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Le syndrome de Diogene

Une entite geriatrique


Roger F. Roberge MD, PHD, CCMF

OBJECTIFS Familiariser le medecin avec ce syndrome relativement rare, reviser l'ensemble des signes et sympt6mes qui le caracterisent en insistant sur sa nature et la terminologie utilisee et faciliter sa prise en charge en identifiant des pistes d'intervention. SOURCE DES DONNEES Banques de donnees MEDLINE (1966-1997) et Psychlit (1990-1996), references provenant des articles recueillis, volumes de reference en geriatrie et en psychiatrie. SELECTION DES ETUDES Toutes les etudes recensees etaient des series de cas. SYNTHESE Les articles de synthese nous ont permis de mieux preciser l'entite. Lheterogeneite des series de cas ne militent pas en faveur d'une condition bien definie et la reference a Diogene est pour le moins boiteuse. CONCLUSION L'ensemble des caracteristiques communes en font vraisemblablement un syndrome geriatrique, caracterise par l'autonegligence extreme, l'insalubrite du domicile et le retrait social. Ce probleme geriatrique complexe s'insere dans un contexte clinique, social et ethique.

OBJECTIVES To familiarize physicians with this relatively rare syndrome; to review the signs and symptoms, with special emphasis on its nature and the terminology used; and to help physicians choose an appropriate course of action. DATA SOURCES MEDLINE (1966 tp 1997) and Psychlit (1990 to 1996), references from articles, reference texts on geriatrics and psychiatry. STUDY SELECTION All of the articles reviewed involved case studies. SYNTHESIS Descriptive articles enabled us to define this syndrome more clearly. The dissimilarity of the case studies indicates that the condition is not clearly defined, and the reference to the Greek philosopher Diogenes is misleading. CONCLUSION The various features described do make up a geriatric syndrome characterized by extreme self-neglect, squalid living conditions, and social withdrawal. This complex geriatric problem poses clinical, social, and ethical challenges.

Cet article a fait l'objet d'une evaluation externe. This article has been peer reviewed. Can Fam Physician 1998;44:812-817.
812 Canadian Family Physician . Le Medecin defamille canadien * VOL44: APRIL * AVRIL 1998

FMC
de Diogkne LsdmdDg Lesyndrome

ans sa pratique, le medecin de famille fait face 'a des situations particulieres necessitant des decisions cliniques, sociales et ethiques. Le cas clinique suivant du syndrome de Diogene peut apparaitre, 'a premiere vue, sans espoir. Le patient malade, sale et repugnant, derangeant son entourage et recalcitrant aux interventions proposees n'est souvent pas le bienvenu dans notre systeme de soins et services. Cependant, ce syndrome represente un defi interessant pour le medecin de famille qui veut bien le relever.

de l'examen physique, mis a part l'arthrose aux genoux, est dans les limites de la normale. Un diagnostic de syndrome de Diogene est pose. La plaie est reparee. La patiente est liberee de l'urgence et refereet son medecin de famille.

Sources des donnees Les banques de donnees MEDLINE de 1966 'a 1997 et Psychlit de 1990 'a 1996 ont et6 consultees en utilisant les termes Diogenes syndrome, self-neglect, social
breakdown, and senile squalor. Seuls les articles en fran,ais et en anglais ont ete retenus. Chacune des references provenant des articles recueillis a ete scrutee. Les volumes de references en geriatrie et en psychiatrie ont ete consultes. Les outils de navigation sur Internet The informant et Uncover reveal n'ont fourni aucun element supplementaire.

Cas cinique Une femme de 80 ans est conduite par les policiers 'a la salle d'urgence parce qu'elle a ete retrouvee par terre, dans sa demeure, une plaie au cuir chevelu. Au questionnaire, la patiente se dit bien. Elle attribue la chute aux chats qui circulent dans la maison et veut retourner chez elle. Depuis 5 ans, Madame refuse l'aide offerte par le reseau des services de la sante. Celibataire, professeure retraitee et musicienne de concert, elle re,oit une pension lui permettant de vivre aisement. Elle demeure seule dans un appartement situe dans un quartier ouvrier. Son appartement est decrit comme insalubre. Une odeur fetide s'en degage. Des cartons remplacent les rideaux. Des piles de journaux obstruent le passage. On y retrouve des boites de conserves pleines ou vides avec des aliments en etat de decomposition. Une dizaine de chats parcourent les pieces et leurs excrements souillent le plancher. A l'examen des fonctions mentales, la patiente est bien orientee dans les trois spheres. Elle est attentive et collabore adequatement. Les memoires ancienne, recente et immediate sont conservees. Le langage est soigne. Les habiletes visuo-spatiales, evaluees par le test de l'horloge sont intactes. Le jugement et la pensee abstraite incluant l'interpretation des proverbes sont adequats. II n'y a ni delire ni hallucination. La patiente nie la prise d'alcool ou de tabac. Elle refuse de se deshabiller pour l'examen physique. Elle porte un long manteau qui recouvre une robe delabree. Ses vetements sont souilles d'excrements. Une odeur nauseabonde s'en degage. Ses souliers sont sales et troues. Elle ne porte pas de bas. Ses cheveux sont longs, gras et entremeles. Les ongles sont couverts de cambouis. On observe une plaie superficielle au front et de la crasse a son visage. Le reste
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Le

Dr Roberge estgeriatre et professeur agrege de l'Universite Laval, Centre Hospitalier Universitaire de Quebec, Pavillon Saint-Francois d'Assise, Laval, Que.

Selection des articles Les articles etaient de deux types: les articles de revision, qui ont servi 'a mieux connaitre et preciser l'entite, et les series de cas, qui ont tous ete retenus 'a deux exceptions pres. Dans l'etude de O'Mahony et Evans', il ne s'agit pas d'un cas de syndrome de Diogene mais d'un probleme de violence envers la personne agee. Radebaugh et al' ont tente d'etablir un profil psychiatrique 'a partir d'un echantillon de 228 personnes agees demeurant 'a domicile. Les auteurs ont retenu le niveau fonctionnel et les problemes de comportement comme composantes du social breakdown syndrome, sans traiter des autres caracteristiques du syndrome. Une troisieme etude merite une attention particuliere. Tantam3 decrit 60 individus isoles socialement et vivant de fa,on excentrique, ce qui pourrait faire penser au syndrome de Diogene en soulevant un element nouveau, car l'age moyen de ces sujets etait 24 ans. Cependant certaines caracteristiques militent en faveur d'une autre entite. La majorite de ces gens vivaient avec d'autres. La majorite avait des conduites franchement antisociales et violentes. Pres du quart avait commis des offenses criminelles et 88% des sujets avaient un second diagnostic psychiatrique. Essentiellement, la caracterisation du syndrome de Diogene et l'appreciation des interventions furent basees sur des series de cas. Au total, 250 cas ont ete recenses. Afin de mieux identifier les caract6ristiques de ces rapports en fonction de population de rf&rence, tant en ce qui concerne les sujets que les milieux de pratiques et les medecins, les donnees sont resumees au tableau P15.

VOL44: APRIL * AVRIL 1998 oCanadian Family Physician Le Medecin defamille canadien 813

L000ey o Le syndrome de Diogene

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Tableau 1. Tableau synoptique des s&ries de cas sur le syndrome de Diogene


AUTEURS
CARACTERISTIQUES DE l'ETUDE N (AGE MOYEN) CONCLUSION

COMMENTAIRES

Macmillan (1966)4 Admission elective CH: manque 72 (78 ans) d'hygiene, insalubrite du domicile; duree 4 ans

F 84%; incidence 0,5/1000; Personnalite particuliere; maladies physiques et psychiques rejet de la societe; frequentes; deces 50% hospitalisation nefaste
F 53%; pas de pauvrete; scolarite et Syndrome pas necessaireQI eleves; refus de se faire aider; ment associe 'a tr. psychiavivent seuls; deces 46% trique; mauvais pronostic

Clark (1975)5

Admission d'urgence en geriatrie: atteinte physique, manque d'hygiene; duree 1 an Admission elective en geriatrie: negligence, salete domestique; etude retrospective, 5 ans

30 (79 ans)

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Roe (1977)6

25 (80 ans)

F 56%; retour 'a domicile 64%; amelioration qualite de vie en CH 60%, deces 28% F, H; satisfaits de leur condition

Bon pronostic; hospitalisation benefique

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Thompson (1981)7 Vlsite a domicile a la demande des voisins


Kafetz (1982)8
Admission en CH: raisons medicales

2 (72 ans) 2 (79 ans) 83 (71 ans) 1 (80 ans) 2 (76 ans)

Favorise visite a domicile

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F; alcoolisme
F 67%; 15 patients < 60 ans

Alcoolisme comme facteur predisposant


Refute lien avec geriatrie
Succes de l'aide a domicile Succes de l'approche psychiatrique

............................................................................................................................................................................................................................

Snowdon (1987)9 Recrutement aupres de centres de sante


Moore (1989) 10
H. de jour psy., suivi 3 ans Admission elective psychogeriatrie: perte d'autonomie, suivi 4 ans Admission en CH par ordre de cour: delirium

............................................................................................................................................................................................................................

F; approche infirmiere autosoins


F, H; pas de mal. psychique precise; medication et prise en charge progressive

............................................................................................................................................................................................................................

Ungvari (1991)11

...........................................................................................................................

I.....................................................................................................

Cole (1992)12
Wrigley (1992)13

2 (70 ans) 29 (78 ans)

Couple marie; histoire evoluant depuis 8 ans


F 69%; incidence 0,5/1000; deces 18%

Parallele avec la <<folie 'a deux > Serie irlandaise comparable aux series

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R f&rer en psychiatrie: autonegligence; suivi 2 ans


Suivi a domicile 5 ans

britanniques
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Little(1996) 4

F; schizophre'nie; bonne reponse aux soins 'a domicile; medication


(

Intervention progressive

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.................................................................................................................

IRKees-Otiz (1996) " Suivi 'a domicile 3 ans

1 (77 ans)

H; pas d' amelioration avec medication Vit avec famille


externe. Un seul sujet etait age de moins de 60 ans. La majorite etait des femmes celibataires ou veuves qui vivaient seules. La moitie du groupe n'avait pas d'atteinte psychiatrique. Ces gens furent decrits par l'entourage comme inde-

Synth6se

valeur les nombreuses hypotheses soulevees permettant d'expliquer le syndrome. Et, enfin, la prise en charge de cette condition sera discutee. Macmillan et Shaw4, dans un effort de mieux connaitre les gens qui cessent de satisfaire aux standards d'hygiene personnelle et de proprete environnementale, deciderent de mettre sur pied une unite speciale 'a l'hopital. Au total, 72 patients furent admis sur une periode de 3 ans. Pendant la premiere annee de l'etude, le taux de deces fut si eleve que les auteurs opterent pour evaluer les

pronostic sera illustree. L'ethiopathogenie mettra en

nature et la terminologie seront traitees a l'aide des series de cas les plus documentees. La variabilite du

Quatre elements ont ete retenus dans la synthese. La

patients en

pendants, autoritaires, retires, belliqueux, non familiers, obstines et mefiants. La majorite des patients evalues demontrerent une intelligence depassant la moyenne. Le facteur precipitant la deterioration etait souvent la mort d'un proche. L'alcoolisme touchait plus du quart des patients. La majorite avait des atteintes physiques limitant la mobilite ou touchant les spheres de l'audition et de
la vue. Les auteurs proposerent que cette brisure senile-senile breakdown-soit reconnue comme
un

syndrome.

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Le syndrome de Diogene

Neuf annees plus tard, Clark et al5 evaluaient 30 patients admis dans une unit6 de geriatrie pour condition medicale aigue et negligence personnelle extreme. Ils identifiaient des caracteristiques communes: absence de maladie psychiatrique chez plus de la moitie des sujets; niveau d'intelligence superieur 'a la moyenne; niveau d'education eleve; isolation sociale; vivant seul; tendance a mettre en reserve des dechets (syllogomanie). Aux tests de personnalite, les auteurs ne demontraient pas d'evidence de desordre, mais ces sujets furent decrits comme distants, agressifs, detaches, peu communicatifs et ehontes. On nota la presence de plusieurs maladies physiques. Ces sujets etaient bien connus du reseau social, mais le tiers refusait l'aide qu'on voulait leur apporter. Ces auteurs confirmaient la suggestion que l'autonegligence chez la personne agee soit consideree un syndrome et y attribuaient l'eponyme de Diogene. La ressemblance 'a Diogene, philosophe grec du 4e siecle av. J.-C, est boiteuse16. << Le cynique >> meprisait les honneurs et les richesses, vivant dans un tonneau et preconisant l'autosuffisance, la recherche d'une vie sobre et depeuplee du superflu. On voit en lui le modele du sage qui cherche 'a s'affranchir du desir et oppose la nature aux conventions sociales17. L'tude de Wrigley et Cooney13 portait sur 29 patients referes dans un service de psychiatrie sur une periode de 2 ans. La majorite etait veufs ou celibataires; 59% avaient un probleme medical. Le tiers ne presentait pas de dysfonction psychique. Parmi les sujets, on notait deux couples. A la difference des autres etudes, celle de Snowdon9 montrait une clientele plus heterogene: 83 patients identifies par des intervenants des 15 centres de sante de Sydney en Australie. Quinze patients etaient ages de moins de 60 ans; 31 s'adonnaient 'a l'alcool; 24 presentaient des hallucinations ou du delire; 33 vivaient avec une autre personne. En resume, le syndrome de Diogene est caract&rise par l'autonegligence extreme, l'insalubrite du domicile, le retrait social, la syllogomanie, le sansgene de la condition et le refus d'aide. II touche preff& rentiellement la femme agee, eduquee, de milieu socio-economique d epassant la moyenne et d'intelligence elevee. II importe toutefois de ne pas perdre de vue que cette description ne fait pas l'unanimite et meme l'appellation, syndrome de Diogene, est controverse. On retrouve dans les ecrits une terminologie aussi variee que senile reclusion,18 senile squalor syndrome,19 gross self-neglect20 et enfin social breakdown of the elderly.2" On retrouve des cas atypiques

du syndrome chez une clientele plus jeune et chez des gens vivant avec leur famille. Le tableau 2 resume les caracteristiques du syndrome.

Pronostic Selon l'etude de MacMillan et Shaw4 et celle de Clark et al5, les resultats de programmes visant une clientele admise en centre hospitalier etaient plut6t decevants. Le taux de deces 'a 2 ans s'elevait 'a 49%. Des survivants, plus du tiers furent heberges en centres hospitaliers dont 10% en centres psychiatriques. Chez une clientele similaire, les resultats de la serie de Roe6 etait plus optimistes avec un taux de deces de 28% et un taux de reintegration dans la communaute de 64%. L'auteur demeure sans reponse par rapport Tableau 2. Caractkristiques du syndrome de Diogene
Autonegligence extreme
..............................................................................................................

Insalubrite du domicile
..............................................................................................................

Retrait social

Syllogomanie
.....................................................................I.........................................

Sans-gene de la condition
Refus de se faire aider

aux raisons possibles du meilleur pronostic. La serie de Wrigley et Cooney"3 fournissait des re'sultats mitoyens. Les auteurs rapportaient un taux de dec's de 18%. Chez les sujets hospitalises (n = 24), le taux de deces etait de 40% alors que chez la clientele e'valuee 'a domicile (n = 5), le taux de deces etait de moins de 12%. Dans cette meme serie, la moitie des sujets vivants sont retournes a leur domicile. En resume, bien que la survie et le pronostic soient plut6t sombres, principalement chez les patients qui necessitent une hospitalisation, il existe dans les ecrits des cas oCu l'evolution est favorable.

Etiopathog6nie
Meme si pres de la moitie des patients peuvent presenter un desordre psychiatrique, il est difficile d'expliquer la deterioration des standards personnels et sociaux et certains aspects du comportement9. II y aurait une similitude entre la symptomatologie du syndrome de Diogene et la demence de type frontale, mais la demence aurait, de toute evidence, un debut plus pr&oce22. Un desordre de personnalite a ete evoque, mais lorsque les sujets sont soumis 'a des tests de personnalite, il n'y a pas de desordre evident,

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Le syndrome de Diog6ne

mais plut6t des traits particuliers5. De plus, le trouble de personnalite tend 'a se stabiliser ou a s'ameliorer avec l'age. A l'oppose, on observe une deterioration progressive dans le syndrome de Diogene. II est possible que l'autonegligence soit l'aboutissement de toute une vie oiu la tendance 'a la propret6 n'etait pas prioritaire. Ou encore, le syndrome serait une reaction, chez des individus avec une predisposition particuliere, aux stress sociaux, economiques et psychologiques23. Mentionnons en outre que, dans un effort de correspondance avec la classification du DSM-III-R, des auteurs relient ce syndrome 'a un trouble d'adaptation atypique24. En resume, les hypotheses evoquees pour expliquer l'etiologie du syndrome sont a la fois nombreuses et imprecises. II est difficile, 'a l'heure actuelle, de relier ce syndrome 'a une 'tiologie bien definie.

Le choix d'options therapeutiques est relativement aise, lorsqu'un sujet avec trouble mental presente des risques pour sa sante ou celle des autres. Lors d'un tableau dementiel, frequent en geriatrie, la dysfonction cognitive vient obscurcir la capacite du sujet 'a prendre des decisions eclairees. Dans la majorite des cas, le tableau est ponctuel et des dispositions du Code civil gerent les interventions. Mais lorsque le medecin fait face 'a une patiente apte comme celle decrite ci-dessus, que reste-il "a faire? A l'exemple de Reifler27, il y a lieu de souligner qu'en medecine, il n'y a rien de plus excitant que de traiter ceux qu'on croyait intraitables.

Conclusion
Depuis plus de 30 ans, on associe le nom de syndrome de Diogene 'a la negligence extreme de la personne, la salete domestique et le retrait social. A cela s'associent la syllogomanie, l'indifference quant "a l'etat de delabrement, l'absence de difficulte financiere, le niveau d'instruction et le quotient intellectuel depassant la moyenne. Le syndrome touche pr6ferentiellement la femme agee vivant seule. Le tableau n'est pas toujours classique et la cientele est souvent plus heterogene que le voudrait la theorie. Le medecin de famille est confronte, dans sa pratique, "a des demandes d'aide pour des patients ages qui vivent dans de telles conditions. Une meilleure connaissance du syndrome et une approche multidisciplinaire impliquant les differents intervenants du reseau de la sante faciliteront les interventions appropriees. II n'en demeure pas moins que la prise en charge de ces patients est un defi non seulement therapeutique, mais aussi ethique. 4

Prise en charge
Une des caracteristiques du syndrome est le refus du patient 'a toute forme d'intervention. Doit-on avoir recours at l'hospitalisation, 'a l'internement, 'a la force? Doit-on respecter son choix? Ces questions font appel a un ensemble de concepts touchant les aspects biopsycho-sociaux de la prise en charge du patient age recalcitrant. La panoplie d'interventions est vaste, s'etendant du respect des droits de la personne "a vivre comme elle le veut bien aussi longtemps que la vie des autres n'est pas mise en danger, "a l'intervention 'a l'aide de procedures legales25. On retrouve dans les ecrits des exemples encourageants d'amelioration14. Des approches communautaires, globales, participatives et peu interventionnistes ont facilite le maintien "a domicile chez certains sujets1 14. En contrepartie, forcer le patient dans un systeme formel de soins est souvent voue 'a l'echec26. Dans certains cas, un suivi psychosocial, dans d'autres cas, une relocalisation fera l'affaire. Une seule etude a interroge la qualite de vie lors du sejour hospitalier afin de determiner si les sujets se sentaient mieux en centre hospitalier ou dans leur milieu dit inadequat6. Quinze des 22 patients ont dit que la qualite de vie en centre hospitalier etait positive; 15 ont dit qu'elle etait negative.

Correspondance au: Dr R. Roberge, CHUQ, Pavillon

Saint-Franfois d'Assise, 10, rue de l'Espinay, Quebec QC


GiL 3L5

Rdf&ences
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Brj Psychiatry 1994;164:705-6.


2. Radebaugh TS, Hooper FJ, Gruenberg EM. The social breakdown syndrome in the elderly population living in the commu-

Point-cle' La reference 'a Diogene est pour le moins boiteuse. L'ensemble des caracteristiques communes en font vraisemblablement un syndrome geriatrique, caracterise par l'autonegligence extreme, l'insalubrite du domicile et le retrait social.

nity: the helping study. BrJPsychiatty 1987;151:341-6.


3. Tantam D. Lifelong eccentricity and social isolation. I. Psychiatric,

social and forensic aspects. BrjPsychiatty 1988;153:777-82.


4. Macmillan D, Shaw P. Senile breakdown in standards of per-

sonal and environmental cleanliness. BMJ 1966;2:1032-7.


5. Clark ANG, Mankikar GD, Gray I. Diogenes syndrome. A clinical study of gross neglect in old age. Lancet 1975;

1(7903):366-5.
816 Canadian Family Physician Le Medecin defamille canadien * VOL44: APRIL * AVRIL 1998

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,.............

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'MONOPRIL*

TABLETS 10 and 20 mg
THERAPEUTIC CLASSIFICATION: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor INDICATIONS AND CLINICAL USE: Mild to moderate essential hypertension. May be used alone or in association with thiazide diuretics. Use in renovascular hypertension not established. Use of antihypertensive agents other than thiazide diuretics has not been established. Adjunctive treatment in the management of symptomatic congestive heart failure. Initiate treatment under medical supervision. When used e in pregnancy d and trimesters, ACE even death of e pregnancy Isd discontinued a~ CONTRAkINOICA *h~Oyo Hypersensitivi WARNINGS: Angloedema: Discontinue. Observe until the swelling disappears. Where tongue, glottis or larynx are involved administer 0.3 to 0.5 mL epinephrine

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Anaphylactoid reactions during membrane exposure: Anaphylactoid reactions have been reported in patients dialysed with high-flux membranes (e.g., polyacrylonitrile (PAN)) and treated concomitantly with an ACE inhibitor. Dialysis should be stopped immediately. Anaphylactoid reactions during desensitization: There have been isolated reports of patients experiencing sustained life-threatening anaphylactoid reactions while receiving ACE inhibitors during desensitizing treatment with hymenoptera (bees, wasps) venom. Valvular Stenosis: Theoretically patients with aortic stenosis might be at risk of decreased coronary perfusion when treated with vasodilators as they do not develop much afterXloP ducti 1 Im a a:i il|#l b x,
c tior| 0i ti

Other: Bioavailability of fosinoprilat not altered with chlorthalidone, nifedipine, propranolol, hydrochlorothiazide, cimetidine, metoclopramide and propantheline. ADVERSE REACTIONS: Severe adverse reactions occurring in 1548 hypertensive patients treated with MONOPRIL were: angioedema (1 case) and orthostatic hypotension (2.7%). Myocardial infarction (2 cases) and cerebrovascular accident (4 cases) occurred, possibly secondary to excessive hypotension in high risk patients. In 516 heart failure patients, the severe adverse reaction occurring with the highest frequency was angina pectoris (1.6%). In placebo-controlled hypertension trials (688 patients), the most frequent clinical adverse reactions were nausea/vomiting, tal pairn:,:
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(see PRECAUTIONS - Drug Interactions). In heart failure, the recommended initial dose of MONOPRIL is 10 mg OD, initiated under close medical supervision. If initial dose is well tolerated, it should be titrated over 1 to 3 weeks to 20-40 mg OD. The occurrence of hypotension after the initial dose may not preclude careful dose titration with MONOPRIL following effective management of hypotension. In severe congestive heart failure with or without renal insufficiency, therapy with MONOPRIL should be initiated with caution (see WARNINGS Hypotension). A lower starting dose should be considered. Renal Impairment: 10 mg OD. In such patients with heart failr therapy should be initiated with

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1:1000. Hypotension: Patients with severe congestive heart failure, ischemic heart or cerebrovascular disease, should start therapy under close medical supervision and be followed closely for the first weeks of treatment and whenever dose of MONOPRIL or diuretic is increased. Neutropenia/Agranulocytosis: Monitor white blood cell counts. Use In Pregnancy: ACE inhibitors can cause fetal and neonatal morbidity and mortality when administered to pregnant women. Discontinue as soon as possible. PRECAUTIONS: Renal Impairment: Use with caution. Surgery/Anesthesia: May augment the hypotensive effects of anesthetics and analgesics. Hyperkalemia and Potassium-Sparing Diuretics: In clinical trials, elevated serum potassium (greater than 5.5 mEq/L) was observed in approximately 2.6% of hypertensive patients and were mostly self-resolving.

Cough: Consider as part of the differential diagnosis. Nursing Mothers: Should not be administered. Pediatric Use: Not recommended. Use in Elderly: No identified differences in response. Greater sensitivity is possible. DRUG INTERACTIONS Agents Increasing Serum Potassium: Administer cautiously and monitor frequently. Agents Causing Renin Release: Antihypertensive effect is augmented. Lithium: May result in increased serum lithium levels. Coadminister cautiously and monitor frequently. Antacids: May impair absorption of fosinopril. If coadministration is indicated, separate dosing by two hours. Digoxin: Bioavailability of fosinoprilat not altered. Furosemide: Coadministration increased AUC of fosinoprilat by 26% and Cmax by 25%. Furosemide levels were decreased. Warlarin: Bioavailability of fosinoprilat or warfarin not altered.

riI et an reactions were diziness, oug fatigue. Significant hypotension after the first dose of MONOPRIL occurred in 2.4% of patients, while 0.8% discontinued due to first dose hypotension. Discontinuation of therapy due to adverse events was 7.8% of 361 patients. Cough was the cause for discontinuation of therapy in 0.8% of these patients. DOSAGE AND ADMINISTRATION: Individualize dosage. Hypertension: Monotherapy 10mg OD. Range: 10-40 mg OD (maximum 40 mg OD). Concomitant Diuretic Therapy: Discontinue diuretic for two to three days before MONOPRIL. Heart Failure: MONOPRIL is generally used in conjunction with a diuretic, with or without digoxin. Blood pressure and renal function should be monitored, both before and during treatment with MONOPRIL, because severe hypotension, and more rarely renal failure, have been reported (see WARNINGS - Hypotension, PRECAUTIONS - Renal Impairment). Initiation of therapy requires consideration of recent diuretic therapy, and the possibility of severe salt/volume depletion. If possible, the dose of diuretic should be reduced before beginning treatment to reduce the likelihood of hypotension

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VOL44: APRIL * AVRIL 1998 e Canadian Family Physician .Le Medecin defamille canadien 817