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Terapias psicosociales
Introduccin a la Psicotica 155
El autor: Omar Frana-Tarrag (1953) es uruguayo Doctor.en Medicina y Licenciado en Etica Profesor de Psicotica en la Facultad de Psicologa de la Universidad Catlica del Uruguay Autor del libro "Introduccin a la Etica Psicolgica Montevideo: Descle, 1996 y de numerosos artculos de tica profesional y Biotica
B. ETICA EN LAS TERAPIAS PSICOSOCIALES O PSICOTERAPIAS. Corsini1 llam la atencin, hace ya ms de una dcada, cuando inform que existan unas 250 psicoterapias diferentes en la prctica psicolgica actual. Como dijo K.Rogers en una oportunidad: "el campo de la psicoterapia es un maremagnun" 2 de tal complejidad que sera descabellado de nuestra parte pretender hacer un anlisis de los problemas ticos que cada escuela, por su parte, puede suscitar. Sin embargo, pretendemos con este apartado, hacer algunos comentarios y apuntar a algunos aspectos ticos globales relacionadas con las psicoterapias, a los que vale la pena destacar y que son comunes a muchas de ellas. 1. La interpretacin y la directividad vs neutralidad axiolgica. Casi todas las psicoterapias tienen que recurrir a la interpretacin explcita de los trastornos del paciente por parte del psicoterapeuta. Unas escuelas, ms que otras, subestiman la capacidad potencial que so tiene en cuanto a "contagio" de valores o ideas. El problema de la interpretacin est muy ligado a la contratransferencia que siente el psicoterapeuta hacia su paciente. Ninguna interpretacin es puramente objetiva sino que est, muy frecuentemente, originada, motivada, subrayada y expresada desde los valores o desde la problemtica afectiva del terapeuta. Quiz sean aquellas psicoterapias que insisten en el aspecto "cognitivo" de la curacin, las que ms fcilmente pueden subestimar las implicaciones valorativos de sus presupuestos tericos y prcticos. As, por ejemplo, Ellis considera que el terapeuta tiene que pretender cambiar las ideas y el modo de pensar del paciente. Concientemente usa la tcnica de "refuerzo" de aquellas ideas que el psiclogo considera correctas y de "no refuerzo" de las supuestamente "errneas"; procedimiento que tambin es usado por las terapias de enfoque conductual. La Terapia Racional Emotiva de Ellis es una psicoterapia claramente directiva. Este autor propugna que hay que cambiarle las expectativas al sujeto proporcionndole nuevas ideas y conceptos de la vida, reestructurarle el papel que aspira a conseguir, a fin de lograr que se adapte mejor a las circunstancias que le toca vivir. Es evidente el peligro de imposicin de valores que existe en escuelas tericas que defiendan este tipo de supuestos; ms an, si sus
Cfr. CORSINI,R.J. Handbook of innovative psychotherapies New York: John Wiley 1981; Ib. Current psychotherapies Itasca: F.E.Peacock Publ., 1988; PATTERSON,C.H., Teoras del counseling y Psicoterapia. Madrid:Descl de Brower, 1986; L.A.LAZARO, Gua de las nuevas terapias . Madrid:Barath, 1986.
ROGERS, C.R. Psychotherapy today or where do we go from here? Amer J. Psychother 17 (1963) 5-16
seguidores recubren dichas ideas con prestigio acadmico. Por otra parte, la sugestin parece ser un aspecto de decisiva importancia para la eficacia de la terapia de Wolpe, pero )quin asegura la neutralidad axiolgica de tales presupuestos?. Otras terapias, en cambio, insisten en la modificacin de los entornos sociales de los pacientes como principal medida teraputica a lograr. Es indudable que esto se justifica en muchos casos, pero es altamente cuestionable cuando quien establece los criterios de modificacin de esos contextos sociales y afectivos tambin est "impregnado" por valores ideolgicos o socioculturales. 2. El psiclogo como velado "moralizador" del paciente. Otra situacin que tiene enormes repercusiones ticas es el manejo de la culpa en la relacin psicoteraputica. Esto puede darse cuando un psiclogo se encuentra con un paciente que tiene determinadas opciones morales sobre las cuales el psiclogo tiene una opinin adversa y las califica como no "sanas". As, por ejemplo, un paciente que se mantiene fiel a su esposa, podra basar esa conducta tica en motivos infantiles o inmaduros a los que el psiclogo considera imprescindible cuestionar en orden al progreso teraputico. Esto, no merece en s mismo, ninguna objecin tica en la medida que el psiclogo ayude al paciente a distinguir los motivos "inmaduros" para mantenerse fiel de aquellos otros que pueden considerarse "maduros". Ahora bien, si el psiclogo slo se limitase a "desarmar" los falsos motivos de fidelidad pero no le facilitase el camino "reconstructivo" de sus previos valores y motivos para la fidelidad estara convirtindose en lo llamamos un "velado moralizador". 3. )Eficacia comprobada? Quedan muchas preguntas por resolver respecto al grado de eficacia que tengan las psicoterapias 3. )Que significa que hayan proliferado tantas escuelas, teoras, tcnicas, estilos de relacin teraputica y mbitos de aplicacin. Ms en concreto: preocupa saber de forma segura si ciertas terapias psicolgicas realmente ayudan o son solo un "placebo" 4. Ms an, nos queda por saber si ciertas psicoterapias presentan algn tipo de peligro. Algunos, como MARMOR5, no dudan en contestar afirmativamente a esta ltima pregunta, sobre todo cuando la proliferacin de psicoterapias es inmensa y se mezclan, a veces, religiones orientales o ingredientes de supersticin y charlatanera en grado inaudito. De todas formas, se trata de un terreno en el que no hay suficientes estudios empricos y que slo se pueden hacer observaciones ticas muy restringidas en determinados casos y procedimientos. Sin embargo es necesario que tanto los profesionales del campo psico-psiquitrico, como los especialistas en psicotica y la sociedad en general, sean particularmente exigentes en la
3 SMITH,M.L. The benefits of psychotherapy . Baltimore: Johns Hopkins Univ.Press, 1980.
4 Placebo es un trmino usado en el campo de la investigacin para referirse a sustancias que, teniendo la apariencia de medicamentos, son inertes o no tienen ningn efecto. 5 J.MARMOR,J Recent trends in Psychotherapy . Am.J.Psy 137:4 (ab.1980) 409-416.
vigilancia de aquellas terapias nuevas , sin suficiente base emprica o coherencia terica que se ofrezcan como la panacea para la solucin de los problemas psquicos. Y adems, hay que estar atentos al hecho de que tambin en este campo abundan charlatanes y negociantes que utilizan a los "devoradores de terapias" como su principal objetivo. Llamo as a aquellas personas que van pasando de un terapeuta a otro o de una escuela a otra, sin poder solucionar su problema y siempre crdulos de lo que se les ofrezca como "buena noticia" de curacin. Probablemente estos mismos sujetos, sean el producto de improvisaciones, malas prcticas, ingenuidades, o an, explotaciones, llevadas a cabo por parte de terapeutas que se autoproclamaban idneos despus de haber seguido muy discutibles formas de capacitacin profesional.
a. ETICA EN TERAPIA FAMILIAR. La terapia familiar es una tcnica extremadamente diversa en la prctica psicolgica actual, a tal punto, que algunos autores incluyen en ella cualquier tipo de procedimiento que tenga como meta la bsqueda de alterar los patrones de interaccin entre los miembros de una familia6. Surge el primer problema tico apenas se trata de definir -desde el punto de vista operativo- qu es y cmo debe funcionar una familia para asegurar el adecuado estado de salud en cada uno de sus miembros. Todas las definiciones que se hagan estn impregnados de valores implcitos o explcitos, como hemos afirmado en innumerables oportunidades a lo largo de este trabajo. Pero, en especial, el mbito de lo que es y lo que debe ser una pareja humana o una familia est sujeta a particulares polaridades de valores. El problema se hace todava ms delicado si se tiene en cuenta -como lo han planteado autores como Kalafat y Boroto 7- que la efectividad de una terapia se debe, en gran parte, a la afinidad de estilos y valores entre el terapeuta y las personas. Si eso es cierto, habra que pensar, entonces, que el xito o fracaso de la terapia de la familia dependera del grado de "trasmisin" de valores familiares por parte del terapeuta al sistema familiar. )Puede un terapeuta ayudar a la familia a clarificar cules deben ser sus valores, siendo que l mismo no tiene claros qu valores son los ptimos en la vida intrafamiliar?.
6 LAKIN,M. Ethical Issues in the psychotherapies . New York 1988, 91.
7 SEYMOUR,W Counselor/therapist values En HANSEN,J. Values, ethics, legalities and the family therapist. Rockville: Maryland Aspen Systems Corp.,1982.
Pero, adems, )cmo debe proceder cuando se trata de asuntos que tienen que ver con la separacin de la pareja 8, el aborto, el control de la natalidad, la infidelidad matrimonial, la disfuncionalidad sexual, maltrato a la mujer, valores y conductas educativos o el abuso sexual a los hijos? En cuanto al tema de la infidelidad matrimonial y las posibles causas de divorcio es obvio que puede ser tratado por el psicoterapeuta de diferente manera dependiendo de si quien est primariamente implicado en la infidelidad es el varn o la mujer. Podra suceder, adems, que el psicoterapeuta d por sentado que los valores sociales y tnicos de su cultura sean los "correctos" e intente imponerlos -consciente o inconscientemente- a familias que provienen de otras culturas. Podra buscar que cambie la interrelacin de poder dentro del eje marido-mujer en una familia fundada sobre la valoracin positiva del mayor poder del hombre sobre la mujer, tal como se piensa en determinados grupos tnicos. Buscara, de esa forma, provocar una crisis de los valores tradicionales entre los miembros del sistema familiar con el fin de conducirlos a practicar los valores de una familia "tipo"; o sea, aquellos vividos en la clase media de una sociedad occidental. ) Cmo intervenir en el seno de la familia y buscando qu metas? )Quien decide esto y en qu base cientfica lo fundamenta? )Hay realmente distintos modelos "cientficos" sobre cual debe ser la interrelacin familiar adecuada? )o, simplemente, hay diversos modelos de familia que estn en dependencia con los valores culturales o ticos de la sociedad que los ha formulado? Si esto no est suficientemente claro, ) cmo justificar la bsqueda de determinados objetivos, mediante la produccin de crisis en el seno de la familia? )Qu pensar cuando en el seno de la familia un miembro de la pareja quiere el aborto y el otro quiere tener el hijo? )Ser cierto que el terapeuta puede quedar lo suficientemente neutral como para no interferir en la decisin? )Debe quedar indiferente? Algo similar puede plantearse cuando hay asuntos de tipo religioso, en especial, si entre los miembros de la familia hay distintas concepciones o distintos ajustes en ese tipo de valores. )Cmo se sita ante eso un terapeuta que discrepa con los valores religiosos o tnicos de una determinada familia, especialmente, si stos forman parte de una minora cultural a la que l no pertenece? El problema se puede complicar an ms si -como sucede en algunas tcnicas de terapia familiar- asiste ms de un psiclogo a las sesiones teraputicas y tienen, a su vez, distintos valores religiosos, culturales o tnicos. La valoracin que tenga el terapeuta respecto a la muerte y al morir, afectar a la familia si sta est traumatizada por un caso de
817 En cuanto al divorcio dice el Cdigo de Etica de la Asociacin Americana para la Terapia Conyugal y Familiar: "En todos los casos el terapeuta debe advertir a la familia claramente que la decisin de la separacin o el divorcio es responsabilidad nicamente del cliente".
enfermedad crnica, riesgo de muerte, deficiencia mental o discapacidad. Lo mismo suceder con el manejo de temas como el de la fecundidad y de la educacin de los hijos en el seno de la pareja. El grado de nivel cultural de los miembros de la familia, los tipos de personalidad que le resultan ms simpticos al terapeuta o an motivos de tipo ms circunstancial (como la afinidad con la profesin de alguno de sus miembros) son de enorme importancia en las alianzas que establece el terapeuta y los refuerzos que proporciona a individuos particulares en el seno del sistema. Este tipo de refuerzos que tienden a modificar la dinmica familiar considerada "patolgica", nos plantea el interrogante de: )al inters de qu miembro de la familia sirve el terapeuta? Habiendo planteado hasta ahora una serie de dificultades de orden general quisiramos destacar en lo que sigue algunos aspectos ticos especficos en relacin a la terapia familiar 9. 1. Etica al inicio de la Terapia Familiar. Hay distintos tipos de problemas relacionados con esta etapa del proceso teraputico familiar: Primero. )Presionar para que todos participen? Como algunas escuelas defienden que lo ms importante en la terapia familiar es el cambio del sistema, como tal, y que el cambio individual, siendo importante, es su consecuencia10, )qu hacer cuando en el seno del sistema familiar algunos miembros son realmente patolgicos pero otros -siendo "normales"- no quieren sufrir la tensin que supone una terapia conjunta?. La poltica que siguen algunos terapeutas familiares es no empezar la terapia si no participan todos los integrantes del ncleo 11. ) Es lcito que se deje sin tratar al resto de la familia, si uno de los miembros no quiere participar? )no implicara eso una especie de alianza con el miembro que no quiere participar -que a veces es el que ms importa que lo haga- en perjuicio de los dems? En todo caso, siempre es el psiclogo quien dice a la familia que deben dejar de ver el problema -motivo de la consulta- como algo particular de uno de los miembros, para empezar a tratarlo como del conjunto de todos. Segundo. El terapeuta diagnostica cules son las conductas o interpretaciones patolgicas que se dan en el seno de la familia y planifica las tcnicas y las estrategias apropiadas para modificarlas. El psiclogo familiar da por sentado que l tiene derecho a intervenir causando un nuevo tipo de interrelacin a una familia que, muchas veces, no ha visto la necesidad de un tratamiento conjunto
9 O'SHEA,M. & JESEE,E. Ethical, value and professional conflicts in systems therapy En HANSEN,C. Values, ethics, legalities and the family therapist. Rockville,Md.: Aspen 1982 10 HUBER y BARUTH, Ethical issues in Family Therapy, o.c.48
11 Hay ocasiones en que tambin se presiona para que alguien de fuera de la familia, pero estrechamente relacionada a sta, participe en algunas instancias teraputicas.
hasta que "ha sido diagnosticada", como tal, por el terapeuta. El terapeuta es quien define o diagnostica la situacin, segn su propio sistema de creencias y teoras, ms o menos cientficas. Tercero. El consentimiento vlido y la presin del terapeuta. Al exigir que que todos los miembros de la familia participen de la terapia )no se est coaccionando indebidamente la libertad de un individuo para que d su consentimiento? De ah, que hayan que extremar las medidas para evitar que algunos miembros de la familia participen en contra de su voluntad y para garantizar que el consentimiento sea realmente vlido para todos y cada uno de los participantes. Debe tener la suficiente informacin en cantidad y calidad como para que la familia tome la decisin de participar en la terapia con el mximo de elementos de juicio. Debe incluir, tambin, la informacin concerniente al uso que se vaya a dar a ciertos aspectos tcnicos como la ventana de Gessel, grabacin de entrevistas con cintas magnetofnicas o vdeos. En cualquier caso el consentimiento tiene que ser unnime de toda la familia para que pueda considerarse consentimiento familiar. 2. El uso del poder y el "beneficio del sistema". Generalmente es aceptado que para que una familia modifique su conducta trastornada, el terapeuta debe ejercer una posicin de poder que la convenza a actuar de una manera diferente. El terapeuta se sita en el sistema como quien sabe lo que hay que hacer y cmo debe hacerse. Esos valores, no los decide la familia, sino que sta se somete al parecer "autoritario" del terapeuta. )Por qu este criterio tico es diferente al que se adopta con la psicoterapia individual? )Cual es su justificativo?. La responsabilidad de definir cual es el sentido del cambio, es reivindicado por los terapeutas de algunas escuelas, como tarea propia. El equipo teraputico familiar es el que "desarticula" los "patrones disfuncionales" de la pareja para que sta pueda "asumir otros", supuestamente mejores. Creemos que mucho ms an que en la terapia individual, el terapeuta de familia puede verse involucrado y arrastrado por las "transferencias" afectivas que recibe de diferentes miembros del sistema, en particular, aquellas que conciernen al rol paterno en el seno de la familia que se sienten ms cuando el psicoterapeuta es tambin padre o madre. Y ha de ser muy cuidadoso para que el "halo" mgico que la familia tiende a atribuir a sus intervenciones no sean ms que un perodo provisorio y pasajero de dependencia hacia su palabra. A veces, el uso del poder teraputico se manifiesta cuando hay que "sacrificar" el inters de uno o algunos de los miembros, en aras del "beneficio" supuesto de la totalidad del sistema ya que: "El terapeuta puede creer que tiene una posicin neutral de no alineamiento (con ningn miembro en particular) cuando, de hecho, ha habido una aceptacin tcita por parte del terapeuta en dar prioridad a la necesidad de un miembro sobre los dems"12. Tambin es arriesgado el mtodo,
12 HARE-MUSTIN,R.T. Family therapy may be dangerous for your health Prof.Psy 11:6 (dic. 1980) 118-
normalmente empleado, de "hacer alianzas" con determinados miembros de la familia para poder modificar el conjunto del sistema. Algunos autores como Seymour (antes citado) han planteado que las alianzas tienen relacin directa con el rol sexual en el sistema. El psicoterapeuta varn puede reforzar el papel "machista" del marido o, por lo menos, su supremaca de autoridad en el seno del sistema, as como la continuidad de una determinada forma de familia. El terapeuta varn y el marido podran compartir los mismos prejuicios antifeministas respecto al rol de la mujer en la sociedad y en una familia concreta. Por tanto fundamental que el terapeuta sea extremadamente prudente al sopesar las consecuencias que eso puede tener en el resto de los miembros de la familia, que pasarn por un perodo de incomodidad o de molestias a causa de tal estrategia. El poder se usa tambin para diagnosticar si una determinada familia est resistiendo al cambio y, por lo tanto, si es necesario aplicar lo que se llama la "estrategia escalada hacia la crisis " que no es, precisamente, una tcnica inocua. La programacin de la crisis quiere decir que se busca de forma progresiva provocar una crisis interna del sistema; algunas veces esto se hace escogiendo a alguno de los miembros de la familia como medio para ese fin. Evidentemente, este intento consciente de provocar dolor va -al menos en un primer momento- en contra del Principio de Beneficencia que implica aliviar el sufrimiento y curar. En este caso, el psiclogo est eligiendo causar ansiedad, tensin y molestia en ciertos individuos hasta el nivel de crisis a fin de forzar el cambio en la familia. Adems, )cual es el grado de tensin psicolgica que se puede someter a una familia, para que modifique su dinmica interna? )Es justificable que los miembros ms dbiles del sistema sufran la tensin psicolgica a causa de los problemas padecidos por los miembros ms problemticos, con la esperanza -supuesta- de que en el prximo futuro las relaciones interpersonales mejorarn? Esta pregunta nos parece decisiva 13. Consideramos que es justificado ese "asalto" a la familia si otras medidas menos traumatizantes han fallado, si el riesgo de resultados negativos es pequeo, y si la interrelacin establecida previamente de forma patolgica, es peor que otras posibles alternativas. Pero, como se ha sealado por parte de algunos autores (O'Shea, o.c.) el terapeuta es apenas capaz de predecir o controlar cmo se va a reformar el sistema a partir de esa intervencin de crisis y solo puede tener "esperanza", de que el resultado sea mejor que el estado actual. Otro problema no menos preocupante son las estrategias de riesgo que asumen ciertos terapeutas. En ese sentido, algunos, con la
123 Puede suceder, en consecuencia, que en la terapia familiar algunos miembros terminen siendo ms beneficiados que otros. Esa sera la causa de que se hagan algunas demandas judiciales contra los psiclogos ya que los afectados acusan no haber sido informados adecuadamente -cuando hicieron el consentimiento vlido- de que esta eventualidad poda darse en la terapia familiar.
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disculpa de buscar cambios "ms de fondo" dejan "por un tiempo ms" en el seno de la familia al nio sexualmente abusado o en riesgo de serlo. Y, en lugar de tomar medidas inmediatas de prevencin, prefieren que un determinado miembro dbil siga expuesto a un riesgo importante, mientras continan con su propsito -a veces omnipotentede buscar que el supuesto abusador cambie de comportamiento 14. Este tipo de razonamientos en el cual el fin (bueno) justifica cualquier tipo de medio, pertenece al ms inescrupuloso utilitarismo tico. La posibilidad de que se causen serios daos en los menores, con tal manera de proceder, es notoria. 3. La confidencialidad y la vulneracin de la intimidad. Habran dos niveles fundamentales en cuanto a la ruptura de la confidencialidad: 1. la informacin que se comparte entre los miembros de la familia 2. la informacin que se comparte entre la familia y las personas de fuera del sistema (ej. una maestra, una mutualista de seguros mdicos, un mdico, etc.) Primero. )Cuales seran los lmites de la privacidad e intimidad en cada miembro de la familia y entre la pareja y los hijos? Esto es particularmente sensible cuando los hijos son pequeos o adolescentes. Por ejemplo, si uno de los miembros de la familia ha sido infiel )debe el psicoterapeuta presentar ese dato en la sesin? Si el psiclogo sabe que hay conductas homosexuales en alguno de los miembros del sistema (por ej. en el padre) )debe buscar que se revele -o revelar l mismo- ese dato en el transcurso del proceso? )Es lcito que un miembro de la familia confe al terapeuta datos que quiera mantener escondidos para el resto de los miembros?. Esto crea en el terapeuta el dilema de guardar fidelidad a uno de los miembros -manteniendo la confidencialidad- pero ser infiel a los dems integrantes de la familia. Adems, la reserva de datos de algunos de los miembros llevara a que el terapeuta entre en una alianza con un sujeto y guarde mayor distancia afectiva respecto a los dems. Si esto sucediera, por una parte, habra un sector de datos intil que no se podran usar en las sesiones y, por otra, existira el riesgo de que en algn momento alguien los revelase sin querer delante de todos, con el consiguiente "choque" emocional que eso provocara. Por otra parte )es absolutamente imprescindible la completa apertura de datos en el seno de la familia, an con el riesgo de causar situaciones dolorosas o de gran ansiedad para los miembros? Teniendo en cuenta las dificultades anteriores, creemos que el criterio tico ms conveniente, en principio, sera que -cuando los miembros de la familia den el consentimiento inicial de la terapia- les quede completamente claro el criterio de que toda informacin que el psicoterapeuta reciba dentro o fuera de la terapia, de parte de los miembros de la familia, siempre sern volcados a las sesiones, salvo que ese hecho traiga perjuicios gravsimos a alguno de los miembros o a todos ellos; y que el psiclogo se sienta incapaz de hacer nada para evitar tales perjuicios.
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Cfr. HUBER y BARUTH o.c., 49.
Segundo. Este problema se hace ms complejo si el psiclogo juzga que alguien de fuera de la familia, debe intervenir en algunas sesiones. Adems, no siempre est claro cual es el lmite preciso de un ncleo familiar: )forman parte de l, la suegra, la ta, o la empleada domstica?. Si se exigiese a estas personas de "fuera" a que vengan a las sesiones podran acceder a datos que la familia no hubiera deseado compartir en las circunstancias normales de la vida. 4. El uso de la paradoja y del engao. Varias escuelas usan de esa metodologa para movilizar al sistema en el sentido de modificar sus conductas. La mayora de los terapeutas -en orden a obtener la movilizacin del sistema- sobrevaloran intencionalmente determinados datos y ocultan otros, interpretan los gestos de manera equvoca o distorsionada, "dan vuelta" las afirmaciones hechas por la familia, etc. ) No es esto un engao?. Por otro lado, ciertas escuelas usan la prescripcin -sin explicacin previa- de conductas paradjicas, basadas muchas veces, simplemente en la "intuicin" de que pueden ayudar a la movilizacin del sistema. La obediencia de rdenes sin explicacin, la asignacin de tareas sin sentido, absurdas o contraproducentes, hace surgir la pregunta de si este ejercicio de poder no est -en algunos casos- basado en la improvisacin o en un deseo de "ver qu pasa" sin tener suficiente base emprica como para prever que los resultados sern beneficiosos. 5. El terapeuta y los roles sexuales en la pareja. Tambin aqu hay modelos diferentes de roles y el terapeuta no debera inclinarse por una postura moral determinada, proponiendo a la pareja que uno de los dos tipos fundamentales de roles mutuos sea el que deba adoptarse. Llamemos modelo A a aquel en el que los dos miembros de la pareja se consideran en igualdad de condiciones y deciden funcionar por acuerdos mutuos. Llamemos modelo B a aquel en el que uno de los miembros asume el papel de "tener la ltima palabra" en todas las decisiones importantes (sea el hombre o la mujer). Es fundamental que el terapeuta llegue a explicitar con la pareja cual de estos dos modelos es el que quieren -consciente y libremente- para la relacin. Una vez clarificado dicho conjunto de valores, el terapeuta podr ayudar a la pareja en el sentido del modelo que hayan adoptado para la relacin; pero no tiene derecho a imponerles aqul que considera el mejor desde su propio punto de vista. Ms complejo es el problema cuando la pareja consulta debido a los conflictos que tienen porque uno de los miembros quiere el modelo A y el otro, el modelo B. Quiz la labor del terapeuta sea -primero que nada- ayudar a la pareja a percibir si se es realmente el motivo de los conflictos o si, simplemente, se trata de un metaproblema o metalenguaje para expresarse mutuamente las respectivas insatisfacciones en la relacin. Una vez llegado a ese punto, deber limitarse a que ambos miembros puedan expresar autnticamente sus
propias demandas y deseos. Deber ayudarlos, finalmente, a que caigan en la cuenta de que necesariamente han de tomar una decisin con respecto al modelo de roles que quieren asumir, porque, de otra manera, no es posible enfocar ningn objetivo ulterior para el proceso teraputico. 6. El terapeuta y las relaciones maritales extraconyugales. Parecera que est en juego aqu cual es el modelo de matrimonio que la pareja quiere asumir desde el principio: 1. Si la pareja quiere -consciente y libremente- mantener entre s un acuerdo mutuo, circunstancial, que no sea exclusivo (es decir, en el que se admitan las relaciones extramaritales en igualdad de condiciones para ambos miembros de la pareja) se est asumiendo un modelo determinado de matrimonio que, puede o no ser compartido por el terapeuta, pero que, desde el punto de vista exclusivamente tico (sin tener en cuenta los aspectos religiosos) podra admitirse, siempre que estuviese basado en la conciencia, la libertad, la veracidad mutua , la igualdad de oportunidades y en el no perjuicio a terceros (ya que la pareja podra optar por no tener hijos). Cualquier pareja tiene derecho a querer un modelo como se o cualquier otro de sus mltiples variantes. Pero el psicoterapeuta tambin tiene derecho a no querer ayudar a este tipo de contrato conyugal y a declinar su participacin en la relacin de ayuda. En todo caso, nunca debe imponer sus puntos de vista al respecto. 2. Pero si la pareja -consciente y libremente- asume el modelo clsico de matrimonio, es decir aquel en el que la relacin es ntima, monogmica exclusiva, permanente y abierta a la vida, las reglas de juego que la pareja ha acordado para s, son diferentes a las del primer caso. Si la pareja dice haber aceptado este modelo afirmando -consciente y libremente- querer sostenerlo hacia el futuro pero, al mismo tiempo, uno o los dos miembros de la pareja tienen relaciones extraconyugales, el terapeuta deber reflejar a la pareja la incoherencia de lo que ellos mismos se han propuesto vivir y el engao que eso supone. Si una pareja ha optado por el modelo clsico de matrimonio y lo quiere mantener explcitamente, el psicoterapeuta tiene motivos -basados en la misma opcin de la pareja- para cuestionar tal conducta inadecuada fundndose en: 1. una relacin extraconyugal permanente incidir directamente en la dificultad de la pareja para crecer en la implicacin mutua y, por lo tanto, en su estabilidad futura y en el xito que pueda tener la psicoterapia conyugal 2. una relacin extraconyugal es una ruptura de la promesa de exclusividad mutua y, si se hace con engao y mentira, constituye una deslealtad intencionada. Por los mismos motivos, cabe juzgar ticamente de diferente
manera la la recomendacin que pueda hacer un psicoterapeuta para que uno o los dos miembros de la pareja empiecen a tener relaciones extraconyugales. Tratndose del primer modelo, podran darse ciertas circunstancias en las que tenga una importancia teraputica esa recomendacin. Pero si la pareja ha asumido -consciente y librementeel modelo clsico de matrimonio, el terapeuta tomara una postura moral en clara oposicin a los valores ticos de la pareja y eso sera una imposicin de sus valores sobre los de los conyuges. 7. El terapeuta y la posibilidad de disolucin de la pareja . Dijimos ms arriba que el Cdigo de Etica de la Asociacin Americana de Terapia familiar y de pareja, era muy categrico en afirmar que el psicoterapeuta de familia debe permanecer neutral en los asuntos que conciernen a la disolucin del vnculo marital. Si bien es cierto que desde el punto de vista explcito eso debe ser as, hay un nivel de decisin -ms ntimo que el de no explicitar su opinin- que puede tener tanto o igual peso que el anterior y que es muy difcil de evitar. Nos referimos a que el "pronstico de felicidad futura" que un terapeuta familiar pueda hacer en su fuero ntimo con respecto a las posibilidades previsibles de que una pareja se mantenga unida exitosamente, repercutirn luego en la dinmica teraputica de sta. El punto imaginario que el terapeuta considere como lmite, a partir del cual ya "no vale la pena intentar buscar salvar la relacin", es decisivo. A partir de ese punto la estrategia del psicoterapeuta estar -en buena parte- alterada. Ahora bien, ese punto imaginario, que no depende de ningn dato cientfico sino simplemente de la propia opcin de valores del psicoterapeuta -de su optimismo o pesimismo- es de una enorme subjetividad y arbitrariedad. La experiencia indica que las equivocaciones respecto a este tipo de "pronsticos" es frecuentsmo. Y sucede que, mientras que unas parejas se recuperan despus de haber llegado a ese supuesto punto lmite, otras no lo logran, ni aun con la ayuda del terapeuta de familia. De ah que el cuidado que debe poner el terapeuta en este tipo de "diagnsticos", es enorme. Hay diferentes posturas ticas y tcnicas respecto al asunto. Mientras que algunos son de la idea de que se debe tomar la decisin en lugar de la pareja -recomendndoles abierta y explcitamente que opten por separarse una vez que hayan llegado al punto lmite- otros piensan que no debe hacerse eso jams. Una tercera postura intenta un camino intermedio: decirles el parecer del terapeuta, pero sealndoles que slo es una opinin personal, no profesional. Sostienen estos ltimos autores que esta solucin tiene la ventaja de que, as, la pareja puede tomar distancia y discriminar, por un lado la opinin personal del terapeuta y su opinin como experto; y por otro, la opinin propia que tenga cada uno de ellos como pareja. Me parece muy interesante lo que dicen JACOBSON y MARGOLIN al respecto: "No es infrecuente que se trabaje con una pareja en tal grado de
conflicto que uno se pregunta por qu se estn provocando a s mismos tanta miseria. Si el terapeuta siente una afinidad particular por uno de los esposos y ve su sufrimiento como una falta de la otra persona, puede haber el deseo de ver que el miembro preferido se vea libre del otro. Un prejuicio favorable al divorcio puede ser tambin el producto de que el terapeuta mismo haya pasado exitosamente a travs de una experiencia de divorcio y haya llegado a la conclusin de que en ciertas instancias el divorcio es una decisin correcta. Es fundamental ser prudente con respecto a ese prejuicio favorable al divorcio ya que hay algunas parejas que hablan permanentemente del divorcio ms de lo que estn dispuestos a llevarlo a cabo. Los esposos pueden utilizar la palabra divorcio como un metalenguaje para expresar su mutua insatisfaccin. Tomando este tipo de comentarios ms en serio de lo que los esposos de hecho intentan, el terapeuta puede inadvertidamente promover el divorcio como un resultado inevitable" 15 En el mismo sentido WHITAKER y MILLER recomiendan la si gu ie nt e:
"Al trabajar con un individuo casado, o con una pareja que proyecta divorciarse, el terapeuta se enfrenta con un sistema en tensin. Obrara acertadamente si respetara al matrimonio como un hecho que sigue persistiendo hasta la consumacin del divorcio legal. Sea cual sea el grado de complejidad y por ms colapsado que pueda estar el matrimonio del paciente a juzgar por las apariencias, el terapeuta no debe desestimar a priori la potencialidad de funcionamiento de la pareja, su posibilidad de reavivarse, su latido interno. Si al matrimonio ha de extendrsele un certificado de defuncin, el juez ser el nico que firme el documento....Casi todas las parejas en algn perodo de su vida matrimonial, hallan cumplida ocasin de separarse, dependiendo la continuidad de la unin, en buena parte de las personas que intervienen. Esperemos no ser quienes formemos parte de esas personas" 16. Estos mismos autores aseguran que la inclusin de los hijos en este proceso de incertidumbre de la pareja con respecto a s misma, les ha resultado siempre de gran utilidad. Parecera que los hijos, al participar de la terapia, saben desentraar de forma particular las potencialidades de reavive de "las brasas" que siguen encendidas bajos los rescoldos y ayudar, as, a sus propios padres a superar lo que puede ser una crisis severa pero no irreversible. Por el contrario, un terapeuta
15 citado por MORGOLIN,G Ethical and legal considerations in marital and family therapy Am.Psy 37:7 (1982) 788-801 16 WHITAKER,G.A.; MILLER,M.H. Revaluacin de la "asistencia psiquitrica" en casos de divorcio inminente Am.J.Psychiatry 126 (1969) 57-64.
que en su propio matrimonio no haya podido superar crisis severas, tender a creer que todas las crisis importantes son razn suficiente para el corte definitivo. Y, naturalmente, podra elaborar una estrategia de cambio para la familia, acorde con esa conviccin ntima. 8. Efectos iatrognicos. El conjunto de todos los problemas hasta ahora aludidos, o la repercusin de algunos en particular de los antes mencionados, no llevan a plantear ahora -con razonable evidencia- que en el transcurso de la Terapia familiar existe la posibilidad de que un miembro asintomtico de la familia pueda terminar siendo traumatizado por las crisis que tuvo que soportar durante el transcurso de la terapia y, de esa forma, empezar a ser sintomtico. GURMAN y KNISKERN 17 hacen la distincin entre recidiva y deterioro. Recidiva sera un cambio negativo ocurrido despus de aplicado el tratamiento hacia niveles similares a los que existan antes del tratamiento. D eterioro, en cambio, sera una agravacin de los sntomas durante el tratamiento. Basndose en esta distincin algunos psicoterapeutas familiares consideran que su tcnica slo lleva a la recidiva pero no al deterioro. La experiencia dice, por el contrario, que el deterioro tambin es una realidad en muchos casos. Con frecuencia las sesiones teraputicas son de una "dureza" tal que resultan inolvidables para la familia y, en ocasiones, distorsiona irreversiblemente la convivencia familiar. Por lo tanto, no slo hay recidiva sino que tambin puede haber deterioro o empeoramiento, y ste es un hecho que no puede ser minusvalorado.
CASOS PARA LA DISCUSION Concepcin de la familia, valores y tcnica. HH y H es una pareja de Pueblo Ansina (Tacuaremb-Uruguay). Hace ya 3 aos que se han trasladado a Montevideo por motivos econmicos. Ahora viven en un barrio perifrico donde tambin se han afincado muchos vecinos del norte del pas, con quienes se sienten como si siguiesen viviendo en su pueblo. El lleva adelante un pequeo negocio lejos del hogar, que les permite vivir mnimamente bien, sin apuros econmicos y sin que ella tenga que salir a trabajar. Tienen cuatro hijos, de los cuales la mayor, y el que le sigue, ya trabajan por su cuenta y aportan dinero a la familia. El 3ro. est en 6o de enseanza secundaria y la ltima (Alicia, 15 aos) en 4o. Cada uno ya tiene su vida ms o menos organizada de manera que las tareas de la casa son llevadas adelante entre todos. Tambin tienen formado su propio mundo de amistades y relaciones sociales. Al ao de instalarse en Montevideo, Helena se dio cuenta que la mayor parte del da, pasaba sin hacer nada y aburrida. Esto le llev a pensar que no era bueno mirar televisin varias horas al da y que necesitaba hacer algo productivo. De ah que se quiso apuntar
17 Citado por M. O'SHEA, E.GESSEE, Ethical...o.c.250.
para hacer cursos para adultos de cosmetologia -que le gusta muchoaunque esto le supona estar fuera de casa desde las 6 hasta las 10 de la noche. Hugo se ha opuesto a esa idea por considerar que la reunin familiar diaria era fundamental. Otro argumento era que les supondra dejar la comunidad cristiana, que tan importante era para ambos y que se reuna los viernes a las 20 hs. Por otro lado tampoco podran ir a la comisin vecinal que sesionaba los martes por la noche. Los hijos tampoco ven claro que la madre tenga que estar ausente del hogar, justo en el nico momento en que todos pueden encontrarse. Desde hace un ao, Helena ha empezado a tener crisis de angustia, complicadas con vmitos y cefaleas muy intensas, que suelen darse al final de la tarde. Las relaciones con Hugo estn cada vez ms tensas y agresivas. Ella reprocha a los hijos dicindoles que se han confabulado contra ella y los trata con permanentes reproches e ironas. Por otro lado siempre busca una disculpa para ir a visitar un familiar al anochecer porque dice que es la nica hora en que los encuentra. Como, ltimamente, tuvo un leve intento de suicidio, decidieron entre todos que era bueno consultar al psiclogo. Cuando lo hicieron, el profesional les dijo que era necesario una terapia familiar. Gustavo y Alicia (15 aos) se opusieron a participar porque decan que ellos no tenan necesidad de ninguna terapia; que quienes deban hacerlo -en todo caso- eran sus padres. Como los psiclogos pusieron como condicin para tratar a Helena el que todos asistieran a las sesiones al final consintieron en ir. En la 3a. sesin, Helena cont que se haba besado con un vecino -amigo de la infancia- dos meses atrs. Eso provoc una reaccin muy violenta de Hugo que no saba nada, quien sali abruptamente de la sala golpeando con fuerza la puerta. Lo sigui Alicia, que dijo que jams se hubiera imaginado eso de su madre, a la que siempre haba considerado modelo de lealtad y fidelidad a su padre. En la reunin de evaluacin, los dos psiclogos familiares opinaron que haba que fortalecer a Helena dentro del sistema interaccional familiar, junto con Gustavo, que en la ltima sesin haba estado muy carioso y comprensivo con ella. En consecuencia, deciden -de comn acuerdo- que en la prxima sesin presionaran para hacer un anlisis de los valores machistas y paternocentristas de la familia, con el fin de que el sistema familiar cayese en la cuenta de que slo con una nivelacin de poder en el seno de la pareja y con una relacin igualitaria marido-mujer, poda solucionarse el problema, tanto de Helena como de todas las dems relaciones patolgicas familiares, que haban sido la causa de la actual situacin. Se pusieron de acuerdo, tambin, en buscar las vas adecuadas para que Hugo trajera a las sesiones su ligazn afectiva con una de las empleadas de su negocio (asunto sobre el cual saba uno de los psiclogos por haberlo conversado personalmente con l fuera de las sesiones). Consideraron que, slo con esta contrapartida de autenticidad por parte de Hugo, se iba a ver con ms claridad que el jefe de la familia no era tan fuerte como aparentaba. Terapia familiar y confidencialidad Un terapeuta familiar se ha puesto de acuerdo con una familia de 4
miembros para empezar una serie de sesiones de terapia. La pareja tiene 2 hijas, una de 16 y otra de 14. El padre ha aceptado participar en la terapia slo bajo la condicin de que haya un contrato que establezca que toda informacin recibida por el terapeuta, de cualquiera de los miembros de la familia, sea revelado a los otros. El terapeuta acepta, y los otros miembros de la familia tambin. El principal problema sobre el que tratan es el de la hija de 16 aos. El padre cree que su madre ha sido muy indulgente y que no la ha disciplinado suficientemente; en cambio, l piensa que ella necesita una supervisin ms estricta. Esto ha causado problemas entre la pareja que estn afectando ahora a la hija de 14 aos. La madre siente que su actitud rgida est conduciendo a la de 16 aos a "perderse", y que lo mismo le est pasando a la de 14. Durante el perodo de tiempo en que se va desarrollando la terapia, la de 14 aos se entera -fuera de las sesiones- que su hermana de 16 est embarazada y que ha dado los pasos como para hacerse un aborto. Piensa que esta informacin puede ser revelada inadvertidamente en la terapia, ya sea por ella o por su hermana, y tiene miedo que su padre repudie a su hermana cuando se entere. Por eso, decide telefonear a uno de los psicoterapeutas familiares para comunicarle estos datos y su inquietud. (Citado por Caroll-Schneider, 62) Consentimiento familiar, confidencialidad y apertura de informacin unilateral Un terapeuta familiar recibi una llamada telefnica de un hombre cuya esposa e hijo (adulto) haban participado en una terapia familiar debido a los problemas de abuso de alcohol que presentaba el esposo. Este ltimo, solicit que se le comunicara a su Jefe, los progresos que obtuviera en el transcurso de la terapia. El psicoterapeuta estaba al tanto del peligro de prdida de empleo de su paciente pero, an as, declin aceptar su peticin, argumentando que todos los miembros de la familia deban estar de acuerdo con esa decisin. El paciente se enoj y manifest que su trabajo estaba en juego y que se trataba de un problema suyo, y no de su familia" (Citado por Huber & Baruth, 1987, 71). Uso de Tcnicas paradgicas "Ichilove, una terapeuta familiar con 25 aos de experiencia, contaba as lo que le pas: "Aquel hombre tena un gran prestigio en el campo (de la terapia familiar); era una persona de gran reputacin internacional. La familia (que participaba de la terapia) estaba all sentada y el hijo -un chico de 9 aos- no haba dicho nada todava. Se poda ver, claramente, que el terapeuta estaba smamente molesto con la actitud del nio, por lo cual dijo que usara una estrategia paradjica. Pidi una cinta de vdeo y procedi a filmar la boca cerrada del chico mientras le deca: 'si tu no quieres hablar haremos las cosas de tal manera que te resultar ms difcil quedar sin decir nada'. El chico se sinti completamente humillado y confuso. Lo sorprendente del caso fue que este psicoterapeuta familiar no tuvo sentimiento de culpa por lo que acababa de hacer y )sabes qu ms? (Nadie en aquel grupo de profesionales dijo una sola palabra de
protesta contra el famoso psicoterapeuta familiar!. Despus trat de hablar con l pero, simplemente, me evadi" (caso citado por LAKIN,M. Ethical issues.. o.c. 1988.)
b. TERAPIA SEXUAL. Segn H.LIEF18 esta terapia est compuesta de 7 metas u objetivos principales: 1.El cambio de la interrelacin marido-mujer 2.La estructuracin de un espacio nuevo de espontaneidad relacional que les permita sentirse bien a ambos, experimentando nuevas sensaciones corporales. 3.El cambio de actitudes o prejuicios negativos respecto al sexo; ya sean de tipo terico o cultural. 4.Reduccin de la ansiedad en lo que concierne a la expresividad sexual. 5.Enfasis en una comunicacin efectiva, utilizando reatroalimentacin durante la actividad sexual. 6.Uso de determinadas tcnicas para disminuir o eliminar los elementos trastornantes de la relacin. 7.Uso de una estrategia escalada de logros que permita ir adquiriendo confianza e ir disminuyendo la ansiedad. El intercambio genital es la ltima etapa de este proceso. Las tcnicas que se pueden usar son las siguientes: - Observacin de material informativo respecto a la tcnica sexual como para comprender la funcionalidad orgnica y ertica (por medio de fotografas, videos, o pelculas, etc.) - Observacin de material ertico para buscar excitacin sexual directa (tambin por medio de fotografas y pelculas, observacin de parejas en lugares pblicos o contratadas especialmente). - El examen sexolgico, que cuenta con las siguientes partes: a. la mujer es examinada delante de su marido. El sexoterapeuta la estimula erticamente en sus tejidos sexuales, incluyendo el cltoris y los labios de la vagina. b. La mujer y su marido son estimulados de igual manera por el sexoterapeuta del otro sexo, en presencia de ambos terapeutas. c. Lo mismo, pero sin la presencia de uno de los miembros de la pareja. d. La persona tiene que verbalizar todos los pensamientos y
18 LIEF,H. Ethical problems in sex therapy En ROSENBAUM,M Ethics and values in psychotherapy (a guide book) New York: The Free Press, 1982.
fantasas que le vienen a propsito de sus genitales externos e internos, mientras son examinados. - Autoobservacin con espejo. - Expresin corporal. Incluye ir a saunas, casas de masajes, encuentros de grupos nudistas, etc. con el fin de experimentar ms libertad y comodidad con las sensaciones corporales. - Uso de compaero/a sexual para poner en prctica las enseanzas aprendidas, realizando un acto sexual completo. 1. Un asunto tico de primera significacin es el de los criterios para el reconocimiento profesional de quienes ejercen como sexoterapeutas en la sociedad. )Es la terapia sexual una cuestin de "tcnicas" para ensear a excitarse sexualmente a estimular erticamente a otros? Dado que la mayora de los problemas sexuales son de ndole psicoafectiva, no mdica ni informativa )debe exigirse que los sexoterapeutas estn capacitados para abordar ntegramente la problemtica psico-sexual de las parejas? o )basta que sepan cmo lograr en las parejas una buena funcionalidad neuropsquica y hormonal? En algunos pases ejercen como sexoterapeutas quienes provienen de diversos campos: mdicos, psicolgicos, educativos, fsicoculturistas, etc. )qu destreza especfica deberan tener como para que la sociedad pueda confiar en ellos sin verse manipulada o engaada? Muchas de estas preguntas son debatidas entre quienes se autodenominan sexoterapeutas porque el estatuto de la terapia sexual, como disciplina con identidad propia, todava no est suficientemente establecida. Responder adecuadamente a cada una de estas preguntas es una cuestin que compete directamente a la salud pblica de los pases ya que empiezan a autodenominarse como sexoterapeutas los ms diversos tipo de personas; y todos se autoproclaman "profesionales". De ah que sea un imperativo tico fundamental la exigencia de una clara reglamentacin acadmica y sanitaria al respecto. 2. Otro de los problemas que surgen con la terapia sexual es el del riesgo de explotacin de personas . Esto resulta obvio cuando se trata de contratar una pareja sexual para observarla durante sus relaciones ntimas; o a una prostituta para tener relaciones sexuales con ella. Evidentemente, la persona que consulta por sus trastornos sexuales est en particulares condiciones de debilidad y la posibilidad de manipulacin no requiere demasiados esfuerzos. A un hombre que padece impotencia no es difcil convencerlo que recurra a la prostitucin o a que contemple el coito de otra pareja detrs del espejo. A una mujer con frigidez tampoco es difcil sugestionar hasta que crea que -por su propio beneficio- debe tener relaciones sexuales con el terapeuta. En consecuencia, la posibilidad de que el sexoterapeuta caiga en el abuso sexual o en la explotacin directa del paciente es un riesgo constante que se tiene en la prctica de la terapia sexual. Esto puede darse, especialmente, en aquellos casos en los que el paciente es mujer y el examen sexolgico se practique en ausencia del marido o de la terapeuta del mismo sexo que ella.
3. ntimamente relacionado con lo anterior est el imposicin de valores por parte del sexoterapeuta.
riesgo
de
En primer lugar, imposicin de valores respecto al significado del sexo en la vida humana. La terapia sexual parte del presupuesto de que el sexo es algo manipulable como cualquier otra dimensin del cuerpo humano. Pero eso mismo es lo que podra ser cuestionable desde el punto de vista antropolgico. Por otro lado )debe ser el sexo algo central en la vida de la pareja? )o debe ser un instrumento al servicio de otro fin antropolgico todava ms fundamental? Segn cmo respondan los sexoterapeutas a estas preguntas sern los valores ticos que estn trasmitiendo a sus pacientes. En segundo lugar, imposicin de valores puede darse con respecto al tipo de relacin interna de poder en la pareja. Las terapias sexuales, en general, parten de la base de que ambos miembros deben tener igualdad de poder. Esto no siempre es compartido por ciertas culturas, y podra acarrear trastornos relacionales en la vida futura de aquella pareja que no pertenece a la cultura de la clase media de una sociedad desarrollada. Y en tercer lugar, el uso y la recomendacin de determinadas tcnicas, como pueden ser: la visin de pelculas pornogrficas, la prctica de la masturbacin, el sexo oral o el uso de la prostitucin extraconyugal, implica determinadas opciones ticas, hechas por los sexoterapeutas, que no pueden ser ignorados por nadie. 4. Tambin la confidencialidad tiene aqu sus problemas especficos. Quiz el riesgo mayor de ruptura del secreto surge cuando uno de los miembros de la pareja -una vez divorciado- presiona al terapeuta para que revele ante el juez, las condiciones sexuales o psicosexuales de su pareja. El problema de la revelacin de datos tambin aparece cuando se han guardado cintas magnetofnicas donde estn registrados los momentos ntimos de la pareja, o textos escritos con relatos de los sentimientos o pensamientos que aparecen a lo largo del proceso teraputico. El uso futuro de esos datos por parte de uno de los miembros de la pareja, en contra del otro, es motivo suficiente como para generar conflictos no slo en el plano tico sino en el jurdico. Al igual que en la terapia familiar, se plantea un dilema tico difcil cuando un miembro de la pareja comparte un dato con el terapeuta, pero no quiere que ste se lo revele al otro miembro. Nos remitimos a los mismos criterios que formulamos al respecto, cuando este problema surge en la terapia familiar. En suma, el grado de desarrollo de la terapia sexual no permite todava, creo yo, una respuesta definitiva a todo lo anterior, pero los problemas ticos recin apuntados son de suficiente entidad como para
que se entable un anlisis profundo que lleve a su solucin. Falta no solo una clarificacin del significado del sexo en la salud humana sino, tambin, ms cantidad de estudios empricos que permitan evaluar las tcnicas que se han venido usando en estos ltimos 20 aos. Por el contrario, creo que ya hay suficiente claridad, desde el punto de vista tico, respecto a tcnicas como el uso de la prostitucin, pareja subrogada , intercambio sexual con los terapeutas, o visualizacin de parejas realizando el acto sexual detrs de un espejo. Nos parece que ninguna de estas tcnicas que acabamos de mencionar deberan justificarse desde el punto de vista tico, no solo porque es bastante dudosa la eficacia teraputica que puedan tener, sino porque no cualquier medio justifica cualquier fin. En cuanto a los dems objetivos y tcnicas de las terapias sexuales, creemos que pueden ser -en principio- un instrumento muy til al servicio de la plenitud en la vida de la pareja y al servicio del amor mutuo; objetivos estos, que le dan dignidad y valor.
CASOS PARA LA DISCUSION Falta de control social y falta de entrenamiento idneo Un grupo de alumnos y alumnas de cuarto ao de carrera participan de un curso particular extrauniversitario para aprendizaje de terapia sexual. La participacin en l da por supuesto que est reservado para estudiantes de psicologa, psiclogos o personas que estn ejerciendo como sexlogas profesionales en la sociedad. Durante el transcurso del seminario conocen a dos compaeras, una de 30 y otra de 50 aos. Esta ltima se presenta con una tarjeta que la acreditaba como "sexloga" y directora de un consultorio particular. Con el transcurso de los das las alumnas van enterndose que, en realidad, las compaeras que se autodenominaban "sexlogas" slo eran profesoras de educacin fsica y trabajaban con discapacitados. Sin embargo, en el consultorio que dirigan Ambas tenan pacientes particulares y aplicaban tcnicas llamadas de "placereado". (OFT) Implicacin sexual del psicoterapeuta en el seno de la pareja Un consejero matrimonial que presuntamente sedujo a una paciente, deber pagar 3.400.000 dlares al marido de sta por los daos causados. Un tribunal dictamin ayer que el especialista Gerald Kersenbroke haba infligido daos emocionales a Steven Ertel al mantener relaciones sexuales con su esposa luego de que la pareja acudiera a l en busca de asesoramiento sexual. "Terald Kersebrock destruy la familia de Steven Ertel" declararon los jurados "Que un especialista en terapia de parejas haya actuado como lo hizo es inconcebible". Kersenbrock neg haber mantenido relacin sexual con
Amal Ertel pero admiti haberse encontrado con ella fuera del consultorio.( Despacho de la Agencia Reuter desde San Diego, California 4 nov.1989. Publicado por El Pas. Montevideo 5/11/1989) CODIGOS DE ETICA PROFESIONAL American Association for Counseling and Development (1981) "Las relaciones duales con los clientes que pudieran llevar a que el psicoterapeuta perdiera su objetividad en el juicio (por ejemplo en el caso de amigos cercanos, parientes, o intimidad sexual con los clientes) deben ser evitadas y/o terminar con la relacin teraputica derivando el cliente a otro profesional competente". Asociacin americana para la terapia de pareja y de familia (1985) "Los terapeutas de pareja y familia son conscientes de su posicin potencial de influencia con respecto a sus clientes y evitan explotar la confianza y dependencia de tales personas. Los terapeutas de pareja y familia hacen lo posible para evitar relaciones duales con sus clientes que puedan perjudicar su juicio profesional o incrementar el riesgo de exploracin. Ejemplos de tales relaciones duales, incluyen -aunque no se limitan a- relaciones comerciales y personales con los clientes. La intimidad sexual con los clientes est prohibida." Asociacin Americana de Psiclogos (1981) "Los psiclogos hacen lo posible para evitar las relaciones duales que puedan perjudicar su juicio profesional o incrementar el riesgo de explotacin. Ejemplos de tales relaciones incluyen los clientes subordinados, amigos cercanos o familiares. La intimidad sexual con los clientes es inmoral".
c. ETICA EN LA TERAPIA DE GRUPOS. Todos los problemas ticos que se suscitan en la relacin psicolgica individual tambin se plantean en las terapias grupales o en los grupos psicolgicos de cualquier tipo: )qu preparacin deben tener los psiclogos que lleven grupos? )por qu recomendar que determinadas personas participen de una terapia grupal y no de una individual? )slo porque aquellas abarcan a mayor nmero de personas y son econmicamente ms accesibles? )qu criterios usar para seleccionar a los que se integren a un grupo? )qu garantas tenemos de que la participacin en los grupos sea realmente voluntaria? )qu
caractersticas debe tener el "acuerdo" que se entable entre el psiclogo y cada miembro del grupo? )cmo enfocar el tema del consentimiento vlido y el acuerdo informado entre un psiclogo y un grupo? )hasta qu punto el consentimiento puede ser informado, si el hecho de informar sobre ciertas tcnicas que se usarn en el proceso grupal las hara inutilizables? )cual es la diferencia entre la utilizacin de una "idea creativa e innovadora" y experimentar con los grupos? )cmo asegurar la confidencialidad? )cual es el lmite de privacidad que debe ser preservado entre los miembros de los grupos?. Trataremos en lo que sigue, de exponer con algo ms de detalle, algunos de estos problemas19. 1. Capacitacin del lder de grupo . Como consecuencia de la teora psicolgica sustentada en cada una de las escuelas de terapia grupal surge cual es el tipo de lder que se considera apropiado para la experiencia grupal 20; y por tanto, el tipo de preparacin que cada una de las teoras exige para esos lderes, que, obviamente, carece de toda uniformidad. Mientras en algunas escuelas se exige casi ninguna formacin terico-prctica, en otras, son imprescindibles aos de entrenamiento. La sociedad, a travs de sus organismos competentes debera estar al tanto de cuales son las condiciones mnimamente adecuadas en ese sentido y vigilar que se cumplan 21. El criterio para establecer cundo se ha alcanzado ese mnimo, es algo que merece ser analizado detenidamente entre quienes estn llevando a cabo este tipo de prctica psicolgica y quienes son responsables de la salud pblica. Desde el punto de vista tico habra que decir que lo que puede ser enormemente perjudicial para la sociedad es que no exista ningn tipo de control de los lderes de grupos teraputicos. Y el control de este tipo de profesionales corresponde tanto a las asociaciones profesionales, como al Ministerio de Salud Pblica. Por nuestra parte, pensamos que los criterios "mnimos" de formacin que exponemos a continuacin 22 son muy idneos en ese sentido: 1. Saber identificar, prever y reaccionar a los tpicos problemas
19 BRAATEN,L Some ethical dilemmas in sensitivity training, encounter gropus and related activities Scand.J.Psy 20 (1979) 81-89. 20 Los "dinamizadores", "nutricios", "ingenieros sociales", "impersonales", "laissez-fairs" y "gerenciales". Cfr. LIEBERMAN. Citado por BRAATEN,L Some ethical...o.c.... 81-91. 21 La American Group Psychotherapy Association exige un mnimo de dos aos de formacin con 120 hs de experiencia clnica acompaando grupos junto a terapeutas experimentados, y ms 75 hs de animacin directa de grupos, supervisada por un psicoterapeuta ya graduado. Y como parte de esas horas de formacin, autores como Paradise y Siegelwaks plantean que se debe proponer permanentemente a los alumnos, problemas ticos relacionados con los grupos, para que, de esa forma, salgan preparados a no infringir los principios y normas ticas bsicas. PARADISE,L; SIEGELWAKS,B. Ethical training for group leaders. The Journal for Specialists in Group Work. 7,(3) (1982) 162-166 Citado por COREY y OTROS Issues & ethics in the helping Professions California: Brooks/Cole Publishing Co, 1985, 240. 22 Cfr GUMAER, en COREY op.cit.p.255 y KOTTLER,J. Pragmatic group leadership . Monterey, Calif.: Brooks/Cole 1983.
de la experiencia grupal , para lo cual es necesario: a. tener un conocimiento terico adecuado de las terapias de grupos; b. saber usar adecuadamente las principales estrategias y tcnicas de grupo. c.proteger al paciente fomentando su participacin activa d.saber interpretar la dimensin no verbal en los grupos. e.ser capaz de diagnosticar las actitudes y conductas de los miembros del grupo. 2. Estar familiarizado con los cdigos de tica de las asociaciones profesionales 3. Haber tomado conciencia de los asuntos ticos y las propias actitudes ticas con colegas que hayan tenido experiencia de muchos aos en la experiencia grupal. 4. Estar dispuesto, por adelanteado, a proporcionar a los miembros de los grupos orientaciones ticas escritas, a fin de analizarlas en el primer encuentro 5. Tener el hbito de consultar opiniones expertas apenas surjan decisiones dificultosas que tengan que ser tomadas; y saber buscar supervisin peridica con expertos 7. Ser firme en el apoyo de conductas ticas durante la experiencia grupal. 2. Seleccin de los participantes . Otro problema es respecto a la seleccin de los sujetos que van a participar en las dinmicas de grupos. El cdigo de tica de la American Psychological Association (1973) dice que "una entrevista de seleccin debe hacerse antes de la aceptacin por parte del lder, de cualquier integrante del grupo. Es su responsabilidad excluir aquellas personas que l juzgue que la experiencia grupal puede serles inapropiada". Teniendo en cuenta esto parece evidente que no todas las personas estn preparadas como para poder participar en una experiencia de dinmica de grupos. Por ejemplo, )es ticamente justificable incluir en un mismo grupo a personas que tengan problemas socioafectivos leves (de tipo neurtico) junto a quienes sean extremadamente narcisistas, drogadictos, alcohlicos, socipatas (personalidad psicoptica), paranoicos, suicidas, psicticos agudos, manacos depresivos? 23. Lakin24 propone en ese sentido que se excluyan dos tipos de personas: aquellas de los cuales se sospecha signos de paranoia, o las
23 Otras preguntas no menos importantes son las siguintes: )conviene que un matrimonio que pasa por una crisis del vnculo se integre a un grupo teraputico? )Conviene que los candidatos a la experiencia grupal no se conozcan previamente entre s al empezar el grupo, o es indiferente que sean amigos o extraos? )Es inocuo desde el punto de vista de los futuros riesgos, que compaeros de la misma oficina o trabajo formen parte de una maratn grupal? )Conviene admitir al "grupoadicto", es decir aquel sujeto que se apunta a todo tipo de experiencia grupal que encuentra como oportunidad? )Conviene que el lder del grupo admita a alguien que en la vida real es su subordinado, ya sea como parte de su departamento, o de su grupo de trabajo? )Conviene que en un mismo grupo estn quienes tienen rango de subordinacin, por ejemplo, docentes y alumnos, gerentes y trabajadores? 24 M.LAKIN, Ethical issues in the psychotherapies , New York: Oxf.Univ.Press, 1988, 74.
que tienen extremos de ansiedad tal que la habilidad de comunicarse con otros est impedida. Tambin considera como motivo de exclusin a: 1.individuos que se volveran demasiado defensivos frente a lo que otros les dijeran. 2.personas que tiendan a proyectar sus sentimientos sobre otros y a sentirse victimizados por ellos. 3.personas con autoestima tan baja que necesitan permanente reforzamiento. En cambio pone como condiciones positivas para participar, a.la habilidad para comunicarse, b.grados de vulnerabilidad emocional adecuada y c.tolerancia a la interaccin con otros. En todo caso, pensamos que lo apropiado desde el punto de vista tico es que la participacin en una terapia grupal o en sesiones de dinmica de grupos abierta a un proceso teraputico, no dependa de la demanda de los candidatos sino de un especfico criterio de seleccin basado en -por lo menos- una entrevista individual con los aspirantes. En todo caso, el candidato a la terapia grupal debe saber cules son los criterios que se utilizan. Por otro lado, no basta con una seleccin de los candidatos hecha en base a los inscritos en un "formulario de inscripcin" que trate de de conformar grupos ms o menos heterogneos, segn ocupaciones, profesiones, actividades y sexos. Parece bastante evidente que ese slo criterio es insuficiente, y que individuos con problemas psicolgicos del campo psiquitrico (psicosis, esquizofrenia, depresiones endgenas) no deberan estar en grupos con personas sanas sino en grupos homogneos con pacientes de su misma categora. Por consiguiente, la pregunta ticamente responsable que debera hacerse un terapeuta grupal cada vez que se encuentra ante un candidato a integrar un grupo, debera ser la siguiente: ")es apropiado que esta persona participe de este grupo, con este lder y en este momento?" 3. La voluntariedad en la participacin . No son raros los casos de directivos de empresas e instituciones que se sienten motivados a organizar sesiones de grupos llevados por psiclogos y exigen la participacin obligatoria de sus empleados o subordinados. )Qu debera hacer el psiclogo en esas circunstancias? En principio, parecera que ese tipo de "encuadre" coercitivo de la experiencia grupal debera estar contraindicada; y el psiclogo debera poner siempre como condicin, que la participacin sea libre y sin represalias. No obstante, habran circunstancias excepcionales -merecedoras de un muy meticuloso examen valorativo- que justificaran tal tipo de obligatoriedad de la experiencia grupal si fuesen la nica alternativa posible para solucionar problemas de relacin graves y urgentes en el seno de la institucin. En ese caso, el psiclogo debera alertar a los individuos y a las instituciones en las que esto suceda de las ventajas y riesgos que -en su saber y entender- podran sobrevenir con dichos procedimientos. Adems, el psiclogo debera poner como condicin que, en caso de producirse secuelas de tipo psicolgico en quienes participan de la experiencia grupal, estas personas puedan disminuir tales efectos adversos con otras formas de asistencia psicolgica posterior. Si se tratase de grupos
integrados por pacientes de un hospital psiquitrico, el objetivo sera estrictamente teraputico. Se justificara, en ese contexto, cierta forma de presin para que los pacientes participen, pero tambin debera existir la posibilidad de que el paciente se negase a participar sin recibir represalias de la institucin. 4. La preparacin de los candidatos y el consentimiento vlido. Hay psiclogos que se niegan a hacer ninguna preparacin, mientras que otros tienen el firme convencimiento de la conveniencia de esa instancia en orden a la efectividad de la misma experiencia. Pero, desde el punto de vista tico: )se debe o no, preparar a los sujetos? Si por preparacin se entiende, que los candidatos estn adecuadamente informados de lo que implica la experiencia en sus aspectos ms relevantes y previsibles, hay que responder categricamente que s. La forma concreta como se haga esta preparacin, ya es otro asunto diferente y habr que verlo en cada circunstancia. Pero es un derecho de toda persona el poder dar un consentimiento vlido ante cada alternativa vital que un profesional le ofrezca; y hacerlo despus de recibir suficiente y adecuada informacin. En ese sentido la American Association for Group Work en su cdigo de tica de 1980 establece los siguientes criterios: 1."los lderes grupales deben informar exhaustivamente a los miembros, por adelantado, y si es posible por escrito, con respecto a las metas del grupo, las habilidades del lder y los procedimientos que se llevarn a cabo"; 2. "Los lderes grupales debern explicar, tan realistamente como sea posible, qu servicios pueden y no pueden ser brindados en una organizacin de grupo determinada" Habra que agregar adems, que hay que informarle sobre cules son los posibles inconvenientes o riesgos que puede tener la participacin en la experiencia grupal y, en particular, todo aquello que tenga que ver con la confidencialidad. Adems, es altamente conveniente hacerle saber que entrar a la experiencia grupal no implica que se deba permanecer en ella durante todo el proceso 25. Como dice Corey26 la preparacin a la experiencia grupal tiene como cometido, la
25 Algunos estiman necesario que el individuo sepa antes de empezar que, si decide interrumpir el proceso grupal, el psiclogo querr saber en ese momento los motivos especficos de su decisin. Esto se considera conveniente por cuanto la decisin de dejar el grupo en un momento de depresin o de mucha angustia podra traer como consecuencia una tentativa de suicidio, ante la cual el psiclogo debe tomar medidas de prevencin. 26 Estos autores explican as su manera de proceder: "Nuestra prctica es preparar sistemticamente a los participantes, sea que se trate de terapia semanal de grupos, grupos de crecimiento, grupos de fin de semana o talleres grupales de 1 semana de duracin. En nuestros talleres de entrenamiento hemos visto mucha resistencia que puede ser atribuida a la falta de conocimiento de los procesos grupales y a la falta de claridad de las metas. Lo que decimos aqu se aplica a todo tipo de grupos con algunas modificaciones. Tanto en la seccin de seleccin como en el encuentro inicial del grupo exploramos las expectativas de los miembros, clarificamos las metas y los objetivos, discutimos los detalles de procedimiento, exploramos los posibles riesgos y valores de la participacin grupal y discutimos las guas para obtener lo mejor de la experiencia. Como parte de la preparacin de los miembros, nos gusta incluir la discusin de los valores y limitaciones de los grupos, los riesgos involucrados en la participacin del grupo, y las vas de minimizacin de estos riesgos.
desmitificacin del proceso grupal, sobre todo, en aquellos candidatos que tienen expectativas desproporcionadas o fantasiosas al respecto y por eso recomienda que en el acuerdo o contrato con los participantes se diga explcitamente que participar en la experiencia grupal implica: "-trabajar con otros para lograr las metas que se proponga el grupo, -aprender a escuchar a otros, -responder concretamente a otros -dejar que otros entren en su "mundo", -dejar que otros conozcan lo que le gusta acerca de ellos y lo que lo separa de ellos, -compartir lo que ud. aprende respecto a s mismo en el grupo -recibir y dar realimentacin" 27. Si cada individuo da su consentimiento a un acuerdo que contenga las informaciones que acabamos de decir, es probable que la mayora de los riesgos e inconvenientes de los grupos queden muy minimizados.
5. )Desnudarse sin limites?. )Es la apertura de toda intimidad lo nico que un psiclogo o un grupo debe buscar estimular cuando se trata de la participacin en la experiencia grupal? )Debera establecerse un lmite infranqueable cada vez que un grupo presiona insistentemente para que un individuo cuente determinados asuntos de carcter reservado? )Hay reas que merecen "protegerse" de la "mostracin grupal"? Estas preguntas se refieren al derecho a la intimidad que tiene todo ser humano. Cuando este "fuero interno" es forzado a abrirse se viola un derecho humano fundamental. Pero, )qu criterios ticos nos permitiran saber cual es ese lmite? Creemos que no es posible establecerlo a priori. Debe ser el "sentido comn" y la responsabilidad tica de los profesionales, los dos fundamentos para ayudar a los miembros del grupo a que se traten con respeto mutuo evitando que hayan indebidas presiones violatorias de la autonoma personal. Aunque los lmites nunca son totalmente claros sera un procedimiento ticamente cuestionable que el psiclogo se escondiera detrs de la "neutralidad" para dejar que algunos miembros del grupo ejerzan su presin sobre los dems, sin
Tambin dejamos tiempo para tratar las falsas concepciones que la gente tiene de los grupos y para explorar cualquier temor o resistencia que tengan los miembros... Adems les decimos que dediquen tiempo a clarificarse a s mismos qu es lo que buscan en la experiencia grupal. Para que esto se haga ms concreto les pedimos normalmente que hagan un contrato que implique reas de inters que quieran trabajar en el grupo. Tambin les invitamos a que pongan por escrito sus metas y aquellos puntos ms significativos que esperan cambiar en sus vidas" (Cfr COREY, SCHNEIDER, P.CALLANAN, Issues & ethics in the helping California: Professions Brooks/Cole Publishing Co 1985, 250). 27 Ib., 254.
ningn tipo de lmite. 6. La confidencialidad. )Como asegurar que los datos espontneos y libres que se expresan en la sesin de terapia, permanecen exclusivamente en el recinto grupal? Como profesionales, los psicoterapeutas tienen el deber de asegurar la confidencialidad, pero, los participantes en una terapia de grupo, muchos de ellos en condiciones psicolgicas seriamente debilitadas- )estn en condiciones de mantener el secreto? )Qu puede suceder si un miembro revela -en un momento de crisis- datos "sensibles" de la empresa en la que trabaja o de la oficina ministerial de la que es un alto jerarca? )cmo asegurar el secreto, si un miembro, en un momento de emotividad no controlada revela que padece sida pero quiere, de todos modos, permanecer en el anonimato?. Ejemplos de ese tipo nos ayudan a darnos cuenta que las consecuencias negativas y los perjuicios que se derivaran de la ruptura del secreto por los integrantes de los grupos, podran ser muy graves. Un medio apropiado al que el psiclogo puede recurrir con el objetivo de disminuir dichos perjuicios, es planteando el tema de la confidencialidad de forma abierta y franca en las primeras sesiones, y que sea el grupo el que asuma esta dificultad con todas las consecuencias que se derivan de ello. Puede ser que desde el punto de vista tcnico esto genere ciertas incomodidades para los animadores de grupo, pero tal cosa fcilmente puede ser integrada a la misma dinmica del proceso. Y es altamente deseable que este primer tratamiento directo del tema por parte de los integrantes del grupo culmine con un acuerdo grupal explcito en el que se establezcan los lmites y las mutuas responsabilidades de los integrantes. No olvidemos, sin embargo, que el deber tico de mantener en secreto lo que los individuos quieren guardar como tal, no es un deber absoluto y tiene tambin sus excepciones respecto a las cuales no repetiremos lo ya dicho en ocasiones anteriores. 7. Los objetivos grupales y la seleccin de tcnicas . Las posibilidades de aplicar tcnicas que faciliten la expresin de determinados sentimientos son inmensas pero, como tales, pueden usarse como mero recurso "gimnstico" o "ldico" por parte del animador, sin evaluar responsablemente las posibles consecuencias de su aplicacin. Hay algunas que solo son trucos engaosos, otras que slo sirven para incrementar el poder del terapeuta sobre el grupo o cuyo propsito primario es crear una atmsfera conflictiva en la dinmica de la experiencia. Por ltimo, hay tcnicas que presionan a los miembros del grupo a perder el respeto por la dignidad de los dems, o a perder la propia frente a los dems 28. La aplicacin y la participacin de los
28 Preguntas del tipo de: )quien es el-la ms poderoso-a en este grupo, el-la ms hermoso-a, atractivo-a sexualmente, el-la ms inteligente, el-la ms simptico-a o agradable? pueden llevar a que los miembros del grupo se sientan presionados a verbalizar sentimientos que jams haran en condiciones normales, ni tampoco en el grupo si el-la psiclogo no se los preguntara usando tcnicas especficas para ello. LAKIN,M. Ethical issues...o.c., 81.
miembros del grupo en determinadas "tcnicas de movilizacin grupal" implica un cierto de grado de coercin que hace plantear el interrogante por los lmites adecuados para mantener el respeto merecido a los dems. Hay algunas que -mal usadas- lindan con lo sdico porque: contradicen, humillan, ridiculizan, o hacen que un integrante se vuelva centro del desprecio del grupo a fin de obligarlo a que exprese su intimidad, reaccione y, as, cambie de actitudes o conductas. La licitud de estas tcnicas de confrontacin 29 debe ser cuidadosamente evaluada desde el punto de vista tico ya que podran traer graves consecuencias para el individuo afectado, y los lmites entre el abuso y lo ticamente justificable, no son claros. He aqu algunos criterios al respecto que podran tenerse en cuenta: 1. Una tcnica puede usarse siempre que tenga un propsito definido y una probabilidad cierta de lograr un beneficio proporcionado al proceso concreto de "un" grupo. 2. El animador debe conocer bien ese propsito y saber usar la tcnica. Debe, adems, saber cmo proceder ante las consecuencias que surjan de ese uso. 3. Toda tcnica debe ser juzgada desde el punto de vista tico y no puede ir contra la dignidad de la persona o presionar coactivamente su libertad. 4. En caso de que una tcnica tenga que ser "agresiva", debe ser posible justificar su uso, ante un Comit de Etica, como una alternativa proporcionada al beneficio esperable. 5. No deberan emplearse tcnicas en un momento en que no haya ms tiempo para que el grupo se haga cargo de las reacciones que stas provocan. 8. El poder y la coercitividad grupal. Otro problema no menos importante es el de las traumatizaciones que pueden causar unos miembros del grupo a otros. Las diferencias de poder intragrupal, la agresividad reprimida liberada en el grupo y los odios y venganzas frutos de la misma dinmica grupal, pueden llevar a que los miembros ms indefensos, terminen siendo daados ms o menos seriamente 30. Los "chivos expiatorios" de los grupos pueden ser seriamente daados por los "vengadores". Los "castigos" que unos proporcionan a otros pueden ser altamente sofisticados y dainos 31, si no hay tiempo suficiente como
29 Corey, op.cit.p.253
30 No faltan los grupoterapeutas que incentivan que los miembros de sus grupos liberen, fsicamente, su agresividad. Han habido verdaderos accidentes por este motivo. Cfr. COREY, op.cit.p.253. Estos autores proponen ciertas orientaciones para aquellos casos en que sea conveniente usar tcnicas: a. Tales tcnicas no deben ser usados con clientes a quienes el animador no conoce bien. La naturaleza de la relacin clientegrupoterapeuta y la personalidad del cliente son variables decisivas a la hora de decidir si se pueden usar tcnicas y ejercicios fsicos b.. Los animadores grupales deben proteger a los miembros de cualquier dao; deben estar preparados para enfrentar derivaciones imprevistas que surjan de las tcnicas fsicas. c. Un animador debutante debe usar tcnicas fsicas slo si tiene supervisin disponible o si tiene un co-animador experimentado en dichas tcnicas. 31 Ciertos centros de desintoxicacin de drogadictos o alcohlicos, recurren a estos procedimientos, para
para manejarlos individualmente con el mismo terapeuta grupal. Algunos psicoterapeutas aducen que an los "castigos" que un grupo proporciona a un sujeto, terminan siendo re-situados y re-dimensionados por la dinmica grupal a medida que sta va avanzando. De esa manera, los "castigadores" caen en la cuenta de lo que han hecho y de sus motivaciones, y el "castigado" toma conciencia de que aquello que se le haba atribuido puede ser manejado de forma constructiva. El problema tico surge porque las dinmicas grupales tienen un tiempo definido de transcurso y no siempre es posible llegar a esta situacin de equilibrio en la "homeostasis" grupal 32. El grupo tambin puede presionar a sus integrantes a la prctica de determinadas "reglas de conducta" como vlidas para todos, ya sea decidindolo por mayora o por la "seduccin" de sus lderes dominantes. Podra, por ejemplo presionar para que los que no se han drogado nunca lo hagan, o que los que no han tenido relaciones sexuales las tengan, o que los que no han robado lo hagan, etc. )Qu debe hacer el psicoterapeuta en estos casos? )Debe seguir siendo no directivo, como propugnan muchas escuelas de terapias? )Qu hara el terapeuta si un grupo presiona a determinados miembros, a tomar actitudes cuasi terroristas, como "demostracin" de la "liberacin de la figura paterna" alcanzada en el grupo? )cual debe ser el papel del terapeuta en esos casos? )Ser suficiente con decirles "pinsenlo durante una semana", "reconsideren el asunto y despus decdanlo", o deber establecerse un criterio explcito ms claro al respecto? 9. Otros problemas ticos del transcurso de la experiencia grupal . Mencionemos al pasar algunas otras dificultades de la experiencia grupal que suscitan interrogantes ticas ms o menos importantes, sin pretender en esta ocasin llegar a ningn criterio orientativo al respecto. Nos referimos a las siguientes situaciones: a. Las relaciones personales "extragrupales" del terapeuta con los miembros del grupo. Los integrantes pueden buscar invitar al psiclogo a que participe de sus actividades colectivas (fiestas, etc) o an, de sus vidas privadas. )Qu es lo correcto hacer en estos casos? b. El uso de drogas o alcohol en las sesiones o maratones grupales. )
desarticular al individuo, a fin de que pueda luego reaccionar y reextructurarse como persona. Sin embargo, el punto preciso de lo ticamente justificable es muy cercano al de la violacin de los derechos humanos. El escrutinio pblico de estas tcnicas que slo pueden justificarse en situaciones excepcionales, es imprescindible. Justamente porque la sociedad no lo haca, se ha informado que ciertos centros de rehabilitacin de drogadictos de Italia han llegado, con las dinmicas grupales, a cometer verdaderas atrocidades. Las Instituciones Catlicas italianas de Rehabilitacin de Drogadictos han denunciado pblicamente el uso de "tcnicas grupales", que semejan ms salas de tortura pblica, que intentos humanizadores de reinsertar al drogadicto en la sociedad. Vase en los "Casos para la discusin en grupos" el caso relatado por Santiago Fernndez Ardanaz. 32 Ms preocupante an es lo que LIEBERMAN, YALOM y MILES (1973) encuentran en uno de las investigaciones hechas por ellos: los terapeutas grupales llegaban a darse cuenta slo de 2 de los 16 casos de deterioro de los sujetos a causa de la terapia grupal. Por el contrario, los miembros del grupo llegaban a darse cuenta de todos los casos menos 4. Esto suscita el interrogante de si los terapeutas grupales, de hecho, no subestiman el riesgo de dao que pueden ocasionar con la terapia grupal. Cfr THOMPSON. Ethical concerns in psychotherapy and their ramifications . New York:Univ.Press of America, 1983.
Deben establecerse criterios especficos al respecto? c. El "grupoholismo", es decir la actitud reiterada de ciertos individuos, de salir de una experiencia grupal y buscar la siguiente, hacindose dependientes de esta forma de interaccin humana o terapia psicolgica. )Es eso facilitado o inducido por los psiclogos? )Deben stos tratar de impedir dichas actitudes?. 11. La vuelta a la vida y el seguimiento postgrupal . Las maneras de proceder por parte de las escuelas de terapia grupal en este aspecto son numerosas. En lnea generales hay que decir que el psicoterapeuta debe tener en cuenta el hecho de la reinsercin en la vida y preparar a los integrantes del grupo para evitar posibles dificultades en ese proceso. La forma concreta de hacerlo depender de las condiciones del grupo y de muchas otras circunstancias que deben ser evaluadas en cada caso. Pero el hecho de que el psiclogo sea responsable de disminuir al mximo el sufrimiento que pueda surgir con la reinsercin, no quiere decir que sea su obligacin suprimir los conflictos naturales que se dan cuando una persona experimenta cambios sustanciales en su proyecto vital o en sus comportamientos. En cuanto al seguimiento la American Association for Group Work en sus orientaciones, sugiere que "Si se necesita o pide, los animadores de grupos proveern a los miembros, la posibilidad de hacer consultas entre una sesin y otra, y un seguimiento despus de la terminacin de los grupos"33. Quiz esa sea la respuesta adecuada y suficiente con respecto a este punto. Aunque la conveniencia del seguimiento sea importante desde el punto de vista tcnico o cientfico, no parece que lo sea de la misma manera desde el punto de vista tico, salvo que, del no seguimiento, se causasen importantes perjuicios al ex integrante del grupo.
CASOS PARA LA DISCUSION EN GRUPOS Irresponsabilidad y iatrojenia. El psiclogo Fernando Rodrguez es un fuerte defensor de la escuelas del "dilo tal cual es". En el primer encuentro que tuvo con un grupo nuevo, Rodrguez se centr en Juan Daz quien haba venido por orden dada del gerente de la empresa donde trabajaba, que consideraba que todos los trabajadores de la seccin de Juan deban pasar por tan rica experiencia. Animado por el psiclogo a revelar al grupo detalles ntimos de su vida, Juan los comparti con todos. Despus de ello el terapeuta y los dems miembros del grupo empezaron a analizarlos, resaltando, en particular, las insuficiencias personales de Juan y sus carencias para resolver esos problemas. Juan nunca ms volvi a las sesiones grupales y entr en un proceso depresivo que lo llev a un intento de suicidio. Como
33 citado por Corey p. 263
consecuencia de esto, termin internado en un hospital, con lo cual perdi el trabajo que haca pocos meses haba empezado y que tanto le haba costado encontrar. Ahora vaga desocupado y deprimido, sin poder pagar ni siquiera al psiclogo. El grupo nunca lleg a enterarse de lo que haba sucedido y el psiclogo que lo llam por telfono para ver por qu no vena a las sesiones, se dio por satisfecho cuando supo que en el hospital psiquitrico lo estaban atendiendo por su depresin. (OFT). Intervencin sin calcular los riesgos DL, un psiclogo clnico con entrenamiento en terapia individual y que ha tenido prctica privada, ha ledo ltimamente un par de libros sobre el proceso de Grupos de Desarrollo Humano. Tiene una amiga en la ctedra de un departamento universitario donde el catedrtico se ha mostrado interesado en que el cuerpo docente de su departamento participara en alguno de esos Grupos de Crecimiento. Su amiga inform a DL del inters que tena el catedrtico y de que haba dinero disponible para tal tipo de taller. Como pensaba que iba a ser beneficioso en el mejoramiento del ambiente humano dentro del cuerpo docente le pidi a su amigo que llevara adelante el Grupo de Crecimiento, y ste acept. Se hicieron los arreglos correspondientes pero no se inform al cuerpo docente de la naturaleza de la experiencia propuesta. Simplemente se les dijo que se esperaba que participaran en un "Taller de desarrollo docente". Durante las sesiones, DL anim a los miembros del grupo a que expresaran todo tipo de sentimiento positivo o negativo hacia los dems. Algunos se mostraron renuentes a hacerlo pero el psiclogo los presion un poco y result que, incluso, una pareja de profesores varones hicieron insinuaciones sexuales hacia una de las profesoras. Despus de esta experiencia, algunos de los sentimientos expresados en el taller, afectaron la relacin de trabajo entre varios integrantes del departamento. Debido a esto, le plantearon nuevamente a DL que les gustara tener otro taller de seguimiento para aliviar las tensiones que se haban suscitado con la primera experiencia. Este les respondi: "Realmente no tengo inters en hacer otro trabajo grupal, en cambio, no tendra ningn inconveniente en recibirlos de forma personal en mi consultorio privado, para aquello que ustedes necesiten". (Citado por Carol-Schneider, Ethics in..., 46). Presin institucional y marco profesional del grupo terapeuta . El presidente de una compaa manufacturera estaba muy entusiasmado respecto a los descubrimientos que haba hecho en una "maratn" de fin de semana conducida por el equipo de terapia grupal. De ah que decidiera contratar a ese mismo equipo con el fin mandar a todos los gerentes y Jefes de Personal de la empresa, a que participaran de la misma experiencia (Citado por Keith-Spiegel, Ethics in...., 136) Tcnicas o procedimientos peligrosos sin medir las consecuencias. "Aquella experiencia grupal result extraa. El psicoterapeuta insista que nosotros empezramos a decirnos unos a otros tres cosas que nos gustara y tres que no nos gustara de los dems. Esto poda haber estado
bien, pero se le fue la mano. (Imagnate!, algunas cosas que se decan eran verdaderos insultos, como el hecho de describir a una persona que era verdaderamente buena, como "pasiva" y "dependiente". Y si el merecedor (de tal adjetivo) se defenda y protestaba, la gente se molestaba. Y preguntaban: ")por qu ests tan a la defensiva? no te estamos degradando". Cuando otros lo defendan, el lder del grupo deca: "Ya ves que otros salen en tu defensa (esto prueba cun pasivo y dependiente eres!. Aquel lder era parte de la pandilla, en lugar de ser quien lo ayudara a uno" (Citado por Lakin, Ethical..., 81) Castigos grupales y Derechos Humanos "El 5 de mayo de 1989 tuvo lugar en el matadero (criadero de cerdos) de la gigantesca comunidad (centro de rehabilitacin de) S.Patrignano (ms de 2000 jvenes en terapia, familias enteras integradas en la comunidad, 287 expertos, bajo la frrea direccin de Vincenzo Muccioli) uno de los "juicios comunitarios" con la aplicacin "popular" de la pena correspondiente. El joven Roberto Maranzano no quera trabajar ni observar las reglas de conducta y fue asignado a una de las "comunidades de castigo", el matadero, que diriga el joven recuperado, Alfio Russo. Despus del juicio de faltas, el crculo restringido de "castigadores" (seis jvenes "recuperados" de la drogadiccin) se cerr en torno al joven roberto Maranzano: bofetadas, puetazos, patadas, latigazos hasta que dijera "basta". Pero Maranzano era duro. Cay al suelo y sigui la lluvia encarnizada de patadas, golpes con el ltigo elctrico que en el matadero usan para llevar a los cerdos a las celdas del sacrificio (de los animales). Hasta que algunos se dieron cuenta que Roberto Maranzano no respiraba ms. El grupo corri al jefe supremo de la comunidad, Vincenzo Muccioli, y juntos decidieron la estrategia para liberarse del muerto. Lo envolvieron en una manta, lo colocaron en una furgoneta y lo llevaron a la periferia de Npoles, a 600 Km de S.Patrignano (Rmini). All lo echaron por un terrapln. Cuando los carabineros (polica) descubrieron el muerto, creyeron en un ajuste de cuentas entre los traficantes de droga" . Lo ms alarmante de este caso, no es que el centro de rehabilitacin de S.Patrignano est integrado por personas civiles, sino que entre esos 287 "expertos" se cuentan tambin, psiclogos, que probablemente habrn tenido responsabilidad en la aplicacin de esas dinmicas grupales tan especiales. Y agregan los dirigentes de centros catlicos de rehabilitacin de drogadictos, que han denunciado estos hechos: "Los mtodos teraputicos estn en correspondencia con el sentido de la vida, con la promocin de la persona. El drogadicto es, ante todo, una persona, una persona enferma: hay que ayudarla a convencerse de su necesidad de curarse, no
imponerse sobre su voluntad; y menos con mtodos violentos. Hay que devolverle el sentido de la vida, el gusto por la vida, la fe en s mismo y en los dems, la dimensin de la comunicacin, del amor, y no slo la voluntad de poder, el sacrificio por el sacrificio. En algunas comunidades (centros de rehabilitacin) se ha pasado del permisivismo total de la sociedad, al autoritarismo ms absoluto, a la autodisciplina con mtodos que violentan la voluntad y la persona, y que llegan a utilizar la misma tortura. En este clima de manipulacin de la persona se llega a caminos ciegos: )dnde estn los "desaparecidos" de algunas comunidades, que han acudido a ellas y de los que nunca ms se ha sabido nada?" (Caso relatado por S.Fernndez Ardanz, Rev. Vida Nueva n11890 /1993/ 762763).
CODIGOS DE ETICA PROFESIONAL American Association for Specialists in Group Work "1. Los lderes grupales deben tener entrevistas con cada candidato al grupo, previas a la conformacin del grupo, para poder orientar y hacer la seleccin. Deben seleccionar aquellos candidatos cuyos objetivos sean compatibles con los objetivos del grupo y cuyo bienestar no vaya a resultar menoscabado por la experiencia grupal. 2. Los lideres grupales deben informar plenamente a sus miembros, que la participacin es voluntaria y que ellos, si lo desean, pueden abandonar la experiencia en cualquier momento. 3. Los lderes grupales deben informar plenamente a sus miembros, de las metas del grupo, cualificaciones del lideres y procedimientos que se emplearn. 4. Los lderes grupales deben exponer los posibles riesgos personales implicados en cualquier experiencia grupal, especialmente aquellas que pueden llevar a cambios vitales. Y deben ayudar a los miembros del grupo a tomar consciencia de si estn dispuestos a aceptar tales riesgos. 5. Los lderes grupales deben proteger a sus miembros, definiendo claramente lo que implica la confidencialidad, por qu es importante y las dificultades que tiene su imperatividad. Adems: 1. Los lderes grupales deben evitar imponer sus propias necesidades, objetivos y valores a los miembros de los grupos 2. Los lderes de grupos deben hacer cualquier esfuerzo para ayudar a los miembros a desarrollar sus metas personales 3. Los lderes grupales deben proteger a los miembros de los grupos contra amenazas fsicas, intimidaciones, coerciones o presiones indebidas de sus colegas. 4. Los lderes grupales deben promover la independencia de los miembros con respecto al grupo en el ms breve perodo de tiempo posible 5. Los lderes grupales no deben intentar ninguna tcnica, a menos que estn seriamente entrenados en ella, o que la usen bajo supervisin de
un experto que est familiarizado con ella."
d.TERAPIA DE MODIFICACION DE CONDUCTA. Modificacin de conducta es la terapia psicolgica que trata de aplicar los conocimientos de las ciencias del aprendizaje a la modificacin de la conducta humana, entendiendo sta en un sentido amplio, es decir, no slo lo que los individuos hacen, sino lo que sienten, interpretan, perciben, piensan o proyectan. Se preocupa de modificar las conductas, sentimientos o pensamientos del sujeto, considerando que todos estos hechos psquicos obedecen a leyes de la conducta y, por tanto, que pueden ser medibles y modificables por tcnicas de condicionamiento. De entre todas las terapias psicolgicas sta es la que ms ha provocado polmica en las ltimas dcadas a causa de: 1. sus presupuestos tericos y 2. sus mtodos. Pero la misma discusin le ha servido a sus defensores para establecer criterios ticos explcitos, quiz con ms claridad que ninguna otra psicoterapia contempornea. Ya en l969 BANDURA34 sali al paso de muchas crticas diciendo que "La cuestin moral bsica no es tanto si la conducta del hombre ser
34 Citado por BROWN,B.S. Behavior modification:perspective on a current issue. Washington: U.S. Dep.Health,Educ.Welfare. Nat.Inst.Health, 1975.
controlada, sino ms bien, por quien, con qu medios y para qu fines". Sobre las crticas que se ha hecho a sus presupuestos tericos y metas, nos remitimos al captulo 2 de este texto, donde los expusimos con detenimiento. Nos detendremos, sobre todo, en los puntos conflictivos de los mtodos utilizados por la terapia del comportamiento. 1. )Objetivos teraputicos ticamente neutros? Se ha dicho que la terapia conductista acepta como metas, crear o eliminar cualquier tipo de conducta35, con independencia de los criterios ticos y con arreglo a las necesidades pragmticas ya sea de los sujetos, del sistema jurdico o de la sociedad. En ese sentido algunos han afirmado que: "La seleccin de las tcnicas efectivas con las cuales cambiar el comportamiento es un asunto emprico para lo cual el psicoterapeuta presumiblemente es un experto; elegir los objetivos teraputicos es un asunto de valor y debe ser determinado primariamente por el cliente" 36 Esta postura de prescindencia de lo tico -aparentemente neutral por parte de los psicoterapeutas del comportamiento- puede esconder un engao epistemolgico y tico al mismo tiempo. Pero adems, no es cierto que el deber de respetar la autonoma del individuo libere al psicoterapeuta de la responsabilidad de juzgar si ciertos objetivos ponen al sujeto en el riesgo de graves daos para su propia personalidad o para el bienestar de otros seres humanos. Un conductista no puede menos que admitir que el imperativo tico del Principio de beneficencia sigue siendo prioritario en muchas situaciones. Por ejemplo, nunca admitiran
35 Este texto de Skinner parece ir en tal sentido: "What a given group of people calls good is a fact: it is what member of the group find reinforcing as the result of their genetic endowment and the natural and social contingencies to which they have been exposed. Each culture has its own set of goods and what is good in one culture may not be in another. To recognize this is to take the position of 'cultural relativism'. What is good for the Trobriand Islands is good for the Trobriand Islandes and that is that" SKINNER. Beyond Freedom and Dignity . New York: Alfred A.Knopf, 1971 p. 128. FELDMAN (1976) otro conductista, se define como un relativista explcito al decir: "two conclusions follow from the above argument. 1st any ethical framework within which is discussed the relationship between behavior therapy and society is personal to writer. 2nd it is not susceptible to one of the crucial features of the scientific method, namely falsifiability by empirical test and its appeal, therefore is persuasive and emotional, i.e. subjective rather than objective" citado por KITCHERNER 1980, Ethical relativism and Behavior Therapy. J.Cons.Cli.Psy 48 (1980) 1-7. Y agrega: "Therapist should act as a) to increase the access of their clients to those consequences defined as positive by the client and b) to remove consequences defined by the client as aversive" FELDMAN 1970 p. 422, citado por KITCHENER op. cit. p. 5). 36 citados por WOOLFOLK,R.L y RICHARDSON,F.C Behavior therapy and the ideology of modernity Am.Psychologist 39:8 (12984) 777-786
una ingeniera de conducta que busque lograr varios orgasmos en una noche, o el aumento de la agresividad para cometer delitos, o una mayor seguridad para llevar a cabo actos de venganza contra la mujer con quien est casado. Evidentemente, la supuesta neutralidad axiolgica del conductismo es tal, slamente dentro de ciertos lmites. Y es obvio que las respuestas a las preguntas que antes hemos formulado, no las hace el conductismo desde sus conocimientos cientficos de las leyes del aprendizaje sino que conforman opciones extra empricas que el conductismo asume -en la mayora de las ocasiones- de forma implcita. Lo ms peligroso de este hecho es que sus defensores no tomen conciencia de esos presupuestos ticos subyacentes a su teora y prctica. 2. La tica en sus mtodos y tcnicas. La ingeniera de la conducta en manos de psicoterapeutas ticamente responsables no merece ningn reparo siempre que asegure las condiciones de libre decisin por parte de los pacientes. Sin embargo, el instrumental del conductismo es peligroso en manos de personas inescrupulosas que no estn bajo el control de la sociedad 37. El miedo o el riesgo a ser controlado por poderes polticos o militares con estas tcnicas, ha sido planteado en mltiples ocasiones. El "lavado de cerebro" ha sido usado por los ejrcitos, como procedimiento psicolgico, tanto en tiempos de guerra 38 como para controlar a los "subversivos" 39 o "disidentes". Los defensores del conductismo afirman -con legtimo orgullo- que el acuerdo explcito y razonado entre el paciente y el terapeuta respecto a las metas, medios y tcnicas a aplicar, es la regla de oro en la terapia conductista y elimina, por consiguiente, los riesgos antes aludidos. Sostienen con satisfaccin, que en la eleccin de los mtodos teraputicos siempre se trata de usar el ms eficaz, breve y placentero
37 No por casualidad han surgido relatos novelescos del tipo de "La Naranja Mecnica" de Stanley Kubrick, "Brave New World" (1934) de Aldous Huxley, "1984" de Orwell, donde plantean las consecuencias de que tendra el uso las tcnicas de control aplicadas por poderes polticos o sociales. 38 Se ha usado en la guerra de Corea, por ejemplo. A partir de las experiencias de Jos Delgado (en la dcada de los 60) este miedo de control se reafirm ms an. El mismo Skinner en "Science and human Behavior" (1953) y "Beyond Freedom and Dignity" (1971) afirma que la ciencia nunca, como ahora, nos ha dado medios tecnolgicos tan apropiados como para controlar sociedades que han estado sin planificar o sin control. 39 La instrumentacin de "lavados de cerebro" al servicio de regimenes dictatoriales no ha sido excepcional en estos ltimos 40 aos. Esto fue lo que sucedi con Luis Eduardo Pellecer Faena S.J.. Este religioso era un estudiante del Centro de Reflexin Teolgico de Centroamrica y coordinador de un programa de educacin popular entre campesinos del Salvador. Secuestrado por miembros de los grupos "para-militares" fue sometido a un proceso de "lavado de cerebro" a partir del cual se convirti en ferviente propagandista de la labor que haca Estados Unidos a favor de Latinoamrica; a partir de ah renunci pblicamente a todo su pasado vinculado a los sectores de la izquierda salvadorea y termin saliendo de la Compaa de Jess (Jesuitas).
para el paciente. Este debe optar por s mismo, cuando se trata de escoger entre ms de un procedimiento posible para conseguir un determinado objetivo 40. Los autores conductistas 41 propugnan que todo psicoterapeuta del comportamiento debe buscar que la persona consienta explcitamente respecto al tratamiento que se le vaya a dar. Para eso consideran que hay que explicarle de una forma clara y comprensible los objetivos y tcnicas que se piensen emplear, las otras alternativas que puedan existir para lograr el mismo objetivo, los riesgos y molestias del procedimiento, los posibles beneficios que se esperan de l, as como el porcentaje de fracaso en la mejora. Debe decrsele tambin, que puede abandonar el proceso teraputico siempre que lo estime conveniente y las otras posibles fuentes de informacina las que puede recurrir antes de tomar una decisin. Son tambin recomendables, informaciones respecto a duracin, intensidad del tratamiento, alcance que puede tener en la personalidad del sujeto el procedimiento empleado y las nuevas conductas; as como el hecho de si slo son experimentales o slidamente establecidos cientficamente. Teniendo en cuenta las condiciones anteriores, no se ve que la modificacin de conducta, correctamente propuesta e informada, sea de por s, una conducta incompatible con la tica. Todo lo contrario, parecera que permite fcilmente el cumplimiento de los requisitos exigibles a cualquier otra relacin teraputica lcita desde el punto de vista moral. Aunque este es su punto fuerte, tambin es el flanco que ms puede motivar demandas judiciales, puesto que, de no cumplirse esos requisitos, los abogados acusadores podran fcilmente comprobar cundo un psicoterapeuta conductista no ha cumplido con los procedimientos normalmente aceptados como correctos en su escuela. 3. Cuestionamiento por su uso en medios institucionales. Muchas polmicas han surgido a propsito de la aplicacin de metodos conductistas en hospitales 42, crceles43 o centros escolares 44. Es en dichos mbitos, donde el requisito esencial de ausencia de coercitividad
40 Flanagan pone como ejemplo de este ejercicio de libertad que ofrece la terapia conductista, el caso del paciente que escoge para tratar su miedo, entre el procedimiento por inundacin, (que es rpido, menos costoso pero ms estresante) o el de la desensibilizacin, (que es ms placentero y confortable pero requiere ms tiempo) Ver: FLANAGAN & LIBERMAN Ethical issues in the practice of behavior therapy En M.ROSENBAUM, Ethics and values... o.c., 1982, 207ss. 41 GAMBRILL,E Ethics of interpersonal helping En Behavior modification S.Francisco: Jossey Bass Pub.,1977. 42 Nos remitimos en este punto a lo dicho cuando tratamos los dilemas ticos de la asistencia al enfermo mental que est internado en hospitales. 43 H. BRADLEY, Behavior modification: legal and ethical implications for the incarcerated. Southern Univ.Law Rev. 1 (1975) 280-296. 44 Nos remitimos en este punto al captulo 5b y 6c.
para el consentimiento previo, puede estar ms ausente y haber, por consiguiente, ms riesgo de control. Tanto en los hospitales como en las crceles, las tcnicas del conductismo 45 se pueden implementar, ms para servir a los objetivos controladores de la institucin, que para el beneficio de los internados. Tanto en una como en otra institucin, no slo se pueden aplicar los mtodos de refuerzo o condicionamiento operante, sino la faceta aversiva de la terapia conductista que son las tcnicas de castigo. La modificacin de conducta puede ser, de esa manera, un perfecto medio de represin del poder institucional. Los crticos han levantado la sospecha de si los antiguos mtodos de tortura no han sido sustitudos por otros ms sofisticados pero no menos reprobables, como los descritos por Skinner en Walden dos. Los criterios formulados por algunos autores 46 nos parecen muy tiles a la hora de evaluar la oportunidad y el modo de aplicar las tecnicas comportamentales en ambientes cohercitivos: 1. Hay que intentar maximizar la implicacin y participacin de los sujetos -en la medida de lo posible- en la eleccin de metas objetivos y procedimientos a usar con el tratamiento conductual. 2.Tratar de enriquecer los ambientes sociales y usar programacin positiva en la medida de lo posible, evitando la deprivacin y el control negativo o aversivo. 3.Usar el mtodo menos intrusivo posible para promover el nivel de desarrollo social mayor. 4.Extender la "libertad" del sujeto haciendo ms explcito y menajable las contingencias sociales naturales de refuerzo del ambiente, dando nfasis primario a las conductas constructivas y funcionales. 5.Analizar el sistema institucional y sus contingencias, que pueden ser manipuladas para modelar conductas adaptativas. 6.Analizar el medio ambiente extra hospitalario o carcelario, para ver las contingencias reforzantes y medios naturales que controlarn la conducta del sujeto cuando ste deje la internacin. 7.Tener el coraje de llevar a cabo tratamientos controvertidos cuando son en el mejor inters del sujeto, haciendo un balance entre el derecho a un tratamiento efectivo, con el derecho a salvaguardar su libertad e integridad. 8.Resistir el uso de terapia conductista para legitimar ya sea la recompensa econmica, que refuerza conductas favorables a la institucin y a sus cuidadores, o el castigo inhumano del tipo de la anectina47. Tratndose de presos, se ha planteado adems 48 que stos
45 HERSEN,M. Token economies in institutional settings J.Ner.Men.Dis. 162:3 (1976) 206-211; BANDURA,A The ethics and social purposes of Behavior Modification An.Rev.of Beh.Ther. Nov.1-3 (1974). 46 FLANAGAN & LIBERMAN, Ethical issues... o.c., 207s.
47 Tal como se aplic durante la guerra -por parte de las tropas norteamericanasa- en uno de los hospitales de Vietnam. 48 BLACKMAN,D.E. Ethical standards for behavior modification Br.J.Cri. 19:4 (1979) 420-448
tienen derechos inalienables que no pueden ser suprimidos como medida de castigo. Ellos seran: el derecho a ser pagados con un sueldo mnimo si hacen en la crcel algn tipo de trabajo (aunque ste sea considerado teraputico); derecho a la privacidad,(incluyendo cama, silla y llaves); el derecho a una dieta adecuada en cantidad y calidad; derecho a ciertas facilidades recreativas mnimas; derecho a recibir visitas, atender servicios religiosos y tener limpio el propio cuerpo y la vestimenta. 4. Lavado de cerebro ideolgico y antisectario. Asems del uso que se ha hecho de estas tcnicas para fines ideolgicos, polticos o blicos, una situacin que ha planteado innumerables polmicas en los ltimos 10 aos es el caso de padres de adolescentes -o an de mayores de edad- que han entrado a formar parte de ciertas sectas religiosas fanticas sobre las que los padres experimentan abierta oposicin. Muchos padres han recurrido a la modificacin de conducta para "lavar el cerebro" a sus hijos, con el fin de que rompan su dependencia con la secta. Y se ha informado 49 que hay una real organizacin de "peritos" en ofrecer este tipo de "servicios" a los interesados en la modificacin ideolgica de otras personas. Conclusiones. Teniendo en cuenta todos los datos que hemos visto hasta ahora, nos parece fundamental que siempre haya consentimiento vlido por parte del paciente, como para que pueda justificarse el uso de una terapia conductista hecha por un profesional de la psiquiatra o de la psicologa. En ese sentido el cdigo de tica de la Asociacin para el Avance de la Terapia del Comportamiento dice que: "II.d. Para confirmar que el consultante entiende y comparte las metas del tratamiento, hay que pedirle que las diga con sus propias palabras, o an mejor, que las escriba. III.b. Hay que informarle al consultante sobre procedimientos alternativos que pueda preferir en base a costos, tiempo, grado de efectividad demostrado, molestias que el tratamiento pueda implicar etc." Tal como lo hemos expuesto arriba, los problemas ticos fundamentales de las tcnicas conductistas surgen cuando no hay posibilidad de un consentimiento vlido por parte de las personas implicadas. Mtodos agresivos de modificacin de conducta como el impuesto por los padres o poderes poltico-militares con el fin de hacer
49 As informaba un peridico espaol en 1988: "Durante 15 aos un grupo creciente de individuos con conexiones internacionales, se ha dedicado a forzar a los individuos a renegar de las religiones y asociaciones elegidas por ellos. Cientos de personas en todo el mundo han sido secuestradas contra su voluntad y sujetos a este proceso de quebranto de fe por la fuerza conocido como "desprogramacin"".."En Espaa funciona desde hace tiempo un 'Centro de Recuperacin, Orientacin y Asistencia al Sectario' dedicado a desprogramaciones por encargo, con mdico, psiclogo y asistente social, amn de equipo de seguridad..." El Independiente (Madrid) 6 feb.88, 25.
un "lavado de cerebro" ideolgico, nos parecen claramente injustificables desde el punto de vista tico. En cambio las tcnicas de desensibilizacin sistemtica, inundacin, entrenamiento asertivo y recompensas, no tienen mayores objeciones ticas si la persona ha aceptado recibirlas con consentimiento vlido. Como en todos los dems campos del ejercicio de la psicologa, tambin aqu, es fundamental la formacin adecuada de los terapeutas, a fin de que dispongan de una clara conciencia de su responsabilidad tica como profesionales y como ciudadanos. En especial es importante la conciencia de los perjuicios que se podran acarrear de las tcnicas conductistas aplicadas a internados, presos, nios o deficientes mentales; as como respecto a los problemas epistemolgicos de la teora del aprendizaje, sus valores implcitos, su concepcin del hombre y de las relaciones humanas.
CASOS PARA LA DISCUSION Intervencin y autonoma: en conflicto. JG es un adolecente de 17 aos que desde muy pequeo ha tenido problemas de conducta en la escuela. Junto a eso su manera de pensar ha trado ms de un dolor de cabeza a sus padres. Primero empez perteneciendo a un grupo de espiritistas que decan que hablaban con los muertos. Cada vez que volva a casa contaba sus aventuras con espritus desconocidos a los que haba contactado por el "medium". Luego se integr a un grupo de macumbas (ritos afroamericanos) que hacan sacrificios con gallos y cerdos a las tres de la maana a la orilla del ro. Cuando tena 15 aos lo hicieron ver por un psiclogo para que dijese si el muchacho tena algn tipo de problema afectivo o emocional. Durante 6 meses estuvo yendo a las entrevistas pero no dej de participar en su grupo de macumbas. Ultimamente se ha integrado a la secta Moon, quienes le han puesto la condicin de casarse con una chica nombrada por el jefe de la secta. Tambin le exigen que entregue a su religin el 90% de su sueldo. El matrimonio ya est fijado para dentro de 3 meses, y se har de acuerdo a la costumbre de la secta, es decir, de forma masiva con otras 50 parejas. El muchacho est smamente entusiasmado y firmemente convencido de que ha encontrado la felicidad, y que la chica es la que Dios le ha mandado para su vida. Teniendo en cuenta el estado de fanatismo cierto en que parece encontrarse su hijo, los padres han recurrido a un terapeuta de conducta
para ver si es posible hacer un "proceso de informacin intensiva" que le lleve a caer en la cuenta de los peligros de la Iglesia de la Unificacin y a romper con ella. La intencin paterna es que, una vez hecho este proceso, el chico tendr las condiciones mnimas para elegir a qu religin pertenecer ya que, ahora, parece no tener conciencia de lo que hace. Ante este drama familiar y ante el peligro de explotacin que puede suponer el tener que vivir para la secta, el psiclogo les ha ofrecido aplicar un "Plan de Contrasensibilizacin progresivo e intensivo" que alcance ese objetivo. Luego de ponderar las ventajas y los riesgos que esto podra traer, han quedado de acuerdo con los padres, que se intentar traer al chico a la terapia, invitndole a participar en un proceso de informacin para la decisin matrimonial ya que eso es, en el fondo, el propsito ltimo de la terapia que se va a aplicar con JG. (OFT) Conductas de castigo en terapia conductista SD trabajaba en un hospital pblico para nios con problemas emocionales. El dise un programa especfico que inclua el uso de estimulacin aversiva (e.d. aplicacin breve de un choque elctrico con una vara) como medio para interrumpir conductas altamente autolesivas, en un nio que constantemente se golpeaba la cabeza. El nio se haba causado ya serio dao en un ojo y estaba en peligro de perder el otro de la misma manera. Medios menos drsticos de suprimir esas conductas haban resultado ineficaces hasta ese momento. Una enfermera del hospital estaba horrorizada del plan de SD y mand una carta al peridico, denunciando el "mtodo de tortura" que estaba empleando SD con un menor de edad. (Citado por Keith-Spiegel, 142) Conductismo y trabajo con prisioneros Se trata de un psiclogo que sigue la Terapia Comportamental a propsito de la cual est convencido que no hay otra que la supere en eficacia psicoteraputica. Como forma parte del Departamento de Psicologa de la crcel de hombres, la direccin del Instituto Penal le solicita que haga un cursillo de capacitacin a sus funcionarios a fin de que stos, a su vez, dispongan de tcnicas eficaces para el mejoramiento global del funcionamiento institucional (tanto en los momentos de trabajo como en los momentos de descanso de los presos) (OFT). Conductismo y trabajo en centros escolares Se trata de un psiclogo cuya nica formacin terica y teraputca es la escuela conductista. El est convencido personalmente de que dichas tcnicas son las nicas eficaces. Es contratado por la direccin de una escuela primaria para que instruya a los maestros con el fin de que estos mejoren el rendimiento y el buen funcionamiento global de la institucin, tanto en las clases como en los recreos. (OFT)
e. TERAPIA PSICOANALITICA Puede definirse el Psicoanlisis (PA) como la tcnica que -empleada por un analista neutral- facilita el desarrollo de una neurosis de transferencia regresiva y la resolucin final de esa neurosis por medio de tcnicas de interpretacin 50. Los autores psicoanalticos muy poco han escrito sobre el tema especfico que nos interesa aqu: la tica de la prctica de la terapia Psicoanaltica. Los libros y estudios que los mismos psicoanalistas han publicado en el pasado, se refieren fundamentalmente a la tica implcita en el Psicoanlisis o al hecho de que esta escuela psicolgica tiene como presupuestos, ciertos valores ticos. An dentro de ese planteo general y ms bien abstracto, los trabajos publicados hasta ahora se pueden revisar fcilmente porque no son demasiado abundantes51. Quiz el planteo con respecto a los valores ticos en el PA que ms ha infludo en estos ltimos 30 aos ha sido la posicin "asptica" de
50 GILL,M Psychoanalysis and exploratory psychotherapy J.Am.Psy-an. Ass. 2 (1954) 771-797. No podemos dejar de mencionar que, fuera de esta definicin escueta y amplia que hemos citado, tratar de especificar qu se entiende por Psicoanlisis sera realmente temerario, ya que es un asunto en torno al cual ni siquiera los seguidores de Freud han podido ponerse totalmente de acuerdo. El Psicoanalista Carlos Sopena llega a afirmar que las diferencias de interpretacin de lo que eso significa son tan irreductibles, que no es imaginable llegar a establecer una teora general del Psicoanlisis (Revista Relaciones-Montevideo 71 (ab 1990) 7-8). 51 Entre ellos citamos a: BREEN,H.J. A psychoanalytic approach to ethics J.Am.Ac.Psy-an 14:2 (1986) 255-275. ERIKSON,E.H. Insight and responsibility. Lectures on the ethical implications of Psycho-analytic Insight. New York. Norton 1964FEUER, L.S. Psychoanalysis and ethics Springfield : Chas. C. Thomas 1955. FLUGEL,J.C. Man, Morals and society . London Duckworth. New York: Int.Un.Press.1945.. -NOVEY,S The sense of reality and values of the analyst as a necessary factor in Psycho-Analysis Int.J.Psyc-An. 47 (1966) 492-501. REDLICH,F.C. Psychoanalysis and the problem of values En MASSERMAN,J.H. Psychoanalysis and human values New York. Grune & Stratton 1960 MONEY-CYRLE,R.E. Psychoanalysis and ethics . En KLEIN,M y OTROS. New Directions in Psychoanalysys. Tavistock. New York. BasicBooks 1955. NIELSON,N. Value judgments in Psycho-analysis Int.J.Psy-an 41 (1960) 425-429. NOVEY,S Sense of realyty and values of the analyst as a necessary factor in psychoanalysis Int.J.Pso-an. 47 (1966) 492-501. POST,S Moral values and the superego concept in Psychoanalysis New York Int.Un.Press. 1972. RAMZY,I. The place of values in Psycho-analysis Int.J.Psy-an 46 (1965) 97-106. REID,J.R. The problem of values in PsychoanalysisAm.J.Psy-an. 15 (1955) 115-122. RIEFF,P. Freud: the mind of the moralist New York Viking 1959. SHAKOW,D Ethics for a scientific age: some moral aspects of psychoanalysis Presented at a third annual Scientific Conference of the Council of Psychoanalytic Psychotherapy. Barbizos-Plaza Hotel Feb 14 1965. SHOR,J The ethic of Freud's psycho-analysis . Int.J.Psy-an. 42 (1961) 116-122. VAN DER WAALS,H.G. Review of Psychoanalysis and Moral Values Psy-an.Quart. 30 (1961) 426-431. WAELDER,R. Psychoanalysis and moral values En Psychoanalysis: observation, theory, applications. New York. Int.Un.Press 1976.WEISS,F Psychoanalysis and moral values Am.J.Psy-an. 12:1 (1952) 39-49 ZINBERG,N.E. The problem of values in teaching psychoanalytic psychiatry Bull.Men.Cli. 31 (1967) 236248. ZINBERG,H.E. Psychoanalytic training and Psychoanalytic values Int.J.Psy-an. 48 (1967) 88-96.
HARTMAN52, que considera que el PA no tiene nada que ver con los asuntos morales, excepto, para explicar la causa que lleva a los individuos a apoyar determinados valores y no otros. Sin embargo, ya desde hace varios aos es claro que hay -entre los psicoanalistas- una mayor conciencia de la implicacin tica que tiene su sistema de pensamiento 53 con el reconocimiento hecho de que existen en el PA -al menos- cuatro valores fundamentales : 1. es "bueno" el conocimiento de la dinmica interna que se hace por introvisin ("insight"). 2. es "positivo" no juzgar al paciente porque el paciente es un "otro" inmanipulable. 3. es "bueno" tener en cuenta los sentimientos inconscientes (porque gracias a eso se puede re-encontrar un yo bsicamente "bueno y constructivo"). 4. es "bueno" encontrar la verdad por medio de la verdad. Dicho en otras palabras, es bueno que el paciente reestablezca "su verdad" o un nuevo "acuerdo" entre el consciente y el inconsciente. Se puede decir, por tanto, que la terapia psicoanaltica es individualista y tolerante. No vamos a entrar aqu en problemas de la Filosofa del Psicoanlisis, donde tendramos que mencionar su concepcin respecto al determinismo o libre voluntad, a la relacin mente-cuerpo, su concepcin del hombre y otros asuntos por el estilo. Eso es lo que ha llevado en parte a STONE a decir que "el supuestamente imparcial psicoanalista, tiene como marco de su concepcin de lo que es la enfermedad y el tratamiento, una teora prescriptiva. Esa teora es en muchos aspectos una ideologa...". 54 )Neutralidad? Para el PA la palabra "neutralidad" tiene diferentes significados y no ha sido claramente definida 55. Incluso hay desacuerdo sobre si el analista debe ser neutral en toda circunstancia o slo en algunas. GLOVER56 -hace ya mucho tiempo- pensaba que la idea de un analista completamente neutral es algo similar a un mito. En el mismo sentido ira la opinin del psicoanalista REID: "los analistas no solo describen y explican los valores de los pacientes sino que -en varios grados de
52 HARTMANN,H. Psychoanalysis and Moral Values. New York Int.Un.Press 1960
53 ZINBERG The problem... o. c., 237; W.W.MEISSNER S.J., Values in the psychoanalytic situation Psyan.Inq. 3:4 (1983) 577-598; AMERICAN PSYCHOANALYTIC ASSOCIATION Value Judgment in Psychoanalytic Theory. Fall mmeting of the Am.Psy-an.Ass. Diciembre 1981. Publicada en Psycho-an.Quar. 3:4 (1983) 54 STONE,A Law, psychiatry, and morality (essays and analysis) Am.Psy.Press Washington DC 1984 p.229 55 citado por RAMZY,I The place of values in Psycho-analysis Psyan.Inq. 3:4 (1983) 551-572; Sobre el concepto de "Neutralidad" en el Psicoanlisis, vase HOFFER,A. Toward a definition of psychoanalytic neutrality J.Am.Psy-an Ass. 33:4 (1985) 771-795. WOLFF,E.S. Aspects of Neutrality Psyan.Inq. 3:4 (1983) 675-690 DORPAT,T.L. On Neutrality . Int.J.Psy-an.Psy-ther. 6 (1977) 39-63; POLAND,W.S. On the analyst's neutrality . J.Am.Psyan.Ass 32 (1984) 283-299; Cfr. tambin la revisin histrica de esta palabra, que hace LEIDER,R.J. Analytic neutrality -a historical review. Psyan.Inq. 3:4 (1983) 665-674. 56 GLOVER,E. The technique of Psycho-analysis. New York Int.Univ.Press 1955
explicitacin-, comunican sus propios valores; as como tambin por sus expresiones verbales y no verbales, modifican los valores de sus pacientes de diversas maneras"57. Tambin el psicoanalista Karl MENNINGER escribi palabras similares por la misma fecha: "lo que el psicoanalista cree, aquello por lo que vive, lo que ama, lo que considera bueno o malo, termina siendo conocido por el paciente y lo influye enormemente" 58. Pese a que los psicoanalistas reivindican -en teora- la necesidad de ser neutrales axiolgicamente en la relacin con el paciente, muchos admiten que hay circunstancias en que el principio de neutralidad se rompe porque las intervenciones e interpretaciones son directivas. Aunque el contenido verbal pueda ser neutral y no directivo, el analista puede estar expresando 59 su opinin autoritaria e imperativa a travs de su tono de voz o de otras maneras muy sutiles como las que sealamos a continuacin: 10.El rechazo o inhabilidad del analista para ver o entender qu tipo de material es el que ha expresado el paciente. Esta es quiz una de las formas ms comunes. Otras veces sucede que el analista elude dar importancia al material que le evoca sus propios conflictos, y racionaliza sobre ello. De la misma manera puede dirigir la atencin del paciente a otros elementos del material que tengan menos que ver con los conflictos del analista. Podra suceder que elementos realmente perifricos dentro de la problemtica del paciente fuesen tenidos especialmente en cuenta porque evocan en el analista especiales resonancias, que llevan a que los ponga de relevancia. La "eleccin" por parte del analista de cual es el "foco de la transferencia", es particularmente permeable a la contaminacin de elementos de contratransferencia. 20. El deseo del analista de dar gratificacin al paciente, satisfaciendo sus propios deseos con las mismas necesidades que el paciente necesita gratificar. Por ejemplo, si el paciente quiere ser rescatado, el analista podra sentir deseos de rescatar. Las interpretaciones que haga el analista pueden ser un vehculo fcil para evidenciar esta forma de reaccin emocional del terapeuta respecto al paciente. 30. El deseo del analista de demostrarle al paciente su inteligencia o sagacidad para elaborar interpretaciones sutiles o complejas es un sntoma de contratransferencia. En el mismo rubro podramos considerar el hecho de que el paciente, al estar acostado, podra estimular en el psicoanalista actitudes sdicas o masoquistas. 40. La contratransferencia puede manifestarse tambin por gestos,
57 58 J.R.REID, The problem... o.c., 120. Citado por RAMZY, I The place of values in Psychoanalysis. Psych.Inq.3:4 (1983) 551-572.
59 JACOBS,T.H. On countertransference enactments J.Am.Psyan.Ass. 34 (1986) 289-307; SILVERMAN,M.A. Countertransference and the myth of the perfectly analyzed analyst . Psy.Quar. 54 (1985) 175-199
tonos de voz, mnimas variaciones en las palabras de recibimiento o de despedida, ritmos en el lenguaje y tipos de sintaxis o de razonamientos. Son particularmente significativos ciertos silencios que muchas veces contienen rabia, venganza, aburrimiento, depresin y momentnea identificacin o refuerzo de lo que el paciente acaba de decir. 50. Las repeticiones que hace el analista de ciertas interpretaciones pueden tambin estar impregnadas de mensajes extraverbales para el paciente60. El excesivo inters por profundizar en determinado tipo de valores, asumidos por el individuo pero no compartidos por el psicoterapeuta, puede estar significando que el analista tiene la secreta intencin de "librar" al paciente de ellos. Por el contrario, cuando un analista comparte determinado mundo de valores con el paciente, puede buscar no analizarlos, para no sentirse l mismo amenazado. 60.Indicios de que el analista ha mostrado ms atencin durante un cierto tiempo de la sesin o en un grupo de sesiones ms que en otras, puede indicarle al paciente el tipo de valoracin que el terapeuta est haciendo, de lo que le cuenta. 70. La contratransferencia puede manifestarse por las preguntas que haga o las sugerencias para profundizar en un determinado tema o aspecto de sus sentimientos, o por las ideas que tiene el analista respecto a cuando terminar el anlisis. 80.La interpretacin que haga el terapeuta de la reaccin "negativa" que pueda tener el paciente frente a una presumible "correcta" interpretacin dada anteriormente, tambin puede estar determinada por la contratransferencia. 90.Por ltimo, la concepcin que el analista tenga del mundo exterior a la sesin, (es decir los presupuestos cientficos, artsticos, ticos o religiosos que l haya asumido como verdaderos) teir su manera de ver las actitudes, sentimientos o conductas de su paciente y las consiguientes interpretaciones que haga de lo que acontece en el paciente. 100. Los sntomas de que la contratransferencia est presente en el analista, tambin pueden manifestarse cuando ste tiene pensamientos recurrentes respecto al paciente fuera de las horas de trabajo (especialmente si estn acompaados de cambios de humor y depresin) como tendencia a hablar del paciente con otros analistas o como deseos de contar cosas sucedidas durante la sesin. Tambin podra manifestarse esa reaccin, al aparecer en sus sueos nocturnos o fantasas diurnas. Los lapsus, olvidos, llegadas tardes en relacin con el paciente, tambin pueden ser indicio de lo mismo. Durante la sesin puede ser seal de ello el aburrimiento, la irritabilidad, la somnolencia, la emocin excesiva o un sentimiento de confusin. En suma, la forma de como se escucha, los silencios que se hagan, los nfasis que se pongan en las transferencias del paciente, las ideas respecto a cmo trabajar con el material expuesto, las ideas respecto a la terminacin de la terapia y a qu es "correcta" interpretacin, estn
60 JACOBS,T.J On Countertransference...o.c. , 299.
impregnados muy frecuentemente de elementos de contratransferencia; y como tales, pueden influir decisivamente en la interpretacin que haga el analista del material del paciente. Tal como lo plantea el psicoanalista SILVERMAN61 es un mito pensar que el analista ya no necesita estar vigilante ante la influencia que l puede ejercer con sus propios sentimientos, sobre los valores del paciente. No es por casualidad que la Asociacin Psicoanaltica Norteamericana haya intentado formular su propio cdigo de Etica profesional en el cual la conciencia de las implicaciones axiolgicas queda muy claramente expresada: C. El entrenamiento de la prctica del psicoanalisis debe reflejar la conciencia de las especiales implicaciones para el bienestar del presente y futuro de los pacientes; y con respecto a los estndares del psicoanlisis, se requieren los ms altos patrones ticos y educativos. Cuando se involucran ms que los patrones ticos establecidos, la manera y el espritu con el cual se ofrece la educacin psicoanaltica, claramente implica asuntos ticos. El psicoanaltico docente tiene la responsabilidad para con el pblico, sus estudiantes, su profesin y para con l mismo. Estas responsabilidades deben ser muy tenidas en cuenta ya sea por parte del analista individual o para establecer aquellos patrones de enseanza, respecto a sus cursos afiliados de entrenamiento por parte del Consejo de Standares de la Profesin. De acuerdo con esto, los patrones educativos y los procedimientos que adopte el Consejo de Standares de la Profesin incorpora estas consideraciones ticas y deben ser as aceptadas. D. El entrenamiento en la prctica del psicoanlisis, i.e., cursos de enseanza, psicoanlisis educativo o supervisin de tratamiento psicoanaltico, se ofrecer slo cuando se usen los ms altos patrones ticos..." CASOS PARA LA DISCUSION Informacin, supervisin y riesgo de manipulacin . Un Instituto de orientacin psicoanaltica entrenaba estudiantes a lo largo de 6 aos. Su formacin inclua clases, seminarios, terapia supervisada y anlisis personal con un miembro de la sociedad psicoanaltica del Instituto. El Instituto creaba una densa estructura de relaciones vitales y sociales. Los estudiantes compartan el mismo mundo profesional con sus analistas as como su mundo social. A travs de ellos, los estudiantes venan a formar parte de una extensa red de relaciones analticas que se extendan a amigos, familiares y colegas del pasado as como miembros actuales del Instituto. Si los familiares, amigos o colegas de fuera, buscaban terapia, eran referidos slo a aquellos analistas (estudiantes graduados o miembros natos) a quien el miembro antiguo, mejor conociera y respetara. De ah que, al menos con uno de los miembros antiguos del Instituto, no slo se hacan anlisis los 61
Cfr. Countertransference... o.c.,177.
candidatos a analistas sino algunos familiares, amigos y colegas de fuera del mismo. Adems de eso, en algunas ocasiones, amigos o familiares, se volvan colegas en el Instituto. De ah que las relaciones sociales entre los miembros adems de basarse sobre el anlisis se extenda a otras varias formas de interaccin. El pequeo grupo de analistas directores del Instituto era el que ejerca el poder ms grande en esta densa estructura de relaciones sociales formada por estudiantes, sus amigos, familiares y colegas. Los miembros antiguos no slo ejercan autoridad sobre los candidatos mientras estos eran estudiantes sino a lo largo de sus vidas profesionales, ya que su carrera de analista, con raras excepciones, empezaba y se desarrollaba a partir del Instituto donde eran entrenados. Si aspiraban a una vida profesional ms all de la prctica privada del Psicoanlisis, si deseaban modificar los criterios de formacin de futuros analistas o cambiar la direccin del Instituto, si buscaban algn tipo de reconocimiento social de su labor profesional, si esperaban seguir en el Instituto como miembros de su direccin, como docentes, supervisores o simples analistas de la prctica privada, tenan que tener en cuenta la influencia que pudiesen tener los miembros directivos antiguos. Ellos eran los que determinaban qu estudiantes se iban a graduar, qu graduados iban a recibir pacientes o iban a ser elegidos como miembros o administrativos del Instituto y qu miembro iba a ser promovido al cargo de mxima responsabilidad. La influencia de estos iba ms all de la eleccin de los estudiantes mejores y ms competentes disponibles que pudiesen ser analistas de pacientes. Ellos elegan los candidatos a ser los mejores educadores de analistas futuros y los que fueran a hacer la contribucin ms importante a la vida del Instituto. Al evaluar el progreso de sus estudiantes y al considerar los candidatos a los puestos significativos dentro del Instituto, era importante para ellos basar sus decisiones en el ms completo conocimiento posible de los candidatos. De ah que no crean adecuado excluir aquella informacin de los candidatos que proviniese del anlisis confidencial de los familiares, amigos o colegas. Saban muy bien aquello de Freud, que un buen analista "no olvida". Dentro de la organizacin de la institucin, la comisin de educacin era de las ms influyentes. Cuando se trataba de decidir quienes podan ser graduados u ocupar cargos de responsabilidad solan usar informaciones confidenciales provenientes del anlisis. En este caso se poda percibir que se trataba de eso, por dos caractersticas principales: 1. la fraseologa y el tono de voz (que daba a entender que los dems miembros de la Comisin no deban seguir preguntando por las fuentes y fiabilidad de la informacin que posean)y 2. Los miembros de la Comisin evitaban cuidadosamente toda mencin a la fuente de informacin, la relacin de la fuente con los candidatos y la relacin de la fuente con quien daba la informacin a la Comisin. Una vez la Comisin nombr varios analistas como entrenadores -cargos extremadamente delicados por su responsabilidad- y esto provoc serio descontento entre los miembros del Instituto. Cuando fueron a cuestionar el por qu se haba hecho eso recibieron como contestacin, que deban dejar las cosas como estaban porque las razones para el nombramiento provenan de fuentes que no
podan hacerse pblicas. Esta forma de proceder fue cuestionada por varios integrantes, basados en el argumento de que si se amparaban en el mismo criterio era imposible cuestionar ninguna decisin que tomaran las autoridades del Instituto. (Resumen hecho a partir de J.Dulchin. Third-party confidences: the uses of information in a Psychoanalytic Institute. Psychologist 45:1 (feb 1982) 27-37). Abuso sexual y prctica psicoanaltica Un psicoanalista trata a un paciente con tendencias paidoflicas que se senta claramente atrado por el hijo de 5 aos de su vecino de apartamento, y llega a la conclusin de que haba serios riesgos de que cayera en la tentacin de violar al nio. En consecuencia, como medida precautoria de este delito opt por prohibirle terminantemente que lo hiciera, mientras abordaba en el anlisis todo lo concerniente a estas vivencias del paciente. No obstante, la posibilidad de que su paciente pasara a la accin antes de poder eliminar tales pensamientos durante el proceso analtico, desencaden en el psicoanalista una ansiedad muy grande. No tranquilo por lo que pudiese suceder en el futuro termin -como medida extrema- prohibindole a su paciente que ni siquiera pensara en el nio. (OFT) Mantenerse al da y habilidad profesional IP normalmente recomienda psicoterapia de larga duracin -de orientacin analtica- a nios con enuresis reactiva secundaria, a pesar de que es notorio que existen ciertos tratamientos conductuales para tales problemas que son altamente eficaces y que duran un perodo de tiempo relativamente ms breve. Cuando se le llam la atencin sobre este hecho, se sorprendi, y empez a consultar la literatura profesional especializada en el tema (Citado por Keith & Spiegel, 240) CODIGOS DE ETICA PROFESIONAL Vase el Cdigo de Etica de la Asociacin Americana de Psicoanalistas

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Cfr. HUBER y BARUTH o.c., 49.

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un experto que est familiarizado con ella."

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