Usas siempre un cinturn de seguridad cuando vas en un auto? No S 2.

2. Alguna vez usas una bicicleta, patineta, monopatn, patines de S No ruedas en lnea o regulares SIN usar un casco? 3. Has tenido alguna vez una quemadura solar? S No 4. Participas en deportes o practicas otro tipo de ejercicio que te haga No S sudar y respirar fuertemente por ms de 30 minutos la mayora de los das? 5. Comes usualmente 5 porciones de frutas y verduras todos los das? No S 6. Tomas ms de una bebida gaseosa o bebida de frutas todos los das? S No 7. Usualmente miras T.V., juegas juegos de video o pasas el tiempo S No en la computadora por ms de una hora diaria? 8. Usas suplementos (tales como creatine, andro o esteroides)? S No 9. En el pasado, has usado laxantes, pastillas para adelgazar o te has S No forzado a vomitar para tratar de perder peso? 10. Han estado bajando tus notas escolares? S No 11. Tienes t un arma o tus padres o amigos? S No 12. Alguna vez has sido abusado(a) fsicamente por un adulto? S No 13. Alguna vez has sido forzado(a) o presionado(a) para tener relaciones sexuales? S No 14. Has tenido alguna vez problemas legales? S No 15. Son tus mejores amigos miembros de una pandilla? S No 16. Fuma alguien en tu casa? S No 17. Has fumado cigarrillos o mascado tabaco durante el ltimo ao? S No 18. Usan drogas o beben alcohol tus mejores amigos? S No 19. Has alguna vez estado en un auto con un conductor que haya bebido S No demasiado o que estuviera bajo el efecto de drogas? Esta informacin es personal y privada. No ser compartida con nadie, a menos que ests siendo abusado(a) (sexual o fsicamente) o ests en peligro de hacerte dao o de hacer dao a alguien ms. Tu doctor u otro profesional mdico hace estas preguntas para comentar tu salud y seguridad personal, no para juzgarte a ti o a tus amigos. 20. Has tomado cualquier tipo de alcohol (cerveza, vino o licor fuerte) durante S No el ao pasado?

21. Alguna vez has usado drogas (tales como marihuana, cocana o metanfetaminas) S No 22. Durante las ltimas semanas te has sentido A MENUDO triste, abatido(a) S No o desesperanzado(a)? 23. Has pensado seriamente en suicidarte, hecho un plan o has intentado matarte? S No 24a. Alguna vez has tenido relaciones sexuales (incluidas orales, vaginales o anales)? S No 24b. En caso afirmativo, usan siempre t o tu pareja un condn cuando tienen No S relaciones sexuales? 25. Tienes a veces deseos sexuales por alguien de tu propio sexo (sentimientos S No gay o lesbianos)? Nmero de telfono/buscapersonas Buena hora para llamarte Direccin de correo electrnico Firma Fecha Para jovencitas solamente 1. Ya te empez la regla? (Si no te ha empezado, no tienes que seguir!) No S 2. Cundo fue tu ltima regla? Fecha:_____________ 3a. Mis reglas estn: menos de 1 mes la una de la otra cada 1 a 2 meses ms de 2 meses la una de la otra 3b. Mi ltima regla fue: hace menos de 8 das hace 8 das o ms 4. Tienes calambres que interfieran con tus actividades diarias? S No 5. Necesitas ayuda para manejar tus calambres?

Utilizar preguntas abiertas, que permiten una mayor explanacin en las respuestas. Cuntame ms sobre esto, cmo te sentiste? o qu aspectos desearas modificar en la relacin con tus padres? Utilizar respuestas en espejo, repitiendo sus propias respuestas. Por ejemplo: como te sientes con tu padre? lo odio. La respuesta en espejo es: lo odias?. Y, con algo de suerte, el adolescente seguir la conversacin: S, porque.... Ir resumiendo los puntos que aparecen en la entrevista para ayudar al adolescente a la sntesis de sus problemas y, muy a menudo, a ser consciente de sus preocupaciones reales. Preguntar para aclarar algunas afirmaciones o expresiones que puedan quedar en el aire. Por ejemplo, qu quieres decir con eso?. Ante temas embarazosos, utilizar afirmaciones que faciliten la discusin. Por ejemplo: muchos chicos de tu edad se masturban o juegan con sus genitales, lo que es normal. Imagino que, a menudo, tu tambin deseas hacerlo.... O utilizar ejemplos de terceras personas para permitir la proyeccin. Por ejemplo: me han dicho que sin tomar pastillas es difcil divertirse en las discotecas. Qu opinas tu de ello? Demostrar comprensin. Por ejemplo, imagino que te lo has pasado muy mal, y sin poder contrselo a nadie.... 14. No proyectar los sentimientos de nuestra propia adolescencia en nuestro paciente. Pero cabe recordar tambin que un da fuimos adolescentes: nos va a ayudar a comprenderlos.

15. No asumir un rol parental sustituto. Actuar como un adulto, escuchando, aconsejando y guiando, evitando los juicios de valor. Comprender sus conductas no implica aceptarlas y apoyarlas. 16. Reconocer las incomodidades. Dejar los temas incmodos para el final, cuando se haya establecido ya un buen clima de confianza y comunicacin. 17. Actuar siempre como abogado del adolescente, reconociendo ante sus padres sus caractersticas positivas y sus habilidades. Apoyar al adolescente en un perodo de bajn no es lo mismo que apoyar una conducta impropia. 18. Inculcar la responsabilidad. El adolescente ha de ser responsable de su propio cuidado. Cuanta ms responsabilidad se confiere, menos problemas de obediencia aparecen.
Sobre mi vida S No 01. Me siento a gusto conmigo mismo/a 02. Creo que, en general, los dems tienen buena opinin de m 03. Me veo demasiado delgado/a o gordo/a 04. Me veo demasiado bajo/a o alto/a 05. Con cierta frecuencia me siento cansado/a 06. Tiendo a estar triste o deprimido/a 07. Tengo problemas en la escuela o en el trabajo 08. Tengo claro lo que voy a hacer ms adelante 09. Me gustara cambiar las relaciones con mis padres 10. S compartir mis sentimientos con los dems 11. Considero que los valores espirituales son importantes 12. Tengo algunos interrogantes sobre la sexualidad 13. Conozco bien las enfermedades de transmisin sexual Sobre mis hbitos 14. Practico habitualmente algn deporte 15. Tengo un hobby que me satisface 16. Sigo un rgimen especial de alimentacin 17. A menudo olvido alguna comida durante el da 18. Duermo suficientemente y bien 19. Fumo (poco o mucho) 20. Consumo bebidas alcohlicas (poco o mucho)

21. He consumido algn tipo de droga 22. He tenido algn contacto con alguna secta