ARTCULOS CIENTFICOS

Actualizacin optomtrica peditrica: funcin acomodativa (I)

Raimundo Jimnez Rodrguez, Profesor Titular de Escuela Universitaria Doctor; Rosario Gonzlez Anera, Profesora Contratada-Doctor de Universidad; Jos Ramn Jimnez, Catedrtico de Escuela Universitaria.

a Optometra infantil suscita hoy en da un gran inters en los diferentes mbitos de la sociedad, bien sea escolar, familiar, clnico, docente o investigador. Desde muy temprana edad, la sociedad actual est sometida a una gran demanda de tareas en visin cercana, asociadas a la escolarizacin o al ocio (ordenadores, videoconsolas, televisin, juegos de mesa, etc.), y por tanto, cada da aparecen ms disfunciones visuales que influyen directamente sobre el confort visual, el rendimiento escolar e incluso sobre el abandono de determinadas tareas. Entre las posibles y frecuentes disfunciones funcionales oculares que se pueden encontrar a estas edades se encuentran las anomalas acomodativas. Centrndonos exclusivamente en la edad escolar, realizaremos una revisin bibliogrfica que recoja la actualizacin sobre la metodologa y valores de normalidad de aquellos parmetros que evalan la funcin acomodativa, con la finalidad de poner de manifiesto la importancia de unificar y homogeneizar estas pruebas, as como sus resultados para su uso en el diagnstico de las diferentes anomalas acomodativas en la poblacin peditrica.

1. INTRODUCCIN Los cribajes o screening visuales han sido definidos como un servicio de salud pblica en el cual los miembros de una poblacin determinada son encuestados o se les aplica una batera de test para identificar a individuos con mayor probabilidad de desarrollar algn tipo de anomala o a aquellos que ya la posean, cuyo objetivo es reducir factores de riesgo y prevenir y tratar posibles disfunciones y sus complicaciones, adems de servir estos datos como base para estudios epidemiolgicos. Est cientficamente corroborado que los errores de refraccin no compensados son la causa principal de deficiencia visual en nios en todo el mundo1-5. Debido a la alta prevalencia de la deficiencia visual consecuencia de estos defectos de refraccin no compensados en nios y a la sencillez de su tratamiento, la deteccin y compensacin de dichos errores se han convertido en una de las prioridades de la iniciativa Visin 2020 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)6. Es probable que un dficit de agudeza visual tenga una repercusin negativa sobre el rendimiento acadmico, que podra limitar la eleccin de la labor profesional futura y, por consiguiente, el nivel socioeconmico en la vida adulta7, y aunque son relativamente poco frecuentes otras causas de

visin reducida1-5,8-9, bien es cierto que no por ello son menos importantes en trminos de confort visual o como factor de riesgo negativo en el proceso de aprendizaje. Los programas de cribaje o screening varan con respecto a quin realiza la evaluacin (mdicos, enfermeros, maestros, oftalmlogos, optometristas, etc.), el umbral establecido para el fracaso, el contexto en el que se desarrolla y la metodologa utilizada10. Por ejemplo, la mayora de los screening visuales desarrollados en nuestro pas por los organismos competentes de la Sanidad Pblica son desarrollados por mdicos de familia o pediatras, y al igual que en otros pases4-5, 11-19, en la mayora de los casos su principal y nico objetivo es identificar a nios amtropes a partir de la medida de la agudeza visual de lejos, sin tener en cuenta otros parmetros que repercuten directamente sobre el confort visual y el proceso de aprendizaje. Parte de estos esquemas se basan en la escuela, otros tienen lugar en las clnicas o en el consultorio de los profesionales que brindan el servicio. La frecuencia del cribaje tambin vara de unos pases a otros. Logan & Gilmartin20 recomiendan realizarlo en cuatro etapas de la edad escolar: preescolar (2-3 aos), educacin primaria (5-6 aos y a los 10-12 aos) y en secundaria (13-16 aos), aunque dadas las inevitables restricciones de distin-

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ta ndole, la mejor opcin sera realizarlos a los 4-5 aos de edad y a los 11 aos; incluso se ha cuestionado el valor del screening de la visin en edades posteriores al ingreso escolar 21-22. El cribaje para el estudio de la deficiencia visual tambin debera realizarse mediante una prueba de visin apropiada segn la edad, puesto que las diversas tcnicas de cribaje tienen probabilidad de diferir en cuanto a la sensibilidad y la especificidad. Actualmente, no existe evidencia de buena calidad en los screening para justificar la introduccin de nuevos programas escolares de cribaje de la visin en el mundo, sin embargo, la ausencia de evidencia sobre su efectividad no significa que el cribaje carezca de valor sino, sencillamente, que este valor no se ha identificado y cuantificado de manera adecuada10. Cuando los servicios primarios de atencin oftalmolgica son escasos, el cribaje en las escuelas ofrece la oportunidad de identificar a los nios con un problema visual que, de otro modo, no sera diagnosticado y, por lo tanto, existe una necesidad evidente de medir la efectividad del mismo. Los optometristas deben ser conscientes de la importancia de su papel en los screening visuales escolares23, ya que se necesita investigar si la efectividad del cribaje escolar de la visin resulta no slo en una disminucin apreciable de la prevalencia de los errores refractivos, sino tambin en la disminucin de otras anomalas visuales, bien sean acomodativas o binoculares, que pueden repercutir negativamente en el xito escolar. Tambin se necesita evaluar la repercusin de diferentes mtodos de cribaje segn el personal, los tipos de pruebas, etctera, en diferentes contextos, y adems constatar si la compensacin ptica y las terapias visuales influyen significativamente en el rendimiento escolar. En los pases con baja asistencia escolar, se necesita informacin en cuanto a si los programas de cribaje en las escuelas son suficientes o si deben realizarse esfuerzos adicionales para identificar a los nios con algn tipo de dficit visual. As mismo, en aquellos casos donde exista la intencin de introducir un nuevo programa de cribaje no debe perderse la oportunidad de realizar un ensayo controlado y aleatorio para que puedan medirse los beneficios potenciales de esta intervencin.

2.-ANOMALAS ACOMODATIVAS

La acomodacin es el proceso por el cual el poder refractor de nuestro sistema ptico ocular vara para obtener imgenes retinianas ntidas de objetos situados a diferentes distancias. Una revisin sobre el desarrollo de las funciones fisiolgicas oculares revela que la acomodacin normalmente aparece a los 6 meses de edad24, y durante la etapa infantil es bastante flexible y resistente a la fatiga. Esta capacidad se deteriora lentamente con la edad25-26, llegando a ser un problema manifiesto a partir de la cuarta dcada de la vida, cuando aparece la presbicia o incapacidad del sistema visual de enfocar correctamente las imgenes correspondientes a objetos situados a una distancia cercana determinada, y sta depender naturalmente del error refractivo, de las caractersticas fisiolgicas individuales del sujeto, del sexo, la raza, o factores ambientales, entre otros. Tradicionalmente, la evaluacin de la funcin acomodativa slo ha incluido medidas de la amplitud de acomodacin, sin embargo, debido a que la funcin acomodativa no slo se caracteriza con la medida de la amplitud de acomodacin, muchos autores han reseado tambin la importancia clnica de medir otros parmetros como la acomodacin relativa, la facilidad acomodativa y la respuesta acomodativa27-29. Un sujeto puede presentar sntomas astenpicos como consecuencia de una anomala acomodativa, an teniendo valores normales de amplitud de acomodacin27,30, y por tanto, cuando se sospeche de la presencia de una anomala acomodativa, todos los parmetros que caracterizan la funcin acomodativa deben ser evaluados31. En nios, bien porque se requiere de tcnicas especiales para su medida o bien se supone que la funcin acomodativa es muy resistente a la fatiga, estos parmetros no son a menudo evaluados o no se les da la importancia clnica que merecen32. Comenzaremos haciendo un breve recordatorio de la clasificacin ms aceptada de tales anomalas. Desde un punto de vista clnico, est ampliamente aceptado que las anomalas acomodativas se clasifiquen dentro de 5 grandes grupos33-34: Insuficiencia de acomodacin Infacilidad acomodativa

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Dificultad en el mantenimiento temporal de la acomodacin o fatiga acomodativa Espasmo de acomodacin Parlisis de la acomodacin Normalmente se asocian diferentes sntomas con estas disfunciones, utilizndose el trmino astenopa para referirse al conjunto de sntomas asociados con el uso de los ojos35, entre los que cabe destacar, visin borrosa, dolor de cabeza, diplopa, fotofobia y problemas en la lectura27,36-37. En la tabla 1 se especifican los signos y sntomas que acompaan a cada disfuncin acomodativa. La insuficiencia de acomodacin es la condicin en la cual la amplitud de acomodacin del sujeto es menor que la esperada para su edad38-39. Morgan40, cuando describe los criterios de diagnstico, establece que existe esta anomala cuando la amplitud de acomodacin est reducida en ms de 2 D respecto a los valores esperados para la edad segn Duane25. Daum39 usa el criterio de 2 D por debajo de la ecuacin para la mnima amplitud esperada para la edad. Sin embargo, no existe consenso respecto al criterio a seguir. En un estudio reciente Cacho et al.41 recopilaron un resumen de nueve trabajos diferentes de esta anomala desarrollados con diferentes criterios, aunque la mayora de stos incluan las ecuaciones presentadas por Hosstetter42. La infacilidad acomodativa es la condicin en la cual falla la habilidad para cambiar rpi-

damente el estado acomodativo de visin lejana a cercana o en la cual estos rpidos cambios inducen sntomas tales como astenopa ocular, dolor de cabeza o visin borrosa27. Se diferencia de la insuficiencia acomodativa en que la visin ntida se consigue eventualmente43. Los criterios de diagnstico para la infacilidad acomodativa son ARN y ARP < 1.75 D27,40 y el test de facilidad utilizando los flippers de 2.00 D muestra una desviacin estndar de una unidad por debajo de la media (3 ciclos por minuto)40. Si en el cambio de fijacin de lejos a cerca, se tarda ms de un segundo en ver ntido el test, es muy probable que tambin se presente esta condicin37. La fatiga de acomodacin se describe como la incapacidad del msculo ciliar de mantenerse de forma permanente contrado mientras se observa un test de cerca, de ah que tambin se le llame dificultad en el mantenimiento temporal de la acomodacin44-46. En la misma, la amplitud de acomodacin es la adecuada para la edad, sin embargo, sufre repentinas cadas durante el da47. El espasmo de acomodacin es una contraccin involuntaria constante o intermitente del msculo ciliar48-49, pudiendo ser unilateral o bilateral. Los sntomas caractersticos incluyen visin borrosa de lejos y/o cerca, distorsin visual, y posible diplopa intermitente o permanente43. La retinoscopa dinmica muestra un exceso o lead acomodativo < 0.00 D50.

Tabla 1. Signos y sntomas de las anomalas acomodativas (*ocasionales, ** frecuentes). Amplitud de acomodacin reducida INSUFICIENCIA ACOMODATIVA INFACILIDAD ACOMODATIVA FATIGA ACOMODATIVA ESPASMO DE ACOMODACIN PARLISIS ACOMODATIVA * Funcin reducida del msculo ciliar Acomodacin relativa reducida Facilidad acomodativa reducida Sntomas asociados #

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# Astenopa, visin borrosa, dolor de cabeza, diplopa, problemas de facilidad acomodativa, fotofobia y problemas en la lectura 27, 36-37.

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La causa ms comn de una parlisis acomodativa es la ciclopleja tpica, siendo generalmente unilateral, pasajera y relacionada con la historia clnica del sujeto43,51 aunque tambin puede ser funcional debido a la debilidad o fatiga del msculo ciliar34. Una vez realizada una breve revisin de las principales anomalas acomodativas, pasamos al estudio de la metodologa en la medida de cada uno de los parmetros que evalan la funcin acomodativa, as como los valores considerados como normales en la poblacin peditrica para cada uno de ellos. Comenzaremos con la amplitud de acomodacin.
3.-AMPLITUD DE ACOMODACIN

do es la utilizacin de una regla RAF (Royal Air Force53-54). Un problema asociado a este mtodo es que al usar un solo tamao de letra (20/30) para una distancia que vara continuamente, se sobreestima la amplitud de acomodacin en aproximadamente 2 D55. 2.-Mtodo de las lentes negativas Con el sujeto emetropizado para visin lejana, el examinador sita un test de cerca (tamao de letra 20/30) en la varilla del forptero a una distancia de 40 cm. Se anteponen lenta y sucesivamente lentes negativas en pasos de 0.25 D, hasta que el sujeto refiera primera borrosidad mantenida. La suma, en valor absoluto, de la potencia que produce borrosidad ms las 2.50 D de acomodacin ejercida a la distancia de 40 cm, ser la medida de la amplitud de acomodacin. Estas medidas deben realizarse monocular y binocularmente, y repetirse al menos tres veces, para obtener un valor medio. Hay que tener en cuenta, que con este mtodo se subestima el valor de la amplitud de acomodacin debido a la disminucin del tamao de la imagen del test cuando se observa a travs de lentes negativas56. Adems, en condiciones binoculares el plano de convergencia queda fijado, mientras se modifica el estado de acomodacin, y por tanto, este mtodo dar valores diferentes al anterior y menos parecidos a las condiciones naturales o cotidianas en las que se ejerce la visin cercana, cuando acomodacin, convergencia y miosis actan conjuntamente. De hecho, Scheiman & Wick56 indican que debe realizarse de modo monocular. 3.-Mtodo retinoscopa MEM modificado Con el sujeto emetropizado para visin lejana se vara la distancia sujeto-retinoscopio hasta apreciar un cambio brusco en la direccin del reflejo retinoscpico, a la vez que el sujeto refiere primera borrosidad sostenida cuando lee el test de cerca acoplado al retinoscopio (tamao de letra 20/30). La inversa de esta distancia expresada en metros es la medida de la amplitud de acomodacin en dioptras. Estas medidas deben realizarse monocular y binocularmente (mientras se lee el texto con ambos ojos), y repetirse al menos tres veces, para obtener un valor medio. Al tratarse de un mtodo que evala

La amplitud de acomodacin es la medida de la mxima capacidad acomodativa. Los mtodos para evaluarla varan considerablemente, siendo los ms usuales el mtodo de acercamiento de Donders, mtodo de Sheard o de las lentes negativas, y la tcnica de retinoscopa dinmica MEM modificada. Metodologa 1.-Mtodo de acercamiento de Donders Con el sujeto emetropizado para visin lejana, el examinador sita una tarjeta acomodativa (tamao de letra 20/30) a una distancia de 50 cm en la lnea media de sus ojos. El sujeto debe leer el test, sin perder la nitidez, mientras se le acerca lentamente (12 cm/seg), hasta que refiera primera borrosidad mantenida (en nios es importante peridicamente pedir que lean las letras en voz alta para estar seguros que leen con nitidez). En ese momento, con una cinta mtrica se mide la distancia (expresada en metros), desde el test al sujeto. La inversa de esa distancia (punto prximo) expresar la medida de la amplitud de acomodacin en dioptras. Una variacin de este mtodo consiste en colocar el test en la nariz del sujeto y alejarlo lentamente hasta que el sujeto pueda leer. Sea acercando o alejando el test, no se han observado diferencias significativas52. Estas medidas deben realizarse monocular y binocularmente, y ser repetidas al menos tres veces para obtener un valor medio. Una variante de este mto-

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objetiva y subjetivamente la amplitud de acomodacin, es uno de los mtodos ms recomendables en nios57-59. Valores de referencia de amplitud de acomodacin en nios Los datos sobre amplitud de acomodacin presentados por Duane24 en 1912 son an usados como valores de referencia hoy en da, a pesar que la curva de Duane24 a edades tempranas de la vida sobrestima el valor de la misma60. Posteriormente, basndose en estos datos y comparndolos con los datos de Duane24, Donders61 y Kaufman62, Hofstetter 36 sugiri tres ecuaciones de regresin lineal para estimar la amplitud de acomodacin monocular mnima, mxima y la esperada para todas las edades. Sin embargo, como la extrapolacin de los datos de Duane24 es inapropiada realizarla para estas edades (no se describe en detalle la poblacin estudiada, cmo fue calculada la edad, descripcin de la metodologa, nmero de medidas o si fueron uno o ambos ojos los estudiados), las ecuaciones de prediccin de Hofstetter36 deberan ser usadas con cierta precaucin en clnica (sobre todo en nios) como valores de referencia en el diagnstico de la anomala de la acomodacin conocida como insuficiencia acomodativa. Por otro lado, tampoco se debe asumir que la amplitud de acomodacin es suficiente y adecuada en edades tempranas y no medirla, y por tanto negar la existencia de esta anomala en nios. La existencia de la insuficiencia acomodativa en nios est constatada58,63, a pesar de que son escasos los trabajos de investigacin rea-

lizados que midan la amplitud de acomodacin en sujetos menores de 10 aos de edad, as como que sigan una misma metodologa en su medida (tabla 2). Los datos de Duane24 pertenecen a slo 35 ojos en el rango de edad de 8-12 aos y la fiabilidad de estos datos ha sido cuestionada64-66. Eames67 encontr que la amplitud de acomodacin medida por el mtodo de acercamiento (primera borrosidad) disminuy desde la edad de 5 a los 7 aos en aproximadamente 1.50 D. Wold65 obtuvo que esta amplitud se mantena estable entre los 7 y los 9 aos, usando 8 mtodos diferentes de medida. Woodruff68 midi este parmetro en nios de 3-11 aos de edad con lentes negativas y obtuvo valores de amplitud ms bajos en los grupos de edad ms jvenes (9.40 D a los 3 aos), incrementando con la edad (13.70 D a los 10 aos) y alcanzando un mximo entre las edades de 10-12 aos. Chen et al.69 midi la amplitud de acomodacin en 405 sujetos de edad comprendida entre 1-17 aos, con el mtodo de acercamiento modificado70 y al contrario que Woodruff68, observ una disminucin de la amplitud de acomodacin con la edad, y la expres en trminos de ecuaciones de regresin lineal (tabla 3). Esta diferencia se debi, como resea Gwiazda et al.71, a que el mtodo de las lentes negativas produce una acomodacin pobre en nios comparado con el mtodo de acercamiento. Como indican Rosenfield & Cohen59 todos estos estudios usan mtodos diferentes e inapropiados, particularmente en sujetos inexpertos y no cooperadores, como son los nios, y recomiendan el uso de de una tcnica modificada de retinoscopa dinmica por su ms alta fiabilidad, al tratarse de un mtodo objetivo. Sin

Tabla 2. Comparacin de valores medios de amplitud de acomodacin en nios segn diferentes autores (D= dioptras). Donders (1864)61 Hofstetter (1950)42 Turner (1958)64 Eames (1961)67 Wold (1967)65 Woodfruff (1987)68 Chen et al. (2000)69 Jimnez et al (2003)72 Edad (aos) 10 >10 <13 5-8 7-10 3-12 1-17 6-12 13 13.70 18.94 11.50 12.15 12.55 12.82 12.45 15.20 Media (D) 19.70 Mtodo Acercamiento Convencional monocular Acercamiento Convencional monocular Acercamiento Convencional Monocular Acercamiento Convencional binocular 5 mtodos monoculares Mtodo de las lentes negativas Mtodo de acercamiento monocular y binocular Retinoscopa MEM modificada binocular y monocular Mtodo de acercamiento monocular y binocular con regla RAF Comportamiento Disminuye ? Disminuye (5-7) Estable Incrementa Disminuye (4-17)

Disminuye Estable

Sterner et al (2004)60

6-10

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Tabla 3. Ecuaciones de regresin lineal de amplitud de acomodacin en funcin de la edad (aos) segn diferentes autores (N= nmero de sujetos, AA= amplitud de acomodacin, AAM= amplitud de acomodacin monocular, AAB= amplitud de acomodacin binocular). Hofstetter (1950)42 N Edad (aos) 8-62.5 Ajuste AA mxima = 25 - 0.4 x Edad AA esperada = 18.5 - 0.3 x Edad AA mnima = 15- 0.25 x Edad AAM = 16.58 - 0.52 x Edad AAB = 15.78 - 0.31 x Edad AAM = 16.16 0.40 x Edad AAB = 15.80 0.33 x Edad

Chen et al (2000)69 Jimnez et al (2003)72

405 1056

1-17 6-12

embargo, en la bibliografa no aparecen valores de referencia de amplitud de acomodacin utilizando esta tcnica. Un estudio realizado por Rutstein et al.57 compara la diferencia entre el mtodo de acercamiento y la retinoscopa dinmica modificada, para una poblacin (N=57) de 6-35 aos, y encuentran que esta diferencia depende de la edad. En los 29 sujetos menores de 12 aos la diferencia media entre las dos tcnicas fue de 1.73 D, mientras que en los individuos mayores fue de 3.74 D, correspondiendo los valores ms altos a la tcnica de retinoscopa dinmica. Jimnez et al73 utilizan esta tcnica para una poblacin de 1.056 nios de edad comprendida entre 6-12 aos, y obtienen valores muy similares a los de Chen et al.70, caracterizados por una disminucin de la amplitud de acomodacin con la edad, y a los de Hoffstetter36, a pesar de que la poblacin estudiada por este ltimo no incluye a sujetos menores de 8 aos de edad. Jimnez et al73 tambin propusieron unas ecuaciones de regresin lineal para obtener valores estimados de amplitud de acomodacin segn la edad, que presentan pendientes muy similares a las descritas BIBLIOGRAFA
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por Hofstetter36 y Chen et al70. Estas ecuaciones se reflejan en la tabla 3. Posteriormente, Sterner et al60 en una poblacin de 72 nios de 6-10 aos de edad, difieren de los resultados anteriores, en cuanto que obtienen en la medida de las amplitudes monoculares y binoculares valores mucho ms bajos a los esperados que cuando se aplican las ecuaciones de Hofstetter 36 (-3.60 D para OD, -3.50 para OI, y -0.80 para binocular), y tambin en cuanto a que la amplitud de acomodacin no vara respecto a la edad en nios con edades de 6-12 aos. Los resultados de estos trabajos, a veces tan dispares, demuestran la necesidad clnica de estudiar la amplitud de acomodacin, tanto monocular y binocular, como parte del examen visual en nios, pero antes habra que implantar a nivel mundial un nico protocolo de actuacin de screening visual en nios, consensuado y llevado a cabo por pticos-optometristas y/o oftalmlogos, y de estricto cumplimiento en cuanto a metodologa, para obtener valores de referencia mundialmente aceptados que sirvan de base en el diagnstico de las dos anomalas acomodativas que tienen como signo principal la alteracin permanente o temporal de la amplitud de acomodacin, es decir insuficiencia de acomodacin y dificultad en el mantenimiento temporal de la acomodacin respectivamente. Los autores son profesores del Departamento de ptica de la Universidad de Granada. Imparten docencia e investigan en el Laboratorio de Ciencias de la Visin y Aplicaciones. www.ugr.es/local/labvisgr

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