AO DE LA UNIN NACIONAL FRENTE A LA CRISIS EXTERNA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA

CURSO

SEMIOLOGA

DOCENTE

DR. BORIS RABINOVICH LEN

ALUMNO

GUTIRREZ GOYS DAVID

Piura, Julio de 2009

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SEMIOLOGA

HISTORIA CLINICA Hospital Servicio Cama Condicin : Hospital III Regional Cayetano Heredia : Medicina Interna : 23 : Asegurada

1. DATOS DE LA ANAMNESIS Tipo de anamnesis: Fecha: Hora: Fuente: 2. FILIACIN: Nombre del paciente: Edad: Sexo: Raza: Religin: Grado de instruccin: Estado civil: Ocupacin: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Procedencia: Domicilio: Persona encargada: Forma de Ingreso: Fecha y hora de ingreso: 3. ENFERMEDAD ACTUAL Molestia principal: Tiempo de Enfermedad: Forma de comienzo: Curso: 4. RELATO CRONOLGICO Paciente acude a consultorio externo el da jueves 02 de julio por cefalea, la misma que presentaba desde el mes de Febrero del presente ao, por lo cual en varias oportunidades se dirigi al centro de salud de su ciudad recibiendo slo ibuprofeno que calmaba momentneamente el dolor. La cefalea localizada en regin occipital se irradiaba a regin parietal, dolor de tipo latido que poco a poco se fue haciendo ms intenso y que no calmaba al acostarse, por lo que decide acudir a consulta para conocer los resultados de una TAC prescrita por el mdico de este Cefalea. 4 Meses (desde el mes de Febrero). Insidioso Progresivo Directa. Sbado 11 de Julio 2009 7:10 p.m. Confiable. Chasquero Sahuanga Idelsa. 37 aos. Femenino. Mestiza. Catlica. Quinto de Primaria. Casada. Su casa. Huamcabamba. 14de Agosto de 1971. Piura. Calle Ayabaca 535 Huamcabamba Piura. Esposo Jos Zurita Neyra. Consulta Externa. Martes 7 de Julio a la1p.m.

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nosocomio, en dicho examen paciente refiere se le detecto un quiste de cisticerco, y se le recomend hospitalizacin para iniciar el tratamiento. FUNCIONES BILOGICAS Sed: Orina: Heces: Apetito: Sueo: 5. Conservada, por lo general consume un litro de agua al da. Color amarillo claro, aproximadamente 1000ml Estreimiento solo una deposicin desde que fue internada. Conservado. Presenta insomnio de conciliacin, se acuesta a dormir por lo general a las 10 p.m.

ANTECEDENTES A. Antecedentes Personales Generales Vivienda: Propia o Material: Noble, techo de eternit, piso de cemento, de un planta. o Servicios: Cuenta con los servicios de Luz, agua, desage y telfono. o Nmero de habitaciones: 12 dormitorios, 1 sala comedor, 1 cocina, 3 Baos y 1 patio (Alquila). o Nmero de personas que la habitan: 3 (esposo y sus tres hijos). o Crianza de animales: Slo un chancho. Residencias anteriores: No. Alimentacin: Dieta balanceada en nutrientes bsicos: grasas, carbohidratos, protenas. Deporte y ejercicio: No refiere Hbitos nocivos o Tabaquismo: No fuma. o Alcohol: No toma. o Otros txicos: Niega Situacin socioeconmica: Regular, paciente no precisa el monto.

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS Antecedentes prenatales o Gestacin (patologas): No Refiere. Antecedentes postnatales o Desarrollo psicomotriz: No refiere. o Grupo sanguneo: No recuerda. o Inmunizaciones: Si refiere, pero no recuerda con precisin cuales. Antecedentes ginecolgicos o Gestaciones: Tres o Partos: naturales.

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o o o o o

Hijos: Tres Menarquia: 15 aos Rgimen catamenial: Regular 4-5 dias/cada 30 dias Fecha de ultima menstruacin: 21 de Junio de 2009 Frmula Obsttrica: G3 P3003

C. ANTECEDENTESPERSONALES PATOLGICOS: Enfermedades congnitas: No refiere Enfermedades propias de la infancia: Sarampin. Quirrgicos: Hace 5 aos operacin a la vista por glaucoma en este hospital. Traumatismos: No. Alergias: No. Transfusiones: No refiere. Intoxicaciones: No refiere Hospitalizaciones previas: Hace tres aos cuando dio a luz a su tercer hijo. Enfermedades o Hipertensin arterial: niega. o Diabetes Mellitus: niega. o Tuberculosis: niega. o Arterosclerosis: niega. o Hepatitis: Niega o Dengue: Niega o Malaria: Niega D. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: No refiere. Madre: No refiere. Hermanos: No refiere Hijos: 3 o Varones: Lenin(16A), Denis (13A) y Kevin (3A) Esposo: Jos Zurita Neyra. 6. REVISIN POR REGIONES O SISTEMAS A. Sntomas generales a. Apetito: conservado b. Sed: conservada c. Fiebre: No d. Escalofros: No e. Astenia: No f. Malestar general: No g. Diaforesis: S h. Calambres: No i. Prurito: No B. Dermatolgicos Piel: o Color y variaciones: Sin variaciones. o Lesiones: No.

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o Prurito: No. o Sntomas dermatolgicos: No. o Masas cutneas y subcutneas: No. Cambios en uas y pelos: No.

C. Linfticos: No refiere D. Cabeza Cefalalgia: Si. Mareos: Si. Vrtigos: No. Traumatismos: No. E. rganos de los sentidos Ojos o Visin: normal. o Prpados: Normales o Dolor y/o prurito: No. o Epfora: No. o Fotofobia: No. o Xeroftalmias: No. o Exoftalmos: No. o Diplopa: No. o Escotomas: No. Odos o o o o o o Nariz o o o o o o Dolor y/o prurito: S. Secreciones: No. Otalgia: No. Otorragia: No. Hipoacusia: No. Acfenos, tinnitus: S, odo izquierdo Olfacin: Normal Epistaxis: No. Secreciones: No. Congestin: No. Obstruccin: No. Coriza: No.

Gusto, Boca, Faringe, Laringe o Geusis: normal o Dolor y/o ardor: No. o Ulceraciones: No. o Gingivorragia: No. o Halitosis: No. o Dientes: Completos. o Cambios en la voz: No

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F. Cuello Dolor: SI Tumoraciones: Si Bocio: No. G. Aparato respiratorio y cardaco Dolor torxico: No. Tos /Esputo: No. Hemoptisis: No. Sibilancias: No. Disneas: No. Ortopnea: No. Cianosis: No. Palpitaciones: No. Soplos cardacos: No. Edema: No. Cambios en PA: No. Cambios de color y temperatura en extremidades: No. Calambres: No. Claudicacin intermitente: No. Varices: No. H. Aparto digestivo Dolor abdominal: No. Disfagia: No. Aerofagia: No. Regurgitacin: No. Pirosis: No. Indigestin: No. Intolerancia a los alimentos: No. Nauseas/vmitos: No Distensin abdominal: No. Flatulencias: No. Estreimiento: Si Diarrea: No. Hematemesis: No. Melena: No. Sangrado rectal: No. Prurito rectal: No. Emisin de parsitos: No. Ictericia: No. I. Aparato urinario Dolor lumbar: No. Oliguria: No. Poliuria: No. Nicturia: No. Color de orina: Amarillo claro Disuria: No

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Polaquiuria: No. Miccin Imperiosa: No. Retardo de Miccin: No. Retencin urinaria: No. Incontinencia Urinaria: No. Enuresis: No. Litiasis urinaria: No.

J. Aparato genital Libido: Conservado Sangrado post coito: No. Lesiones: No. Sequedad vaginal: No. K. Sistema msculo esqueltico Dolor seo: S. Dolor muscular: S. Dolor articular: No. Hinchazn y/o deformacin articular: No. Limitacin de la motilidad articular: No. L. Sistema nervioso Cambios de conducta: No. Alteraciones de la memoria: No. Alteraciones de juicio: No. Alteraciones de carcter: No. Alteraciones de sueo: SI Coma: No. Convulsiones: No. Paresia o parlisis: No. Movimientos involuntarios: No. Alteraciones de la sensibilidad: No. Ataxia : No. Alteraciones del lenguaje: No. ECTOSCOPIA Paciente mujer adulta de 37 aos de edad, lcida orientada en tiempo espacio y persona aparenta regular estado de salud general, de edad aparente igual comparada con la edad cronolgica. Se encuentra en decbito dorsal activo preferencial, se muestra colaboradora al momento de entrevista.

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7. EXAMEN FSICO SIGNOS VITALES Temperatura Presin Arterial : : 36.5 C a las 7:35 de noche en la axila. 110/70 mmHg. 56 lat/min. 20 resp/min. 60 puls./min Frecuencia Cardiaca : Frecuencia Respiratoria: Frecuencia de Pulso :

PIEL Y ANEXOS Piel :

Normal, sin presencia de manchas, lesiones, coloracin adecuada, no cianosis ni ictericia, piel lisa, elstica, adecuada humectacin. Uas : Paciente presenta uas de color rosado, con adecuado llenado capilar de 1 segundo, de superficie lisa, no quebradizas, ni estras. Tejido Celular Subcutneo: Distribucin en mayor cantidad en abdomen y cara. GANGLIOS LINFTICOS Paciente presenta ganglios de tamao, forma y movilidad normal, tanto en plano superficial y profundo, adems no dolorosos a la palpacin. CABEZA Crneo tumefacciones. Cabello : Paciente presenta cabello largo de color negro, fino y sedoso buena implantacin. : Paciente presenta segn su forma mesocrneo, sin depresiones ni

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CARA : Piel : Se observa de color adecuado, elasticidad y humectacin adecuadal. Piel flexible, mvil y delgada en los prpados, Boca : Labios Grosor : : Mediano : No Abertura bucal normal, sin prognatismo

Deformaciones: No Erupciones Lengua : Encas Dientes vula : : : Paladar : Amgdalas: Sin dificultad para moverla, rosada. Rosadas, sin sangrado. normal, sin presencia de fisuras. Faltan algunos. Normales. Normal.

Prpados : Paciente presenta abertura palpebral normal, no dolorosa, rosados a la inspeccin Pestaas Movilidad Conjuntivas : : : : : normales. No normales conservada

Globos Oculares Esclerticas Secrecin Crneas Pupilas : :

En estado normal. Isocricas centrales : : : : : Normal Normal Normal. No Normal

Reflejo fotomotor Reflejo consensual Convergencia Estrabismo Amplimetra

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Nariz

Paciente present nariz de dorso corto, raz mediana de tipo recta, sin desviacin de tabique nasal, no se observo palidez ni obstruccin Nasal Odos : No presentan dolor en pabelln auricular, ni mastoiditis retroauricular sin salida de secreciones, audicin conservada. CUELLO Inspeccin : Paciente presenta cuello corto, simtrico y con movilidad normal. No presenta ingurgitacin yugular Palpacin : No se encontr puntos dolorosos, la trquea se encontr normal, ganglios linfticos ovalados, mviles, no dolorosos. Glndula Tiroides de tamao y consistencia normales. Auscultacin No se encontraron obstrucciones en las va area. TRAX INSPECCIN:

Coloracin de piel normal, trax simtrico, movimientos respiratorios normales y simtricos. PALPACIN: Vibraciones voclicas adecuadas, sin presencia de puntos dolorosos. PERCUSIN:

Adecuada sonoridad pulmonar, sin matidez ni timpanismo. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular adecuado, sin presencia de ruidos agregados a la inspiracin y espiracin. CARDIOVASCULAR INSPECCIN:

No se observa choque de punta, ingurgitacin yugular negativa.

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AUSCULTACIN: No hay presencia de soplos, ni ruidos cardiacos anormales. ABDOMEN INSPECCIN:

Abdomen simtrico, algo distendido (+). PALPACIN:

Deprecible a la palpacin superficial y profunda, Dolor en epigastrio, signo de Murphi, Mc Burney y Blumberg negativos. PERCUSIN: Sonoridad adecuada, mate en hipocondrio derecho y timpnica en hipocondrio izquierdo adecuada en las otras regiones. AUSCULTACIN: Sonidos hidroareos normales, poco perceptibles en todo los campos del abdomen, suaves y espaciados. GENITOURINARIO PALPACIN: Rin no palpable PERCUSIN: Puo percusin no dolorosa, sin presencia de puntos renoureterales dolorosos. MSCULO ESQUELTICO o o o o Columna vertebral: Curvaturas normales y adecuadas, buena movilidad, no dolorosa. Regiones lumbares: Presencia de buen tono muscular, sin presencia de dolor. Extremidades: Conformacin adecuada de tejido adiposo y muscular, miembros simtricos. Articulaciones: No presenta alteraciones en las articulaciones.

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Sistema Nervioso Funcin motora: Presencia de motilidad activa y fuerza muscular, motilidad pasiva y tono muscular Reflejos superficiales y profundos: o Reflejo corneal presente, reflejo plantar normal, reflejos abdominales. Reflejo bicipital, rotuliano, aquiliano presentes. Pares craneanos o Nervio ptico: campos visuales normales. o Nervio IV y VI: Reflejo pupilar y de acomodacin normal. o Nervio V: Contraccin normal de los msculos maseteros y temporales y sensibilidad adecuada. o Nervio VII: Paciente puede arrugar el ceo y mostrar los dientes separando los labios con los dientes apretados, igual en ambas reas. o Nervio VIII: Sin presencia de nistagmo o Nervio X: Reflejo nauseoso presente. o Nervio XI: Paciente logra girar la cabeza hacia ambos lados contra resistencia.

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