallastre se linfarto e bianco, rugginose se e rosso. Se il rammollimento interessa la corticale si realizzano aderenze con la pia che appare opacata. Lo spazio occupato dalle cisti, a causa della perdita di sostanza, e compensato, nello spazio subaracnoideo, da un idrocefalo compensatorio. Come si manifesta un ictus cerebrale? Abolizione improvvisa delle funzioni cerebrali con: perdita di coscienza perdita dei sensi perdita dei movimenti volontari conservazione di respiro conservazione della circolazione

IPERTIROIDISMO: Eccessiva produzione piu o meno costante di ormoni tiroidei. Tipi: Ipertiroidismo associato ad esoftalmo e sempre associato a gozzo diffuso ovviamente bolaterale. Ipertiroidismo non associato ad esoftalmo in tal caso la tiroide ha 2 aspetti: - Nodulo unico che in genere e un adenoma iperfunzionante - Gozzo multinodulare bilaterale che nel tempo e diventato iperfunzionante. IPERTIROIDISMO ASSOCIATO AD ESOFTALMO: Morbo di Basedow: La tiroide e aumentata simmetricamente di volume, e un gozzo diffuso che arriva al massimo a 100 g. E una malattia autoimmune, si produce una IgG 1. contro il recettore per il TSH e lo attiva 2. contro un inibitore del recettore bloccandolo; in entrambi i casi leffetto e liperproduzione di ormoni tiroidei. La vascolarizzazione della tiroide e in funzione della funzione: in questo caso e ipervascolarizzata, cio e importante per il chirurgo ai fini di evitare lemorragia. La tiroide e fortemente stimolata per cui il follicolo e piu piccolo, lepitelio di rivestimento e piu alto e la colloide che normalmente si trova nellutricolo non ce; quando invece la stimolazione e scarsa, la produzione di ormoni tiroidei e scarsa e allora si accumula colloide allinterno dellutricolo perche non puo essere utilizzata. La morfologia del Basedow varia in funzione del momento di osservazione: in condizioni basali gli otricoli sono un po polimorfi, piccoli perche molto spesso sono vuoti e poi ce una componente infiammatoria con centri germinativi, un infiltrato linfocitario nella parte centrale chiaro, quindi ci devono essere i centri germinativi, perche devono essere i produttori di muco e di Ab antirecettore. Quando invece, i medici decidono di toglierlo, la morfologia cambia in modo impressionante e si osservano altri quadri morfologici rispetto a quello sopra descritto: si possono osservare otricoli con delle cellule dentro (sembra quasi una neoplasia) che rappresentano uniperplasia delle cellule che vanno ad occupare lotricolo tiroideo; in un altro quadro si puo osservare invece un aspetto da gozzo, cioe otricoli molto grandi, cio capita quando e stata somministrata una forte quantita di iodio che blocca la sintesi di ormoni tiroidei (si fa per ridurre la vascolarizzazione). Se lanatomo-patologo non viene informato del trattamento a cui e stato sottoposto il pz, e possibile che egli faccia diagnosi di un gozzo banalissimo e invece si tratta di un Basedow perche la morfologia della ghiandola cambia in funzione del trattamento che ha ricevuto per bloccare lattivita funzionale. Sono presenti anche lesioni in altri organi: - esoftalmo: a volte apre il quadro. E bilaterale e puo essere asincrono nelle fasi precoci. Per fare diagnosi di Basedow, non basta lesoftalmo ma ci deve anche essere riduzione dellammiccamento ( le palpebre restano fisse). Se lesoftalmo e notevole e lammiccamento e ridotto, le palpebre non puliscono, non umettano per cui ci sara scarsa detersione e secchezza. Lesoftalmo insorge per la deposizione di IgG a livello del connettivo lasso retrorbitale, che facilitano la deposizione di mucopolissacaridi; e un evento irreversibile per cui dopo la guarigione dal Basedow rimane lesoftalmo. - Mixedema - Atrofia muscolare: si ha atrofia dei muscoli temporali che da al pz un aspetto particolare: occhio un po sbarrato, in fuori, con delle buche attorno (per latrofia), atrofia dei muscoli della spalla e un trmore caratteristico. - Cute calda e sudata: nel basedow il metabolismo e elevato per cui si produce piu calore che deve essere eliminato con vasodilatazione e sudorazione.

A livello cardiaco: aumento della frequenza che se la malattia dura a lungo puo portare ad una leggera ipertrofia ventricolare sn. Aritmie. Ginecomastia Dismenorrea o amennorea Linfonodi piu grossi Timo piu grosso della norma cio e dovuto al fatto che lipereattivita della tiroide stimola in uneta (20-40 aa) in cui la proliferazione dei linfociti dovrebbe essere assente Diarrea dovuta ad un aumento delle onde peristaltiche che riduce il tempo di trasporto boccaano. Perdita di peso per: aumento del metabolismo sudorazione profusa diarrea

IPERTIROIDISMO NON ASSOCIATO A ESOFTALMO: Si ha la stessa sintomatologia del Basedow in forma attenuatissima. Non si ha esoftalmo perche esso non e dovuto allipertiroidismo, bensi alla deposizione di IgG nel tessuto retrobitale. I sistemi attivati sono gli stessi del Basedow, ma non tutti sono attivati e lattivazione e funzione del grado di ipertiroidismo. 2 tipi: A. Adenoma: e un nodulo iperfunzionante della tiroide. In questo caso il sistema di feedback funzione bene per cui l adenoma produce un eccesso di ormoni tiroidei, bloccando la produzione di TSH per cui la tiroide normale va incontro a regressione. Da cio deriva che il lobo tiroideo in cui e localizzato ladenoma sara ingrossato ed ipervascolarizzato, perche iperfunzionante, laltro lobo o la restante parte di tiroide non interessata dalladenoma sara pallida e atrofica. E in genere microfollicolare. Trattamento: - Radioiodio: e rischioso perche se si somministra ad late dosi, puo dare ipotiroidismo. - Resezione chirurgica: e un approccio invasivo per cui se il nodulo e piccolo si fa: - Alcolizzazione dei noduli: si iniettano nel nodulo 2 ml di alcool a 95. E un intervento poco costoso e ripetibile, si fa sotto guida ecografia. B. Gozzo multinodulare bilaterale: in questo gozzo alcuni cloni di follicoli tiroidei cominciano a sganciarsi dal sistema TSH e diventano autonomi; e come se venisseo fuori una miriade di piccoli adenomi non identificabili istologicamente. Il gozzo deve essere asportato in toto. IPOTIROIDISMO: Cause: A. Asportazione della tiroide: in tal caso si fa subito il trattamento sostitutivo. B. Trattamento con radioiodio per la terapia dellipertiroidismo. C. Tiroiditi (Hashimoto) Puo comparire alla nascita, nelladolescenza o nelladulto. Quando compare alla nascita puo essere dovuto a : - Agenesia tiroidea - Gozzo:molto spesso per assenza di qualche enzima per la sintesi di ormoni tiroidei.

Se il soggetto non viene curato va incontro a cretinismo che si manifesta con: macroglossia espressione amimica del volto nanismo Per evitare cio si fa un test di screening alla nascita per valutare la funzionalita tiroidea ed eventualmente fare una terapia sostitutiva; infatti il cretinismo non compare subito, ma dopo qualche settimana di mancata funzione. Se compare nelladulto: - ipercolesterolemia: gli ormoni tiroidei trasformano il colesterolo in ac. biliari, per cui se essi mancano il colesterolo si accumula dando: - aterosclerosi precoce - calcolosi da ipereliminazione di colesterolo - mixedema - capelli secchi e fragili - bassa capacita intellettiva - memoria deteriorata - edema del volto e delle palpebre - lingua grossa, voce profonda - cute secca, fredda, ruvida ( della sudorazione) - a livello cardiaco: cuore ingrandito polso lento ipertensione toni parafonici - menorragia e piu tardi amenorrea

LOBO ANTERIORE Uretra LOBO MEDIO LLO LOBO LATERALE Deferenti LOBO POSTERIORE

PATOLOGIA DELLE PARATIROIDI: E una patologia sufficientemente diffusa, ma poco nota, per cui la diagnosi e sempre tardiva. Anatomia normale: Le paratiroidi sono normalmente 4; a volte possono essere soprannumerarie o sottonumerarie. La loro sede e in corrispondenza del margine laterale e/o postero-laterale del lobo tiroideo. Dimensioni: 6 mm di diametro cranio-caudale 3 mm di diametro antero-posteriore 15 mm di spessore Sono molte piccole, percio non si vedono allecografia e neanche all TAC o RM. Cio e importante e giustifica il fatto che gli insuccessi in corso di chirurgia sulle paratiroidi sono il 25%. Peso: 25-30 mg; tutte e 4 pesano 130 mg nella donna e 120 nelluomo. ORIGINE: prendono origine dalle tasche branchiali: - le paratiroidi sup. dalla 3 tasca branchiale insieme allabbozzo della tiroide - le paratiroidi inf. dalla 4 insieme allabbozzo del timo. Da cio deriva il fatto che quando le paratiroidi sono ectopiche vanno ricercate: - le superiori nel mediastino posteriore tra trachea ed esofago dietro lesofago (nello spazio tra esofago e faringe che e uno spazio virtuale in quanto la pars membranacea del faringe si attacca all aprete post. ellesofago con dei legamenti; percio e difficile andare a cercare li dentro). - le inferiori nel mediastino anteriore in sede timica in corrispondenza dellarco dellaorta sotto larco dellaorta attorno al tronco anonimo che e la sede piu frequente Alcune volte nel processo di sviluppo si invertono le discese per cui un pezzo di timo si ritrova nella sede delle paratiroidi e le paratiroidi seguono nel processo di sviluppo la parte principale del timo. A volte le paratiroidi con sede ectopica non si trovano al di fuori della tiroide, ma dentro la tiroide e simulano un gozzo. Do solito sono le inf. ad essere intratiroidee. Lectopia e unaltra causa di insuccesso. In condizioni normali le paratiroidi sono costituite da 3 tipi di cellule: cellule principali, che sintetizzano PTH e lo mettono subito in circolo, non ce un sistema di stoccaggio. oncociti o cellule eosinofile (presenti anche nel rene e nella tiroide), sono cellule molto grandi con citoplasma finemente granulare perche ricche di mitocondri. Cellule chiare, che sono prevalentemente distribuite a livello delle paratiroidi superiori. Non sono altro che adipociti; sono importanti perche lassenza di essi in un vetrino e uno degli elementi di D.D: tra adenoma e iperplasia: sono infatti presenti nelliperplasia, mentre scarseggiano nelladenoma (applicazione pratica: ladenoma e solitario nel 95% dei casi, per cui si asporta solo la ghiandola che appare piu grande, liperplasia e multipla allora bisogna asportale tutte e 4 reinnestandone meta di una per evitare lipoparatiroidismo. IPERPARATIROIDISMO: E una sindrome caratterizzata dallaumento della sintesi di PTH La base anatomica delliperparatiroidismo e rappresentata da 3 lesioni fondamentali: - Adenoma: 80% - Iperplasia: 15% - Carcinoma delle paratiroidi: 2-3%

Quando si deve sospettare lesistenza di iperparatiroidismo? Quando la calcemia si aggira intorno a 11mg e la fosforemia e bassa. Non tutte le volte che ce ipercalcemia, ce iperparatiroidismo, infatti le cause di ipercalcemia possono essere: 1. PARATIROIDEA: 30-35% Iperparatiroidismo primario raramente associato a MEN. Terapia con litio Ipercalcemia ipercalciuria familiare. 2. PARANEOPLASTICA:30-35% a) Neoplasie solide con produzione di sostanze PTH-simili che agiscono sul calcio in maniera tale da tenerlo elevato: - Polmone: cr a cellule squamose - Esofago: - Collo e testa: - Vulva, vagina e cervice: cr a cellule squamose - Rene: cr a cellule chiare - Vie urinarie e vescica: tumore a cellule transizionale - Ovaio: cr a piccole cellule dellovaio Cr a cellule chiare dellovaio - fegato: carcinoma epatocellulare colangiocarcinoma - pancreas: adenocarcinoma dei dotti - colon: adenocarcinoma - mammella: adenocarcinoma - s. linforeticolare: linfoma maligno - midollo: mieloma multiplo - tumori neuroendocrini: terapia radiometabolica b) Neoplasie solide con metastasi osse e neoplasie ematologiche con espansione midollare e riassorbimento osseo (lesioni istolitiche) che mette in liberta una grande quantita di calcio: - Mammella - Prostata - Tiroide - Mielosi - Leucemie - Linfomi 3. IPERVITAMINOSI D: - Intossicazione da vit D 4. SARCOISOSI: aumenta lassorbimento di calcio a livello del tubo gastroenterico per cui la calcemia si innalza, anche se solitamente non di molto. 5. RIMANEGGIAMENTO OSSEO: in corso di immobilizzazione ed osteoporosi si ha rimaneggiamento osseo con liberazione di grandi quantita di calcio. 6. INSUFFICIENZA RENALE: porta a iperparatiroidismo secondario. Liperparatiroidismo e accompagnata da una serie di lesioni a vari organi, dovute per lo piu al fatto che il PTH mobilizza il calcio dallosso, che va in circolo e poi viene eliminato a livello renale o si ritrova in vari sistemi: A. Apparato urinario: - Nefrolitiasi: responsabile di calcolosi renale ricorrente. Si vede il calcolo a stampo. - Nefrocalcinosi: deposizione di calcio a livello renale, visualizzabile all Rx addome. Sono macchie giallastre. - Poliuria/polidipsia - Insufficienza renale cronica: quando il calcio supera i 10 mg/dl

B. Apparato locomotore: - Osteoporosi: 100% dei casi. Le ossa maggiormente a rischio di osteoporosi sono quelle piu sottoposte a carico, cioe la colonna vertebrale che in fase tardiva assume una conformazione a spina di pesce: il corpo vertebrale si riduce in altezza per il fatto che si riducono le trabecole osse e subisce di piu la pressione esercitata dal disco intervertebrale per cui e a maggior rischio di schiacciamento e di frattura che avviene per un semplice movimento. Lo schiacciamento puo portare a compressione midollare. - Osteite fibroso-cistica: 10-15%, rarefazione ossea con degenerazione fibrosa e formazione di cisti. - Condrocalcinosi: deposizione di sali di calcio a livello delle cartilagini, che per lo piu si trovano a livello delle articolazioni, per cui si avra difficolta di movimento e dolore; puo interessare anche lalluce e allora avremo una pseudogotta. - Volta cranica a sale e pepe: vi sono puntini bianchi e puntini neri che sono aree di osteoporosi. - Tumori bruni: sono formazioni che rigonfiano losso che assomigliano a un tmuore a cellule giganti ma sono solo infiltrati di macrofagi ed emosiderina che regrediscono quando liperparatiroidismo viene corretto. - Riassorbimento osseo sottoperiosteo: si vede bene in una radiografia delle mani, il periostio appare con unimmagine a pettine, cioe con laternanaza di aree scure ed aree chiare parallele. - Atrofia non specifica delle fibre muscolari: 10-50%, si rileva con elettromiografia C. Apparato digerente: - Ulcera peptica: per lo piu duodenale. 10-15% - Pancreatite acuta e cronica: 5-10% - Colelitiasi: 25-35% D. Apparato cardiovascolare: - Ipertensione - Disturbi del ritmo cardiaco - Accorciamento del tratto Q-T - Arresto cardiaco quando il calcio e superiore a 15-18 mg/dl; puo portare a morte improvvisa. E. SNC: - Disturbi psichici: depressione, confusione mentale, anoressia - Coma: calcio > 15-18 mg/dl - Occhio: nella sclera si vedono spot bianchi che sono precipitazione di calcio sottocongiuntivali. F. Calcificazioni metastatiche a livello di: - Miocardio - Vasi tra cui laorta - Cute - Polmone - Parete gastrica - Tessuti ADENOMA: 4 tipi: 1) A cellule principali 2) A cellule eosinofile: cellule grandi con citoplasma abbondante granuloso; avolte ci sono delle apparenti atipie. 3) A 2 tipi cellulari: cellule eosinofile e principali 4) Follicolare: presenta dei follicoli simili a quelli della tiroide senza colloide allinterno. La D.D. e difficile.

Lipeparatiroidismo puo essere: PRIMARIO: ce sempre un adenoma o uniperplasia che stiomola le paratiroidi a produrre PTH: - la calcemia e elevata - il PTH anche - la fosforemia e bassa SECONDARIO: - calcemia bassa - PTH elevato - Fosforemia alta Il secondario e sempre associato a iperplasia nel 100% dei casi: e funzionalita renale dipendente, cioe se essa si ristabilisce cessa anche liperparatiroidismo. Cause: - IRC - Dieta deficiente di vitD o di calcio - Sindrome da malassorbimento - Resistenza alla vit D - Ipomagnesemia grave - Pseudoiperparatiroidismo: mancanza dei recettori per il PTH La % piu rilevante e quello associato a IRC: in corso di IRC il rapporto calcio-fosforo e invertito perche il rene, non funzionando, non elimina fosforo che si accumula, bloccando il riassorbimento del calcio a livello intestinale. Lipocalcemia stimola le paratiroidi a produrre PTH. Liperplasia presenta sempre tessuto adiposo; esiste solo una forma di iperplasia nodulare, non diffusa in cui gli adipociti sono assenti. Puo essere sporadica o associata a MEN. Liperparatiroidismo secondario si risolve con trapianto renale. TERZIARIO: e un iperparatiroidismo secondario autonomo, cioe una parte della ghiandola e diventata adenoma o perlomeno indipendente dai valori della calcemia. Cioe se si ristabilisce la funzione renale e quindi la calcemia liperplasia regredisce ma non cosi ladenoma per cui va asportato. IPOPARATIROIDISMO: si verifica spesso in seguito a paratireidectomia o tireidectomia in forma acuta: - Spasmo delle corde vocali per cui non passa aria, il soggetto puo soffocare - Spasmo del massetere - Convulsioni Ce anche una forma cronica: - Precipitazione di sali di calcio nella cornea - Cataratta - Ritardo mentale - Leucoplachia - Alopecia - Ipercalcificazioni dellosso

PROSTATA NOZIONI DI ANATOMIA: Caratteristiche: E una ghiandola a secrezione esterna impari e mediana. E situata nella loggia prostatica che e uno spazio relativamente piccolo delimitato -posteriormente dalla parete anteriore del retto (parte sopra il canale anale) -anteriormente dalla parete posteriore della sinfisi pubica -ai lati dx e sn ce lelevatore dellano -superiormente la base della vescica -inferiormente il perineo Lo spazio lasciato libero dalla prostata nella loggia e occupato da tessuto fibro-adiposo che e il tessuto periprostatico. GRANDEZZA: pesa 20 g nelladulto fino alleta di 55 anni circa, dopo di che cresce costantemente ( e una eccezione se resta delle stesse dimensioni).La crescita determina IPERTROFIA PROSTATICA che puo dare disturbi ma puo essere anche asintomatica. FORMA: simile ad una castagna od ad un tronco di cono con la base rivolta verso la vescica e L apice corrispondente al piano perineale. RAPPORTI: la parete posteriore e a contatto con la parete anteriore del retto ed e separata dal lume di questo da una fascia aponeurotica e da pochi millimetri di spessore della parete rettale appena superiormente al canale anale. La superficie della parete posteriore e perfettamente liscia, allesplorazione rettale si apprezza un solco cranio-caudale, se manca oppure se e accentuato,opprure se la superficie non e liscia si e in presenza di patologia prostatica. La parete superiore o base e a contatto con la vescica e prende rapporto con le vescicole seminali e i deferenti. La parete anteriore si trova dietro la sinfisi pubica. La parete inferiore o apice si trova nel diaframma urogenitale ( cioe nei piani perineali). - luretra decorre allinterno della prostata (uretra prostatica) - anche il deferente attraversa la prostata dallalto in basso e un piano ideale che passa appunto per i deferenti divide la parte pesteriore della prostata in lobo medio e pesteriore. ISTOLOGIA: E una ghiandola tubulo-alveolare ramificata. Le pareti luminali sono rivestite da un doppio strato epiteliale. Lo strato piu interno, a contatto con il lume, e formato da: - cellule cilindriche - alte - con nuclei alla base - mucosecernenti Lo strato piu esterno e formato da cellule cubiche. Questo strato non e altro che la matrice di quello interno, infatti le cellule secreto-producenti si rinnovano. Alcune cellule hanno funzione mioepiteliale. Nel cr questo strato e alterato.

Stroma: tra ghiandola e ghiandola ce un connettivo formato da 2 componenti: - fibroblasti - fibrocellule muscolari lisce queste 2 componenti si alternano a fasci. Nellipertrofia prostatica aumentano le ghiandole e aumenta la componente di fibroblasti e di fibrocell. muscolari lisce per cui si parla di ADENOFIBROLEIOMIOMA della prostata piu che di adenoma. Varia puo essere la prevalenza delluna o dellaltra componente. COSTITUZIONE ANATOMICA: Si dice che la ghiandola e formata da lobi ma cio solo teoricamenetein quanto nelluomo a differenza dei roditori, non ci sono setti. Comunque anche se non ci sono piani di clivaggio, ci sono sicuramente 5 tipi di zone che si comportano diversamente: LOBO ANTERIORE Uretra LOBO MEDIO LLO LOBO LATERALE Deferenti LOBO POSTERIORE Il lobo anteriore si trova di fronte alluretra;quello posteriore dietro i deferenti e il lobo medio tra uretra anteriormente e deferenti posteriormente. I vari lobi rispondono differentemente agli stimoli agli stimoli ormonali e sono diversi funzionalmente non essendo uguali morfologicamente: Lobo anteriore: non ce mai adenofibroleiomioma ne cr . Anche se le cellule sono morfologicamente uguali alle altre, evidentemente non sono responsive agli stimoli per cr o adenon. Lobi laterali e medio: sono quelli maggiormente coinvolti nellipertrofia prostatica. Lobo posteriore: e quello che molto frequentemente da origine al cr della prostata. FUNZIONE: La prostata e un organo fortemente ORMONODIPENDENTE. Gli ormoni regolano la sua crescita, la sua funzione, il tipo di secrezione, quindi le sue cellule sono molto sensibili. E molto piccola fino alla puberta e poi si accresce,cio non succede nelleunuco. La somministrazione di androgeni ritarda e rallenta la regressione della prostata nellanimale castrato; la stessa cosa fanno gli estrogeni (ma non e chiaro). Le cellule subiscono modificazione dovute allo stimolo endocrino.Lepitelio che riveste le ghiandole e molto basso prima della puberta o nelladulto castrato; diventa alto dopo la puberta grazie al testosterone e agli androgeni.

SECREZIONE: La prostata produce 2 cc di secreto al giorno. La secrezione e funzione dello stimolo androgenico: e assente o quasi prima della puberta o nel castrato. Il liquido prostatico serve a mantenere vitali gli spermatozoi e per questo e dotato di particolari caratteristiche chimico-fisiche. La FOSFATASI ACIDA e testosterone dipendente, presente in quantita scarsissima o assente nel castrato. Patologia della prostata PROSTATITI: Ci sono 2 tipi di prostatiti: 1. BATTERICHE - acute (anche virali) - croniche 2. GRANULOMATOSE CRONICHE - specifiche (TBC) - aspecifiche PROSTATITI ACUTE BATTERICHE: ci sono anche virali ma sono di breve durata e scarsa importanza. Cause: sono prodotte dagli stessi batteri della patologia flogistica urinaria renale: - 80% E.Coli Stafilococco: Streptococco - meno freq. Klebsiella Proteus Enterococco Gonococco in passato Vie di penetrazione: -Ematogena (rara),non importante perche la prostata, essendo un organo piccolo e poco per fusa -Endocanalicolare per contiguita;le cause favorenti sono: - Uretrite acuta prossimale (uretra prostatica): una volta era il gonococco la causa piu freq perche quella era la sede elettiva precocemente interessata subito dopo la parte distale. - Cistite cronica o altro processo infiammatorio cronico delle vie urinarie - Ipertrofia prostatica - Iatrogene: da catetere (usato in quasi tutti gli operati) da cistoscopia, pielografia Macroscopicamente: Dimensioni: da normale a piu grossa Capsula: distesa con solco interlobulare poco apprezzabile a causa della distensione capsulare, in seguito ritorna normale. E arrossata con microascessi.

Microscopicamente: Il processo e per definizione acuto e dato da batteri piogeni per cui si trova un essudato purulento. Si ha un infiltrato di neutrofili presenti in due sedi elettive: -tra ghiandola e ghiandola nel connettivocolliquazione -nel lume ghiandolareper cui in neutrofili possono finire in uretra. Facendo un esplorazione rettale con massaggio prostatico e possibile ottenere un campione di liquido non lattescente con pus (giallastro) e con batteri rilevabili ad un esame batteriologico. I neutrofili nel liquido prostatico sono 10-12 per campo. Microascessi contenenti pus sferici e giallastri con alone di arrossamento.Piu microascessi possono confluire dando un macroascesso il cui materiale centrale e sempre colliquato ad opera di enzimi litici che fuoriuscendo hanno azione necrotica. Evoluzione: puo evolvere verso lascesso prostatico che e una struttura di forma irregolare, giallastra al taglio, con membrana piogena arrossata e che non regredisce spontaneam. per cui puo - guarire verso la cicatrice con sclerosi - restare stazionario - crescere e aprirsi in un organo cavo o allesterno(stessa cosa avviene per tutti gli ascessi degli organi non cavi): nelluretra ( fistola prostato uretrale) nel retto ( fistola retto-prostatica) nel perineo ( fistola prostato-perineale) Sintomatologia: E sempre sintomatica (D.D. con la cronica). Dolore spontaneo anche se di modesta entita, gravativo alla regione perineale. Si accentua con la compressione,durante la palpazione la capsula e distesa. Si accentua durante il rapporto sessuale per la contrazione del perineo e la conseguente compressione della loggia prostatica Stessa cosa per la defecazione. Complicanze: Diffusione dei batteri lungo il tratto urinario. PROSTATITE CRONICA BATTERICA: Rispetto alla acuta: - dura di piu - ha un andamento piu lieve - differenze qualitative - morfologicamente e uguale - microscopicamente si trovano neutrofili ma anche - linfomonociti e plasmacellule richiamati dagli agenti batterici - nel lume ci sono pochi neutrofili e linfociti - ha piu lenta evoluzione - meno diffusa - dolore non spontaneo ma solo alla compressione

PROSTATITE GRANULOMATOSA CRONICA 1. ASPECIFICA: E una complicanza della prostatite cronica batterica. Differisce da quella perche si formano granulomi simili a quelli da TBC (ma non sono tubercolari) senza necrosi centrale e piu grandi. Non e noto il motivo della loro formazione. Esistono anche orchiti ed epididimiti granulomatose specifiche. 2. SPECIFICA (TBC) E una lesione infiammatoria che si associa spesso alla TBC urogenitale nel 60-80% dei casi. Quando si tratta di orchiepididimite tubercolare la prostatite si associa nel 100% dei casi ( perche e una conseguenza della diffusione endocanalicolare attraverso i deferenti). Vie di penetrazione: -Ematogena: anche se questa via e poco probabile serve per spiegare i casi quali un orchite e/o un epididimite da TBC, non associatesi a interessamento delle vie urinarie sono seguite da prostatite tubercolare. -Endocanalicolare -Dalla vescica quando ce una TBC vescicole ( analogamente alle infezione da E.Coli). Puo essere per contiguita o per via ematogena. Caratteri: 3 modelli teorici e 2 pratici - Forma MILIARE (teorica) nellambito della TBC miliare generalizzata. E rara. - Forma NODULARE: il nodulo si forma dallaggragazione di piu granulomi; se i granulomi si possono unire significa che erano vicini percio e probabile che si sia avuta una diffusione per via canalicolare e non ematogena. Il nodulo e duro e puo essere confuso con un cr della prostata. Evoluzione del nodulo: - Regressione raramente spontanea, piu spesso per trattamento - Caseosi: ascesso freddo che guarisce con cicatrizzazione - Forma ULCERATA: ulcere sottominate rossastre ***N.B. Lascesso caldo e un processo acuto con infiltrato ed essudazione Lascesso freddo insorge lentamente ed insidiosamente.

IPERTROFIA PROSTATICA Non e una vera e propria malattia anatomica, infatti tra i 40 e i 60 anni il 50-60% dei maschi ha una prostata ingrossata con peso maggiore di 20 g. Dopo i 70 anni lipertrofia e presente nel 95% dei casi. Si puo dire che e una normale evoluzione della prostata in rapporto alleta. Solo nel 5-10% dei casi e sintomatica. I lobi interessati sono il laterale e il medio. Epidemiologia: i neri USA vanno incontro a ipertrofia prima dei bianchi, i protestanti prima degli ebrei e dei cattolici, e piu frequente negli scapoli e nei vedovi. Nel Giappone e nel Sud-Est asiatico e una condizione rara, ma il giapponese emigrato in USA ammala come uno statunitense Eziopatogenesi: alla stessa maniera del cr prostatico e in rapporto al consumo dei grassi, quindi lambiente e lalimentazione possono favorire o inibire la comparsa di ipertrofia probabilmente mediata da una componente ormonale non bene specificata. In realta non e una ipertrofia bensi uniperplasia ghiandolare a cui puo associarsi un aumento delle fibrocellule e dei fibroblasti che sono anchessi ormono-dipendenti.

In sintesi e uniperplasia di tutte e tre le componenti. Queste variazioni non sono sempre proporzionali in quanto in alcuni casi si puo aumentare maggiormente la componente fibrosomuscolare, in altri quella ghiandolare. Quando e elevata la componente fibroso-muscolare molto spesso si forma tumor, a differenza di quella ghiandolare. Il tumor si sviluppa intorno alluretra ed allora anche se e di diametro pari ad 1 cm provoca stenosi uretrale. Quando e elevata la componente ghiandolare la stenosi e minore; ecco perche a volte un aumento di pochi grammi provoca disturbi, mentre altre volte una prostata raggiunge anche i 200 g senza dare sintomi. Quindi la sintomatologia e leventuale intervento non e proporzionale alle dimensioni. In alcuni casi quando aumenta la componente ghiandolare alcuni parlano di adenoma prostatico. Macroscopicamente: SEDE: interessa il lobo medio e/o i laterali, mai gli altri. La lesione puo essere simmetrica o asimmetrica a seconda se laumento interessa il lobo medio o i lobi laterali o un solo lobo laterale. La simmetria si riflette sulle modificazioni delluretra prostatica che puo presentarsi : - con cifoscoliosi in caso di asimmetria - schiacciata ma senza curvature se interessa i lobi laterali, essendo questi compresi in una capsula. DIMENSIONI: mediamente ce un aumento di 2-3 volte con un peso di 40-60 g, ma si puo anche arrivare a 200 g ( se asintomatica, altrimenti si toglie prima). SUPERFICIE: la parete posteriore e alcune volte liscia mentre altre non loe. Non e mai di consistenza dura come in un cr ma non ci si puo fidare solo della sensibilita digitale, in quanto una piccola lesione puo non sentirsi per cui si deve fare agobiopsia. Il solco posteriore puo rilevarsi o meno. LESIONI ASSOCIATE osservabili nella prostata: 1. Infarto prostatico: quando la ghiandola si distende alcune zone vanno incontro a necrosi ischemica. Linfarto si verifica solo se ce ipertrofia. Molto spesso o sempre si associa metaplasia squamosa delle ghiandole prostatiche (D.D. con il cr epidermoidale che e rarissimo). Levidenziazione clinica dellinfarto si ha con la diminuzione della stenosi che si realizza quando linfarto viene riassorbito. 2. Prostatite cronica dovuta a ristagno dei germi che tappano i lumi delle ghiandole prostatiche. Spesso la componente infiammatoria determina un aumento del tessuto prostatico e quindi chiusura con ritenzione acuta. 3. Calcoli prostatici dovuti a precipitazione di sali di calcio su corpi lamellari, cioe precipitati di secreto a sfoglia di cipolla (corpi amilacei). Lipertrofia e una condizione favorente sia perche ce compressione delle vie di scarico sia perche ce un nucleo di secreto allinterno. Complicanze: A livello delluretra: - stenosi - cifoscoliosi se la compressione e asintomatica - allungamento

A livello vescicale: Quando si sviluppano i lobi laterali, essi tendono ad erniasi nella vescica da cui ne consegue un ostacolo nello svuotamento con ristagno vescicale (cio puo essere anche causato dal solo lobo medio) che puo portare acuta e piu raramente cronica. Dato che lipertrofia prostatica causa una compressione delluretra e un ostacolo al deflusso e necessaria una spinta maggiore da parte della parete vescicale che di conseguenza muta le sue caratteristiche: 1. precocemente ipertrofia della tonaca muscolare che da: - capacita ridotta - parete ispessita - superficie interna piu irregolare della norma con rilevatezze e depressioni dovute al fatto che lo strato interno muscolare non e ugualmente ispessito. Le aree piu spesse corrispondono ad ipertrofia della muscolare, le piu sottilisono quelle che subiscono la trazione e corrispondono a zone con minore tessuto muscolare - vescica a colonna 2. aumentando lostacolo aumenta lipertrofia ma fino ad un certo punto 3. infine la tonaca muscolare non e piu capace di svuotare la vescica; a questo punto si hanno fenomeni oppostiscompenso vescicale : - la vescica che era divenuta piu piccola diviene ora molto piu grande - la parete che era ispessita irregolarmente e ora irregolarmente piu sottile - la superficie interna e irregolare ma appiattita ed e meno evidente laspetto a colonna. - possono essere presenti diverticoli vescicali acquisiti che sono la manifestazione estrema della stenosi uretrale ed ipertrofia prostatica - lo sfintere vescico-uretrale perde la sua attivita per cui laumento pressorio della vescica si trasmette anche alluretere con conseguente dilatazione di uretere e bacinetto mono o bilateralmente (cio non avviene sempre) TERAPIA: Quando si interviene chirurgicamente a causa di una ipertrofia prostatica si dice che si fa prostatectomia, ma cio e impreciso perche non viene asportata tutta la prostata. In realta e una adenectomia. Se lintervento e fatto precocemente,quando ladenoma e piccolo, puo riformarsi di nuovo lipertrofia; il rischio di una seconda prostatectomia e tanto maggiore quanto piu precocemente si manifesta lipertrofia nella vita. Inoltre questi pz sono ugualmente a rischio di cr della prostata, in quanto il lobo posteriore (che non viene asportato) puo sviluppare un cr. Il rischio e pari a quello dei pz non adenectomizzati a meno che la condizione determinante lipertrofia non inibisca lo sviluppo del cr Metodiche di asportazione: Ladenectomia si puo fare per: 1. via TRANSURETRALE: elettroresezione o puntamento a freddo. Indicata per un adenoma del lobo medio o laterale. Non e sempre possibile asportare tutto in una seduta. 2. via RETROPUBICA: strappo del solo adenoma prostatico nel lobo medio o laterale salvando il posteriore. 3. via TRANSVESCICALE 4. via TRANSPERINEALE, si taglia nella parete posteriore. Il lobo posteriore rimane comunque in situ. 5. via PERIRETTALE: prostatectomia totale

CARCINOMA DELLA PROSTATA 3 caratteristiche particolari: 1. e frequentissimo 2. cresce molto lentamente nella prima fase di sviluppo 3. e ormonodipendente Microscopicamente un cr non si distingue da un aipertrofia, microscopicamente si. Epidemiologia: il 10% della popolazione maschile tra 50 e 59 anni ha un cr della prostata; oltre i 70 anni la percentuale sale al 50%; oltre i 90 anni la percentuale e 50-80%. Solo il 5% dei cr prostatici diventano sintomatici, il restante 95% si rileva solo al tavolo settorio o nelle prostate asportate per ipertrofia; comunque aumentando la vita media, la percentuale dei sintomatici e destinata a salire. Non si puo stabilire a priori se il cr si manifestera o meno. Distribuzione geografica disomogenea: Alta frequenza USA (piu freq. nei neri), Europa Bassissima freq. Asia (la piu bassa freq. in Cina e Hong Kong), Giappone La cancerogenesi e dunque ambientale,infatti gli emigrati da zone a bassa freq. in zone ad alta freq. in 2 generazioni diventano sensibili come la popolazione del luogo. Cancerogenesi: 1. Cancerogeni ALIMENTARI: i cancerogeni per la mammella,prostata e colon sicuramente differiscono da quelli per lo stomaco. Se un pz ammala di cr del colon e la diagnosi e precoce avra possibilita di sviluppo di cr della mammella o della prostata. Dato che il rischio e imputabile allambiente,lassociazione fra i due cr e da ricercare non solo nellindividuo interessato ma in tutto il suo ambiente familiare;infatti sembra che i cancerogeni facciano parte degli alimenti ed in particolare sarebbero dei grassi animali. Sembra esserci un rapporto quantitativo tra consumo di grassi animali e sviluppo di cr di prostata, colon e mammella nelle varie popolazioni. 2. FATTORI ORMONALI: dati a conferma: Eccezionale nelleunuco e nel Klineferter Eccezionale nel castrato in giovane eta Non cresce o regredisce (in funzione della differenziazione) in ambiente con sottrazione di androgeni. Percio e necessaria una ghiandola ben stimolata affinche cancerogeni possano agire: e quindi un cr androgeno-dipendente (gli estrogeni riducono o bloccano la crescita). Questo e valido per ogni ghiandola sottoposta a stimolo endocrino (il topo non sviluppa cr della mammella nemmeno con metilcolantrene se e sato ovariectomizzato). Senza gli ormoni i cancerogeni non servono. 3. VIRUS: qualcuno ha trovato particelle virali nella prostata riconducibili a virus oncogeni per gli animali. Sono particelle tipo C e sono morfologicamente simili a quelle che producono linfomi o sarcomi. Anche se si scoprisse che queste siano le responsabili, non cederebbe ne lipotesi alimentare ne limportanza del fattore ormonale. E infatti indispensabile avere il substrato ormonodipendente.

Sede: parte posteriore -70-80% dei casi parte posterolaterale esplorazione rettale nodulo duro iperconsistente -20-25% dei casi piu in profondita, cioe nel 3 medio esplorazione rettale negativa Caratteri istologici: -Adenocarcinoma mucoso (infrequente ma esiste) squamoso papillare -Carcinoma epidermoidale: molto raro Macroscopicamente: Non sempre il cr prostatico provoca una reazione connettivale(fibroblastica) e quindi non sempre ha una consistenza dura esplorazione rettale negativa non esclude che il pz abbia un cr Anche quando si tratta di un cr prostatico a consistenza dura, ma il nodulo non e a contatto con la parete posteriore, non verra palpato. Ecografia transrettale: evidenzia noduli fino a 1 cm di diametro Permette agobiopsia dei noduli eco-guidata Vie di diffusione: -PER CONTIGUITA: posteriormente: - retto superiormente: - parete inferiore della vescica (affiora nel trigono) - nel pavimento del piccolo bacino, nello sfondato retto-vescicale e puo affiorare nella pelvi (questa via di infiltrazione e rara e tardiva) - intraperitonealecarcinosi peritoneale anteriormente: - periuretrale compressione uretra prostatica con stenosi (luretra puo essere protetta dallinfiltrazione dalla ipertrofia prostatica asintomatica che spesso puo associarsi. - uretrale avviene negli stadi avanzati e tardivi poiche il cr prostatico origina da parti ghiandolari piu lontane dalluretra clinicamente si manifesta come lipertrofia -PER VIA EMATOGENA: Losso e la sede elettiva di metastasi,infatti oltre il 90% dei cr prostatici in fase terminale ha tali metastasi. Le metastasi ossee spesso aprono il quadro clinico;in questo caso si ha un cr occulto e la sintomatologia che si puo avere e quella dovuta ad una ipertrofia prostatica la quale non e una lesione pre-cancerosa ma semplicemente si associa (infatti lipertrofia e il cr interessano lobi diversi). E la via piu precoce. del tessuto prostatico sottocapsulare

Distretti ossei interessati: - bacino: ossa iliache e sacrali - colonna vertebrale: lombare, toracica ed eccezionalmente il tratto cervicale. La maggior parte dei pz hanno sintomi erroneamente imputati a patologia della colonna vertebrale (artrosi e discopatia) che non recede dopo terapia per queste patologie. - femore nei 2/3 superiori compreso il collo (anche qui diagnosi sbagliata di artrosi coxofemorale) - coste: spesso aprono il quadro - scapola - gamba (infrequente) - clavicola - cranio e massiccio facciale (raro) Metastasi viscerali agli organi filtro (tardive): - fegato - polmone e pleura - rene - milza - pancreas Sono pero molto meno freq. di quelle ossee. -PER VIA LINFATICA: a) ai linfonodi (ci vuole la TAC per riconoscerli) iliaci (comuni o ipogastrici) sede elettiva loco-regionali inguinali importanti perche sono superficiali e possono indurre alla diagnosi corretta quando sono tumefatti in un ps di 50-70 aa in sedi lontane: vescicali periaortici pericavali del tripode celiaco mediastinici iliari laterocervicali possono far pensare ad una neoplasia tiroidea mesenterici parapancreatici peritracheali b) metastasi viscerali

GRADO DI DIFFERENZIAZIONE O GRADING: Parametro: differenziazione cellulare Significativita: importante per correlazione tra prognosi e grado di differenziazione (mette in correlazione la velocita di crescita, la produzione di fostatasi acida e la risposta al trattamento). Ci puo essere pericolo di: sottodiagnosi: in caso di cr piuttosto piccolo perche gli effetti del cr sono incontrollabili e solo il 10% e sintomatico. Sopradiagnosi: con eventi dannosi a carico del pz (effetti secondari a prostatectomia) Caratteri GHIANDOLE G1 Molto differenziato G2 Moderatamente differ. G3 indifferenziato Assenti: nella maggior parte dei casi e un tumore solido Presenti:nel 2-5% dei casi

Simili alle prostatiche per cui e difficile la differenziazione tra: ghiandole normali o ipertrofiche(che presentano 2 strati di cellule: basali e superficiali) adenocr ( 1 sola filiera di cellule) CELLULE Si contano e si osservano le cellule basali piuttosto che le ciliate. I loro nuclei sono piuttosto uguali, piccoli, rotondeggianti. MITOSI Poche VELOCITA DI Cresce lentamente, CRESCITA quindi il tempo di latenza e lungo(1015 anni) METASTASI Tardive ORMONODIPEN-DENZA Molto accentuatala sottrazione di androgeni fa regredire la neoplasia e le metastasi FOSFATASI ACIDA positivo

Comportamento caratteristico intermedio tra grado 1 e 3, pero la differenza varia da polimorfe anaplasia pz a pz completa: le dimensioni corrispondono al grado di anaplasia

Piu veloce con un tempo di latenza di 5-6 anni

Molto frequenti Accelerata

Comportamento Precoci intermedio tra grado Ormonoindipendente (il 1e3 cr prostatico viene di poco o per niente ridotto dalla sottrazione di androgeni negativo

GRADING secondo Gleason: GRADO 1: strutture ghiandolari omogenee per forma e dimensioni addossate fra loro con cellule cilindriche, nuclei basali e 1-2 nucleoli. GRADO 2 : maggiore variabilita do forma e dimensioni con ghiandole piu distanziate tra loro e cellule cilindriche con nucleo basale e piu nucleoli. GRADO 3 : 3a ghiandole con dimensioni e morfologia diversa ma aspetto citologico analogo 3b presenza anche di anomalie citologiche, alterazione del rapporto N/C, anomalie nucleari, cellule piccole. 3c presenza di aree solide con aspetto cribriforme e papillare, anomalie citologiche evidenti GRADO 4 : 4a tendenza alla fusione ghiandolare e aspetto citologico piu alterato 4b forma ipernefroide simile al cr a cellule chiare del rene GRADO 5 : 5a ghiandole con interposte aree di necrosi 5b filiere neoplastiche in atteggiamento infiltrativi Si parla di score patologico determinato dalla somma aritmetica del valore dei 2 gradi ghiandolari predominanti nel tessuto. Lo score patologico va da 2 a10 (dal piu al meno differenziato). STADIAZIONE O STAGING: Utilita: serve a quantizzare la neoplasia in funzione della - dimensione - diffusione e quindi della crescita. Sistema: - TNM poco pratico - ABCD STADIO A: cr latente non palpabile molto piccolo, di qualche mm di diametro insospettato si osserva asportando ipertrofia prostatica, cioe accidentalmente non da sintomi

2 sottogruppi: A1: focale ( si ritrova in meno di 3 sezioni) ben differenziato grande fino al 5% del materiale asportato (qualche mm) in corso di ipertrofia prostatica non si fa niente

A2: - forma diffusa plurifocale (si ritrova in piu di 3 sezioni) oppure presente in meno di 3 sezioni ma poco differenziato (cioe di grado3) indipendentemente dal quantum - forma ben differenziata in quantita > del 5% del materiale asportato A1 e A2 a volte non debbono essere trattate. E difficile distinguere fra le 2; la diagnosi e tanto piu precisa quanto > e il numero dei frammenti che il patologo vede. STADIO B: e un cr palpabile intracapsulare (con senza infiltrazione della capsula) non sistemico (quindi privo di metastasi) 2 sottogruppi: B1: monolaterale (monolobare) < 15-20 mm B2: colpisce uno o 2 lobi (plurilobare) > 15-20mm infiltra la capsula senza superarla quindi e sempre intracapsulare Caratteristiche generali di questo stadio: Non e facile la stadiazione B perche manca la collaborazione tra chirurgo urologo e il patologo in quanto il patologo non vede la neoplasia in vivo per cui, arrivando la prostata in frammenti, non si puo sapere quale diametro la neoplasia avesse. Terapia: Lo stadio B essendo intracapsulare, privo di metastasi, va sempre operato a prescindere dal grado di differenziazione; lapproccio e perianale,transperineale. La prostatectomia comporta 2 inconvenienti: - incontinenza urinaria - impotenza sessuale (per lesione dei nervi pudende) Se, quando si opera per un presunto B, si osserva infiltrazione della capsula oppure dei linfonodi non si deve continuare lintervento perche la prostatectomia sarebbe inutile, anzi dannosa. STADIO C: cr manifesto extracapsulare diffuso ai tessuti circostanti 2 sottogruppi: C1: infiltra la capsula ma non le vescichette seminali pesa meno di 70 g C2: infiltra la capsula e le vescichette seminali Pesa piu di 70 g Caratteristiche di questo stadio: non si puo diagnosticare questa stadiazione perche al patologo manca una parte della neoplasia, cioe quella extra-capsulare. Si deve pesare solo la neoplasia e non lipertrofia che spesso si associa La stadiazione nei 2 sottotipi C1 e C2 e solo teorica. Non si opera perche extracapsulare STADIO D: cr con metastasi a distanza 2 sottogruppi

D1: cr con metastasi ai linfonodi loco-regionali o ostruzione uretrale D2: cr con metastasi ai linfonodi lontani ai visceri alle ossa Caratteristiche generali di questo stadio: Difficile vedere D1 Facile la diagnosi di D2 indipendentemente dalle dimensioni. QUANTIZZAZIONE DELLA PLOIDIA presenza di DNA allinterno delle cellule Cr diploide - e un cr molto differenziato (poco DNA - all80% e allo stadio B allinterno) - quanto piu i cr sono diploidi tanto piu sono: differenziati a lenta crescita responsivi al trattamento Cr aneuploide - 6% dei cr aneuploidi e differenziato (tanto DNA) - 10% e moderatamente indifferenziato - 60% e poco differenziato 83% dei cr aneuploidi e allo stadio C. Tanto piu sono aneuploidi (a parita di dimensioni) tanto piu sono: a basso grado di differenziazione a rapida crescita meno responsivi al trattamento Trovare un cr aneuploide allo stadio A rende necessaria la prostatectomia dopo osservazione se ci sono metastasi. SOPRAVVIVENZA: E in funzione dello stadio: a 5 anni A= 100% B= 80% C= 60% D= 20% DIAGNOSI: Il cr induce collagenogenesi e si forma percio un nodulo duro, in relazione al tessuto circostante. Cio e importante per la diagnosi precoce se si tiene conto che: il cr solleva la capsula posteriore (infatti cresce sottocapsularmente) e una massa piu dura del tessuto circostante Per questo allesplorazione rettale si osserva: - una superficie non liscia ma bernoccoluta. Cio pero non basta per la diagnosi, perche potrebbe essere una prostatite cronica o da TBC - una massa piu dura Ricordare comunque che non tutti i cr possono sospettarsi allesplorazione rettale perche non tutti insorgono in sede posteriore e non tutti sollevano la capsula o comportano un aumento della consistenza. Percio ci sono latri parametri per la diagnosi di sospetto o diagnosi precoce: 1. Frequenza elevata: infatti il 30% dei maschi in eta superiore a 50 anni ha un cr della prostata anche se nel 90% dei casi e asintomatico e non porta a morte.

Non si conosce pero come evolve il 10% restante (quindi i pz di eta > di 50 anni con sintomatologia ossea, genitourinaria sono affetti probabilmente da cr della prostata. 2. Citologia urinaria: consiste nellesaminare il sedimento urinario (non e inducata per la diagnosi precoce). 3. Citologia dopo massaggio prostatico: in questo modo si ha una > quantita di materiale prostatico.

4. Agobiopsia (agoaspirato) che si puo fare in 2 modi: Con TROKAR: e diffusa e scadente: si fa con un ago piuttosto grosso che si immette per via perinealesi ottiene un cilindro di prostata. Puo essere considerata una biopsia mirata ma e sbagliatissimo perche: o provoca molto dolore o non si prende la prostata ma grasso o muscolo perineale o e difficile colpire il cr perche e piccolo o fornisce poco campione Con AGOFRANKLIN e lapproccio migliore. Si tratta di un ago lungo e sottile provvisto di una guida che si introduce per via anale: non produce dolore si fanno 5-6 buchi per ogno lobo prostatico e possibile ripeterla la campionatura e abbondante e molto attendibile costituisce la migliore diagnostica (permette di fare 5-6 prelievi ogni anno e puo evidenziare un cr nello stadio 2 ma anche 1, anche se poi non si sa come comportarsi, considerando che il 90% resta nello stadio 1 per tutta la vita. FOSFATASI ACIDA PROSTATICA (PAP): la ghiandola prostatica normalmente produce fosfatasi acida e la sua produzione e in funzione della ormonodipendenza e varia in rapporto al grado di stimolazione androgenica. La fosfatasi acida e in funzione di: - grado della neoplasia molto differenziato= fosfatasi acida + meno differenziato= fosfatasi acida - stadio stadio A=fosf. acida + in meno del 30% dei casi stadio D=fosf. acida + in quasi tutti i casi - quantita di tumore presente: cr piccolo=f.ac.cr grande=f.ac.+ - metodo di rilevazione : il metodo enzimatico e poco sensibile, e + solo nel 30% dei cr in stadio 3 ed in circa il 90% nello stadio 4. Non rileva lo stadio 1 e neanche il 2 perche il cr e piccolo. Il metodo R.I.A. e piu sensibile. Non tutti i cr producono fosfatasi acida per cui anche lesame risulta negativo, cio non esclude la possibilita che ci sia il tumore. Il controllo della fosfatasi acida serve anche per valutare la risposta alla terapia la positivita diminuisce se si ha una buona risposta alla terapia A volte un soggetto + puo poi -, cio significa che si sono selezionate le cellule piu indifferenziate e pertanto non producenti fosfatasi acida. FOSFATASI ALCALINA: si ricerca perche un cr prostatico puo dare metastasi ossee per cui la fosfatasi alcalina non e prostatica ma ossea. La metastasi nellosso puo dare 2 tipi di lesione: osteolisi

 lesioni osteoblastiche, piu frequenti (90%) e appunto producenti fosfatasi alcalina Rilevare fosfatasi alcalina elevata e indice di metastasi ossee, la sua caduta una regressione della neoplasia e delle metastasi. Questi parametri sierici si possono modificare con trattamento anti-androgeno (ormonoantiblastico) In seguito al trattamento con estrogeni si evidenziano lesioni con cellule a citoplasma chiaro e lesioni necrotiche. Il grado di differenziazione associato ai livelli della fosfatasi fornisce unindicazione statistica del grado di ormono-dipendenza. ALTRI TUMORI DELLA PROSTATA: Linfomi: raramente Sarcomi: rabdomiosarcoma = sarcoma botrioide embrionale neoplasie maligne a rapida crescita a rapida metastatizzazione, prevalentemente per via ematica a diagnosi tardiva leiomiosarcoma LEIOMIOSARCOMA SARCOMA BOTRIOIDE Freq. negli adulti Freq. nei bambini Metastasi per via ematogena, tardive Sensibile alla chemioterapia Molto recidiva alla chemioterapia (60-70% dei pz guarisce) Soffice e molle A rapida crescita

VESCICA NOZIONI DI ANATOMIA: E un organo impari e mediano,cavo, muscolo-membranoso la cui funzione e la raccolta delle urine. Ha una capacita di 250-350 cc in condizioni normali,cioe quando arriva a contenere questa quantita corrispondente ad un grado accettabile di distensione, scatta il meccanismo di contrazione muscolare e quindi lo svuotamento. Si svuota 2-5 volte al giorno a seconda della temperatura ambientale, se e freddo si svuota di piu. Comunque e un organo molto distendibile arrivando a contenere talvolta in caso di ritenzione acuta fino a 2-3 l ( 10 volte piu del normale). Si trova nello scavo pelvico dietro la sinfisi pubica alla quale e ancorata e quando e vuota non e palpabile, in caso di sovradistensione la sua disposizione topografica e fra la sinfisi pubica e lombelicale traversa. Spessore della parete: e in funzione del grado di riempimento o del grado di sovradistensione. Abbiamo detto che la parete e muscolo-membranosa. A vescica vuota lo spessore e di 15 mm ripiena 3-4 mm sovradistesa 2 mm Superficie interna: a) Colorito giallo-roseo: in corso di cistite e arrossata ed iperemia, avolte larrossamento e circoscritto e puo essere imputabile ad un cr in situ non papillare la cui caratteristica e quella di non apparire come una zona rilevata o depressa della mucosa, ma come una zona iperemia circoscritta e liscia. b) Irregolarmente liscia quando la vescica e distesa: questo perche lo strato interno della tonaca muscolare non e perfettamente liscio e levigato per cui la mucosa che gli giace sopra segue le irregolarita della tonaca muscolare. Ogni qualvolta si ipertrofizza (quando ce un ostacolo alla minzione) presenta sollevamenti che producono la cosiddetta vescica a cellette o a colonne. c) Quando la vescica e vuota la superficie non e liscia ma sollevata in pliche che non sono omogeneamente distribuite ma sono piu evidenti sulla meta superiore perche e quella che si distende di piu e quindi ha una maggiore superficie. La parte distale e piu fissa. Rapporti: La vescica si trova nel piccolo bacino il piu distalmente possibile. E un organo extraperitoneale con il peritoneo addominale che copre solo la cupola vescicale e la parte piu prossimale della parete posteriore , per il resto poggia tutta sul piano perineale. La CUPOLA e in rapporto mediato dal peritoneo con le anse intestinali e lutero nella donna. La PARETE LATERALE e in connesiione con tessuto adiposos perivescicale nel quele decorre il plesso venoso perivescicale. La PARTE DISTALE e in rapporto con il piano perineale e nelluomo con la prostata. ANTERIORMENTE e a contatto con il pube e, quando e piena, sporge superiormente a questo di pochi cm. POSTERIORMENTE e in rapporto con il retto con il quale forma uno sfondato detto vescicarettale nelluomo; nella donna e in rapporto con la vagina e forma lo sfondato vescico-uterino. Da notare che nella donna un cr del collo dellutero invade oltre che la vescica anche il meato ureterale il quale sbocca in vescica circa alla stessa altezza. Sulla base di questi rapporti e facile che si formino fistole vescico-vaginali nella donna e vescicorettali nelluomo. Struttura della parete: 3 strati: a) Mucosa b) Tonaca muscolare c) Sierosa

MUCOSA: e formata da un rivestimento epiteliale e una tonaca propria. Lo strato epiteliale e formato da un epitelio di TRANSIZIONE che e una via di mezzo tra un epitelio cubico polistratificato e un epitelio pavimentoso polistrat. Gli strati sono mediamente 5 a vescica non distesa, raramente 7. Quando gli strati sono 10 si parla di iperplasia, indipendentemente dal carattere e dalla morfologia degli strati. Quando da unalterazione di numero si passa ad unalterazione morfologica parliamo di displasia. Le cellule che compongono i vari strati non sono tutte uguali: strato superficiale cellule molto grandi con citoplasma abbondante e 1-3 nuclei: sono dette cellule ad ombrello e sono cellule che si ricambiano facilmente e hanno pochi legami (desmosomi) con le cellule piu profonde. Strati intermedi cellule simili a quelle superficiali ma piu piccole con citoplasma e piu desmosomi Strato basale cellule cubiche che fungono da strato germinativo da cui poi origineranno quelle che saranno le cellule superficiali. Quando la vescica e distesa queste cellule tendono ad appiattirsi per cui il n degli strati tende ad essere apparentemente diminuito. La tonaca propria e formata da un tessuto connettivo molto lasso che contiene molta acqua e poche fibre reticolari ed elastiche. E uno strato molto vascolarizzato e quando ce una flogosi questa si rileva non a livello dellepitelio ma della tonaca propria proprio grazie alla ricca vascolarizzazione. TONACA MUSCOLARE: 3 strati: esterno fibre longitudinali che si irradiano dalla volta al meato uretrale interno. medio fibre prevalentemente circolari interno fibre longitudinali ed oblique. Non esiste nessuna membrana divisoria fra i 3 strati. Lo spessore della tonaca muscolare non e ovunque omogeneo per cui possono esserci zone in cui essa e piu spessa e zone in cui invece e piu sottile: si possono formare ispessimenti focali (colonne) oppure dei diverticoli. Le fibre muscolari al meato urinario formano un anello: lo sfintere urinario interno. Tutte le volte che ce una prostatectomia per via endouretrale questo anello viene asportato. PATOLOGIA VESCICALE Malformazioni: Sono estremamente infrequenti. 1. DUPLICAZIONE VESCICALE COMPLETA: ci sono 2 vesciche complete con 2 o 3 uretre. La malformazione di per se non da disturbi; si associa spesso a duplicazione dellintestino per cui questi soggetti muoino in seguito a crisi occlusiva dellintestino. 2. DUPLICAZIONE VESCICALE INCOMPLETA: vi e solo un abbozzo di duplicazione e si associa solo raramente alla duplicazione intestinale; non da sintomi per cui e solo un reperto anatomico o cistoscopico. 3. VESCICA SETTATA: la vescica e divisa da unsetto muscolare anteroposteriore completo la vescica e divisa in 2 camere asimmetriche di cui una sola in comunicazione con luretra. Malgrado solo una abbia una via di scarico tutte e due ricevono un uretere, cio causa un ristagno ed impedimento progressivo della funzione di unrene che va incontro ad ipoplasia. Nellaltro lato prima o poi si stabilisce una stenosi intramurale parziale delluretere che progressivamente perta ad idronefrosi ed IRC. incompleto il setto divide la vescica incompletamente per cui questa malformazione e asintomatica. 4. VESCICA A CLESSIDRA: e una vescica con una stenosi a livello del fondo; sembrano 2 vesciche sovrapposte. Talvolta sono associate diverticoli. E una curiosita anatomica. 5. ESTROFIA VESCICALE: complessa malformazione in cui la mucosa vescicale e a contatto con lesterno, caratterizzata da:

Agenesia della parete anteriore delladdome nel 3 distale (regione ipogastrica) Agenesia della parete anteriore della vescica Saldatura dei margini della parete laterale della vescica con la parete addominale che e a contatto con lesterno - Craniazione e procidenza della parete vescicale posteriore dal piano addominale. 2 tipi di estrofia COMPLETA: e associata malformazioni di altri organi: scheletrico assenza della sinfisi pubica: le ossa pubiche sono aperte a branca ma non saldate; ce ipoplasia del femore (testa) con acetabolo aperto sul dietro digerente prolasso rettale, ernia inguinale, ernie ombelicale urinario stenosi ureterale a livello della giunzione uretero-vescicale genitale manca la fusione dei corpi cavernosi del pene o del clitoride sulla linea mediana, con ipoplasia di questi organi. Ce criptoorchidismo bilaterale con scroto vuoto e testicoli ritenuti nel canale inguinale. INCOMPLETA: non ci sono malformazioni associate. Patologia dellestrofia vescicale: si manifesta con cistite cronica tipo cistico o ghiandolare. Se lindividuo diviene adulto sviluppa una lesione cancerosa, ladenocr vescicale per cui lestrofia e una lesione pre-cancerosa. Fino agli anni 80 questi soggetti morivano in giovane eta per complicazioni dei processi flogistici; oggi si fa la chirurgia plastica con 2 possibili interventi: - Ricostruzione plastica della parete anteriore vescicale (riesce solo nel 5-10% dei casi) - Cistectomia con impianto di ureteri nel sigma, nella parete addominale o neovescica. Diverticoli: Sono estroflessioni circoscritte di un organo cavo. In base al meccanismo di formazione si distinguono in diverticoli da pulsione o da trazione (rari). In base allorigine posoono essere congeniti o acquisiti. Di congenito vi e lelemento comune costituito dal fatto che in quel punto la parete vescicale e piu sottile del normale. Difficilmente si osservano nei primi anni di vita. Si hanno nel 5-10% di autopsia di persone anziane. Sono infrequenti nel sesso femminile. Reperto frequente invece nel sesso maschile perche la causa predisponente lipertensione vescicale e la stenosi delluretra, la cui causa principale e lipertrofia prostatica. Possono essere uno o piu. Hanno un diametro tra 1-7-10 cm TIPI: Congeniti: rari , si formano nel punto in cui la parete e congenitamente piu sottile del normale costituzione: mucosa fibrocellule muscolari avventizia fibro-adiposa peritoneo parietale (se nella parte alta della vescica) Acquisiti: + frequenti, si formano nel punto in cui la parete cede, per il fatto che non ce una distribuzione omogenea degli strati muscolari. costituzione: mucosa non ci sono mai fibrocellule muscolari avventizia fibro-adiposa peritoneo parietale

EZIOPATOGENESI: Da pulsione: A bocca stretta con il sacco grande. Sono dovuti ad un aumento della pressione endovescicale che provoca ipertrofia e poi dilatazione della parete vescicale. Da trazione: meno frequenti. PATOLOGIA DEL DIVERTICOLO: E un reperto anatomico soprattutto quando si forma nella volta, visibile alla cistografia. Reperto clinico quando si forma nelle parti laterali declivi per cui si ha una patologia da ristagno urinario: - Diverticolite: non necessariamente la flogosi si estende a tutta la vescica, diventa piu probabile se la flogosi e batterica. - Calcolosi: e un evento frequente, in funzione delle dimensioni dei diverticoli - Tumori: sono rari e possono essere la conseguenza del ristagno di cancerogeni insieme allurina o di modificazioni in seguito a flogosi cronica. - Minzione in 2 tempi: svuotamento secondario del diverticolo - Perforazione: la parete dei diverticoli e sottile per cui i batteri possono penetrarvi e perforare. - Ernica inguinale: il diverticolo entra nellernia inguinale Uraco E il condotto che mette in comunicazione vescica e allantoide e si oblitera nelladulto divenendo un cordone fibroso: il legamento ombelicale medio. Lesioni patologiche: 1. luraco non si oblitera per tutta la sua lunghezza: la vescica comunichera quindi con lombelico per cui la contrazione vescicale provoca lemissione di urina attraverso lombelico. 2. luraco e pervio solo nella parte prossimale fistola asintomatica 3. luraco e pervio solo distalmente fistola sintomatica 4. luraco e pervio nella parte intermedia la mucosa produce essudato per cui si ha dilatazione cistica

CISTITI Sono processi infiammatori della vescica. Criterio clinico: Classificazione: cistiti acute cistiti croniche cistiti recidivanti o ricorrenti ( esempio e quella associata al flusso mestruale e dovuta al ricambio dellepitelio che si trova a livello del trigono il quale e simile a quello della portio uterina ormono-dipendente. Sono di breve durata e ricorrono con lo stesso ritmo del ciclo mestruale.

Criterio eziologico: Infettive: virali batteriche specifiche (TBC, schistosoma) batteriche aspecifiche (E.Coli 70-80%, Proteus, Enterobacter, Gonococco, Stafilococco) fungine (Candida albicans) parassitarie (Tricomonas) Da agenti fisici: Da farmaci: radiazioni ionizzanti iatrogene

antiblastici abuso di antibiotici Criterio anatomico-morfologico: Cistite catarrale purulenta emorragica ( E.coli) ulcerosa (solo per le acute) granulomatosa ghiandolare o cistica Criterio topografico: Diffusa Circoscritta Cause favorenti le cistiti batteriche: 1. Stasi urinaria: Nelluomo e molto frequente ogni volta che ce una stenosi uretrale dovuta a: - Ipertrofia prostatica - Stenosi cicatriziale post-traumatica - Stenosi cicatriziale da gonorrea - Stenosi cicatriziale post-infiammatoria - Fimosi serrata - Malformazioni uretrali nei bambini, soprattutto dovute alla presenza di membrane, ossia delle plicature della mucosa poste trasversalmente allasse maggiore dellorgano cavo che riducono il lume delluretra stessa. Nella donna le cause sono: - Obesita - Numerose gravidanze - Ipetrofia dellutero - Leiomiomi uterini molto grandi - Prolasso uterino, cistocele - Isterectomia

La stasi e causa di cistiti ricorrenti che in seguito diverra cronica, percio in tali casi si rende necessario lindividuazione e leliminazione della causa di base, evitando le terapie palliative. 2. Presenza di corpi estranei: cateteri calcolosi vescicale 3. Neoplasia MORFOLOGIA: Cistiti acute: CATARRALE: e la forma piu semplice ed appare come un arrossamento della mucosa alla cistoscopia. Istologicamente si osserva edema della tonaca propria della mucosa con sollevamento in pomfi che e detto EDEMA BOLLOSO. Abbiamo inoltre vasodilatazione dei vasi della tonaca propria con fuoriuscita di leucociti, neutrofili eosonofili. La mucosa va incontro ad un processo piu rapido di sfaldamento e le cellule si ritrovano facendo un esame istologico delle urine. PURULENTA: si ritrova pus nelle urine. Ci sono moltissimi neutrofili per cui la differenza con la catarrale e solo quantitativa. Lo sfaldamento epiteliale e piu grave. Si osservano micro e macroerosioni con piccola componente emorragica. EMORRAGICA: si vedono micro-emorragie nella > parte della mucosa fino ad una forma diffusa a tutta la parete. Tipicamente e da E.Coli. Nelle urine e presente sangue e non pus. ULCEROSA: lulcera puo (ma non sempre) essere ricoperta da una membrana di fibrina. E una cistite che puo anche essere emorragica, in quanto dallulcera si puo perdere sangue e anche leucociti. E una forma sia acuta che cronica; lacuta evolve con restituito ad integrum, la cronica evolve in cistite cistica o ghiandolare. Cistiti croniche: CISTICA O GHIANDOLARE: e caratterizzata dalla presenza di numerose micro-cisti che si sviluppano in corrispondenza della vescica. Le microcisti sono espressione di una forma cronica, infatti quando una cistite dura a lungo lepitelio di rivestimento della vescica comincia a proliferare e si formano isolotti di cellule epiteliali che tendono ad approfondirsi nella tonaca propria della mucosa( possibile diagnosi di cr). Gli isolotti tendono a vacuolizzare nella parte centrale e le cellule che rivestono il lume degli isolotti progressivamente diventano cilindriche e mucosecernenti, in tal caso lisolotto forma una ghiandola che, ancora piccola, non e rilevata sulla superficie interna della mucosa e non e visibile macroscopicamente cistite ghiandolare. Progressivamente il lume ghiandolare si ingrandisce, la cisti aumenta di volume e si evidenzia anche macroscopicamente assumendo la forma di cistite cistica. E una tipica cistite cronica. FOLLICOLARE: si formano follicoli linfatici nella mucosa e nelle pareti sottostanti che appaiono come noduli bianco-grigiastri. INCROSTATA: quando su una cistite cronica precipitano sali di calcio. MALACOPLACHIA: e una forma di cistite particolare che si presenta con: placche rilevate sulla mucosa vescicale piane giallastre molli rivestite da mucosa non normale, cioe arrossata con o senza edema rilevante (la rilevatezza in questo caso e data dallaccumulo di essudato a livello della tonaca propria della mucosa, che e formata da connettivo lasso; puo dare limpressione di una cistite bollosa)

Istologia della placca: fondamentalmente la placca e formata da macrofagi con un citoplasma granuloso che contiene granuli PAS+ che risultano essere dei residui di prodotti batterici indigeriti, soprattutto E.Coli. Questi granuli si hanno solo in quegli individui i cui macrofagi o per assenza di enzimi digestivi, non riescono a digerire tutto quello che fagocitano o presentano unalterazione del citoscheletro che altera gli enzimi lisosomiali. Nella placca poi vi sono anche pochissimi linfociti e neutrofili oltre che fibrina che forma una rete le cui maglie trattengono i macrofagi che altrimenti verrebbero eliminati. Un marcatore caratteristico della malacoplachia sono i corpi di Michaelis-Gutmann, inclusi citoplasmatici tondeggianti ad anelli concentrici con deposizione di sali di calcio intorno, sono accumuli di materiale fagocitato dai macrofagi e poi calcificatosi allinterno. La malacoplachia puo trovarsi anche nei bronchi ed in altri distretti fra cui il retto. E importante perche ad un esame cistoscopico puo dare problemi di D.D. con una neoplasia. CISTITE DA CANDIDA Sono eccezionali in persone che hanno il sistema immunocompetente efficiente. E una micosi profonda che insorge come tutte le micosi le profonde insorge -in soggetti trattati a lungo con antibiotici per alterazione della flora batterica intestinale normale -in persone immunodepresse con antiblastici (ciclofosfamide) per immunosoppressione primitiva secondaria a malattie virali per causa iatrogena (attecchimento di trapianti) Spesso si tratta di una cistite di tipo catarrale con pochissime cellule infiammatorie nellurina, in cui sono invece presenti delle ife. Raramente si manifesta con formazione di membrane giallastre che ricoprono tutta o in parte la parete interna della vescica. CISTITI DA ANTIBLASTICI: E una cistite iatrogena. E una lesione da agenti alchilanti (ciclofosfamide) che sono metabolizzati o attivati a livello del fegato, arrivano poi a livello vescicale per essere eliminati con le urine. Provocano 3 quadri di cistite: - Catarrale - Emorragica - Fibrosi della vescica Patogenesi: Come sottolineato in precedenza, tra tutti gli antibiotici i piu attivi nel determinare cistiti sono gli agenti alchilanti, ma anche gli altri seppure in misura minore possono dare cistite. La capacita degli antiblastici di provocare fenomeni flogistici a carico della vescica non dipende da una particolare sensibilita dellepitelio di transizione della vescica a queste sostanze bensi al fatto che queste sostanze vengano eliminate per via urinaria. Inoltre linsorgenza della malattia dipende dalla concentrazione del farmaco nelle urine. Leffetto tossico consiste - A livello dellepitelio: determina un accelerato sfaldamento dellepitelio di rivestimento vescicale, ma non a livello del bacinetto ureterale perche qui lurina passa velocemente e non raggiunge le concentrazioni idonne a provocare questo effetto. Oltre a cio si ha anche un blocco delle mitosi che porta ad un rallentamento del turnover per cui in fase precoce avremo un epitelio piu basso, cioe ipoplasico monostratificato. Se il trattamento perdura si passa ad una fase in cui si ha un aumento degli strati con iperplasia (metaplasia) squamosa che puo portare anche ad un cr della vescica.

A livello della tonaca propria si ha: aumento della permeabilita vasale infiltrato linfomonocitario: non ci sono neutrofili o se ci sono si tratta di un numero limitato (sono le tipiche cistiti asettiche) A livello del tessuto connettivo si ha fibrosi per cui la capacita vescicale diminuisce la distensibilita della vescica si riduce la parete diventa piu spessa

Morfologia: a) La forma lieve e una tipca cistite catarrale b) Cistite emorragica associata a microerosioni della parete vescicale per accelerato sfaldamento e ridotto ricambio c) Fibrosi vescicale, infrequente, per trattamenti lunghi e a dosi elevate (la cistite e sempre dosedipendente). Si associano spesso ulcere che non tendono a guarire. Diagnosi: Si fa lesame citologico del sedimento urinario e si vedono cellule che assomigliano a cellule neoplastiche per cui e essenziale sapere se il paziente al momento che si esegue lesame e sotto trattamento con antiblastici. CISTITI DA RADIAZIONI IONIZZANTI: I pazienti a rischio sono quelli trattati con radiazioni ionizzanti per la terapia delle neoplasie del piccolo bacino, del retto, delle ossa o dellutero. Gli effetti delle radiazioni ionizzanti sulla vescica sono: sullepitelio: blocco delle mitosi effetto citotossico microerosioni sui vasi: leffetto litico principale si esplica sullendotelio capillare ma anche di altri vasi per cui si ha sfaldamento endoteliale e ritardo della sostituzione dando luogo ad un capillare senza rivestimento endoteliale predisposto alle microtrombosi e microemorragie. sul connettivo: si ha liberazione di amine vasoattive fra cui listamina che provocano vasodilataz. e aumento della permeabilita vasale. Cio provoca un edema diffuso della tonaca propria od un edema focale realizzando un quadro che prende il nome di cistite bollosa o polposa, che non e latro che un edema circoscritto, grave della mucosa che la solleva. Effetto sui fibroblasti: riduzione della loro capacita replicativa assumono forme irregolari particolari, con nuclei plurilobati o ipercromatici che li fanno assomigliare a cellule neoplastiche (fibrosarcoma) seil processo continua si ha edema cronico che puo provocare un aumento del connettivo fino ad arrivare ad una fibrosi vescicale. Morfologia: - Forme piu lievi: cistiti catarrali con componente bollosa o polposa. - Cistite emorragica (non purulenta perche ce copertura antibiotica) - Fibrosi vescicale (rara) conseguente ad una cistite cronica interstiziale. Complicanze: Fistole vescico-vaginali o vescico-rettali. Anche nelle cistiti da radiazioni ionizzanti, come in quelle da antiblastici compaioni nelle urine cellule simil-neoplastiche.

TUMORI DELLA VESCICA: Insorgono fra i 50-60 anni con prevalenza nel sesso maschile. Istogeneticamente possono essere divisi in EPITELIALI CONNETTIVALI Oltre che in benigni e maligni. TUMORI EPITELIALI: 95-98% Derivano dallepitelio di rivestimento della vescica e sono il 95-98% di tutti i tumori della vescica. Dal punto di vista istogenetico i tumori epiteliali sono divisibili in 4 gruppi: A. Dallepitelio di rivestimento: sono la grande maggioranza (98%), sono tumori UROTELIALI morfologicamente e biologicamente uguali a quelli che si originano nel bacinetto e nelluretere. Ci sono poi tumori elettivi della vescica perche originano da strutture che sono proprio della vescica. B. Tumori della volta: prendono origine da residui delluraco e hanno istogenesi e biologia diversa da quelli mesoteliali. C. Tumori del trigono: uno somigli a biologicamente e morfologicamente a cr del colon e derica da ecotpia di mucosa colica a livello del trigono. D. Tumori del trigono: uno somiglia morfologicamente e biologicamente al cr dellendometrio e si origina da ectopia di mucosa endometriale a livello del trigono. Non esiste da un punto di vista endoscopico la possibilita di diagnosticare un tumore benigno (papilloma) da un tumore maligno (cr papillare), in quanto non esistono limiti ben precisi. Ce pertanto la tendenza a diagnosticare anche i papillomi benigni come cr papillari a basso grado di malignita, ne consegue che la freq. dei papillomi benigni e diversa dal 3 al 40% dei tumori vescicali nei vari laboratori. Noi diagnostichiamo sempre questi tumori come cr a basso grado di malignita anche perche dal punto di vista cancerogenetico esiste una sequela papilloma---cr che passa attraverso: - Iperplasia dellepitelio vescicale - Iperplasia con atipie cellulari: displasia lieve goderata grave - Cr in situ: papillare non papillare - Papilloma che nelle fasi precoci e benigno mache lasciato a se diventa dopo anni un cr di tipo infiltrante. TUMORI CONNETTIVALI: I piu frequenti sono: Leiomiosarcoma Rabomiosarcoma di tipo adulto fetale detto anche sarcoma botrioide Angiosarcoma (rarissimo) Fattori favorenti i tumori vescicali epiteliali: La frequenza dei tumori vescicali e in aumento in rapporto alle migliori condizioni economiche e alla industrializzazione. Nellambito di una stessa area geografica si e visto che nelle citta industrializzate i tumori della vescica sono di piu rispetto a quelle meno industrializzate. EZIOLOGIA: distinguiamo: A. Tumori professionali B. Tumori ad insorgenza spontanea

TUMORI PROFESSIONALI: insorgono in individui esposti a carcinogeni che contattano nellambiente di lavoro. 1) Sono amine aromatiche tra cui la piu importante e l ANILINA che di per se non e cancerogena, ma lo sono i suoi derivati: - La 1 naftilamina sono presenti nel fumo di sigaretta. Ce associazione tra fumo e cr. - la 2 naftilamina - il 4 aminodifenile - benzidina - rosso magenta Queste sostanze servono nelle industrie della gomma, sono antiossidanti e coloranti usati in fotografia, nell agricoltura per la produzione dei concimi. E a rischio quindi, non solo la popolazione che vi lavora, ma anche chi trasporta queste sostanze e gli abitanti che risiedono vicino a queste fabbriche. Nonostante cio, comunque, si ritiene che le amine aromatiche siano le responsabili del 2-3% dei tumori vescicali, mentre nel restante 97-98% le sostanze responsabili sono solo ipotizzabili ma non dimostrabili. Questi carcinogeni producono anche altri tumori: mammella intestino polmone fegato Vie di penetrazione: AEREA:le polveri vengono inalate ALIMENTARE: le polveri si arrestano in faringe o nella bocca e vengono deglutite TRANSCUTANEA: piu tipica della benzidina Tempo di induzione: e il tempo che intercorre tra la prima esposizione e la comparsa della neoplasia. Varia in funzione di diversi fattori: a) grado si contaminazione dellambiente b) grado di suscettibilita individuale ad ammalare di quel tumore. Il tempo di comparsa varia da 2-3 anni a 20-25 anni per cui molte volte la neoplasia insorge in individui gia andati in pensione (analogia con la silicosi). Morfologia e sede: non e elettiva per un determinato cancerogeno cosi come non lo e levoluzione e tutto il comportamento biologico in generale. In sostanza cambia il cancerogeno ma non varia leffetto; insomma la neoplasia non e diversa da quella che puoinsorgere in soggetti non esposti. TUMORI AD INSORGENZA SPONTANEA: 2) Nitrosamine e nitrosamidi che sono anche endogene perche vengono sintetizzate nello stomaco. Non ce pero associazione tra cr dello stomaco e della vescica, mentre tra cr del colon ed della vescica. 3) Schistosomiasi: in Egitto l85% della popolazione e contaminata e pertanto i tumori vescicali sono il 40% delle neoplasie contro il 3% degli USA. 4) Anomalie del metabolismo del triptofano: in pz che le presentano si ritrovano alcuni composti nelle urine:chinurenina Ac. Chinureninico 3 idrossichinurenina che se somministrati come sostanze pure per istillazione vescicale sono cancerogeni molto potenti. Se si studiano le urine di pz con cr vescicale non indotto da amine aromatiche, si hanno spesso altissime concentrazioni di metabolici anomali (chinurenine)

5) Fumo: e nota un associazione tra fumo e cr della vescica solo in chi fuma piu di 20 sigarette al di riconducibile: - alla presenza di 1 e 3 naftilamina nel fumo. - Sembra che il fumo modifichi il metabolismo del triptofano con aumento della chinurenina nelle urine, il fumo e un induttore delle chinureninasi. Se si smette di fumare ritornano normali i valori di cataboliti del triptofano. 6) Antiblastici: gli individui con cr vescicale da antiblastici non sono molti per il fatto che questi individui muoiono prima. Se lesposizione e lunga (ciclofosfamide per anni in malattie autoimmuni) linsorgenza del cr e elevata. Vanno aggiunti poi gli edulcoranti (saccarina) e ciclamati che sono cancerogeni sperimentali nei topi ad altissime dosi. 7) Carenza di vit B6 devia il metabolismo del triptofano verso la formazione di chinurenina, bloccata invece dalleccesso di vit B6. 8) Vit A: a piccole dosi ritarda la cancerizzazione; ad late dosi prevale leffetto differenziante e porta a tumore in breve tempo. LESIONI PRECANCEROSE: La sede elettiva dei tumori della vescica e sovrapponibile alla sede di insorgenza della TBC vescicale, prevalentemente cioe a livello dello sbocco degli ureteri, del trigono e della volta (in misura minore). Cio significa che il cancerogeno arriva per via urinaria,infatti se si lega in due parti la vescica,superiore ed inferiore e si somministra un cancerogeno, questo provoca neoplasia solo nella parte collegata agli ureteri. Vi sono lesione che precedono il cr: a) Iperplasia semplice b) Iperplasia atipica displasia lieve, moderata, grave c) Carcinoma in situ IPERPLASIA SEMPLICE: quando esiste polistratificazione dellepitelio vescicale senza alterazioni cellulari. Non e possibile fare diagnosi di iperplasia semplice allesame citologico perche le cellule sono normali. E definita una lesione predittiva, cioe una lesione che qualche volta diventa cancro. E una lesione plurifocale anche molto estesa fino ad occupare il 70-80% della superficie epiteliale. Alla cistoscopia molte volte non si vede. Macroscopicamente si vede solo quando la polistratificazione e eccessiva (10-12 strati) per cui si osservano aree piu chiare (tipo leucoplachia) di quelle che normalmente si vedono in cistoscopia. Ci si accorge che un individuo ha iperplasia quando ha una cistite per cui il medico fa una cistoscopia o una biopsia; a volte liperplasia si associa a tumori della vescica per cui campioni di vescica apparentemente normali rilevano caratteri di iperplasia semplice. 2 tipi di iperplasia semplice: - di tipo REATTIVO e si associa a infiammazione - una che si associa a cr della vescica e che puo essere il primo cambiamento che va verso un cr vescicale. Evoluzione: - molto spesso regredisce - puo rimanere stazionaria per tempi piu o meno lunghi - puo progredire verso una forma atipica e quindi avviarsi verso il cr.

IPERPLASIA ATIPICA: I caratteri sono identici alliperplasia semplice con in piu latipia: nucleo piu grande alterazione del rapporto N/C nucleo ipercromatico mitosi piu frequenti. Possiamo distinguere una displasia: lieve: atipica solo nello strato basale moderata: atipica coinvolge anche gli strati medi grave: atipica superficiale Si trova quasi sempre associata ad un cr della vescica in altre aree e questo puo spiegare perche i tumori della vescica sono asincroni, ossia le zone carcinomatose insorgono a distanza di tempo, oltre i sei mesi, un anno dallaltra. Evoluzione: - a volte regredisce - a volte rimane stazionaria - a volte progredisce verso un cr in situ - carcinoma infiltrante Associazione: e associata oltre che con il cr vescicale anche con processi infiammatori. E una lesione lesione che sta a meta fra predittiva e premaligna (quasi sempre diviene cancro). CARCINOMA IN SITU: E una lesione premaligna. E un cr che non ha ancora superato la membrana basale. Puo essere: - papillare: e quello dove inizia ad abbozzarsi una papilla e va verso il cr papillare. Produce una neoplasia di tipo vegetante che aggetta nel lume, indipendentemente dal fatto che sia di vario grado e che in circostanze particolari sia chiamato papilloma benigno. - non papillare: da luogo ad un cr infiltrante che si accresce rapidamente (infiltra la parete) e solo secondariamente puo produrre unulcera o una placca. E il piu terribile perche infiltra subito. Le cellule sono anaplastiche: ipercromasia nucleare nucleo grosso perdita orientamento cellulare perdita della differenziazione puo presentarsi con: a) polistratificazione marcata macchie biancastre leucoplasiche alla cistoscopia b) stratificazione ridotta macchie rosse che si possono confondere con una cistite. Va sempre fatta una biopsia. E molto importante fare diagnosi di cr in situ perche lasciare in situ un cr non paillare puo significare trasformazione del cr in situ in cr infiltrante. La terapia di un cr non papillare e la cistectomia. Il 60% dei cr in situ non papillare evolve come cr infiltrante Il 20% regredisce Un altro 20% rimane a lungo, anche 10 anni, cr in situ.

Citologia urinaria: Il papilloma benigno o il cr papillare grado 1 non sono identificabili con lesame citologico delle urine a meno che un frammento di papilla non si distacchi e non si rinvenga nelle urine,perche le atipie cellulari sono molto poche e non permettono lidentificazione. Invece un cr non papillare in situ presenta grosse alterazioni cellulari che ne permettono il riconoscimento. Lassociazione di atipie cellulari in assenza di sangue sono patognomoniche di cr in situ. Le lesioni di tipo infiltrante si manifestano associate a presenza di sangue e cellule necrotiche. Quando un individuo ha un cr della vescica bisogna fare attenzione a quello che non si vede e non solo a quello che si manifesta. MORFOLOGIA DEI TUMORI VESCICALI: TUMORI EPITELIALI: I. Uroteliali 4 tipi: a) papilloma benigno b) carcinoma di grado 1 c) carcinoma di grado 2 d) carcinoma di grado 3 PAPILLOMA BENIGNO: Si osserva nel 2-3% dei tumori epiteliali della vescica. Macroscopicamente: E spesse volte multiplo Grande da pochi mm a 2-3 cm E formato quasi esclusivamente da papille che si osservano meglio durante la cistoscopia con vescica piena e non sul pezzo anatomico. Le papille sono lunghe, esili, ramificate e assomigliano ad alghe. E quai sempre peduncolato. Microscopicamente: Papille lunghe ed esili con asse connettivale di piccolo diametro, fatto da un vaso e poco connettivo con una membrana basale. Lasse connettivale e rivestito da cellule epiteliali e per definizione un papilloma benigno ha una papilla rivestita da strati di cellule epiteliali. Il numero di questi strati non deve essere superiore a 3 (per convenzione). Le cellule di questi strati considerati singolarmente sono normali per cui non si puo fare diagnosi citologica di papilloma, a meno che non ci siano frammenti di papille nelle urine; alcune di queste papille possono trovarsi nel carcinoma papillare grado 1 . Il papilloma sembra recidivante,in realta compare in altre sedi perche e plurifocale. Ce una variante di papilloma benigno che e il PAPILLOMA INVERTITO: Macroscopicamente: Si aggetta nel lume della vescica. Origina quasi sempre nel trigono. E quasi sempre peduncolato La superficie e caratteristicamente liscia; quando si vede una superficie liscia si deve fare attenzione che non sia un cr grado 3, la cui superficie e liscia ma non e mai peduncolato ma infiltrante. Microscopicamente: Istologicamente ci sono travate di cellule epiteliali (scure) separate da tessuto connettivale che sta allesterno della presunta papilla (perche si accresce nella parete) e non dentro come nel papilloma

che ha un asse connettivale interno. Lo strato esterno a contatto con il connettivo e di cellule cilindriche (simili al basalioma, ma e sbagliato chiamarlo cosi perche e un papilloma invertito). Comportamento biologico: e sempre invertito. CARCINOMA GRADO 1-2-3 Il grading e in funzione delle caratteristiche di malignita. La differenziazione si fa sui caratteri citologici. Macroscopicamente: In generale in ciascuna lesione della vescica bisogna considerare - la dimensione - laccrescimento nel lume (gli esofiti) - la base di impianto - grado di infiltrazione - la presenza di papille Come si modificano le papille da papilloma a carcinoma grado 1? E da grado 1 a grado 3? Papille: tanto piu la lesione e maligna tanto piu le papille sono: a) corte b) tozze, piu spesso non ramificate c) scompaiono nel grado 3 dove lasciano il posto ad una componente solida non papillare quindi la superficie e irregolare da papillare e liscia nel grado 3 inquanto le papille non ci sono. A parita di dimensione del tumore tanto piu e maligno tanto piu e ulcerato. Base di impianto:tanto piu maligno, tanto meno e peduncolato. Mobilita(vista endoscopicamente) sul piano muscolare: tanto piu e maligno, tanto piu e fisso, cio concorda con il fatto che il grado 1 e raramente infiltrante, il grado 3 lo e per l80%. CARCINOMA GRADO 1: - la papilla e evidente - lasse e sottile con un vaso - il numero degli strati e superiore a 7 - la maturazione e evidente - non ce o e scarso il polimorfismo cellulare - piu del 25% dei nuclei per campo sono piu grandi e ipercromatici. Lasse connettivale e molto sottile, come la papilla e pertanto si rompono facilmente e sanguinano. Non a caso un tumore delle vie escretrici urinarie da EMATURIA non associata a dolore, se e un grado 1; se e un grado 3 si ematuria e dolore perche spesso e ulcerato. Esiste una papillomatosi vescicale. La diagnosi citologica di carcinoma grado 1 e difficile a meno che non si abbia un pezzetto di papilla o un numero di cellule molto alto che dimostra lo sfaldamento. Varianti morfologiche: Cr grado _: la papilla non si vede bene (e solo un abbozzo) ce un asse connettivale le cellule hanno un aspetto fusato quasi cilindrico Cr tipo epidermiodale: non ce una papilla le cellule hanno citoplasma abbondante ma non ce cheratinizzazione ci sono strutture rotondeggianti a vortice (tentativo di formare perlee cornee) che sono cellule polistratificate ed e un marker. E intermedio fra gradi 1 e 2 per quanto riguarda linfiltrazione. A queste varianti corrispondono forse due comportamenti biologici diversi.

CARCINOMA GRADO 2: Ci sono papille con asse connettivale infiltrato delle stesse cellule neoplastiche che lo rivestono. Proliferazione marcata delle cellule: 13-15 strati invece di 7 Come detto sopra travate di cellule che infiltrano lasse connettivale (lo stroma del tumore) Linfiltrazione e caratteristica del grado 2 Puo poi infiltrare la tonaca propria, quindi la parete della vescica Quindi caratteristicamente: - papille con molti strati - differenziazione cellulare ben conservata con nuclei monomorfi - il numero delle mitosi e superiore a quelle del cr grado 1 - la maturazione delle cellule dello strato piu basale e quello periferico e abbastanza ben conservato. Varianti: In un carcinoma grado 2 con polistratificazione marcata le cellule sono ad atteggiamento fusato e il polimorfismo e presente ( a volte ci sono cellule cilindriche). Le mitosi sono relativamente basse. A volte le papille si vedonomeno bene e le cellule possono disporsi a vortici ma non ce mai cheratinizzazione. Sia il cr grado 2 che il cr grado 3 possono presentare 2 tipi di differenziazione clonale: 1. tipo adenocarcinoma: con componente ghiandolare anche se non molto evidente 2. tipo con foci di metaplasma squamosa. Non sono biologicamente diverse. CARCINOMA GRADO 3: Ha poca componente papillare. Le papille sono piu tozze del grado 2 ed 1, sono piu corte. Istologicamente: Ce polimorfismo nucleare (differenza con il grado 1 dove le cellule sono monomeorfe e del grado 2 dove sono abbastanza uguali) E sufficiente vedere una papilla per porre diagnosi di grado 3. Nuclei di diversi dimensioni Nucleoli delle cellule piu grosse sono anchessi di diversi dimensioni Anche nelle urine e evidente il polimorfismo nucleare. Varianti: Cr a cellule fusate simile ad un fibroleiomiosarcoma Nuclei lunghi e affusolati. II. Carcinoma epidermoidale: Costituisce il 5% dei cr vescicali. Frequentemente associato a Schistosomiasi. Lesioni precancerose: La lesione predittiva e costituita dalla metaplasia squamosa. La lesione premaligna e la metaplasia squamosa con atipie cellulari che puo diventare displasia di vario gradocr in situcr in situ epidermoidale cheratinizzato. Comportamento biologico: Analogo a quello del cr papillare di grado 3, molto invasivo.

III. Adenocarcinoma Costituisce il 2% dei cr vescicali. Ne esistono 4 varianti: - 1 deriva dallepitelio di transizione - gli altri 3 da: a. Da residui delluraco: sito nella volta vescicale nello spessore della parete e non sulla mucosa di rivestimento. Raro. b. Da ectopia di mucosa tipo colon: sito nel trigono. Raro c. Da endometriosi vescicale: siot nel trigono. Raro. La lesione predittiva delladenocr derivante dallepitelio di transizione e la cistite cistica, la quale si riscontra sempre in caso di estrofia vescicale e cistite cronica. La lesione premaligna e di difficile riscontro, anche se teoricamente posibile: e la displasia su un epitelio ghiandolare, cioe displasia su cistite cistica che secondo alcuni e gia adenocr in fase precoce. Morfologia: adenocarcinoma semplice papillare mucoso-colloidale (insorge prevalentemente nella volta da residui delluraco) STADIAZIONE Il criterio seguito a tale scopo non e quello dellestensione in superficie ma quello della penetrazione nella parete dellorgano con o senza metastasi (stesso criterio del melanoma e del cr dello stomaco). STADIO 0: Cr in situ intraepiteliale e non supera la membrana basale. STADIO A: Cr infiltrante la tonaca propria della mucosa; puo avere, ma non importa diametro tra 1 e 5 cm. STADIO B: Cr infiltrante la muscolare: B1: infiltra la meta interna della muscolare B2: infiltra tutta la muscolare STADIO C: Cr che supera la tonaca muscolare ed infiltra il tessuto adiposo circostante. E privo di metastasi ed a questo stadio la variante istologica non e piusignificativa. STADIO D: Cr con metastasi: D1: metastasi ai linfonodi loco-regionali D2: metastasi ai linfonodi lombari e latero-aortici. Vie di metastatizzazione: Tanto piu e indifferenziato, tanto maggiore e rapida e la metastatizzazione. La via elettiva e piu precoce e quella LINFATICA, con interessamento dei linfonodi Otturatori Iliaci interni linfonodi loco-regionali Iliaci comuni Lombo e latero-aortici: e gia un D2 VIA EMATICA: e piu tardiva: polmone fegato ossa PER CONTIGUITA: con gli organi vicini.

Sintomatologia: E in funzione della sede del tumore. 1. Ematuria: non associat a cistite, associata o meno a dolore a seconda del grado di differenziazione, se e molto differenziato (papilloma) si ha ematuria senza dolore. Nel caso di cr non papillare si ha ematuria con dolore perche il cr e ulcerato. 2. Cistite: il tumore prima o poi da una flogosi persistente e recidivante (in quanto normalmente la cistite e fugace se non sussistono le condizioni di persistenza). Affinche recidivi la cistite abbisogna di stasi urinaria, eventi frequente in un cr che insorga a 50 anni per lipertrofia prostatica (uomo). Sintomi in rapporto alla sede: 3. Colica: se il cr e vicino alluretere si avranno compressione ed occlusione ureterale cui consegue la colica (cio vale per un cr delluretere, del bacinetto e della vescica). Puo portare ad idronefrosi o idripionefrosi. TUMORI MALIGNI CONNETTIVALI: La maggiore costituente connettivale della vescica e la tonaca muscolare liscia per cui si potrebbe pensare che i tumori piu frequenti siano i leiomiomi ed i leiomiosarcomi; invece il tumore connettivale piu frequente e il RABDOMIOSARCOMA, costituito da muscoli striati e prende origine da cellule vescicali totipotenti. Pertanto in ordine decrescente abbiamo: 1) Rabdomiosarcoma 2) Leiomiosarcoma 3) Fibrosarcoma 4) Sarcoma botrioide 5) Angiosarcoma I tumori connettivali sono meno frequenti di quelli epiteliali ( in un anno i sarcomi sono 4-5 contro 50 cr). Non esiste una sede vescicale elettiva. Le cause sono ignote, non esiste rapporto con cancerogeni noti. Istogenesi: originano dalla porzione connettivale e si estrinsecano sia allesterno che allinterno dellorgano.Lestrinsecazione endoluminale, oltre ad essere la piu frequente, fa si che si possa vedere il tumore allesame endoscopico ed anche in base alla presenza di sintomatologia. Morfologicamente quando un sarcoma si estrinseca verso il lume dellorgano il suo aspetto macroscopico e diverso a seconda delle fasi di sviluppo: 1 tempo: nel lume: ha una larga base di impianto e ricoperto da mucosa normale (come tutti isarcomi degli organi cavi) 2 tempo: infiltrazione della tonaca propria e ulcerazione se raggiungono dimensioni cospicue che li li fa assomigliare a un cr grado 3. Microscopicamente: la differenziazione di sarcomi e miosarcomi in grado 1-2-3 si stabilisce in base alla densita dei nuclei per unita di volume, in quanto tanto piu la cellula e indifferenziata, tanto maggiore e il numero delle mitosi per cui tanto maggiore e la densita dei nuclei. Velocita di crescita: e elevata ed e in funzione del grado di differenziazione, essendo tanto piu lenta quanto piu la neoplasia e differenziata. Metastasi: comportamento simile a tutti i sarcomi un sarcoma metastatizza raramente e tardivamente per via linfatica, mentre la via piu precoce ed elettiva e quella ematogena. Metastasi polmonari ed agli organi filtro.

SARCOMA BOTRIOIDE: E una neoplasia rara che origina da: vagina prostata vescica E frequente nei giovani, soprattutto nei primi anni di vita. Non e una massa unica, ma ci sono formazioni polipoidi a grappolo formate da tessuto mixomatoso-mucoide, ognuna delle quali puo essere fornita di una propria base di impianto, che puo essere o no sessile oppure possono avere tutte la stessa base di impianto. La neoplasia ha uno sviluppo prevantemente endoluminale, sebbene infiltri anche in profondita lorgano. Pertanto si dovra asportare unampia sezione del tumore e della parete dellorgano. Microscopicamente: rabdomioblasti cellule rotonde non contrattili alcune sono piu differenziate citoplasma eosinofilo presentano striature trasversali (essendo cellule rotonde, le striature appaiono concentriche a sfoglia di cipolla) Metastasi: sono per via ematica.

CALCOLOSI o UROLITIASI Malattia dovuta alla formazione di calcoli nelle vie urinarie. Composizione dei calcoli: 1) Calcoli di sali di calcio: ossalato di calcio fostato di calcio carbonato di calcio misti La litiasi calcica e la forma piu frequente e compare nel 60-70% dei casi. Il calcolo contenente calcio e sempre, per definizione, radiopaco, basta effettuare una diretta delladdome per visualizzarlo. Quelli di ossalato sono prevalenti. 2) Calcoli di ac.urico o urati costituiscono il 15% dei casi. Sono radiotrasparenti. 3) Calcoli di fosfato ammonio-magnesiaco: 3% dei casi. Possono essere radiopachi o radiotrasparenti 4) Calcoli misti: formati da sali di calcio, urati, fosfati ammoniomagnesiaci, sono il 10%. 5) Calcoli rari: cistina, xantina,glicina. Sono calcolosi rare e familiare per cui sono frequenti nei bambini. PATOGENESI: Questi sali si trovano nelle urine in soluzione sovrasatura. Normalmente questi sali si trovano nelle urine come cristalli, che, se si aggregano danno luogo al calcolo. Condizione che favoriscono la calcologenesi: 1. Tutte le condizione che favoriscono una eccessiva eliminazione di questi costituenti dallorganismo per cui la soluzione satura o sovrasatura precipita intorno al calcoli (livelli ematici normali o alti). 2. Diminuzione dei fattori antilitogeni che sono presenti nelle urine: - i mucopolisaccaridi prodotti dal rene o lungo le vie urinarie - urea - pirofosfati - citrati che inibiscono gli ossalati di calcio - polipeptidi e qualche aminoacido 3. Ph urinario: questo subisce varie oscillazioni quando vi sono situazioni infiammatorie con presenza di batteri produttori di ureasi che provocano una grande liberazione di ammoniaca dallurea avendosi cosi un ph alcalino. Lalcalinita favorisce la formazione di calcoli di fosfato di ammonio-magnesio. Lacidita la formazione di calcoli di urati. 4. La presenza di un nucleo e importante per la formazione del calcolo. Costituisce un fattore fitogeno che puo essere costituito da: epitelio di sfaldamento fibrina corpi batterici trombi o coaguli 5. Stasi con flogosi. LITIASI CALCICA: 70% Patogenesi: 1. il 30% dei pz con litiasi calcica ha ipercalcemia con ipercalciuria associata e prodotta da: - sarcoidosi - iperparatiroidismo primario osecondario - sindrome di Cushing - metastasi osse che provocano osteolisi - iperassunzione di calcio da acquee particolarmente dure oppure dieta lattea

- ipervitaminosi D - plasmacitoma - acidosi tubulare 2. il 50% presenta ipercalciuria senza ipercalcemia. In questi casi si pensa che vi sia o un aumento dellassorbimento a livello intestinale con elevata escrezione renale o vi e una diminuzione del riassorbimento a livello del tubulo renale. 3. il 20% presenta normocalcemia e normocalciuria. Si pensa che la calcolosi, in questi casi, sia dovuta ad una variazione del ph urinario. I calcoli che si sviluppano sono essenzialmente di fosfato di calcio. In questi pz se il calcolo e asportato, non si riforma mentre cio avviene negli altri casi dove le condizioni metaboliche sono alterate; chiaramente per impedire il riformarsi dei calcoli bisogna controllare il ph. LITIASI URICA: 15-25% 1. il 50% ha iperuricemia e iperuricuria (es.gotta). puo ache essere una condizione temporanea in caso di forte distruzione parenchimale (leucemia o linfomi in trattamento, epatite grave) 2. il 50% ha normouricemia e normouricuria: in questi casi si pensa che sia il ph acido (valori 5-5,5) a provocare la precipitazione di urati. LITIASI DA FOSFATI AMMONIO-MAGNESIO: 3% E il tipo di calcolo che si forma in conseguenza di una stasi urinaria o piu propriamente dalla flogosi prodotta dalla stasi, infatti alcuni batteri quali il Proteus e lo Stafilococco, producono degli enzimi (ureasi) che scindono lurea in ammoniaca per cui si vengono ad avere tre fattori fortemente litogeni: - stasi e flogosi - ph > 7 che e la condizione essenziale perche i calcoli ammonio-magnesiaci si formino. - Fibrina o cellule di sfaldamento o batteri che formano il nucleo di precipitazione. La litiasi prmitiva della vescica e formata prevalentemente da questo tipo di calcoli perche e quella che si verifica in pz con stenosi uretrali o del collo o con ipertrofia prostatica o da cr della prostata. CALCOLI MISTI: sono la combinazione dei vari tipi. Sede di formazione: 90% dei casi nel rene, quasi mai nelluretere: - nella papilla renale si formano la maggior parte degli urati - nei canali escretori in prossimita della papilla per alterazione dellepitelio di rivestimento delle vie escretrici come si ha nella carenza di vitA - nei calici ( piu frequenti) 10% dei casi primitivi della vescica, soprattutto se ce una diverticolosi (che da stasi con impossibilita di svuotamento totale). Fattori litiasici che agiscono a livello della vescica: Nella vescica i calcoli non si possono formare per la sola ipersecrezione e quindi per apposizione di materiale, perche la vescica si svuota almeno 2 volte al giorno e gli eventuali calcoli vengono eliminati quando sono ancora piccolissimi; la stessa cosa vale per luretra. Percio condizione necessaria e la stasi, le cui cause possono essere: 1. sclerosi del collo vescicale 2. ipertrofia o carcinoma prostatico 3. diverticoli o stenosi uretrale 4. Generalmente tutte le volte che ce stasi (e quindi anche cistocele), ce pure infiammazione. 1% dei casi o meno in corrispondenza delluretra in caso di stenosi congenita, fimosi serrate, stenosi acquisite cicatriziali. Queste sono patologie infrequenti percio la calcolosi deluretra e rara.

CARATTERI FISICI DEI CALCOLI: A. Calcoli di sali di calcio: - Ossalato di calcio: forma ovalare superficie esterna moriforme e finemente granulosa; non e liscia, ne ci sono spigolosita, ne sporgenze aghiformi. Colore grigiastro Consistenza durissima E fortemente radiopaco, per cui si vedono anche calcoli di 1-2mm di diametro. E un calcolo insolubile - Fosfato e carbonato di calcio: hanno le stesse caratteristiche, ma con superficie non liscia B. Calcoli di ac.urico: Superficie irregolare Colore giallastro Consisteza friabile (quanto piu grosso tanto meno Na e Ca ce dentro Sono radiotrasparenti, possono essere leggermente radiopachi se ce componente di calcio Sono solubili in urine molto diluite e in ambiente neutro. C. Calcoli di fosfato ammonio-magnesiaco: sono di forma irregolare bisogna analizzarli chimicamente per risalire alla loro composizione sono radiopachi non sono solubili a volte assumono la forma a stampo del bacinetto. possono essere coralliformi anche quando si formano nella vescica (anche se la forma e data loro dalla sede dove si formano, non bisogna dimenticare limportanza del tipo di cristallizzazione dei componenti). Velocita di formazione: Alcuni calcoli sono a rapidissima formazione (poche giorni), altri sono a lenta formazione. I calcoli piu veloci sono quelli di fosfato ammonio-magnesiaco. Tutti gli altri tipi di calcoli sono a lenta formazione, ci vuole del tempo percheraggiungano una certa dimensione; se i calcoli stanno in uno spazio ristretto, ci sono sfaccettature per contatto dei calcoli. Lesioni elementari prodotte dai calcoli: A. Nel punto di formazione: sono lesioni focali di contatto (da decubito) con le strutture attorno, cioe lepitelio dove il calcolo poggia: si avra disepitelizzazione ed erosione dela mucosa che si manifesta con ematuria e raramente dolore. Queste lesioni si hanno nel posto dove il calcolo migra (nelluretere) B. Nel rene: puo determinare una stasi urinaria che favorisce limpianto di processi infiammatori (pielonefrite, pielite, cistite). Se il calcolo e a stampo del bacinetto ce sempre pielonefrite piu o meno velocemente. Se la pielonefrite e monolaterale si ha ipertensione associata. C. Quando migra: giunge alla giunzione ureteropielica provocando ostruzione che da idronefrosi e se siassocia un processo infiammatorio, si avra ureteropionefrosi. Quando il calcolo si arresta nella porzione piu distale, intramurale delluretere, alla cistoscopia si vede un prolasso delluretere in vescica con immagine simile allureterocele. Una lesione funzionale prodotta dalla migrazione del calcolo lungo luretere e la colica renale, la quale non e scatenata dallo spasmo ureterale dovuto al calcolo, bensi alla dilatazione delluretere e del rene in seguito allostacolo al deflusso dellurina dallorgano di produzione allorgano di raccolta.

Quindi se il rene funziona si avra la colica, altrimenti, se il rene e escluso non ci sara colica. Il tipo di dolore varia in funzione della sede di arresto del calcolo: se prossimale dolore perirenale, cioe piu prossimale (piu alto) rispetto alla sede di irradiazione della colica renale se distale dolore piu intenso distalmente. Rapporto fra dimensione del calcolo e possibilita di passaggio: i criteri a cui attenersi in presenza di calcolosi (perlintervento di asportazione o meno) sono diversi ma si tenga presente che ce formazione di edema della mucosa se il calcolo sta nelluretere, ledema avvolge il calcolo ed impedisce con cio la migrazione dello stesso. Importanti sono: - Diametro: se inferiore a 5-6 mm il calcolo passa se di superficie liscia o moriforme, a patto di ridurre lo spasmo con spasmolitici e l edema. Se pari a 6 mm il calcolo passa anche se con riserva Se superiore a 6 mm le possobilita decrescono, perche distalmente nel giunto uretero-vescicale il diametro deluretere diminuisce. - Forma e dissolubilita: se il calcolo e di ac.urico con frantumazioni e superficie irregolare con spigolature, anche se di piccolo calibro non passa perche la superficie non scivola sulla mucosa. Pero i calcoli di urati sono solubili per cui bevendo molta acqua (oligominerale)si puo solubilizzare una piccola parte, rendendo il calcolo piu piccolo. - Tempo limite per rimuovere il calcolo: se la calcolosi e associata a colica il medico e costretto ad intervenire. Quando non si ha la colica si tende ad aspettare che venga eliminato spontaneamente, senza attendere troppo a lungo per evitare che il rene non riprenda la sua funzione. Se il calcolo ce e non si ha piu dolore bisogna rimuoverlo al piu presto perche la funzione renale e temporaneamente sospesa. Purtroppo non si conoscono i tempi necessari per perdere la funzione renale, percio ce chi dice che dopo 1-2 settimana di tentativi va rimosso. La calcolosi piu grave e quindi quella non ureterale, non associat a gotta, perche puo far perdere la funzione renale senza dare sintomi.

LESIONI ASSOCIATE A GOTTA: Nella gotta la lesione elementare non e solo la calcolosi, presente solo nel 10-20% dei casi, ma soprattutto e caratteristica la precipitazione di ac. urico e urati monosodici sotto forma di aghi sottili nei tessuti parenchimali e nei tessuti superficiali molli, elettivamente nei tessuti periarticolari. Si forma il tipico TOFO gottoso che e un insieme di aghi di urato monosodico che precipita con reazione granulomatosa attorno (cellule fibroblastiche ed epiteliodi). Rene in corso di gotta: si rilevano formazioni bianco-giallastre nel parenchima sia midollare che corticale. Il gottoso ha tubulonefrosi gottosa da precipitazione nei tubuli di acido urico; evolve costantemente verso la sclerosi renale. Il gottoso e candidato ad insufficienza renale cronica che e la causa piufrequnete di morte in corso di gotta non trattata. ARTRITE GOTTOSA: e la lesione piu appariscente che apre il quadro. Il primo attacco interessa spesso lalluce. Artrite acuta gottosa: 1) Presenza di aghi a volte sub-microscopici nel liquido sinoviale. 2) Infiltrati di urati nella capsula articolare (quindi artrite e periartrite gottosa) 3) Infiltrato di neutrofili nel liquido sinoviale 4) Con landare del tempo questi precipitati si formano in corrispondenza delle superfici articolari e le distruggono dando luogo ad artrite gottosa cronica. Le articolazione colpite sono quelle circondate da pochi tessuti molli, quali ad esempio quelle di mani e piedi, mentre poco colpita e larticolazione dellanca. Questo perche un aumento dei tessuti molli comporta una temperatura locale piu alta, mentre la temperatura piu bassa favorisce la precipitazione di urati. In sintesi calcolosi di urati non significa sempre gotta e solo nel 50% dei casi ce iperuricemia e iperuricuria. Nel restante 50% ce solo variazione del ph dellurina per cui gli urati precipitano dando calcolosi. Tutte le volte che ce calcolosi, bisogna vedere se ce la gotta per tamponare le altre lesioni che potrebbero insorgere.

VESCICA NEUROGENA: Puo essere definita paralisi vescicale. Quando la vescica si riempie di urina, si tendono dei recettori situati nella propria parete, che mandando degli impulsi fanno contrarre il muscolo detrusore della vescica (riflesso). La contrazione e superiore nella parte superiore e posteriore in quanto la parte inferiore e piu fissa, contemporaneamente si apre lo sfintere interno, si rilassa quello esterno e la vescica si svuota. Le pareti tendono a collabire quando la vescica si svuota. Sono 2 le vie nervose attraverso cui passano le informazioni per la distensione vescicale: 1. il simpatico (L1 e L2) per quello che riguarda la natura sensoriale, av verso il detrusore e la regione trigonale. 2. S2, S3, S4 per quello che riguarda la via motoria che passa attraverso la cauda equina e arriva alla vescica. A seconda del livello in cui si instaura la lesione, si possono avere 2 tipi di deficiente innervazione, o di paralisi: a) Lesione a livello del midollo paralisi spastica b) Lesione a livello del trocno nervoso paralisi flaccida Vescica neurogena di tipo spastico: viene descritta radiologicamente come vescica a pera o ad albero di Natale o triangolare. Caratteri morfologici particolari: - di poco piu grande della norma - la capacita e di poco aumentata - la parete e piu spessa a causa dellipertonia - la superficie interna presenta delle depressioni, evidenti soprattutto sulla parete posteriore che sono simili a depressioni osservatisi nella fase precoce delle stenosi uretrali (vescica a colonne). Vescica neurogena di tipo flaccido: - la vescica e molto grande e tende ad ingrandirsi sempre di piu - lo spessore della parete e minore - la superficie interna tende ad essere liscia, anche se non perfettamente, perche non esiste ipertono e perche, come sappiamo, pur essendoci ipotonia lo strato muscolare interno non e perfettamente liscio. Sia nella forma spastica che in quella flaccida non ce contrazione della parete e svuotamento per cui si ha ristagno e relativa patologia associata. Quindi per definizione una vescica neurogena e un fattore favorente limpianto di una cistite.