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Universit d'Angers - Facult de Mdecine - 2e cycle, D2, Ple 2, Mdecine Physique et Radaptation

Complications de Dcubitus
Objectif 2e cycle module 4 N0 50. Complications de limmobilit et du dcubitus prvention et prise en charge Expliquer les principales complications de limmobilit et du dcubitus Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Bibliographie : Abrg Masson module 4 p 31 50 Encyclopdie mdico-chirurgicale Kinsithrapie D Colin Lescarre
Limmobilisation est une situation rencontre au dcours de trs nombreuses situations cliniques. Elle peut tre la consquence dun dficit moteur. Elle peut aussi tre secondaire lasthnie au dcours dune pathologie quelquonque ou tre impose par les modalits de traitement (immobilisation aprs fracture, hospitalisation en unit de soins intensifs).

Lescarre est une ncrose cutane, sous cutane et pouvant interesser les tissus musculaires et osseux sous jascent. Elle est secondaire une ischmie cutane et sous cutane lie lapplication dune pression suprieure la pression de perfusion tissulaire. Diffrents facteurs vont donc concourir la formation dune escarre : Des facteurs mcaniques, lis aux zones dappui et aux qualits biomcaniques des supports.
Ceci explique la survenue trs

Elle expose des complications propres, quil faut prvenir. Le chapitre pathologie de limmobilisation doit donc tre prsent lesprit ds quon cherche remplir la case prventions des complications secondaires dune stratgie thrapeutique. Ces complications ont plusieurs origines : Le dcubitus prolong entraine un appui sur certaines zones de la peau. Ceci peut tre lorigine descarres. Labsence de mobilisation des segments de membre conduit une sous-utilisation musculaire et une amyotrophie. Limmobilisation dune articulation dans une position induit une rtraction des tissus abarticulaires et menace le jeu articulaire normal. Labsence dorthostatisme et deffort perturbe des fonctions homostasiques plus gnrales notamment le retour veineux, ladaptation tensionelle, la ventilation et le drainage bronchique le mtabolisme phospho-calcique, le transit abdominal.

Physiopathologie, Clinique, Traitement prventif et curatif des escarres

1.1 Physiopathologie

prfrentielle des escarres dans les zones dappui : occiput, pines de lomoplate, pineuses, sacrum, talons en position couche ; ischions et zones rtro-trochantriennes en position assise. Le positionnement correct au lit et au fauteuil sont donc des facteurs essentiels de prvention. Linstallation de positions anormales peut modifier la rpartition des pressions (rotation externe de membre infrieur au dcours dune fracture du col du fmur et escarre du bord latral du pied par exemple). Le changement rgulier de position est impratif chez le patient immobilis.Les supports (coussins, matelas) ont une capacit plus ou moins grande rpartir les pressions. - Des facteurs mtaboliques, qui modifient la rsistance des tissus lhypoxie et lischmie. Lhypotension, limmunodpression, les troubles mtaboliques svres, la dnutrition. Lge augmente le risque descarres. - Lexistence de dficiences neurologiques augmente le risque descarres par deux mcanismes

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Les modifications de la vasomotricit induites par le dficit modifie les rgulations locales ; Lexistence de troubles sensitifs supprime lalarme douloureuse qui aurait conduit une plainte et un changement dappui. Des chelles de risque ont t construites partir de ces diffrents facteurs. Lune des plus utilise est lchelle de Waterlow 1.2 Clinique La constitution de la lsion va passer par plusieurs stades - Stade 1 : Rougeur. Une rougeur qui ne disparat pas la leve de lappui correspond dj une ischmie du derme. - Stade 2 : Dspithlialisation. - Stade 3 : Ncrose interessant le derme, et lhypoderme - Stade 4 : Necrose interessant les tissus musculaires, les tissus osseux et articulaires. Une escarre au stade de ncrose met potentiellement en jeu le pronostic vital. Lexamen clinique prcise le stade de la lsion. Les examens radiologiques (radiographies standard, TDM, scintigraphie) rechercheront une extension aux tissus osseux et articulaires sous-jascent, notamment dans les escarres talonnires et rtro-trochantriennes. Lors de la cicatrisation dune escarre le traitement va assurer - la dtersion. Toutes les zones ncrotiques doivent tre supprimes. - le bourgeonnement ou culture du tissu sous-cutan - lpithlialisation Lescarre constitue un cosystme bactrien particulier dans lequel des germes divers, arobies remplacent la flore rsidente cutane habituelle. Toute escarre ncrotique comprend notamment des germes gram -. Dans les situations cliniques usuelles, aucun prlvement bactriologique nest utile et aucun traitement antibiotique local ou gnral ne doit tre utilis. Lappartion de signes gnraux doit faire rechercher une collection, quil faut vacuer ou une atteinte articulaire sous-jascente. 1.3 Traitement prventif LE traitement de lescarre est prventif et cette pathologie doit disparatre. Cette prvention repose avant tout sur la leve des appuis par - le changement rgulier des points dappui ; retournement rgulier (toutes les 3h) des patients alits ; soulvement rgulier des patients assis ; - la surveillance des points dappui et lintervention ds quune rougeur est constate ; - le choix de matelas et coussins rpartissant les appuis ; - la prvention des positions vicieuses des membres, linstallation correcte au fauteuil et au lit. - La diminution de la macration cutane (prise en charge de lincontinence, hygine) Chez le patient gardant un dficit moteur et sensitif (bless mdullaire, paraplgie traumatique) lducation du patient et/ou de son entourage vis a vis de la surveillance des points dappui fait partie intgrante du programme thrapeutique. Le contrle des paramtres gnraux et notamment le bilan nutritionnel des patients gs est galement ncessaire. 1.4 Traitement curatif La lve de lappui est indispensable. Le traitement mdical repose sur les soins locaux et la correction des facteurs de risque gnraux. Exemple : Escarre de stade 3 : Ncrose La premire phase est la dtersion liminant tous les tissus ncrotiques. Elle peut tre mcanique (dtersion au bistouri), au lit du patient ou dans le cas de lsions tendues chirurgicalement. Des produits locaux peuvent avoir un pouvoir dtersif (eau oxygne, Dakin, enzymes, gels dtersifs). Cette phase est douloureuse et un traitement antalgique, y compris morphinique peut tre necessaire.

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Lorsque la plaie est propre le bourgeonnement puis lpidermisation est obtenu en maintenant la plaie en milieu humide. 3 groupes de pansements existent les pansement gras. Ils sont peu absorbants et indiqus en cas de plaie propre peu exsudative ; les pansements hydrocolloides, existant en diverses prsentations ; les pansements hydrocellulaires et les alginates qui sont trs absorbant et adapts des plaies exsudatives. Seuls les principes de dtersion pralable et de culture en milieu humide, associs la leve de lappui sont importants. Aucune tude scientifique ne dmontre de faon indiscutable le bnfice de tel pansement sur tel autre. Contrle des facteurs gnraux : Une enqute nutritionnelle et des apports quilibrs, notamment protidiques sont necessaires. Les complments caloriques et protidiques sont utiles chez certaines personnes ges. particulire, linstallation au lit la corrigera (par exemple installation dun traversin pour prvenir la rotation externe aprs fracture du col du fmur). Chaque fois que limmobilisation de larticulation nest pas ncessaire des exercices de mobilisation passive seront prescrits pour prvenir linstallation de rtractions. Labsence de contraction musculaire induit une amyotrophie dite de non utilisation. Des exercices de contraction musculaire doivent tre proposs. Ils peuvent tre isomtriques si le dplacement des segments de membre est contre indiqu (patient sous platre). 3 Complications limmobilisation. viscrales de

Les escarres tendues du sige (ischions et trochanters notamment) sont chirurgicales. Ces situations sont frquentes chez le bless medullaire. Le traitement utilise des lambeaux musculo-cutans. Il permet une rduction du temps dhospitalisation et une qualit de couverture prvenant les rcidives.
2 Complications musculaires et articulaires de limmobilisation-

Complications digestives Limmobilisation induit un ralentissement du transit abdominal qui doit tre prvenu (rgime riche en fibres, hydratation suffisante) ou trait (huile de paraffine, suppositoires dEductyl, ventuellement lavement doux et non rpt). Le dcubitus prolong majore aussi le risque de reflux gastro-oesophagien et de fausse route Complications cardio-vasculaires Limmobilisation prolonge conduit une dsadaptation des mcanismes de rgulation tensionnelle avec un risque important dhypotension orthostatique lors du lever. Celle ci peut tre traite par une contention veineuse et une reprise progressive de la position debout (verticalisation sur table sous contrle du pouls et de la tension). Plusieurs mcanismes conduisent une augmentation trs importante du risque de thrombose veineuse. Limmobilit rduit le retour veineux par diminution des contractions musculaires des membres infrieurs. Cet effet est major par lexistence concommittente dun dficit moteur. Par ailleurs limmobilit peut tre lie des affections qui augmentent en elles mmes le risque de thrombose (suite de chirurgie orthopdique, syndrome inflammatoire, hyperviscosit). La prvention des thromboses veineuses repose sur la contention lastique, la rduction de la dure de dcubitus, la ralisation de contractions statiques des membres infrieurs, et dans des

L immobilisation dune articulation entraine rapidement une rtraction des lments tendineux, musculaires et aponvrotiques limitant ensuite les articulations.
Limmobilisation doit donc toujours se faire en position de fonction. Lors du dcubitus prolong, il convient notamment de prvenir linstallation dun quin des pieds par linstallation correcte au lit (mise en place dun oreiller ou dune mousse maintenant les pieds lquerre). Si des troubles du tonus ou un dficit induisent une position prfrentielle

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situations dfinies la prescription prventive dhparine de bas poids molculaire. Complications respiratoires Limmobilisation entrane un syndrome restrictif li des modifications de la cintique diaphragmatique et une moindre efficacit de la toux avec une stase bronchique. La prvention de lencombrement pulmonaire repose sur des exercices de ventilation dirige, une aide au drainage bronchique et des postures en dcubitus latral. Modification du mtabolisme phosphocalcique Labsence de mise en charge perturbe le mtabolisme phospho-calcique. Chez le sujet jeune, aprs alitement prolong, et dautant plus quil existe un dficit moteur on peut observer une hypercalcmie dite dimmobilisation qui peut tre symptomatique (confusion, nause). Il existe une hypercalciurie qui expose au risque de lithiase calcique Limmobilisation trs prolonge, et lexistence dun dficit moteur persistant est par ailleurs une cause dostopnie et expose au risque de fractures (tassements vertbraux, fractures de os longs). Celle ci peut tre majeure notamment chez les blesss medullaires. Complications urinaires Les mictions allonges peuvent, notamment chez la personne ge tre incompltes, entrainant un rsidu post-mictionnel et un risque accru dinfection urinaire

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