Cirugia Digestiva 1.1

TCNICAS VIDEO TERAPUTICAS
TCNICAS ACTUALES EN CIRUGA MNIMAMENTE INVASIVA: En la actualidad hay una tendencia a realiza procedimientos cada vez menos invasivos. - Acceso por orificios naturales: endoscopas - Acceso por orificios creados por el cirujano: laparoscopia (abdomen), toracoscopa (trx), artroscopia, etc. - Notes: mezcla de las 2 se entra por un orificio natural pero es necesario penetrar un rgano como x ej el estmago para poder sacar la vescula. Tb existe por transvaginal. ALGUNAS APLICACIONES TERAPUTICAS: 1.- Toracoscopa: - Cierre de bulas o tto de neumotrx - Toma de biopsias de pulmn u otras (mediastino) - Reseccin de lesiones (ej tumores) - Decorticacin pulmonar - Drenaje de colecciones pleurales - Hiperhidrosis (seccin de nervios del SNA a nivel axilar) 2.- Laparoscopia: - Patologa de vescula biliar (esta fue la primera indicacin, gold estndar) y coldoco - Patologa de apndice - Reflujo gastroesofgico - Esplenectoma - Cx de obesidad: banda gstrica puede dejarse para siempre, pero 1 a 2 pacientes que se opera con banda hay que re-operar a los 3 aos por complicaciones propias de la banda. - Etapificacin en cncer: Cuando no es posible visualizar todas las metstasis por TAC, para ver si hay siembra. Antiguamente se haca laparotoma exploradora, con 30% de mortalidad. Actualmente por va laparoscpica se puede etapificar y tomar biopsias, con menor riesgo. - Patologa ginecolgica y urolgica (histerectoma, esterilizacin, trompas, etc) - Otros: muchas de estas permiten demostrar que es posible realizar, que quizs con el avance de la tecnologa permita mejorar las tcnicas. o Extirpacin de hgado o Pancreatoctomia (se pueden realizar cx muy grandes, pero en la practica se puede, resecar sin problemas la cola y la cabeza del pncreas) o Trasplante de rin Contraindicacin relativa: Pacientes con operaciones anteriores del abdomen adherencias
Dani Eisen - Mane Brahm
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3.- Ciruga endoscpica: Tubo digestivo: - Hemorragia digestiva: 95% se soluciona por va endoscpica - Extirpacin de plipos o c mucoso: colocar prtesis, tratamiento menos invasivo en pacientes aosos. - Obstruccin: stents - RGE - Esfago de Barret - Obesidad: baln intragastrico actualmente este no se realiza, ya que despus se sacaba y los pacientes volvan a engordar. - Divertculos esofgicos
Va biliar y pncreas: - Litiasis biliar - Fistulas - Estenosis benigna y maligna - Colecciones peripancreaticas - Otros: El pseudoquiste pancretico, es secundario a una pancreatitis aguda, si est infectado se puede operar por endoscopia, drenando el liquido infectado. Que debe ser revisado una semana despus.
Tcnicas: - Endoloops: se amarra en la basa del plipo lo que permite que se necrose y lue go se caiga. - Ligaduras elsticas: indicado principalmente en sangrado masivo en pacientes cirrticos - Argon plasma, y otros. Va biliar y pncreas (ERCP): se hace una papilotomia endoscpica (con un instrumento que quema y corta) y luego se enva un canastillo: que va a extirpar lo que este bloqueando. - Litiasis biliar: extraccin de clculo es el uso ms frecuente, donde al finalizar se usa contraste para comprobar que no quedan ms clculos. o Clculos entre: 1. 1,5 cm: se dejan, y salen por las deposiciones (pasan solos la papila), si son mas grandes deben sacarse porque obstruyen o Clculos entre 1,5 - 3 cm: se hace papilotomia y luego compruebo con contraste, o Litotripsia: se usa para clculos grandes (3 cms o +), se rompen em pedazos y luego se extraen. Puede ser mecnica o con electroshock. Obs. Existe un endoscopio madre-hijo, en que el hijo puede ingresar al coldoco y trabar ah, se utiliza en clculos muy grandes en el coldoco. - Fstulas - Estenosis benigna y maligna - Colecciones peripancreticas - Prtesis endocopica expansibles: en cncer de pncreas o de va biliar, con obstruccin de salida del coldoco puede hacerse ciruga paliativa para disminuir obstruccin (con prtesis) o Ictericia obstructiva neoplsica: se puede colocar una prtesis si es q hay irresecabilidad oncolgica. o Tambin puede usarse para disminuir el prurito para darles mejor calidad de vida. - Otros -> bloqueo por: o Hidatidosis de via biliar, secundario a quiste heptico o Fasciola heptica
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Ejemplo: Tratamiento de la estenosis biliar beningna y la ictericia obstructiva Estenosis biliar benigna: estrechamiento de habitualmente de causa iatrognica, secundaria a procedimientos quirrgicos o causas inflamatorias (colangitis, radioterapia, etc). La presencia de una obstruccin puede desarrollar una colangitis si no se trata. El tratamiento tradicional es coledocoyeyunoanastomosis en Y de Roux. Sin embargo la endocopia permite colocar prtesis en la ampolla de Vater. Ictericia obstructiva: a la ciruga tradicional se le suma la endoscopia y la ciruga laparoscopica. Indicaciones de va endoscpica: - Coledocolitiasis en pacientes colecistectomizados - Enfermos aosos con vescula bilar atrfica - Ictericia obstructiva neoplasica: aqu la ciruga se limita a la paliacin de la obstruccion mediante una derivacin biliodigestiva especialmente en: cncer vesicular, tercio proximal de via biliar y pncreas. Para evitar que se vuelva a ocluir se usan prtesis autoexpansibles. - Coledocoliatiasis previo a la colecistectoma laparoscopica en pacientes con coexistencia de amboas localizaciones de caculos. La ciruga tradicional sigue siendo una opcin en centro que no cuentan con un desarrollo adecuado de las alternativas, o en los casos como: - Complejos de litiasis mltiple o de gran tamao - Paciente que deben resolver adems una patologa vesicular complicad a de difcil resolucin laparoscopica: o Vescula escleroatrofica o Fistula ileodigestiva o Colecistitis aguda enfriada
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LAPAROTOMIAS Y PARED ABDOMINAL
DEFINICIONES: LAPAROTOMIA, es abrir la cavidad abdominal. LAPAROSTOMIAS: consiste en dejar una comunicacin de un rgano con el exterior Rafia: consiste en cerrar la herida quirrgica, es un sinnimo de sutura. DIVISION DE LA PARED ABDOMINAL: PUNTOS DE REFERENCIA PARA REALIZAR ABORDAJES QUIRRGICOS: - Ombligo - Lnea alba supra e infraumbilical - rebordes costales - apndice xifoides, ngulo bicostal o subxifoideo - espinas iliacas anterosuperiores - crestas ilacas - snfisis pubiana Se puede dividir en 4 cuadrantes formados por una lnea media y una horizontal que intersectan en el ombligo cuadrantes superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho, inferior izquierdo.
Tambin puede dividirse en 9 cuadrantes formados por 2 lneas horizontales (una pasa por el lmite inferior de los rebordes costales y la otra por las espinas iliacas anteriosuperior) y 2 lneas verticales (medioclaviculares) hipocondrios derecho e izquierdo, epigastrio, flancos derecho e izquierdo, regin umbilical, fosas iliacas derecha e izquierda, hipogastrio.
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COMPONENTES GENERALES DE LA PARED ABDOMINAL (DE SUPERFICIAL A PROFUNDO): - Piel - Tejido celular subcutneo (fascia laminar (Camper) y areolar(Scarpa)) - Msculos de la pared abdominal: desde profundo a superficial o Transverso o Oblicuo interno o Oblicuo externo - Fascias: confluyen hacia la lnea media en torno los msculos rectos abdominales para formar la vaina de los rectos, que es una estructura metamerica que se encuentra ambos lados de la lnea media. o Cara anterior: fascia del oblicuo externos + hoja anterior de la fascia del oblicuo internos o Cara posterior: hoja posterior de la fascia del oblicuo interno + fascia transversalis. Importante: El musculo oblicuo interno se divide en una hoja anterior y posterior para rodear a los musculos rectos, pero esta divisin va hasta 1/3 sobre la insercin de los rectos ( lnea de Douglas) y luego la fascia del oblicuo interno no aporta una hoja posterior, de modo que el tercio caudal queda cubierto por posterior SOLO POR LA FASCIA TRANSVERSALIS.
Peritoneo: justo bajo la fascia transversalis est el delantal de los eplipones, que tiene por funcin el blindar procesos inflamatorios y circunscribir, formando un plastrn en el que tambin pueden participar otros rganos como las asas intestinales pero lo ms importante es el epipln mayor.
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CLASIFICACION DE LAS LAPAROTOMIAS: - Segn su direccin: o Verticales: pueden ser media, infra o supraumbilical, y paramediana. Estas poseen mayor riesgo de hernias incisionales por la disposicin de las fibras musculares que ejercen tensin en direccin horizontal principalmente. Paramediana: son complicadas, sangrientas, producen mucho dolor y producen mayores hernias incisionales. Por esto actualmente estn en desuso. Vertical media: es rpida para entrar a la cavidad abdominal y en caso necesario se puede prolongar una incisin supraumbilical por ejemplo hacia infra (Hashimoto). o Transversas: producen poco hernias incisionales, porque las fuerzas de tensin tienden a cerrar la herida. Tambin producen poco dolor, son limitantes en la exploracin y son las menos usadas en el adulto. o Oblicuas: producen menos hernias incisionales. las + conocidas son la incisin de Mc Burney y la de Kocher. Riesgo de hernias incisional: Verticales > Transversales y oblicuas. EJEMPLOS DE INCISIONES UTILES: Verticales: - Laparotoma de lnea media: Laparotomia media supra e infra umbilical. Especialmente para trauma. Se usa esta porque es de fcil acceso, ya que no requiere atravesar el plano muscular. Capas: piel, subcutneo, lnea alba, peritoneo. Tambin se usaba clsicamente para colectoma. - Laparotoma paramedianas: Pueden ser derecha/izquierda supra/infra umbilical. Por ejemplo infraumbilical derecha para hernia umbilical. Sangran mucho, ya casi no se hacen.
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Oblicuas: - Incisin de Mc Burney: para apendicectomas. Se realiza perpendicular al punto de unin del tercio medio y externo de la lnea imaginaria que va desde el ombligo a la espina iliaca anterosuperior derecha. o Planos que atraviesa de superficial a profundo: piel, tejido celular subcutneo, fascia oblicuo externo, musculo oblicuo interno y transverso (importante separar fibras y no cortarlas), fascia transversalis, peritoneo (ac se usa bistur fro, por si agarro una tripa). Rockey Davis: para apendicectomas. Es similar a la de Mc Burney, pero ms abajo, de menor tamao, ms transversa y ms esttica. Se usa en mujeres jvenes, flacas. Incisin de Kocher: para abordar hgado y vescula biliar. Incisin oblicua subcostal derecha, dos cabezas de dedo del borde subcostal. La misma incisin a la izquierda permite abordar bazo. Para realizar trasplantes se extiende hacia la izquierda. Estas cirugas son lentas, por lo que no son usadas en urgencias o Planos que atraviesa de superficial a profundo (es complicada porque abre varios planos): piel, tejido celular subcutneo, fascia oblicuo externo, fascia oblicuo interno y transverso, tambin recto abdominal, fascia transversalis, peritoneo. Frenotoracolaparotomia: buenas para acceder a las lesiones hepticas de los segmentos de arriba del hgado (8) o cava. No se hace nunca por ser muy riesgosa.
Transversal: - Pfannnenstiel: Insicin suprapbica plana transversa, usada para las cesarias o patologas ginecologas. Tambin se pueden extraer rganos que no es posible retirar por via laparoscpica (no caben), ejemplo pncreas, partes del hgado. Por ejemplo se hace colectomia laparoscpica (la reseccin) con extraccin de los fragmentos por pfannenstiel. Otras Mayo Robson para cx de pncreas. Laparotomia transversa para colectomia del transverso. DIVEROSOS TIPOS DE LAPAROTOMIAS Y ABORDAJES: Se usan retractores estaticos que permiten un buen campo quirrgico. COMPLICACIONES: - Laparotoma supra e infra umbilical dehiscente: tipo de complicacin del acceso y re operaciones. Las causas son diversas: zonas de necrosis, mala sutura, filtraciones requieren laparotomas y re operar. - Fstulas digestivas: 75% es por lesiones iatrognicas, donde la piel se retrae y en la aponeurosis se forma tejido de granulacin, haciendo la cicatriz difcil de cerrar y con mal resultado esttico. - La deshidratacin de las tripas puede hacer que estas se rompan, por lo que es importante cubrirlas con bolsas de nylon, para esto y adems evitar el contacto con el exterior - Se puede usar el sistema VAG, para poder crear una presin negativa para poder ayudar a cicatrizar. Es un sistema que se usa en escaras.
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INDICACIONES DE LA LAS LAPAROSTOMIAS: ejemplos Paciente traumatizado ingresa con compromiso hemodinmico, se requiere rpida resolucin de patologa quirrgica (ejemplo herida de bala que dej hgado sangrante) para enviarlo a la UCI y establecer medidas de soporte vital. Entonces se hace ciruga para detener el sangrado, y se deja cavidad absomina abierta, cubierta por una bolsa esteril (ej. Bolsa de bogota), y se traslada a UCI. La piel puede cerrarse o no, el concepto de laparostomia se define por la apertura de la aponeurosis. Clases: Se prefiere cerrar la piel porque sino se retrae y despus es muy difcil volver a afrontar los planos. Otro ejemplo, sera un paciente que ingresa sptico y que en la cx se observa una necrosis intestinal, se extrae la parte necrtica pero se deja laparostomizado hasta que este hemodinamicamente estable, para volver a pabelln (second look: programado), para evaluar condiciones de las asas.
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LITIASIS VESICULAR
1.- FORMACIN DE CLCULOS: Bilis en 24hrs: 600 a 1200 ml Valores normales de la bilis: 70% sales biliares, 15% colesterol, 15 % fosfolpidos 1.1. Composicin de los clculos biliares: - Colesterol: los ms comunes en nuestro pas. - Bilirrubina de calcio: los ms raros - Mixtos 1.2. Etapas: Fase heptica: Vesculas lipdicas compuestas de colesterol ms fosfolpidos (lecitina), al agregarle sales biliares se forma la bilis. Cuando hay mayor proporcin de colesterol en la clula heptica se forman cristales que precipitan. Fase vesicular: Los clculos se forman en la vescula y pueden mirar hacia la va biliar. Es raro que se formen en el coldoco, esto ocurren en pases Asiticos por causa de parsitos. A la vescula llega bilis supersaturada de colesterol bilis litogenica. Esta produce una alteracin de la motilidad por inflamacin crnica de la pared vesicular, que favorece la litiasis. (por eso todo los pacientes con clculos tienen una colecistitis crnica). Adems en estos pacientes hay mucina aumentada la que acta como una especie de pegamento que va a juntar los cristales de colesterol. La mucina aglutina cualquier componente. 1.3 Secuencia: Bilis sobresaturada de colesterol Bilis concentrada en vescula biliar Bilis litogennica Inflamacin Alteracin motilidad, expulsa menos la bilis Hipersecrecin de mucus Clculos 2.- EPIDEMIOLOGIA: Corresponde a un tercio de las intervenciones quirrgicas anuales, por lo que se considera un problema de salud pblica. Es la segunda causa de hospitalizacin no obsttrica y en un ao 45.000 pacientes son operados al ao de la vescula La incidencia global es 27% (14% para hombres y 37% para mujeres) La edad de hospitalizacin promedio es 46 aos, son menores de 32 y son mayores de 57 aos.
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3.- FACTORES DE RIESGO: Factores no modificables: o Edad: en caso de mujeres el 50% tiene a los 50 aos o Gnero: es ms frecuente en mujeres (2,3:1). La diferencia est en las modificaciones hormnonales derivadas de los embarazos y anticoncepcin (triplican el riesgo). o Herencia familiar o Raza: se sabe que los mapuches tienen una cantidad mucho mayor que los indgenas de otros partes del mundo. Esto explica gran parte de nuestro problema litisico a nivel pas, ya que el 51% de nuestros genes es mapuche. Potencialmente modificables: o ACO o Obesidad: se ve esta patologa en un 47% de los endomorfos y en un 27% de los ectomorfos. o Resistencia a la insulina o Diabetes mellitus o Baja brusca de peso en obesos mrbidos o Vida sedentaria o Embarazo: El nmero de embarazos aumenta el riesgo, y durante el embarazo tb hay mayor riesgo. o Colesterol HDL bajo o Hipertigliceridemia o Drogas hipolipemiantes (clofibrato) o Iatrognicos. hemicolectomia derecha y del leon terminal (se extirpan ltimos 10-20cm del ileon), que es el lugar donde se absorben las sales biliares, por tanto disminuyen las sales biliares y aumenta en proporcin el colesterol. Seccin del tronco vagal para ulceras duodenales, produce alteracin de la contraccin de la vescula, lo que favorece la litiasis.
4.- FORMAS DE PRESENTACIN: 4.1. Colelitiasis o colecistolitiasis asintomtica: la mayora de los pacientes con colelitiasis (50% a 80%) no tienen sntomas y a su vez, pueden tener manifestaciones digestivas no atribuibles a esta enfermedad (dispepsia inespecfica). La tasa de conversin de asintomtico a clico biliar simple es de 1 a 2% anual. 4.2. Colelitiasis sintomtica no complicada (clico biliar simple) : dolor abdominal en hipocondrio derecho de ms de 15 minutos, hasta 4 hrs de duracin caracterizado por: Irradiarse al dorso derecho y a veces al hombro. Con al menos un ataque que limite la actividad por la intensidad del dolor Produciendo dificultada respiratorio o requiriendo drogas analgsicas. Pueden haber vmitos que no alivian la molestia. Aparece 1 a 3 hrs despus de comer (asociado a ciertos alimentos: grasas) o durante la noche Examen fsico: - Algn grado de deshidratacin, taquicardia, hipertensin asociada al dolor - Resistencia muscular. - Sin fiebre ni vescula palpable. El clico biliar simple se debe a impactacin del clculo en el cstico, la vescula entonces hace fuerza para expulsar la bilis y por tanto su pared de dilata causando dolor.
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4.3. Colelitiasis sintomtica complicada: 4.3.1. Colecistisis aguda o crnica reagudizada: es un cuadro ms prolongado (hrs a das), solo cede parcial y transitoriamente con analgsicos. Con frecuencia hay: Dolor clico en hipocondrio derecho Vmitos, calofros y fiebre. Signo de Murphy: Vesicula palpable dolorosa, con tope inspiratorio durante la palpacin. Es caracterstico de colecistitis aguda. Un 25% presenta ictericia por la compresin del coldoco. Si al dolor clico se le agrega masa palpable, resistencia muscular y/o fiebre, es caracterstico de colecistitis aguda. La masa incursiona con la respiracin y puede tener bordes poco precisos CONSTITUYE A UNA EMERGENCIA MEDICA Y SU TRATAMIENTO ES LA COLECITECTOMIA PRECOZ (48 a 96hrs) DX ECO: Alteraciones ecogrficas de la pared vesicular, evidencian un edema debido a estasia sangunea a causa de la rx inflamatoria. El edema se presenta como un aumento en el dimetro de la pared (no en el grosor). Laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda, Deshidratacin (BUN elevado) COMPLICACIONES: El edema de la pared vesicular, asociado a microorganismo que accedan por va ascendente desde el duodeno (especialmente en inmunocomprometidos) o menos frecuentemente por va hematgena. Pueden producir.. Empiema: infeccin supurada del contenido vesicular. Necrosis de la pared: No solo puede infectarse el contenido, sino tambin la pared vesicular, la que puede llegar a necrosis del tejido por compromiso de la circulacin vesicular. Gangrena: Necrosis infectada, es ms comn en DM en etapas tempranas de la enfermedad. Plastrn perivesicular: intento de contencin de la reaccin inflamatoria por las estructuras anatmicas adyacentes. Hay veces que es palpable. El plastrn demora al menos 24 horas en formarse. Absceso perivesicular: La perforacin de la pared vesicular, en un paciente que haba formado un plastrn, produce un absceso (contenido por el plastrn). Perforacin de la pared vesicular: En un paciente que no ha formado un plastrn, llevar a peritonitis difusa (ms frecuentes en nios y ancianos: epipln ms delgado) Fistula biliodigestiva, conduciendo a un leo biliar. TRATAMIENTO: quirrgico + ATBs de amplio espectro 4.3.2. Coledocolitiasis: ver prox clase 4.3.3. Colangitis bacteriana aguda o supurada: ver prox clase 4.3.4. Colecistitis crnica esclerotrfica: es una forma avanzada de inflamacin crnica de la vescula, de larga evolucin con retraccin fibrosa. La vescula puede cerrarse con tejido fibroso como un caparazn (ms detalles en Colestasia intra y extrahepatica).
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5.- TRATAMIENTO: Se trata toda patologa biliar litiasica, ya sea sintomtica o asintomtica. Via laparoscopica: 90% pueden ser abordadas de esta forma. La mortalidad de esta ciruga es entre 1 a 1,5% y las causas son: - Biliperitoneo: es la ms fundamental. Ocurre desde el mun del cstico, conducto biliar accesorio o aberrante y lesin de la va biliar. - Hemoperitoneo: es precoz y su causa es el sangrado del lecho vesicular, de la arteria cstica o de una de sus ramas o desde el sitio de insercin de alguno de los trocares. - Pancreatitis aguda - Lesin de la va biliar Colecistectoma abierta tradicional: se usa en patologas mas prolongadas, fistulas biliodigestivas, algunas vesculas escleroatroficas, sospecha de cancer en etapas potencialmente curativas, embarazo avanzado (despus de 24 semanas de embarazo) o cirrosis heptica con HTP. Lesiones graves: Va lararoscopica: 1 cada 900 casos Ciruga abierta: 1 cada 1500
Indicaciones recomendadas de colecistectoma profilctica en pacientes litiasicos asintomticos Coledocolitiasis asociada Plipo vesicular asociado Vescula en porcelana Lumen vesicular no visualizado en ecografa Clculos grandes (>2,5cm) Volumen de clculos mltiples ( > 6ml) Antecedentes de cncer vesicular
6.- LITIASIS VESICULAR Y CNCER: En 90% de canceres hay clculos Clara progresin histolgica: metaplasia, displasia, cncer insitu, metstasis. 2 a 7% de cncer inaparente en biopsias de colecistitis crnicas: Esto depende de cuantos nmeros de cortes se hagan
Etiopatogenia: Edad de promedio de diagnstico en mujeres: Clculos: 42 aos Cncer: 62 aos Tasas de mortalidad por cncer en Chile Sexo masculino: 4 causa con 5.8% Sexo femenino: segn orden de frecuencia 1.Cncer vescula (17%) 2.Gstrico (13%) 3.Mama (13%) GES: Promueve colecistectoma en hombres o mujeres con colelitiasis sintomtica, para prevenir cncer.
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COLEDOCOLITIASIS/COLANGITIS
OBSTRUCCIN VIA BILIAR: - Litiasis - Cancer: tumor vesicular que invada la via biliar, cncer de pncreas, etc. - Parsitos: Fasciola, Ascaris. EPIDEMIOLOGA 1/3 de la poblacin blanca tiene litiasis en la va biliar. En Chile 17-25% de la poblacin tienen litiasis biliar, 50% de las mujeres litiasis vesicular, 60% de las mapuches litiasis vesicular. FISIOPATOLOGA: La bilis es una emulsin entre cristaloides y coloides, cuando esta se altera, por ejemplo en Chile por falta de alfa fetoproteina, la bilis precipita y se acumula. 98% de las veces precipita en la vesicula, 2% son litiasis primarias a nivel heptico. 1. COLEDOCOLITIASIS Se define como la presencia de clculos en el coldoco, los que provienen de la vesicula. Se ha visto que 20% de los clculos vesiculares pasan al coldoco, y que de estos aprox 48% con asintomticos. Obs. Coledoco va desde el conducto cstico hasta la ampolla de vter. Existen 3 tipos: o Migratoria: vienen los clculos desde la vescula o Residual: tras la ciruga quedan clculos en el coldoco. Se estima que el 40% de los pacientes consulta por esto. o Recidivante: ocurre en la casos donde el esfnter de Oddie esclerotico, permitiendo que la bilis vuela a formar clculos. Sospechar en: 10-15% de las colelitiasis tienen adems coledocolitiasis. o Pacientes de edad avanzada, con antecedentes de pancreatitis aguda o Clinica: Dolor clico (dolor que aumenta y disminuye sin llegar a cero, en hipocondrio derecho, irradiado al dorso del mismo lado/brazo, que se mantienen en el tiempo ~1-2das), ictericia, prurito, coluria, acolia. o Alteraciones en parmetro de laboratorio que orienten a colestasia (FA, GGT, bilirrubinemia conjugada), LDH, Tambin hay una elevacin transitoria de las transaminasas (pueden llegar a valores de 500u/L). Anemia puede estar indicando un cncer. o Va biliar: normalmente 5mm, con va biliar 6mm sospechar de coledocolitiasis. Pacientes ancianos y colecistectomizados pueden tener vas biliares de mayor tamao, pero max 7mm.
Ictericia: pensar en Joven: hepatitis Adulto mayor: Cancer Asociada a dolor: Coledocolitiasis. Dani Eisen - Mane Brahm Pgina 13
DIAGNSTICO: Colangioresonancia: De eleccin! ECO: Sirve para ver dilatacin de la va biliar, tambin muestra hasta 60% de los clculos, si los veo en la ECO no es necesario hacer la colangioresonancia y se va directamente a la extraccin de los mismos. TAC: no tienen ningn rol en ver clculos. Slo se realiza cuando se sospecha que la etiologa obstructiva pudiera ser un cncer. Colangio intraoperatoria: Durante la colecistectoma, si es un paciente con sospecha de coledocolitiasis, se hace cisticotoma y se mete medio de contraste en el coldoco, para ver si hay clculos. (Es una alternativa a la colagio resonancia). En ciertos grupos esto se hace de regla en todas las colecistectomas. En el J no se hace porque se hizo un estudio en 500 pacientes, que demostr que este mtodo slo detectabla un 2% de pacientes con clculos que no lograron ser detectador por el screening pre quirgico (factores de riesgo, etc). Por eso se realiza slo screening pre qx y a los de alto riesgo se les hace la colangio intraoperatoria. TRATAMIENTO: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) con colangiografia de control, para evaluar la probable litiasis residual. Luego se hace una colecistectoma al paciente (para evitar la recidiva). La ERCP se hace antes de la colecistectoma pues se disminuye la probabilidad de biliperitoneo postqx por filtracin de bilis por las suturas de la va biliar secundaria a aumento de presin en el coldoco. Alternativas: - En colecistectoma laparoscopica se puede ingresar por el cstico y extraer los clculos del coldoco. Esto slo se puede en clculos pequeos que quepan por el cstico. Adems requiere personal capacitado. - Cx abierta: Colecistectoma + coledocotoma (para extraccin de clculos) + coledocostomia. Ley: Coledoco abierto (coledocotoma), coldoco drenado (coledocostoma). Siempre que se abre el coldoco para la extraccin de clculos debe dejarse instalada la sonda Kehr, ya que el hgado produce bilis constantemente (~1-3L/dia), la que se acumula en la vescula hasta que se abra el esfnter, pero como estos pacientes no tienen vescula, la presin dentro del coldoco va a aumentar, lo que puede provocar filtracin de bilis por la pared la zona de sutura de la pared del coldoco (porque no cicatriza bien), pudiendo causar un biliperitoneo. Por tanto se deja una sonda Kehr (con forma de T, por 3-4 sem: en ancianos por ms tiempo), de forma tal que alrededor de la sonda se forma un tejido de granulacin que forma un trayecto fistuloso para el drenaje. Al sacar la sonda la fstula se cierra sola y las asas intestinales la traccionan hacia abajo. Obs. Siempre preferir va laparoscpica, salvo por ejemplo en pacientes re operados que tienen muchas adherencias. 2. COLANGITIS Se define como la infeccin de a va biliar, previamente obstruida. La etiologa ms frecuente es la litisica (por clculos formados en la vescula y que migran al conducto hepatocoldoco). Entonces la obstruccin biliar es seguida de infeccin, usualmente ascendente, la que de persistir el problema puede llegar a comprometer seriamente la funcin y anatoma del hgado, llevando a la sepsis, eventual formacin de abscesos hepticos, desarrollo de sd hepatorenal y shock. Tiene una mortalidad global de un 5% pudiendo ser hasta 40% en pacientes con patologa asociada. Triada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre Pentada de Reynolds: se le agrega compromiso de conciencia e hipotensin. (claramente este cuadro es de mayor riesgo vital)
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Factores de mal pronstico: > 60 aos, shock al ingreso, comorbilidades: IC, DM, enfermedades pulmonares, hiperbilirrubinemia >8mg%
Estudio: Pruebas de laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda + FA + GGT + bilirrubina conjugada + LDH y transaminasas (signo de lesin celular heptica secundaria a la obstruccin e infeccin). Otros pruebas de coagulacin: protrombina en ictericia, por falla heptica, no absorben vit k. ECO: Se encuentra la va biliar dilatada en el 80% (clases dijeron 60%), y clculos en el coldoco en el 60% (clases dijeron 40%). Colangioresonancia.
TRATAMIENTO: 1. Medidas generales, antibiticos (cefalosporina 3 cefoperazona, quinolona ciprofloxacino) parenterales. Germenes ms frecuentes: aerobios gran (-) del tipo E.Coli, Klebsiella, Proteus. 2. ERCP: confirmacin dx y tto. Permite realizar una papilotomia con extraccin de los clculos, o de no ser posible, instalar una sonda nasobiliar q alivia la obstruccin. En casos de cncer obstructivo tambin se puede colocar una prtesis como tratamiento paliativo. 3. Colecistectomia laparoscpica: Se difiere O alternativas DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Cncer vesicular: especialmente con esclerotrofia y Mirrizi. - PN aguda - Pancreatitis aguda - Neumona basal derecha - Ulcera duodenal perforada - Absceso heptico - Apendicitis aguda COMPLICACIONES: es bueno considerar que el riesgo de complicaciones y mortalidad aumenta en casos agudos, por lo que es mucho mejor realizar cirugas electivas. - Sd de Mirizzi (Fstula colecistocoledociana) Csendes 1989. la tipo I o II, estn en contacto con la pared, III forma un plastrn y IV la pared vesicular se perfora. Esta compresin local provoca dilatacion de la va proximal e ictericias o Tipo I: Lesiones con compresin extrnseca del conducto heptico comn o Tipo II: Fstula colecisto biliar con erosin menor de 1/3 de la circunferencia del conducto heptico comn o Tipo III: Fstula hasta 2/3 de la circunferencia del conducto heptico comn o Tipo IV: Compromiso total del conducto heptico comn - Fistula bilio digestiva: colecistoduodenal > colonica > gstrica. - Ilio biliar: calculo obstruye el intestino cuando pasa a travs de la fistula. Se ha reportado tambin en colecistectomizados por clculos en coldoco de hasta 7mm.
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Sospecha de coledocolitiasis:
Edad avanzada Ictericia, coluria Antecedentes de pancreatitis aguda Alteracin de una o ms enzimas Va biliar de 5mm o ms
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TRAUMA ABDOMINAL
EPIDEMIOLOGIA: - Tercera causa de muerte en general. - Principal causa de muerte en las primeras 4 dcadas de la vida. Por lo que el mayor riesgo est entre los 15 y 34 aos de vida - Originan ms de 148 millones de incapacitados anualmente. - Las heridas cortopunzantes son ms frecuentes, pero las por arma de fuego son responsables de casi el 90% de la mortalidad por trauma abdominal penetrante - El manejo no operativo, lentamente ha ganado favor, intentando reducir incidencia de morbilidad de laparotomas no teraputicas - Segn pocas: o Antes de la 2 Guerra Mundial, manejo observacional, mortalidad ALTA o En la 2 Guerra Mundial, laparotoma precoz elev cifras sobrevida de 28% a 47% o 1950s laparotoma ms mejor ATB, manejo de la volemia, derivacin precoz, mejora aun ms la sobrevida o 1960s cambio dramtico, Shaftan y el concepto de laparotoma selectiva y observacin ser iada. Gracias a la integracin de la clnica y procedimientos diagnsticos certeros ANATOMIA ABDOMINAL: Compartimientos anatmicos: Cavidad peritoneal, Retroperitoneo, Pelvis Abdomen superior y abdomen inferior Anatoma externa: Abdomen Anterior: Lnea que cruza pezones Ligamentos inguinales y snfisis pubis Lneas axilares anteriores Flanco: Lneas axilares anteriores y posteriores Desde 6 espacio intercostal a cresta iliaca Espalda: Tras lneas axilares posteriores Desde escapula a cresta iliaca Cavidad abdominal Desde la lnea horizontal de 4 EIC y vrtice escapular hasta la pelvis Abdomen anterior (entre lneas axilares anteriores) Flancos (entre lneas axilares anteriores y posteriores) Espalda o dorso-lumbar (entre lneas axilares posteriores) Toracoabdominal (entre lneas del pezn y vrtice escapular hasta reborde costal)
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Anatoma interna: Cavidad peritoneal Toracoabdominal Supra e Inframesocolico Diafragma, hgado, bazo, estomago, colon transverso, asas ID Cavidad plvica Recto, vejiga, vasos iliacos Retroperitoneo Aorta abdominal, vana cava, duodeno, pncreas, riones, urteres, colon ascendente y descendente. Difcil de detectar por escaso acceso a examen fsico y no detectado por lavado peritoneal
Abdomen intratoracico: Lmite superior lnea intermamilar.
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Abdomen inferior y pelvis: Lmite inferior pliegues glteos.
MECANISMO DE LESION: - Trauma cerrado: ms frecuente por impacto directo en choque vehicular. Se producen por compresin o desaceleracin - Volante o Puede generar compresin o aplastamiento visceral o Ruptura de rgano hueco (tero Grvido, Estomago, Vejiga) - Desaceleracin o Laceracin de rganos Hgado Bazo Duodeno Aorta Recto-sigmoides o Considerar elementos del lugar o dao para evaluar los traumatismos o rganos comprometidos: Bazo 40% - 55% Hgado 35% -45% Retroperitoneo 15% - En trauma contuso tambin pensar en lesiones de planos profundos. Obeso amortigua ms un golpe que un flaco. Trauma penetrante: o Arma de fuego: La magnitud de la injuria es proporcional a la energa cintica de la bala El dao depender de la masa por la velocidad de la bala al cuadrado Los msiles son de baja, media y alta velocidad Los de media y alta velocidad, tienen un efecto explosivo y crean un trayecto en el tejido, en su curso Algunos rganos, vasos hasta hueso puede ser lesionado por la onda expansiva de estas balas rganos comprometidos:
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Intestino Delgado 50% Colon 40% Hgado 30% Vasculares 25% Hgado y Bazo mayormente comprometidos o Arma blanca: Cuchillos no son los nicos, tambin estn picahielos, lpices, botellas. Son ms frecuentes en los cuadrantes superiores del abdomen, el izquierdo aun ms Segn localizacin: Mltiples en 20% rganos torcicos en 10% Compromiso diafragma en 15 % 70% penetran al peritoneo y solo la mitad de estos lesiona vscera Segn sitio de entrada: Por el flanco asociado a 44% de entrada peritoneal Por la espalda en un 15% de entrada peritoneal rganos comprometidos: Hgado 40% Intestino delgado 30% Diafragma 20% Colon 15% DIAGNOSTICO: - Es una causa frecuente de muerte prevenible y requiere un alto ndice de sospecha porque da signos peritoneales sutiles. - Hay que asumir trauma abdominal cuando el paciente fue sometido a mecanismos de desaceleracin o cada y cuando hay una herida penetrante en el dorso. Anamnesis: - Ojo que en heridas glteas el 50% tiene lesin abdominal. - Segn el tipo de trauma sern los rganos q pudiesen haberse daado: o Trauma abierto(penetrante): si el peritoneo est lesionado Arma blanca: hgado 40%, ID 30%, diafragma 20%, colon 15% Arma de fuego: ID 50%, colon 40%, hgado 30%, vasos 25% o Trauma cerrado (contuso) por compresin o desaceleracin: bazo 40-55%, hgado 35-45%, hematoma retroperitoneal 15%.
ndice de sospecha: Desaceleracin significativa Contusin directa (ej. Choque con cinturn de seguridad puesto, en donde la columna acta como elemento contuso) Herida penetrante TEC, drogas, OH, ansiedad Dolor (variable y distintas localizaciones) Lesin espinal (cuidado porque hay prdida de sensibilidad)
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EVALUACIN EN TRAUMA ABDOMINAL: Paciente estable hemodinmicamente o Evaluacin ms prolongada. o Buscar lesiones especficas. Paciente inestable hemodinmicamente o Determinar rpidamente presencia de lesin abdominal y si es o no la causa de la descompensacin GENERALIDADES: Causa la muerte: ocurre en tres momentos (?) 1) ABC del trauma - A: lograr una va area permeable con control de columna cervical con inmovilizacin del cuello en posicin neutra. Sacar objetos extraos y hacer maniobras para descomprimir la laringe. La idea es levantar y fraccionar la mandbula para evitar que la lengua obstruya la va area, una vez evacuada las cosas que se encuentran obstruyendo la va area. - B: Verificar la ventilacin. Observar movimientos respiratorios y auscultar. Tambin si es que no escuchamos la ventilacin hay que percutir, para ver si es que hay contenido. - C: Verificar la circulacin, con control de hemorragias. Evaluar estado de conciencia, palidez, pulso, sudoracin, temperatura, presin, esto comprueba si es que est bien la evolucin circulatoria. - D: Buscar dficits neurolgicos. A travs del AVDI o de la escala de Glasglow. - E: Exposicin del paciente en busca de otras lesiones y compromisos evitando la hipotermia. Todo esto es con resucitacin simultnea: Colocar oxgeno, 2 vas venosas perifricas 14 o 16, y Ringer lactato (sino suero fisiolgico). Este es un compromiso hipovolemico, donde la sangre puede estar en el retrperitoneo, cavidad abdominal, dentro del tubo digestivo, fracturas de huesos largos (femur -> 800cc), lesiones externas. 2) Historia: importante el mecanismo de injuria (saber que paso, y como). Signos vitales. Lesiones obvias. Manejo pre hospitalario y respuesta. Colisin Vehicular: posicin en el vehculo, velocidad del vehculo, tipo de colisin (frontal, lateral, etc.), parte afectada, tipo de sujecin, bolsa de aire, etc. Penetrantes: tiempo de lesin, tipo de arma, distancia asaltante (lesin arma fuego > 2 metros), menor energa, nmero, localizacin de lesin. Definir: trauma abdominal abierto o cerrado, esto permite sospechar la patologa e ir a buscarla. o Trauma cerrado: se comprometen las vsceras macizas: pncreas, hgado, riones ej: lesin del pncreas es comn verlas por impacto de este contra la columna por el uso del cinturn de seguridad. o Trauma abierto 3) Examen Fsico: completo y sistemtico Inspeccin: o Desvestido o Buscar: abrasiones, laceraciones, heridas evisceraciones de epipln o intestino.
penetrantes,
cuerpos
extraos
impactados,
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Auscultacin: o RHA presentes o leo: sangre, costillas fracturadas, fractura de columna, fractura de pelvis . Percusin: signos de irritacin peritoneal, matidez heptica, neumoperitoneo, blumberg, ascitis Palpacin: Dolor, resistencia muscular, blumberg, masas, signos de irritacin peritoneal, crepito, lquido libre. Tacto rectal: esfnter, posicin prstata, sangre Tacto vaginal: sangre, flujos, seo. Examen perineal y peniano. Estos ltimos sirven para evaluar una fractura de pelvis, que se acompaa con gran hematoma retroperitoneal, o una seccin de uretra en donde se palpa la prstata en una posicin ms alta. El examen fsico positivo es til y diagnstico, y uno negativo no descarta lesin pues posteriormente puede positivizarse. Por esto siempre hay q reevaluar en trauma! 4) Evaluacin especifica segn tipo/lugar de herida: Herida penetrante: - Exploracin manual estril. - Si lesin es traco abdominal No explorar por riesgo de neumotrax. - Buscar entrada a peritoneo. Exploracin local herida por arma blanca: o til en pacientes sin signos de peritonitis o hipotensin. o 25-33% de las heridas por arma blanca no penetra a peritoneo. o Procedimiento efectuado por cirujano. Evaluar estabilidad plvica: o Compresin manual EIAS (si se comprueba lesin, no se vuelve a tocar, porque cada movimiento produce sangrado) o Movilizacin anormal o dolor seo. Perin - Tacto Rectal: - Sangrado urinario: Sugerente de desgarro uretral. - Tacto rectal o Evaluar tono esfnter. o Posicin de prstata: Cabalgamiento (disrupcin uretra) o Fracturas seas. o Sangre. o Equimosis en el perin Examen Vaginal: Laceraciones de vagina. o Penetrantes o Fragmentos seos Glteos: 50% de las lesiones glteas pueden comprometer abdomen 5) Otras medidas:
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SNG: permite remover aire y lquido del estmago, diagnosticar sangramiento y evita la aspiracin. Precaucin en trauma facial para no causar una perforacin que comunique la cavidad nasal con el interior del crneo. o Aliviar dilatacin gstrica. o Descomprimir estomago. o Usar Sonda oro gstrica por riesgo de fractura de base de crneo. o Si sospechamos perforacin de esfago tampoco utilizamos esta sonda. Sonda Foley: a todo politraumatizado! til para controlar el volumen urinario (y hemodinamia del paciente), evaluar la funcin renal, descomprimir la vejiga y examinar la presencia de hematuria. Instalar despus de un examen rectal y genital acucioso pues est contraindicado en seccin uretral. o Aliviar Retencin. o Control Hemodinmia. o no se utiliza en caso de: Incapacidad de orinar. Fractura de pelvis inestable. Ureterocistografia Sangre meato. Hematoma escrotal. Equimosis perineal. Prstata cabalgada. Serologa Orina Test Embarazo
Observacin y re-examen seriado (hospitalizar en unidad donde vaya a estar vigilado, cerca, por la misma persona porque el paciente puede cambiar mucho de una hora a otra) Puncin abdominal Ecotomografa abdominal Lavado peritoneal diagnstico TAC Laparoscopia diagnstica Laparotoma Rx trax Uretrografa Cistografa Pielografa Angiografa
RECURSOS DIAGNSTICOS: Los recursos diagnostico son importantes para evitar falsos positivos (laparotomas innecesarias o no teraputicas, en que veo lesin pero no hay nada que hacer, o laparotomas en blanco en que no hay lesin), y falsos negativos. Estudio imagenolgico: - Lavado peritoneal diagnstico (LPD): Se realiza en el Box de urgencia. Se introduce por el extremo superior del abdomen cierta cantidad de agua destilada al peritoneo y despus se aspira para examinar el contenido. Lo tiene que hacer el cirujano, en el lugar donde se tratar definitivamente.
LPD positivo: El contenido aspirado se manda a un laboratorio GB >100.000/mm3 quienes darn los resultados. Esto resulta muy GR > 500/mm3 engorroso por lo que casi no se usa Amilasa > 175 /100ml Es sensible pero poco especifico. Se usa si no hay TAC, para trasladar y descartar que no haya nada abdominal. NO sirve para hematoma retroperitoneal, no sirve en heridas penetrantes (menor rendimiento), no en embarazos grandes, no si tiene muchas cirugas abdominales por las adherencias. Este procedimiento lo puede hacer cualquier persona siempre, que ese sea el doctor que se va a hacer cargo del paciente. HA SIDO REEMPLAZADO POR ECO-FAST Ecografa: Se realiza en el box de urgencia. La ecografia y el LPD tienen sensibilidad similar y ambos pueden realizarse en pacientes inestables. Reemplaza al LPD. Sirve para dg rpidos pero no para dg finos. Se hace en el box de urgencia en busca de lquido libre en 4 puntos del abdominal. Eco Fast: concepto creado para el traumatismo abdominal, pero su objetivo primario es la bsqueda de lquido en la cavidad abdominal. Evaluacin rpida con ultrasonido localizado. TAC: es la que da ms informacin. til para estudiar rganos slidos, retroperitoneo y fluidos pero no es til para estudiar diafragma ni vsceras huecas, y requiere q el paciente est estable. Trauma cerrado mejor que en abierto. Consume tiempo, pero ahora no tanto. En establecimientos ms mordernos se encuentran comunicados con el pabelln. Rx convencional: poco til (3 radiografas bsicas en trauma: trax, pelvis y columna cervical) Angiografa RNM
Laparoscopia diagnostica: De emergencia: Anestesia local y sedacin, anestesia general y pabelln Trauma cerrado: poca utilidad (similar a otros como TAC, eco) Trauma abierto: verificar penetracin (40% no penetra). Lesiones de diafragma. Laparotomas no teraputicas. Laparoscopia teraputica. Limitaciones: retroperitoneo, vsceras huecas rotas, pncreas. Complicaciones: neumotrax, embolia gaseosa. (Dato: la fractura de pelvis inestable puede acompaarse de hematoma retroperitoneal) MANEJO GENERAL: Los cambios en los algoritmos de tratamiento han cambiado en funcin de nuevos conceptos en las modalidades de diagnstico, manejo selectivo y otros - Trauma penetrante: arma blanca y de fuego. En Chile todas se exploran o Operacin inmediata: inestabilidad hemodinmica o peritonitis, evisceracin o arma in situ. o Expectante - Trauma cerrado: o No operar (manejo conservador): paciente estable, escaso dolor abdominal, lesiones mnimas de rganos slidos. Tengo que contar con TAC las 24hrs, y buenos protocolos. o Manejo operatorio
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Indicaciones para laparotoma inmediata: Trauma abdominal cerrado ms hipotensin. Hipotensin con herida penetrante abdominal. Herida de bala que atraviesa cavidad peritoneal. Evisceracin. Hemorragia por estomago, recto o genito urinario por trauma penetrante. Peritonitis. Neumoperitoneo o aire retroperitoneal luego trauma contuso. Salida de bilis o contenido intestinal o epiplon por herida penetrante. Hipotensin recurrente tras estabilizacin (Dato. TEC no produce hipotensin) Neumoperitoneo Lesin de diafragma Lesin vesical o vscera hueca TAC o exmenes de contraste (+) Lavado peritoneal (+) Pero antes de operar hay que corregir: Hipovolemia (hemorragias), Coagulopata, Acidosis PH menor 7,25, hipotermia menor 35C CONTROL DE DAO: se trata de una serie de medidas temporales, aplicadas como partes de un criterio escalonado ante un procedimiento ante un problema complejo. Este mtodo es considerado como la manera eficaz en el tratamiento de heridos graves y muy especialmente en unidades quirrgicas de recursos humanos y materiales limitados, controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas con operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia. Secuencia del control de daos: Parte I: Quirfano Parte II: UCI Parte III : Quirfanos Control de la hemorragia Manejo Hipotermia. Retiro de los taponamientos. Control de la contaminacin Corregir la Coagulopatia. Reparaciones definitivas. Taponamiento intra - Optimizar Hemodinmia. abdominal Apoyo Ventilatorio. Cierre temporal Identificacin de otras lesiones.
Rpido control de hemostasia y contaminacin Resecciones esenciales y packing (compresin)de rganos slidos Cierre o abocamiento de vsceras huecas Cierre de pared rpido y sin tensin Corregir hipovolemia, hipotermia, coagulopata, acidosis Planificar reoperacin (24-48 hrs)
Entonces se recibe el paciente y se estabiliza, para luego ir evaluando. Pero no se deriva de inmediato a pabelln. El manejo ha cambiado al evitar las cirugas precoces. SINDROME COMPARTAMENTAL: Definicin: Consecuencias fisiolgicas adversas debidas al aumento agudo de la P abdominal y que compromete la viabilidad y funcin de los parnquimas contenidos (+P > compresin vasos > isquemia). Los rganos estn edematizados por lo tanto no vuelven a caber todos al querer cerrar el abdomen. Manejo: Se usa bolsa de Bogot para evitar bordes aponeurticos. Ojo que despus hay vsceras). CV: Retorno venoso, gasto cardaco, resistencia perifrica Pulmonar: Pva area, intratorcica, restrictivo Renal: compresin mal, oliguria Cerebro: pintracraneana Hgado: perfusin heptica, portal el sndrome compartimental, la que se sutura a la piel o a los que cerrarlo lo cual es muy difcil (es difcil volver a meter las P Intraabdominal (ojo para traumas) Grado I: 10-15 cmH2O Grado II: 15-25 Grado III: 25-35 Grado IV: >35 En Grado III conviene y en IV siempre se abre abdomen GI: no GII: depende GIII: conviene GIV: siempre
Nutricin: enteral y es la preferida. Tiene menos aporte nutrientes q con NPT, Menos morbilidad sptica. Complicaciones: distensin, diarrea, dolor Antibiticos: tiles profilaxis en Cx electiva. Protocolo antitetnica. Estable ------> Observar-conservador ABC Inestable ------> ------> Agnico ------> Recuperacin ------> Pruebas adicionales Sigue hipotenso ------> Ciruga Ciruga o nada
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APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA: - El apndice mide 6-20 cms de longitud y 4-8 mm de dimetro en adultos. - Su ubicacin: puede ser retrocecal (64%), descendente (32%) u otras. - Su irrigacin: est dada por la areteria apendicular y el drenaje venoso llega hasta la vena mesentrica mayor. - Los linfticos: del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. - La inervacin: est dada por ramos del plexo celaco, a travs del plexo mesentrico superior. - Histolgicamente tiene las 4 capas del intestino y tambin tejido linfoide en la submucosa, el que aumenta durante la 1 y 2 dcada de la vida lo cual puede ser la causa del cuadro en este grupo etreo. EPIDEMIOLOGIA: - Primera causa de ingresos agudos en Chile. A diferencia de las cirugas de vesculas que es la primera causa de ciruga electiva. La gran diferencia es que en apendicetomas representa la tasa de incidencia y prevalencia, ya que TODAS SON DE RESOLUCION QUIRURGICA. Esto significa que la tasa de prevalencia, no puede ir en aumento, en comparacin a las colelitiasis que la tasa de cirugas no pueden resolver las incidencia, lo que explica que la prevalencia est en constante aumento. - 7% de las cirugas general - Corresponde a 40.000 operaciones/ao en Chile, de las cuales 30.000 son en adultos y 10.000 en nios. - Una de las causas ms frecuente de dolor abdominal en adolescentes y adultos jvenes. - Corresponde a los 2/3 de las laparotomas por abdomen agudo. - La apendicitis se da en la 2-3 dcada de la vida, y es rara en grupos de edad extrema, levemente mas frecuente en mujeres que en hombres. - Su morbilidad est dada por la infeccin de la herida, absceso residual, obstruccin intestinal por bridas. Mortalidad: 1/200. Su dg es clnico! CAUSA: El factor predominante es la obstruccin del lumen apendicular. Puede ocurrir por: - Un fecalito: en la mayora de los casos, pero no logra explicarlos todos. - Hipertrofia del tejido linfoide - Cuerpos extraos y parsitos: menos frecuentemente. - En ancianos puede ser por fibrosis. FISIOPATOLOGIA: - La oclusin produce un aumento de la presin intraluminal, secundaria a la falta de drenaje por acumulacin de mucus y gases (producidos por la flora bacteriana), - Esto provoca distensin de las paredes que estimula a los nervios del dolor visceral (dolor difuso) y adems aumenta la presin intraparietal que ocluye vnulas y linfticos, llevando a congestin de la pared, inflamacin e isquemia. - Esta mucosa isqumica es invadida por bacterias y se produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. - La infeccin avanza a la serosa apendicular y el peritoneo parietal, provocando irritacin peritoneal y aparicin de dolor somtico en el cuadrante inferior derecho. - Cuando la presin intraparieal es mayor que la presin arteriolar y se ocluye completamente la irrigacin sangunea, se produce infarto de la pared q termina en perforacin.
CUADRO CLNICO: - Fase prodrmica o visceral: parte ms vaga, donde su sntoma ms importante es el dolor el cual es epigstrico, visceral, difuso, persistente y continuo. Entonces el dolor es lejos el sntoma mas importante. No ms del 89% de los pacientes tiene este dolor clsico ubicado en el epigastrio. - Adems puede haber CEG, anorexia, nuseas, vmitos y fiebre (en el 70%; elevacin <1C en ausencia de perforacin). - Fase somtica (despus de 4-6 hrs): aparicin o traslacin de dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (punto de Mc Burney), de gran intensidad, bien definido, a menudo irradiado al testculo en el varn y se acenta con el movimiento, la tos, etc. Se acompaa de constipacin, nuseas y vmitos. Las variaciones en la posicin anatmica del apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor: o apndice en cuadrante inferior derecho-> dolor en CID o apndice retrocecal-> dolor en flanco o dorso o apndice plvico->dolor suprapbico o apndice retroileal->dolor testicular Signos: se le pueden agregar signos de irritacin peritoneal: - Signo de Blumberg: dolor cuando el examinador retira sbita% la mano dp de deprimir la pared abdomen. Tiene valor en cualquier sitio de la pared. De 100 blumberg, 70% son apendicitis (complicada). - Signo de Mc Burney: dolor intenso cuando se presiona profunda% en el punto de Mc Burney (unin entre el tercio medio y el tercio lateral de la lnea imaginaria trazada entre el ombligo y la EIAS derecha). - Signo de Rovsing: dolor en la fosa iliaca derecha al presionar en la fosa iliaca izquierda. Se debe a la distensin cecoapendicular que produce la movilizacin de gas en el colon de izquierdo a derecha y tambin por la compresin de otras vsceras abdominales hacia la derecha. - Hiperestesia cutnea en la zona T10, T11 Y T12: 1 signo positivo. - Signo del psoas: positivo cuando el foco inflamatorio est en contacto con este mm. En decbito lateral izquierdo, se extiende al mximo el miembro inferior derecho y luego se separa de su homlogo haciendo una abduccin pasiva de la cadera. Dolor si hay irritacin del psoas. - Signo del obturador: dolor en hipogastrio por elongacin del musculo obturador interno cuando el proceso apendicular est en contacto con este mm. Se hace una rotacin interna pasiva de la pierna sobre el muslo flectado en 90. - Signo de Aarn: dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la FID. - Maniobra de Valsalva: dolor o ste se exacerba al toser o pujar. - Taloneo: dolor o ste se exacerba cuando el paciente se para en punta de pies y luego se cae sobre sus talones. - Resistencia muscular involuntaria: resistencia leve o franca a la palpacin especialmente en FID como rta refleja a la irritacin peritoneal. No se modifica con la respiracin. DIAGNOSTICO: - Es fundamentalmente clnico se hace el diagnostico del 90% de los pacientes. - Importante hacer examen rectal y ginecolgico en mujeres para descartar otras patologas. - En el tacto rectal apreciar la tonicidad esfinteriana y palpar la ampolla rectal buscando sensibilidad en el fondo de saco derecho. Laboratorio: - Leucocitosis >12.000-15.000/ul con neutrofilia (en 95% de los casos)
PCR poco til, despus de las 48 hrs (importante cuando el paciente consulta ms tarde) Sedimento de orina: eritrocitos >30 y leucocitos >20 por campo. Esto permite descartar una patologa urinaria, por el compromiso infeccioso que puede tener una apendicitis retrocecal localmente o sospechar malformaciones urinarias, principalmente en hombres.
Imgenes: - Ecografa (80% de sensibilidad y especificada): puede ayudar a diagnosticar apendicitis pero no descarta que no exista. Es un examen posible de realizar en embarazadas, barato, da resultados variables, operador dependiente. Dimetro >6 mm-> apendicitis. - Pielo-TAC (80-85% de especificada y sensibilidad): es un TAC sin contraste. Ideal en edades extremas y en adolescentes - TAC (95% de sensibilidad y especificidad): tiene sus inconvenientes, porque retrasa la accin teraputica Pasos a seguir: - Clnica y laboratorio imgenes, laparoscopia diagnostico y potencialmente teraputica. - Paciente con alta sospecha intervencin quirrgica - Pacientes con sntomas atpicos TAC y si sta no es posible, hacer Eco. en 4 a 5 horas. Diagnostico diferencial de apendicitis aguda: - Gastroenteritis aguda: De causas medicas los mas importante es diferenciarlas de este cuadro. - Mujeres: enfermedad inflamatoria plvica, anexitis (inflamacin de los anexos), embarazo tubario, ovulacin dolorosa, torsin de quiste ovrico, salpingitis, ruptura folicular. - Infeccin urinaria: de manera distinta en hombres y mujeres. En mujeres vamos a ver la pielonefritis aguda. - Litiasis renal (especficamente en hombres) - lcera gastroduodenal perforada - Diverticulitis - Colecistitis crnica reagudizada - Pancreatitis - Enfermedad inflamatoria intestinal - Adenitis mesentrica - Intususcepcin intestinal - Pielitis - Litiasis ureteral - Divertculo de Meckel perforado - Hematoma en el psoas en hemoflico con tratornos de la coagulacin - Hidronefrosis - Absceso perinefrtico - TBC ileocecal - Rotura del msculo recto - Torsin de epipln TRATAMIENTO: es quirurgico - Apendicitis aguda sin perforacin: apendicectoma inmediata. Puede ser por va abierta o laparoscpica. Para la va abierta se usa la incisin de Mc Burney (perpendicular a la lnea trazada entre el ombligo y la
EIAS derecha, intersectndola en el pto de unin entre el tercio medio y externo de esta lnea imaginaria), Rocky-Davis (ms horizontalizada, ms esttica), infraumbilical en la lnea media y la paramediana derecha. Apendicitis perforada y con peritonitis o flegmn: tambin requiere ciruga, pero el paciente debe ser preparado con hidratacin endovenosa, correccin del desequilibrio hidroelectroltico, ATBs sistmicos y aspiracin nasogstrica. Apendicitis perforada y con peritonitis difusa: requiere preparacin ms prolongada, pero rara vez mayor de 3 hrs. Apendicitis perforada con absceso periapendicular: requiere preparacin, monitoreo de signos vitales y examen del tamao de la masa. Antibiticos: debe cubrir la flora bacteriana mixta, incluyendo al Bacteroides fragilis. Usar clindamicina + aminoglicsido o un agente nico como el metronidazol. Hacer laparoscopia cuando (adems permite manejo dg-teraputico) - Duda diagnstica - Obeso - Sospecha de peritonitis (ms vale grandes campos de visin que grandes incisiones) Ventajas de ciruga laparoscopia: - Tasa de infeccin de herida operatoria 2%, disminuyendo los das de hospitalizacin y en la ciruga clsica - La complicacin de peritonitis tanto en laparoscopia y ciruga clsica es de un 2%, por lo tanto es no se puede justificar el uso sobre el otro. COMPLICACIONES: - Peritonitis apendicular: infeccin de la cavidad peritoneal secundaria a perforacin del apndice. Cuadro sptico severo y signos peritoneales + evidentes, como el abdomen en tabla. - Absceso periapendicular - Plastrn apendicular: masa formada por intestino y epipln inflamado y adherido, con poca o nada coleccin de pus. La inflamacin transmural se extiende a travs de la serosa y subserosa hacia el rea periapendicular y el peritoneo adyacente. Puede exacerbar los sntomas e leo paraltico. Al haber masa palpable de 3-5 das dp de aparicin de los sntomas NO est indicada la ciruga. Tratamiento: ATBs de amplio espectro, fluidos parenterales y reposo con lo q resuelve dentro de una semana. Se puede hacer apendicectoma electiva 3 meses despus. - Pileflebitis: produccin de trombosis sptica en hgado 2aria a la traslocacin bacteriana desde el apndice a la v.apendicular y de all a la vena porta. - Tasa de mortalidad por apendicitis: 0,1%, en ella influye la edad y la perforacin antes de la ciruga. El 47% de las complicaciones se dan tras una perforacin. La mayora de los pacientes se recuperan al 3 o 4 da de una apendicitis aguda simple.
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PERITONITIS Y ABSCESOS PERITONEALES
Peritonitis: infeccin de la cavidad peritoneal, ya sea por permeacin, ruptura, agresin, contaminacin o filtracin quirrgica de algn rgano intraabdominal. Incidencia de peritonitis: 5% (depende de la causa) Mortalidad: 10-50% (depende de factores como la etiologa, grmenes involucrados) Morbilidad: variable; alta mortalidad. No depende tanto del cirujano sino mas bien de las condiciones con las q llega el paciente. CLASIFICACIN DE LOS SITIOS DE INFECCIN QUIRRGICA: - Infeccin superficial incisional: compromete piel y tejido celular subcutneo. - Infeccin incisional profunda: compromete fascias y msculos. - Infeccin de rgano o espacio: compromete un rgano o un espacio. Ac caen las peritonitis postquirrgicas. ANATOMIA DE LA CAVIDAD PERITONEAL: - La cavidad abdominal se extiende bajo el espacio subfrnico: - El ligamento suspensorio del hgado lo divide en - Tambin pueden ser supra heptico e infrahepatico - Espacio subfrnico: entre el diafragma y el mesocolon transverso. Dividido por el ligamento falciforme del hgado en derecho e izquierdo, y el hgado mismo lo divide en supra e infraheptico. - Espacios parietoclicos (o corredera colnica): entre las porciones ascendente y descendente del colon y la pared abdominal lateral. El derecho se comunica con el espacio subfrnico derecho, no as el izquierdo pues el ligamento frenoclico interrumpe dicha comunicacin. Estas divisiones son importantes ya que limitan un proceso que se puede estar produciendo en un espacio de manera q no pase a otro. Ej:En una enfermedad diverticular complicada es muy probable que el proceso infeccioso este en la cavidad izquierda (pegar esquema con flechas) CLASIFICACIN ETIOLGICA DE PERITONITIS: - Primaria: peritonitis bacteriana espontnea, por lo que hay un rgano que la produce. Es ms comn en cirrticos. - Secundaria: la mas frecuente son las por filtracin por anastomisi o Traumtica: con herida penetrante abdominal o No traumtica: sta ltima puede ocurrir por contaminacin, perforacin, filtracin o por cirugas. Este grupo no tenemos una cifra exacta de cuanto representa. Esta claro que esta patologas producto de una falla en el proceso quirrgico, revelando problemas tcnicos.Los abscesos intraabdominiales: pueden ser por contaminacin, perforacin o filtracin. Generalmente son secundario a una peritonitis. Se define como una coleccin purulenta que puede estar rodeada por Peritonitis ms frecuente peritonitis apendicular. Este cuadro ocurre en pacientes jvenes, por lo tanto el tratamiento es ms efectivo y todo lo residual se puede tratar por drenaje percutneo (antes haba que reoperar a los pacientes). En un servicio de urgencia peritonitis postoperatoria. Dani Eisen - Mane Brahm Pgina 32
una capsula propia del absceso o encapsulada por los rganos que rodean los adyacentes. Esto es favorable para el manejo, tanto como la accin quirrgica y el procedimiento de radiologa intervenciones. El agente causal del cuadro depende del rgano que se perfor o filtr hacia la cavidad: Bacteriologa de Flora Normal (log 10/ml) rganos EnterobacBacteroides Streptococcus LactobaGram(+) no esporuTerias cilos lados, anaerobios Estmago vaco 0 0 0 0 0 Estmago 1,5 1,5 0 1,5 0 postprandeal Yeyuno <1 <1 2,4 4,5 2,4 <1 leon distal 3,3 5,6 5,2 5,7 2,6 4,9 4,2 2,5 5,7 Colon 6 7,6 8,5 10 47 3,6 6,4 5,6 10,5 - Mientras ms distal est el compromiso en el tubo, ms graves sern, ya que los agentes son ms agresivos y hay mayor mortalidad. Un estmago vaco y con acidez normal no tiene grmenes. Ej: UGD perforada en paciente que hace 4 hrs estaba durmiendo->peritonitis no sptica. Si el paciente comi hace poco, los alimentos neutralizan el cido clorhdrico->peritonitis sptica. - Es importante considerar que en el estomago con pH normal, no debieran haber microorganismo. Esto es til para cuando operamos, ya que debe ser en ayuda, ya que las peritonitis en la ciruga pueden ser bacterianas o qumicas. CUADRO CLNICO: manifestaciones precoces y tarda - Precoces: 3 4 primeros das. o Fiebre: hay que diferenciar con infeccin de la herida operatoria, atelectacia infectada, etc. o Dolor poco relevante: pero es intenso, que ha ido creciendo en el tiempo, ya que claramente al paciente operado le doler desde un comienzo en el post-operatorio. o Secrecin por herida operatoria o Desaturacin brusca y se puede llegar al shock: un paciente que estaba bien comienza con apremio respiratorio, que generalmente es por un infeccin peritoneal o Eventracin aguda. - Tardos: secrecin por la herida operatoria, y la fiebre y los signos peritoneales se hacen ms importante. 70% de las peritonitis apendiculares se infectan las heridas intraoperatoia, por lo que se ve una imagen caracterstica, con una base amarillo purulenta. DIAGNSTICO: - Antecedentes: operado de abdomen, especialmente si hubo complicaciones. - Cuadro clnico: demostracin, etc. - Laboratorio: hemograma, PCR, bacteriologa de secreciones y estudio gases arteriales. - Imgenes: mtodo de eleccin TAC (lo importante es que los pacientes no sean clastrofobicos). Aqu no es necesario pedir con contraste y as permite orientar el drenaje. Eco sirve para detectar secreciones o colecciones, poco usada en postoperatorio por dolor. Tambin se puede usar RNM. COMPLICACIONES: - Generales: hemorragia digestiva alta, pulmn de shock, abscesos en el sistema nervioso, spsis, shock y muerte.
Locales: abscesos por espacios, abscesos locales, peritonitis localizada o difusa.
TRATAMIENTO: - Medidas generales: nutricin apropiada, aportar volumen, controlar equilibrio cido-base. - Medidas especficas: drenaje percutneo o quirrgico, ya sea del absceso o de la peritonitis. - Tratamiento ATB especfico para el agente causa, comenzar empricamente con ATBs de amplio espectro. - Nunca se usan ATBs porque este no tiene acceso real al absceso.
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HERIDAS Y INFECCIONES
-.HERIDAS.DEFINICION: perdida de continuidad de la piel, mucosa o de algn tejido producida por algn agente fsico o qumico. Puede haber de dos tipos: -Herida aguda: proceso reparacin ordenado que restaura integridad anatmica y funcional -Herida crnica: proceso de reparacin no ordenado, que no restaura integridad anatmica y funcional. - Accidentales: traumas - Intencionales: quirugicas Lo que se compromete en las heridas es la piel. Cuya funciones son: barrera, proteccin, regulacin temperatura, equilibrio hidrosalino y cido base, formacin de melanina, funcin inmune, reparacin de heridas Esta est compuesta por: - Epidermis: 5% del espesor, es epitelio escamoso estratificado (capas cornea, lcida, granulosa, espinosa y basal). - Dermis: 95% del espesor, es tejido conectivo con estructuras nerviosas, vasculares y apndices cutneos. - Clulas subcutneas: adipositos separados por tabiques fibrosos. - Anexos cutneos: se originan en epidermis, estn en dermis. Son complejo pilosebaceo, glndulas y uas. CLASIFICACION: - Segn aspecto - Segn mecanismo de accin - Segn compromiso de otras estructuras no cutneas - Segn prdida de substancia: complican el tratamiento y al paciente. Estos deben hospitalizarse por tratamiento complejo - Segn si penetra o no - Segn grado de contaminacin *ms importantes para el cirujano 1.- Segn aspecto: - Contusas: producida por un objeto contundente y donde quien abre la piel es el esqueleto. Tiene una amplia zona perilesional, bordes anfractuosos y puentes de piel q comunican los bordes. - Cortantes: generalmente producida por alma blanca u otros elemento cortantes. Bordes netos. - Contuso cortante: combinacin de ambas. - Punzante: herida pequea pero profunda, puede haber absceso. - Atricin: tpico de accidentes automovilsticos cuando las extremidades se comrpimen
Penetrante: compromete una serosa (peritoneo o pleura). En el cuello es penetrante la herida q atraviesa el platisma. Si hay duda de q es penetrante o no, hospitalizar para observacin. Avulsin: separacin de inserciones fisiolgicas, con sin perdida de piel. Siempre evaluar viabilidad y grado de contusin A colgajo: puede ser con o sin prdida de la piel. Importante siempre evaluar la viabilidad del colgajo Abrasiva o erosiva Quemadura
2.- Segn mecanismo de accin: - Por arma blanca: al sacar el arma es cuando ms sangran, por eso es que hay que evaluar si es que se debe derivar antes de sacar el arma o no. Suelen ser contaminadas porque atraviesan la ropa y penetran fragmentos de esta. - Por arma de fuego: los fusiles producen otros problemas adems de la lesin, ya que al ir girando produce dao por una onda expansiva y da lesiones venosas, arteriales, etc. Son contaminadas por penetrar la ropa. - Por mordedura de animal: generalmente afecta a los nios. Estas heridas provocan gran disrupcin del tejido, en general van a la infeccin, hay q hacer profilaxis (rabia, ttanos) aunque la mascota haya sido vacunada, son de reparacin compleja por gran prdida de sustancia que existe y a veces van asociada a otras enfermedades (araazo de gato). - Por objeto contuso: puede ser tambin contuso cortante - Por agente qumico - Por agente trmico *muy comn en SU 3.- Segn grado de contaminacin: - Limpias: menos de 6hrs de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrantes. No manipulada. - Sucias: con ms de 6rhs, de evolucin, con mayor dao tisular y penetrantes. Manipulada - Las heridas qx tienen otra clasificacin, que dice relacin con la probabilidad de infeccin postoperatoria: o Herida limpia (75%): no hay apertura de lmenes o cavidades contaminadas y la tcnica asptica ha sido respetada. No comprometen la cavidad oral ni tracto GU, digestivo, ni respiratorio. Pueden tratarse aproximando los bordes. Probabilidad de infeccin del 1%. (ej: cx de tiroides, hernias, cx cerebral). A veces se requiere profilaxis ATB como en inmunodeprimidos, prtesis de cadera o la colocacin de cualquier material extrao. o Herida limpia-contaminada o potencialmente contaminada: hay apertura de lmenes en forma controlada producindose una contaminacin controlada. Probabilidad de infeccin del 8%. Son las que ms se benefician con el tratamiento ATB profilctico. (ej: colecistectoma) o Herida contaminada: de origen traumtico, en las que se viola la tcnica asptica, se trangrede alguna barrera y el contenido contacta con la herida. Hay exposicin amplia a lmenes contaminados pero que no presentan infeccin activa. Sin tratamiento ATB se infectarn en 6 hrs. (ej: cx gstrica y de colon)
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o Herida sucia: la ciruga se desarolla sobre un territorio con infeccin activa; infectada, con abundantes desechos, restos inorgnicos, pus, tejido desvitalizado. (ej: lcera gastroduodenal perforada, abscesos apendiculares, peritonitis) 4.- Segn grado de complicacin: - Dependiendo de si comprometen o no un rgano noble. - Todas las heridas por arma de fuego o arma blanca son complicadas. Una herida cortante simple es no complicada, pero si comprometiera un tendn s lo sera. - Algunas heridas, por retraccin de tejidos se abren. - Mientras ms profunda sea una herida, mayor anfractuosidad en la profundidad de la herida, por lo que al reparar debo cerrar desde lo profundo. Si solo cierro la piel puede abscesarse PRONOSTICO MEDICO LEGAL: - Lesiones leves: sanan en menos de 15 das - Lesiones menos graves: sanan en 15 a 30 das - Lesiones graves: tardan en sanan ms de 30 das - Lesiones grave a gravsimas: causan en la victima demencia, impotencia, amputacin de algn miembro (rgano) importante, incapacidad laboral permanente o deformidad notable. CICATRIZACION: - Cicatrizacin ideal: devuelve normalidad anatmica, funcional, apariencia, sin cicatriz externa. Solo existe en cicatrizacin fetal. - Cicatrizacin aceptable: deja cicatriz, devuelve continuidad anatmica y funcional - Cicatrizacin mnima: deja cicatriz, devuelve integridad anatmica, sin buenos resultados funcionales, recurre con frecuencia. - Cicatrizacin ausente: no se restaura integridad anatmica a pesar del tratamiento Fases de cicatrizacin: 1. Fase Inflamatoria (1- 2 da): Mientras ms larga hay ms cicatriz y de peor calidad. No tiene fuerza tensil y depende de las suturas. Se forma la costra Hay: i. Respuesta Vascular: vasoconstriccin inicial luego vasodilatacin y permeabilidad. ii. Respuesta Hemosttica: agregacin plaquetaria, activacin coagulacin. iii. Respuesta Celular: primero PMN luego mononucleares, para limpieza herida. Clnica: rubor, tumor, calor, dolor. 2. Fase Fibroblstica (de migracin/ proliferativa) (3- 15 das): Algo de fuerza tensil (30%) Aparecen: i. Reparacin tejido conectivo ii. Angiognesis iii. Epitelizacin:
aumento
Barrera infeccin hidroelectroltica Citoquinas (FCE - FCT FCT ) Queratinocitos Migran y proliferan Requieren plasmina humedad iv. Reparacin tejido Especial ( hueso, cerebro) Contraccin. Aproximacin de bordes por miofibroblastos a lo largo de herida. Contractura: contraccin excesiva sobre articulacin. 3. Fase Maduracin (remodelacin) ( dia 15y se completa de 6meses a 1 ao): Se ordena y engruesa el colgeno( I y III), desaparecen capilares y fibroblastos, disminuye agua y glicosaminglicanos Clnica: cicatriz se ablanda y aplana, desaparece eritema y prurito Se recupera hasta 90% de fuerza tensil. Nunca llega al 100% Factores de crecimiento: polipptidos que actan como moduladores de cicatrizacin, regeneracin y reparacin tisular. Accin tpica es casi nula. TIPOS DE CICATRIZACION - Primaria o de primera intencin: unin primaria, con mnimo edema, sin secrecin local, tiempo breve, sin separacin de los bordes y con mnima formacin de cicatrices. Cierre en primeras horas por aproximacin (sutura), injerto, colgajo. Sigue etapas clsicas de cicatrizacin. - Secundaria o de segunda intencin: mayor tiempo, cicatriza desde las capas profundas y bordes con formacin de tejido de granulacin que contiene miofibroblastos cerrando por contraccin: inesttica (queloide: la cicatriz es dilatada y rugosa, a veces requiere plasta de cicatriz) - Terciaria o de tercera intencin: cierre primario diferido, en casos de heridas muy contaminadas o con tejidos traumatizados. Aseo y se cierra en 3 a 7 das. Esto se puede hacer en heridas con prdida de substancia o por avulacin. - Las heridas que afectan la capa superficial de la piel cicatrizan por epitelizacin. Hay minima formacin de colgeno y escasa contraccin.
Factores que alteran la cicatrizacin: - Locales: tcnica quirrgica (evitar tensin, sin hematomas, usar material sutura fino), infeccin (en mordedura animal, drenar abscesos), nutricin e inmunidad (vit C para sntesis de colgeno, vitamina A en exceso impide cicatrizacin), aporte sanguneo tisular, 02, presencia de: bacterias, tejidos isqumicos mortificados, cuerpos extraos, infeccin, hematomas, es pacios muertos (factores perpetuantes).
-
Sistmicos: edad (cicatrizacin disminuye con la edad), raza (negros hacen ms queloides), enfermedades sistmicas, corticoides, AINES, tabaco, quimioterapia, radioterapia , nutricin,
inmunosupresin por patologa o drogas.
CICATRIZACIN PATOLGICA:
1.- Cicatrizacin Insuficiente (cicatriz inestable y heridas crnicas): - Devuelve integridad anatmica pero no funcional o ninguna, recurre. - MECANISMO: perpetuacin fase inflamatoria, dficit factores crecimiento, aumento de degradacin. - CAUSAS: lceras por presin, vasculares y metablicas, infecciosa, inflamatoria, hematolgica, neoplsica, radiacin, congelamiento. EVALUACIN: o General: edad, patologa asociada, fcos, tabaco, OH, nutricin o Local: localizacin herida, dimensiones, fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo), exudado, bordes. TRATAMIENTO: o Patologia de base o Local: evaluar si hay infeccin, tratamiento antibitico. Aseo con suero, debridamiento quirrgico, mecnico, enzimtico, o autoltico (hidrogel). El objetivo es cierre cutneo definitivo que puede ser primario, secundario o terciario. Curacin de heridas: Ambiente Apsitos Tpico Frecuencia Tradicional Seco Pasivos Antispticosy antimicrobianos Diaria o ms Avanzada Hmedo Activos(hidrogel, hidrocoloides) No, antibiticos sistmicos. Segn evolucin
solo
La curacin avanzada favorece angiognesis, migracin celular, estimula sntesis de colgeno, hay mayor velocidad de cicatrizacin y mejor calidad de cicatriz. Terapia asistida con presin negativa (vac): aplicacin presin negativa a una herida para cerrarla o prepararla para cierre definitivo. Se activan mecanorecpetores que estimulan proliferacin celular, mejora remocin detritus, aumenta angiognesis, disminucin carga bacteriana, estimula cierre cutneo. Se cubre gasa parafinada con moltopren, luego con aspiracin central se succiona.
2.- Cicatrizacin excesiva (queloides, cicatrices hipertrficas y contracturas): - Sobreproduccin de cicatriz por desbalance sntesis/degradacin. - Hay tres tipos: 1. Queloide: sobrepasa bordes de herida original, hay solevantamiento, dilatacin de cicatriz. Hay predileccin familiar. Es mayor en negros, mujeres, entre los 10- 30 aos. Se localiza en cara, orejas, torax. La ciruga sola la empeora. 2. Cicatriz hipertrfica: bordes se mantienen dentro de lmites. Hay menor asociacin familiar y de raza, igual en ambos sexos a cualquier edad. El inicio es altiro despus de ciruga. Se ve en superficies flexoras. Con ciruga mejora 3. Contractura: es una secuela, cicatriz se contrae. Es no heredable, no racial, a cualquier edad. Se presenta pronto despus de ciruga, en articulaciones y zonas moviles. Con ciruga se corrige completamente.
TRATAMIENTO: o Debe ser despus de fase de remodelacin, es prolongado y tiene alta tasa recurrencia. o En queloides y cicatriz hipertrfica se recomienda el tratameinto asociado (cirugia, presin, silicona, corticoides, radioterapia, laser crioterapia o Las contracturas requieren de ciruga: zetoplastas o colgajos.
3.- Cicatrizacin inesttica: La cicatrizacin es normal, pero por su direccin, ubicacin o tcnica no se obtienen resultados cosmticos adecuados. Requiere revisin quirrgica: Zplasta, Wplasta, dermoabrasin, colgajos. Puede ser segn el momento en que se altero la cicatrizacin de una herida quirrgica: - Precoz: o Postoperatorio mediato o Evisceracin: No tiene saco o Cubierta (asas debajo de piel) o Abierta (asas a medio ambiente) o Total Parcial - Tarda: o Hernia incisional: Tiene saco
BASES DEL TRATAMINETO: - Tratar la lesiones concomitantes - Decidir el momento para el cierre. Considerar: o Perdida tisular: aseo qx y diferir o Grado de contaminacin: con ms de 6hrs no debiera cerrarse, al igual que las heridas sucias (arma de fuego, mordedura de animal, quemaduras, etc) o Objetivar si la herida amerita solo curacin, cierre cutneo o aseo qx o Decidir la tcnica de cierre: de menor a mayor complejidad: Cierre simple Simple con afrontamiento Injertos Colgajos FACTORES TECNICO IMPORTANTE: - Evitar la tensin celular - Sutura por planos - Eleccin del material o Reabsorbible para planos profundos
o Otro para la piel: 0, 1, 00, 3/0, etc o Sutura continua o puntos separados Contaminacin: puntos separados, para que salga la probable infeccin que se puede hacer Alta vascularizacin: puntos separados, por posibles hematomas Esttica: corrida intradrmica, si tiene indemnidad de las paredes MANEJO HERIDAS AGUDAS: Clasificacin minsal - AGUDAS CRNICAS - AGUDAS: TRAUMTICAS QUIRRGICAS TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV : : : : Tumefaccin Inflamacin. Sin prdida de continuidad de piel Epidermis y/o dermis Piel, celular subcutneo y hasta fascia Incluye tejidos muscular y seo. Destruccin extensa
Manejo general: - Prioridad A, B, C (A.T.L.S.) - Control hemorragia: - Compresin directa. Apsitos estriles. - Elevacin segmento lesionado. - Ligaduras y hemostasia local. - Ciruga de emergencia. - Si amputacin traumtica hielo seco. Luego no olvidar que el objetivo es favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatrizacin posible, para prevenir infeccin y deformidad. - Principios generales: o Inmunizacin (ttanos y rabia) o Anestesia local y sedacin o Control hemostasia o Aseo: retirar trozos mayores con pinza, gasa para los menores y suero abundante a presin. No usar antispticos locales ya que tb destruyen cls precursoras de la cicatrizacin. Sacar tejido necrtico. o Cierre con tcnica adecuada o Curacin para absorber, proteger, inmovilizar Tratamiento segn tipo de herida: - Abrasin: limpieza prolija, dermoabrasin para evitar cicatrices. - Contusin: evacuar hematoma tempranamente. Aplicar fro las primeras 24- 48 hrs y despus calor - Laceracin: aseo y sutura, reseccin de bordes si estn muy contusos o en bisel. - Avulsin:
o Parcial (colgajo): suturar si est viable. o Total: no suturar, a no ser q se convierta en injerto piel total Penetrantes o punzantes: evaluar profundidad. En una herida de trax, para definir si es penetrante o no: o Echar suero y que el paciente haga valsalva o Abrirla un poco y explorar con el dedo. Si es penetrante definir si es complicada o no, x ej por TAC. Si no se pesquiza nada dejar en observacin despus de suturarla. Complejas: heridas por arma de fuego o con compromiso seo o vascular. Manejo especialista urgente Mordedura animal: inmunizacin antirabia y antitetania, cerrar por 2 intencin o por 1 retardada, en cara siempre hacer cierre primario despus de aseo prolijo, antibioterapia segn contaminacin y ubicacin. DATOS: o En herida por arma de fuego en trax primero se observa y despus se trata la complicacin, en abdomen siempre se va a ciruga a menos q sea por perdigones (excepcin: hgado). Si el arma es de bajo calibre y baja velocidad, la bala cambia de direccin por tanto puede chocar con distintos rganos. Si es de alta velocidad se produce una onda expansiva produciendo tanto dao como si fuera directamente (vasos y nervios). o Curaciones: de acuerdo al tipo de herida. Siempre mantenerla hmeda ya que esto favorece la cicatrizacin, sin agregar antispticos ni ATB locales. Mantener las escaras secas.
ASEO QUIRURGICO: - Limpieza de piel similar a operacin - Antispticos solo en piel sana TIPOS de aseo: - Mecnico: o No usar antispticos ni H202 . Solucin fisiolgica, por arrastre suave. o A presin con jeringa ( n 18 ) o Aspecto de tejido limpio, eliminar cuerpos extraos y tejidos mortificados. - Por desbridamiento selectivo: Exicin quirrgica solo de tejidos desvitalizados, contundidos o cuerpos extraos incrustados. - Por desbridamiento total: o Exicin quirrgica amplia que incluya bordes y paredes de la herida. o Juicio quirrgico o Evitar en cara y manos o Complementar con colgajos Aspecto final: - HEMOSTASIA - HERIDA SECA: evitar seromas y hematomas y espacios muertos. Baja tensin 02., impide accin macrfagos, anticuerpos y complemento - DRENAJES: o Bien manejados o Cuerpos extrao o Va de acceso de grmenes o Circuito cerrado
INMOVILIZACIN Y APSITOS
COMPLICACIONES Y RETIRO DE SUTURAS: SUTURAS: Cuando el dao sobrepasa la dermis. Importante el afrontamiento de los bordes s/tensin, respetando los planos anatmicos. En una herida cortante superficial basta realizar afrontamiento con tela adhesiva. En una contusa primero retirar todo el tej necrtico, regularizar los bordes y dp suturar. En una herida profunda se puede hacer la sutura en 2 tiempos, primero lo profundo y despus lo superficial. Otra forma de afrontar heridas es con las tiras de papel (reduccin) x ej en cara. Para suturar msculo o fasca se usan materiales reabsorbibles en gral (vicril). Para piel puede ser reabsorbible o no. En cara se usan papeles para afrontar, sino materiales reabsorbibles con ptos unos al lado del otro para no formar queloide. Material de sutura absorbible: naturales (catgut simple, crmico), sintticos (monocryl, vicryl). Material sutura no absorbible: natural (lino, seda), sintticos (monofilamentos, trenzado) En la cara en capas profundas se usa material absorbible, y en capas superficiales material no absorbible. Calibre suturas: al aumentar nmero de ceros, disminuye dimetro de hebra. Ej: 5-0 (00000) es ms delgada que 3-0 (000). En cara se usa 5 a 7-0.
1.- Cierre: - PRIMARIO: Requiere o Control y reparacin adecuada del dao (principios quirrgicos). o Control quirrgico de la contaminacin. Cuidados post operatorios: o Apsitos estriles por 48 horas. o Control del edema (mximo 48 horas) o Inmovilizacin si es requerida o Aspecto cosmtico CONTRAINDICACIONES CIERRE PRIMARIO o Colonizacin > de 105 cal. o Altamente contaminadas (heces, tierra, mordeduras, cuerpos extraos) o Mayor de 6 - 8 horas (excepto cara) o Infeccin de la herida o Compromiso tisular mayor de difcil evaluacin. Tejidos viabilidad dudosa o Suturas con tensin: Considerar edema y Sndrome compartimental. Cierre diferido 72, o mas horas. Cierre por 2da. intencin. - DIFERIDO - SEGUNDA INTENCIN : complicadas, alto riesgo de infeccin-- crnicas o Curacin tradicional : Solucin Fisiolgica Apsitos hmedos Diaria
o No tradicional: Pelculas transparentes Hidrogel: desbridamiento autoltico. Infeccion leve con escazo o moderado exudado (48-72 hrs). Requieren aposito secundario Hidrocoloides: desbridamiento autolitico, sin exudado. No absorben. Necrosis, escaras. Moldean y adhieren a piel (3-7 das) Alginatos (carbn activados) Absorben 20 veces su peso. Infecciones y exudados. Desbridamiento de herida (24-72 horas) Espumas poliuretano. Mixtos 2.- Complicaciones: - Hematona - Dehiscencia: cuando hay necrosis tisular, que es ms posible con el uso del electrobistur. - Infeccin - Seroma: complicacin menor, porque puede ser manejado sin abrir la herida, es decir, con pura puncin. - Se retiran segn localizacin (proteger del sol): o En cuello: 3 al 5 da o Abdomen: 5 al 7 da. La cara se maneja de esta misma manera o Dorso mano y planta pie: 7 al 12 da o Trax: 10 al 15 da PAUTAS ESPECIALES: - Heridas sucias faciales: por lo general se cierra - Heridas a colgajos: quedan unidas por un pequeo pedazo de piel - Heridas corto-punzantes penetrantes: aseo y cierre precoz - Heridas por arrancamiento y/o amputacin: aseo y cierre diferido - Herida por quemadura trmica: solo curacin - Heridas por quemadura qumica: solo curacin - Heridas por mordedura de animal: herida sucia, aseo y no cerrar, excepto cara (cierre primario y no hermtico) PROFILAXIS DEL TETANO: o Evaluar herida limpia o sucia: menos de 6hrs, no penetrante y escaso dao o Sucia: ms de 6 independiente del agente causal, localizacin y tipo de herida (arma de fuego, arma blanca, penetrante, punzante, mordedura de animal, contaminada con tierra, abrasiva, quemaduras profundas, etc.) o Antecedentes de vacunacin previa: Categora 1: recibi algn tipo de vacunacin en los ultimo 5 aos Categora 2: recibi algn tipo de vacunacin en los ltimos 5 a 10 aos Categora 3: recibi algn tipo de vacunacin hace ms de 10 aos
Categora 4: nunca ha recibido o se desconoce
Esquema de vacunacin antitetnica segn antigedad de ultima vacunacin Categora 1 Categora 2 Categora 3 Ultima vacuna < 5 aos 5 a 10 aos >10 aos Herida limpia Herida sucia Nada Nada Nada Refuerzo de toxoide Refuerzo de toxoide Refuerzo de toxoide
Categora 4 Nunca o desconoce Esquema completo Esquema completo + Ig antitetnica
Esquema completo: 3 dosis de toxoide separados por 45 das PROFILASIS RABIA - Herida cabeza cuello: SIEMPRE - Herida en tronco o extremidades, depende: o Animal normal: observar 10 das o Animal sospechoso: 1 dosis/da por 6 das. Si la observacin es positiva, dar una dosis de refuerzo al da 21 y 90. - Contactos: lamido, manipulacin, etc.: observar al animal por 10 das - Mordedura por animal silvestre, no perro ni gato: esquema completo COMPLETO: 1 dosis diaria por 6 das y otra de refuerzo a los 21 y 90 das PARCIAL: 3 dosis administradas cada 48 hrs. Indicada en pacientes con vacunacin reciente (menos de 1 ao)
-.INFECCIONES.- Celulitis: infeccin del tejido celular subcutneo, con enrojecimiento y dolor. Ms frecuente en obesos y diabticos. Agente ms frecuente: streptococcus betahemoltico grupo B. - Linfangitis: infeccin con compromiso de vasos linfticos. Tiene un trayecto lineal enrojecido y doloroso. - Erisipela: infeccin del tejido celular y vasos linfticos; enrojecimiento muy bien delimitado (en rodete). Agente ms frecuente: streptococcus betahemoltico grupo B. Tratamiento mdico, no qx. - Imptigo: pequeos abscesos en la piel q dejan una costra ambarina (costra mielicrica). Lesiones costrosas amarillentas, es pruriginoso y muy contagioso. Producido por Streptococcus. Se da ms en nios. Tratamiento mdico, no qx. - Absceso: coleccin de pus en cualquier parte del cuerpo. El tratamiento primario es el vaciamiento y drenaje de la coleccin, el uso de ATBs es coadyuvante (ATBs no llegan al absceso, se usan para q no difunda ms).
- Flegmn: infeccin q est diseminada en los tejs blandos. Se trata con ATBs, no drenar. - Panadizo: absceso localizado en las uas, al lado del lecho ungueal. Se drena + tto ATB. - Foliculitis: infeccin de un folculo piloso. - Furunculosis: infeccin de un folculo piloso, pero con marcado compromiso perilesional. A veces el folculo se cierra y se acumula grasa produciendo un quiste sebceo. Drenar pero adecuada% (no apretar porque con eso se hunde ms), sino slo tratamiento ATB. - ntrax: conjunto de varios furnculos. Ahora tiene baja frecuencia, ms en animales. - Fascetis necrotizante: enfermedad bacteriana muy grave con necrosis de tejidos y compromiso sptico general. Progresin muy rpida. Mortalidad 70%. Principal agente sigue siendo el Streptococcus betahemoltico.
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Cirugia Digestiva 1.1

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Abdomen intratoracico: Lmite superior lnea intermamilar.

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Abdomen inferior y pelvis: Lmite inferior pliegues glteos.

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PERITONITIS Y ABSCESOS PERITONEALES

Locales: abscesos por espacios, abscesos locales, peritonitis localizada o difusa.

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Dani Eisen - Mane Brahm

Categora 4: nunca ha recibido o se desconoce

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