Universidad Privada de Tacna Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Odontologa

Historia Clnica de Ciruga Bucal

Responsable: Carlos Arpasi Arohuanca

H.C.: _____________
FECHA: ______/______/__________

I. ANAMNESIS

1. FILIACIN: Apellidos y nombres: Melania Molina Seplveda Edad: 46 aos Sexo: Femenino Raza: Caucsica Estado civil: Casada Religin:Catlica Domicilio: Av. Diego portales N145 (Arica Chile) Lugar y fecha de nacimiento: Arica Chile 16/08/1967 Cedula.: 478216357 Procedencia: Chile Grado de instruccin: Superior Ocupacin: Laboral Mdico actual: ......................................................................................... Telf.: ............................ Persona Responsable: ..................................................................... Telf.: ............................ 2. MOTIVO DE CONSULTA: Fractura de la pieza 2.5 , Inflacin de la zona geniana izquierda por un golpe en el mentn 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: a) Sntoma o signo principal: Dolor e infamacin en la zona geniana y dolor agudo en la pieza 2.5. b) Tiempo y forma de inicio: Provocado por un golpe hace un da. c) Relato de la enfermedad: Relata un golpe en el mentn, que provoca intenso dolor en la regin geniana izquierda. d) Tratamiento recibido: Tratamiento analgsico e) Funciones biolgicas: Apetito: Normal Sed:Normal Deposiciones: Normal Orina:Normal

4. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL: a. Le han indicado que tiene: CARDIOVASCULAR Insuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco Angina de Pecho Hipertensin Fiebre Reumtica Ciruga o Transplante Ictus Aneurisma Arritmias RESPIRATORIO Neumona Sinusitis Alergias Asma Enfisema TBC HEMATOLOGIA Anemia Hemofilia Leucemia NERVIOSO Glaucoma Epilepsia DIGESTIVA Gastritis o Ulceras Hepatitis Cirrosis ENDOCRINO Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo GENITURINARIO Insuficiencia Renal VIH Sfilis Herpes Gonorrea Especifique:

b.

Ha sufrido o sufre de : Dolor de cabeza (X) Mareos, desmayos ( ) Tos con sangre ( ) Dolor de odo ( ) Prdida de peso ( ) Sudor nocturno ( ) Hemorragias ( ) Dolor articulacin ( ) Dolor de pecho ( ) Fiebre frecuente ( ) Presin alta ( ) Dolor estmago ( ) Presin baja ( ) Cansancio, fatiga ( ) Falta de aire ( ) Perdida del gusto ( ) Perdida del apetito ( ) Boca seca ( ) Hematuria ( ) Disminucin de la visin ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Poliuria ( ) Diarrea ( ) Especifique: ..........................................................................................................................................

c.

Cuestionario: Alguna vez estuvo hospitalizado? No(X) Si ( ) Porque: .... Est bajo tratamiento mdico? : No( ) Si(X) Porque: Presenta hipotiroidismo Le falta aire despus de subir escaleras? No (X) Si ( ) Se le hinchan los tobillos? No (X) Si ( ) Alguna vez dejo de caminar por dolor o sensacin de opresin en el pecho? Le han realizado transfusiones sanguneas? No (X) Si ( ) Sangra o sufre de moretones con facilidad? No (X) Si ( ) Estuvo bajo tratamiento psiquitrico? No (X) Si ( ) Est recibiendo medicacin? : No ( ) Si (X) Cul y porque?Hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox, 100mg x da. Para mujeres: Usa algn mtodo anticonceptivo: Ninguno Est gestando?NoMes: ///// Est lactando?: ///// d. Antecedentes familiares (Vivos y fallecidos): ............................................................................................................ ................................................................................................................................ 5. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO: a. Tratamientos odontolgicos anteriores: Obturacin en la pieza dentaria 2.5 luego apertura y obturacin por segunda vez en dicha pieza b. Cuestionario: Le han realizado anteriormente alguna intervencin quirrgica? No (X) Si ( ) Especifique: . Alguna vez llego a sangrar demasiado despus de un tratamiento dental? No (X) Si ( ) Anteriormente a tenido problemas con la anestesia dental? No (X) Si ( ) Tiene dificultades al abrir o al masticar? No (X) Si ( ) c.Hbitos nocivos: Fuma Bruxismo Queilofagia ( ) ( ) ( ) Onicofagia ( ) Respirador bucal( ) Bebida alcohlica( )

d. Hbitos de Higiene:

Numero de cepillado al da:Dos veces al da Usa seda dental:Si Frecuencia: Una vez al da Utiliza enjuagu bucal: Si Frecuencia: Dos veces al da

II. EXAMEN CLNICO

1. EXAMEN FSICO GENERAL: Estado general: Bueno (X) Regular ( ) Malo ( ) Actitud: Activa (X) Pasiva ( ) Obligada ( ) Piel y anexos: .............................................................................................................................................................. Grupo Sanguneo: O Rh + Peso: 68 Talla: 170 Funciones vitales: Presin arterial: 110/80mm.Hg Frecuencia Resp.:27Resp./min. Temperatura: 37C Pulso: 60Pulsos/min. Psquico elemental: Percepcin: Normal Orientacin: Normal Conducta: Sangunea Lenguaje: Castellano 2. EXAMEN FSICO REGIONAL Y LOCAL:Sistema Estomatogntico a. Extra Bucal: Crneo: Braqui ( ) Meso (X) Dlico ( ) Cara: Braqui ( ) Meso (X) Dlico ( ) Cuello: En la inspeccin se observa cuello cilndrico, alargado, sin lesiones drmicas aparentes. Trquea central. Simetra de facies Simtrico (X) Asimtrico ( ) A.T.M.: Se encuentra en buen estado no presenta sonidos crepitativos ni movimientos extra articulares Musculatura: .......................................................................................................................... Perfil: Cncavo ( ) Recto (X) Convexo ( ) Fonacin: Normal (X) Alterada ( ) Deglucin: Normal (X) Atpica ( ) Respiracin Nasal (X) Buconasal ( ) Bucal ( ) b. Intra Bucal: Labios : A la inspeccin se observan labios simtricos, ntegros, hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes. Carrillos r regin retromolar : Mucosa oral eucrmica, hidratada. Vestbulo : Mucosa eucrmica, hidratada, encas sin gingivitis ni gingivorrea, sin lesiones aparentes. Frenillo Paladar : Eucrmatico y tencin normal Duro: Rugas palatinas poco pronunciadas eucrmatico e hidratado. Blando: vula y tejido amigdalino eucrmatico sin lesin alguna. Orofaringe : Eucrmatico, hidratado sin lesiones aparentes. Lengua : Pequea Poca presencia de sarro papillas linguales en buen estado. Piso de boca: Conductos secretores de saliva en buen estado, eucrmatico. Gngiva : Sin gingivitis ni gingivorrea, sin lesiones aparentes. Glndulas salivales y saliva : No presenta inflamacin de glndulas salivales ni obstruccin de conductos secretores y segregacin normal de saliva. Dientes Oclusin Maxilares : Denticin completa con excepcin de terceros molares : No presenta mal oclusin : Pequeos

3. EXAMEN DEL PROCESO PATOLGICO: a. Inspeccin : Presenta inflamacin enrojecimiento b. c. Palpacin Percusin : No presenta dolor frente a la palpacin en la zona cavitara : Aumetada

8ODONTOGRAMA

Especificaciones: _____________________________________________________________________________________________

Higiene bucal:

Bueno ( )

Regular (X)

Malo ( )

III. DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO: Paciente de 46 aos con motivo de consulta sobre una inflamacin de la zona geniana y siguiendo los procedimientos de evaluacin el diagnostico presuntivo es de un Absceso Submucoso que compromete la pieza 2.5. IV: EXMENES COMPLEMENTARIOS:
1. EXMENES DE LABORATORIO:(Anexar resultados) Tiempo de coagulacin: 4 minutos Hemograma: Tiempo de sangra : 3 minutos Leucocitos: Glicemia : 85 mg/dL Segmentados: Colesterol : 180 mg/dL Eosinofilos: Recuento de plaquetas: 300000/mm3 Basofilos: Hematocrito : 37% Monocitos: Hemoglobina : 13g Linfocitos:

8000mm3 55 400mm3 100mm3 700mm3 2500mm3

Dx. dellos anlisis: .... . 2. EXAMEN RADIOGRFICO:(Anexar radiografas) Panormica (X) Periapical ( ) Bite Wing ( ) Oclusal ( ) Reporte: Reabsorcin sea Marginal: Horizontal y discreta. Conducto Radicular: nico, estrecho y levemente curvo en apical. Cmara Pulpar: No se observa. Raz pice Normal. Curvatura apical leve. Lnea Periodontal: Engrosada por distal en el tercio medio. rea Apical: Aspecto Normal.

Otros:

3. MODELOS DE ESTUDIO:(Anexar fotografas de las arcadas) Resultado: ..................................................................................................................................................... 4. NTER CONSULTA: Especialidad: Indicaciones: ... .... .... Doctor: ... Telfonos: ..

V. DIAGNOSTICO CLINICO DEFINITIVO: Absceso Submucoso y fractura de la pieza 2.5.

_________________________ Firma del Docente

Docente: _______________________________

VI. PLAN DE TRATAMIENTO:

Tcnica anestsica Infiltrativa. Anestesia 2%, 1 tuvo. Sindesmotoma. Extraccin en s. Aprehensin Luxacin Traccin Curetaje del alvolo. Compresin alveolar. Sutura.

Pronostico Bueno

VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO:

1.2.3.4.5.6.Desinflamacin de la zona geniana izquierda Evitar futuros abscesos ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Fecha: ..............................

______________________ Firma del Docente

______________________ Firma del paciente

VII. PLANEACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS: (Anexar informe operatorio)

1. DESINFECCION: Se le dijo a la paciente que se enjuague con clorexhidrina al 2%. 2. ANESTESIA: Anestesia infiltrativa. 3. SINDESMOTOMIA: Sindesmotomia de la pieza 2.5. 4. LUXACION: Uso de un botador recto # 34 y pata de cabra. 5. EXTRACCION: Se us forceps para terceros molares. 6. CURETAJE: Se us la cureta y se examin que no quedaran restos. 7. SUTURA: Se sutur con dos puntos de sutura simple. 8. MEDICACIN: Analgsicos condicionados al dolor.

VIII. PROCEDIMIENTOS POST OPERATORIO

1. Indicaciones al paciente: El paciente no deber ingerir alimentos 6 horas despus del tratamiento lo que se negara la ingesta de pescado, huevos y frituras que puedan afectar a la inflamacin de la operacin. Tambin los alimentos masticables y pegajosos, como frutas deshidratadas y caramelos Medicacin: (Frmaco, concentracin y dosis) El antibitico de preferencia es amoxicilina, con una dosis de 2 g 1 hora antes de la ciruga. En casos de hipersensibilidad, se puede administrar clindamicina que ha demostrado un efecto deseable contra las complicaciones postoperatorias.

2.

IX. EPICRISIS
Paciente que llega a la clnica de rehabilitacin oral ala clinica odontologica el paciente de nombre Melania Molina Seplveda, nacida en Arica el 19 de agosto de 1967, con 46 aos de edad, que asisti a la consulta por el motivo de una inflamacin en la zona geniana. En la anamnesis reporta que en y ella como antecedente personal presenta Hipotiroidismo. Sus antecedentes odontolgicos operatoria dental con resina, y no refiere haber tenido ninguna complicacin al realizrsele estos tratamientos. De los casos sometidos a intervenciones quirrgicas planificadas, siguiendo idnticos pasos en el desarrollo de la tcnica quirrgica utilizada para las exodoncias de la piza 2.5 podemos concluir que se presentaron un proceso postoperatorio satisfactorio. 7 de marzo del 2013

________________ Circulante

___________________ Instrumentista

_________________ Ayudante

___________________ Cirujano