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REVISIN

R e v. Soc. Esp. Dolor 8: Supl. II, 22-34, 2001

Fisiopatologa del dolor radicular

M. Rull*, R. C. Miralles** y C. Aez*

Rull M, Miralles RC and Aez C. Physiopathology of radicular pain . Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 22-34.

cionar la indicacin teraputica. 2001 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S. A. Palabras clave: Etiopatogenia. C o m p resin radicular. Dolor Lumbar.

SUMMARY
Based on experimental and clinical data derived fro m the literature, etiopathogenic factors of lumbar radicular pain are reviewed. The anatomic characteristics of the spinal nerve roots explain their clinical behavior. Compre ssion is neither the only one nor the most important factor. Vascular and neural inflammatory factors have to be consid e red, and the role of the dorsal root ganglion has to be also assessed. The recognition of the multifactorial etiopathogenicity of radicular pain will help to improve the clinical analysis and the selection of the therapeutic indication. 2001 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key words: Radicular compression. Low back pain. Etiopathogenicity.

A b reviaturas utilizadas LCR CGRP PLA 2 P G E2 SP Lquido cefalorraqudeo. Calcitonine gene-related peptide. Fosfolipasa A 2. Prostaglandina E 2. Sustancia P.
NDICE 1. INTRODUCCIN 2. FA C TOR ANATMICO 3. FA C TOR COMPRESIN. FA C TOR EDEMA

RESUMEN
Basados en datos experimentales y clnicos extrados de la literatura se analizan los factores etiopatognicos del dolor radicular lumbar. Las caractersticas anatmicas de las races de los nervios espinales justifican su comportamiento clnico. El factor compresin no es ni el nico ni el ms importante. Hay que considerar los factores inflamatorios, v a s c u l a res y neurales valorando tambin el papel del ganglio de la raz dorsal. La aceptacin de la etiopatogenia multifactorial del dolor radicular ayudar a extremar el anlisis clnico y a selec-

4. FA C TOR VA S C U L A R 5. FA C TOR INMUNITA R I O 6. FA C TOR INFLAMATO R I O 7. FA C TOR NEURAL. PROTA G O N I S M O D E L GANGLIO DE LA RAZ DORSAL 8. DISCUSIN

1. INTRODUCCIN
*Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Unidad de Tratamiento del Dolor y Medicina Paliativa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. ** Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Unidad de Columna. Hospital Universitario Sant Joan. Reus. Tarragona.

En el dolor lumbar de causa mecnico degenerativa intervienen factores mecnicos, inflamatorios, vasculares y de autoinmunidad, que actuando a nivel del nervio raqudeo y de sus races explican ciertas

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caractersticas clnicas que pueden ser comprendidas mejor a la luz de nuevas investigaciones. En la ciatalgia que se manifiesta como dolor rad i c u l a r, dolor en la distribucin de una o varias races sensitivas y de caractersticas neuropticas, la lesin mecnica por si misma no siempre explica la clnica. Schmorl y Junghanns (1), en un estudio necrpsico de 4. 353 columnas, demostraron la presencia de cambios degenerativos en el 50% de la poblacin al final de la cuarta dcada, en el 70% al final de la quinta dcada y en el 90% a la edad de 70 aos. Estudios radiolgicos tambin demuestran esta incidencia de cambios degenerativos, que son frecuentemente asintomticos y que se observan en los grupos control (2). Tambin se detectan anormalidades en mielografas y scanners en sujetos asintomticos (3,4). Por lo tanto no toda degeneracin anatmica produce compresin nerviosa y dolor. Existe evidencia clnica de que la compresin de un nervio sano produce parestesias, y la de un nervio lesionado es la que produce dolor (5). Si este concepto se aplica a nivel de la raz, tendremos el dolor de origen radicular, de caractersticas neuropticas: lumbociatalgia como sntoma clnico de patologa lumbar. El hallazgo de cambios histolgicos inflamatorios o degenerativos a nivel de la raz nerviosa sin relacin con fenmenos de compresin en pacientes con ciatalgia ya fue reseado por varios autores entre ellos Lindblom y Rexed en 1948 (6), Lindalh y Rexed en 1951 (7). Se ha observado mediante mielografa, races edematosas en pacientes sintomticos no operados (8). En pacientes con historia de lumbociatalgia a los que no se les haba realizado ningn tratamiento local, ni ciruga, no se pudo evidenciar ni hernia discal, ni hipertrofia de facetas articulares, ni estrechamiento del canal lumbar (9). Al realizarles una epidurografa combinada con scanner, se observaron imgenes que se interpretaron como adherencias epidurales (9). La causa de estas adherencias era desconocida pero podran resultar de pequeos traumatismos repetidos en tejidos que rodean la duramadre. Una prdida de diferenciacin de la misma durante la embriognesis puede restringir la movilidad de las races y causar lesiones por traccin. Parece que existen otros factores adems de la compresin mecnica que debido a las caractersticas especiales de la raz justifican la clnica (Tabla I). Intentaremos analizar y resumir su participacin.

TA B L A I. FA C TORES ETIOPATOGNICOS EN EL DOLOR LUMBAR

1.- Factor anatmico Proteccin deficiente de la raz Nutricin mixta sangre/ LCR Vulnerabilidad de la barrera capilar 2.- Factor compresin. Factor edema Facilidad de inducir stasis vascular Situacin en el canal radicular Tiempo de instauracin de la compresin Situacin del ganglio de la raz dorsal 3.- Factor vascular Lesin microvascular por congestin venosa Disminucin actividad fibrinoltica 4.- Factor inmunitario 5.- Factor inflamatorio 6.- Factor neural Sensibilizacin de nociceptores Inflamacin neurgena Afectacin del ganglio de la raz dorsal Alteracin del pool de neuropptidos alggenos D e s c a rgas ectpicas en axones isqumicos Centralizacin del dolor

2. FACTOR ANATMICO Las races de los nervios espinales son elementos de transicin entre el sistema nervioso central y el perifrico, sus caractersticas anatmicas de proteccin e irrigacin son distintas. Las races flotan en el lquido cefalorraqudeo (LCR) y sus vainas son muy finas. Su endoneuro tiene una limitada cantidad de fibras colgenas entre las fibras nerviosas ordenadas longitudinalmente. Durante la flexin de la columna las races se tensan, durante la extensin se relajan y ondulan. Se produce un movimiento interfascicular tanto en sentido longitudinal como transversal que seria imposible en los fascculos fijos en el perineuro de un nervio perifrico (Fig. 1). Las races de los nervios espinales estn bien protegidas de los traumas externos por las vrtebras, pero son muy susceptibles frente a traumas directos incluso a bajos niveles de presin. La compresin conduce a edema intraneural, invasin fibroblstica y afectacin crnica del transporte axonal. La secuencia de acontecimientos conduce a dolor radicular y disfuncin nerviosa (10). La irrigacin del canal espinal corre a cargo de arterias segmentarias procedentes de la aorta y de la ilaca. Cada arteria segmentaria da una rama especifica para

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Fig. 1. Las races flotan en el LCR y se adaptan a los movimientos de flexoextensin de la columna.

Fig. 2. Existen unas espirales vasculares de compensacin, para que durante la flexin y extensin las races permanezcan bien irrigadas. (Modificada de Parke 1985).

el sistema nervioso que se divide en sistema extrnseco, que abastece las arterias de la medula sin irrigar la raz y que circulan por el espacio subaracnoideo y sistema intrnseco que irriga las dos races del nervio espinal. Las que nutren la raz posterior forman un plexo alrededor del ganglio sensitivo (10). Dichas ramas se dirigen hacia la medula y se anastomosan en el tercio medio de la raz con las ramas procedentes de la arteria espinal anterior y posterior. Esta zona anastomtica est hipovascularizada, seria una zona vulnerable y muy susceptible a la deformacin mecnica (10). Estos vasos intrnsecos circulan principalmente por las laminas externas de las vainas, existen adems arteriolas interfasciculares que circulan paralelamente a las primeras en el endoneuro. Ambas arteriolas se comunican entre si por unas colaterales en ngulo recto, que tienen un recorrido tortuoso lo que permite una buena irrigacin sangunea incluso cuando la raz se elonga (11,12) (Fig. 2). Las venas tienen tambin un recorrido en espiral en la profundidad de las races (12). La circulacin venosa drena, en parte, en el plexo venoso epidural (10). La red arterial y venosa de las races espinales est menos desarrollada que en los nervios perifricos. Los vasos estn localizados superficialmente en los manguitos, a diferencia de los nervios perifricos, que se sitan ms profundamente entre los fascculos (10) (Fig. 3). El aporte nutricio de la raz se hace solo en parte a partir de los vasos sanguneos, el resto a partir del LCR (12). El flujo ms importante del aporte vascu-

Fig. 3. Los fascculos nerviosos y los vasos estn bien protegidos por el perineuro en el nervio perifrico, no as en la raz donde el sistema vascular intrnseco circula superficialmente por los manguitos. (Modificada de Parke 1985).

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lar proviene de la arteria segmentaria, rama de la arteria lumbar. La compresin nerviosa en la zona de salida, cerca del foramen, produce una lesin isqumica mucho ms importante que la compresin en la zona de entrada del canal radicular (13). El aporte vascular representa un 35%, siendo el aporte del LCR un 58%. La hipertrofia de las vainas piales reduce de manera importante el recambio metablico afectando la nutricin de la raz. A nivel del tejido nervioso perifrico el aporte vascular representa un 95% (13,14). Las races nerviosas estn rodeadas de LCR que adems de proteccin les ofrece una composicin qumica adecuada. El trabajo experimental de Kobayashi (15) demuestra la importancia de la integridad de la barrera capilar sangre-nervio en la raz nerviosa, barrera que se rompe con compresiones importantes y que causan edema vasognico. Marcadores proteicos que se inyectan en el espacio subaracnoideo llegan a la luz de los capilares del endoneuro, pero los que son inyectados va intravenosa no aparecen en el espacio endoneural, mientras la barrera capilar permanezca intacta. Gracias al microscopio electrnico se conoce la estructura de la pared de los capilares que se clasifican en tres grupos segn la presencia o no de membrana basal, segn la naturaleza de sus clulas endoteliales, o la presencia de percitos (16). Los capilares de las races nerviosas pertenecen al tipo continuo al igual que los capilares del sistema nervioso central y perifrico. Sus clulas endoteliales se unen hermticamente demostrando actuar como una verdadera barrera sangre-nervio. Estas clulas permiten el paso de molculas no superiores a 2-3 nm (nanmetros o milimicras). Substancias de mayor tamao pueden llegar mediante pinocitosis ya que las vesculas pinocticas de 60-100 nm de dimetro son muy abundantes en los capilares de las races (15). La peroxidasa de rbano inyectada por va subaracnoidea aparece en la luz capilar transportada por las vesculas pinocticas y no aparece en el espacio endoneural cuando se inyecta por va endovenosa. Este transporte demuestra una circulacin del LCR hacia el espacio endoneural (15). Alteraciones del flujo del LCR debidas a estenosis de canal o aracnoiditis tienen efectos adversos en la circulacin intrar r a d i c u l a r. El estudio experimental realizado en perros por Kobayashi (15) muestra una ruptura de esta barrera endotelial y la formacin de edema intrarradicular por compresiones de 15 g. durante una hora. La barrera sangre-nervio no se encuentra en los vasos del ganglio de la raz dorsal (17), los cuales muestran capilares fenestrados (18).

Mediante tcnicas inmunohistoqumicas se ha estudiado la inervacin perivascular de las arterias radiculares (19), tratndose de inervacin somtica y vegetativa. Se han detectado neuropptidos relacionados con la transmisin del dolor: neuropptido Y, pptido intestinal vasoactivo, y CGRP ( c a l c i t o n i n e gene-related peptide). A travs de la liberacin de histamina se sabe que la substancia P produce directamente extravasacin plasmtica e indirectamente vasodilatacin (20). Si bien el estuche seo raqudeo ofrece una proteccin externa eficaz a la mdula y a las races, estas ltimas se hallan desprotegidas dentro de l. Las vainas protectoras son muy finas, lo que permite el deslizamiento interfascicular en los movimientos de flexoextensin y el aporte nutricio por parte del LCR, pero por este motivo son ms vulnerables. Los vasos de las races tienen un recorrido tortuoso para garantizar la irrigacin incluso cuando la raz est tensa, pero al estar localizados superficialmente en los manguitos son vulnerables a fenmenos de compresin o inflamatorios, rompindose la barrera capilar sangre-nervio con extravasacin del contenido plasmtico y produccin de edema.

3. FACTOR COMPRESIN. FACTOR EDEMA La patologa mecnico degenerativa de la columna puede afectar al nervio raqudeo o a sus races a varios niveles: cuerpo vertebral y disco, canal radicul a r, y agujero de conjuncin. La afectacin nerviosa no tiene como nica causa la compresin. Hay que valorar siempre los fenmenos irritativo-inflamatorios, de tensin y estiramiento que afectan a la fibra nerviosa y a su vascularizacin (21). El proceso inflamatorio debido a microtraumatismos o por autoinmunidad frente a las protenas liberadas del ncleo y la compresin que dificulta el retorno venoso conducen a la formacin de edema que aumenta a su vez la tensin interfascicular e interfiere en la funcin nerviosa. Si la raz edematizada est dentro de una estructura rgida, que es lo que ocurre cuando la raz atraviesa el canal radicular y sale por el agujero de conjuncin, se produce un s n d rome compart i m e n t a l , interfiriendo la micro c i rculacin, aumentando el c o m p romiso vascular y produciendo un compro m i s o a x o p l s m i c o (Fig. 4). Esto explica el dolor radicular de tipo neurtico vehiculizado por fibras C, que adems de una distribucin metamrica tiene la cualidad de quemazn y

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Fig. 4. Disposicin de las races y el ganglio en el canal radicular.

disestesia que le caracteriza. Los axones daados son hiperalgsicos. Si la inflamacin no se trata el proceso inflamatorio aumenta y se cronifica. El edema y la isquemia causan fibrosis perineural e intraneural (22). La lesin vascular, la fibrosis y la inflamacin crnica juegan un importante papel y explicaran la existencia de dolor lumbar incluso cuando no hay un factor mecnico evidente (23). El edema intraradicular causado por alteracin de la barrera capilar sangre-nervio es el factor ms importante en la disfuncin de la raz nerviosa debido a compresin crnica (24). El edema intraneural es un hecho en las lesiones por compresin de las races nerviosas. La presencia de edema se ha demostrado en el scanner (25) y en las secciones histolgicas (10). Experimentalmente se ha demostrado que la presin requerida para inducir estasis vascular, fundamentalmente estasis venoso, es mucho ms baja en las races nerviosas que en los nervios perifricos (26). Hay una relacin entre el edema de la raz, la positividad de la citica y la positividad del signo de Lasgue que puede tardar incluso medio ao en desaparecer, lo que justificara la persistencia de sntomas postciruga (25). La presencia de edema puede dificultar la nutricin de la raz durante un largo periodo, e iniciar la formacin de una cicatriz fibrtica intraneural. Skouen (27) encuentra aumentadas las relaciones albmina del LCR/plasma, Ig G del LCR/plasma, y

el valor de protenas totales en pacientes con clnica e imgenes mielogrficas de compresin radicular. Demuestra el paso de protenas plasmticas desde la raz al LCR considerndolo como un indicador de lesin de la barrera sangre-nervio. Estos parmetros bioqumicos podran ayudar al diagnstico de sufrimiento radicular cuando las imgenes radiogrficas no fuesen muy evidentes. Existe una relacin entre los mecanismos biomecnicos y microvasculares en la produccin de dficits neurolgicos. Pedowitz (28) valora el grado y duracin de la compresin. La compresin, segn sea aguda o crnica produce distintos cambios estructurales y neurofisiolgicos. La compresin aguda produce fundamentalmente alteraciones circulatorias. Segn el grado de compresin, y de menos a ms se observa congestin venosa, edema intraneural con enlentecimiento de la conduccin axonal. Cuando la compresin es importante y brusca (valores de tensin arterial media), se produce un stop circulatorio con cada brusca de las velocidades de conduccin motora y sensitiva. La compresin crnica conduce a desmielinizacin y fibrosis. Despus de un mes, se observa engrosamiento de la aracnoides y duramadre con edema intraradicular por lesin de la barrera sangre- nervio. A los tres meses, se observa una perdida de fibras mielinizadas con disminucin de la velocidad de conduccin, se inicia la degeneracin waleriana y fibrosis con formacin de cortocircuitos en el interior de la raz entre fibras gruesas propioceptivas y fibras nociceptivas. A los seis, doce meses, la degeneracin waleriana y fibrosis son completas. Hay que considerar tambin la rapidez con que se produce la compresin (29). Al instaurarse el edema el tejido nervioso es desplazado del centro de la compresin hacia zonas no comprimidas lo que produce un cizallamiento entre los distintos fascculos de la raz, ms pronunciado en los bordes. Debido a las propiedades viscoelsticas del tejido nervioso este desplazamiento probablemente requiere algn tiempo. Si la presin se aplica rpidamente, no puede adaptarse. Lind (30) en un trabajo experimental demuestra que la lesin por compresin depende de las cifras de tensin arterial aunque no se ha demostrado que exista autorregulacin del flujo sanguneo de la raz nerviosa. El incremento de la presin arterial aumenta la presin de perfusin y el flujo sanguneo en la raz nerviosa aumentando el dintel en el que se afecta la conduccin. No obstante, este hallazgo experimental no tiene aun una aplicacin clnica. Las races nerviosas estn incluidas en una extensin del saco dural, llamado manguito de la raz, has-

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ta que sta sale del canal espinal. La porcin extratecal est estrechamente rodeada por el manguito (31), siendo aqu mucho ms perjudicial el edema que en la porcin intratecal de la raz donde el drenaje es ms fcil. El ganglio de la raz dorsal suele estar incluido en la porcin extratecal lo que le hace ms susceptible a los efectos del edema intraneural (32). Su situacin no siempre es la misma, y existen anomalas anatmicas que lo sitan dentro del canal espinal o fuera del foramen (33) Los cuerpos celulares del ganglio de la raz dorsal muestran una elevacin importante de la substancia P despus de un estmulo mecnico. Esta substancia P es transportada centralmente por la neurona aferente primaria hacia la substancia gelatinosa del asta posterior de la mdula (34), demostrando el inicio de una transmisin dolorosa. Las races nerviosas, junto con el ganglio, rodeadas de un manguito prolongacin del saco dural, atraviesan el canal radicular. Si a este nivel se produce edema se crea un importante conflicto de espacio, un sndrome compartimental, que dificulta la nu tricin de la raz llegando a producir lesin axonal. La rapidez con que se instaura el edema re p e rcute en el grado de lesin al dificultar la adaptacin de los fascculos nerv i o s o s .

4. FACTOR VASCULAR La hiptesis de Hoyland (35) apoyada en la congestin venosa y en la fibrosis, explicara el dolor lumbar irradiado cuando no hay una lesin del disco o una compresin clara. Su trabajo demuestra que hay una significacin estadstica entre el rea del agujero intervertebral ocupado por las venas, es decir la congestin venosa, y el grado de fibrosis intraneural. Se estudiaron 160 agujeros intervertebrales de cadveres y en aquellos en los que no se evidenciaba ninguna compresin, los cambios ms importantes del nervio podan relacionarse con el grado de congestin de las venas foraminales. Segn Hoyland (35), la obstruccin venosa podra ser un factor importante en la produccin de fibrosis peri e intraneural. En otras circunstancias patolgicas como la cirrosis de origen cardiaco por estasis venoso, tambin se ha encontrado que la congestin venosa, conduce a una fibrosis localizada sin existir proceso inflamatorio debido a isquemia local (36). Normalmente los vasos de la membrana perineural son muy delgados, pero en estas vainas engrosadas

tienen una lamina amorfa subendotelial de aspecto parecido a los vasos de los pacientes diabticos. Se supone es debido a dao endotelial secundario a isquemia local (35). La lesin microvascular aumenta la permeabilidad y se desarrolla edema. A falta de un buen drenaje linftico el edema drena muy lentamente favoreciendo la fibrosis (35). Jaysson (37) y Klimiuk (38) en pacientes con dolor lumbar crnico han encontrado un defecto en la fibrinolisis. En algunos pacientes este defecto de la actividad fibrinoltica se encontr cuando desarrollaron el cuadro de dolor lumbar, en otros se observ a lo largo de los primeros quince das. Klimiuk sigui la evolucin a lo largo de un ao (38) de 11 pacientes con dolor lumbar agudo. Los pacientes demostraron una prolongacin del tiempo de lisis de euglobulina. En cinco pacientes mejor la clnica y el laboratorio. En seis pacientes persisti el defecto fibrinoltico y el dolor. Cooper (39) encuentra un defecto importante de la actividad fibrinoltica comparado con un grupo de pacientes control. Hurri (40) tambin encuentra una baja actividad fibrinoltica en pacientes con dolor lumbar crnico. El defecto fibrinoltico es secundario al dao mecnico, pero si persiste puede convertirse en factor patognico asociado colaborando a la cronicidad del problema. Dichas alteraciones de la actividad fibrinoltica seran un marcador del dao v a s c u l a r. Se sabe que en los fumadores hay una mayor incidencia de dolor lumbar (41,42). El fumar se asocia a un defecto de la fibrinolisis (43). Ta m b i n se ha encontrado relacin entre el dolor lumbar y el uso de anticonceptivos orales. Estos frmacos alteran la reologa sangunea lo cual empeora la nutricin del disco, favoreciendo su degeneracin y al mismo tiempo favorece la congestin venosa periradicular (44). La hiptesis desarrollada anteriormente es parecida a la patogenia de la lipodermatoesclerosis (36) Jayson y colaboradores (45) ensayaron el stanozolol como droga que mejora la actividad fibrinoltica en algunos casos de dolor lumbar crnico. El stanozolol es un esteroide anabolizante de bajo efecto virilizante pero tiene una alta incidencia de efectos secundarios que limitan su uso. Siendo el ejercicio fsico un activador de la actividad fibrinoltica, justificara entre otras razones el efecto teraputico de los programas de fisioterapia. La alteracin de la microcirculacin radicular, incluso en ausencia de compresin extrnseca o inflamacin puede causar lesin neural y dolor.

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5. FACTOR INMUNITARIO La lesin inflamatoria puede ser una respuesta de autoinmunidad frente al material discal (46). El ncleo pulposo est encerrado hermticamente en el anulus y no tiene contacto con la circulacin sistmica. Las protenas del ncleo por estar aisladas, al ponerse en contacto con la circulacin sistmica actan como autoantgeno y desencadenan una reaccin autoinmune. No siempre el anticuerpo pasa a la circulacin sistmica donde se podra detectar, sino que por va linftica va a los ganglios regionales y por va eferente tambin linftica se dirige al sitio de liberacin del antgeno (47). Bobechko (46) ha demostrado experimentalmente en el conejo la formacin de anticuerpos frente al propio ncleo pulposo a nivel de los ganglios linfticos regionales. Gertzbein (48) intenta aclarar la etiologa autoinmune en humanos utilizando el test de migracin-inhibicin de linfocitos (parmetro de inmunidad celular) y el test de difusin del gel Ochterlony para detectar anticuerpos plasmticos. El trabajo se realiz con pacientes sometidos a ciruga del disco. Los controles fueron sujetos normales sin historia previa de dolor lumbar. En este trabajo no pudieron demostrar anticuerpos humorales pero s la presencia de clulas inmunes en los pacientes cuyos discos se encontraron secuestrados en el momento de la ciruga. Pennington (49) encuentra inmunoglobulina G en material discal en perros. Spiliopoulou (50) demuestra un aumento de Ig G e Ig M en pacientes intervenidos por hernia de disco en comparacin con un grupo control. Mac Carron (51) en un trabajo experimental en perros demuestra respuesta inflamatoria frente a un homogeneizado de ncleo pulposo autlogo inyectado en espacio epidural mediante un catt e r. Se utiliz un grupo control en el que solo se inyectaba suero fisiolgico. A los 5-7 das se encontr edema, depsitos de fibrina e infiltrados polimorfonucleares en el grupo experimental. A los 14-21 das se comprob fibrosis de la grasa peridural alrededor del catter con pocas clulas polimorfonucleares y existencia de linfocitos e histiocitos (granuloma inflamatorio). Queda demostrada la capacidad inmunognica del ncleo pulposo, que producira clnica sin hernia solo con un desgarro del anulus que permite la salida de proteoglicanos (52). Marshall (53,54) cree que el dolor radicular es debido a la liberacin de protenas y iones hidrgeno que provienen de la lesin discal. Haughton (55) realiza un estudio experimental en monos valorando la capacidad inflamatoria de varias

substancias que pueden encontrarse en el espacio epidural como consecuencia de patologa mecnico degenerativa de la columna: ncleo pulposo, cido lctico (procedente de la glicolisis anaerobia del disco), condroitin sulfato o lquido sinovial procedente de las articulaciones facetarias. Se evidencia la reaccin inflamatoria en el espacio epidural y en las meninges frente al nucleo pulposo. La reaccin hallada frente a las otras substancias es la misma que en el grupo control, aunque no excluye la posibilidad de aracnoiditis secundaria a la exposicin crnica, o a una mayor cantidad de las mismas. Olmarker (56) en cerdos analiza los cambios neurofisiolgicos e histolgicos producidos por el ncleo pulposo en las races de la cauda equina. Encuentra un enlentecimiento de la velocidad de conduccin y una degeneracin de las fibras de las races nerviosas expuestas al ncleo pulposo. El dao tanto a nivel del axn como de la vaina de mielina se hall solo en unas pocas fibras y situadas centralmente en la raz relacionndolo con alteracin del flujo vascular. En las clulas de Schwann observ edema al que le dio ms importancia que a las vacuolas del axn halladas en los grupos control, en las que la velocidad de conduccin no estaba alterada. Estas alteraciones no se producen cuando el ncleo pulposo se coloca junto a un nervio perifrico ya que la vaina perineural acta de proteccin. Las races espinales no tienen perineuro, careciendo por lo tanto de esta barrera protectora. El grupo control se realiz con grasa retroperitoneal aplicada en espacio epidural. Este trabajo demuestra que en ausencia de compresin mecnica el ncleo pulposo produce cambios en la estructura y funcin de las races nerviosas. En la fisiopatologa de estos cambios intervienen varios factores: irritacin qumica directa, fenmenos inflamatorios, reaccin autoinmune y cambios vasculares. Las protenas que constituyen el ncleo pulposo, al estar aisladas de la circulacin general actan como agentes inmunolgicos cuando se vierten en el espacio epidural por un desgarro del annulus. La respuesta de autoinmunidad es una de las causas de inflamacin de la raz, y origen de dolor aun en ausencia de una verdadera protusin discal.

6. FACTOR INFLAMATORIO El disco lumbar es un tejido con actividad biolgica. Se ha demostrado su capacidad inflamatoria independiente de mecanismos inmunolgicos. Nachem-

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son (57) encontr una reaccin inflamatoria asociada a fragmentos de disco y la relacion con un pH bajo y con el cido lctico del ncleo pulposo. Posteriormente Saal (58) en discos intervertebrales de pacientes operados encuentra niveles altos de fosfolipasa A2 ( P L A 2), enzima que tiene un importante papel en el proceso inflamatorio al regular la cascada del cido araquidnico. Si existe una interaccin bioqumica entre el tejido discal y los tejidos adyacentes, la iniciacin de la inflamacin por factores bioqumicos en ausencia de reaccin inmunolgica es un mecanismo alternativo de generacin de dolor. Para demostrar la actividad inflamatoria Saal (59) cuantifica la actividad enzimtica en discos extirpados por hernia encontrndose niveles muy altos de actividad PLA 2 en relacin a otras clulas humanas (leucocitos, plaquetas, plasma, lquido sinovial) lo que sugiere que este enzima tiene un papel fisiolgico tanto en discos normales como anormales. Parece ser que los discos fisurados y los casos crnicos, al contrario de los discos extruidos, tienen menos potencial de generar respuesta inflamatoria (59). La PLA 2 del disco humano se ha demostrado que tiene capacidad inflamatoria in vitro , por lo que puede iniciar o contribuir a generar dolor por accin sobre los nociceptores del anulus o del espacio epidural, ya sea por accin directa o contribuyendo a producir mediadores inflamatorios. ODonnell (60), correlaciona el contenido de prostaglandina E 2 ( P G E2) con la clnica y los hallazgos anatmicos. Encuentra un mayor nivel de PGE 2 e n los discos secuestrados en relacin a los extruidos y en stos mayor cantidad que en los protuidos, considerando que el nulus intacto sera una proteccin a los estmulos inflamatorios. Kang (61) realiza un anlisis bioqumico de 18 discos herniados y los compara con 8 discos normales obtenidos de intervenciones de escoliosis y de fracturas vertebrales. En los discos herniados encuentra elevacin de metaloproteinasas de la substancia intercelular, xido ntrico, PGE 2 e interleukina-6. Estos productos tienen relacin con la bioqumica de la degeneracin discal y la fisiopatologa de la radiculopata. Otra substancia irritante encontrada en el tejido discal humano es la stromelysin (62). El lquido sinovial procedente de las articulaciones facetarias degeneradas podra tambin actuar como factor inflamatorio. El reconocimiento del factor inflamatorio como causa de radiculopatia apoya el uso de corticosteroides en la clnica (63-65).

La degeneracin discal implica un balance bioqumico alterado. Cambios en el pH del ncleo, tamao y agregacin de proteoglicanos, contenido de agua, tipos de colgeno y tipos de enlaces son causa y efecto de los cambios fisicobioqumicos del medio. La actividad y el contenido de PLA 2 es parte de este balance alterado. El acmulo de PLA 2 dentro del disco puede ser el resultado de la edad y de la degeneracin. Se ha demostrado un componente gentico (una variante del gen de colgeno) en la degeneracin discal (66).

7. FACTOR NEURAL. PROTAGONISMO DEL GANGLIO DE LA RAZ DORSAL Es lgico pensar que la compresin del ganglio sea un factor en el origen del dolor radicular. La compresin aguda del ganglio produce descargas repetidas, mientras que la compresin de un axn normal no (67). El ganglio de la raz dorsal es fcilmente atrapado entre el disco herniado y las facetas. Pequeos y repetidos movimientos de las articulaciones lo traumatizan de una manera intermitente. En estudios necrpsicos se ha encontrado que en todos los casos de disco herniado, el ganglio estaba comprimido y mostraba diversos grados de degeneracin (67). Experimentalmente se ha demostrado que el ganglio de la raz dorsal es muy sensible a la compresin mecnica y a la hipoxia (68). Weinstein (69) le confiere tambin un protagonismo en la transmisin del dolor al mostrar cambios cuantitativos de la sustancia P, en conejos sometidos a vibracin de baja frecuencia (conocido factor mecnico que causa dolor lumbar). Mclain (70) estudi los cambios en la estructura celular de los ganglios sometidos a vibracin, encontrando ms fisuras en la membrana nuclear de las clulas del grupo experimental. Las fisuras mostraban unos poros de tamao considerablemente superior a los que se observaban en la membrana nuclear de las clulas control. Estas alteraciones estructurales evidencian alteraciones metablicas relacionadas con la sntesis de neuropptidos transmisores del dolor consecutiva al fenmeno de vibracin. Las neuronas sensitivas de primer orden reunidas en el ganglio dorsal de la raz pueden verse afectadas no solo por fenmenos directos de compresin y vibracin, sino tambin por el insulto qumico que suponen los fenmenos inflamatorios que ocurren a nivel de la raz. Experimentalmente, aplicando ncleo pulposo autlogo en la raz de ratas se han ob-

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servado cambio fisiopatolgicos en el ganglio semejantes a los que aparecen por compresin sobre el mismo (71). En este estudio se ha demostrado un aumento de la presin endoneural, con disminucin del flujo sanguneo lo que provoca un cambio en la composicin electroltica del lquido endoneural; todos estos factores alteran la funcin nerviosa. Si el edema se cronifica persiste el estmulo de produccin de ms neuropptidos que interfieren con el flujo sanguneo y con el flujo del LCR perpetuando un circulo vicioso. El sndrome compartimental de la raz se reproduce tambin a nivel del ganglio.

8. DISCUSIN Si la presin de un nervio sano solo produce entumecimiento debe existir algn acontecimiento de tipo qumico, relacionado con el aporte nutricio de la raz, que sea la fuente de dolor radicular. En realidad las hiptesis anteriores basadas en alteraciones vasculares y autoinmunes parece que se complementan (Fig. 5).
Raz nerviosa Ganglio raz dorsal Alt. Mecnicas Alt. Circulatorias Factores inflamatorios

Radiculitis qumica

Alt. Axonal Alt. Celular

Cambios electrofisiolgicos

Cambios neurotransmisores Sstema nervioso Vegetativo

Activacin axn (impulsos ectpicos) Activacin S.N.C. Dolor radicular

Fig. 5. Factores que influyen en el dolor radicular.

Lindahl (72) reconoce la importancia del factor mecnico pero tambin demuestra que es necesaria una cierta sensibilizacin de la raz afectada. Kelly (73) ante la observacin de hechos clnicos sugiere

que la presin sobre las races nerviosas no es causa primaria de dolor citico. Observa que los tumores de tronco nervioso o de mdula frecuentemente no son dolorosos. La presin o tensin en los tejidos nunca es un primer estmulo de dolor; frecuentemente es un factor secundario en nervios hiperalgsicos. Los discos intervertebrales lumbares con frecuencia protuyen y presionan sobre races nerviosas sin causar sntomas (74). Los nervios de la regin lumbosacra por su especial estructura, aporte vascular y metablico pueden responder de una manera diferente a la sobresolicitacin mecnica y a procesos inflamatorios de cmo lo hacen los nervios perifricos. El LCR aporta el 58% de la nutricin. La inflamacin y la fibrosis pueden obliterar esta fuente. Esto explica el dolor radicular pero no el dolor crnico. Se ha demostrado que existe una actividad neuronal espontnea consecutiva a isquemia que hace que los nervios sean ms sensibles a la estimulacin mecnica. Se puede asumir (67) que los axones en reas de isquemia estn baados por metabolitos anormales y pueden iniciar descargas ectpicas o ser ms sensibles a estmulos mecnicos. En este proceso los neurotransmisores juegan un papel importante. El caso de Cohn (75) es demostrativo. Obtiene un alivio de un ao con una sola inyeccin de morfina y metilprednisolona, interpretndolo como una supresin de la va de nocicepcin. Se sabe que la activacin de los nociceptores perifricos conduce a una hiperexcitabilidad de las neuronas del asta posterior (76). Ello puede justificar el fallo de los analgsicos opiceos en algunas condiciones (77). Se han encontrado mediadores qumicos implicados en este estado de hiperexcitabilidad a nivel de las neuronas del asta posterior: aminocidos como el cido glutmico y el cido asprtico, que actan a nivel de receptores especficos, y que han abierto caminos en la bsqueda de nuevos analgsicos. Si el estmulo persiste crnicamente pueden inducirse cambios en otros mediadores qumicos incluyendo monoaminas y neuropptidos como la substancia P y la calcitonina gene-related peptide (78). El mejor conocimiento de mediadores qumicos asociados a la plasticidad neuronal ofrece un futuro prometedor en la mejora del tratamiento farmacolgico de estados dolorosos relacionados con la inflamacin (79). Resumiendo diremos que la causa de dolor lumbar de origen mecnico manifestado clnicamente como dolor radicular, hay que buscarla tanto en mecanismos perifricos como centrales (80).

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A nivel perifrico con la sensibilizacin de los nociceptores muy abundantes en ciertas zonas vulnerables (81), mediante la presin o un proceso inflamatorio qumico o autoinmune. Existe tambin el concepto de inflamacin neurgena. La lesin perifrica al actuar de estmulo doloroso inicia una informacin aferente y a su vez una liberacin de neuropptidos (SP, CGRP, etc.) en sentido eferente que perpetan el proceso inflamatorio, actuando sobre vasos sanguneos y clulas cebadas (17), aumentando la sensibilizacin perifrica y cerrando un crculo vicioso. Si el estmulo persiste el proceso inflamatorio produce edema entre las fibras nerviosas. Como el nervio est rodeado de una vaina, y a su vez discurre por un desfiladero como es el canal radicular y el agujero de conjuncin, se producir un sndrome compartimental de la raz con compromiso vascular y axoplsmico. El ganglio de la raz dorsal se ve sometido a las mismas influencias mecnicas y qumicas. Esta afectacin del ganglio se ha demostrado por la alteracin del pool de neuropptidos en su cercana. La afectacin del ganglio puede repercutir en la alteracin de los circuitos neuronales medulares (81). La lesin axoplsmica inicia una serie de impulsos ectpicos llegando a sensibilizar a las neuronas de amplio rango dinmico de la lamina V del asta poster i o r. Si se bloquean estos imputs las clulas vuelven a su estado normal de sensibilidad y no se produce dolor. Si con la curacin de la lesin inicial persiste el dao axonal el dolor se cronifica y centraliza. En la Fig. 5 resumimos la secuencia de estos factores etiopatognicos. Este concepto apoya una orientacin teraputica precoz evitando la lesin neural y la cronificacin, y abre posibilidades teraputicas en los casos crnicos. Todo lo expuesto hace pensar que en un futuro prximo no sern tan valoradas las imgenes que indiquen posibles compresiones sino las evidencias clnicas, electrofisiolgicas y probablemente bioqumicas de que estas existen. Asimismo se analizarn con meticulosidad las indicaciones quirrgicas con tcnicas agresivas condicionadas por imgenes. Las tcnicas poco invasivas, con fundamentos biolgicos pueden ofrecer buenas soluciones con poca morbilidad y bajo coste (82). Lo importante ser precisar las indicaciones. Las investigaciones se orientarn a cuantificar clnica y biolgicamente el grado de lesin neural, siendo importante diferenciar la lesin irritativa de la deficitaria que indique dao axonal por la repercusin que tiene en el planteamiento teraputico. El ob-

jetivo principal ser evitar o reducir los fenmenos de plasticidad a nivel del sistema nervioso y prevenir la cronificacin del dolor. Dispondremos de nuevos analgsicos, antagonistas de la sustancia P y del glutamato (83). Siendo muchas las posibilidades teraputicas, la protocolizacin de las mismas, aun con limitaciones, puede ser muy til para evitar la cronificacin del proceso o la yatrogenia de una mala indicacin. Si el dolor se centraliza, interviene el factor psicolgico. La manifestacin de la conducta del dolor estar relacionada con la personalidad del sujeto . Esta influye en el xito teraputico y la posibilidad de reinsercin socio-laboral (84-93). No es objeto de este trabajo el analizar este factor, pero hay que tenerlo en cuenta tanto en la valoracin clnica como en el enfoque teraputico. La aceptacin de la etiopatogenia del dolor radicular ayudar a extremar el anlisis clnico y a seleccionar la indicacin teraputica. El enfoque multidisciplinar del problema tanto en el diagnstico como en el tratamiento es necesario. El reto es que est bien coordinado para evitar yatrogenia y sobre todo enlentecimiento de la solucin con lo que se favorecera el paso a la cronificacin.

CORRESPONDENCIA: M. Rull Hospital Universitario de Tarragona Juan XXIII C / D r. Mallafr Guasch, 4 43007- Ta r r a g o n a m.rull@teleline.es

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