NUTRICIN ENTERAL

Anaellyn Morales Jasso Fedra Zermeo Schulz Karla Patricia Cano Garcia Ricardo Gallardo

SOPORTE NUTRICIONAL

Provisin de nutrientes oral, enteral o paraenteralmente con fines teraputicos para mantener y/o restaurar un ptimo estado nutricional y favorecer un adecuado estado de salud

ASPEN 2002

NUTRICIN ENTERAL

La nutricin enteral (NE) es la tcnica de soporte nutricional mediante la cual se administra una frmula enteral (mezcla definida de nutrientes) por va digestiva. El acceso al aparato digestivo puede hacerse de varias formas: > Por va oral, cuando el paciente toma la frmula enteral por boca. > A travs de sondas nasoenterales. > Mediante sondas o catteres colocados directamente en ostomas realizadas en estmago o yeyuno.

VENTAJAS NE FRENTE NP
1. Es ms fisiolgica: Se pone en marcha la sntesis y secrecin de una serie de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del aparato digestivo, y sobre la utilizacin de los nutrientes absorbidos. 2. Mantiene la integridad anatmica y la actividad secretora del aparato digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales. 3. Presenta menor nmero de complicaciones tcnicas, metablicas e infecciosas. 4. Es ms fcil de preparar y administrar. La nutricin enteral requiere menor nmero de medios tcnicos y de personal que la parenteral. 5. El coste de la frmula enteral y del equipo necesario para su administracin es mucho menor.

NE: OBJETIVOS
1. Suplir requerimientos metablicos nutricionales. 2.Prevenir la enfermedad 3. Intervenir en la curacn de la enfermedad Mantener integridad de mucosa, ayudar a mantener flora probitica, aumentar flujo sanguneo visceral, mantener fx inmune epitelial, disminuir complicaciones infecciosas y respuesta hipermatablica.

REQUISITOS BSICOS
Presencia de peristaltismo intestinal Capacidad de absorcin intestinal suficiente Ausencia de impedimentos mecnicos en el tracto gastrointestinal

INDICACIONES
APORTE INSUFICIENTE DE NUTRIENTES

Ingesta insuficiente de alimentos

Anorexia de cualquier causa Anorexia nerviosa con desnutricin Demencia Bulimia Alteraciones psicolgicas o psiquitricas

Aumento de las demandas

Politraumatismo Sepsis Quemaduras Ciruga mayor Cncer Radioterapia y quimioterapia

DIFICULTAD PARA INGESTA ORAL Patologa otorrinolaringolgica (ORL) Ciruga otorrinolaringolgica (ORL) Patologa maxilofacial Ciruga maxilofacial Trauma maxilofacial

Trastorno obstructivo en esfago, ploro, intestino delgado Trastornos del estado de conciencia (trauma crneo-enceflico, coma, accidente cerebrovascular, demencia, delirio) Trastornos de deglucin (mecnicas: Tumores cabeza-cuello, esfago-estmago, estenosis esofgica no tumoral. Neuromotores: EVC, tumor, paralisis, retraso, esclerosis)

ALTERACIONES ANATMICAS O DE ABSORCIN EN TRACTO GI Ciruga gastrointestinal

Gastrectoma Sndrome de Intestino corto

Sndrome de malabsorcin
Enteritis severa Enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosas, Enfermedad de Crohn) Pancreatitis aguda y crnica Transicin de la nutricin parenteral prolongada

SITUACIONES CLNICAS QUE CURSAN CON DNT GRAVE Enfermedad inflamatoria intestinal Caquexia cancerosa por enteritis crnica Patologa infecciosa con mala absorcin grave (VIH) Fibrosis qustica Fstulas enterocutneas de bajo dbito Insuficiencia renal infantil que compromete crecimiento

CONTRAINDICACIONES
Vmitos incoercibles Sangrado digestivo Ileo paraltico Diarrea incoercible Pseudobstruccin intestinal Obstruccin intestinal Sepsis gastrointestinal Peritonitis

CLCULO DE REQUERIMIENTOS

Mtodo prctico: : * Personas sin enfermedad catablica, bien nutridos y con normopeso, un mnimo de: 30 Kcal/kg/da con 1 g/kg de protenas * Pacientes con enfermedades catablicas y/o desnutridos, la dieta debe calcularse sobre un mnimo de: 35-40 Kcal/kg/da con 1,25-1,50 g/kg de protenas incluso se puede requerir hasta 2 g/kg de protenas segn el grado de deplecin proteica y estado de la funcin renal.

INDICADORES DE SEGUIMIENTO
Biometra hemtica BUN DIARIAMENTE, Creatinina SEMANALMENTE O Triglicridos MENSUALMENTE Glucosa Protenas sricas Peso Balance nitrogenado Valores de tolerancia, como diarrea y vmito

TCNICA DE ADMINISTRACIN
Estudios han demostrado que una alimentacin enteral temprana, en las primeras 48 Hrs, disminuye complicaciones .
Ann Surg 1992;216:172-183

El

apoyo enteral temprano en postraumatizados reduce intolerancia gstrica y neumona nosocomial en comparacin con los que la recibieron 24 Hrs despus. Clin Nutr 2004;23(4):527-532

VALORAR
1. 2. 3. 4. 5.

Va de acceso Calibre de la sonda Volumen requerido Tolerancia grastrointestinal Situacin clnica del enfermo

FORMA DE ADMINISTRACIN
Discontinua, intermitente o en bolos: individuos conscientes y que pueden permanecer en posicin erguida 1 Hr o 2 luego de la dieta para minimizar aspiracin, se aplica con jeringas de 50 ml y se administran volmenes de 100 a 400 ml cada 4 a 6 horas. Continua: se aplica por gastroclisis (goteo) o bomba de infusin durante 16 a 24 horas.

TIPOS DE FRMULAS

ARTESANALES

Son mezclas de alimentos debidamente licuados y homogeneizados para que tengan una consistencia adecuada para ser administrados a travs de una sonda. Se administran a travs de sondas de calibre grueso para evitar obstrucciones por grumos y con jeringas grandes que permitan una infusin en bolos.

DESVENTAJAS Es difcil calcular con exactitud la composicin nutricional de la frmula Las sondas de administracin deben ser de grueso calibre, lo que aumenta el riesgo de esofagitis, sangrado digestivo, infecciones, intolerancia del paciente Mayor riesgo de contaminacin debido a la manipulacin de la frmula

FRMULAS COMERCIALES
CLASIFICACIN Aporte TOTAL o PARCIAL de nutrientes: Completas, Suplementos, Mdulos Tipo, forma, cantidad y complejidad de protenas Polimricas (Almidones, PS enteras, TAG cadena larga y media, vit y oligoelementos), Frmulas Especiales, y Oligomricas (Pptidos, TAG cadena media, Oligosacridos)

Por la CANTIDAD de Ps Normoproteicas ( kcal ps <20% VCT) Hiperproteicas (Kcal ps >20% VCT)

Por la DENSIDAD ENERGTICA Normales (VC <1.25 kcal/ml de dieta) Concentradas (>1.25 kcal/ms de dieta)

Por la UTILIZACIN Situaciones normales Situaciones especiales

PARMETROS PARA ELECCIN DE FRMULA MS ADECUADA

Sabor Densidad Calrica Estndar (aporte 1-1.2 kcal/ml) Concentradas (1.5-2 kcal/ml) Diluidas (0.5 kcal/ml) Distribucin calrica Fuente de macronutrientes Agua libre Relacin entre kcal no proteicas y gr de N

CARACTERSTICAS FSICAS
OSMOLARIDAD Isotnicas (inferior a 350mOSmol/kg) Moderadamente hipertnicas (de 350-550 mOsmol/kg) Hipertnicas (Superior a 550 mOsmol/kg)
Al elegir la dieta, considerar: osmolaridad plasmatica: 300 mOsmol/L, producen menos problemas GI

FRMULAS COMPLETAS

Son frmulas que contienen macronutrientes (carbohidratos, protenas, grasas), micronutrientes (vitaminas y minerales) e inclusive fibra.
Pueden constituirse en la alimentacin nica del paciente debido a que aportan todos los nutrientes en las cantidades necesarias para satisfacer sus requerimientos nutricionales.

Polimricas: contienen los macronutrientes en molculas de gran tamao tipo polmeros. Protenas: casena Grasas: triglicridos de cadena larga Carbohidratos: maltodextrinas

Oligomricas: contienen los macronutrientes en molculas de menor tamao. Estn indicadas en casos de menor capacidad digestiva o absortiva. Protenas: dipptidos, tripptidos Grasas: triglicridos de cadena media Carbohidratos: maltodextrinas

POLIMRICA ESTNDAR

CARACTERSTICAS: Isotnica: 300 mOsm/l Densidad: 0.9-1.2 kcal/ml Ps: normoproteica HC: maltodextrinas, sacarosa en saborizadas INDICACIONES: Px con GI conservada sin req elevados de ps Frmula de inicio, prueba tolerancia Px no dnt y sin req especiales Dieta mixta con dieta oral. suplementacin

POLIMRICA CON FIBRA SOLUBLE

La fibra soluble es un sustrato metablico para enterocitos, fermenta en el coln.

INDICACIONES Sndrome diarreico Enfermedad Inflamatoria Intestinal Tropismo intestinal alterado: reposo intestinal, hipoperfusin

POLIMRICAS CONCENTRADAS
CARACTERISTICAS: Osmolaridad: 400-700 mOsm/l Densidad: 1.5-2 kcal/ml PS: Alto valor biolgico (casena) HC: maltodextrinas 40-55% VCT

INDICACIONES: Grandes quemados, situaciones con restriccin de volumen: insuf cardiaca, heptica y renal, intolerancia gstrica, va oral: suplemento dnt y anorexia

POLIMRICAS HIPERPROTEICAS
CARACTERISTICAS Osmolaridad: <550 mOSm/ml Densidad: 1-1.5 kcal/ml PS: >20% VCT HC: maltodex, sacarosa

INDICACIONES Hipercatabolismo px critico (trauma, sepsis) postciruga mayor, neoplasia, sida. Prdida proteica: quemados, fstulas, enteritis, escaras de cbito, DNT

CARACTERISTICAS Osmolaridad: polimrica < oligo < elemental PS: hidrolizados de ps, proporcin de di y tripptidos, aporte normo o hiperproteico Bajo en lipidos HC: oligoscaridos Sin fibra

FRMULAS OLIGOMONOMRICAS

INDICACIONES Enfermedad difusa de mucosa intestina: enf inflamatoria, enteritis actinica, deficiencia sales biliares o sec pancretoca: ictericia obstructiva, pancreotopata crnica, Sndrome malabosorcin

FRMULAS MODULARES

Contienen por separado macronutrientes y micronutrientes. Se pueden combinar varios mdulos para obtener una alimentacin completa. Son tiles cuando se requiere individualizar de manera muy especfica la alimentacin o para enriquecer una frmula completa con algn nutriente especfico. Los mdulos son tiles para el manejo de patologas especficas o en problemas de absorcin especficos.

EJEMPLOS

Mdulos de protenas:
Protenas enteras (casena) Oligopptidos (dipptidos, tripptidos) Aminocidos libre (arginina, glutamina, taurina)

Mdulos de grasas: cidos grasos de cadena larga o media Mdulos de carbohidratos: almidn, dextrinas, maltosa Mdulos de vitaminas y minerales

FRMULAS ESPECIALES
Son frmulas diseadas para cubrir las necesidades de nutrientes en procesos patolgicos especficos:

Frmulas inmunomoduladoras Frmulas para diabetes Frmulas para Patologa GI Frmulas hepticas Frmulas renales Frmulas pulmonares Frmulas peditricas

INMUNOMODULADORAS
CARACTERISTICAS: Incrementan proliferacin y R= linfocitaria Osm: iso-hiperosmolares Densidad: 1-1.3 kcal/ml PS: hiperproteicas, pptidos, AA esenciasles Gln y Arginina LP: LCT (cadena larga) + MCR (cadena mediana) +Ag-w3 HC: polisacridos Fibra: variable Micronutrientes: suplementacin en vitaminas y oligoelem oxidantes, nucleotidos INDICACIONES Stress metabolico severo, cirugia mayor, s epsis, politraumatismo, grandes quemados

SITUACIONES DE HIPERGLUCEMIA

Perfil hidrocarbonado: almidn y fructosa Perfil lipdico: aceites vegetales con elevado contenido de Ac Graso Monoinsat. Incluyen fibra soluble o insolubre o mezcla

PX DIABTICOS: CH: 50-55% del VCT CONTROL HIPERGLUCEMIA DE ESTRS CH: 33-50% del VCT GRASAS: mnimo 30% del VCT

INSUFICIENCIA HEPTICA
FORMULACIN PS: 12-14% CH: 70% LP: 16% con elevado contenido de ag cadena mediana (35%) 100% RDA de vitaminas y elementos traza

INSUFICIENCIA RENAL
Dilisis: moderado aporte de PS Predilisis: hipoproteicas, para minimizar sx urmicos y hacer lenta progresin de enfermedad Mezcla de aa esenciales y no esenciales (1:1) Normo o hipercalrica Restriccin de P, Mg, K, Na Restriccin de vitaminas (A, D) Enriquecidas con Ca, B9 y piridoxina

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
FORMULACIN PS COMPLETA: 16% del VCT CH: 28% del VCT LP: 55% del VCT Densidad: 1.5 kcal/ml 100% RDA para elem traza y vitaminas
INDICACIONES Px con hipercapnia

PACIENTE ONCOLGICO
Frmula polimrica Enriquecida en en w-3 Alto contenido en fibra Reforzada en antioxidantes

EJEMPLOS

FRMULAS PEDIATRICAS
Los productos especiales para nios estn diseados en funcin de la edad. Edad inferior a 1 ao: - Frmulas para prematuros. - Leche materna o frmulas para lactantes sanos. - Frmulas especiales: Modificacin en hidratos de carbono: bajas en lactosa, sin lactosa. Modificacin en el cuerpo proteico: frmulas de soja, frmulas peptdicas (hidrolizados). De 1 a 6-10 aos: - Dietas polimricas peditricas. Ms de 6 aos: Encontramos las mismas categoras que en las frmulas para adultos

SUPLEMENTOS
No contienen todos los nutrientes Contienen vitaminas y minerales pero no cubren RDA. Alguno aporta fibra No pueden constituir la nica fuente nutricional Complementacin natural y/o artificial Textura: lquida (zumo, tipo lcteo) pudding, crema, polvo

TIPOS
Calricos (algunos sin LP) Calrico-proteicos Hiperproteicos Fibra

ESPECIALES Patologa renal, heptica, cicatrizacin de heridas (lceras) EPOC (enf. Pulmonar obstructiva crnica)

MDULOS
Nutrientes aislados Enriquecer otra frmula completa Ajuste diario de necesidades metablicas nutricionales tiles para el manejo de patologas especficas o en problemas de absorcin especficos. Textura: polvo y liquidos

TIPOS

Mdulos de protenas:
Protenas enteras (casena) Oligopptidos (dipptidos, tripptidos) Aminocidos libre (arginina, glutamina, taurina)

Mdulos de grasas: cidos grasos de cadena larga o media Mdulos de carbohidratos: almidn, dextrinas, maltosa Mdulos de vitaminas y minerales Espesantes: almidn

FALLO ORGANICO?

SI

NO

FORMULA ESPECIAL

ESTRS SEVERO?

NO

SI

NO

SI

FORMULA ADAAPTADA A PATOLOGA

FRMULA OLIGOMRICA

FRMULA NORMOPROTEICAA

FORMULA HIPERPROTEICA

AUMENTO REQUERIMIENTOS

NO

SI

FRMULA NORMOCALRICA

FRMULA HIPERCALRICA

VAS DE ADMINISTRACIN
SELECCIN Accesibilidad al tubo digestivo superior Tipo de enfermedad Duracin del tratamiento con NE Estado de conciencia del paciente

SONDAS NASOENTERALES
corto plazo, colocacin no quirrgica (<6 semanas) Nasogstrica

Son la primera opcin No ms de 4 semanas Reflejo vmito intacto Bien tolerada EGI competente

COMPLICACIONES
Irritacin en trayecto Colocacin en rbol traqueobronquial Broncoaspiracin Lesin traumtica de fosas nasales, faringe o esfago

COLOCACIN El primer paso es medir la distancia entre la nariz y el ngulo mandibular, y desde ah hasta el apndice xifoides para calcular la longitud de sonda que se debe introducir. Una vez lubricada la sonda adecuadamente, se introduce por uno de los orificios nasales con el paciente algo incorporado (mejor sentado) hasta que llegue a la pared posterior de la faringe. Se indica al paciente que trague cuando perciba la sonda en la faringe o cuando sienta nuseas. Una vez que la sonda pasa al esfago, la molestia y el rechazo suelen disminuir.

Sonda nasoentrica (SNE).

- Sondas nasoduodenales: el punto distal de la sonda se encuentra en el duodeno nada ms pasar el ploro. - Sondas nasoyeyunales: el punto distal se encuentra en yeyuno pasado el ligamento de Treitz. -Sondas nasogstricas/yeyunales: un extremo de la sonda se encuentra en el estmago y el otro en el duodeno o yeyuno. Px que padecen una disminucin de la velocidad de vaciamiento gstrico y/o una disminucin de la motilidad intestinal.

Empleo: no se puede alimentar por estmago

INDICACIONES Gastroparesia Riesgo aspiracin

COLOCACIN Es igual que la de la sonda nasogstrica. La nica

diferencia es que, una vez la sonda se encuentra en el estmago, debe pasar por el ploro. El paso postpilrico puede realizarse: Espontneamente: aprovechando el peristaltismo intestinal. Para ayudar el paciente debe colocarse en decbito lateral derecho. Tambin pueden utilizarse frmacos como la metoclopramida. Aunque esta prctica es bastante habitual, la utilidad es dudosa y, en ocasiones, es necesaria la manipulacin endoscpica. Ayudado mediante endoscopia, fluoroscopia o ecografa.

 Cuidados de las ventanas nasales Es conveniente limpiar las ventanas nasales, al menos una vez al da, con algodn humedecido con agua caliente o un lubricante hidrosoluble, con el fin de evitar la formacin de costras y ulceraciones, debidas a la irritacin que produce la sonda. Para aliviar la irritacin nasofarngea pueden usarse trozos de hielo, anestsicos tpicos y descongestionantes.

CUIDADO SONDAS NASOENTERICAS

Cuidados de la boca Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y fisuran con frecuencia. Para evitarlo aplicar vaselina sobre los labios del enfermo, si es posible, masticar chicle, chupar caramelos, hielo o harn enjuagues con elixires.

 Fijacin de la sonda Cambio de tiras adhesivas, empleadas para la fijacin de la sonda, una vez al da.

Comprobacin de la permeabilidad y posicin de la sonda La comprobacin de la permeabilidad de la sonda debe realizarse con cierta frecuencia, especialmente en pacientes comatosos y agitados, pues existe riesgo de aspiracin. Es muy importante garantizar la permeabilidad de la sonda, inyectando agua en su luz, para evitar su obstruccin. Movilizacin de la sonda La sonda deber movilizarse a diario, para evitar la aparicin de lceras por decbito.

ELECCIN SONDA

LONGITUD
36 gstricas 60 intestinales Yeyunostoma y gastrostoma ms cortas.

DIMETRO

De 5-8 French frmulas preparadas comercialmente >8 F soluciones ms espesas y mezcladas y que contienen fibra.

SONDAS DE ENTEROSTOMA
Largo plazo, colocacin quirrgica (>6 semanas) Gastrostoma Yeyunostoma

GASTROSTOMA

PREPARACIN Paciente en ayunas. Administracin de una dosis de antibitico de amplio espectro. Sedacin del paciente. Colocacin del paciente en decbito lateral. Introduccin del endoscopio para descartar patologa gstrica. Comprobado y vaciado el estmago, se sita el paciente en decbito supino sin retirar el endoscopio. Se insufla el estmago con aire. Mediante palpacin y transiluminacin se localiza a travs del endoscopio el lugar de puncin. Se administra anestesia local y se realiza una incisin con bistur. A travs de la incisin se introduce una aguja gruesa con mandril.

COLOCACIN Se mantiene el endoscopio en el estmago para vigilar la intervencin. 2. A travs de la aguja se introduce una gua. 3. Sobre la gua se progresa un catter de funda pelable en la posicin deseada. 4. Se pasa a travs de la funda la sonda. 5. Una vez situada la sonda en el sitio deseable, se retira la funda y se infla el globo del tope distal de la sonda

CUIDADOS DE LAS ENTEROSTOMAS

Cuidados del estoma Se comprobar, a diario, que la piel que rodea al estoma no presenta irritacin, inflamacin o secrecin. Durante los primeros 15 das, se lavar el estoma con agua tibia y jabn suave. Despus de secar el estoma y la piel circundante, se aplicar una solucin antisptica y se colocar un apsito estril. Posteriormente ser suficiente con limpiar el estoma, a diario, con agua y jabn. Vigilar posibles prdidas de alimentos o jugos a travs de la ostoma Es necesario vigilar las posibles prdidas de alimento o jugos digestivos a travs del estoma y mantener la zona siempre seca, para evitar maceraciones, pues los jugos gstricos son muy irritantes para la piel. Cualquier fuga de lquido debe limpiarse de inmediato. Permeabilidad

COMPLICACIONES

Complicaciones mecnicas Erosin de mucosas Obstruccin de la sonda Colocacin incorrecta de la sonda Complicaciones digestivas Esofagitis por reflujo Nuseas Vmitos Distencin abdominal Diarrea

Complicaciones metablicas Deshidratacin hipertnica Desequilibrio hidroelectroltico Hipo o hiperglicemia

Complicaciones infecciosas Sinositis Neumona por aspiracin Infeccin del punto de entrada de la enterostoma Contaminacin de la sonda

CONSEJOS DE ADMINISTRACIN DE LA DIETA

Mantener al paciente en un ngulo de 30 - 45 C, mientras se est administrando la frmula y media hora despus. Comprobar la velocidad de goteo, con frecuencia, si se est empleando un sistema de gravedad. Adoptar medidas de higiene y limpieza rigurosas. No administrar ms cantidad de dieta de la recomendada ni a ms velocidad.

Administrar agua cuando sea necesario. Debe tenerse presente que no siempre se satisfacen las necesidades de lquidos con el volumen administrado de la frmula entrica y el agua que se emplea para lavar la sonda despus de cada toma. Como norma general, deben administrarse entre 500 y 1.000 ml de agua, adems de la dieta. Esto es especialmente importante cuando se utilizan frmulas hipercalricas (1,5 Kcal/ml o mayores) en las que el contenido de agua libre puede ser tan bajo como el 60 % del volumen de la frmula, aumentando la carga de solutos y la osmolaridad.

RESPECTO A LA FRMULA

Almacenar los productos no utilizados en sitio seco y protegidos de la luz. Comprobar la fecha de caducidad. Anotar la fecha y hora de apertura el envase. Administrar la frmula a temperatura ambiente. Los envases, una vez abiertos, deben administrarse inmediatamente o conservarse en frigorfico no ms de 24 horas. No mantener abierta y conectada la botella o el envase nutricional al sistema ms de 24 horas, ya que existe gran riesgo de contaminacin bacteriana.

RESPECTO AL EQUIPO

Mantener una rigurosa higiene al manipular los sistemas, la sonda y los contenedores. Comprobar la permeabilidad de la sonda peridicamente. Lavar la sonda, inyectando en ella 30-50 ml de agua despus de cada toma de alimento y, antes y despus de la administracin de medicamentos a travs de la misma. Al finalizar cada toma, tapar la sonda y mantenerla de este modo hasta la siguiente administracin.

BIBLIOGRAFA

Mataix, J. (2005). Nutricin y Alimentacin Humana: situaciones fisiolgicas y patolgicas.Tomo N 2. p. 1420-1429. Editorial Ocano-Ergon. Espaa. Mahan, L. Escott-Stump, S. (2000). Nutricin y dietoterapia de Krause. p. 503-512. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico. Sogues et al. (2006). Suplementos enterales, complementos o sustitutos de la dieta? Nutr Hosp; 21 (5): 581-90. Alba et al. (2001). Relacin entre la viscosidad de las dietas enterales y las complicaciones mecnicas en su administracin segn el dimetro de la sonda Nasogstrica. Nutr Hosp; 16: 41-45. Candela et al. (2003). Complicaciones de la nutricin enteral domiciliaria. Resultados de un estudio multicntrico. Nutr Hosp; 18: 167-173. Bengmark, S. Urbina, J. (2004). Nutricin enteral: pasado y futuro. Nutr Hosp; 19: 110-120. Garca Vila, b. Grau, T. (2005). La nutricin enteral precoz en el enfermo grave. Nutr Hosp 2005; 20: 93-100. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). (2009). Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, 2009. JPEN J Parenter Enteral Nutr; 33: 255-60.