PSICOPATOLOGA DE LAS CONDUCTAS DE ADORMECIMIENTO Y SUEO.

El sueo se divide en dos grandes fases: Fase de sueo paradjico (SP): Es paradjica puesto que el EEG (electroencefalograma) es parecido a un EEG en estado de vigilia, mientras que el umbral de estimulacin del despertar es muy elevado. Se llama tambin Fase de movimiento ocular (REM) y en ella se constata: 1. Actividad elctrica rpida, poco diferenciada al estado de vigilia. 2. Movimientos oculares rpidos 3. Relajacin del tono muscular (a partir de los dos aos), mientras que en el recin nacido se aprecian movimientos de las extremidades o de la cara, as como inhibicin de la actividad tnica de la barbilla. Fase de sueo tranquilo o lento: Sin actividad motriz y con ondas lentas en el EEG. Se subdivide a su vez en 4 estadios segn el ritmo y la amplitud de las ondas elctrica, yendo del sueo ligero (Estadio I) al profundo (Estadio IV). En el transcurso del sueo se observan la alternancia de estas fases: el SP sucede habitualmente una fase de sueo lento y profundo. El sueo lento va acompaado de reparacin energtica o de sntesis proteica (la hormona de crecimiento presenta un incremento secretor), mientras que en el SP corresponder a la experiencia del soar. Distincin entre el sueo del adulto y el del nio Existen 4 particularidades que las distinguen: Valor cuantitativo: El recin nacido duerme entre 16 y 17 horas por da en fracciones de 3 horas. A la edad de 3 meses duerme unas 15 horas pero con un ritmo diferente, con fases ms prolongadas durante la noche hasta de 7 horas seguidas y largos ratos de vigilia durante el da. La siesta desaparece hacia los 4 aos y la cantidad de sueo total disminuye progresivamente: 13 horas hacia el ao, 12:30h entre los 3 y 5 aos, 9:30h entre los 6 y 12 aos, 8:30h entre 13 y 15 aos. Reparto de las fases del sueo: El sueo paradjico ocupa un 50% en el recin nacido. Este se reduce progresivamente hasta llegar a un 20% en la edad adulta. La duracin media de un ciclo de sueo (lo que separa dos fases de SP) es de 60 en el nio y 90-120 en el adulto. Periodo inicial del sueo: Antes de los dos aos se observa una fase de SP precoz, de 30 a 45 minutos despus de dormirse. En el nio mayor, el tiempo que transcurre hasta que aparece el SP es largo (120 ). Algunos autores ven aqu una de las causas de la fragilidad del primer sueo del nio y los accidentes paroxsticos que sobrevienen entonces, tales como los terrores nocturnos o el sonambulismo. La significacin del sueo evoluciona: El sueo, pura necesidad fsica (alternancia sueo/saciedad y despertar/hambre) en el bebe menor de 3 meses, se convierte lentamente en una funcin relaciona fundamental. Dormir y soar Sobre la funcin del soar y del SP hay varias teoras: Funcin de maduracin segn algunos, quienes basan su argumento en la importancia cuantitativa del SP creciente hasta el nacimiento y decreciente despus de forma progresiva. Funcin de liberacin y descarga de tensiones instintivas

Funcin de programacin: Las huellas mnsicas dejadas por la experiencia diurna se integran y programan en el transcurso del SP. En esta teora el SP desempeara un papel primordial en las capacidades de adaptacin entre la dotacin gentica y la adaptacin del ambiente.

Enfoque psicoanaltico y psicogentico Estudio clnico Los trastornos surgidos en el transcurso del sueo estn siempre relacionados con el SP, sustituyndolo, dificultndolo o modificndolo (terror nocturno, sonambulismo, enuresis). A. PATOLOGIA DEL ADORMECIMIENTO Insomnio del primer ao: Trastorno muy frecuente, de significado diferente segn la gravedad. El insomnio precoz refleja siempre una relacin inadecuada entre l bebe y su medio. Insomnio comn: debido con frecuencia a condiciones inadecuadas o mal organizadas (rigidez en los horarios de comida, exceso en la racin alimentaria, malas condiciones acsticas, etc.), que pueden ser reflejo de dificultades prematuras de adecuacin entre el bebe y la madre. Habitualmente cede organizando debidamente las condiciones desfavorables. Insomnio precoz severo: Puede tratarse de : o Insomnio agitado: El bebe no cesa de chillar, gritar y agitarse, calmndose solo durante breves momentos de agotamiento. En ocasiones va acompaado de movimientos rtmicos, balanceos violentos o conducta autoagresiva. o Insomnio tranquilo: El nio permanece en su cuna con los ojos abiertos, silencioso tanto de da como de noche. Parece no solicitar ni esperar nada. Estos insomnios severos son raros, pero el estudio de los antecedentes patolgicos de los nios autistas o psicticos precoces ha puesto de relieve su frecuencia en el curso de la primera infancia de estos nios. Parecen expresar el fracaso en la capacidad de regresin precoz del bebe, especialmente la posibilidad de regresin a una buena imagen de fusin protectora madre-nio, sobre la cual este pueda reposar. Para otros autores el insomnio grave reflejara el fracaso de la madre en su papel de protectora del sueo. Dificultades en la conciliacin del sueo del nio Mucho ms banales, casi forman parte del desarrollo normal de todo nio entre los 2 y los 5-6 aos. A dicha edad, el nio en plena conquista motriz, acepta con dificultad la regresin que implica el dormir, sumado a la aparicin de los primeros sueos angustiantes, convierten el dormir en un estado inquietante. El nio no quiere acostarse, reclama un objeto contra-fbico (Luz, objeto transicional, pulgar), etc. La mayora de las dificultades en la conciliacin del sueo evidencia el dficit para acondicionar el rea transicional entre el despertar y el sueo: Sea por unas condiciones exteriores defectuosas: ruido, irregularidad en el horario, cohabitacin en el cuarto de los padres, etc. Sea por una presin externa inadecuada: rigidez excesiva, oposicin a los padres por parte del nio que desea conservar el dominio de la situacin o su propia autonoma.

Sea por un estado de ansiedad o de organizacin conflictiva interna: que convierten en temible la regresin inducida por el sueo.

Las manifestaciones clnicas son diversas: Oposicin a acostarse: El nio grita, se levanta una vez acostado y se tranquiliza luego de una larga lucha con sus padres por agotamiento. Rituales al acostarse: Muy frecuente entre los 3 y los 5-6 aos. El nio exige que su almohada, juguete, etc. Estn colocados de determinada manera siempre idntica. Pide un vaso de agua, un dulce, un cuento, etc. Fobia a acostarse: puede quedar reducida a una peticin contrafbica (luz encendida o la puerta abierta). Pero en ocasiones puede ser tal la intensidad que el nio es preso del pnico en cuanto nota los sntoma del sueo. Quiere que le den la mano, solicita dormir con sus padres, etc. Aparece generalmente despus de episodios con sueos de angustia o terrores nocturnos hacia los 2-3 aos. Insomnio autentico: Se observa en el nio mayor o en el adolescente. Duermen ms entre las 2 de la maana y el medio da que entre las 22 y las 8h. Estos desfases en el ritmo del adolescente son muy frecuentes. Sus causas son diversas: deseo de gobernar su propia vida, despertar de la ansiedad frente a la intensa actividad pulsional, culpabilidad ante su vida onrica o ante la masturbacin, etc. No es extrao que reaparezcan algunas conductas de adormecimiento propias de la primera infancia, rituales al acostarse o fobias frente al sueo. El insomnio autentico, es decir, la reduccin real del tiempo del sueo, es raro. A menudo se da en un contexto de crisis de angustia interna y puede preludiar la aparicin de un PDA. Fenmenos hipnaggicos: Observados entre los 6 y los 15 aos muy frecuentes en el momento de dormirse. Se han descrito sensaciones cinestsicas (descargas elctricas, sobresaltos), visuales (imgenes geomtricas, personajes mas o menos flotantes) y ms raramente auditivas. B. PARASOMNIAS Angustias nocturnas Se tratan de un episodio agudo que interfiere con el sueo, donde el estudio EEG permite establecer una distincin entre el terror nocturno, que sobreviene durante el sueo lento y el sueo de angustia, relacionado con la aparicin de una fase de SP. Terror nocturno: Se trata de una conducta alucinatoria nocturna. El nio grita con expresin aterrorizada. No reconoce ni su entorno ni a sus padres y parece inaccesible a cualquier razonamiento. Se observa palidez, sudores y taquicardia. La crisis dura algunos minutos y el nio vuelve a dormir enseguida. Sobrevienen en los inicios del periodo edpico (3-4 aos) y aparecen en el primer ciclo del sueo. El terror nocturno parece ser la expresin de emergencia de una angustia extrema no elaborable que afecta al aparato psquico (Houzel). Su aparicin intermitente podra considerarse como la traduccin de las primeras tentativas de elaboracin frente a las angustias edpicas. La persistencia significa generalmente la imposibilidad del nio para elaborar mejores defensas y puede sealar el retorno a posiciones preedpicas. Sueo de angustia: Muy frecuente, puede observarse desde los 2 aos y se corresponde con una fase de SP. El nio gime, grita, llora y solicita socorro. En ocasiones se despierta, pero normalmente es al da siguiente cuando explica

su mal sueo. Es ms frecuente en el inicio de la noche mientras que los sueos agradables predominan al finalizar sta. Al igual que el terror nocturno, el sueo de angustia es de poca importancia, sobre todo si sucede despus de un acontecimiento traumtico. En este caso constituye la evidencia de la progresiva estructuracin del aparato psquico y la puesta en marcha de los principales mecanismos defensivos. Por el contrario, su repeticin regular cada noche o su asociacin con otros sntomas pueden ser signos de organizacin neurtica o psictica. Despertar ansioso: Est a medio camino entre el terror nocturno y el sueo de angustia. El nio se despierta inquieto, pero sin manifestaciones alucinatorias.

Sonambulismo Aparece entre los 7 y 12 aos en nios (predominantemente varones) que suelen tener antecedentes familiares de sonambulismo. En el transcurso de la primera mitad de la noche, el nio se levanta y deambula. Luego de algunos minutos (10 a 30) se vuelve a acostar. Al da siguiente no recuerda nada. En su forma ms simple, el nio, con los ojos abiertos, tan solo intenta levantarse. El sonambulismo terror es una variante c lnica ms rara, la cual asocia deambulacin y manifestacin de terror. Cuando se intenta calmarlo o sujetarlo, el nio puede reaccionar agresivamente. En la mayora de los nios, el sonambulismo se presenta aislado. Solo algunos ostentan rasgos neurticos (ansiedad, fobia), especialmente en la forma de sonambulismo terror. Adems la interferencia con la fase de SP entorpeciendo su transcurso normal, evoca la hiptesis de un fracaso en las posibilidades de mentalizacin y de un desplazamiento de la energa pulsional hacia vas de descarga motora. Tratamiento: El sonambulismo se trata con amineptina y el sonambulismo terror con amineptina junto con un ansioltico. Automatismos motores: ritmias de sueo Clnicamente, aparecen en mitad de la noche, duran algunos segundos y se repiten 3 o 4 veces en el transcurso de la misma. Algunas veces duran de 15 a 30 minutos, su ritmo es extremadamente regular, alrededor de un golpe por segundo. El movimiento puede alcanzar gran intensidad y producir mucho ruido. Desde el plano elctrico, las arritmias se observan a menudo en los estadios ligeros del sueo lento y ms raramente durante el SP. En cuanto a la evolucin acostumbra darse la desaparicin espontanea en la mayora de los casos a partir de los 3-4 aos. Enuresis nocturna (Ir a trastornos esfinterianos) C. PATOLOGIA PARTICULAR Apneas en el curso del sueo Son raras, pero su estudio es importante ya que se ha formulado la hiptesis de que la apnea en el transcurso del sueo podra ser la causa de la muerte sbita en el beb. La apnea durante el sueo puede comportar hipersomnia diurna y despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio nocturno.

Hipersomnia Es preciso ante todo descartar cualquier causa neurolgica, traumatismo craneal o causa metablica. Es necesario tambin realizar enseguida la observacin de las variaciones psicolgicas en la demanda de sueo y en los ritmos nocturnos propios de cada individuo. La hipersomnia patolgica rara vez se diagnostica en la infancia. Dentro de la hipersomnia se distinguen: Narcolepsia-catalepsia (enfermedad de Glineau): Este sndrome se caracteriza por: o Somnolencia diurna excesiva con accesos de sueo irresistible de varios minutos a algunas horas de duracin o Episodios catapljicos (abolicin sbita del tono muscular), desencadenados a menudo por emociones, sobre todo de naturaleza agradable. o Parlisis del sueo o Alucinaciones hipnaggicas, auditivas, visuales o labernticas que asustan al nio o Sueo entrecortado por numerosos despertares Hipersomnia idioptica: se inicia asimismo a los 10-20 aos de edad. Su prevalencia es 4-5 veces inferior que para la narcolepsia. Se manifiesta por la asociacin de: o Sueo nocturno prolongado o Dificultades del despertar o Somnolencia diurna permanente que no mejora con una siesta. Sndrome de Kleine-Levin: Se caracteriza por la asociacin de episodios de hipersomnia con hiperfagia, alteraciones de la conducta, del humor, y afectacin de la conducta sexual. Ocasionalmente puede constituir una forma de inicio de una psicosis.