ESPIROMETRIA

Kinesiloga Luca Barragn

ESPIROMETRIA Es un examen de funcin pulmonar que mide volmenes y flujos. Es uno de los exmenes de funcin pulmonar mas usados en la clnica.

Indicaciones de la espirometra
a) Diagnsticas: Evaluacin de sntomas, signos o exmenes de laboratorio relacionados con patologa respiratoria. Valoracin del impacto de enfermedades respiratorias o extra-respiratorias sobre la funcin pulmonar. Deteccin de individuos con riesgo de deteriorar su funcin pulmonar (v. gr.: fumadores). Evaluacin de riesgo quirrgico.

b) De control
Control de enfermedades que afectan la funcin pulmonar. Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el sistema respiratorio. Control de reacciones adversas a drogas con toxicidad pulmonar. Evaluacin de la respuesta frente a intervenciones teraputicas. Evaluacin de pacientes con patologa respiratoria en programas de rehabilitacin.

c) Laborales y de incapacidad:
Evaluacin de los efectos de exposicin ambiental u ocupacional. Evaluacin del pronstico de patologas respiratorias. Valoracin del estado funcional respiratorio para evaluaciones laborales. Valoracin del estado funcional respiratorio para evaluaciones de seguros.

d) Epidemiolgicas
Evaluaciones epidemiolgicas. Derivacin de ecuaciones de referencia. Investigacin clnico-epidemiolgica.

Contraindicaciones
a) Relativas: Falta de comprensin o colaboracin con el examen. Dolor torcico sin causa precisada. Ciruga torcica reciente. Aneurisma artico no complicado. Aneurisma cerebral no complicado. Hemoptisis reciente.

b) Absolutas*: Sndrome coronario agudo o Infarto de miocardio menor a 1 mes. Neumotrax reciente (1 mes). Aneurisma artico complicado. Aneurisma cerebral complicado. Desprendimiento de retina reciente (1 mes). Sndrome de hipertensin endocraneana.
* Nota: En los casos de contraindicaciones absolutas es factible realizar la maniobra de capacidad vital lenta, previo acuerdo con el mdico solicitante del examen.

Maniobra CVF
Consiste en realizar una inspiracin rpida y mxima hasta Capacidad Pulmonar Total (CPT) y luego de 1 seg. realizar una espiracin rpida, forzada y larga hasta llegar a volumen residual. Desde ah se vuelve a inspirar rpidamente hasta CPT.

 CVF el mayor volumen de aire que es capaz de movilizar una persona en una maniobra forzada desde capacidad pulmonar total. VEF1 Volumen de aire que el paciente logra espirar en el primer segundo de la maniobra forzada. FEF 25-75 Flujo mximo obtenido entre el 25% y 75% de la CVF. VEF1/CVF Indice de Tifenau.

 En el examen podemos observar las curvas Flujo/Volumen y Volumen/Tiempo. Estas curvas son de gran utilidad para valorar la calidad de la maniobra y pueden facilitar la interpretacin diagnstica.

Flujo/Volumen

Control de Calidad

Consideraciones Generales
a) Espacio fsico Habitacin de al menos 2 x 3 m Silla cmoda para el paciente(idealmente con brazos). Muebles para uso del examinador: silla (idealmente con ruedas), escritorio. Mueble especial con rea limpia. Podmetro, pesa, barmetro, termmetro

b) Personal Un mdico especialista en enfermedades respiratorias debe estar a cargo del informe interpretacin y supervisin en la realizacin de la tcnica. La ejecucin tcnica ser realizada por Profesionales de la salud o Tcnico paramdico con vasta experiencia. Todos ellos deben estar capacitados y certificados en la tcnica.

Equipos
Actualmente, existen dos tipos de espirmetros: de volumen y de flujo.

Los espirmetros de flujo (neumotacmetros) son los ms utilizados. Miden el flujo a partir de una resistencia conocida que produce una diferencia de presin entre uno y otro lado del paso del aire (neumotacmetro tipo Fleish).

Tambin se han comercializado espirmetros que utilizan otro tipo de neumotacmetros para medir flujo: turbina, pistn, sensor de temperatura, ultrasonido, etc.

Los equipos que poseen neumotacmetros asociados a un sistema computarizado

a) Equipos de gran capacidad computacional, propios de laboratorios de grandes centros o de alta demanda de exmenes, que deben cumplir con toda la amplia gama de requerimientos planteados por la ATS (American Thoracic Society) o la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica).

a) Equipos de gran capacidad computacional, propios de laboratorios de grandes centros o de alta demanda de exmenes, que deben cumplir con toda la amplia gama de requerimientos planteados por la ATS (American Thoracic Society) o la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica).

 b) Equipos porttiles, de escritorio u oficina, de menor capacidad computacional, que deben cumplir los requisitos internacionales para las mediciones de flujo (F), volumen (V) y tiempo (t) que realizan. Deben tener visualizacin en pantalla de las maniobras realizadas, en tiempo real e idealmente tanto de las curvas F-V y V-t, aunque bastara la imagen de la curva de F-V, que es ms clara para definir la aceptabilidad de cada maniobra.

Los espirmetros deben cumplir una serie de requisitos mnimos que han sido establecidos internacionalmente

Indicaciones de la espirometra
a) Diagnsticas: Evaluacin de sntomas, signos. Exmenes de laboratorio relacionados con patologa respiratoria. Alteracin en exmenes. Valoracin del impacto de enfermedades respiratorias o extra-respiratorias sobre la funcin pulmonar. (EPOC, Distrofia muscular, etc.) Deteccin de individuos con riesgo de deteriorar su funcin pulmonar ( fumadores). Evaluacin de riesgo quirrgico.

b) De control Control de enfermedades que afectan la funcin pulmonar. Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el sistema respiratorio. Control de reacciones adversas a drogas con toxicidad pulmonar. Evaluacin de la respuesta frente a intervenciones teraputicas. (lobectoma, uso de broncodilatadores) Evaluacin de pacientes con patologa respiratoria en programas de rehabilitacin.

c) Laborales y de incapacidad: Evaluacin de los efectos de exposicin ambiental u ocupacional. Evaluacin del pronstico de patologas respiratorias. Valoracin del estado funcional respiratorio para evaluaciones laborales. Valoracin del estado funcional respiratorio para evaluaciones de seguros.

d) Epidemiolgicas Evaluaciones epidemiolgicas. Derivacin de ecuaciones de referencia. Investigacin clnico-epidemiolgica.

Contraindicaciones
a) Relativas: Falta de comprensin o colaboracin con el examen. Dolor torcico sin causa precisada. Ciruga torcica o abdominal reciente. Aneurisma artico no complicado. Aneurisma cerebral no complicado. Hemoptisis reciente. Ciruga ocular reciente. Episodio agudo que interfiere en forma prctica con la realizacin del exmen.

b) Absolutas*: Sndrome coronario agudo o Infarto de miocardio menor a 1 mes. Neumotrax reciente (1 mes). Aneurisma artico complicado. Aneurisma cerebral complicado. Desprendimiento de retina reciente (1 mes). Sndrome de hipertensin endocraneana. * Nota: En los casos de contraindicaciones absolutas es factible realizar la maniobra de capacidad vital lenta, previo acuerdo con el mdico solicitante del examen.

Recomendaciones al paciente previo al examen Las instrucciones deben ser explicadas detalladamente y entregarse por escrito. No debe estar en ayunas; si se realiza en la tarde, ingerir almuerzo liviano. No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes). No fumar desde el da anterior. No estar cursando un cuadro agudo. No suspender los medicamentos habituales para otras enfermedades no respiratorias. Suspender el tratamiento broncodilatador, excepto que se indique lo contrario en la orden, en cuyo caso deber quedar registrado su uso.

 Tiempo de suspensin del broncodilatador segn el medicamento usado: - Beta-2 adrenrgicos y anticolinrgicos por va inhalatoria de accin corta: 8 h. - Beta-2 adrenrgicos por va inhalatoria de accin prolongada: 12 h - Anticolinrgicos de accin larga: 24 h - Teofilinas de accin prolongada: 24 h No suspender corticoides.

Consideraciones sobre higiene y control de infecciones

Se recomienda - Operador Deber lavarse las manos antes y despus de atender a cada paciente. - Material Cambiar la boquilla al terminar el examen de cada paciente. Desinfectar, esterilizar o descartar despus de cada uso: boquillas, pinzas nasales, cualquier instrumento que se ponga en contacto con la mucosa de la nariz o la boca.

Uso de un filtro desechable en: - pacientes con una enfermedad infecciosa transmisible - pacientes en riesgo de adquirir infecciones por alteraciones de la inmunidad - hemorragias pequeas o lesiones de la mucosa bucal. Nota: Idealmente debera usarse filtro en todos los pacientes para evitar riesgos no detectados previamente.

Preparacin del Equipo

Ingresar los valores de temperatura, presin atmosfrica y humedad CORRECCIN A CONDICIONES CORPORALES (BTPS) La medicion debe corregirse a condiciones BTPS (condiciones corporales de temperatura, presin y humedad).

Efecto del enfriamiento

Sujeto Efecto de la correccin BTPS

Espirmetro

Correccin BTPS
En general los modernos espirmetros lo hacen automticamente y con la temperatura se ajusta la medicin a condiciones BTPS, condiciones corporales. En los espirmetros antiguos se debe hacer la medicin. Se genera un error considerable con pocos grados de diferencia de la realidad. El principal problema es que la temperatura ambiental puede cambiar muchos grados en una jornada de trabajo. Con utilizar la presin baromtrica promedio del sitio de trabajo es suficiente. Los errores por las modificaciones circadianas y estacionales de la presin baromtrica son muy pequeos.

Calibracin es el procedimiento por el cual se establece una relacin entre el volumen o flujo medido por el sensor y el flujo o volumen real del calibrador (jeringa).

Verificacin de calibracin es un concepto diferente al de calibracin. Este procedimiento se usa para validar que el espirmetro se encuentra dentro de los lmites de calibracin (exactitud), 3%. Si el dispositivo falla la seal de calibracin, esta debe repetirse o el equipo debe enviarse a mantenimiento o revisin. En algunos estudios de investigacin se ha hecho calibracin al inicio y al final del da, y en otros, al inicio al final y cada 4 horas de trabajo. Siempre se deben utilizar jeringas de 3.00 L ya que una calibracin o verificacin de calibracin a menor volumen no garantiza que el sensor funcione bien a mayores volmenes.

Preparacin del paciente

El paciente debe estar sentado y relajado, al menos unos 5 a 10 minutos antes de la prueba.

Durante este perodo se debe realizar una breve historia clnica, sntomas, indagar sobre diagnstico, motivo del estudio, medicacin usada, enfermedades infecciosas, posible curso de cuadro agudo, evaluando la posibilidad de contraindicaciones. Evaluacin de DISNEA.

 Se debe pesar y medir el paciente sin zapatos. No confiar en los valores entregados por el paciente.

Se debe explicar en que consiste el examen este es un examen de soplar para ver de que tamao estn sus pulmones y que tan obstruidos estn sus bronquios para esto le voy a ensear un soplido y si usted lo aprende, el examen sirve. Si no lo aprende el examen no sirve (ej. Rx. Movida).

Procedimiento

Procedimiento:
Conexin del paciente a la boquilla del espirmetro. Oclusin de la nariz con una pinza nasal. Respiracin a volumen corriente (no ms de 5 ciclos). Inhalacin rpida y completa desde el nivel de fin de espiracin tranquila hasta capacidad pulmonar total (CPT). Despus de una pausa menor de 1 a 2 segundos, iniciar exhalacin forzada, con la mxima rapidez, por al menos 6 segundos sin detenerse, hasta alcanzar los criterios de fin de espiracin. Nueva inhalacin a la mxima velocidad llegando a CPT (slo si se requiere analizar la curva Flujo/Volumen completa). Desconexin del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal.

Criterios de fin de espiracin

Flujos espiratorios muy bajos despus de una espiracin de al menos 6 segundos en adultos y nios mayores de 10 aos. En nios menores de 10 aos bastara con una espiracin de al menos 3 segundos.

Haber alcanzado el plateau (meseta) en la curva volumen- tiempo o final asinttico en la curva flujo-volumen. Cambios menores a 0,025 L durante al menos 1 segundo.

El sujeto no tolera seguir espirando. En algunos espirmetros el fin del examen es activado por el mismo equipo al alcanzarse flujos espiratorios muy bajos (< 0,025 L/s por al menos 1 segundo despus de una espiracin de al menos 6 segundos).

Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad

La espirometra supondr siempre un mnimo de tres maniobras satisfactorias de espiracin forzada para conseguir los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad y un mximo de ocho cuando no sean juzgadas adecuadas.

a) Obtener mnimo 3 maniobras aceptables de Capacidad Vital Forzada (CVF)

Maniobras realizadas segn las instrucciones previas con mximo esfuerzo. Los trazados no deben tener artefactos: cierre de glotis, tos, esfuerzo espiratorio variable, evidencias de fuga de aire alrededor de la boquilla (Figuras 2 a, b, c y d). Tienen un adecuado comienzo al espirar, sin titubeos. El volumen de extrapolacin retrgrada debe ser menor a 150 ml o 5% de la CVF (Figura 2 b). El tiempo espiratorio > 6 s en adultos y nios mayores de 10 aos y de 3 s en nios menores. Debe tratar de lograrse un plateau (sin flujo durante 2 s) como criterio de trmino del examen con un mximo de 15 s en pacientes obstruidos. No debe producirse una amputacin al final de la espiracin.

b) Verificar la reproducibilidad Debe haber una diferencia menor a 150 ml entre las 2 mejores CVF y entre los 2 mejores VEFI. Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a 100 ml.

Realizar maniobra de FVC

NO
La maniobra rene los criterios de aceptabilidad?

NO

Se han alcanzado 3 maniobras aceptables?

NO
Se han alcanzado los criterios de reproducibilidad?

1- Determinar los valores mayores de FVC y FEV1. 2 - Seleccionar la maniobra con la mayor suma de FVC y FEV 1 para determinar otros ndices.

Almacenar e Interpretar

Registro de Resultados

Obtenidas al menos 3 maniobras de espiracin forzada aceptables y reproducibles, con un mximo de 8 intentos: Registrar los valores tericos calculados para ese sujeto. Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1 aunque sean de diferentes curvas y el FEF2575 de la curva que tenga la suma ms alta de CVF + VEF1 pre-broncodilatador (mejor curva) y registrarlo en el formulario de informe de espirometra.

Obtenidas al menos 3 maniobras de espiracin forzada aceptables y reproducibles, con un mximo de 8 intentos:
Registrar los valores tericos calculados para ese sujeto. Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1 aunque sean de diferentes curvas y el FEF25-75 de la curva que tenga la suma ms alta de CVF + VEF1 prebroncodilatador (mejor curva) y registrarlo en el formulario de informe de espirometra.

Respuesta a broncodilatador
Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de 100 g de inhalador presurizado, a travs de una cmara de inhalacin de 750 cm3, siempre que no existan contraindicaciones para realizarlo. Si el paciente tiene antecedentes de arritmias, hipertensin arterial severa o enfermedades generadoras de temblores musculares la dosis de salbutamol ser reducida a 200 g. 15 minutos despus, repetir las maniobras descritas para capacidad vital lenta (optativo) y para CVF.

INTERPRETACION DE RESULTADOS
Para interpretar correctamente el resultado de una espirometra, es necesario relacionarlo con los valores obtenidos en individuos normales. KNUDSON Tablas americanas subestiman valores nacionales (10%). GUTIERREZ 1996 Tablas nacionales sobreestiman valores en algunos grupos etreos. GUTIERREZ 2010

CONCEPTO DEL PERCENTIL 95 O PERCENTIL 5 Es el porcentaje sobre el cual se distribuye el 95 % de los individuos sanos.
Se puede observar que hay superposicin de los pacientes enfermos con los normales. Una proporcin de los enfermos tiene cifras dentro del rango normal. Un 5% de los individuos sanos tiene valores que son considerados anormales, ya que caen bajo el percentil 95.

 La espirometra no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional, ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%. Las alteraciones espiromtricas no son 100% especficas, ya que algunos normales (5%) tienen pruebas "anormales". La alteracin en estos casos es generalmente pequea o de slo uno de los ndices.

El resultado de una espirometra siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la informacin clnica, ya que aisladamente puede inducir errores.

Patrones de alteraciones espiromtricas

El siguiente paso en la interpretacin de los valores obtenidos en la espirometra, es determinar si ellos se enmarcan en alguno de los cuatro tipos de patrones espiromtricos que se describen a continuacin:

Limitacin ventilatoria restrictiva

Se caracteriza por una disminucin de CVF y por un VEFI disminuido proporcionalmente, por lo que la relacin VEF1/CVF est normal o aumentada. En los casos de limitacin ventilatoria restrictiva en que exista un cambio significativo de los valores con el aerosol broncodilatador, debera revisarse cuidadosamente el trazado espiromtrico buscando errores tcnicos; si estos no existieran, debe dejarse constancia en el informe del cambio observado.

Alteracin ventilatoria obstructiva con CVF normal

Es aquel trastorno en que hay una disminucin desproporcionada del VEF1 en relacin a la CVF, por lo que la relacin VEF1/CVF est baja, es decir, menos del percentil 5 del valor predicho. La CVF obtenida antes o despus del broncodilatador debe ser normal para excluir una disminucin del volumen pulmonar. La disminucin aislada de la relacin VEF1/CVF, con valores normales de VEFI y CVF, probablemente se debe a obstruccin bronquial leve en un paciente con volmenes pulmonares grandes.

Limitacin ventilatoria obstructiva con CVF disminuida:

Se caracteriza por disminucin tanto de la relacin VEF1/CVF como de la CVF, esto ltimo aun despus de broncodilatadores. En estos casos es conveniente asegurarse que la espirometra haya sido tcnicamente bien hecha, especialmente respecto a la duracin del esfuerzo espiratorio. Otra posibilidad es el colapso de la va area pequea durante la exhalacin, dando como resultado un volumen residual aumentado con disminucin de la CVF. En este tipo la CV puede estar reducida por alteraciones restrictivas y obstructivas, la presencia de un componente restrictivo en un paciente obstructivo no puede ser inferida de una espirometra.

Alteracin ventilatoria obstructiva mnima:

Se define como una disminucin del FEF25-75 con CVF, VEF1 y relacin VEF1/CVF normales.

Graduacin de las alteraciones espiromtricas

Una vez establecido el tipo de alteracin espiromtrica, se debe determinar su intensidad. La graduacin de las alteraciones es arbitraria, ya que no hay una correlacin exacta entre grado de compromiso espiromtrico y el deterioro de la capacidad fsica.

ESTANDARIZACION DE LA ESPIROMETRIA
Establecer los mismos procedimientos con los que se lleva a cabo la prueba. Reunir evidencia cientfica y crear un consenso general de expertos. Sociedad Americana del Trax (ATS), 1979, 1987 y 1994 Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (2006).

Equipos con desempeo tcnico similar.

CARACTERISTICAS IDEALES DE LOS ESPIROMETROS

_ Deben ser exactos (si miden 3 litros deben ser realmente 3 litros) _ Linealidad: que sean igualmente exactos en flujos y volmenes bajos y altos. _ Exactos y lineales para flujos inspiratorio y espiratorio (en ocasiones son asimtricos). _ Precisin: si se mide varias veces el mismo volumen, la mediciones deben diferir muy poco (3 % 50 ml) _ Medir directamente temperatura y humedad para ajustar correctamente a BTPS. _ Cero flujo debe equivaler a cero voltaje y el cero no debe cambiar o derivar. _ Sin ofrecer resistencia a la espiracin. _ Con buena respuesta en frecuencia (responde bien a eventos rpidos y lentos), poca inercia. _ Deben incluir el mayor nmero posible de ecuaciones de referencia externas. Adems, los programas deben permitir instalar fcilmente ecuaciones de referencia local. _ Fciles de limpiar. _ Econmicos. _ Caractersticas idnticas en una serie de equipos. _ Mantenimiento en el tiempo de sus caractersticas. Visualizacin en pantalla en tiempo real, Visualizacin de curvas F/V y curva V/t Volumen mnimo detectable de 30 ml, Tiempo Cero: Extrapolacin retrgrada, Tiempo de lectura: 15 s

Controles de calidad de los equipos

Para todos los espirmetros: Calibracin con una jeringa de 3 litros, mantenida a la misma temperatura y humedad que el espirmetro. Si la temperatura cambia ms de 5 oC en el da, debe calibrarse ms frecuentemente. Controles biolgicos a personal de laboratorio sano, no fumador, de distinto sexo, talla y edad (ATS recomienda al menos 3 sujetos una vez al mes). La periodicidad de los controles de calidad de los espirmetros depende principalmente de su tipo. Equipos grandes, de laboratorios especializados en funcin pulmonar. Control diario.

Para equipos porttiles:

Calibracin inicial y despus idealmente al menos semanal, siendo lo mnimo aceptable una calibracin mensual. Comprobar la linealidad de las mediciones haciendo inicialmente exmenes en paralelo (repetidos) con un espirmetro del laboratorio de referencia, tanto en sujetos normales como en pacientes restrictivos y obstructivos. Control biolgico mensual.

3. Tcnicos entrenados, en forma estandarizada.

Laboratorio de funcin pulmonar Mdico especialista en enfermedades respiratorias debe estar a cargo del informe, interpretacin y supervisin en la realizacin de la tcnica. La parte tcnica deber ser ejecutada idealmente por profesionales de la salud o Tcnico paramdico (este ltimo con vasta experiencia y supervisin constante del especialista). Todos ellos deben estar capacitados y certificados en la tcnica.

 Cuando la espirometra se realiza fuera de un laboratorio especializado, el operador debe estar calificado y certificado por un centro especializado que a su vez est certificado como idneo para capacitar a terceros. En este caso tambin deber estar bajo la supervisin del mdico a cargo del laboratorio de funcin pulmonar del rea correspondiente. Para la realizacin de espirometras se requiere una formacin de un mes de trabajo supervisado, instruccin en los fundamentos biolgicos, conceptos de fisiologa y fisiopatologa respiratoria y nociones de patologa respiratoria relacionada. El aspirante a tcnico debe mostrar capacidad de relacin con pacientes y para el trabajo en equipo. La experiencia que permite la deteccin de errores en el procedimiento y en el funcionamiento de los aparatos, que capacita al tcnico para trabajar con cierta autonoma, suele alcanzarse luego de seis meses de entrenamiento.

En todo caso cualquiera sea el lugar donde se realice la espirometra, el responsable del cumplimiento de las normas y del informe del examen, ser el mdico designado para tales funciones.

 4. Mismos procedimientos generales y misma tcnica. 5. Mismos procedimientos de medicin. 6. Criterios de aceptabilidad y repetibilidad. 7. Valores de referencia apropiados. 8. Recomendaciones de interpretacin (estandarizada)

Calificacin del tcnico en espirometras La espirometra ser realizada por mdico con capacitacin en funcin pulmonar y profesional mdico o tcnico paramdico con vasta experiencia en este examen.