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Prevencin y manejo de la hemorragia obsttrica en el primer y segundo niveles de atencin

CIE 10: XV 000-099Embarazo, parto y puerperio 0072 Hemorragia postparto GPC Prevencin y manejo de la hemorragia postparto en el primer y segundo niveles de atencin
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Definicin
La hemorragia postparto (CIE 10 0 72 hemorragia postparto) es cualquier perdida sangunea que tiene el potencial de causar inestabilidad hemodinmica, sin embargo sta definicin no considera la cantidad de sangrado solo las condiciones hemodinmicas, tradicionalmente se ha considerado a la hemorragia postparto como la prdida de 500ml de sangre postparto y 1000ml trans y postcesrea, ya que las prdidas permisibles varan de acuerdo a las condiciones previas de la paciente. (SOGC2009; RCOG 2009)

Factores de riesgo
Proceso etiolgico Factores de riesgo

"TONO"(atona uterina)

tero sobre distendido Cansancio del msculo uterino Infeccin Intraamnitica Alteracin anatmica o funcional del tero

Polihidramnios, gestacin mltiple, macrosomia Parto rpido, parto prolongado, alta paridad Fiebre, rotura prematura de membranas prolongada miomas, placenta previa, anomalias uterinas Expulsin incompleta de la placenta, ciruga uterina previa, paridad alta, placenta anmala tero atnico Parto precipitado, parto operatorio Malposicin, gran encajamiento Ciruga uterina previa Gran paridad, placenta fndica Coagulopatas, hepatopatas Sangrado con el rasurado, muerte fetal, Fiebre, Leucocitosis, Hemorragia anteparto, inestabilidad aguda Estudio de coagulacin

"TEJIDO" (retencin de productos) "TRAUMA" (lesin del canal genital)

Placentario Cogulos Desgarro en canal blando Desgarro en cesrea Rotura uterina Inversin uterina Previas: hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand Adquirida del embarazo: plaquetopenia de la preeclampsia, PTI, CID (preeclampsia, muerte intratero, infeccin severa, desprendiemiento prematuro de placenta, embolia de 2 lquido amnitico) Anticoagulacin teraputica

"TROMBINA" (alteraciones de la coagulacin)

*Tomado de Scottish intercollegiate guidelines network. Perioperative blood transfusion for elective surgery. Scottish, 2001.

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Prevencin preparto
Prevencin preparto La anemia fisiolgica del embarazo se presenta hasta en un 37%,el valor normal del hematocrito durante la gestacin es de 33-35 %. Aquellas mujeres con un estado anmico previo al embarazo, debern recibir suplementos de hierro, a razn de: 1.8 a 2.5 mg de hierro elemental, administrado en ambiente acido, cada 24 horas (15 a 20 gotas de hierro en solucin en un vaso de jugo de ctrico, 15 minutos antes de algn alimento). La administracin de hierro se recomienda de forma intravenosa o intramuscular en mujeres refractarias o intolerantes al hierro oral. El cambio fisiolgico que permite la tolerancia de la prdida aguda de sangre en el momento del parto es el incremento del volumen circulante de la masa eritrocitaria.

Prevencin postparto
Manejo activo del tercer periodo del parto: administracin de un oxitcico con fines profilcticos despus del nacimiento de los hombros pinzamiento y corte temprano del cordn umbilical traccin controlada del cordn umbilical. Presin del fondo uterino. No existen estudios para apoyar su uso para abreviar el tercer periodo de trabajo de parto. Presin bimanual del tero. Una vez terminado el tercer perodo del parto previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva. Oxitocina. Se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartman de 500 cc. o glucosada al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior. Ergonovina. Se recomienda administrar una ampolleta ergonovina de 0.2 mg IM IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior para prevenir la hemorragia postparto. Sintometrina (5 UI de Oxitocina mas 0.5 mg ergonovina). Es mas efectivo el uso de sintometrina que la administracin de 5 UI de oxitocina, pero est asociado con ms efectos adversos. Al compararse con la administracin de 10 UI de oxitocina la ventaja de la sintometrina fue mnima. No se recomienda usar ergonovina o sintometrina en pacientes con hipertensin. Misotprostol. No es superior que la combinacin de oxitocina y ergometrina. Su uso se limita al caso de no disponer de oxitocina o ergonovina, se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg. (tres tabletas). Carbetocina. No existe suficiente evidencia de que 100 microgramos de por va intravenosa sea tan efectiva como la oxitocita en la prevencin de la hemorragia postparto, sus ventajas radican en ser administracin de una sola dosis y que su efecto se mantiene por varias horas Ni las prostaglandinas intramusculares ni el misoprostol son preferibles a los uterotnicos inyectables convencionales como parte del manejo del alumbramiento, en especial para las mujeres de bajo riesgo.

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Diagnstico

Diagnstico temprano de la hemorragia postparto Se basa en la presencia de hemorragia genital posterior al alumbramiento, en el parto vaginal; se deber descartar la hipotona uterina, la presencia de desgarros del crvix, vagina y la ruptura uterina. En la cesrea la hipotona uterina y el acretismo placentario. Y en ambos alteraciones de la coagulacin. Se recomienda el uso de uterotnicos intramusculares o intravenosos como tratamiento de primera lnea para la hemorragia postparto primaria, usando oxitocina sola o en combinacin con ergonovina. Aun cuando la prevencin de la hemorragia postparto primaria se ha estudiado ampliamente, el tratamiento de la misma aun necesita mayor estudio.

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Medicamento Oxitocina Ergonovina Dosis 10 unidades IM o cinco unidades IV 10 a 20 unidades / litro 0.25mg im / 0.125 mg IV repetir cada cinco minutos como sea necesarios con un mximo de ocho dosis 0.25mg im repetir cada 15 minutos como sea necesario con un mximo de ocho dosis Efectos adversos usualmente ninguno, contracciones dolorosas, nausea, vmito vasoespasmo periferico, hipertensin, nausea, vmito estornudos, diarrea, nausea, vmito, broncoespasmo, desaturacion de oxgeno Contraindicaciones hipersensibilidad al medicamento hipertensin, hipersensibilidad al medicamento

enfermedad cardaca, pulmonar, renal o heptica, hipersensibilidad al medicamento Modificado de: SOGC clinical practice guidelines. prevention and management of postpartum haemorrhage. 2000

Carboprost

Tratamiento no farmacolgico
Realice un taponamiento, utilizando compresas de gasas estriles y colocndolas manualmente en la cavidad uterina, de manera uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 horas; se deben administrar antibiticos de forma profilctica. La tcnica de taponamiento brinda hasta dos horas para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo.

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Algoritmo Tratamiento de la hemorragia postparto

Paciente con embarazo en trabajo de parto

Evale factores de riesgo, para realizar acciones preventivas especificasConsidere en riesgo de hemorragia postparto a toda paciente que se encuentre en un puerperio inmediato o que sera sometida a operacin cesarea Manejo activo de la tercera fase de labor de parto. Manejo con oxitocina, Traccin de cordn o alumbramiento sin traccin, Masaje uterino. Considere hemodilucin previo a cirugia Hemorragia abundante Deterioro de sv Inicie maniobras de rescate Maniobras de rescate: oxigeno, monitoreo de pulso, presin arterial, volumen urinario.

Determinar la perdida sangunea

Vigilancia del puerperio Contine con hierro y c flico

NO

Tiene hemorragia postparto?

SI BUSQUE

Manejo de atonia con oxitocina, ergonovina, carbetocina o misoprostol (ver cuadro)

Exploracin armada en bsqueda de desgarros cervicales o vaginales, suturar laceraciones. NO

Hipotonia Uterina

Desgarro

Placenta Retenida

Coagulacin Placenta: toda placenta debe de ser revisada para identificar integridad o ausencia de un cotiledn

CORRIJA Continue tratamiento e inicie maniobras de acuerdo al grado de choque Determinar clnicamente la coagulacin por retraccin de coagulo o prueba de trombina

NO

SANGRADO PERSISTENTE?

SI

NO

SANGRADO PERSISTENTE?

SI

Referir a ciruga (ver cuadro)

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Cuadro clnico. Choque hipovolmico

Signos clnicos Estado Mental Aspecto General Presin arterial Respiracin Diuresis

Cuadro clinico en diversas etapas de choque hipovolmico* Temprana Intermedia Irreversible Alerta, ansiosa Confundida Extremadamente desorientada Normal, afebril Normal o ligeramente disminuida Taquipnea leve 30-60 ml./hr. Plida y fra Hipotensin Taquipnea 30 ml./hr. Ciantica y fra Hipotensin intensa Disea, cianosis Anuria

* Tomado de Prevencin, diagnostico y manejo de la hemorragia obsttrica. Lineamiento tcnico. Secretaria de Salud. 2002

Prdida de sangre (ml)

Clasificacin de choque hipovolmico y reposicin de lquidos y sangre* Clase I Clase II Clase III Clase IV
Hasta 750 750-1 500 15-30% >100 Normal Disminuida 20-30 20-30 Moderadamente ansiosa Cristaloide 1 550-2 000 30-40% >120 Disminuida Disminuida 30-40 5-15 Ansiosa y confundida Cristaloide y sangre >2 000 0,4 >140 Disminuida Disminuida >40 Mnimo Confundida y letrgica Cristaloide y sangre Hasta 15% <100 Normal Normal o aumentada 14-20 >30 Ligeramente ansiosa Cristaloide

Prdida de sangre (% VS) Frecuencia del pulso Presin sangunea Presin del pulso Frecuencia respiratoria Gasto urinario (ml./hr.) SNC-Estado mental Reemplazo de lquido (Regla de 3:1)

* Tomado de Prevencin, diagnostico y manejo de la hemorragia obsttrica. Lineamiento

tcnico. Secretaria de Salud. 2002.

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Tratamiento

Manejo del choque hipovolmico

Iniciar expansin con cristaloides como primera eleccin 3 ml por cada ml de sangre perdida Contine con coloides a razn de 1 ml por cada ml de sangre perdida para hemodilucin aguda hipervolmica, hasta lograr restablecer una presin arterial media por arriba de 60mmHg ( diastlica mas diastlica mas sistlica entre tres, la normal=93.3), evite sobrecarga, mantiene gasto cardaco y evita falla orgnica.

Transfusion de concentrado eritrocitario

1. Para mantener una Hb > 7g/dL 2. Cuando la prdida estimada es igual al 40% de la volemia. Las prdidas superiores a 40% ponen de inmediato riesgo la vida del paciente. 3. En un paciente con prdida igual al 30%, sin antecedentes de morbilidad pero que presenta taquipnea, con una frecuencia cardaca superior a 130/minuto, ausencia de relleno capilar y palidez asociados con hipotensin persistente Considerar la transfusin de concentrado eritrocitario en una paciente con signos y sntomas de anemia y un nivel de Hb a 7 g/dL. Cada paquete globular incremente de 1 a 1.5 gr la hemoglobina. Considerar la transfusin de plasma fresco congelado en hemorragia aguda: 1. Los resultados de las prueba de TP y TPPA sean menores 1.5 veces del normal y el nivel de fibringeno sea menor a 1.0 g/L para prevenir la falla hemosttica como consecuencia de la hipofibrinogenemia en el paciente con prdida aguda de sangre. Cada paquete de plasma fresco incrementa 15% En situaciones de riesgo significativo de alteracin de la hemostasia (existencia previa de coagulopata o insuficiencia heptica y cardiopatas. Considerar la transfusin de crioprecipitado en hemorragia aguda: 1. En una etapa inicial, como primera lnea de fuente de fibringeno (manejo de la hipofibrinogenemia dilucional: < 1g/L ) 2. Luego de la administracin de PFC (si la hipofibrinogenemia es persistente) Cuando el nivel de fibringeno es desproporcionadamente bajo en relacin con los otros factores (como ocurre en la fibringenolisis. Considerar la transfusin de concentrado eritrocitario plasma fresco congelado o crio precipitados en hemorragia aguda: Debido a una prdida rpida (superior a 100 mL/min) de la volemia y si hubiera sido reemplazada por cristaloides, coloides o concentrado eritrocitario y/o cuando no hay suficiente tiempo para obtener los resultados de las pruebas de laboratorio mencionadas. Considerar la transfusin de concentrado de plaquetas en hemorragia aguda cuando: 1. Exista la coagulopata clnica asociada a la disminucin del recuento de plaquetas o la causada por la disfuncin de las mismas. Pacientes que no acepten transfusiones de componentes sanguneos debern contar con tratamiento pre-labor y en su caso puede aplicarse el procedimiento de hemodilucin aguda normovolmica

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Tratamiento quirurgico

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

La ligadura interna ilaca es una opcin para el tratamiento de la hemorragia. Este procedimiento debe ser realizado por cirujanos con experiencia de ciruga en el espacio retro peritoneal Tiene ventajas Existen riesgos Esta tcnica permite ganar sobre la ligadura de producir dao a las venas tiempo previo de la arteria ilaca interna, ya iliacas, lo que a la que la diseccin puede resolucin incrementar los es ms fcil y quirurgica problemas de mayor la sangrado. oclusin distal arterial con menor potencial de sangrado Colocar taponamiento previo a su traslado quirfano La ligadura de vasos uterinos es simple y rpida La ligadura de vasos uterinos es efectiva para controlar la hemorragia postparto,

La histerectoma es una tcnica que salva vidas en casos graves de hemorragia, debe ser empleada para controlar el sangrado tan rpido como sea posible. Este procedimiento solo est reservado para casos muy graves de hemorragia

El sangrado difuso posterior a la histerectoma debe ser controlado por empaquetamiento abdominal, a fin de normalizar la hemodinamia. Los vasos especficos con hemorragia persistente se controlaran con procedimientos de embolizacin El empaquetamiento debe de retirarse a las 24 o 48 horas de colocado, Se debe de manejar profilaxis antibitica. La embolizacin es un recurso no accesible a todos los hospitales.

Es til por su capacidad para eliminar el sangrado, su desventaja radica en la prdida del tero.