Rubola

RUBOLA
CID 10: B06

Caractersticas gerais
Descrio
uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianas. Doena de curso benigno, sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de abortos, natimortos, e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez. denominada sndrome da rubola congnita (SRC), quando a infeco ocorre durante a gestao.

Agente etiolgico
O agente infeccioso da rubola um vrus, pertencente ao gnero Rubivrus, famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Atravs de contato com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. A infeco se produz por disseminao de gotculas ou atravs de contato direto com os pacientes. A transmisso indireta, mesmo sendo pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos contaminados com secrees nasofaringeanas, sangue e urina.

Perodo de incubao
Em geral, este perodo varia de 14 a 21 dias, durando em mdia 17 dias. A variao mxima observada de 12 a 23 dias.

Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente, de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e de 5 a 7 dias aps.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade ativa adquirida atravs da infeco natural ou por vacinao, permanecendo por quase toda a vida. Os lhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses. Tem sido relatada a ocorrncia de reinfeco, em pessoas previamente imunes atravs de vacinao ou infeco natural, quando reexpostas ao vrus. Essa reinfeco usualmente assintomtica, detectvel apenas por mtodos sorolgicos.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso, iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco e membros. Alm disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia retro-auricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao exantema no perodo de 5 a 10 dias, podendo perdurar por algumas semanas. Formas inaparentes so frequentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos

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podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente ocorrem manifestaes hemorrgicas. Apesar de raras, complicaes podem ocorrer com maior frequncia em adultos, destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as seguintes doenas: sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (crianas at 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, tambm, com outras doenas que podem causar sndromes congnitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infeco por citomegalovrus.

Diagnstico laboratorial
realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos especcos da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doena e, geralmente, so detectados muitos anos aps a infeco (ver Normas para procedimentos laboratoriais no Anexo A).
Tcnicas de diagnstico laboratorial

Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas: ensaio imunoenzimtico (EIE/ELISA) para dosagem de IgM e IgG; inibio de hemoaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais; imunouorescncia para dosagem de IgM e IgG; neutralizao em placas. Todos os testes tm sensibilidade e especicidade entre 85 a 98%. No Brasil, a rede laboratorial de sade pblica de referncia para o sarampo utiliza a tcnica de ELISA para deteco de IgM e IgG.
Nmero de amostras

As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel, no primeiro atendimento ao paciente. So consideradas amostras oportunas (S1) as coletadas entre o 1 e o 28 dias do aparecimento do exantema ou do incio dos sintomas. As amostras coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas, mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio. Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da reinvestigao e da coleta da segunda amostra de sangue (passa a ser obrigatria devido eliminao da transmisso do vrus autctone da rubola no pas, a partir de 2009). A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classicao nal dos casos e dever ser realizada entre 20 a 25 dias aps a data da primeira coleta. Os procedimentos laboratoriais esto descritos no Anexo A.
Identicao viral

O vrus da rubola pode ser identicado na urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor crebro-espinhal ou em tecidos do corpo. A identicao do vrus da rubola tem como objetivos: identicar o padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos autctones da rubola dos casos importados e diferenciar o vrus selvagem do vrus vacinal.

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Perodo para coleta as amostras dos espcimes clnicos (urina e secrees nasofarngeas) devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos espordicos, para no se perder a oportunidade deve-se tomar amostras para a identicao viral, o perodo pode ser estendido em consonncia com a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade e a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Critrios para a coleta de espcimes para identicao Em presena de surto de rubola, independente da distncia do laboratrio central; casos importados, independente do pas de origem; em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para a rubola, observando o perodo de coleta adequado.

Tratamento
No h tratamento especco para a rubola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e teraputica adequada.

Aspectos epidemiolgicos
A rubola foi introduzida na lista de doenas de noticao compulsria no Brasil, somente na segunda metade da dcada de 90. Em 1997, ano em que o pas enfrentou a ltima epidemia de sarampo, foram noticados cerca de 30.000 casos de rubola, sendo que, no perodo 1999/2001, ocorreram surtos desta doena em vrios estados brasileiros. Nesse mesmo perodo, observou-se um aumento progressivo no nmero de casos suspeitos de SRC (de 200 para 600), o que reete tanto o aumento da circulao do vrus (a taxa de incidncia de rubola na populao feminina, em 2001, chegou a 5/100.000 mulheres na faixa etria de 15 a 19 anos e de 6,3/100.000 mulheres na faixa etria de 20 a 29 anos), como o incremento de estratgias de vigilncia para a deteco de casos. A vigilncia epidemiolgica dessas doenas tem se mostrado sensvel, oportuna e especca. A implementao do Plano de Erradicao do Sarampo no pas, a partir de 1999, impulsionou a vigilncia e o controle da rubola. Em 2002, ocorreram 1.480 casos de rubola no Brasil, o que corresponde a um decrscimo de 95%, quando comparado incidncia de 1997. As taxas de incidncia no sexo feminino, em 2002, caram em 1/100.000 mulheres tanto na faixa etria de 15 a 19, como de 20 a 29 anos. Em 2003, foram conrmados 563 casos de rubola entre os 16.036 casos suspeitos noticados; em 2004, foram conrmados 401 casos; em 2005, 233 casos, com um surto de rubola no Rio Grande do Sul, com 44 casos conrmados e com a identicao do gentipo 1D, que circulava na Europa. Em 2006, houve um incremento no nmero de casos conrmado, passando para 1.317 casos conrmados e surtos nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Cear e So Paulo; o vrus identicado foi o D4. Em 2007, o nmero de casos conrmados aumentou para 8.753, um incremento de 81%, sendo que desses, 8.145 (93%) foram conrmados pelo critrio laboratorial. Aps a intensicao da vigilncia epidemiolgica e a vacinao de bloqueio ampliada, em 2008, o nmero de casos conrmados reduziu em 77%, encerrando o ano com 2.005 casos de rubola, e desses 1.854 (92,5%) encerrados pelo critrio laboratorial. Foi durante 2008 que ocorreu a maior campanha de vacinao contra rubola no mundo, com 65,9 milhes de pessoas entre a faixa etria de 19 a 39 anos de idade vacinadas, nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranho. Nos outros estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A cobertura vacinal geral foi de 94,06% da populao meta. A denio das faixas etrias para a campanha de vacinao contra a rubola, em 2008, ocorreu aps o estudo de coorte de nascidos vivos entre 1927 e 2007, para identicar a populao no vacinada (Grco 1).

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Destaca-se, tambm, a realizao de uma campanha de vacinao em massa dirigida s mulheres em idade frtil, durante 2001 e 2002, ao tempo em que se completou a introduo da vacina dupla ou trplice viral no calendrio bsico de imunizao, processo iniciado em 1992. Todos os esforos realizados no pas para o controle da rubola at 2003 foram fortalecidos atravs da campanha de vacinao de 2008 e da intensicao da vigilncia epidemiolgica do sarampo e da rubola. Dessa forma, o pas ocializou a meta de eliminar a rubola e a SRC at o ano de 2010.
Grco 1. Estratgias de controle e incidncia anual de Rubola. Brasil, 1992 a 2008a
25 20 MIF_DF 15 MIF_PR 10 5 0 Implantao da VTV 1 a 11 anos Noticao compulsria Campanha de segmentob MIF_RN Eliminao da SCR MIF 13 UFs Campanha de segmentob

Incidncia /100.000 hab.

Campanha vacinao de homens e mulheresb

Eliminao da Rubola

MIF_11 UFs

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a) Dados preliminares b) Vacina DV e VTV Fonte: SVS/MS

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar a circulao do vrus em determinado tempo e rea geogrca; identicar a populao sob risco para SRC nessas reas; e proteger a populao suscetvel.

Denio de caso
Suspeito

Caso suspeito de rubola todo paciente que apresente febre e exantema mculo-papular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situao vacinal. Ou todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Conrmado

Laboratorial quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for positiva para rubola. Vnculo epidemiolgico quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubola, conrmados por laboratrio, e que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 12 a 23 dias aps a exposio ao caso. Clnico quando h suspeita clnica de rubola, mas a investigao epidemiolgica e laboratorial no foram realizadas ou concludas. Como o diagnstico de rubola no pode ser conrmado nem descartado com segurana, esse caso representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica.

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Descartado

Laboratorial quando o resultado do exame laboratorial: for negativo para IgM especca para rubola; for positivo para outra doena; em duas amostras pareadas, no detectar soroconverso dos anticorpos IgG. Quando o resultado for IgM negativo em amostra tardia, o caso descartado apenas se no for gestante. Vnculo epidemiolgico quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, ocorrerem outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril, conrmada por diagnstico laboratorial. Clnico caso suspeito de rubola em que no houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e sintomas compatveis com outro diagnstico diferente da rubola. Com associao temporal vacina a avaliao clnica e epidemiolgica indica uma associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da ltima dose da vacina, com o componente contra a rubola, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra. Os critrios para descarte como associao temporal vacina so os seguintes: febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio entre o 5 e o 12 dias aps a vacinao e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias; exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e o 10 dias, aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas, entre o 5 e o 12 dias aps a vacinao; linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dias aps a data de vacinao.
Classicao dos casos conrmados de rubola, de acordo com a fonte de infeco

Caso importado de rubola caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 12 a 23 dias prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos para a identicao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. Caso relacionado com importao infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos. Caso com origem de infeco desconhecida caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a investigao epidemiolgica minuciosa. Caso ndice primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos para a identicao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. Caso secundrio caso novo de sarampo surgido a partir do contato com o caso ndice. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos para a identicao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.

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Caso autctone caso novo ou contato de um caso secundrio de rubola aps a introduo do vrus no pas. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos para a identicao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. O vrus identicado deve circular no pas por mais de 12 meses. Assim, o pas deixa de ser uma rea livre da circulao do vrus autctone.

Noticao
Todos os casos suspeitos devem ser noticados imediatamente pelo nvel local, secretaria municipal de sade, seguindo o uxo denido pelo nvel estadual. Quando for detectado um surto de rubola, deve-se notic-lo imediatamente aos demais nveis do Sistema (Figura 1).
Figura 1. Conduta frente a um caso suspeito de Rubola
Caso suspeito de Rubola Toda pessoa com febre e exantema mculopapular acompanhado de linfoadenopatia reroauricular, occiptal e cervical, independente da idade e situao vacinal. Suspeitar de Rubola Noticar Secretaria Municipal de Sade

Investigar em at 48 horas

Coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente

Vacinao de bloqueio. Vacinar os contatos suscetveis

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia mdica ao paciente
A assistncia se d em unidades bsicas de sade e, quando gestantes, em servios de pr-natal. A necessidade de hospitalizao muito rara.

Qualidade da assistncia
Vericar se os casos esto sendo atendidos de forma adequada nas unidades bsicas de sade. Frente a um caso de rubola, a orientao sobre procedimentos adequados deve estar disponvel, principalmente no que diz respeito ao cuidado com as gestantes.

Proteo individual para evitar circulao viral

As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche ou do local de trabalho, durante o perodo de transmissibilidade (de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e pelo menos 5 a 7 dias depois).

Conrmao diagnstica
Coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo A.

Proteo da populao
A principal medida de controle da rubola feita atravs da vacinao dos suscetveis, que inclui: vacinao na rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensicao e/ou campanhas de vacinao. Ressalta-se que, a cada caso suspeito noticado, a ao de bloqueio vacinal

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deve ser desencadeada imediatamente. A faixa etria prioritria para a realizao do bloqueio vacinal a de 6 meses a 39 anos de idade. Porm, a reduo ou aumento da idade para a realizao do bloqueio vacinal dever ser avaliada, de acordo com a situao epidemiolgica local. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um controle mais eciente da doena. As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena. Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao. Aes de esclarecimento populao mediante visitas domiciliares, palestras nas comunidades e por meio de veculos de comunicao de massa devem ser implementadas. O contedo dos esclarecimentos deve incluir conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade, esclarecimentos da situao de risco e imunizao.

Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado, com objetivo de se coletar as informaes necessrias para o correto diagnstico nal. Alm disso, a possibilidade de deteco de novos casos deve ser considerada e, nesse momento, devem ser adotadas medidas de controle frente ocorrncia de um ou mais casos.
Figura 2. Roteiro da investigao epidemiolgica
Noticao de caso suspeito

Investigao

Coletar dados clnicos

Coletar material para sorologia

Realizar medidas de controle

Realizar educao em sade

Identicar novos casos suspeitos

Identicar novos casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Bloqueio vacinal

Identicar ocorrncia de surtos

Laboratrio informa o resultado Secretaria Estadual de Sade/Secretaria Municipal de Sade

Operao limpeza

Identicar rea de transmisso

Avaliar a cobertura vacinal da rea

Secretarias Municipais e Estaduais de Sade encerram o caso

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Identicao do paciente

Prencher todos os campos dos itens da cha de noticao individual (FNI) e da cha de investigao epidemiolgica (FIE) do Sinan, relativos aos dados gerais, individuais e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para conrmar a suspeita diagnstica na investigao, todas as informaes necessrias vericao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente os dados sobre a situao clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada no domiclio do caso suspeito de rubola, por meio da visita domiciliar, feita especialmente para: completar as informaes sobre o quadro clnico apresentado pelo caso suspeito e conrmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante vericao do carto de vacinao; estabelecer um prazo entre 7 e 18 dias para realizar a revisita, a m de detectar a ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos; acompanhar a evoluo do caso; conrmar ou descartar o caso. Para identicar a rea de transmisso a investigao na comunidade tem por nalidade vericar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram noticados. Essa investigao realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito, ou seja, na vizinhana, local de trabalho, escola, creche, igrejas e outros locais tambm frequentados pelo paciente, nos ltimos 7 a 18 dias. Investigar minuciosamente: coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s perguntas bsicas: quem foi afetado? quando e como ocorreram os casos? onde se localizam? preencher a cha de investigao individual (FII), especca para o sarampo e a rubola, registrando corretamente todos os dados e colocando o mesmo nmero da cha de noticao individual (FNI); colher uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso da amostra no ter sido colhida no servio de sade que fez a noticao; identicar a provvel fonte de infeco; avaliar a cobertura vacinal da rea; vericar se esto ocorrendo surtos em outras reas; tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, denir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a estratgia a ser implementada? qual a sua abrangncia? orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio de sade o surgimento de pessoas com sinais e sintomas de rubola. Para determinao da extenso da rea de transmisso a busca ativa dos casos feita a partir da noticao de um caso suspeito de rubola. Fazer a busca ativa durante a atividade de investigao do caso, numa determinada rea geogrca, a m de detectar outros possveis casos, mediante: visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias, quartis, entre outros locais; contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras); visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris na rea, particularmente se esses servios no vm noticando casos suspeitos; visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de vericar se foram realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou de outro quadro semelhante e que no tenham sido noticados.

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Para identicar um surto de rubola necessrio que o prossional de sade esteja atento e saiba identicar um caso suspeito de rubola, independente da idade e estado vacinal, investigando, durante a consulta ou durante a investigao, se o mesmo viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30 dias ou mesmo teve contato com outra pessoa com os mesmos sintomas. Denio de surto de rubola devido eliminao da circulao do vrus da rubola no pas a partir de 2009, um caso conrmado de rubola considerado um surto, independente da localidade ou perodo da ocorrncia do mesmo.
Coleta e remessa de material para exames

Em todo caso suspeito de rubola, devero ser colhidos espcimes clnicas para sorologia de acordo com o tpico Diagnstico laboratorial.
Anlise de dados

Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel, abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio, segundo os atributos pessoais. Distribuio temporal (quando?) a anlise temporal considera a distribuio do nmero de casos noticados e conrmados (segundo critrio laboratorial, vnculo epidemiolgico e pela clnica), de acordo com o intervalo de tempo como, por exemplo, semana epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coecientes de incidncia e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente, para vericao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo um dado essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo da ocorrncia de casos na populao e para o estabelecimento da variao sazonal da doena. Localizao espacial (onde?) a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrca de ocorrncia, que pode ser melhor visualizada, assinalandose com cores diferentes em um mapa, destacando: local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas); local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros); zona de residncia/permanncia (urbana e rural); as reas que concentram elevado nmero de suscetveis. Distribuio segundo atributos pessoais (quem?) a anlise da distribuio, segundo atributos pessoais, permite conhecer o perl da populao que est sendo acometida e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam mudanas em seu perl, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para isso, importante considerar: a distribuio dos casos conrmados, por faixa etria; a histria vacinal dos casos conrmados, segundo nmero de doses recebidas; histria de deslocamento; outros atributos tambm devem ser considerados, tais como: ocupao, escolaridade, etc.
Encerramento de casos

Por se tratar de uma doena em processo de eliminao (Anexo B), os casos devero ser encerrados, no prazo de at 30 dias, no boletim de noticao semanal (BNS) e 60 dias digitados e encerrados no Sinan.

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Relatrio nal

Os dados, na cha de noticao individual e investigao, devero estar adequadamente encerrados e digitados no Sinan, at 60 dias aps a noticao. O encerramento oportuno dos casos possibilitar a anlise epidemiolgica, necessria tomada de deciso oportuna. Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perl de ocorrncia e os fatores que contriburam para a circulao do vrus na populao.

Instrumentos disponveis para controle

Imunizao
Recomendaes gerais para vacinao

A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus da rubola em vrias regies do mundo, e da facilidade em viajar por esses lugares. necessrio, portanto, manter um alto nvel de imunidade na populao, por meio de coberturas vacinais elevadas, iguais ou superiores a 95%, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola, permitindo a eliminao da transmisso do vrus, uma vez que, no encontrando suscetveis, no mantida a cadeia de transmisso. Vacinao na rotina a atividade realizada de forma contnua na rede de servios de sade, em todo o territrio nacional. O objetivo vacinar todas as crianas aos 12 meses, a m de manter alta a imunidade de grupo, sendo necessrio, para isso, alcanar e manter coberturas vacinais iguais ou superiores a 95%, em todas as localidades e municpios. A partir de 2004, o Calendrio Nacional de Vacinao indica a segunda dose da vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) para crianas de 4 a 6 anos de idade, para corrigir possvel falha vacinal primria e vacinar aqueles que, porventura, no tenham sido vacinados anteriormente. Para detalhes operacionais sobre a organizao das atividades de vacinao de rotina, ver Portaria GM/MS n 1.602, de julho de 2006. Eventos adversos a vacina pouco reatognica. Os eventos adversos apresentam pouca evoluo, sendo os mais observados febre, exantema e cefalia. As reaes de hipersensibilidade so raras. Cada servio de sade deve identicar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identicadas, principalmente por meio: do treinamento de pessoal de sala de vacinao; da avaliao do programa de imunizaes; da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em parceria com as secretarias estaduais e municipais de educao; da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao. Para todos os adolescentes menores de 20 ano, esto asseguradas duas doses da vacina trplice viral. Para homens e mulheres at 39 anos, est assegurada 1 dose da vacina trplice ou dupla (sarampo e rubola) viral, conforme consta no Calendrio Nacional de Vacinao.

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Estratgias de vacinao frente a casos suspeitos

Vacinao de bloqueio limitada aos contatos para eliminar a circulao do vrus da rubola, conforme j referido, necessria a implementao de estratgias sistemticas de vacinao. No entanto, diante de uma pessoa com sinais e sintomas de rubola, deve ser realizado o bloqueio vacinal limitado aos contatos do caso suspeito. A vacinao de bloqueio fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar o suscetvel, em prazo menor, que o perodo de incubao da doena. Em funo disso, a vacina deve ser administrada, de preferncia, dentro de 72 horas aps a exposio. Mesmo considerando que nem sempre possvel estabelecer com preciso quando ocorreu a exposio, como forma de implementar a cobertura vacinal da rea, ainda que esse prazo tenha sido ultrapassado. A vacinao de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo domiclio do caso suspeito, vizinhos prximos, creches, ou, quando for o caso, as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho, etc. Na vacinao de bloqueio, utilizar a vacina trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos de idade, de forma seletiva. A dose de vacina trplice viral, aplicada em crianas menores de 1 ano, no ser considerada como dose vlida. Aos 12 meses, a criana dever ser vacinada com a trplice viral (dose vlida) e receber a segunda dose entre 4 e 6 anos de idade. A vacinao de bloqueio, portanto, deve ser realizada quando ocorre um ou mais casos suspeitos de sarampo. Para outras faixas, acima dos 40 anos de idade, a vacina s indicada com base na anlise da situao epidemiolgica.
Estratgias de vacinao frente a um caso conrmado ou surto

Operao limpeza frente a um caso conrmado ou surto, a conduta indicada a realizao da operao limpeza, com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso do vrus da rubola, numa rea geogrca determinada. A operao limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetveis mediante a vacinao casa a casa, incluindo os domiclios e os estabelecimentos coletivos, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras, etc. A operao limpeza deve abranger: os locais frequentados pelo caso conrmado; todo o quarteiro, rea residencial ou bairro, se necessrio; a escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos frequentados pelo caso; todo o municpio, quando indicado. A faixa etria a ser vacinada deve ser aquela exposta no pargrafo anterior. Essa vacinao utilizada de forma seletiva. A realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal auxiliar na anlise da cobertura local, aps a operao limpeza.

Aes de educao em sade

A melhor forma desenvolver atividades de forma integrada com a rea de educao. Na escola, dever ser trabalhada a doena e meios de preveno. No momento da investigao, devese orientar as pessoas sobre a importncia da preveno do sarampo e o dever de cada cidado de informar, ao servio de sade mais prximo de sua casa, a existncia de um caso suspeito.

Estratgias complementares de preveno

Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos

Vacinao indiscriminada em campanhas de seguimento a vacinao em campanhas de seguimento a atividade realizada periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar

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crianas suscetveis no vacinadas, e revacinar as demais crianas, principalmente as que esto em idade pr-escolar. Essa estratgia recomendada, sempre que o nmero de suscetveis, em nvel nacional, se aproximar de uma coorte de nascimentos. Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada. O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na rotina, no perodo. Quando o ndice for de 60%, em mdia, a campanha de seguimento deve ser realizada a intervalos mais curtos. Intensicao da vacinao extramuros a intensicao da vacinao compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de sade (extramuros). O principal objetivo eliminar bolses de suscetveis, devendo ser realizada, sempre que os ndices de vacinao estiverem abaixo de 95%. Com isso, ca assegurado que nenhum municpio tenha cobertura vacinal contra o sarampo/rubola abaixo do mnimo necessrio para obter um nvel seguro de imunidade de grupo. A intensicao das atividades consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa (incluindo residncias e instituies em geral, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, etc.), alcanando crianas de 12 meses at menores de 12 anos que no foram vacinados na rotina, nas campanhas de multivacinao, de seguimento, especialmente aqueles que vivem nas reas urbanas e rurais de difcil acesso. Os adolescentes e adultos at 39 anos de idade tambm devem ser avaliados e, caso seja necessria, realizar a vacinao. Campanhas de multivacinao as campanhas de multivacinao, que acontecem duas vezes ao ano, so excelentes oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No entanto, quando a meta erradicar o sarampo, no se deve esperar as campanhas para vacinar os suscetveis. Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses at menores de 12 anos de idade que no foram atingidos pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento. Para prevenir a ocorrncia da disseminao do vrus da rubola aps um caso importado, todo esforo adicional para vacinar essas pessoas devem ser realizadas.

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Anexo A
Normas para procedimentos laboratoriais
Na situao epidemiolgica atual da rubola no pas, os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido diculdade em reconhecer a rubola entre outras doenas exantemticas com quadro clnico semelhante, ao aparecimento de resultados laboratoriais falsos positivos, a casos com histria vacinal fora do perodo considerado, a eventos adversos e a outras doenas exantemticas, nas quais so detectados reaes cruzadas relacionada ao diagnstico laboratorial. Dessa forma, o diagnstico etiolgico e sua interpretao devem ser feitos de forma criteriosa, sendo imprescindvel submeter a exame laboratorial todos os casos suspeitos de rubola. O diagnstico laboratorial de rotina realizado por meio da sorologia para deteco de anticorpos especcos. Para tanto, imprescindvel assegurar a coleta de amostras do sangue para a sorologia no primeiro contato com o paciente. necessria, tambm, a coleta de espcimes clnicos para a deteco viral, a m de conhecer o gentipo do vrus que est circulando. A urina o material de escolha para a deteco viral, por ser mais fcil sua coleta nos ambulatrios.
Procedimentos

Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do exantema. Material o material a ser colhido o sangue venoso, na quantidade de 5 a 10ml e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por meio de centrifugao ou aps a retrao do cogulo em temperatura ambiente ou a 37C . Quando se tratar de criana muito pequena, e no for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3ml. Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigerao, na temperatura de +4 a +8C, por, no mximo, 48 horas. Remessa Enviar ao laboratrio no prazo mximo de dois dias, colocando o tubo em embalagem trmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48 horas), conserv-lo, no freezer, numa temperatura de -20C, at o momento do transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao Lacen de at 4 dias. Interpretao do resultado a classicao do caso suspeito de rubola, a partir da interpretao do resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo em que a amostra foi coletada (oportuna ou tardia). Observao Todas as amostras com resultado sorolgico IgM positivo ou inconclusivo devero ser enviadas ao laboratrio de referncia nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. importante o envio dos soros das1 e 2 amostras de sangue e do material clnico para identicao viral (Quadros 1 a 3).

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Quadro 1. Rubola ps-natal (exceto gestantes)

Coleta da amostra Resultado IgM (+) At 28 dias IgM (-) Inconclusiva Classicao do caso Coletar a 2 amostra de sangue (obrigatria) Descartar o caso Coletar a 2 amostra de sangue (obrigatria)

Quadro 2. Rubola em gestante sintomtica

Coleta da amostra Resultado IgM (+) Do 1 ao 4 dia IgM (-) IgG (+) IgG (-) Do 5 ao 28 dia IgM (+) IgM (-) IgM (+) Aps 28 dias IgM (-) IgG (+) IgG (-) Classicao do caso Conrmar o caso Realizar pesquisa de IgG Descartar o caso Colher 2 amostra aps 7 a 21 dias da 1 Conrmar o caso acompanhar Descartar o caso Conrmar o caso No se pode armar que no houve infeco; realizar IgG Conrmar o caso Descartar o caso

Quadro 3. Gestante assintomtica contato de rubola

Coleta da amostra Resultado IgM (+) IgM (-) IgG (+) At 27 dias IgG (-) 2 amostra IgM (+) IgM (-) Entre 28 e 42 dias IgM (+) IgM (-) IgM (+) Aps 42 dias IgM (-) IgG (+) IgG (-) Acompanhar - RN suspeito de SRC Vacinar aps o parto Acompanhar - RN suspeito de SRC Realizar pesquisa de IgG Acompanhar - RN suspeito de SRC Realizar pesquisa de IgG No se pode armar que houve infeco. Acompanhar - RN suspeito de SRC Vacinar aps o parto Classicao do caso Acompanhar - RN suspeito de SRC Realizar pesquisa de IgG Gestante no suscetvel Colher 2 amostra entre a 4 e 6 semanas (de 29 a 42 dias) aps o contato

Diagnstico diferencial a realizao dos testes diagnsticos para deteco de outras doenas exantemticas febris em amostras negativas de casos suspeitos de rubola, bem como a sorologia para rubola em amostras negativas de outras doenas exantemticas febris dependero da situao epidemiolgica do local, devendo ser consideradas as situaes de: surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+ para rubola e sarampo, entre outras. Como a situao epidemiolgica dinmica, a indicao e a interpretao dos exames laboratoriais

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para a realizao do diagnstico diferencial das doenas exantemticas febris devero ser discutidas em conjunto com os tcnicos responsveis das secretarias municipais, estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a SVS/MS (exantematicas@saude.gov.br). Para a realizao dos exames para o herpes 6 e parvovrus, necessria a avaliao epidemiolgica de cada caso. Em todos os casos com IgM positivo para a rubola, os exames devero ser realizados de acordo com a faixa etria. Deteco viral a deteco viral tem, por objetivos, identicar o padro gentipo do vrus circulante; diferenciar um caso autctone do importado; e diferenciar o vrus selvagem do vacinal. Coleta as amostras dos espcimes clnicos (urina, sangue total ou secrees nasofarngeas) devem ser coletadas at o 5 dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos primeiros 3 dias, no devendo ultrapassar 5 dias aps o incio do exantema. A urina, por ser mais fcil de coletar, o material de escolha para os pacientes de ambulatrio. Em casos espordicos, para no perder a oportunidade de se tomar amostras de urina para o isolamento viral, o perodo pode ser estendido em at 7 dias aps a data do incio do exantema. A quantidade e os cuidados com o material devem ser os seguintes: coletar de 15 a 100ml de urina, em frasco estril; colher, de preferncia, a primeira urina da manh, aps higiene ntima, desprezando o primeiro jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a primeira urina do dia, colher em outra hora; logo aps a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclvel e enviar ao Lacen, dentro de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a possibilidade de isolamento do vrus; a urina no deve ser congelada; processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os seguintes procedimentos: centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a +4C (se possvel); ressuspender o sedimento em 2ml de meio de transporte de vrus ou em soluo salina estril com adio de antibiticos; congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel congelar a -70C, estoc-los + 4C e envi-los Fiocruz em gelo reciclvel dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.

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Anexo B
Protocolo preliminar contendo componentes para certicar a eliminao da transmisso endmica do vrus do sarampo e rubola (OPS/OMS, 2008)
Para dispor da evidncia que permitir documentar a eliminao do sarampo, da rubola e da SRC, necessrio coletar informaes epidemiolgicas, que cumpram com critrios de qualidade pr-estabelecidos sobre a frequncia, distribuio no tempo e lugar, assim como as caractersticas demogrcas dos casos. Essas informaes devem ser complementadas com dados de epidemiologia molecular, pois incluem conhecimentos essenciais para as anlises da procedncia e dos mecanismos de transmisso do vrus. Tambm necessrio documentar se o pas alcanou o nvel de imunidade necessrio para evitar que, numa eventual introduo dos vrus no pas, se reinicie a circulao e, portanto, se restabelea uma situao endmica. Nesse sentido, se analisar as coberturas histricas da vacina contra o sarampo e a rubola determinando os grupos populacionais que se encontram protegidos contra essas doenas. Em relao aos estudos de soroprevalncia, sero usados apenas os que esto disponveis e sua utilidade para analisar o nvel de imunidade da populao. Tambm, podero ser revisadas as concordncias dos resultados desses estudos com a imunidade da populao. Dessa forma e de acordo com as informaes acima, o processo de documentao e vericao incorpora os seguintes componentes: Programa de imunizao evoluo e sustentabilidade do Programa Nacional de Vacinao. Anlise epidemiolgica avaliao do impacto da vacinao relacionado ao nmero de casos de sarampo, rubola e SRC, bem como a classicao nal. Epidemiologia molecular gentipos circulantes. Coortes no vacinados coortes de idades no vacinadas. Qualidade da vigilncia integrada do SAR/RUB e SRC cumprimento e qualidade dos indicadores. Estudos de soroprevalncia disponveis. Anlise e interrelao de todas as peas da evidncia.

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Anexo C
Laboratrio credenciado para o envio de amostras para diagnstico de rubola
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Oswaldo Cruz - IOC/Fiocruz/RJ Av. Brasil, 4365 - Manguinhos Rio de Janeiro - RJ CEP: 21040-900 Telefone: (21) 2598-4316 / 4242 / 4215 Fax: (21) 2598-4215

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